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急诊规培小结范文1
[关键词] 抗菌药物；专项整治活动；临床药师；干预；合理用药
[中图分类号] R97 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0173-04
Analysis of clinical pharmacists intervening in irrational usage of antibiotics
ZHONG Xuemei LIU Hailu ZHANG Lan
Department of Pharmacy， Xindu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chengdu City， Sichuan Province， Chengdu 610500， China
[Abstract] Objective To explore the improvement of clinical pharmacists in promoting rational use of antibiotics by investigating the use of antibiotics and the existing problems in hospital and the situation of clinical pharmacists intervention in irrational antibiotics use and intervention adoption before and after the special rectification activity. Methods By using the information system and clinical pharmacy management system of Xindu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chengdu City， clinical data of antibiotics in 2010 （before the special rectification activity）， 2011 （early period of activity） and 2013（later period of activity） were studied； the problem of irrational use of antibiotics and clinical acceptance of clinical pharmacist intervention from 2011 to 2013 （during the activity） were analysed. Results At three stages of activity， the data of antibiotics using were gradually rational. Among them， outpatient use rate of antibiotics were 36.7%， 28.6%， 17.5% respectively； inpatient use rate of antibiotics were 73.1%， 66.3%， 54.8% respectively； inpatient AUD were 67.0， 58.6， 39.0 respectively 74.9% of respectively. Clinical pharmacist intervention antibiotics recommendations of were adopted by the doctors. 80.0% of consultation cases were cured or improved. Conclusion Clinical pharmacists play a positive role to promote clinical rational use of antibiotics， but still should strengthen the business study， enhance the communication with doctors and nurse， further improve the acceptance of clinical pharmacist intervention by doctors.
[Key words] Antibiotics； Special rectification activity； Clinical pharmacist； Intervention； Rational use
继2002年《医疗机构药事管理暂行规定》提出逐步建立临床药师制，原卫生部于2011年颁布《医疗机构药事管理规定》，进一步明确医院临床药学工作，要求临床药师参与临床药物治疗，提供药学信息服务，开展临床合理用药工作[1]。当前药品市场上药物种类繁多，临床病种具有多样性和复杂性，因此如何合理有效参与临床药物治疗对临床药师提出了较高的专业要求。
