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医疗质量管理方案及措施范文1
关键词：医疗质量；运行病历
医疗质量管理常常分为基础质量管理，环节质量管理，终末质量管理，三者紧密结合，而环节管理处在动态当中，尤为重要。病历是体现一个医院医疗技术、医疗质量的重要载体。运行病历（包括门诊病历）作为医疗质量环节管理的有效体现，其重要性不言而誉。我院在抓好归档病历质量的同时，加强对运行病历质量的监管，形成一套行之有效的规章制度和方法，取得了良好效果。现报告如下。
1采取多种形式对运行病历进行质量检查
1.1建立标准 以卫生部《病历书写基本规范》、《江苏省病历书写规范》、《无锡市住院病历质量判定标准》等文件为依据，制订本院的《运行病历质量检查表》、《门诊病历质量检查表》等表格，明确重度缺陷和一般缺陷的项目，采用百分制对病历进行打分质控。
1.2强化二级质控体系 成立科室质控小组，原则上有科主任、科室骨干、护士长3人组成。明确科室质控小组活动内容，每月对科室运行病历和门诊病历按照标准进行检查并分析问题，提出解决问题的方案。医务科每月按照同样的标准对科室进行病历督察，提出全院的共性问题及解决方案。
1.3利用电子病历实时控制 医务科人员每天对各病区的住院病历进行检查，重点是手术患者，危重患者、新患者、住院时间超过1w的患者，费用高的患者等。检查结果记录并以"整改通知书"的形式反馈给临床科室，作为科室质量考核依据。
1.4业务值班夜间质控 作为医院业务值班的工作职责之一，每天晚上业务值班查房时对急诊科门诊病历、病区运行病历进行抽查，查出问题当场请值班医生进行整改。医务科定期汇总检查结果作为科室的质量考核依据。
1.5早交班进行质量教育 医务科、业务院长不定期到病区参加早交班，反馈前一阶段科室病历存在的问题，并进行评析病历存在问题及改进后的效果。
2抓住运行病历质量的主要质量指标
2.1时效性 如入院记录是否在患者入院后24h内完成，首次病程记录是否在8h内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48h内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录（≥2次/w），是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/w），重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作、输血治疗等当天病程有无专项记录，抢救记录是否在抢救后6h内完成，入院1w确诊或治疗困难的患者有无以科室为单位的疑难病例讨论记录，手术记录是否在术后24h内完成，有无术后首次病程记录和术后连续3d病程记录，有无术前麻醉医师查看患者记录及术后访视记录等。
2.2核心制度的执行情况 如三级医师查房制度、疑难病例会诊制度、术前讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等等，从注重形式的完成到注重内涵质量的提高。
2.3医护记录的一致性 护理记录和病程记录是否一致，护理交班和医生交班是否一致。
2.4医患沟通是否执行到位 根据《侵权责任法》第五十五条对知情同意制度的要求。要求床位医师与每个住院患者至少沟通2次，手术患者必须进行至少3次详细的医患沟通，分别是人院后24h内、手术前和出院前，与患者就疾病诊疗方案、手术方案、替代治疗方案、出院注意事项进行详尽的交代，并在病程记录进行记载，取得患者的理解并签字。若在诊疗过程中发生病情变化或调整诊疗方案必须随时进行医患沟通。让患者充分参与诊疗活动，构建和谐医患关系。同时对告知的主体要符合法律的要求。
2.5抗生素是否合理使用 根据江苏省抗生素专项治理活动的要求加强对临床抗生素使用的管理。如抗生素的使用率和使用强度，合理使用方面，包括I类切口手术预防性使用抗菌药物和抗生素分级使用等等，通过专项检查，不断改进，推动临床合理用药。
3取得的效果及体会
3.1强化科主任的责任意识 科主任作为科室医疗质量的第一责任人，必须具备质量意识。确保医疗质量就要对科室实行规范化管理。制订科学、合理和可操作的规章制度和确保这些规章制度得以严格执行的措施是实现规范化管理的有效途径[1]。科主任对于运行病历质量管理制度和措施的重视程度决定了运行病历质量的高低。运行病历质量的高低直接反映科室的医疗质量水平和科主任的管理水平。因此，强化科主任运行病历质量管理意识是确保运行病历质量可以持续改进的先决条件。只有紧紧依靠科主任的管理，才能不断提高运行病历的质量。
3.2定期检查和不定期检查相结合 制度是否有效的贯彻执行在于检查的力度，只有通过检查各项制度才能很好的落实，不让就会形成一纸空文。同时要定期检查和不定期检查相结合，警钟长鸣。
3.3加强培训和引导教育 质量教育是让医务人员形成主动管理的重要途径，通过教育、培训、引导，让医务人员知道为什么要这样做？如何去做？从而自觉规范病历书写，提高质量，而且对临床专业技术水平的提高也很有帮助。
3.4奖惩措施到位 把质量的好坏与绩效考核相挂钩，做到奖罚分明，尤其注重对质量持续改进的科室和个人进行精神鼓励和物质奖励。
3.5 持之以恒，重在改进 医疗质量要常抓不懈、重在持续改进，医务科把运行病历的质量管理，作为科室的主要工作，每周有计划，每月有总结，从而保证医院医疗质量的逐步提高和巩固。
医疗质量管理方案及措施范文2
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2009)-02-0062-03
【摘 要】崇州市第二人民医院根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点，构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以患者为中心、六个方位、二个层次的网状式医疗质量管理体系，采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施，使质控工作全程全时监控，适时反馈，取得了明显成效。
【关键词】质控体系 质量管理 质量监控
随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对患者权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、二个层次（院、科两级质控组织）的“162”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。
1 加强质量文化建设，树立质量战略意识
1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围①围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识；②开展医疗质量服务月活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。
1.2 根据医疗质量教育计划，开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作
①将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；②各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；③为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。
1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质 ①对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；②认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到三级医院进修，不断提高专业技能水平；③对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。
2 抓规章制度建设，完善各项质量检查标准
2.1 健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化 根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度, 健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，不断完善相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《医疗质量管理》、《手术分级管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。
