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诊疗信息管理制度范文1
关键词：医院病案 管理 问题 对策
医院在临床医疗和护理过程中，会将患者的信息记录下来，进而形成了病案，病案是对患者病情的客观描述，也是评价诊疗的主要方式，所以病案的质量与医院的形象息息相关。因此，医院必须加强对病案的管理。但是，受到诸多因素的限制，部分医院病案管理质量有待提升，为了充分发挥医院病案对临床的作用，必须健全医院病案管理方法，从而确保病案的真实性和可靠性。
一、医院病案内涵
医院病案指的是医院在医疗服务期间，对患者的病情进行详细记录，还包含医护人员所开具的处方、药品和检验报告等内容。医院在服务过程中，随着医疗服务项目的增多，病案资料数量也明显增加，为医院病案管理工作的有序开展带来了挑战。医院为了提高服务质量，避免发生医疗纠纷，医院必须完善各个环节，加大病案管理力度，从而使得病案为医院医疗服务提供参考。
二、医院病案管理存在的问题
1.病案管理意识不足。医院在医疗服务过程中，对医疗工作的开展予以高度重视，但病案管理意识不足，造成医院病案利用率偏低。由于病案记录了患者就诊和检验报告等信息，病案是处理医疗纠纷和事故的有利依据，也是医院开展医学研究的基础。然而，部分医院病案管理意识薄弱，对病案建设力度不足，而且对病案未能进行合理归档，管理人员对病案的开发效果不明显，因而为医疗纠纷的处理留下了隐患。
2.病案管理手段落后。当前，由于部分医院的病案管理意识不足，使得在病案管理时面临硬件不足的现象，尤其是病案管理手段落后，病案管理现代化管理水平偏低。医院在病案管理过程中，通常会建立医生和护士工作站，并构建网络信息化和HIS系统，医院实现信息化管理，在信息化管理作用下，确保医院各部门相关信息都记录在病案内。然而，医院病案管理未能与信息管理模块有机结合在一起，病案管理信息储量小，而且处于人工检索状态，医院病案管理效果偏低。
3.病案管理制度不完善。医院大部分病案集中在医疗档案室内，一些一级医院和二级医院病案管理工作由各个科室负责，对病案进行归档和管理。然而，由于病案管理制度不完善，将导致各科室的病案资料和医疗信息难以整合在一起。部分医院虽然具备病案管理人员，但缺乏健全的病案管理制度，相关职能不明确，因而医院采取不完善的病案管理模式，未能按照规范展开管理。在医院病案管理制度不健全的情况下，病案管理效率低下，病案没有得到有效利用。
三、有效解决医院病案管理存在问题的对策
1.提升医院病案管理意识。由于病案记录了大量的医疗信息，所以其是医疗服务的有利依据。医院为了提高医疗服务质量，应该提升医院病案管理意识，确保病案的真实性和连续性。医院在医疗服务过程中，服务对象逐渐增多，那么，病案数量也所之增加，因而产生医疗诊断和医疗文书，病案管理工作更加复杂。医护人员在开展医疗工作过程中，将病案作为理论依据，为了增强医疗诊疗技术水平，并降低医疗纠纷和医疗事故发生的几率，医院必须将病案作为主要依据。因此，医院需要提升病案管理意识，对病案的重要性有所认知。
2.完善医院病案管理制度。医院为了规范病案管理工作，应该完善医院病案管理制度，使得病案管理人员在健全的管理制度下能够有效开展管理工作，提高管理效率和管理质量，从而促进医院病案管理工作具有科学性和规范性。医院要结合《档案法》相关内容制定医院病案管理制度，然后针对医院具体情况，制定管理制度，对病案的归档、移交和保密等工作加以规范，确保医院病案管理各个环节都按照规章制度有效运行。此外，还要完善医院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科学性，而且病案得到合理的开发和运用。
3.提高现代化病案管理水平。在解决医院病案管理过程中，医院应该提高现代化病案管理水平，通过完善医院病案室的硬件设施，进而推动医院病案管理工作的有效开展。在科学技术不断提升的条件下，医院在病案管理期间，应该加大科学技术的应用力度，结合医院基本情况，搭建医院信息化管理平台，设计具有兼容性的医院病案管理模块，并健全医院病案室硬件和软件设施。此外，为了确保医院信息服务平台具有共享性，应该对病案进行收集和归档，然后实现医疗文书和诊疗信息一体化管理。将科学技术与医院病案管理信息收集和分析整合在一起，进而搭建医院病案管理信息收集和分析平台，病案管理人员运用文献收集和处理软件对病案加以开发和管理，通过在科学化管理作用下，能够通过软件自动进行检索和查阅相关信息，提高医院病案管理效率。
总之，医院在医疗服务过程中，应该对病案管理予以高度重视，通过采取有效措施加强病案管理，发挥病案对医疗诊疗和医疗服务的作用，并将病案作为处理医疗纠纷的主要依据，从而促进医院的可持续发展。
参考文献
