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重症医学论文范文1
1中医药临床试验的同质性
1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。
1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。
2中医药临床试验的方法学问题
随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。
2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。
2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。
2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。
2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点，中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。
3中医药临床试验的统计学问题
3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。
3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”(perprotocol，简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。
4临床试验的其他问题
现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。
4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。
4.2安全性评价自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。
4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等，而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点，以中医药基本理论为框架，借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。
循证医学的最终意义在于：医学文献的海洋之中有庞大的医学信息，对同一问题许多研究结论却并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪种结论。因此，需将针对同一类问题的研究综合在一起，进行客观分析得出结论，并随新的临床试验结果的出现而随时更新，最终为临床治疗实践提供真实可靠的依据。目前中医循证医学正在面临多重机遇和挑战，无论是理论还是实践，中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。中西医思维方式与诊疗体系不同，中医认为同病可以异治，异病同样可以同治，不同疾病可以出现同一证型，同一疾病也可以出现不同证型，这种与现代医学迥异的思维方式给中医循证带来了诸多的不确定性。中医药临床试验在试验的同质性、随机对照方法学、整体质量控制、统计学等方面存在诸多问题，解决问题的关键是中医药临床试验和循证研究应该扎根于中医药理论框架。
重症医学论文范文2
1.1以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性
当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。
1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法
以“临床问题为中心的自学训练”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首创于McMaster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。
1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项
尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。
2.结语
重症医学论文范文3
【关键词】2型糖尿病；低血糖；胰岛素治疗；护理
应用胰岛素治疗2型糖尿病已逐渐被广大患者所接受，但随着治疗的开展，低血糖症的发生率越来越高。在临床工作中发现，低血糖的发生并不仅仅与胰岛素的用量有关，还与个体差异有很大的关系。这种个体差异主要表现在年龄、并发症的多少及严重程度、饮食及运动情况等。为了有效预防低血糖的发生，笔者以104例2型糖尿病初次使用胰岛素治疗的患者为对象，监测三餐前后、睡前、0点、3点指尖末梢血糖，并在患者低血糖发作时及时监测血糖水平，探讨胰岛素治疗的患者低血糖发作与个体差异的关系，提出相应的护理措施。