2.2 建立质控标准，使操作常规化、评估标准化①制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；②根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《四川省医院管理评审标准（试行）》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评估体系，涵盖了医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；③在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。
2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险， 保证医疗安全 ①严格各级医务人员的准入管理，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[1]；②健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。
2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向患者介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。
通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。
3 完善质控体系，强化质量监督
3.1 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 我院构筑了一个全员参与的医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确二级质控网络的工作职能及责任分工，定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[2]。
①一是自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。②由各科室主任、科护长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[2]。③信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，质控科收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。④医疗质量管理委员会作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。
3.2 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。
加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施院、科二级质量控制：①科室质控负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历书写规范》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每月抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。
实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度、重点是核心医疗制度如检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重患者组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。
3.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确
①运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；②每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；③建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《医疗质量管若干规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。
全院各级质控网络成员履行各自职责，定期检查，不定期抽查，动态监控，双向反馈，各个环节紧密结合，加大了日常质控工作的督查力度。
4 制定单病种规范，构建病种质控平台
由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的专家按照单病种治疗规范，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的诊疗服务。
加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况；医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量；科主任护士长严抓疑难病种质控，定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会，通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。
5 健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道
5.1 收集内部质量信息 ①建立健全投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；质控科适时收集来自医院内部各层面的反馈信息。
5.2 收集外部质量信息 ①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开社会监督员座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议;②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开患者或患者家属的座谈会，认真分析和评价患者满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度，医院设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强工作。
通过建立有效的医疗质量监控信息体系，多渠道征求意见和建议，加强监控信息反馈[3]，及时掌握环节质量问题。
6 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平
利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院建立了计算机对医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理规范化、科学化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以适时采集、传递、反馈各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。
7 体会和思考
我院医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。各级质控人员从医疗质量的细微之处着手，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程监控医疗质量，改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象；二是全部门监控，临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控，做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位，质量得到强化；三是全项过程监控，检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标。
参考文献
［1］ 任真年.医院医疗质量管理［M］.北京:人民军医出版社,2002:17-18.
［2］ 曹荣桂.医院管理学：质量管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003:35－36.
