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医疗保障方案范文1
一、高度重视，广泛宣传。
建立重大疾病保障机制，提高重大疾病保障水平，是今年医改提出的一项重要惠民措施，也是我县新农合为进一步缓解农村重特大疾病患者经济负担，有效减少因病致贫、因病返贫现象发生的又一重要举措。各乡镇合管办、各定点医疗机构要高度重视，广泛宣传，告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，各定点医疗机构要将重特大疾病的病种、诊治医院、报销流程等主要内容在醒目位置张贴，对患有此类疾病的参合农民及时提醒办理转诊手续，引导患病农民合理就医。积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，做到应保尽保。
二、明确医院，严格报销。
我县重特大疾病省级定点医疗机构为所有省卫生厅确定的定点医疗机构，在省级定点没有实行及时结报之前患者持合作医疗证（卡）、参合发票、诊断证明、住院发票、病历复印件、费用清单、出院证、转院审批表（或县外住院通知单）等在出院后30天内到县合管办报销。实行及时结报后报销按省卫生厅文件要求执行。市、县级定点医疗机构为市人民医院、二十五医院、县人民医院、县中医院，实行及时结报制度，结报程序按省卫生厅文件要求执行，与县合管办办理结算手续时，需附《省农村大疾病新农合补偿结算单》。
三、加强监管，规范服务。
医疗保障方案范文2
【关键词】输血；质量控制；管理；对策
1加强临床用血管理，提高临床输血质量。
血液中心要成立输血质控中心，制定年度输血质量控制中心工作计划，及时汇总整理血液管理检查情况，上报卫生行政部门。对检查工作中限期整改的医院血库及时复查。根据检查结果，由卫生行政部门认定临床用血合格单位。
在检查的基础上，建立用血单位通讯录和医疗机构血库管理档案，包括供血单位名单、输血科数量、血库自然情况、通讯录、用血科室及血库（输血科）人员资质情况备案。
修改制定《医疗机构输血科（血库）及临床用血质量控制评价指标》，完善《医疗机构临床用血检查记录及意见书》，为临床用血管理检查提供可行的质量检查标准和记录。
2 组织开展临床输血现状调研，有针对性地组织临床输血知识、技术和管理培训
输血质控中心要针对临床输血的实际和问题，邀请输血专家做专题调研，对临床输血现状进行了全面的调查[1]。针对存在的问题，会同卫生行政部门联合举办培训班，组织临床科主任和医生培训和研讨[1-2]。通过培训，不仅可以提高临床医生科学合理用血和辨别处理输血不良反应的能力，而且还可以提高血液中心采供血工作人员保证血液安全与质量的意识，提高质控中心专业技术人员指导临床输血的水平。
输血质量控制中心要定期召开血库工作例会。通过例会通报年度医疗机构血液管理检查结果，传达卫生行政部门的有关管理规定，以及物价部门的公民临床用血收费标准，并下发医疗机构输血科（血库）及临床用血质量控制评价指标。同时，针对临床用血的实际问题，进行输血技术、法律法规、规章标准等培训，以提高血库工作人员专业技术水平[1-2]。
3 加强临床用血微机网络建设，提高临床用血管理水平
血液中心和医院血库联网，使信息共享，提高各自的工作效率[2]。同时血液中心可随时收集医院的库存信息便于统筹采血计划，收集患者用血信息，减少了双方的工作量，提高工作效率和输血管理水平。
4质控中心日常管理工作
输血质控中心应每半年收集一次各医院的质量信息，进行质量分析和评价，提出质量改进意见和建议，同时上报卫生行政部门。
输血质控中心定期召开工作例会，公布输血质控工作情况，听取专家意见；并通报检查结果和临床输血质量信息，提出工作要求。
由血液中心组织专家对各医疗机构临床输血进行技术指导。邀请输血知名专家和本中心专家一起进行质量调研[1]。
同时配合卫生行政部门对各医疗机构临床输血进行日常监管，承接反馈各类问题，及时协调工作环节中出现的情况，并协调解决处理。
参考文献
医疗保障方案范文3
【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：
1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。
2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。
3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。
医疗保障方案范文4
首先可以确认一点，神木模式并非免费医疗。门诊有上限，住院报销有起付线。与中央政府前不久公布的医疗体制改革新方案相比，其吸引人之处是，提高了重大疾病治疗的封顶线，财政补贴的标准也高很多。
不过，神木模式还有一个重大突破，这就是城乡一体化。神木的制度规定，拥有神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。而前不久公布的医改新方案仍然延续了旧体制，实行几套医疗保障制度：政府公务员享有公费医疗制度，城市有城镇职工医疗保障和城镇居民医疗保障两个体系，乡村又有新农合体系。这样的安排显然具有“过渡性”的考虑。如果眼下由于条件所限只能如此，那么，将来应该是全民平等实现医保，而且越快越好。
