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托管班的管理范文1
[关键词] 上颈椎损伤；半脱位；康复护理；经验总结
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（b）-129-01
寰枢关节半脱位（atlantoaxial rotatory dislocation）是指寰椎与枢椎之间因内外力失衡，解剖位置移动超过生理限制范围后不能自动回到正常状态且引起以颈项疼痛和关节运动障碍为主要临床表现的病症，儿童较为多见。根据脱位程度不同可出现颈枕疼痛、头痛、眩晕或视力障碍，甚至可因颈髓受压而出现四肢麻木、肌力减退，完全或不完全瘫痪等症状。据病史、症状、体征和X线表现不难诊断，必要时可做CT及MRI检查。如确诊为寰椎脱位，应尽快复位。临床上多采用牵引、推拿、手法整复、神经阻滞等方法治疗，严重者则需手术治疗[1-2]。本院2005～2010年共收治此类患者52例，经仔细观察及细心护理，取得满意疗效，现总结如下：
1 心理抚慰
上颈椎疾病由于病变部位较高，靠近延髓呼吸、循环等重要中枢，如处理不当存在致瘫甚至致死的风险[2]，患者及家属心理负担重，容易出现恐惧、焦虑等。故应对患者及家属进行心理评估和抚慰，多与他们进行交流与沟通，详细讲解治疗的大致过程，治疗意义，同时介绍治疗的成功经验，帮助患者和家属减轻顾虑，树立战胜疾病的信心，以更加积极的心态面对治疗和护理。
2 早期床上活动
由于寰枢椎脱位病变的特殊性，移位稍有加重，可能压迫呼吸中枢，有生命危险。因此患者和家属往往被告知需严格颈部制动，尤其是复合伤患者思想负担重，不便或不愿进行床上活动。应教会患者以床上轴向翻身、活动四肢和抬高尾骶部的方法并鼓励其尽早进行床上活动。同时应检查和评估患者的全身皮肤受压状况，以便及时采取措施。
3 生命体征监测
治疗前后应动态严密监测血压、脉搏、呼吸、观察脊髓神经功能和意识状态。如治疗不当可能影响延髓呼吸中枢，引起呼吸功能减弱。复位时的牵拉刺激，手法操作均有可能造成或加重脊髓和神经损害，患者可出现颈僵、肌力减退、麻木、大小便功能障碍或瘫痪，因此应密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在，可嘱患者握拳、抬腿，应连续观察2 d。
4 功能锻炼
适度、适时的功能锻炼对于寰枢关节半脱位患者的康复也非常重要，可以明显缩短恢复时间，部分患者可减缓病情进展，避免手术治疗。向患者及家属解释功能锻炼的重要性和意义，引导患者自觉进行锻炼[3-4]。早期，颈部制动 ，自然放松，忌旋转和屈伸。中期，视病情和复位情况，头部旋转度控制在≤40°，屈伸度控制在≤30°，避免朝移位方向运动幅度过大，防止发生再移位。后期，头部旋转可控制在60°～80°，屈伸度控制在≤45°。早、中、后三期都坚持做深呼吸和四肢功能锻炼。具体方法是上肢做扩胸运动，同时活动肘、腕、指间关节；下肢做髋关节内收、外展、内旋、外旋运动，同时做抬腿90°，并屈膝放平，活动踝关节，以及双脚撑床，臀部抬起等锻炼。每日3～6次，每次15～20 min，以患者不疲劳为度。
5 出院后注意事项
告诉患者及家属，如想保持满意的临床治疗效果，出院后也必须做好以下几个方面：①继续坚持颈椎功能锻炼，但切忌颈部过度旋转。②戴颈托围领时注意保护颈部皮肤，如发现异常及时来院检查处理。③注意保持正确姿势，避免长时间低头，枕头高低适宜，保证良好休息[5-6]。
6 讨论
寰枢关节半脱位在临床上治疗方法并不复杂，但由于本病小儿多发，小儿具有语言表达能力差、不合作、耐受性差、不易保持、病情观察难度大等特点，因此加强护理、进行细致周详的康复指导，对患者健康的恢复具有积极意义，有利于患儿尽快痊愈，重新回归社会。
[参考文献]
[1]费凯红.上颈椎损伤围手术期护理原则及实践[J].中华矫形外科杂志,2008,16(14):1114-1115.
[2]刘少喻,刘景发,黄山东,等.齿突导针定位器在齿突骨折内固定中的应用[J].中华骨科杂志,2001,21(21):209-212.
[3]梁虹,黄丽,赵冬梅.小儿寰枢关节半脱位的护理[J].中医正骨,2000,12(12):59.
[4]胡红娟.儿童寰枢关节半脱位的护理[J].当代医学,2009,15(12):167-168.
[5]张东云,皮海菊,冯艳琴,等.儿童寰枢关节半脱位保守治疗与护理体会[J].全科护理,2008,6(12):3349-3350.
