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新经济分析报告范文1
[关键词] 心脑血管病；心肺复苏；机械通气；气道高压；报警；设置
[中图分类号] R459.7；R473.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）17-0021-04
Analysis on alarm upper limit setting of airway high pressure during mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation in patients combined with cardio-cerebrovascular disease
JIN Xiao GAO Lijuan WEI Tiemin XIA Yuqun WANG Suying
Department of Emergency Medicine， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To discuss the effect of ventilator setting of peak airway pressure level on mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation （CPR） in patients combined with cardio-cerebrovascular disease. Methods 90 patients requiring CPR due to cardiopulmonary arrest treated in our hospital from June 2012 to December 2015 were selected and randomly divided into small volume of tidal（VT） ventilation group（group A） and the conventional VT ventilation group （group B）， each with 45 patients. Respironics Esprit ventilators were used. VT was set as 7ml/kg in group A， and the high pressure alarm was set as 60 cmH2O， with frequency as 10 times/min. While in group B， VT was set as 10 ml/kg， and the high pressure alarm was set as 40 cmH2O. Decelerating flow in pattern of volume control ventilation （VCV） was selected in both groups. Key indicators of arterial blood gases and blood lactic acid value were monitored and recorded at 15 min and 30 min of CPR. The numbers， successful rate of resuscitation， and changes of peak inspiratory pressure at 0.05）. The successful rate of resuscitation was significantly higher in group A than in group B（P
[Key words] Cardio-cerebrovascular disease； Cardio-pulmonary resuscitation； Mechanical ventilation； Airway high pressure； Alarm； Setting
在急救过程中需要很快给予气管插管和机械通气以维持患者足够的呼吸功能；同时还需要通过心脏按压，促使心脏可输送血液至全身，以人工代替心脏、呼吸系统工作，防止脏器发生缺氧性坏死[1]。但在CPR过程中此类患者在接受机械通气时呼吸机容易发生反复出现的气道高压报警。为促进CPR时患者机械通气参数设置的合理性，2012年起我院针对合并有心脑血管病且发生心跳骤停患者，对复苏期间的呼吸机气道压设置情况进行对比分析及研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