因此，神木模式相比现有体系迈出了一大步，它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一纳入到单一医疗保障体系中。这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则，也合乎财政的基本原则。不管政府准备花费多少钱，向民众提供多少福利，最终要实现平等地覆盖全体民众。
当然，按照这个标准，神木模式也存在缺陷。这个体系也不是全民的，因为，未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不能享有该福利。当然，神木已相当接近了，全国的制度又当如何？
另一方面，神木模式中的“免费”机制，似乎有一些问题。从经济学角度看，全民免费模式难以长期维持下去。神木县得资源之利，政府的财政收入规模较大，因而有了这次免费试验。但是，起付线以上的住院费用由县财政在较高的封顶线之下全部买单，将会诱导人们盲目住院。医院也会与患者合谋，尽可能地让患者住院。
这样，政府财政支出将会急剧膨胀，医疗服务供应将会严重不足，因为人们对医疗服务的需求没有止境。在医疗服务资源紧张的情况下，医疗服务机构也不可避免地会出现腐败。
因此，在起付线以上、封顶线以下的医疗支出全部免费，可能不是可取的医疗保障制度。神木县可以考虑引入一些机制，约束患者和医院。这种机制大体上可有两种：一种是让患者承担一部分费用，以此向患者提供一种激励约束机制，约束他控制住院时间，并通过他来控制医生、医院的行为；另一种则是引入中介组织，比如强制个人购买医疗保险，而医疗保险市场是竞争性的，由它们来约束医院。
那么，如何让城乡居民付得起自费部分或购买保险？一方面，政府可以减税，将更多财富留给民众。另一方面，可以考虑实行米尔顿・弗里德曼曾建议的“负所有税”，即对达不到个人所得税起征点的所得税补贴，让收入较低群体得到一笔收入。
医疗保障方案范文5
一、基本运行情况
城镇职工医疗保险：截至2020年5月底，职工参保人数共49707人，其中在职38265人，退休11442人。基金总收入6660.77万元。参保职工发生医药总费用5362.82万元，基金费用4776.30万元。受理、审核、结算基本医保、生育医药费零星报销506人次，基金支付338.88万元。
城乡居民医疗保险：参保752232人，筹集资金6.01亿元，其中个人缴费1.88亿元，中央、省、区级配套资金4.13亿元。城乡居民基本医疗保险基金总支出22511.46万元，
涉及264297人次。（其中：普通住院与单病种统筹支出15783.26万元，涉及32125人次；门诊统筹支出5224.98万元，涉及248769人次；生育定补支出213.62万元，涉及2149人次；意外伤害支出1288.44万元，涉及2414人次）。
二、主要工作开展情况
（一）全力抗击疫情，做好临时综合保障。
一是强化落实，积极响应防控方案。第一时间成立病毒防控工作领导小组，迅速执行《省医疗保障局省财政厅关于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖医保秘〔2020〕8号）和《关于应对病毒感染疫情临时新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》，明确兜底政策，充分发挥基本医保兜底保障作用。二是救治为先，执行特殊报销政策。对确诊为“病毒感染肺炎”的患者，执行临时特殊报销政策，对异地就医患者先救治后结算。将国家卫生健康委《病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。向医共体牵头医院四院和人民医院各拨付100万元，用于确诊和疑似患者费用预付工作。对于疑似患者医疗费用，参照确诊患者，执行同等住院报销政策。三是建立台账，执行防控日报制度。根据我区肺炎疫情发展动态及定点医院收治状况，建立疫情防控工作台账，按照区疫情防控指挥部决策部署，严格执行日汇报工作；建立全局职工疫情防控健康台账、疫情防控物资领取台账，严格管理，对防控物资领取和使用进行登记并坚持每日更新。四是驻点社区，做好疫情排查。年初二开始，组织17名党员干部驻点长安社区，协助做好高风险地区返乡人员隔离观察，小区进出人员登记测温，逐人逐户发放《疫情防控告知书》，梳理排查风险隐患。五是多措并举，扎实经办服务。积极推进网上办事，简化异地就医备案手续，方便企业办理医保事项。为确保业务正常办理，办事大厅对特殊慢性病申请、审核，新生儿参保、意外伤害等业务实行线上办理；转诊和特殊药品审批通过电话办理；生育备案实行网上登记，疫情过后补交材料，切实保障群众的急事难事能够得到及时办结。
（二）聚焦脱贫攻坚，抓好工作落实。