1对象与方法
1．1研究对象按照1998年WHO关于2型糖尿病的诊断标准，选取在我院治疗的104例初次使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者为研究对象。其中男59例，女45例，年龄40～76岁，平均55.2岁。
1．2方法
1．2．1胰岛素治疗方法三餐前皮下注射诺和灵R，睡前注射诺和灵N；或早晚餐前皮下注射诺和灵30R（50R）。胰岛素用量30～60u/d。
1．2．2分组方法根据有无并发症分为4组，第1组无并发症，第2、3、4组分别为1个、2个、3个及以上并发症。并发症的诊断标准根据《内科学》（第6版）［1］，包括糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管病变。根据年龄分为4组，分别为40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、70岁及以上组。
1．2．3低血糖诊断标准以21天为观察期限，用血糖仪常规监测三餐前后、睡前、0点、3点指尖末梢血糖（3天为1个周期），若患者出现心慌、饥饿感、出汗等症状，甚至出现意识障碍时，及时监测血糖水平，据结果判定有无低血糖。无症状但血糖低于2.7mmol/L判定为低血糖症。
1．2．4统计学分析所有数据采用统计学处理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2．1患者低血糖发生情况见表1。表1患者低血糖发生频率比较（略）注：与1组比较，1）P<0.05，2）P<0.001；与2组比较，3）P<0.01
2．2不同年龄组低血糖发生情况见表2。表2不同年龄组低血糖发生频率比较（略）注：与40～49岁组比较，1）P<0.05，2）P<0.001；与50～59岁组及60～69岁组，3）P<0.01
2．3分析104例患者中，低血糖发生频率与年龄、并发症个数有关，表1示，糖尿病无并发症组在治疗中发生低血糖的频率显著低于有并发症组，且当并发症个数升至3个或3个以上时，频率显著高于有1个并发症时。表2示，40～49岁组在治疗中发生低血糖的频率显著低于其他3组，50～59岁组及60～69岁组之间频率比较差异无显著性。在观察中发现70岁及以上年龄患者低血糖症多以无自觉症状或意识障碍为主，而其他年龄组以心慌、出汗、饥饿为主。
3讨论［2～4］
3．1低血糖原因分析随着胰岛素的发明及临床的应用，糖尿病患者的治疗产生了质的飞跃，特别是糖尿病并发症的治疗。但低血糖的发生也日益常见。低血糖主要为三种类型：一为肾上腺素能症状，包括出汗、颤抖、无力、心慌、饥饿感；二为出现各种表现形式的意识障碍；三为一小部分人无明显自觉症状。在各组治疗过程中，年龄大、并发症多的患者真低血糖的发生率明显增高。其主要原因为患者的各器官功能减退明显，胰升糖素和生长激素对低血糖的反应弱，糖异生功能降低，胰岛素的清除能力下降，加之老年人对低血糖的症状感知能力差，更加大了其低血糖的危险性。
3．2胰岛素治疗中低血糖的护理
3．2．1加强宣教向患者及家属讲解低血糖反应的表现及处理办法，使他们对低血糖有一定的心理准备及应对能力，能及时发现及进行自救。
3．2．2胰岛素的使用要选用合理剂型剂量做到个体化，实时化。如进食量少，活动量增加时，可在医生的指导下适量减少用量，且注射方法及时间准确，避免注射过浅或过深。且喜好运动的患者，胰岛素应避免注射到四肢，以免加速胰岛素的吸收，发生低血糖。
3．2．3密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加血糖监测次数，以便随时发现病情变化。
3．2．4根据体重、劳动强度等合理安排饮食让患者了解饮食要求，熟悉食物等份交换法。进餐定时定量，主食控制在250g左右，在进食量少或不进食时，相应减少药量或停用。如饥饿感明显者，可进食黄瓜、西红柿等。出现低血糖时，如症状轻，可立即进食，如重，可直接进食糖块等，必要时可静脉应用高渗葡萄糖，并及时就诊。
3．2．5适当运动运动方式可选择走、慢跑、骑车等有氧运动，运动中以感觉微汗、微热为佳，不能大汗淋漓，运动时脉搏（次/min）=170-年龄。运动宜在餐后1h进行，此时血糖偏高，不易发生低血糖。如运动中出现不适，应立即停止运动。
3．2．6患者外出时应注意一定要随身携带糖尿病卡及联系方式、糖块等，病卡上应注明所用药物的种类及剂量、出现低糖时的症状及帮助方法，以便及时发现并得到帮助。
【参考文献】
1叶任高.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2001，807-808.
2许樟荣.护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任.中华护理杂志,2004,39(10):727-729.