采用前瞻性随机对照研究方法，选择2012年6月～2015年12月在我院因伴有心脑血管病且发生心跳呼吸骤跳，需要进行CPR的患者共90例为研究对象。按照随机数字表法分为小VT通气组（A组）和常规VT通气（B组），每组45例。两组患者性别、年龄、呼吸、心搏骤停时间、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2排除标准
①有胸部创伤或胸廓畸形的患者；②患者年龄70岁；③发生溺水和有肺水肿的患者；④第2次进行CPR的患者；⑤器官功能衰竭、恶性肿瘤等慢性疾病终末期、无法因实施CPR逆转死亡的病例。
1.3方法
1.3.1 复苏方法 参照2010美国心脏协会CPR和心血管急救指南[2]与2009年中国CPR指南[3]，在患者发生心搏停止后就立即给予持续胸外心脏按压，深度4～6 cm，频率100～120 次/min，由2～3名医师操作，每2分钟轮换1次，进行持续CPR治疗。
1.3.2 机械通气方式 本研究所有患者均使用伟康Esprit呼吸机进行机械通气，通气设计要求参照2010年国际CPR与心血管急救指南的标准，CPR开始后立即调整呼吸机参数，呼吸模式均采用容量控制通气，呼吸频率10 次/min，吸入氧浓度100%，吸气时间>1 s，减速波形，关闭触发灵敏度或调至最高值。A组设置VT 7 mL/kg，高压报警值设计为60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸频率10 次/min[4]；B组在CPR开始后设置呼吸机高压报警值40 cmH2O，设置VT为10 mL/kg[5]。在容量控制（VCV）模式下两组患者均选用减速波[6]，峰流速为40 L/min，两组如果气道峰压>40 cmH2O则上调到50 cmH2O，如果>50 cmH2O以上，则调到60 cmH2O为止再报警也不上调。
1.3.3 气道峰压数据的获取 分别记录气道峰压在
1.3.4 观监测指标 CPR15 min、30 min后观测动脉血气分析关键指标，如pH值、血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、HCO3-、血乳酸以及心电图变化等。CPR成功后复查胸片了解有无皮下及纵隔气肿、气胸等并发症发生。
1.4统计学方法
所有数据应用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1两组患者不同时间点复苏成功率比较
两组患者CPR成功后复查胸片，均未发现皮下及纵隔气肿、气胸等并发症发生。在复苏成功率方面比较，A组患者复苏总成功率显著高于B组，差异有统计学意义（P
2.2气压高值监测结果分析
A组患者中气道峰压控制≥40 cmH2O区间的有13例，占28.89%，气道峰压控制
2.3 CPR后动脉血气分析结果比较
两组患者心跳骤停后与复苏期间动脉血气关键指标及血乳酸值不断发生变化，特别是在CPR后15 min时A组血气分析5项指标及血乳酸值优于B组，A组与B组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
心脑血管病主要包含心血管疾病与脑血管疾病，而心血管疾病以冠心病为主，是因供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化、变窄，导致心肌供血不足造成的，表现为隐性心脏病、心绞痛、心肌梗死和心源性猝死等多种形式[7]；而脑血管疾病（俗称脑中风）是以脑部缺血或出血性损伤为表现的一组疾病。常见于中年以上人群急性发作，是目前造成人类死亡和残疾的主要疾病[8]。本研究是在丽水市城镇社区心脑血管病的综合防治工作的基础上，对这类患者在心肺复苏与机械通气过程中发生气道高压报警等问题的相关研究。
突然发生的呼吸、循环骤停会对人体全身器官组织产生严重的影响，导致心泵功能与有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍[9]。为保证有效的复苏，在急诊或院内CPR中通常需要采用气管插管等方式组建人工气道以保障患者足够、有效通气，这也是保障CPR的成功关键[10]，在此期间同时还要强调不间断的给予心脏按压，以保证维持有效灌注压，保障心肌供氧[11，12]。