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[2]曾巧平.病案质量管理中存在问题与对策[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（4）：415-416
诊疗信息管理制度范文2
【关键词】卫生管理；病案信息管理；问题；解决措施
病案是一种记录患者疾病表现、诊治情况的档案，其中详细的记录了医护人员对疾病进行治疗的过程，能够客观的表现出患者的病情变化、治疗经过和最终治疗效果，不仅是患者了解自身健康状况的重要凭证，还能够为医疗事业的进步与发展提供充足的参考，是重要的医学科学原始档案材料[1]。近几年来，人们对于医疗保险制度的重视程度在不断提高，这就对医院中的病案管理提出了新的要求[2-3]。本研究采用回顾性分析法对在我院进行就诊的200例案例中所存在的管理问题进行分析，并探讨解决对策，现将研究内容及结果汇报如下。
1资料和方法
1.1基本资料
本研究对2016年12月—2017年6月来我院就诊的200例患者的病例档案进行回顾分析。200份病案中包括儿科病案37份，妇科病案49份，外科病案41份，内科病案73份。
1.2方法
采用回顾性分析法对200例病案进行分析，归纳总结其所存在的管理缺陷问题，并制定相应的解决方案。
1.3观察指标
对比病案存在的各类型信息管理问题的构成比。
2结果
经回顾分析发现，200份病案中，共110份病案存在信息管理问题，所占比例为55.0%，存在的问题可以划分为内容质量问题和管理质量问题两大类，其中存在管理质量问题的病案所占比例为65.5%（72/110），明显高于存在内容质量问题的病案的34.5%（38/110）。内容质量问题主要为内容书写逻辑混乱、诊疗过程记录不规范、护理记录不规范、书写潦草、涂抹较多，所占比例分别为7.8%（3/38）、28.9%（11/38）、23.6%（9/38）、23.6%（9/38）、5.2%（2/38），其他问题所占比例为10.5%（4/38）。管理质量问题主要为病案归档不及时、病案保管不严格、病案借阅不规范、病案深加工不合格，所占比例分别为26.4%（19/72）、43.1%（31/72）、20.8%（15/72）、5.6%（4/72），其他问题所占比例为4.1%（3/72）。
3讨论
病案作为医护人员用于记录患者诊断结果、治疗过程和相关护理措施的载体，对于现代医学的发展提供了不可估量的作用，大量的疾病通过医生对病案的研究而得出了相应的治疗方法，不仅挽救了无数的生命，更是为我国医疗卫生事业的发展提供了大量的参考依据[4]。病案管理是指在法律的要求范围之内，对记录所有患者病情变化情况和治疗方案的档案进行分类、整理和保存的过程[5]。病案信息管理是一种针对病案管理混乱现状，所衍生出的新型病案管理模式，其是指在保存病案安全可靠的前提下，将新型信息化技术应用到医学病案管理中的模式，其不仅显著提升了病案保存、查询和寻找的方便性和速度，还是体现医院信息管理水平的重要指标[6]。但是，通过调查研究发现，现今各医疗机构的病案管理都存在严重的问题，造成了大量病案的丢失，这不仅严重泄露了患者的隐私，还为我国医疗卫生事业的发展创造了阻碍[7]。因此，本研究通过对我院病案进行分析，以小窥大，发现了病案管理中所存在的部分问题，并提出解决方法，希望能够对我国的病案管理工作提供一定的帮助。本研究对200例患者的200份病案资料进行回顾分析发现，共55.0%的病案资料存在信息管理问题，具体为内容质量问题和管理质量问题，其中存在管理质量问题的病案所占比例明显大于存在内容质量问题的病案所占比例，管理质量问题主要表现为病案保管不严格，内容质量问题主要表现为诊疗过程记录不规范。分析得出上述结果的原因在于，首先，医疗机构对于病案管理的重视程度不足，这就导致了病案管理人员配置不足，且工作人员忽视病案的重要性，往往出现工作人员在进行病案记录时不用心，影响病案质量；其次，病案管理制度不健全，在很多时候医疗机构对于一份不合格病案只是予以少量的奖金扣除处分，甚至只是口头批评，缺乏威慑性，造成工作人员不重视；最后，病案借阅制度不健全，大部分医疗机构常常出现借阅病案遗失的现象，管理人员往往也不予以追究，从而影响了病案的规范管理[8]。针对病案存在的上述信息管理问题，应加强对病案管理工作人员职业技能的培训，不断强化医院病案管理工作人员的病案管理意识，并建立或完善现有的病案管理制度。在医院经济条件允许的情况下，应加大对病案管理硬件设备的投入。总之，应综合考虑多种因素制定解决措施，以最大程度的减轻病案管理失误给患者和医院双方造成的不良影响。
参考文献
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[6]孟建华.病案管理工作存在的问题与完善对策[J].医疗装备，2017，30（3）：188-189.