重症医学论文范文4
如在学习苏教版八年级下册“消费者的合法权益受到法律保护”的时候，教师就可以选取2013年8月发生在南京的一起消费纠纷事件：市民王先生携家人去一家餐馆就餐，老板加收了每人2元钱的餐具费，并且禁止王先生一家自带酒水，而加收餐具费的餐具还很不卫生，王先生觉得很不公平，就和商家吵了起来，最后大家不欢而散。这样的事件，可能也会发生在学生或学生家长的身上，所以这样的导入马上吸引了学生的注意力。教师最后也可以询问学生：假如是你的话，你觉得餐馆的做法对吗？假如是你你会怎么做？如果你是国家法律的制定者，你会制定什么样的保护消费者合法权益的法律？这样一下子就把学生带入了课堂，也引出了本课讲授的重点。
二、依据学情，开展问题设疑法导入
初中生好奇心较强，他们总想刨根问底，找到问题的答案。教师可以利用学生的好奇心，巧妙地设计问题，导入新课。教师一定要研究学情，依据教学内容，整合设计的问题，不能为了设疑而设疑。其实，通过设疑能激发学生的探究意识。如学习苏教版七年级下册第五单元《遵纪守法》中“青少年学生如何强化自我保护意识”的时候，教师就可以设计场景：假如手无寸铁、年龄尚幼的你遇到高大威猛、手持刀具的歹徒行凶的时候，你会怎么做？对于这样的设问，学生就会积极地思考，不断地讨论，最后提出不同的做法。教师可以从学生给出的做法，选取几种进行剖析讲解，最后总结出面对侵害时，要学会冷静，突出对生命的保护。任何时候生命是第一位的，不可采取无谓的顽强反抗的做法，要先稳住对方，然后记住对方的外貌特征，待安全后迅速报警。
三、巧用视频，实施多媒体直观导入
近年来随着教育教学技术的发展，多媒体已经成为一种较为成熟的技术应用到一线教学中来，并且取得了不错的成绩。在初中政治课堂导入时可以充分利用多媒体技术，利用多媒体声文图并茂的优势来激发学生的参与意识和探究意识。如在学习关于从众心理的内容时，教师就可以选取视频《绳子》和《“不明”飞行物》来进行课堂导入。通过观看视频，学生很容易就理解了从众心理的概念及利弊，这样比教师直接讲授和灌输知识效果要好得多。当然需要注意的是，教学手段的运用对学生学习兴趣的激发往往是浅层次的，如果要让学生的注意力集中到教学内容上来，关键还在于引导学生对教学手段所呈现的内容进行深入的思考。
四、寓教于乐，巧用艺术形式
重症医学论文范文5
1对象和方法
1.1研究对象选取在我院内科实习的60名护理专业学生分为两组，试验组30例采用循证医学模式教学，对照组30例采用传统教学模式。两组学生在性别、年龄构成和平时成绩等方面，P＞0.05，差异不具有统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统的内科护理学实习教学模式，以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式。
1.2.2试验组的带教老师严格遵循循证医学的原则,实行以问题为基础的教学方法。（1）学生和老师针对具体患者提出内科护理中的主要问题。（2）查阅文献收集解决问题的研究依据。（3）严格评价研究依据的真实性和可行性。（4）将研究结果用于指导具体患者的护理。（5）经过临床实践后作出效果评价和总结。
1.2.3采用理论测试和实践技能考核对教学效果进行评估。并针对试验组学生对循证医学教学模式，采用问卷调查。
1.3统计学方法计量资料以(均数±标准差)（x-±s）表示，不同教学模式间成绩比较采用t检验,率的比较采用χ2检验，P＜0.05,差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组学生评分结果两组学生评分结果显示：试验组学生的理论成绩、实践技能操作及病案分析的评分别为（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，对照组学生评分分别为（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