医疗质量管理方案及措施范文3
【摘要】本文分别从基层医院检验科的资源管理和质量管理两个方面的现状及存在的问题进行探讨，并提出了相应的解决措施，为基层医院检验科未来的建设与发展指明了方向，促进了检验医学事业的进一步完善。
【关键词】基层医院；检验科；管理
检验科作为医院的一个基础的且不可或缺的科室，在整个医疗过程中的作用不可忽视，它的建设和发展应当受到足够关注，但目前在许多医院尤其是基层医院，检验科科室的建设和管理仍存在着许多问题［1-2］。随着医疗技术的不断进步、患者需求的不断增多、检验医学的不断发展，检验科管理存在的管理问题亟待解决，检验科的发展水平亟待提高［3］。本文就基层医院检验科管理存在的问题及解决措施进行综述如下：
1 基层医院检验科的资源管理
1.1 检验科的主要资源
检验科的主要资源可以分为固定资源和隐形资源两类，其中固定资源包括检验科科室的药品试剂、仪器设备、建设资金等，隐形资源包括检验科科室的医护人员、服务体系、知识产业结构等。这两类主要资源相互依存、缺一不可，都是检验科室结构中的重要部分。
1.2 基层医院检验科资源管理存在的问题
1.2.1 固定资源存在的问题
代表检验科硬件部分的固定资源，其作用是毋庸置疑的。但在部分基层医院中，固定资源管理存在的问题是比较明显的。药品试剂摆放不合格，使用完的药品试剂未及时按照要求进行处理，对缺货产品未进行及时补齐；仪器设备未进行定期维修维护，部分仪器因操作不熟练而遭搁置弃用；工作场地划分不合理，清洁区和污染区的界限不明确等。
1.2.2 隐形资源存在的问题
医护人员配备不能满足患者需要，分工不明确；服务质量未能达到大医院的要求；专业知识性人才比较缺乏，科研工作能力欠缺等。
1.3 解决措施
1.3.1 加强合理利用固定资源意识
固定资源是医院检验科的硬件设施，合理利用固定资源不仅有利于疾病的诊治、提高检查治疗效果、减少患者因检验不合格而遭受的痛苦，更有利于医疗资源作用的正常施展，从而提高整个医院建设水平，促进医院向更高层次发展。
1.3.2 开发引进更多隐形资源
隐性资源代表着医院检验科的形象，要想提高医院的建设水平，作为唯一具有主观能动性的人才管理问题应当受到极度关注。改善隐性资源应做到以下几点：（1）引进、培养高素质专业人才；（2）根据患者需求和各类专业医护人员的知识掌握程度进行合理的分配；（3）提高检验科服务质量，加强医护人员的服务意识；（4）在提高医护人员临床诊断水平的基础上，培养锻炼整个科室人员的科研工作能力，为检验事业的进一步发展奠定坚实的人才基础。
2 基层医院检验科的质量管理
质量管理是检验科工作的核心，质量管理出了差错，不仅对检验结果的准确性产生影响，更阻碍了整个疾病的诊治过程，给医护人员和患者都带来了极大的消极作用［4］。
2.1 基层医院检验科的质量管理存在的问题
2.1.1 检验前质量控制缺乏
一个检验结果的准确性受到多重因素的影响，不仅与检验标本本身的质量控制相关，更与医护人员的操作、药品试剂的使用、仪器设备是否达到检验水平、检验方案等紧密相连。许多基层医院检验科对检验前质量控制缺乏重视，忽略采集检验标本的时间、采集过程的操作规范性，对检验标本的处置不合格，药品试剂及仪器设备未能达到检验水平等，这些都是检验前质量控制缺乏的表现。
2.1.2 医护人员质量控制意识弱
基层医院忽视了现今检验医学的重要性，对检验科的发展规划不够重视。质量控制是检验科质量管理的重中之重，包括质量体系的合理规划，检验设备的规范使用，检验环境的合理划分，检验过程中对结果、出现偏差等的实际记录，室内质控（IQC）等，这些都常遭到医护人员的忽视。
2.1.3 质量管理体系缺乏
由于基层医院的规模小、投资少，检验科检验流程设置不合理，造成了基层医院普遍缺乏相应的质量管理体系。部分检验科没有设置对应于各种样品检验的独立实验室，检验方法相对落后，药品试剂及仪器设备未能根据医疗发展而及时更新，高素质检验人才缺乏等。
2.2 解决措施
2.2.1 成立质量管理（Quality Control, QC）小组