诊疗信息管理制度范文3
关键词：病案信息管理；病案信息；循证分析
随着现代医疗与科学管理等理念、计算机与云存储等信息技术的发展，信息管理理念被广泛应用于医疗机构管理之中。病案是以患者为单位，以诊疗相关信息为主要内容的一种信息存储单元，是医院重要的信息资源[1]。医院加强对病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、储存、提取、分析效率，进而提升病案信息利用效率，为医疗机构履行医疗、科研、教学、社会保障等职能打下良好的基础[2]。本文从本院病案信息管理与病案信息的利用现状出发，探讨其存在的问题、缺陷与不足，总结医护人员意见和建议，提出解决问题的对策。
1 资料与方法
1.1一般资料 从病案形成管理、归档管理、开发利用管理三个角度，探讨本院2011年～2013年内病案管理与利用状况；调取相关资料，病案管理相关制度文件，如《病案管理办法》、《病案质量控制办法》、《病案利用调查报告》等。
调取病案100份，据病案质量控制办法，对病案质量进行重新测评。
选取医院医护人员50例，其中医师25例、护士25例，就《病案质量控制办法》中关于病案质控的目的、要求、实现方法的内容进行考核，测评医护人员对病案质控认知水平。
1.2方法 采用回顾性分析方法与文献综合分析法，对本院相关资料、其它渠道获取相关文献，进行回顾分析。
1.3判断标准
1.3.1病案质控标准 据《病案质量控制办法》规定，责任医师对病案进行质量控制，以单项否决方式评分，存在1项否决，评为乙等，不存在1项否决对每个项目采取累计扣分制，扣满为止，总分100分，≥90分为甲等，≥70分为乙等，
1.3.2病案质控认知水平 分为三个维度，包括质控目的、要求、实现方法，由5位年资在10年以上的主治医师共同制定。目的20分、要求40分、实现方法40分，总分100分。
1.4统计学处理 数据应用SPSS18.0软件处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P
2 结果
2.1病案质控
2.1.1病案质量评价结果 原评价均分（92.3±2.3）分高于重新测评（89.4±3.1）分，原评价甲等率高于重新测评，乙等率低于重新测评，差异具有统计学意义（P
2.1.2病案失分比重分布 原评价共失分770分，重新测评共失分1060分。原评价书写问题失分比重高于重新测评，差异具有统计学意义（P
2.2医护关于病案质控认知水平 护士关于病案质控认知中内容维度评分、总分高于医师，差异具有统计学意义（P
2.3病案资源利用情况 医疗、商业保险利用率年度变化不显著，科研、公检法利用率呈下降趋势，医保利用率呈逐年上升趋势（见表4）。
3 讨论
3.1病案信息管理概述 卫生部明确规定，医院应据自身条件，制定、落实病案信息管理制度，具有病案信息收集、存储、统计、分析、加工、开发等职能[3]。执行病案信息管理，旨在为临床医学、科研、教学提供依据，为司法、公共卫生事业、相关商业行为提供证据支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程为：以科室为单位，对病案书写、收集、整理、保管、统计、鉴定、检索、提取、编研、反馈等环节进行管理；病案利用范围包括医保、科研、教学、医疗纠纷处理，质控是管理的核心[4]。
3.2病案信息管理与利用存在问题
3.2.1质控环节落实不到位 本文从质控角度，对病案书写、收集、整理、保管环节质控进行评价，通过调取存储病案，重新测评，对比前后测评分值，结果显示两者存在较大差异。原评价均分高于重新测评分，重新测评后，各方面扣分计数均有所上升，其中书写问题失分显著上升，上升幅度达到53.03%，这固然与重新计分标准较严格有关，但更关键的原因是，原测评未能严格落实质控标准，许多书写问题被人为的放过。
部分主治医师认为书写无明显错误即可，对书写格式、语句使用、字迹等要求不高，使质控流于形式，质控的目标集中大项目上，对于细节把握不够。医师本着不得罪人的想法，普遍存在“留人一线，以后好相见”的思想，并以此作为质控的指导思想，质控水平可想而知。
3.2.2医护人员质控能力有待提高 本次研究中，医护人员关于病案质控的内容、方法评分不足70分，而总分为80分，病案质控是一个追求细节的过程，病案的管理是非常严谨的，一项内容的缺失便可能埋下纠纷的隐患，因病案信息统计不全而产生的医患纠纷不胜枚举。