托管班的管理范文2
信托项目终止后,对于未被取回的信托财产由信托公司负责保管,但至于如何进行管理和核算,目前尚未有明确的统一规定。根据《信托业务会计核算办法》和我的工作体会,就未被取回的信托财产的管理和核算问题进行初步探讨。
一、信托项目终止后,受托人对未被取回的信托财产应作为信托业务的表外业务进行管理和核算
按照《信托业务会计核算办法》规定,信托项目终止后,“受托人对于已终止信托项目未被取回的信托财产,应作为代保管业务进行管理和核算,如信托财产是货币资金的,应开立银行专户存储”。但是在《信托业务会计核算办法》中未明确对未被取回的信托财产是作为固有业务的表外业务还是作为信托业务的表外业务进行管理和核算。笔者认为,从理论上来说,未被取回的信托财产,其性质仍属信托财产,应与属于受托人的固有财产相区别,不得归入受托人的固有财产或者成为固有财产的一部分。因此,信托公司作为未被取回的信托财产的保管人,对该信托财产应作为信托业务的表外业务进行管理和核算。
二、保管期间的受托人报酬
对于未被取回的信托财产,信托公司负责保管,在保管期间,应向信托财产的受益人收取适量保管费。
如果未被取回的信托财产为货币资金,受托人报酬应为按金融机构计息的同业利率与按活期存款利率计息的利差部分收取并作为信托费用,由被保管的信托财产承担。如果未被取回的信托财产为非货币资金,在将信托财产交付给其归属人时,应向其收取合理的受托人报酬。
三、未被取回的信托财产的财务管理及会计核算处理方法
《信托公司集合资金信托计划管理办法》规定,清算后的剩余信托财产,应当依照信托合同约定按受益人所持信托单位比例进行分配。信托财产转移前,由信托公司负责保管。保管期间,信托公司不得运用该财产。保管期间的收益归属于信托财产,发生的保管费用由被保管的信托财产承担。
信托项目终止,作为独立核算的会计主体已不再存在,信托公司应单独设立账套进行核算。此时,对不同信托项目未被取回的信托财产的核算,应是对不同受益人进行的核算。依据未被取回的信托财产的存在形态,根据信托业务会计核算办法列示的资产类科目进行反映,如“银行存款”、“其他货币资金”等,负债类可用“其他应付款”等科目,按受益人设置明细账进行核算。
(一)未取回的信托财产为现金资产
如果未取回的信托财产为现金资产,可以按照以下方法进行管理核算。
1.开设代保管信托财产银行专户。信托项目结束后,受托人应及时办理信托项目专户销户手续,对未被取回的信托财产应以信托公司的名义开立信托业务银行专户存储,并将不同信托项目未被取回的信托财产转入该账户作为信托业务的表外业务进行管理和核算。
2.代保管期间的账务核算和会计处理。在由信托公司负责保管期间,为了能够准确地核算代保管的信托财产,对于能够直接归集到某项信托财产的收益或费用直接归集,不能直接归集的,应当按受益人所持信托单位比例进行分配。具体会计处理分录如下:
(1)收到转入专户的代保管信托资金
借:银行存款
贷:其他应付款―未取回信托财产―受益人XX
(2)收到银行存款利息并进行分配
借:银行存款
贷:其他应付款―未取回信托财产―受益人1
贷:其他应付款―未取回信托财产―受益人2
(3)支付代保管期间的费用并进行分配
借:待摊信托费用
贷:银行存款
进行费用分摊
借:其他应付款―未取回信托财产―受益人1
借:其他应付款―未取回信托财产―受益人2
贷:待摊信托费用
(4)受益人或信托财产归属人领取信托财产
借:其他应付款―未取回信托财产―受益人XX
贷:银行存款
(二)未取回信托财产为非货币资金
1.信托项目清算后,若未取回信托财产为非货币资金,由信托业务部门与客户管理部门办理有关信托财产交接手续,将未取回信托财产交由客户管理部门代为管理。
交接内容包括信托项目名称、受益人名称、信托财产本金及受益金额等;移交的信托财产名称、财产形态、数量等。移交凭据一式三联,分别由信托业务部门作为信托财产交出凭据、客户管理部门作为接收及代保管信托财产凭据、财务部门作为代保管信托财产入账凭据,并按不同的受益人建立分户明细账进行登记、核算。
2.信托财产移交后,客户管理部门应将代保管信托财产建立管理台账。年末,财务部门和财产保管部门对代保管信托财产进行盘点,以保证账实相符。
3.受托人将信托财产交付受益人、委托人或其继承人时,由信托财产保管部门填制信托财产交付单据,收受人签字确认后,交付代保管信托财产。交付单据一式三联,由客户管理部门作为交付信托财产凭据、财务部门作为交付信托财产入账凭据、信托财产归属人作为取回信托财产的凭据。
托管班的管理范文3
[关键词]后委托管理时期；传承；整合；特色创新
为全面促进义务教育均衡发展，上海市教委于2007年推行学校委托管理举措。五年多来，已经推进到了第三轮。实践证明，委托管理的实施，打破了过去封闭办学、自成一家的格局，使教育教学思想和理念得到传播；同时，对薄弱学校原有的教学模式形成了一定的冲击，教学现状有所改变，促进了郊区薄弱学校发展水平的提高。
新农学校作为远郊区农村学校，就是接受教育管理咨询中心托管的十分典型的成功案例之一。
对一所被委托管理的学校而言，进入“后委托管理时期”，所直面的问题是：如何继续保持委托管理时期的学校办学活力，而不至于委托管理一结束学校仍然回到原来的老路，依旧是薄弱加落后？这正是本人对新农学校的委托管理工作结束以后继续兼任该校校长期间，一直思考的问题。两年来的委托管理办学实践，本人觉得，以创建学校自己的办学特色为抓手来引领被托管学校进一步发展，不失为一种有效的办学策略。
一、依据校情，找准学校今后发展的突破点是前提
新农学校通过两年的委托管理，教师基本接受了成功教育的“三个相信”这一理念，成功教育的课堂教学模式不断被尝试，相信每个孩子都有潜能且都可以成功的理念逐渐深入人心，学校管理也从粗放型向精细化管理过渡，学校科技教育办学特色有所凸显，取得不少成绩，在区内外开始产生一定影响。