成立由高素质检验人才构成的质量管理小组，对检验方案、检验操作、结果记录、检验设备等进行监督管理。检验科科室定期开展质量管理会议讨论，加强科室人员质量管理意识和水平，对近期出现的质量管理问题进行探讨并找出合适的解决方案。
2.2.2 加强医护人员质量控制意识
把医护人员质量教育工作放在首位，只有医护人员质量控制意识加强了，才能对整个检验过程的质量问题做出保证。让医护人员学习了解质量管理的基础知识，使他们认识到质量管理的重要性，在日常工作中强化操作规范性、严格按照相关要求开展检验工作，采用科学合理的方法，努力去除影响检验结果的主观因素。
3 结语
检验科作为医院的一个重要的辅助科室，随着医疗技术的不断进步，检验医学事业在其中的地位得到了提升，无论是在大型医院还是基层医院，都应对其建设发展高度重视［5］。
如今，知识经济和医学科学技术都正处于蓬勃发展时期，人们对循证检验医学的认识逐渐加深，检验已不仅局限于医院这个范围内，更扩展到社区服务和实验室诊断中，在疾病预防、治疗、愈后等各方面都有检验的存在，换句话说，检验已越来越融入到每个人的生活中。因此，加强基层医院检验科的管理工作已是十分紧要的事情，涉及到经济管理、行政管理、资源管理、质量管理等多个方面。可以说，尽早解决基层医院检验科的管理问题，对促进检验科的建设发展，乃至对提高整个基层医院的医疗水平，都起着非常重要的作用。
参考文献
［1］ 张中华, 李乐平. 基层医院检验科医院感染隐患与管理对策［J］. 中国中医药咨讯, 2011, 3(7): 313.
［2］ 孙本海. 基层医院检验科生物污染因素分析及其对策［J］. 中国医药科学, 2011, 1(15): 152-153.
［3］ 刘冰, 陈宇宁, 陈华根. 基层医院检验科管理的探讨与实践［J］. 国际检验医学杂志, 2011, 32(16): 1905-1907.
医疗质量管理方案及措施范文4
【关键词】无菌产品 验证 确认
2009年12月国家食品药品监督管理局[2009]834号文了《医疗器械生产质量管理规范（试行）》，及835、836号文了无菌、植入医疗器械的生产实施细则和检查评定标准（试行）的要求，所有无菌、植入医疗器械生产企业2011年1月1日起要执行此规范。对生产工艺进行验证和确认，是确保无菌产品安全有效的关键环节。要求验证和确认是规范的一个重要特征，也是企业执行规范的重点和难点。本文结合《医疗器械生产质量管理规范无菌医疗器械实施细则和检查评定标准》要求，阐述如何开展验证、确认活动。
一 验证和确认的概念
《医疗器械生产质量管理规范（试行）》中对验证和确认规定了定义：
验证：通过提供客观证据对规定要求已得到满足的认定；
确认：通过提供客观证据对特定的预期用途或应用要求已得到满足的认定。该定义与GB/T19000描述的基本一致。
二 需要验证或确认的过程
在《医疗器械生产质量管理规范无菌医疗器械实施细则和检查评定标准》中规定了相关的验证或确认的项目，归纳如下：
三 确认或验证的内容
每个具体的过程，确认/验证的要求、方法和步骤不尽相同，但基本内容都是一致的。主要包括：
1、安装确认(IQ)
对供应商所供技术资料的核查，对设备、备品备件的检查验收以及设备的安装检查，以确证其是否符合GMP、厂商的标准及企业特定技术要求的一系列活动。
2、运行确认(OQ)
指通过按草拟的标准操作规程(SOP)进行单机或系统的运行试验，俗称试车。运行确认是证明设备或系统各项技术参数能否达到设定要求的一系列活动。
3、性能确认(PQ)
证明设备、系统是否达到设计标准和GMP有关要求而进行的系统性检查和试验。
对辅助系统而言，经过安装确认、运行确认后再进行性能确认，性能确认即是辅助系统验证的终点。如：压缩空气系统、净化空调系统等，他们的性能确认也是系统试运行，没有模拟生产可言。
就生产设备而言，性能确认系指通过系统联动试车的方法，考察工艺设备运行的可靠性、主要运行参数的稳定性和运行结果复现性的一系列活动。故其实际意义即指模拟生产。
四 确认/验证举例
（一）纯化水系统的验证
1、有关制水设备要求
1.1水管道的要求：