3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用应坚持全面性、时效性、有针对性、及时性原则，从本次调查结果来看，本院病案基数虽显著增长，但其利用率较低，其中应用科研、医疗比率不足10%，科研利用率呈下降趋势、医疗利用率年增长仅为0.31%，几无增长[4]。病案资源在社会方面利用率增幅也较低，医保与保险利用率增幅率不足10%，在医疗保险与商业保险覆盖率迅速提高的今天，显然不合常理。
3.3解决对策
3.3.1落实质控环节 质控环节的落实需要制度保障，而不是仅依靠医护个人职业道德素养，制度保障应最大程度激发医护质控意识。以监督制度为保障，以奖惩制度为动力源泉，打造良好的质控工作文化氛围。
3.3.2强化医护人员病案质控意识与能力 意识指导行为，医院普遍存在的人情观念、中庸观念，并不适用于质控管理，质控是一项标准化工作，医院应积极转变医护人员观念，将质控纳入至今后工作的重点，反复强调病案质控的重要性，强调病案信息的准确性直接关系今后自身权益，是避免纠纷的基础。
3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的扩展并非一朝一夕之事，其扩展水平体现医院整体管理水平。从现状来看，病案利用多为“事后利用”，调用病案的主要目标是为了解决司法、经济问题。医院应建立主动服务思想，为患者、相关机构主动提供病案信息服务，既可深化服务内涵，又能提升自身影响力，与相关机构建立良好的合作关系。
参考文献：
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诊疗信息管理制度范文4
**社区卫生服务中心于2008年6月5日成立，是全市第一家军民共建示范化社区卫生服务中心，总建筑面积为1238平米，业务面积1150余平米。现有员工40人，服务**街道8个社区（辖区常住居民52000人，另有流动人口2万余人）。中心紧紧围绕创建要求和标准，努力打造医疗技术过硬、服务水平提升、百姓真正受益的一流社区卫生服务中心。
一、机构管理
（一）机构布局 中心严格按照社区卫生服务机构“五统一”的要求进行了统一的环境打造。坚持开展“六位一体”服务项目，设置了全科诊室、中医诊室、康复理疗室、妇女保健室、儿童保健室、输液观察室、预防接种室等，现有诊室7间，床位20张。安置了直达电梯方便无障碍出行，为居民及时享受公共卫生服务在大厅候诊区域设置了咨询台。为创造整洁的内环境，中心与物业公司签订绿化、清洁外包合同，定期对绿色植物实行更换和养护；按照5S标准对清洁卫生进行管理；制定医疗废物管理和处理流程，严格执行垃圾袋装化，保证了中心环境的净化、绿化、亮化、美化。我中心是“无烟单位”，在醒目位置张贴禁烟标示，达到“四无”的要求。
（二）人力资源管理 中心现有卫生技术人员34名，包含临床类执业（助理）医师5名，执业中医师4名，公卫医师1名，其中注册为全科专业的执业（助理）医师2名，另有注册护士14名。在所有医护人员中，中级职称中医类执业医师1名，中级职称临床执业医师3名，14名护士均为护师或护士职称，未取得职称人员4名。全部人员均按劳动合同法签订了劳动（或劳务）合同，履行了相应的用人职责。中心从2008年开始制定并完善绩效考核实施方案，每月定时开展了绩效考核，并严格按考核结果发放绩效奖金。重视员工培训工作，制定了人员外派进修学习规定、人员培训规划及年度计划，每年组织员工按要求完成了继续教育任务。因人员均属临聘人员，流动性较大，现具有省级以上培训合格证书的员工仅有8名，仅占所有医护人员的28%。
（三）财务管理 严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，建立健全了《会计制度》、《财务管理制度》、《财产物资管理制度》、《票据管理制度》、《收费管理制度》等各种财务制度。严格规范会计人员职业行为，设置了内审人员。严格执行国家物价政策，设置了物价管理员。严格执行“收支两条线”，财政专项收入专款专用。中心所有医疗收费项目、药品价格明细目录每天通过门诊大厅电视滚动播出。对成本进行医疗成本核算和药品成本核算，开展的业务活动所需费用全部按科室分类，月末逐笔核实核算并按支出明细逐项向各科室进行分配。
（四）文化建设 制定《综合管理办法》及医疗质量管理相关工作制度，加强对员工行为规范、诊疗规范、职业道德的管理，严明工作纪律。设立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、政务管理委员会等监督考核机构，每月进行精神文明查房、绩效考核，并针对各科室及岗位的工作作风、服务态度、仪容仪表、精神风貌等项目进行政府、群众、病人、内部顾客满意度的测评，听取意见和建议，以提高员工诊疗规范、职业素质、行为规范。