一是强化中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、主题教育及各类检查发现问题排查整改工作，制订专门整改方案并扎实推动，确保取得实效。二是持续做好参保群众就医服务。积极督促第一、二医共体、开发区牵头及成员单位及时做好2020年非联网医院零星医疗费用审核兑付工作，为7月份国家脱贫攻坚普查奠定基础。派出工作人员驻点人保健公司监督指导“2579”补充医疗费用和医疗再救助审核兑付工作。三是严格落实医疗再救助“一户一策”政策。通过大数据梳理出2018年至2020年4月30日各乡镇街（含开发区）医疗费用个人自付3000元（在册贫困人口）、5000元（非贫困人口）以上的明细表以及各乡镇街（含开发区）三类人群（未脱贫户、边缘户、重点户）医疗费用个人自付明细表，点对点发至各乡镇街（含开发区）扶贫工作站负责人，帮助其梳理符合条件的人员，确保打赢脱贫攻坚收官战。截至目前，2020年度补充医保“2579”支付1206人次，补偿金额567.13万元；2020年度医疗再救助265人次，补偿金额385.68万元。四是实施“挂图作战”，开展“大走访、大调研”活动。结合决战决胜脱贫攻坚及国家普查实际需要，印发《区医保局脱贫攻坚“挂图作战”工作方案》、医保脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动实施方案、三类人群医保待遇保障政策落实排查及问题整改方案等文件，并在五月份开展“大走访、大调研”活动，全力推动工作落实。五是开展医疗保障“基层服务月”工作。六月份组织全体党员干部下沉到乡镇开展面对面、点对点的指导、帮助，围绕医疗保障政策、健康脱贫、民生工程等方面工作，聚焦医疗保障在基层管理中存在的堵点、难点，进一步优化医保服务，持续纵深推进医疗保障工作，补齐短板、落实贫困人口动态清零。六是强化政策宣传和业务培训。印制相关政策业务明白纸，先后对乡镇街分管领导和经办人员、区乡定点医疗机构领导和医保办负责人开展两次医保及健康脱贫政策宣传和业务办理培训。
（三）推进民生工程，完善待遇保障。
一是结合实际制订本年度我区医保四项民生工程并组织具体实施。严格落实市局及市区民生工程管理部门要求，做好各类业务报表的统计和填报，民生工程信息、图片及群众话民生等资料报送。二是做好2020年度城乡居民医保参保筹资工作。做好信息录入及维护，职工医保关系转移办理。加强与税务部门的协调沟通，核准2020年度全区城乡居民基本医疗保险参保人数，完成参保群众信息录入工作，截至目前，已完成752232人参保信息录入。三是督促指导保险公司做好大病保险和外伤住院医保业务承办。四是贯彻落实市城乡医疗救助政策、标准。会同相关部门共同制定我区2020年《区城乡医疗救助实施方案》，按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。截至目前，2020年累计直接救助35266人次，发放救助资金1345.4万元。五是特困供养对象二次救助。对贫困人口中因病住院，经综合医保报销后，合规费用剩余较高的特困供养对象实施二次救助；对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者继续实施医疗救助，确保救助对象不因病致贫、因病返贫。
（四）打击欺诈骗保，提升监管实效。
一是开展2020年打击欺诈骗保专项检查。根据《市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》部署，对我区两机构一账户开展自查自纠；配合市局对四县三区基层医疗机构开展现场复查审核工作。二是扎实开展“双随机、一公开”工作。研究制定《区医保局统一随机抽查事项清单》和《区医保局2020年度“双随机、一公开”抽查计划》。顺利完成《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保政策宣传情况检查》和《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保违法违规行为检查》两项抽查任务。三是开展打击欺诈骗保宣传月专项工作。制定《区打击欺诈骗保维护基全集中宣传月活动实施方案》，成立领导小组及督导指导组，积极开展广场宣传和扶贫义诊。四是积极开展基金监管培训。6月初，就自查自纠、专项行动、村室管理等方面为全体工作人员进行专题培训。五是做好行政执法案卷自查自评。按照区依法行政工作领导组部署要求，完成了我局2019年度依法行政情况自评工作和2019年1月1日至2019年12月31日期间我局行政执法案卷自查自评工作。
（五）规范管理服务，优化工作效能。
1、加强两定机构管理，规范医药服务行为。一是对全区240家定点医药机构2019年度医保协议履行情况进行年度考核，根据考核结果签订2020年度医保定点协议。在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，促进医保定点机构遵守和履行协议责任。二是做好医保信息数据库维护。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》及省局、市局相关要求，及时做好“两定医药机构”及医保医师、护士、药师数据库维护工作，上半年全区医保定点医疗机构76家，定点药房232家，医保医师2613名、医保护士2894名,药师232名已全部完成维护及报送。