纯化水、注射用水的预处理设备所用的管道一般采用ABS 工程塑料，也有采用PVC、PPR 或其他合适材料的。但纯化水及注射用水的分配系统应采用与化学消毒、巴氏消毒、热力灭菌等相适应的管道材料，最好采用不锈钢，尤以316L 型号为最佳。
贮水容器(贮罐)要防止生物膜的形成，减少腐蚀，便于化学品对贮罐消毒，贮罐要密封，内表面要光滑。
具体是：
①采用316L不锈钢制作，内壁电抛光并作钝化处理；
②贮水罐上安装0.2μm疏水性的通气过滤器(呼吸器)，并可以加热消毒或有夹套；
③能经受至少121℃高温蒸汽的消毒；
④排水阀采用不锈钢隔膜阀；
⑤若充以氮气，须装0.2μm的疏水性过滤器过滤。
2、纯化水系统确认
2.1 纯化水系统的安装确认
（1）纯化水系统安装确认所需文件
①由质量部门或技术部门认可的流程图、系统描述及设计参数；
②水处理设备及管路安装调试记录；
③仪器仪表的检定记录；
④设备操作手册及标准操作、维修规程SOP。
（2）纯化水系统安装确认的主要内容，依据生产要求确定。检查水处理设备和管道系统的安装是否合格，检查仪表的校准以及操作、维修规程的编写。
（3）仪器仪表的校准纯水处理装置上所有的仪器仪表必须定期校验或认可，使误差控制在允许的范围内。纯水处理常用的仪表有：电阻(导)仪、时间控制器、流量计、温度控制仪／记录仪、压力表以及分析水质用的各种仪器。
（4）操作手册和SOP
列出纯化水系统所有设备操作手册和日常操作、维修、监测的SOP清单。
2.2 纯化水系统的运行确认
纯化水系统的运行确认是为证明该系统是否能达到设计要求及生产工艺要求而进行的实际运行试验，所有的水处理设备均应开动，运行主要的工作如下。
（1）系统操作参数的检测
（2）纯化水水质预先测试分析
3、纯化水系统性能确认(验证)
纯化水系统按照设计要求正常运行后，记录日常操作的参数，如混合床的再生频率，活性炭的消毒情况，贮水罐充水及放水的时间，各用水点及贮水罐进口水的温度、电阻率，然后安排监测，即狭义上的“验证”。验证需3周，包括3个验证周期，每个验证周期为5天(5个工作日，也可定为7天)。
取样频率每次取样前，必须先冲洗取水口，并建立起采样以后使用时亦按此办理。
纯化水贮水罐，在3个验证周期内天天取样，并记录水温。
总送水口，在3个验证周期内天天取样，并记录水温。
总回水口，在3个验证周期内天天取样，并记录水温。
各使用点，每个验证周期取水1次，共3次(重新取样除外)o 记录使用点水温。
4、合格标准
纯化水、注射用水质分析主要有化学指标、温度、电阻率及微生物指标。合格标准及分析方法应按照中国药典（2010）。
（二）清洗验证
1、验证方案的制定
制定清洗验证方案时，应考虑参照物质或最难清洁物质、最难清洁部位和取样部位。如何制订验证的合格标准，即清洁剂最大允许残留量的确定很重要。验证方案必须符合一般验证方案的共性要求。方案至少应包括以下内容：验证目的、清洗规程、验证人、确定参照物和限度标准（最难清洁物质、最难清洁部位和取样点、残留物限度的确定、微生物污染控制标准）、检验方法、取样要求。
取样与检验方法的选择也是关键环节之一。首先，确定最终淋洗水取样：淋洗水样为大面积取样方法，优点是取样面大。但当溶剂不能在有效溶解残留物时，或者残留物不溶于水或者干结在设备表面时，水样难以反映实际情况。对水样一般检查残留物浓度和微生物污染水平。其次，确定擦拭取样：对取样工具、溶剂、取样人员的操作有一定的要求。
五 重新确认/验证的时机
确认/验证并不是一劳永逸的工作，除了要做好确认/验证，最重要的是要做好确认/验证状态的维持，当发生以下几种情况，要进行再确认/验证。
1、当质量特性的监测数据显示出不良的趋势，要查明原因，采取纠正措施并且考虑重新确认/验证；
2、过程/产品的任何变更，包括材料、程序的变更、设备、人员、环境等，都需要评估来确定这些变更的影响和重新考虑确认/验证；
3、在原料/加工过程中各种变化均可能出现，这些变化无法监测或不能直接被评估（如灭菌过程），这些变化可能不断的积累并影响过程确认/验证的状态。此种类型的过程就需要考虑周期性的重新确认。
参 考 文 献
[1] GB/T19000-2000.质量管理体系·基础和术语.