注重实施人文管理，与员工树立正确的奋斗目标，把员工的个人目标和利益与中心的目标和利益统一起来，着重了以“自励、奉献、感恩”等为核心内涵的团队精神的培养。
改进了员工医德医风档案，将医德医风纳入每月绩效考核中，考核结果记入员工医德医风档案，并与岗位聘用、评先评优、绩效工资直接挂钩。对出现问题的科室或个人进行严肃处理，并实行一票否决。在医德医风考评制度实施过程中缺乏计划性，还需进一步改进。
（五）信息管理 以“亲人般的全面关怀，朋友式的服务关系”为服务理念，坚持信息公开，提高透明度和便民性，制定了信息公开制度，利用大厅电视公示中心诊疗项目、诊疗价格、药品价格、医生信息、就诊流程、免费公共卫生服务等关键信息。网络接入沙坪坝区卫生信息平台，实现了医生诊疗及公卫服务电子化、系统化、动态化。
二、公共卫生服务
（一）居民健康管理 2011年1-12月通过门诊患者就诊、全民免费健康体检、入户筛查等形式共为辖区12091 人建立、更新了居民健康档案，截止2011年12月31日辖区居民建档率达88.76%，健康档案合格率为90%，电子建档率达90%以上。
现存在的主要问题：辖区人口数统计局的数据与街道派出所提供的数据不一致，增加了筛查建档难度。我中心地处城乡结合部，人员素质参差不齐，还有很大一部分群众对居民健康档案的建立不理解，出现建档不配合甚至提供虚假个人信息等情况。另外，因系统问题，居民健康档案更新等一些情况不能很好体现，在一定程度上影响电子档案建档率。
（二）健康教育活动的开展 中心充分利用宣传栏、宣传展板、健康小屋、多媒体播放设备等工具提供健康教育宣传资料，每天播放健康教育影像至少8小时。举办44次健康教育讲座，6次重大节日健康教育咨询活动，共惠及24594人次。
存在的问题：社区居民对疾病形成因素和健康知识知晓率及健康行为形成率较低，还需要在一定程度上加强健康教育知识的普及力度。
（三）预防接种 0-6岁儿童建证率100%，疫苗接种率99.2%，强化免疫或查漏补种率100%。
（四）传染病管理 辖区全年无聚集性传染病的爆发，传染病疫情报告率、及时率均达到100%。
（五）儿童保健 新生儿访视率95%，儿童健康管理率99.5%，儿童系统管理率较好的完成预定目标。
（六）孕产妇管理 孕产妇健康管理早孕建册率因辖区孕妇流动性大，又可以自由选择待产医院，信息渠道目前存在遗漏。产前健康管理率也因辖区流动人口多，孕妇流动性大，管理存在一定困难，人员意识和经济状况不均衡。产后访视率95%。
（七）老年人管理 老年人健康管理率72.68%。65岁以上老年人年检率较低，主要是辖区人口流动性大，在管理上存在一定的困难，有很多老年人对基本公共卫生项目免费体检政策存在顾虑而不愿年检。
（八）慢病患者健康管理 2011年中心高血压建档率为65%，规范管理人数2883人，血压控制理想人数2943人。糖尿病建档率100%，规范管理人数1399人，血糖控制理想人数1604人。高血压、糖尿病健康管理率较低，主要是辖区人口基数较大，如按沙坪坝区社区诊断报告19.5%和4.8%的发病率计算，截止到2011年底还无法完成。现因公共卫生人员不足，加之一部分居民为获得免费体检而故意捏造高血压、糖尿病病史，回访时却否定病史，造成规范管理率下降。
（九）重性精神疾病患者管理 建档率24.7%。规范管理率94%，患者显好率92%。
（十）中医药应用 中医体质辨识率100%，但因为重点人群和慢病患者有自由选择药物的权利，且中医药在针对重点人群和慢病患者的使用时疗效较缓，在一定程度上影响其使用。
（十一）卫生应急管理 制定了突发公共卫生事件应急预案，组建了突发公共卫生事件应急队伍，并开展了培训与演练，但在相应记录上还有待完善。
三、基本医疗服务
（一）医疗费用
2009年，业务收入1492277元，服务25306人次；2010年，业务收入1994922元，服务31248人次；2011年，业务收入2786327元，服务39141人次。门诊次均诊疗费用增长了15%。
（二）质量管理 认真落实医疗质量管理的相关要求，始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，以提高医护质量为落脚点，进一步完善了符合实际的质量管理体系，制定了医疗质量管理方案，改进了医疗质量管理工作考核办法，严格遵守医疗质量管理核心制度。通过每月行政查房、院科两级督查，突发应急事件演练，组织岗位技术练兵等活动有效地提高了医护管理质量。医疗文书书写严格按照规范进行，护理质量方面严格执行查对制度，检验室的各项检验试剂质量均符合要求，并开展了实验室室内质控工作，院感方面指派专人负责。不足之处是各种申请单书写的规范较差，需要进一步加强与完善。