病原微生物感染可能发生在人体任何系统，因此感染性疾病在各个临床科室都会发生，抗菌药物的使用几乎涉及所有临床科室，是近年来临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物由于其品种多、抗菌谱各异，作用机制、药动学、药效学及不良反应各有特点，使得临床医生几乎不可能完全掌握如此复杂的药物信息，因此抗菌药物的使用存在较严重的不合理甚至滥用现象，这不仅造成医疗资源的巨大浪费，给患者的用药安全带来隐患，最大的危害是使细菌耐药性不断增加，并逐渐呈现出高度耐药、多重耐药的态势，最终导致人类对细菌感染束手无策，无药可用[2-5]。面临如此严峻现状，原卫生部于2011～2013年在全国范围内实施了“抗菌药物专项整治活动”（以下简称“整治活动”），旨在加强抗菌药物的管理，促进其合理使用。在此政策环境下，临床药师以抗菌药物应用作为参与临床药物治疗的切入点，重点干预抗菌药物不合理使用。
本研究通过调查成都市新都区中医医院（以下简称“我院”）2010（整治前）、2011年（整治前期）及2013年（整治后期）临床使用抗菌药物情况，了解临床药师在整治前的适当干预与整治前期、整治后期的重点干预后，抗菌药物临床应用各项数据的改善情况；收集分析2011～2013年整治活动期间，临床药师干预不合理使用抗菌药物处方病例，了解临床使用抗菌药物存在问题及药师干预采纳情况，探讨临床药师在促进合理使用抗菌药物方面尚需改进之处。
1 资料与方法
运用我院临床药学管理系统（PASS），收集医院2010、2011年及2013年抗菌药物使用相关数据，包括门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、使用强度（AUD）、Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、术前术后使用时间、接受抗菌药物治疗患者的微生物送检率。
运用我院信息系统（HIS）、PASS系统收集统计2011～2013年整治活动期间，临床药师通过处方点评、参与科室会诊、查房及病例质控检查等方式方法，对抗菌药物不合理应用处方病例进行的干预情况。干预依据参考2004版《抗菌药物临床应用指导原则》[6]、《新编药物学》（第17版）[7]、《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗》（第2版）[8]及药品说明书。
2 结果
2.1 抗菌药物应用情况
医院整治活动前与整治活动前期、整治活动前期与后期的数据相比较，各项抗菌药物数据发生了明显改善。特别是整治活动后期，除Ⅰ类切口术后
表1 整治各阶段抗菌药物应用各项数据
2.2不合理处方病例及药师干预采纳情况
2011～2013年临床药师干预抗菌药物不合理应用处方患者共计175例，其中处方40例，科室会诊65例，查房及病例质控检查70例。175例不合理使用抗菌药物处方患者的临床科室分布及药师干预采纳情况见表2。65例科室会诊转归情况见表3。175例抗菌药物不合理使用存在问题、药师干预内容及干预采纳率见表4。
由表2、3可见，临床科室对临床药师提出的合理用药建议接受程度较好，整体采纳率为74.9%，其中65例临床采纳会诊意见后再行治疗患者中，治愈率、好D率分别为33.8%、46.2%。
从干预的采纳情况看，在正确选择围术期预防用药方面，2004版《抗菌药物临床应用指导原则》有明确的规定，以相关政策法规为依据说服医生规范用药，医生普遍能够采纳药师的建议，遵照规定执行；在根据病原学及耐药监测结果选药及结合患者个体特殊病理生理状况调整药物等方面，医生的接纳程度较高。这与临床药师熟知致病菌的病原学特点，熟悉抗菌药物的抗菌谱、药理学、药动学及药效学等有关。在联合用药及频繁更换抗菌药物方面，医生希望在第一时间控制感染，因此对临床药师的建议采纳程度较低。
表2 175例不合理处方患者临床科室分布及药师干预采纳情况
表3 65例会诊病例转归情况
3 讨论
3.1 临床药师参与抗菌药物合理使用的切入点
临床药师参照WHO提出的合理用药“5R”标准，即正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径、正确的给药时间与疗程，介入临床抗菌药物的使用建议与评价。
3.1.1 规范围术期预防用药 围术期预防用药存在用药指征把控不严、选用药物级别过高、用药时机不恰当、用药时间过长及联合用药等问题[9-11]。2004版《抗菌药物临床应用指导原则》对各类手术的围术期预防用药做了明确的规定[6]。
病例1：男，43岁，诊断：右胫腓骨骨折。行右胫腓骨切开复位内固定术，术前30 min使用克林霉素磷酸酯0.6 g，静脉滴注，术后3 d增加该药剂量至1.2 g预防感染。分析：该手术为Ⅰ类清洁手术，患者并非感染的高危人群，无需预防用药。克林霉素磷酸酯可能会发生较严重的不良反应[12]，而该患者无药物过敏史，药师建议预防用药选择一、二代头孢菌素[13]，术后切口干燥，无红肿，预防用药24 h即可停药。
3.1.2 依据PK/PD参数优化用法用量方案 PK/PD是药动学与药效学的参数综合，根据该参数可将抗菌药物分为浓度依赖型、时间依赖型及时间依赖且PAE较长型[14]，不同类型的抗菌药物在用法用量上有所差异。