[2] GB/T19001-2008.质量管理体系·要求.
[3] 医疗器械生产质量管理规范（试行）及检查管理办法.
医疗质量管理方案及措施范文5
1.1信息化单病种质量管理体系建设医院信息系统(HIS)中植入了《单病种原发性肺癌患者信息统计表》(以下简称统计表)，每份符合要求的病例均需逐份填写、每月信息系统自动汇总《原发性肺癌单病种质控指标汇总表》，科室质控小组及医务部质控科对每个病种进行分析总结，查找问题，持续改进。《统计表》共包括13项内容，25处信息节点，包括了过程质控和指标质控的所有内容。《统计表》中的部分节点与结构化病历节点数据共享，既减少了医生的工作量，又保证了数据的真实准确，此项工作还在持续完善中。各相关病种病区每月对各质控病种完成情况分析评价一次，质管科每季对全院质控病种达标情况定期分析评价总结，对存在的问题改进办法提出商讨等。
1.2指标选取按照科学、实用原则以及实际工作的需要，以反映单病种诊疗规范性及单病种医疗质量、安全、效率、费用指标变化情况为目标来选取分析指标，对比单病种质量管理前后规范诊疗过程情况并对效率指标、工作量指标、卫生经济学指标等数据进行统计分析。
1.3统计学方法应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1单病种质量管理前后规范诊疗过程情况2012年和2013年1~6月“据术后病理分期制定规范化治疗方案执行率”和“术前、术后、出院前健康教育执行率”在实施单病种质量管理前后差异有统计学意义。
2.2医疗安全指标2012年和2013年1~6月的“并发症发生率”在实施单病种质量管理前后比较差异有统计学意义，单台手术平均输血量从2012年的90ml下降到2013年1~6月的10ml。
2.3医疗服务效率指标平均住院日下降。原发性肺癌的平均住院日由28.32d降至26.49d，但较临床路径要求天数仍偏长，仍需重点控制。
2.4卫生经济学指标实施单病种质量管理前后病例次均住院总费用和次均西药费用下降。原发性肺癌次均住院总费用由62354.42元降到49104.28元，次均西药费用由19233.59元降到13744.29元，西药占比由30.85%下降到27.99%。
2.5患者满意度指标开展单病种质量管理得到了患者的肯定和好评，患者和家属满意度有所提高。第三方评估数据显示，2013年上半年原发性肺癌单病种管理患者满意度为99.46%，高于2012年医院满意度(98.17%)。
3讨论
3.1实施信息化单病种质量管理保障了医疗质量与安全通过原发性肺癌的信息化单病种质量管理显示，医院根据术后病理分期制定规范化治疗方案执行率，术前、术后、出院前健康教育执行率，并发症发生率等方面取得了良好的控制效果。信息化单病种质量管理对医疗质量与安全的作用主要体现在以下几方面：一是规范了整个诊疗过程，医师必须按要求完成整个诊疗过程的关键点，保证了必要的医疗质量；二是加强了信息化单病种质量管理与控制的可操作性，医疗安全指标中病死率、切口甲级愈合率、并发症发生率等指标能够顺利提取，有利于促进医疗机构加强内部管理。医院通过实行信息化单病种质量管理，将医疗服务的基础控制、环节管理和质量管理有效地结合起来。
3.2实施单病种质量管理进一步提高了医疗服务效率原发性肺癌单病种病例平均住院日由28.32d下降到26.49d。医院和相关科室对住院时间长的病例均进行原因分析。除去患者自身特殊情况，医院及科室均从诊疗规范方面采取措施消除可能延长患者平均住院日的因素。例如：医院通过加强内部管理，理顺了医疗服务流程，缩短了检查、手术等候时间等；科室通过规范诊疗行为，提高个人技能水平，加强培训学习等措施达到了缩短患者平均住院日的目的。