（三）合理用药 严格执行国家基本药物制度，按国家规定基本配备基本药物，基本药物完全实行零差率销售。落实抗生素分级管理制度，每月处方点评对抗生素使用情况进行分析，指导临床用药。不足之处为抗生素处方比例和静脉点滴处方比例偶有超标现象，还需加强改进。
（四）康复服务 建立了残疾人工作康复小组，配有专门的康复理疗医师，制定了残疾人康复工作计划与实施方案，严格执行残疾人康复工作的“三个一”工作方针，为残疾人服务。为克服业务用房紧张的困难，将康复设备转移到原有的一条闲置走廊，建立了独具特色的“康复长廊”。不足之处是还要加强完善残疾人健康档案。
（五）中医药服务 单独设置了中医诊室、康复理疗室，通过悬挂标语和名老中医画像、健教宣传等方式提高中医药知晓率。聘请重庆医科大学中医副教授到中心坐诊，很受辖区居民欢迎，中医门诊量不断增加。近期又聘请了专职中医师，满足辖区居民需求。坚持每季度开展一次中医内容的健康教育，发放中医健康教育资料，宣传中医药防病和保健知识。制定了一系列中医特色保健方案，开展了中药、针灸、推拿、火罐、刮痧、穴位注射等中医药适宜技术各项服务，充分发挥中医治未病的作用，为辖区居民服务。不足之处是利用中医药开展康复工作有待加强。
四、下一步工作目标
下阶段，我们将根据重庆市示范社区卫生服务中心的各项指标要求，进一步加大整改力度，完善各项资料，做好各项工作，打造百姓受益的示范化中心。
诊疗信息管理制度范文5
[关键词]医院病案室；信息化管理；方法
医院是人类生命健康保障的重要社会组成部分，与人们的生活息息相关，具有举足轻重的地位。医院病案室是医院系统的重要组成模块，承载着收集、整理、分类、保存诊疗信息和医疗活动，及分析归纳等工作，不仅为诊断治疗、科学研究、经营管理、支出和收益提供基本资料，也是医疗统计、医院管理、质量评定的重要依据，也为司法鉴定、处理医疗纠纷提供历史资料[1]，对医院的经营和发展起着深远影响。随着网络信息时代的到来，传统病案室的人为经验和手动管理模式已经被逐渐淘汰。转型为以计算机技术、网络技术为主的现代化工作管理模式[2]，以患者个人基本信息为索引，便可查询一系列和该患者相关的医疗活动信息。这种信息化管理不仅实现了医院内资源共享，提升工作效率，还能更准确、快速地完成病案搜索和整理，减轻工作负荷，节省了劳动力；信息化管理的实施，减少了人为干预因素，使医院制度更规范化，提高了管理的严谨性，使得与其它部门的协作衔接更紧密，更好地利用和共享资源。为更好地完善医院病案室的信息化管理制度，该文整理分析了医院病案室信息化管理的现状及工作中的不足之处，并提出意见以供参考，以期待共同交流探讨，更好的为患者服务。
1医院病案室信息化管理中的不足之处
1.1管理制度问题
由于病案室实施信息化管理后，管理制度没有及时更新，暴露出病案室信息化管理工作中的一些问题，有的医护人员计算机没有设置密码，不经授权和申请就可直接调阅患者病案，非医院工作人员也可调阅病案；病案室没有安保设施，外人可进出，有的患者为了更快地找到自己的病案，甚至直接进入病案室寻找。有的病案借阅后无法归还，随意复印甚至流到院外，暴露了患者的隐私和医院的内部信息，给法律纠纷留下隐患。
1.2工作人员专业水平问题
医院病案室信息化管理对病案室的工作人员提出了更高的要求，需要摆脱之前按图索骥的观念，不仅要熟练应用计算机，还要有解决常见的网络故障、修复数据系统的能力，同时要具备一定的医学背景，熟悉临床医疗知识，懂得医疗相关的法律法规，及档案管理知识。目前的病案室工作人员教育背景不一致，有临床、护理、药学、计算机等等，有些与医学相关或相关性不大，导致其在工作中出现了短板，降低了工作效率。
1.3信息化管理系统的网络安全问题
病案涉及患者的个人信息、就诊经历、治疗过程、用药明细等事项，属个人和医院的内部资料，非授权不得外泄，由于信息化管理均采用计算机操作和储存，为数据的安全问题埋下隐患，一旦有黑客攻击，就会有泄露的危险，甚至波及院内的其它医疗系统，造成经济损失和法律纠纷。病案室缺少专职的网络维护人员，常常是一个IT人员兼顾多个部门甚至几个医院的系统维护工作，各个部门问题堆积在一起，不仅出现问题不能及时解决，也将IT人员弄得疲惫不堪，病案室的工作人员又急躁焦虑，影响了团队的工作进程和热情。
1.4硬件设施问题
由于信息化管理需要配备多台计算机及打印设备，这些机器在运作时会散发大量热量，电子设备由于静电关系容易吸附灰尘，多台设备同时运作需要安全的用电保障，这就需要一个通风散热良好、没有灰尘积聚、电力设施完善的办公环境，这些硬件设施是高效率工作的保障。目前由于医院就诊人数较多，为了腾出更多的空间，将部分办公区域改做病房或等候区等其他用途。而病案室往往用闲置库房，或将办公室隔断后改造，通风条件差，电力设施简单，所在位置隐蔽，没有醒目的标识，一些医护人员都不十分清楚病案室所在的位置，给日常工作带来很多麻烦。