2、提升服务水平，简化办事流程。一是协助建立与疫情防控需求相适应的业务办理流程。疫情期间，指导定点医疗机构开展各项医保业务线上办理，减少人员集聚。及时恢复参保群众特别是贫困人口非联网医药费用零星报销业务，确保及时获得医保待遇补偿。二是认真做好政务服务“三个一”工作，推行“一网办、一次办、一窗办”改革，全面提高“最多跑一次”事项比例。开通QQ、微信等线上受理渠道，放宽办理时限，办理慢性病申报、新生儿参保、生育保险、意外伤害、异地就医转诊等业务。三是以共管账户为抓手，管理好医保基金使用。与第一、二医共体及市人民医院签订协议，设置城乡居民医保基金共管账户，安排城乡居民股负责对城乡居民医保基金使用进行全程监管。简化办事和资金审批程序，进一步明确单据传递步骤和资金拨付时限，提高办事效率。
3、落实药品耗材招采制度,做好药品供应保障。一是督促供货企业做好病毒感染的肺炎防控治疗药品供应保障，指导医疗机构按照病毒感染肺炎基本医疗保险病种对照编码，临时新增服务项目，即时维护核酸检测与抗体检测项目价格。截止6月底，区发热门诊检测473人，其中住院检测55人次，医保基金支付0.8万元。二是认真落实《关于做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作的通知》（皖医保发〔2019〕2号），关于“17+13+X”种抗癌药品“五确保、两考核”要求，实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，2020年上半年全区抗癌药采购12.6万元，医保局即时预拨，医共体按时回款。
4、强化政策宣传和业务培训。一是印制政策及业务明白纸，组织开展健康脱贫政策宣传、打击欺诈骗保暨扶贫义诊活动。二是积极参加市“打击欺诈骗保抖音短视频”大赛，组织拍摄、积极参选，获得三等奖。三是组织开展党风廉政建设暨业务培训，邀请区纪委监委同志做党风廉政建设专题培训。四是充分利用网络、媒体宣传平台，在学习强国、网络广播电视台、中国医疗保险网、市局网站、市民生工程网、皖西日报、新闻网、中安在线等多家媒体平台报道、宣传政策，取得良好的宣传效果。截至6月底，在各类媒体、报刊发表文章共计45篇，图看民生52张，积极宣传民生工程实施过程中的典型案例和经验做法，取得良好效果。
（六）落实“四送一服”，解决企业困难。
一是贯彻落实省、市、区“四送一服”集中活动要求，实地走访调研康复设备有限公司和市乳业有限公司。深入企业生产车间，详细了解企业发展现状、产品工艺、技术水平、发展规划以及存在的困难等情况。二是按照包联方案要求，深系包保企业，询问企业需求，开展政策宣传、咨询解读等工作，帮助企业解决实际困难和问题，为营造“四最”营商环境提供积极助力。三是助力复工复产。疫情期间，以电话、微信等方式与企业取得联系，了解企业复工前准备情况及复工后防控措施，力所能及的为企业送温暖、解难题。严格执行市《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案》，确保参保职工在肺炎疫情期间正常享受医保待遇，为我区企业和职工复工复产营造良好环境。
（七）深化党建引领，推动干部作风建设。
一是常态化组织开展警示教育典型案例学习活动。把警示教育作为落实党风廉政建设的重要抓手，将“三个以案”警示教育、“不忘初心、牢记使命”主题教育融入党建活动。认真开展“严强转”专项行动，全面自查自纠，以查促改。二是全面落实党风廉政建设责任制。制定党风廉政建设主体责任清单，明确领导班子、科室负责人之间的责任，明确党员干部在党风廉政建设中的主体责任，落实“一岗双责”，确保党风廉政建设各项工作任务落到实处。三是加强作风建设，严肃工作纪律。制订日常绩效考核实施细则，严格工作纪律，切实提升工作效率。畅通投诉举报渠道，严肃监督执纪，准确运用“四种形态”，对违纪违法行为做到“零容忍”，形成不敢腐的威慑。四是建立领导干部窗口服务日制度。设立“干部服务”窗口，周三领导服务日活动，由班子成员轮流值班，推进局领导班子工作下沉、服务下沉，了解综合窗口目前的运作情况，进一步提升群众工作能力和为民服务水平。
三、下半年工作打算
（一）全力落实医保扶贫政策。一是按照挂图作战要求，以开展医疗保障“基层服务月”活动为契机，进一步加大医保扶贫特别是我区补充医保2579、补充医疗再救助一户一策政策落实力度，实现医保扶贫问题动态清零。二是做好9月份即将开展的脱贫攻坚国家普查医保方面业务保障工作。
（二）严格执行医保市级统筹待遇保障政策。按照省市主管部门规定，认真做好医疗保障政策在我区具体落实工作，监督、指导“两定”机构、商业保险公司准确执行各项医保政策，维护参保群众权益和医保基全。
（三）扎实做好医保民生工作。扎实推动医保四项民生工程我区实施工作，及时发现并解决存在的问题，不断提升运行效率，使有限医保基金发挥最大的报销效益。配合税务部门做好2021年度城乡居民医保参保筹资工作，负责信息录入及维护，职工医保关系转移办理。协调区扶贫局、民政局、退役军人事务局、卫健委做好五类人群2021年度城乡居民医保参保补贴工作。