，对比两组学生在实践技能操作和病案分析评分，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2.2问卷调查结果试验组学生对自己在内科护理学实习期间自学能力、临床思维能力、医患沟通能力、查阅文献能力和教学满意程度等方面的肯定率分别为86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均优于对照组的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差异具有统计学意义。
3讨论
循证医学（EBM）是美国流行病学家ArchieCochrane在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式，并在1992年由加拿大McMaster大学CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）临床诊疗方法和医疗决策应该尽量以客观研究结果为依据，即在临床实践中发现问题后善于查阅医疗文献寻找现有临床研究科学依据。（2）科学合理的将最好的研究证据与医务人员的专业技能、临床经验相结合，这样可以避免研究证据的约束性和医务人员经验的局限性。（3）促使医务人员不断学习，及时更新医学知识和诊疗思维的与时俱进。作为培养临床医务人员的医学教育近年来也在不断的尝试将循证医学的核心思想和理念引入医学教育，即循证医学教育。循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的一种医学教育新模式，其核心是将现有的最佳医学证据与临床教师的临床经验、最新的研究证据很好的与患者的具体情况有机的结合起来。
重症医学论文范文6
关键词：信息技术；数学课程；整合
我国分别于2001年和2003年颁布了《全日制义务教育数学课程标准（实验稿）》和《普通高中数学课程标准（实验）》，其课程理念部分都对现代信息技术与数学课程整合作了明确要求，提出课程设计与实施应重视信息技术的运用，把现代信息技术作为学生学习数学和解决问题的强有力工具，致力于改变学生的学习方式，使学生乐意并有更多的精力投入到现实性的、探索性的数学活动中去。
但目前国内对技术与课程整合有一些不同的理解。有的把这种整合看作是学习信息技术的一种方式，有的则认为整合可以更有效地培养学生的学科素养。基于人们对信息技术作用的不同理解，后一种看法又可分为两种认识，一种把信息技术看做工具、媒介和方法，可以影响教师教及学生学的方式；另一种则认为整合可以影响学科课程的各个层面，包括教学环境、教学内容、教学活动等整个课程体系。
信息技术与数学课程的结合经历了几个不同发展阶段。1958年IBM公司利用计算机向小学生传授二进制算术，从此开始了计算机辅助数学教学的阶段（CCAI）。此阶段，人们主要利用计算机的快速运算、图形动画等功能，开发相关的课件辅助教师解决教学重点、难点。大约从上世纪80年代中后期至90年代初期，辅助教学逐步从以教为主转向以学为主，主要利用计算机帮助辅导自学、讨论答疑等，即CAL阶段。大约从上世纪90年代中后期开始才进入到了整合阶段。
目前，信息技术在数学的教与学中都发挥着重要的作用。在学生学习数学过程中，它能够为他们进行观察、猜想提供更多的例子和问题的表示形式；借助技术的计算功能，学生可以解决更多的数学问题，并有更多的时间思考、推理和体验建模过程；等等。信息技术也为有效教学提供了可能：教师利用信息技术进行模拟或实验，可以让学生获得在没有使用信息技术的情况下难以进行的问题解决的经验。除此之外，课程中还增加了一些信息技术（如计算器或计算机基本的使用）或与信息技术使用密切结合的数学内容（如算法等），各种音像资料、计算机、多媒体、互联网等都成为了课程资源的一部分。因此，我们认为整合意味着将信息技术与数学课程内容、教学过程融合为一体，综合各种教学媒体和教学手段，创建丰富的课程资源以及新的学习环境，改善教学方式和学习方式，促进学生对知识的理解、建构和能力的形成。