1.5医院领导对病案室信息化管理重视不够
医院领导对某个部门的重视程度，直接关系到该部门的资源投入、人才培养。由于医院领导对病案室信息化建设重视程度不够，导致一些诉求不能得到及时回复，资源投入有限，不能更新硬件设备。此外，领导对病案室信息化管理的忽视，导致一些工作人员灰心丧气，甚至出现得过且过的念头，对医院病案室的信息化管理工作产生负面的影响。
2加强医院病案室信息化管理的整改对策
2.1规范管理制度
好的制度就是生命，不断完善制度，就是不断地前进发展。针对病案室信息化管理工作中的漏洞，及时完善补充。医院要加强各部门医护人员的信息安全意识，计算机设置访问权限；病案室设置防盗门和报警装置，不许非病案室工作人员进入，也防止不知情的患者误入；对借出的病案实行登记制度，按期归还，定期清查未归还的病案；并实行病案室组内监督管理，定期抽查，规范工作人员的制度观念。
2.2加强对工作人员的教育培训
要将病案室信息化管理的优势发挥出来，就要培养一支具有医学、计算机、法律、统计、档案管理背景的复合型人才队伍。定期组织培训，学习对信息化系统的管理方法；丰富医学专业知识、国际疾病和手术分类方法、及相关的医疗法律法规[3]；安排工作人员参加省市的疾病编码培训，还可组织人员到病案室信息化管理的模范单位学习交流；加强职业道德教育，保证病案室工作人员尽职尽责的工作。
2.3配备专职的网络安全维护人员
2017年爆发的WannaCry勒索病毒敲响了警钟。医院应设置专职的网络安全维护人员监控医院病案室网络系统的运行，以保障医院病案室信息网络系统安全运转；建立防火墙、增加信息系统的权限管理，对病案信息进行保护，定期升级管理系统，及时提升网络系统防护水平；专职的网络安全维护人员应及时更新知识，以此保证病案室信息管理系统的正常运行，避免出现网络故障。
2.4改进硬件设备
病案室最好配备中央空调，每台设备最好有独立的散热风扇，有利于计算机等设备散热，并及时清理设备灰尘；病案室工作人员应穿鞋套，及时清洗工作服装；设立病案室醒目标识，方便寻找。
2.5提高对病案室信息化管理的重视
病案室信息化管理的实施要有领导的支持才能更好的开展，医院才能实现对病案室的资源配置和投入，实现人才的引进和职业培训。医院领导检查各个部门时，要全面的走访，兼顾各个部门，及时发现问题，当场提出整改意见；病案室的直接管理者也要在领导检查时适时提出工作中的困难和问题，引起医院领导的重视；同时，医院领导的重视也能带动工作人员的工作积极性，提高工作效率。
3讨论
科技进步促进了信息网络技术的蓬勃发展，也加速了信息的流通，提升了人们获取信息的速度，使人们获取信息资源更加方便快捷。医院是人类社会的重要组成部分，是人类健康的重要参与者，只有更好的医疗条件，才能使人们拥有更高的生活质量。医院也要顺应时代的发展，将网络信息化作为病案管理的重要方式，实现医院病案室工作的高效化、科学化。现代化的医院正逐渐发展为一个庞大的医疗体系，而病案室是这一体系重要组成。病案室是医院各个部门医疗信息的整合机构，是医院的信息源，在医院系统中信息数据最大，信息来源复杂，且不断增长。病案室信息是诊疗、科研、司法鉴定及收益支出、统计的重要依据，为各个科室和部门提供数据支持。随着医疗设备科技化程度的上升，许多仪器的数据信息都需要计算机统计和处理，实现病案室信息化管理是顺应网络时代的办公要求，以计算机为主的办公设备具有存储量大，查找方便，不易丢失的优点，还能将数据资料进行整合对比，可方便医师临床研究及指导日常医疗工作，对医院和患者而言都有着重要意义[4]。病案室信息化管理对医疗体制的发展与进步起着重要作用，成为现代医疗单位不可或缺的重要组成。随着医院科学技术的进步，现代化的信息管理方法显得越发的重要，而完善的医院病案室信息化管理，可让医院的管理和运行更高效化、科学化和智能化[5]。该文对医院病案室信息化管理中表现出来的问题进行总结和探讨，病案室信息化管理中仍存在着管理制度不完善、工作人员专业知识参差不齐、网络安全监管不到位及领导关注程度不够等问题，为了提高医院的运营速度，提高病案室工作人员的工作积极性，应规范工作制度，加大对病案室的人才建设投入、提高硬件设施质量，医院可以通过加强领导检查，增进对安全性能的建设，以促进医院病案室信息化管理体系的发展，使医院的管理水平日新月异，为社会提供更优质的医疗服务。
[参考文献]
[1]欧阳峥嵘.试论医院病案档案的信息化管理与应用[J].办公室业务，2016(19):28.
[2]刘新.医院病案信息化管理研究[J].中国管理信息化，2015，18(6):214.