3.3实施单病种管理控制了不合理医疗费用实施单病种管理，原发性肺癌患者次均总费用、次均西药费均明显下降，在费用控制领域显现出有效作用。其主要原因为：一是医院通过对原发性肺癌临床路径的管理，基本测定出单病种费用标准的基数，明确单病种诊疗费用底数；二是规范了诊疗行为，引导适宜技术的临床应用，既达到了治疗疾病的目的，又降低了医疗费用；三是医疗费用构成更趋合理，药品构成所占比例下降，而体现医务人员技术价值的收费所占比例相对上升，如胸腔镜的广泛使用，有利于调动医务人员积极性，引导医疗向提高技术价值方向改变。
3.4实施单病种质量管理进一步提高了患者满意度将患者满意度作为单病种质量管理中的一项钢性考核指标，从而增强了科室及医务人员的重视程度；同时，医疗服务趋向透明，促进了医患沟通，增进了医患信任，使患者和家属配合和监督医院的工作，不断提高了医疗服务质量和患者满意度。
3.5信息化平台与结构化病历节点共享有效监督单病种执行情况依靠单病种上报信息化平台建立单病种质量管理体系，部分信息节点与结构化病历节点共享。实施单病种质量管理在结构化病历中要求所有病例必须进行术前规范分期；依据术后病理分期制定后续规范化治疗方案；术前、术后、出院前制定专用表单进行健康教育，通过一系列标准化病历书写要求，提示医师按要求按步骤规范治疗，变被动接受为主动执行的过程，所有单病种过程指标基本上能100%完成，取得了很好效果。
3.6单病种质量控制在实际操作中更易实施在单病种质量控制的实施过程中还发现，单病种质量控制较临床路径管理更容易被临床医师接受，实施过程中更顺利、有效。恶性肿瘤患者病情较良性疾病复杂，在临床路径实施过程中变异及退出路径的情况较良性疾病多，造成了为数不少的病例未得到有效的监控，且对这些变异的处置会大大增加工作量，产生的成本效益可能反而会降低，还部分丧失了临床路径管理的意义。单病种质量控制是以过程控制为主，每个病例的日程要求没有临床路径那么严格，通过最终数据的分析找出不合理的病例进行总结及改进，纳入的单病种病例数较全面，能够反映医院此病种的质量控制情况，亦更有利于提高医院的整体治疗水平。同时，培养了科室的质控人员，并使科室全体医师都积极参与并提高，从而起到品管圈的作用。实施单病种管理前后诊疗过程情况的比较（%）
3.7单病种质量管理中抗生素合理使用问题通过对平台中超时使用抗生素及抗生素使用目的变化病例进行追踪，逐个评价，对抗生素使用不合理的病例进行点评并反馈给科室进行科内分析总结。此项工作正在逐步开展中，是亟待完善的质控内容。
4小结
医疗质量管理方案及措施范文6
1 确定核心过程，注重环节控制。
1.1 医疗服务过程是极为特殊的产品，诊疗过程是十分复杂的过程。威海市妇女儿童医院是以妇产儿为龙头的三级医院，选择《围产期医疗服务过程》、《住院医疗服务过程》、《门、急症医疗服务过程》、《护理医疗服务过程》和《危重症医疗服务过程》等为核心过程，采用院、职能部门、科室三级质量控制方法，对于急危重症、疑难病例的诊治及手术过程和使用新技术作为关键环节加以控制。
1.2 建立一系列管理制度，如：人员准入制度、新技术准入制度、三级医师查房制度、疑难危重病例会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等，质量管理办公室对全院的质控工作进行季检查分析。临床科室主任根据本年度科室质控要点，改进工作流程，健全规章制度有效性的控制，这种PDCA环节控制方法，带动了人员、设备、环境标识等支持性管理过程的质量控制，加强了过程间支持与互补。核心过程的管理强调的是全过程、各环节、表格化管理及反馈追踪检查。