一、信息技术与数学课程整合的现状
随着经济的发展、信息技术的普及，在广大城市和一些经济较好的地区，甚至在有些经济欠发达地区，很多中小学校都安装了现代信息技术设备。同时在政府和教育专家的倡导下，人们也对整合进行了许多有益的探索，如TI图形计算器、几何画板、Z＋Z智能平台等的开发和利用都在数学课程及教学中产生了较大的影响。特别是新课程实施以来，信息技术与数学课程整合的进一步明确提出，大大地促进了教育工作者在这方面的研究和实践步伐。如上海还在中考中进行了如何结合图形计算器进行数学考试的尝试。许多研究项目的进行加速了我国信息技术与数学课程整合的进程。在研究过程中，教师和学者们就整合达成了一定的共识，认为使用信息技术可以营造出色的情境、激发学生的学习兴趣、进行数学实验等等。
但是整合在给数学课程带来许多生机和活力的同时，也存在着许多问题。
2001年“北京市中小学信息技术与学科教学整合”课题组对北京中小学各科教师所作的一项调查表明：整合形式以教师操作、学生观看大屏幕为主，其强大的网络功能和超文本功能和交互式功能还远未开发。2004年“北京市信息技术在农村中小学教学中的应用研究”课题组对北京市农村6所中小学的104名教师进行的调查也表明了同样的结果，课堂教学依旧以教师操作、学生观看屏幕为主。
信息技术与数学课程整合主要发生在课堂教学中。笔者通过对大量的数学教学论文资料和课堂教学录像的分析研究发现，当前课堂教学中信息技术的使用多停留于形式，没有实现真正意义上的整合。例如，绝大多数教师在教学时常常利用多媒体技术创设问题情境，引入教学内容。但是许多教师却将情境的创设泛化，出现喧宾夺主的现象，使得技术的运用适得其反，没有体现整合的效果。
再如，教师不能很好地把握信息技术运用的时机，过多利用动画模拟和软件验证功能，出现小题大作的现象。教师本可以借助实物进行操作，结果却花费大量时间制作了动画进行模拟演示，费时费力且没有效果。一些教师还在探索结论过程中，过分强调软件的验证功能，在学生采用多种方法发现结论之后，要求学生再看一遍软件演示。
此外，很多教师过多地依赖信息技术方便的展示功能，课件代替了黑板，内容转换过快，课堂成了播放室。
种种问题说明，教师对信息技术和数学课程整合的认识不足。很多时候信息技术并没有为学生提供更为丰富的学习资源，也没有成为学生学习数学和解决问题的强有力工具，教学中教师使用信息技术的次数远远多于学生使用的次数。
信息技术与数学课程的整合中，教师是关键因素。虽然许多文章都从计算机的优势特性出发对信息技术在数学教育中的作用进行了阐述，但一个不容回避的事实是，只有较好地认识、理解学科的本质并寻找到技术与学科的结合点，信息技术的优势才能体现。教师对信息技术可以在哪些方面发挥作用，如何恰当发挥作用仍没有一个整体的认识。那么信息技术到底可以在哪些方面发挥作用呢？
二、信息技术在整合中发挥的作用
整合可以从教学内容、教学方式、学生学习方式等方面对数学课程产生深刻的影响。仅就整合的实施而言，信息技术既能以最有效的方式传递数学教学过程中的各种信息，又能强化教师、学生之间的互动。笔者将整合中探索的经验加以总结，并进行深入思考后归纳出了信息技术在实施过程中发挥的作用，具体包括三个方面。
（一）信息技术能提供丰富的学习资源，有助于构建拟真的、多元联系的数学学习环境
1．信息技术提供的丰富的学习资源，有助于激发学生数学学习的兴趣，增加学生对数学与实际生活之间联系的理解
在信息量膨胀的现代社会，学生获得知识的渠道越来越多。因此仍靠以往传统教学中的教科书等信息源来激发学生的学习兴趣，促进学生学习是不够的。现代信息技术可以为学生提供丰富的学习资源，如展现具有平移关系的图片和动态画面、演示生活中的轴对称图形等；利用网络媒体，收集与一次函数、扇形统计图等数学对象相关的生活数据；等等。而这些资源又有利于创设贴近生活的情境，让学生更能意识到数学与其相关的社会情境之间的相互联系，以及这些联系给我们的生活带来的影响，从而有助于学生形成正确的数学价值观。