[3]王娜.医院病案管理信息化建设研究[J].中国继续医学教育，2016，8(16):24-25.
[4]周晓静，王鸿雁.医院病案管理的信息化建设[J].医疗装备，2017，30(8):74-75.
诊疗信息管理制度范文6
[关键词]医院；患者病历信息；归档管理；问题；措施
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.12.145
[中图分类号]R197.324 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）12-0-01
病历档案是医务人员诊疗患者全过程的重要文件信息，做好病历档案的归档管理工作是提高医院信息管理水平的重要前提。随着信息技术的发展，计算机开始广泛应用于医院病历信息归档管理中，使医院的档案管理工作由传统的管理方式逐渐转变为电子化信息管理方式，大大提高了档案管理工作的效率。但随着病历档案管理工作的不断开展，病历数量、病历内容等的不断增多，病历借阅、使用过程中开始出现一系列不规范现象，阻碍了档案管理工作水平的提升，因而在实际管理过程中仍需必要措施不断强化医院病历档案管理工作。
1 医院病历信息归档管理中存在的问题
1.1 病历信息归档管理意识不强
在实际管理过程中，受传统档案管理工作形式的影响，对电子病历档案管理的模式认识不全面，部分医院管理人员对自动化办公软件的使用及操作不够了解，从而导致其对电子病历档案管理工作缺乏直观的认识。日常工作当中，更为偏重纸质文件，使得电子信息大量流失，给档案归档管理工作造成了严重影响。再者，虽然一部分管理人员认识到了电子病历档案管理的重要性，并在实际工作中开始使用新型的管理软件，但由于未建立和完善相关的管理制度，不规范使用问题频繁出现，如患者病历借阅时未执行相关手续、患者病历被随意复印等，对患者病历信息的安全性造成了很大的影响。
1.2 电子病历存储载体安全性较低
在对电子病历进行归档管理时，由于部分管理人员过于随意的选择存储载体，导致电子病历档案损坏和丢失的情况时有发生。如直接将电子病历档案存储在磁盘、硬盘或U盘当中，不进行备份，倘若计算机出现故障或是感染病毒，则可能会严重损坏其中存储的电子病历档案；再如，存储在磁盘中的电子病历档案，可能会由于磁盘刮损等情况造成信息丢失。这些问题的存在，都严重影响着电子病历档案归档管理的安全性。
1.3 重要病历保密工作较差
在医院信息管理工作当中，虽然自动化的信息管理工作为档案管理人员提供了极大的便利，但较传统的纸质文件来说，倘若不加强电子档案的管理工作，就可能造成其被随意更改的问题出现，大大降低其安全保密性。档案管理人员保密意识的缺失使隐患普遍存在，众多不安全的信息管理问题也随之产生。
2 强化病历档案归档管理的有效措施
2.1 提高对病历信息归档管理的重视程度
在医院实际管理工程中，应增强对病历信息归档管理的重视程度，通过培训或学习增强自身对新型管理软件的操作能力，明确病历档案的归档范围和分类标准，规范档案信息管理工作，有效提升相关人员的病历信息归档管理意识。首先，通过医院组织的相关培训工作，强化管理人员使用自动化管理软件的意识和能力；其次，明确病历档案的归档范围和分类标准，根据医院的实际情况详细划分纳入标准，并根据ICD-10疾病编码规范疾病分类方法，提高病历档案信息的真实、准确性；最后，规范档案管理工作，针对病历借阅时未执行相关手续，患者病历被随意复印等问题，管理人员应及时制定相应的制度措施，约束病历档案使用行为，确保病历档案的安全性。
2.2 提高电子病历存储载体的安全性
无论是何种形式的存储，存储载体选择的重要性都是不言而喻的。存储载体是医院档案管理的重要介质，虽然在使用过程中可能存在一定的安全隐患，但因其在管理工作中具有重要作用，仍被广泛使用。在使用过程中，需选用合适的存储载体，通过备份、防火墙设置、密码设置、防写保护等诸多保护措施减少或避免计算机故障或病毒等对电子档案信息产生的影响。再者，还可通过控制存储载体存放环境、湿度、清洁度、温度等来延长存储载体的使用寿命，最大程度确保存储载体的安全性，提高医院病历档案管理的整体水平。
2.3 加强对重要病历信息的保密工作
由于各种因素的影响，医院的病例档案中部分特殊档案具有一定的保密性，为避免其被人为的修改、破坏、删除等，医院档案管理人员应加大保密性管理工作力度，充分做好病历档案管理的安全性保护工作。如管理人员可采用先进的加密手段和技术，对具有特殊性的重要档案进行加密处理，并在相关的载体上注明检索标识，通过这些措施有效提高信息保密工作的水平。医院档案管理人员在积极做好加密处理工作的同时，还应严格按照我国制定的相关保密法律要求，对病例信息进行合理、科学的归档管理工作。