（四）深入推进医保支付方式改革。进一步完善评估医疗机构推进医保支付方式改革落实情况的建设机制，重点在围绕按病种付费、总额控制、DRGS等方面制定阶段性建设目标，进一步提升城乡居民医保基金使用效能。
医疗保障方案范文6
一、专项治理工作任务
进一步完善我县医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全县医保基金监管队伍业务素质和能力。
二、专项治理工作领导小组
为有效开展全县医保基金监督检查专项治理工作，确保工作任务的完成，县医疗保障局决定成立全县医保基金监督检查专项治理工作领导小组，负责医保基金监督检查专项治理工作的领导和决策。领导小组成员如下：
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室，具体负责日常组织、协调、督导和落实等工作。办公室设在县医疗保障局基金监管科。
主任：
副主任：
成员：侯雨镭于有志、吴连东、薛森、县医疗保险经办中心机构抽调业务骨干5人（包括征缴、结算、财务、稽核、信息人员各1人）、定点医疗机构抽调医生3人。
三、专项治理范围
2020年以定点医疗机构和医保经办机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。
四、专项治理主要方式
由县医疗保障局牵头，以县医疗保险经办中心为责任主体，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：
一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；
二是以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步向治本转变；
三是强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；
四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面检查。
五、具体治理内容与项目
（一）医保经办机构
重点治理医保信息不健全和上报不及时问题；审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽查不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。
（二）定点医疗机构
重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院、虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。
（三）定点零售药店
重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人使用医保卡购买保健品、医疗器械等非医保支付范围内的物品、销售或摆放禁止摆放的生活用品和食品等其他违法违规行为。
六、工作安排
本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三
个阶段进行。具体时间安排如下：
第一阶段：工作部署阶段，4月30日前完成。
县医疗保障局下发专项治理工作方案，对专项治理工作统一进行部署。各相关单位和部门，制定各自的实施方案，并结合“打击欺诈骗保宣传活动月”做好相关宣传启动工作。
第二阶段：自查自纠阶段，5月6日至6月10日前完成。各相关单位和部门要结合各自实际，按照方案要求，“两类机构”要认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。自查结束后，“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》（见附件），向县医疗保障局书面报送自查报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退因违法违规发生的医保资金。
第三阶段：现场检查与抽查复查阶段，5月6日至9月30日
前完成。县医疗保障局将通过抽调业务骨干、专家、购买第三方服务
和邀请相关部门组成抽查工作组，对不低于20%的定点医疗机构医保经办机构开展现场检查，同时要邀请当地新闻媒体参与，提高抽查透明度。同时要根据医保服务协议管理，对全县定点零售药店开展检查，并填写《定点零售药店检查情况统计表》（见附件3）。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。检查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各县相关单位和部门切实增强责任意识，切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细，守护好百姓的“救命钱”。