在CPR过程当中，机械通气是危重患者重要的呼吸支持措施，由于临床上呼吸机高压报警值常规设置在40 cmH2O，在不间断的CPR过程中容易忽略气道高压报警值的调整，最终导致心脏按压时通气不足、成功率下降[13]。在实际进行CPR时，持续胸外按压下患者容易出现气道高压，特别是在胸外按压的过程中，主要是依靠以按下胸廓的快速复原引起气道内负压的产生，触发呼吸机送气为开始一个新的呼吸周期，送气开始0.25 s后（若以120 次/min的频率按压），会因为胸廓再次下压产生的气道内正压相抵抗，瞬间产生气道内高压[14]，而按压者所按压力度不同或患者气道顺应性不同，也会导致产生的气道峰压也存在很大差异。为此在CPR中如何保证充足的器官血流灌注及血氧含量，保障器官足够有效地氧供，如何调整呼吸机参数、维持合适的通气/血流比例成为CPR成功与否的关键[13-17]。
国内王辰[16]认为有9.1%的患者气道峰压≥60 cmH2O，CPR期间患者气道峰压普遍较高，故按常规设置气道高压报警上限并不能满足大多数患者的实际情况。有82.73%的患者的气道分压大于一般情况下的机械通气时压力设定上限（40 cmH2O），有53.6%的患者气道分压在（40～49）cmH2O之间，指是的以50 cmH2O值为初始设置的气道高压报警上限，可以满足大多数患者气道峰压的水平，又不至于因设置过高（如>60 cmH2O）而给患者带来的面临气压伤的高风险。但也有学者通过研究，认为在CPR是将报警上限到60 cmH2O也是安全的[13]。若患者自主循环一直未恢复，在有效的时间内继续胸外心脏按压仍不可避免[18]，特别是气道内高压>50 cmH2O时，为减少患者在高水平气道压的反复震荡带来气压伤的高风险，为此有效的设置机械通气中气道高压报警上限的设置显得优为重要。
本研究中A组患者设置VT 7 mL/kg，高压报警值设计为60 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸频率10 次/min；通过联合调节呼吸机的其他参数如减少潮气量，减低峰流速等措施，以降低患者气道内高压的水平。而B组在CPR开始后设置呼吸机高压报警值40 cmH2O，设置VT为10 mL/kg。结果A组患者在复苏时pH值、PaO2、PaCO2等血气分析中的pH值、PCO2、SaO2等指标明显优于B组，考虑是CPR时心输出量大幅减少致肺血流明显减少，要维持适合的通气/血流比例，分钟通气量将小于正常值。为此A组采用相对较低的分钟通气量就达到了维持有效氧合与通气的效果[19]。且两组患者在CPR通气时，呼吸机的送气流速模式选用减速波可以使患者的气道峰压值显著低于采用方波的患者[20]。本研究中B组吸气峰压显著高于A组，差异有统计学意义（P
综上所述，在CPR期间机械通气使用送气流速模式减速波下，在初始设置患者气道高压报警上限时，可以直接选择60 cmH2O为界值，不会引起过多报警事件而影响机械通气的效果，不会导致人机操作不协调的发生，提高CPR时呼吸支持的质量，提高患者的自主循环恢复机会与复苏成功率。
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新经济分析报告范文2
【关键词】汇率;流动性过剩;天量信贷;通胀;房屋供给量;住房供应体系
一、美国储蓄率的上升将使美元兑人民币汇率在2010年将保持在一个平稳水平,减少了由人民币升值带来的资产价格上涨压力
古语有云:冰冻三尺,非一日之寒。长期以来的全球经济失衡,使富有的美国成了资本净输入国。美国的经常账户逆差和亚洲(尤其是日本和中国)与石油输出国的顺差。顺差国大部分经常账户顺差以增持外汇储备的形式流入美国,压低美国长期利率,刺激其消费增长,经常账户赤字和资本账户盈余不断扩大。
自2001年美国新经济泡沫破灭后,美国就在不断地转移经济调整的成本,格林斯潘的一系列降息,把大量流动性源源不断地注入世界经济体,过去五年全球官方储备增长1.5倍,达到5万亿美元。不仅美元的背后没有黄金的支持,美国政府债券的背后也没有美国国内储蓄的支持。这种只由纸币而不是黄金支持的信用创造不可避免地经常导致了全球范围内以经济过热和资产价格暴涨为特征的信用泡沫。
当增加的美元货币注入到对美贸易顺差国的银行系统时,这些国家就开始了一个制造泡沫的过程。为了维持汇率的稳定,我国的中央银行必须向金融体系注入基础货币,造成国内货币市场流动性过剩。大量的资金投资于资本市场和房地产市场上,又造成了资产价格的持续攀升,商业银行开始疯狂地扩大信贷,经济空前繁荣,股票市场和房地产市场价格以及企业利润急速上涨。由于每个产业都可以获得低息贷款,它们都建造了多余的生产能力。当投资和经济成长异乎寻常地加速时,资产价格的泡沫就会不可避免地出现。举例来说。2003年,美国政府开始加强弱势美元的政策力度(通过大规模减税刺激美国经济的复苏)。美元在2003年与日元和欧元的汇率分别贬值17%和14%。弱势美元使得美国进口费用增加,结果是美国2003年的贸易赤字达创纪录的4894亿美元。而与此相对应是,中国2003年的出口比前一年增长近40%,外汇储备也增长了40.8%,达到了前所未有的4033亿美元,与2002年相比多出了1900多亿美元。为了兑换这1900多亿美元,中国央行就不得不增发超过1.5万亿元的人民币基础货币。这使得中国的银行系统被突然注入了大笔可供发放信贷的资金。2003年中国的银行发放的新增贷款达到3万亿元人民币,比2002年多出了1.2万亿元。这直接导致了我国商品房销售价格在2004年飙升,并由此引发了2004～2007年的一波房地产价格上涨狂潮。