病例2：女，8岁，诊断：支原体肺炎。处方阿奇霉素片1.0 g/次，2次/d。分析：大环内酯类是时间依赖且PAE较长型抗菌药物，新型大环内酯类（如阿奇霉素、罗红霉素）在感染组织从峰浓度到低浓度与MIC产生叠加的PAE[14]，临床上采取1次/d即可。
3.1.3 把握联合用药指征并正确选择药物 联合用药要有明确指征，其目的是使药效相加或协同，减少剂量，减少耐药菌的产生，扩大抗菌谱，避免不良反应。联合用药需充分考虑各药物的抗菌原理、药代学参数、药效学特点与不良反应等，合理选择联用药物。
病例3：男，67岁，诊断：慢性支气管炎急性发作。医嘱给予哌拉西林舒巴坦抗感染，3 d后，患者感染症状无明显改善，痰培养结果为铜绿假单胞菌。分析：考虑致病菌存在生物被膜，建议加用阿奇霉素，与哌拉西林舒巴坦间隔2 h使用。阿奇霉素可破坏铜绿假单胞菌的生物被膜，使哌拉西林舒巴坦进入细菌内部，有效发挥抗菌作用。调整给药方案，5 d后患者咳血咳脓痰症状明显好转。
3.1.4 根据药敏结果指导用药 由于样本、设备仪器、检验技术或患者已使用过抗菌药物等原因，微生物室能培养出病原菌但缺乏药敏结果。临床药师对药物抗菌谱及病原菌特点熟悉，可以为临床提供合理有效的建议。
病例4：男，74岁，诊断：真菌性肺炎。血液培养出滑假丝酵母菌，医嘱给予氟康唑。治疗10 d后，感染症状无改善。分析：氟康唑对酵母菌属的新生隐球菌和念珠菌有效，对滑假丝酵母菌无效。药师建议换用伏立康唑。伏立康唑对滑假丝酵母菌的念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌属均有效。治疗2周后，症状明显缓解。
3.1.5 结合患者特殊病理、生理状态用药 老年人、婴幼儿、孕产妇由于其特殊的生理状态，要注意个体化用药；对于肝肾功能不全的患者，应加强监护抗菌药物使用的安全性。
病例5：男，53岁，诊断：右胫骨下段开放性骨折。伤口渗出液检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。医生给予万古霉素50万U，静脉滴注，每8小时1次。用药数天后血肌酐上升至128 μmol/L。分析：患者患有慢性肾小球肾炎，而万古霉素有肾毒性，对于肾功能减退的患者应根据内生肌酐清除率调整用量。经计算后调整用量为每12小时1次后，患者血肌酐下降，感染得到控制。
3.1.6 关注药物不良反应 抗菌药物本身的不良反应有副作用、变态反应、毒性反应、继发反应、后遗效应等[15]。引发药物不良反应的因素是多方面的，有药物因素和生理病理因素等。临床使用抗菌药物需关注不良反应，尽量避免。
病例6：女，11岁，诊断：中耳炎。医嘱阿奇霉素片，患儿服用3 d后，出现心跳加速，眩晕及作呕状态，送至急诊科，心脏监护显示QT延长。药师会诊后分析：患儿有先天性心脏病，阿奇霉素有延长QT间期的副作用，是导致患儿出现多发性心室性心律不齐的诱因。及时停药进行抢救后，患儿情况好转。
3.1.7 根据致病菌的病原学特点及细菌耐药监测结果用药 在未得到药敏结果之前，医生通常根据经验用药，这就需要掌握疾病的常见致病菌及在治疗过程中患者可能感染的致病菌，具备相应的微生物学知识，并结合该地区和所在医院的细菌耐药监测结果合理选择药物。
病例7：男，28岁，诊断：闭合性脑损伤，右股骨、胫骨、肱骨骨折，伴内脏出血。患者入院后行腹腔手术并伴侵袭性操作。分析：医生在抗感染方面经验治疗给予头孢西丁1 g，静脉滴注，每6小时1次。患者体温38.5℃，WBC：18.6×109个/L，GRAN：26.7×109个/L，微生物报告提示为革兰阴性杆菌。临床药师会诊后考虑患者可能存在金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌合并肠球菌感染。使用头孢西丁治疗，但未控制住感染，提示病原菌对其耐药。头孢西丁是超广谱β-内酰胺酶的诱导药，但很少能诱导超广谱碳青霉烯酶的产生，因此建h医生换用亚胺培南联合妥布霉素。用药3 d后，患者体温恢复正常。
3.2小结
在促进临床合理使用抗菌药物方面，临床药师发挥了重要作用。随着专业技能的不断提升，临床药师在抗菌药物的知识培训、用药教育、医疗质量讲评、处方医嘱点评、查房会诊、药学监护等方面扮演重要角色。2011～2013年我院临床科室对临床药师提出的合理用药建议整体采纳率为74.9%，临床采纳会诊意见后再行治疗的患者治愈好转率为80.0%。约有20%的会诊意见未被临床采纳或治疗无效。除患者放弃治疗、转院、死亡等因素外，分析原因，主要与临床药师对患者病情严重程度、可能的转归临床经验不足，未与医生进行良好沟通有关[16]。
对抗感染治疗难度大的患者，临床药师应实施重点药学监护，加强药物疗效评价，监控患者用药前后的重点检查结果变化，及时掌握病情转归，发现问题及时与医生沟通，建议医生调整治疗方案，确保用药安全有效。
临床药师需钻研药学专业知识，做到术业有专攻，具备扎实的专业基础，加强临床相关知识学习，将药学与医学有机结合，积极参与医生查房，丰富实际临床经验，增强分析问题的能力[17-18]，加强与医生沟通，发挥临床药学专业优势，有效协助医生解决问题，获得医生的信赖和认可，成为医、药、护、患良好治疗团队中的一员[19-20]，体现药学服务的价值。
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