进入“后委托管理时期”，上述校情就转变为学校进一步发展的新起点。作为一所经历过被托管的远郊薄弱农村学校，我们在“三个相信”的基础上，进一步提出了人人都有潜能，个个都能发展的办学理念，并且将 “人人”的概念延伸到了教师。
我们之所以对成功教育理念作进一步的植根和深化，是由于像新农学校这样的薄弱学校，在教育教学上不仅要激发学生的潜能，还要尽可能地让学生通过学习和参加活动获得成功的机会和体验。而这些机会和体验被托管学校的教师也同样需要。
在前期的委托管理阶段，学校比较注重特色的创建和发展。虽然新农学校总体而言属于薄弱学校，但其在科技教育方面的基础比较好，通过师生的共同努力，学校争取到了上海市航天科技特色学校和上海市科技教育示范校的荣誉称号。
进入“后委托管理时期”，如何进一步发展和凸显科技教育这一优势项目，使其逐渐成为学校办学的特色，并将此作为学校进一步发展的抓手和突破口，以此来引领学校发展，提升学校的办学水平？具体地说，就是如何通过科技教育特色的创建来为师生提供成功的机会，为他们搭建展示才华的舞台，使人人都有潜能，个个都能发展这一办学理念得到具体落实？
上述种种，正是本人在兼任新农学校校长两年内不断思考并努力通过实践去破解的问题，以此作为学校进一步发展的突破口。
二、整合各类资源，有序实现学校特色创新是关键
一旦找准了突破点，立刻在创建办学特色上下苦功。于是，我们就努力使竞技比赛与普及教育齐驱，让教师与学生并进。
1.加强创新实验室建设，搭建科技教育创新平台
（1）因势利导，不断扩大创新实验教学影响力
校内不少理科教师对实验改进和创新很感兴趣，之前就有许多有关实验改进或原创的实验装置，其中还有学生设计的，而且这些装置都被应用于课堂教学中，有的还在市级比赛中获过奖。于是，学校因势利导积极宣传，以此来保护这些师生的积极性，并积极鼓励有更多的教师参与，扩大创新实验教学影响力。
（2）制度保障，不断充实创新实验室建设内涵
进一步完善激励机制，凡在科技教育方面获得成绩的给予奖励，并写入绩效工资分配方案。虽然在一开始实施时遇到一些阻力，比如中考科目的任课教师对此缺乏理解而表示质疑，但在做好有关思想疏导工作后，学校仍然坚持了这一做法，最终取得了教师的理解。特聘专家团队对创新实验室创建工作予以具体指导，使创新实验室的创建工作更有成效。这些专家中，有大学教授、区进修学院的专家，还有像王金宝这样的原托管方的老校长和老专家。此外，学校创新实验室建设中所需的仪器设备，以及所开展的有关科技教育活动，学校总是积极支持，特别在经费上加大投入。
（3）不断创新，使创建项目不断深化更具特色
被托管前学校就建有DIS实验室，在金山区初中校中属首创，随后学校配备了录播系统。但被托管后如何让教师在DIS实验室中所上的课同步直播到校园网上，如何研发一套移动录播系统，使校园内所有活动都能在校园网上实时播出？
当然，如果不考虑成本，上述这些都不成为问题。关键是要在学校投入资金有限的情况下，如何发挥教师的睿智使其成为现实？我们的教师经过努力做到了。为此，上海市教委装备部的领导和有关专家对新农学校的研发成果大为赞赏。
正是全校师生的共同努力，于2012年底，新农学校的理科综合实验室被市教委认定为上海市创新实验室项目，这也是金山区所有中小学中唯一被认定的实验室项目。该实验室项目由此成为了新农学校全体师生的骄傲。创新实验室项目的顺利通过，成了新农学校今后发展强有力的助推器：师生对学校科技教育特色建设达成共识，教师的积极性得到进一步调动，学校的发展也有了更为明确的目标。
2.竞技、普及一体化运行，践行现代科技教育理念
为使科技教育特色更为显现，不断深化和可持续发展，一直努力践行着立足校园、融入社会、走进家庭这一新农学校特具的现代科技教育理念。
（1）加强对学校传统优势项目的辅导和培训
加强对学校传统优势项目的辅导和培训不仅针对学生，还包括教师。我们认识到，只有具有实力的教师才能培训出具有竞争力的学生。为此，学校特返聘两位已退休的科技教师为学校的科技教育提供技术支持，并对日常的工作出谋策划。两年中，学校参加的各类科技比赛项目获奖之多是新农学校办学以来前所未有的，面广量大，硕果累累。
（2）以课程做保障，活动做引导，将普及教育落到实处
用课程做保障，主要体现在对部分基础课程的渗透，以及拓展、探究课程的落实和保障中，将科技教育作为学校整体课程的一个组成部分――特色课程，予以规划和实施。
科技节活动作引导。如2012年，我们利用2012年上海科技活动周金山区青少年活动启动仪式暨新农学校科技节活动，使科技教育活动更具特色。活动中，除了每个年级都有项目，每个学生都要参加外，还在以下几个环节上予以创新。
一科技节上设有基础课程展示。所展示的两节基础课程，是我们将实验创新项目融入到课堂教学中的实验成果，体现了科技创新教育必须是教师的先行教育思想、课堂中的实验改进、创新的成功经验的综合。而实验改进和创新的目的，就是为了提高课堂教学效率，把实验创新的成果最终落实到学生身上，让这种创新成为提高课堂教学效率的“生产力”。值得一提的是，其中的《探究氢氧化钠和二氧化碳反应》的自制教具，正是在第27届全国青少年科技创新大赛中获得金奖的装置。
二将科普教育融入主题班会中。如主题分别为《变废为宝》和《给太空种子安个家》的班会展示，前者体现了目前科技教育中低碳环保这一世界性热门话题，通过活动，让学生树立环保意识、创新意识。后者则利用学校当时刚建成不久的航空育种科普实践基地和作为上海市航天学会成员这一新农学校独有的资源而设计，是前沿科技知识的应用，让学生从小就接触新知识，折射出了学校科技教育的亮点和特色所在。
三学生、教师与专家的面对面互动。这种互动既是学校特色的体现，又表现出我们的学生和教师不断探索的科学精神，为师生零距离接触高层次航天专家提供交流平台，师生与中国载人航天工程神舟飞船原主任设计师、研究员刘宗映老师互动时，他们激动的心情可想而知，这样的场面令人终生难忘！
与科研专家零距离接触的科技教育活动形式，让参加活动的市教委、金山区教育局、朱泾镇政府等有关机构的领导以及各界人士，对新农学校的现状和今后的发展有了重新认识，而航天种子培育实践基地的建立，更是成为学校科技教育特色的新的增长点。