2．信息技术提供的“多元联系”的呈现方式有助于学生从多方面加深对数学知识的理解
建构主义认为，学习不是学习者对知识的机械记忆，而是学习者最终对知识的意义建构。这样的学习要求学习者应从多个角度 、多个层次来理解知识的丰富含义及其复杂性。信息技术提供的丰富的学习资源使得学生从多种形式、角度认识数学对象成为可能。多元联系表示的意义是使用多种方式表示同一数学对象。信息技术在数学教学中的运用使得数学对象可以图像、图表、动画等多种形式呈现，如课件中函数以表达式和图像两种同时呈现，并且图像还可以是通过跟踪满足函数关系的点的轨迹得到；多媒体课件使得隐性的数学关系显性化，抽象的数学概念可视化。如我们利用生活中实物图片“亭子”抽象出几何图形，在设计课件时隐藏“亭子”的颜色和装饰物，逐步显示出由圆锥、圆台等几何体组成的“亭子”组合体，使学生看到数学抽象的过程。总之，运用信息技术可以创设一种多元的、数学对象（公式、法则、定义等）不同方面的特征相互联系的数学情境。在这种学习情境下，学生可以从直观的角度理解抽象的数学概念，通过对数学对象的操作（如图像局部放大，重复立方体的折叠过程等等）加深对数学对象的各部分特征及其相互之间关系的变化情况的认识，从中体会到数学对象的本质属性。
转贴于 （二）信息技术有助于凸显发现式学习的过程
1．信息技术有助于学生进行猜测和验证
以往教材中呈现的数学结论常常是演绎性的，掩盖了思考的过程。而实际上数学结论的获得常常是猜想和发现的过程。几何画板、图形计算器等技术可以使学生在较短时间内获得大量的实例或是数学对象中参数变化后的不同结果，从中发现规律并产生猜想。如探索“三角形三条角平分线交于一点，并且这一点到三条边的距离相等”，以往需要画出许多三角形并画出三条角平分线。而教学时间的限制使得教师不得不缩减学生探索的时间，让学生对一两个三角形进行尝试之后就推测结论，结论的可靠性不强，学生对结论的体验也不多，导致了学生对定理的记忆不深。而使用几何画板或Z＋Z智能平台可以只画一个三角形，分别做三条角平分线，这时三线交于一点。然后学生只需拖动三角形的顶点就可以将原三角形变成各种形状的三角形。在拖动中就可以发现无论如何改变三角形的形状，三条角平分线仍交于一点。
除此之外，学生还可以利用计算器、数学软件等收集相关的证据对数学猜想进行验证。如果使用技术验证时出现了与猜想不相符的实例，还可以激励学生去修正猜想，增强解决复杂问题的能力，体验归纳和演绎之间的相互关系。比如研究“由中点四边形形状推断原四边形形状”问题时，许多学生借助画图猜测中点四边形是菱形则原四边形是矩形，但当他们借助数学软件验证时才发现其猜想并不成立。在尝试—错误—纠正的过程中，学生就会认清数学问题的本质获得初步结论。而在结论获得过程中积累的大量的、成功的经验，将增强学生对自己数学思维的自信心。
2．信息技术有助于拓展学生的数学视野
使用信息技术，学生比以往有更多机会去思考一些所学知识以外的问题。比如有的学生在利用Z＋Z验证等腰三角形两底角相等时，拖动三角形的顶点改变等腰三角形的腰长，很容易发现顶点越远离底边，两腰就越长，两底角就越接近于90°，而同时计算机屏幕上的图形看上去像是个矩形。于是学生产生疑问，两个底角会不会达到90°？如果达到90°，由两旁内角互补两直线平行知两腰平行，那么此时两腰是相交还是平行？可它毕竟是将等腰三角形两腰拉长得到的，此时的顶点又在哪儿呢？利用信息技术可以得到一定的感性认识。还有的学生在利用Z＋Z智能软件自己设计几何图案时需要画出椭圆，而软件的设计要求学生必须给出椭圆方程才能画出相应的图形，那么学生可能会在兴趣的引导下自发地去探究未知知识并积极地学习如何运用。在这种兴趣的引导下，学生自然也就拓宽了数学视野。
（三）信息技术有助于呈现和交流学习结果