物极必反。自2008年金融危机爆发以来,美国大量注入资金救市,人们普遍认识到美元广泛流动性将会带来的一系列问题,从而引发了大规模资本流动。以美元计价的资产,转入大宗商品市场及新兴市场的股市中,直接导致了大宗商品市场和股市的V型反弹。由于利空因素被完全的释放,我们可以预见2010美元兑人民币的汇率将会维持在一个比较稳定的水平上。
事实上,随着持续增加的美国家庭储蓄和企业储蓄,可以预见到美元在2010年将止住下降势头,维持在一个比较平稳的区间,甚至有轻微上升的可能。据美国经济分析局(EBA)数据,随着家庭部门更趋节俭,企业部门需要减少投资。从2008年上半年到2009年上半年,美国的贸易赤字大幅收窄,表明美国储蓄不足的问题得到了缓解。2009年二季度,美国个人储蓄率从2008年一季度的1%升至5%以上,这一数字很有可能在2009年底达到8%,并在2010年继续攀升至10%。2009年,美国财政赤字很有可能会高于GDP的10%,家庭总收入或将占到GDP的70%。联邦赤字增加仍然大于美国家庭储蓄增长。这个差距将由企业存款完全抵消。美国家庭储蓄和企业储蓄二者已经超过并足以抵消美国新增财政赤字。随着美国家庭储蓄持续上升,美元很可能会保持稳定。这使得美国对国外资本的需求减少,美元所受贬值压力也随之减小,从而使得美元对人民币汇率保持在一个比较稳定的水平上,减少了由人民币升值压力带来的资产价格上涨。
二、由于2009年天量信贷带来通胀压力,预计2010年银根趋紧;加上房屋供给量增加,房价快速上涨的趋势将在2010年得到遏制
房地产市场的变化与财政、货币政策有紧密地联系。2009年,为了“保八”,我国在财政和货币政策上都极为宽松。随着4万亿投资大计的逐渐展开,银行信贷也出现了井喷式的增长。2009年1―11月中国的银行业本、外币各项贷款新增9.7万亿元,其中人民币贷款新增2.9万亿元,曾经有人计算过,如果我们用贷出去的人民币一块钱一块钱首尾相接的,从地球到太阳总共可以绕8圈。在基础货币成长,资金周转速度非常快的状态下,拉高基础货币的发出,带来了一个天量的货币发行,通过财政与货币两个渠道向国内经济体系注入大量的资金,以刺激经济增长。这个在人民共和国的历史上,是从来没有过的。
政府实行宽松货币政策的意图,是让巨额资金进入经济体系(尤其是实体经济),以促进更多的投资、出口、工业生产和消费活动,使得实体经济的各个环节,都能得到强劲的燃料补充。但实际情况可能与政策目标有不小的偏差。据海关统计,进出口2009年1、2、3月份,出口同比下降分别为17.5%、25.7%和17.1%;进口同比下降43.1%、24.1%和25.1%。发电量今年1、2月份累计发电量同比下滑3.7%,3月份发电量同比下滑了0.7%等指标仍旧维持负增长。
与此形成鲜明对比的是,2009年上半年以来,随着沪深股市的不断攀升,上证综指已累计上涨超过60%,创出1992年下半年以来最大半年涨幅。四、五月开始,房地产行业亢奋。富力1022亿元豪夺北京广渠路10号地;温州新地王以19607元的楼面价格荣登今年全国“单价地王”之首。从7月到10月,中国总共在各个城市产生了65个“地王”。这65个天价土地拍卖,70%是企业拍得的,而且是过去从来没有涉足过房地产的巨型国企。
高涨的房价对国民经济造成挤出效应,引发通货膨胀,导致信贷风险加剧。首先是消费的挤出。老百姓购房之后,只有省吃俭用,握紧钱袋,日常开支大幅缩减,从而抑制了消费,收紧了内需。国内厂商只能更多地依赖出口。这样就抑制了房地产外其它行业的发展,增加了国民经济对出口的过度依赖,引发外汇储备激增,对冲的流动性泛滥。从而导致通货膨胀,百姓生活更加艰难。其次是投资的挤出。高额的房价,以及其所引发的通货膨胀,使产业资本投资其它产业收益率下降,风险加大,就会迫使这些产业资本投向利润高,技术门槛低的房地产业,或者直接将资本投入楼市,造成更大的泡沫。通过以上两方面的挤出,恶性循环,中国其它产业的竞争能力将下降。虚高的房价缺乏国民收入的增长作为支撑,某些一线城市,例如深圳,投资客占到房地产交易的70%,信贷没有真正用于投资和消费,而是增加资产市场的杠杆率,极大的增加了信贷风险。