2013年5月的科技节所设8个项目的摊位中，特邀公安交警和供电公司前来开设交通安全和用电安全知识问答项目摊位。所有这些项目让学生在动手动脑中得到体验和乐趣的同时，懂得了其中的科技原理，得到了应有的安全教育，而邀请来参加亲子活动的学生家长，更使整个科技教育活动充满欢乐与和谐。
（3）成果展示做动力
为了让师生享受到成功的喜悦，我们特建立了科技成果展示厅，将师生的科技制作成果陈列其中，并对外开放，同时培训小小讲解员作现场操作和讲解。陈列室为师生提供了广阔而绚烂的舞台，为他们今后进一步发展注入了动力。
托管班的管理范文4
你所《关于调整个人担保委托贷款审核评估收费办法的请示》〔（2000）京康评字第1号〕收悉。
为发展完善住房公积金个人担保委托贷款评估中介服务，保障相关各方的合法权益，提高服务水平，降低购买中低价商品房借款人的评估费用。经市中心研究决定，同意你所对原收费办法进行调整的意见，调整后的收费标准按《北京市物价局、北京市房屋土地管理局关于房地产中介服务收费的通知》〔京价（房）字（1996）第396号〕文件规定执行。房地产价格评估收费标准实行政府定价的原则，其收费标准按照标的总额采取差额定率分档累进制，具体收费标准见附表。
每宗房地产价格评估收费不足300元的，按300元收取。
市中心现规定需要评估的范围不做调整。
此项政策从2000年9月1日起执行。
北京康正房地产评估事务所、各分中心、直属归集部门在发放个人贷款过程中，注意作好相关政策的宣传工作，遇有问题及时上报市中心。
附表：
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｜ 档次｜ 评估价格总额（万元） ｜ 累进计费率‰ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 1 ｜100以下（含100） ｜ 5 ｜
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｜ 2 ｜101以上至1000 ｜ 2．5 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 3 ｜1001以上至2000 ｜ 1．5 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 4 ｜2001以上至5000 ｜ 0．8 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 5 ｜5001以上至8000 ｜ 0．4 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 6 ｜8001以上至10000 ｜ 0．2 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 7 ｜10000以上 ｜ 0．1 ｜
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每宗房地产价格评估收费不足300元的，按300元收取。
收费额计算方法举例：
1．如评估价值为52万元，则收费额为
52万元×5‰＝2600元
2．如评估价值为120万元，则收费额为
100万元×5‰＋（120－100）万元×
2．5‰＝5500元
新旧评估收费标准比照表
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｜ 抵押物价值 ｜ 原收费标准 ｜ 现收费标准 ｜
｜ （万元） ｜ （元） ｜ （元） ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 10 ｜ 1500 ｜ 500 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 20 ｜ 1500 ｜ 1000 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 30 ｜ 2500 ｜ 1500 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 40 ｜ 2500 ｜ 2000 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 50 ｜ 2500 ｜ 2500 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 60 ｜ 3500 ｜ 3000 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 70 ｜ 3500 ｜ 3500 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜ 80 ｜ 3500 ｜ 4000 ｜
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｜ 100 ｜ 3500 ｜ 5000 ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜
托管班的管理范文5
【关键词】
晶状体半脱位;囊袋张力环;晶状体超声乳化术
Clinical observation of capsular tension ring implantation during phacoemulsification w ith lens subluxated