2 发挥院长查房和内审的导向作用，推动质量纠正及改进。
2.1 院长采取定期和不定期质量查房、职能科室检查、科室自查。
2.2 由质量管理办公室组织，对科室的医疗、护理、医德医风、科室管理等方面，把质量管理体系与医疗行业标准有机地结合在一起，按照统一的标准进行检查，避免出现“两张皮”。
2.3 职能科室每月检查下属科室，随机抽查病例质量及三级查房情况。科主任汇报科室质量管理目标完成情况及存在问题，职能科室汇报检查报告，质量管理办公室进行综合质量评价，提交院长办公会，提出质量改进计划。
3 质量管理办公室对其纠正的对策及结果进行跟踪检查及总结分析，及时与科室反馈
3.1 院长质量查房实施PDCA方法，对体系运行进行持续改进。良好的推动了科室的管理，加深了职工对标准的认识，也增强了PDCA循环的实用意义。
3.2 医院内审是ISO9000质量管理体系运行中的一个主要环节，内审是为了检查医院质量管理体系的适用性、符合性及有效性。发现问题及时实施纠正预防，审核时采取自上而下和自下而上、正向和逆向、要素审核及部门审核相结合的方法，对不合格项目进行跟踪验证，检查是否真正完成PDCA循环，使内审达到不断改进、完善医院质量管理体系的目的。发挥内审和院长质量查房的导向作用，推动其他程序及环节的改进和提高。
4 注重内部沟通，加强各“过程”间的支持与互补
内部沟通在体系策划和实施的运行中起重要作用，应将其作为重点环节控制，使过程与过程之间紧密嵌合。利用院长办公会、中层干部例会、后勤保障例会、护士长例会的不同形式进行不同层面的沟通，互通信息，改进不完善的相关过程，达到持续改进的目的。严格控制医疗―护理、临床―医技、医疗―行政后勤、医院―患者等相关环节的质量接口，进行医技科室临床满意度监测、病人满意度监测及投诉专题会等多种方式，反馈患者信息，提高服务质量，满足体系运行要求。内部沟通是PDCA循环的平台和疏通渠道，通过内部沟通使PDCA的计划、执行、检查、处理四个阶段得以完整实施。
5 讨论
ISO9001标准的实施和运行，强调过程管理与持续改进的模式，严格执行PDCA质量改进的闭环管理方法，弥补和完善了以往医院质量管理体系的不足。
5.1 将标准按PDCA模式实施，在每个阶段确定重点工作，并推动医院质量管理体系运行，使标准的质量要素有机地与实际工作相结合。
5.2 在内部审核时，正确地实施审核对审核结果的可信度至关重要。但是对审核发现的问题跟踪验证同样重要，没有有效的跟踪，审核将毫无意义。必须把审核和对审核发现的问题与跟踪结合起来，才能使审核方案有效。
5.3 受审核科室有责任向管理层反馈所采取措施的状态。对纠正措施的跟踪可以是一次单独的审核，或在下一次审核时进行。
5.4 不符合纠正的时间安排取决于拟采取措施的重要性或紧迫性。
5.5 采取纠正 纠正措施是消除导致不符合、缺陷或不期望情况的因素。消除因素将确保不会因同样的原因再次产生问题。为了确保所采取的纠正措施是适宜、充分和有效的，需要验证纠正措施是否得到了有效地实施和审查。可以通过下列检验单来验证纠正措施的实施情况。
5.5.1人们是否意识到了变更及其背后的原因？
5.5.2是否进行了培训？
5.5.3是否修改了文件？
5.5.4是否定义了职责？
5.5.5如果顾客受到了影响，是否通知了顾客？
5.5.6是否对变更进行了持续地跟踪？通过采取纠正措施来真正解决问题。