由于2009年“保八”的目标已经达成。2009年下半年,银行系统开始释放放贷收紧的信号。首先是严抓二套放贷首付比例和利率优惠,十一月开始,部分国家银行也收紧了首次置业的首付比例和利率优惠。考虑到前期天量信贷的投放,笔者预计2010年银行对房地产的政策将会延续09年下半年的轨迹,保持收紧的趋势。而且,仅仅依靠控制首付比例和利率优惠很不足以应对天量信贷带来的通胀,预计国家很可能在2010年开始通过提高准备金率,加息等一系列手段收紧银根,同时出台政策,限制国企进入房地产市场。届时,国家经济的重点已经由“保增长”转移到“防高通胀”上。
除了信贷因素之外,房屋供应量也是影响房地产市场的重要因素。由于受困于2008年资金紧张,2009年开工量和新建房屋数量明显不足,也是2009年房地产市场价格猛涨的重要原因。房地产市场的回暖,使得房子好卖手中又有钱的开发商加紧建造。预计在2010年,房屋的供应量将大幅提升,预计全国商品住宅新增供应量将达9亿平方米。供给的增加,必然使2009年房价疯狂上涨的情形在2010年得到遏制。
三、国家对住房供应体系的规划定位是影响房地产市场走向的关键,国家在08,09年加大了保障性住的建设建设力度,其效用将在2010年得到体现
对于中国房地产市场来说,国家对其发展模式的规划,才是影响房地产市场向哪走,怎么走的关键。回顾我国住房供应体系的发展之路,可以发现国务院1998年的房改23号文,所设计的住房供应体系,是城市80%以上的家庭由政府供应经济适用房,而不是开发商供应高价商品房。也就是说,保障性住房是市场供应的主体,属于开发商建设的商品房占比只有10%多,而到了2003年,建设部出台的18号文把经济适用房由“住房供应主体”改成了“具有保障性质的政策性商品住房”,这意味着,保障性住房被商品房所取代――尽管它带有“保障性质”但毕竟落脚点在“商品住房”上。因此,2003年当年的房价涨幅,就超过了1998年至2003年的累计涨幅。
保障性住房被市场化的商品房所取代,等于赋予了开发商垄断定价权,房价的失控也源于此,即使2005年的房地产调控,亦不能阻止房价快速上涨的步伐,因为,调控没有改变住房的供应结构。可以这样说,如果住房的供应垄断在开发商手中,房价的走势就不可能降下来。但是,房价的持续上涨,越来越远离民众实际购买力的现状,令民众忧心忡忡,也令政府不安。在认识到我国房价飞速上涨的真正症结以后,政府开始以前所未有的速度,加大保障性住房的供应,而这将成为促进房价下跌的一支重要力量。
2007年8月13日,《国务院关于解决城市低收入家庭住房困难的若干意见》(简称“24号文”),要求“加快建立健全以廉租住房制度为重点、多渠道解决城市低收入家庭住房困难的政策体系”,基本确立了住房保障制度的政策框架。24号文特别强调扩大廉租住房资金来源,使得保障性住房的供应变得更有保障,供应量自然要增大。
11月30日,建设部等七部门又联合了《经济适用住房管理办法》。办法指出,“经济适用住房供应对象要与廉租住房保障对象相衔接”。于是,经济适用房向下与廉租房衔接,向上又与“限价房”实现了链接,“三房”无缝对接,不仅使社会保障性住房有了一个系统的体系,也使得从经济适用房到商品房的过渡因为“限价房”的作用而有机衔接在了一起,这种对接弱化了商品房的作用,因为经济适用房和限价房对商品房都具有替代作用,这意味着开发商完全主导市场的时代走向终点。
2008年5月17日,中国房地产业协会的《中国房地产市场研究报告》指出,保障性住房已经成为2008年房地产市场供应不可忽视的重要组成部分。“从供给状况来看,根据此前文件要求2008年6月底前全国656座城市要公布今后4年的住房规划。而此前全国重点城市公布的2008年度住房建设计划中,住房保障和供应结构调整成为各大城市今年住房市场发展的主要着力点。”据统计,全国10个重点城市2008年计划新建住房面积共15294.17万平方米,其中保障性住房面积共4090.18万平方米,占新建住房面积比例为26.7%。并且,全国大部分城市保障性住房面积占新建住房面积的比例都在10%以上。其中,武汉的比例最大,约为70.8%;北京计划新建保障性住房也在四成以上。为此,研究报告指出,目前各地都明显加大了规划中保障性住房的建设面积,这将成为房地产市场供应不可忽视的重要组成部分。
国土资源部2009年7月13日的《2009年上半年全国土地市场动态监测分析报告》显示,09年上半年,全国经济适用住房用地供应3390.35公顷,同比增加33.3%;占住宅用地供应量的15.1%,同比提高4.9个百分地。廉租住房用地供应364.01公顷,同比增加72.0%,占住宅用地供应量的1.6%,同比增加0.7%。从季度情况来看,保障性住房用地供应量增加的趋势更加明显。
如果保障性住房规划能依序、有效地进行,将对房地产市场格局产生巨大的冲击,由开发商完全主导市场的将一去不复返,这将有效的稳定房地产市场。通过08,09年的规划和建设,保障性住房的稳定效应,应该在2010年开始显现。