FENG Xiao-ling.Departement of Ophthalmology,Guangzhou haiyuan Hospital,Guangzhou 510300,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficiency of capsular tension ring implantation during phacoemulsification in the subluxated lens.Methods Capsular tension ring was implantedin 11 cases(12eyes)of subluxated lens after continuous curvilinear Capsulorrhexis during phacoemulsiifcation.The capsular tension ring was necessary to be fixmed on sclera if the luxated area was lager than half of acircle.Afterthe ring was implanted,phacoemulsification was performed and foldable intraocularlens(IOL)was implanted.Results All cases were smoothly implanted capsular tension ring and IOL.After the operations,all cases had improved visual acuity,right position of IOL,No seirous complications happened.Conclusion Capsular tension ring implantation could improve the safety of phacoemulsiifcation.It can prevent the lOL deviation and decrease the surgerial complications
【Key words】
Lens subluxation;Capsular tension ring;Phacoemulsication
在临床上,伴有晶状体半脱位的白内障并不少见,由于晶状体半脱位,晶状体悬韧带的断离使晶状体失去了原有的稳定性,晶状体易于发生偏移:在进行这种特殊类型的白内障手术摘除时,手术操作难度较大,术中易于出现并发症,人工晶状体不易植入。随着晶状体囊袋张力环(capsulartensionring,CTR)应用于临床,有效解决了晶状体半脱位白内障手术以及后房型人工晶状体植入困难和偏位的问题。我院于2005年7月至2009年6月术中应用CTR对11例(12眼)伴有晶状体半脱位白内障在表麻下行晶状体超声乳化及后房型人工晶状体植入术,取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2005年1月至2009年6月于我院治疗伴有晶状体半脱位的白内障患者11例(12眼),男7例(8眼),女4例(4眼)。年龄18~72岁,平均56岁。其中原因不明的晶半脱位6眼,外伤性白内障4眼,老年性白内障2。晶状体悬韧带断裂范围1/4~1/3圆周7眼,1/3~1/2周围3眼,>1/2周围2眼。晶状体核硬度Ⅱ级5眼,Ⅲ级7眼。术前视力:手动~0.15。
1.2 手术方法 采用表面麻醉或球后麻醉,于鼻上方或颞上方作透明角膜隧道切口,2点角膜缘内作1.5 mm宽侧切口,前房内注入粘弹剂,连续环形撕囊5 mm,水分离及水分层,晶状体半脱位1/2圆周,在植入囊袋张力环前将聚丙烯缝线一端穿过囊袋张力环内侧附加的圆环,将聚丙烯缝线的另一端自角膜隧道部切口及环形撕囊口经脱位处晶状体囊袋赤道部穿出,经虹膜后方从角膜缘后1.5 mm板层巩膜穿出[1]。拉紧张力环缝线至晶状体囊袋居正中。卡巴胆碱注入前房,待瞳孔缩小后吸除前房黏弹剂。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏。
1.3 术后处理 妥布霉素地塞米松眼水和双氯芬酸钠眼水点眼,复方托品酰胺眼液每晚活动瞳孔。术后观察视力、人工晶状置及手术并发症的发生情况。术后随访时间为3~9个月。
2 结果
2.1 视力 术后视力(矫正视力)0.1~0.3者3眼,0.3~0.5者6眼,>0.5者3眼。
2.2 人工晶状置 12眼人工晶状体均基本位于正位,无倾斜及偏位现象。
2.3 术后并发症 术后3眼眼压偏高28~34 mm Hg,给予全身及局部降眼压治疗,2周后眼压均稳定。角膜水肿5眼,可能与手术操作有关,给与激素、高渗糖及细胞生长因子眼水(凝胶)后角膜情况好转,未出现角膜失代偿等并发症。2眼出现瞳孔变形未影响视功能未处理,2眼出现迟发性葡萄膜炎均药物控制。
3 讨论
晶状体悬韧带因先天发育不良或外伤而发生部分断离,晶状体出现不同程度的脱位,晶状体表面的张力失去原有的均衡性。当合并有白内障需进行白内障摘除时,手术较为复杂。既往治疗白内障合并晶状体半脱位多采用囊内或外白内障摘除术,由于手术切口大,手术并发症多。如果同时植入前房型人工晶状体或睫状沟固定人工晶状体,可引起继发性青光眼,甚至角膜失代偿等相关并发症。
自囊袋张力环问世以来,经过临床应用,发现囊袋张力环不仅为大多数后房型人工体提供了一个完整的囊袋赤道圆形轮廓,而且能械性地阻止晶状体上皮细胞、成纤维细胞增生,防止后囊变形、收缩、纤维化和混浊。张薇华等[2]较早报道将囊袋张力环应用于临床外伤性晶状体悬韧带断裂的白内障,总结出囊袋张力环的优点:①增加晶状体超声乳化白内障吸出后房型人工晶状体植入术的安全性,维持晶状体圆形轮廓,帮助恢复晶状体囊袋的正常生理位置,防止人工晶状体的移位偏心;②抑制晶状体上皮细胞的增生和移行,减少后发性白内障的发生;③囊袋张力环的应用范围广,先天性或外伤性晶状体悬韧带薄弱或断裂,均可用囊袋张力环;④减少非对称性囊袋张力,稳定玻璃体前膜,便于晶状体核的粉碎、皮质的吸出、人工晶状体的植入;⑤防止术后人工晶状体瞳孔夹持、脱位、倾斜等。近年来,囊袋张力环的制作材料及形状设计越来越成熟,开放型PMMA囊袋张力环两端不但有孔,且中间可增加固定钩,成为改良型囊袋张力环,较封闭型胶张力环有优越性。
囊袋张力环的植入时机[3]:可以在白内障手术的任何时候植入囊袋张力环,但在植入之前,最好先评估悬韧带的病变状况。对于晶状体脱范围大于圆周的1/6者,应尽早植入囊袋张力环以免悬韧带进一步断裂损伤,保持囊袋的生理性圆形轮廓,避免晶状体核的坠落及玻璃体的脱出等引起的并发症。也可在连环形撕囊后、超声乳化晶状体核后、抽吸皮质后植入。作者在实际操作中认为最好在连续环形撕囊后,适当水分离后,立刻植入囊袋张力环,这样可以尽早支撑晶状体囊袋,便于晶状体核的乳化、皮质的抽吸,防止手术操作中悬韧带断裂范围的扩大及玻璃体的溢出。
手术要点[4]:①成功的晶状体前囊连续环行撕出是手术的重要基础;②水分离、水分层应充分; ③以中低灌注压和流量保持囊袋的充盈,宜采用核原位劈裂手法,逐块将核碎裂,再乳化吸出,尽量少旋转核;④在植入人工晶状体之前,晶状体囊袋内必须用粘弹剂充盈,否则在植入人工晶状体的过程中易于对囊袋发生牵拉,严重时可导致囊袋大部分撕脱,囊袋内不能植入人工晶状体。在手术的操作过程中,应始终保持眼内压平衡,尽量避免对晶状体囊袋牵拉而造成晶状体悬韧带离断范围扩大晶状体半脱位的范围超过1/2象限时,需用聚丙烯缝线将囊袋张力环固定在板层巩膜壁上,以免张力环力量不足难以将囊袋撑至正位,引起术后人工晶状体偏位[5]。囊袋张力环在植入囊袋后,仍有可能在超声乳化晶状体核或抽吸皮质过程中脱出囊袋。故在术中植入人工晶状体前应仔细检查囊袋张力环是否在囊袋内,术中避免环形撕囊口直径过大或靠近晶状体赤道部,可有效防止囊袋张力环滑出晶状体囊袋。若晶状体囊袋撕裂,应及时取出囊袋张力环,以免其坠入玻璃体腔引起并发症[6]。
本组中所有病例术后视力均有不同程度恢复,目前尚未出现明显手术并发症。但是本组病例较少,观察时间较短,术后远期视力、眼压及角膜情况等仍需进一步的观察。
总之,植入囊袋张力环是目前治疗晶状体半脱位安全、有效的方法。囊袋张力环在伴有晶状体半脱位白内障超声乳化过程中是一种有效的白内障手术辅助工具。囊袋张力环保证了囊袋内晶状体超声乳化和后房型人工晶状体植入的进行,减少了手术并发症,提高了手术的安全性。为患者视功能的良好恢复提供了可能。
参 考 文 献
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【摘要】 目的：探讨对合并白内障的黄斑裂孔视网膜脱离病例行最小量手术治疗的临床疗效。方法：回顾性分析对合并白内障的黄斑裂孔性视网膜脱离患者32例32眼，行白内障超声乳化摘除术、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗，手术后随诊9～12个月，以视网膜复位情况、最佳矫正视力、多焦ERG、术后并发症作为临床疗效观察的指标。结果：黄斑裂孔闭合率96.8%;最佳矫正视力提高率为93.8%;多焦ERG显示术后9个月中央峰较术前明显恢复。结论：对于合并白内障，并且不存在玻璃体及增殖膜牵引的黄斑裂孔局限性视网膜脱离的患者，应用白内障超声乳化摘除、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗操作简捷、安全有效。
【关键词】 白内障;黄斑裂孔;视网膜脱离;白内障超声乳化;玻璃体腔注气术
AbstractNFDEAObjective：To evaluate the effect of the minimal surgery for macular hole (MH)with retinal detachment(RD)and cataract.Methods：A retrospective analysis was made for 32eyes with cataract and RD resulting from M(of 32 cases treated with minimal surgery (Phaco+ IO，implantion +intravitreal gas injection).The follow-up period wos 6～12 months.The main distingaishable indexes measures include the anatomic reattachment rate，the change of the best corrected visual acuity(BCVA)，the result of multifocal ERG and the postoperative complication rate.Results：anatomic reattachment rate 96.8% ，the BCVA improvement rate 93.8%，the central peaks of mfERG topographies reappeared little by little in 6 month after the surgery.Conclusion：Minimal surgery (Phacoemulsification + IO，implantion +intravitreal gas injection)is safe and effective treatmemt for the patients of M(with RD and cataract，but without the traction of vitreous or proliferative membane.
Key wordsNFDEAcataract;macular hole;retinal detachment;phacoemulsification;intravitreal gas injection
高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者合并白内障者非常多见，手术治疗在术式上有多种选择[1～2]，针对这类患者怎样通过最小量手术达到即封闭黄斑裂孔、视网膜复位，又尽可能的保留和恢复视功能在国内少有报道，本着最小量手术的原则，我院采取白内障超声乳化摘除(PEA)、人工晶体(IOL)植入联合玻璃体腔单纯注气术治疗此类疾病，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取我院2006年10月至2009年1月收治的合并白内障的黄斑裂孔局限性视网膜脱离患者32例32眼，其中男性13例(13眼)，女性19例(19眼)，年龄47-74岁，平均年龄55.4岁;近视屈光状态：-7.0D至-17.0D，平均-10.74D;平均眼轴长度为28.1mm(25.8～33.4mm);其中核性白内障6例(6眼)，后囊下混浊14例(14眼)，皮质性白内障12例(12眼);就诊时间：31例(31眼)在出现症状3M内就诊，并接受治疗;1例(1眼)在出现症状6M内就诊，并接受治疗;32例(32眼)患者视网膜脱离范围均局限于后极血管弓内，黄斑区裂孔明确; 32例(32眼)患者均存在不同程度的后极色素上皮和脉络膜的萎缩，其中“白孔”患者1例;患者均未做过其他眼部手术;患者术前详查周边视网膜，除黄斑裂孔外未发现其他周边视网膜裂孔;对周边视网膜格子样变性，术前予以氩离子激光治疗。术前散瞳检查眼底(裂隙灯前置镜、三面镜、双目间接检眼镜)，以及B超、相干光断层扫描(OpticalCoherenceTomography，OCT)检查均未发现黄斑区膜样组织和黄斑玻璃体牵拉情况，测量IOL度数。
1.2 方法
手术在0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表麻下进行，由同一位手术医生完成PEA+IOL和玻璃体腔注气。依据患者选择硬性人工晶体或折叠人工晶体种类的不同，Phaco手术采用自闭式巩膜隧道切口或自闭式角膜隧道切口，正常Phaco手术，在人工晶体度数选择上术前预留1—2D的近视，IOL均植入囊袋内。于颞上角膜缘后4毫米用1毫升注射器注入惰气(100%C2F6)0.6毫升，注射时用棉签推开球结膜，1毫升注射器针尖平行于角巩膜缘在巩膜下潜行0.5mm，然后垂直球壁进针，确认针头位于玻璃体腔内匀速注气，出针后注射部位无气体和玻璃体的渗漏，无或少许结膜下出血;通过白内障手术切口调整眼压至正常，确认术眼光感(+)，结束手术。术后患者俯卧两周，每天8-10小时。术后密切观察术眼眼压，常规皮质类固醇和非甾体类抗炎药对症治疗。随访9M-12M，检查术眼视力、眼压、眼底、眼底照相、B超、OCT、多焦ERG以评估视网膜复位情况及黄斑区视功能。
2 结果
术后第1天检查，所有患者眼前节均未见异常炎症，IOL无偏位;黄斑裂孔闭合情况32/32，脱离视网膜解剖复位32/32。11眼(34.4%)眼压高于正常值，最高值30 mmHg，平均值为23.6mmHg;对症降压治疗后，3天内眼压均回复至正常范围内。术后第1天玻璃体腔内气体膨胀约2-3倍，气体吸收平均时间20.2天。术后3周复查B超、OCT，脱离视网膜解剖复位、黄斑裂孔闭合31眼，视网膜脱离复发1眼。视网膜脱离复发者为术前“白孔”患者，视网膜脱离范围略有扩大，考虑患者色素上皮和脉络膜萎缩严重，未进行二次注气，1周后行玻璃体切割、光凝、硅油注入术，术后视网膜复位。术后3个月视力(最佳矫正视力)恢复情况见表1，术后视力同术前、无提高者2眼(6.25%)，术后视力提高30眼(93.75%)，裂孔闭合，视网膜复位良好(图1)。术后9个月测多焦ERG(VERIS Science 4.0)评估黄斑功能的恢复，术前mERG检查术眼三维视觉图表现为多焦点不能固视(图2a)，术后黄斑裂孔闭合可观察到视觉单峰恢复的患者有19例(图2b)，术后视觉山形状无明显改善者13例。表1 术前术后视力对比表图1(a)术前眼底照相，可见黄斑裂孔并局限于血管弓内的视网膜脱离;(b)术后3个月眼底照相，可见裂孔封闭，视网膜复位。ab图2(a)术前mERG，患者不能固视;(b)术后9个月mERG，可见视觉单峰趋于恢复。
3 讨论
国外文献报道黄斑部裂孔性视网膜脱离约占孔源性视网膜脱离的0.6～4.0%，国内可达10.0 ～21.0%[3～5]。虽然应用玻璃体切割联合激光封闭黄斑裂孔或联合内界膜剥离术(IntemalLimitingMembranePeeling，ILMP)治疗高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离取得了很高的裂孔闭合率和视网膜复位率[2，4，8]，尤其近几年23G、25G微创玻璃体切割手术和联合手术在临床的应用使此术式逐渐占据主导地位;但是黄斑裂孔周边“C”型激光(留下乳斑束的神经纤维不做激光)治疗后，萎缩性光凝瘢痕会进行性扩大，甚至因激光瘢痕引起中心暗点比术前扩大，视力也进一步下降，影响患者术后的视觉质量;同时玻璃体切割手术并发症对患者的影响也不容忽视。高度近视黄斑裂孔的形成过程中，后巩膜葡萄肿和视网膜色素上皮及脉络膜萎缩所起的作用比黄斑区切线方向的牵引更为重要[5～7] 。高度近视患者多发生玻璃体的液化和后脱离，相当多的患者OCT证实不存在玻璃体黄斑的牵拉和黄斑前膜样增殖，对这部分患者应用玻璃体切割手术治疗黄斑裂孔局限性视网膜脱离并不十分恰当。自1984年Miyaka首次报告玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔视网膜脱离以来，由于操作简单、安全、不破坏视网膜组织，已成为常用的治疗方法之一。Kuo等人[9]在62只眼(无周边裂孔)比较了注气术和玻璃体手术的结果，认为脱离范围大，应做玻璃体切割手术;若脱离仅限于黄斑区，则可应用注气术。高度近视合并白内障发病年龄和晶状体混浊程度较正常人群提前和加重;玻璃体腔注气后，由于气体吸收缓慢长时间和晶状体接触，也会加速晶状体的混浊;即使黄斑裂孔闭合也会因晶状体的混浊和高度近视的屈光状态影响术后视力和视功能的提高。适宜的手术方法应兼顾到裂孔的闭合和视功能的恢复。本组研究32例合并白内障的高度近视黄斑裂孔局限性视网膜脱离的患者采用PEA+IOL联合玻璃体腔注气术治疗，术后视网膜复位、黄斑裂孔闭合31例(31眼)，其中30例30眼)术后视力有不同程度提高。Phaco手术解决了白内障引起的屈光间质混浊，同时在IOL度数的选择上预留一定程度的近视，在提高视力的同时不改变患者的生活习惯。术后观察并未发现因玻璃体腔注气加重白内障术后炎症反应或延长术后用药时间，也未引起IOL的偏位。手术中玻璃体腔注气应匀速推助，既可避免快速注气引起一过性眼压升高而导致视网膜中央动脉阻塞，也可术中形成完整气泡，避免蛙卵现象的发生;同时通过白内障手术切口可调整注气后的眼压至正常范围内。惰性气体C2F6膨胀系数3.3，膨胀高峰术后72小时，0.6ml100% C2F6在眼内2-3天内膨胀至1.8ml，并在眼内较缓慢被吸收，平均吸收时间20.2天，可以满足黄斑裂孔闭合、视网膜复位所需气体的顶压作用。本组研究中11例患者有术后短暂眼压升高表现，但通过对症降眼压处理，术后3天眼压均控制在正常范围内。患者术后采取俯卧，气体顶压作用下视网膜与脉络膜长时间接触，利于黄斑裂孔的闭合。本组病例未作黄斑裂孔周边的光凝，避免了激光对黄斑区视网膜的伤害，利于患者术后视力的恢复，评估术后6个月mERG情况，19眼注视情况较术前明显改善，由术前的旁中心注视向中心注视改善，并且与部分患者视物变形的改善具有一致性。Pernot等[10]曾报道，采用玻璃体腔内填充100%C3F8治疗黄斑裂孔视网膜脱离，复位成功率为76.2%;本组报道32例(32眼)患者有31例(31眼)黄斑裂孔闭合、视网膜复位，1例视网膜脱离复发者为术前检查“白孔”患者，经玻璃体切割、眼内光凝、硅油注入手术后视网膜复位。综上所述，我们认为此术式有以下优点：①注气在白内障手术结束时进行，整个手术过程可在表麻下完成。②操作简捷，不必须由专业的后节手术医生完成手术，可以在基层推广和开展。③手术对眼组织损伤小，保护了黄斑区残留的视功能。但术前适于作此手术的病例要严格筛选，对色素上皮和脉络膜萎缩严重的“白孔”性视网膜脱离和存在明显玻璃体黄斑牵拉的患者不建议作此手术。
结论：对于不存在玻璃体黄斑牵拉和黄斑前膜样增殖的黄斑裂孔局限性视网膜脱离，同时合并白内障的患者，应用白内障超声乳化摘除、人工晶体植入联合玻璃体腔注气术治疗，操作简捷、安全有效，但黄斑裂孔闭合、视网膜复位的长期术后效果有待进一步观察。
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