运用数学语言进行交流是学生学习和应用数学不可或缺的一项内容，是分享观点和澄清理解的一种方式。而发展学生数学交流的能力，最佳途径就是给予学生决策的机会，让他们有机会写作和讨论，自然地运用数学语言。信息技术准确、方便、呈现方式多样化的特点，可以帮助学生迅速而准确地呈现运算后得到的数学结果，并利用Word、PPT或投影将自己对数学结果的解释以数学符号、数学图表等多种方式呈现给教师和其他同学来交流数学思想。
在信息技术与数学课程整合的过程中，我们应该认识到信息技术在数学课程及其实施中发挥各种作用的同时，还存在着一些由技术自身难以克服的问题给数学教学带来的一些不利影响。
三、信息技术与课程整合应注意的问题
（一）从呈现方式上来讲，计算机和计算器的快速成象易阻碍人们对数学对象深入的理解
利用计算机和计算器可以产生直观的图像，但是这一特点也使得教学中出现了一些困惑，如是否有了计算机、计算器，就不需要手工作图、计算了。
的确，计算机和计算器的出现使得作图、计算变得非常简单，但是计算机图像或计算结果带来的这种完善的、非常光滑的表征却产生了另一个问题，即很难引发学生深入学习的过程。首先，如果学习者仅仅是按动按钮在计算机辅助下生成图像、算出结果，或者仅仅通过教师的演示接受这种结果，就很难在头脑中形成一种深刻的印象。其次，使用计算机制作、计算或观察已做好的结果，都不能保证能将隐含在其中的数学概念或原理中的因素表达清楚，比如输入函数表达式后计算机给出的函数图像，看不到图像上各点的坐标。并会因此阻碍学生对数学知识真正的理解。因此教学中不能忽视学生动手计算和画图能力的培养。要安排恰当时机使用技术，以保证学生有足够的动脑和动手的时间，这样的教学才是有效的。
（二）从呈现结果上来讲，信息技术自身的缺陷带来许多新问题
计算器、计算机等有着强大的计算功能，但它能够表示的数值的大小往往是有限的。如在Excel中多于15个数字的数既不能用数，也不能用图像表示，在使用计算机或计算器计算大数的平方时也是同样的情况。因此教师在设计课件或让学生利用技术进行运算时需要考虑数值位数问题。
其次，计算机软件的动态效果虽强，但还不是很完善。例如研究某个在垂直情况下才成立的结论，当学生利用软件的测量功能测量交角很接近90°，结论也是成立的。这种想象使得大家对技术的信赖度大大降低，许多教师因此放弃了信息技术的使用。其实，信息技术相对于其他教学手段来说，呈现的结果要准确得多，但由于自身程序设计或课件设计上的不足，它必然还存在着一些问题，如果我们不仔细地去分析产生问题的原因，必然会得到一些错误结论。因此我们对待技术应有一个清醒的认识，技术实际上只能是增强可靠性的一种手段，而最终的验证是靠理论证明得到的。而这也就是演绎证明与归纳证明的区别。
（三）从工作方式而言，信息技术是一个“黑箱”，容易使一些学生对其正确性产生怀疑
以多媒体计算机为代表的信息技术从其工作原理来说是一种程序，其运行方式及结果都是预先设计好的。当输入某种指令后，程序便会自动运行并输出结果。这种自动性就导致其运行所依据的工作原理、运行的过程等，对于使用者的教师和学生都无法得知。因此信息技术从工作方式而言可以说是一种“黑箱”。比如说Z＋Z软件中的测量功能，当选定测量对象后，只需点击“测量”这个功能菜单，计算机屏幕上便会自动出现相应的测量结果，至于结果是怎样得到的，结果是否正确，人们无法知道。再如，当我们在利用多媒体的动画技术将一个图案的一部分沿一条直线通过翻折与另一部分重合，以示其轴对称时，翻折的过程是否能保证图形的形状不变，也会引起一些学生的疑惑。所以，这种工作原理容易导致一些理性思维能力较强的学生对信息技术最后呈现的结果产生怀疑。而这种怀疑从某种程度上来说，也是合理的，是在理性精神指引下的必然结果。因此教师在整合中不能单纯地使用信息技术，应当结合各种教学手段、教学工具，采用灵活、多样的方式加深学生对数学的理解和认识。
（四）从交流方式上来讲，使用信息技术容易阻碍师生之间的互动、交流
1．信息技术的运用，容易导致师生之间交流的淡化
很多数学概念的引入，数学的基本原理、方法的学习以及技巧的训练，往往需要教师根据课堂上学生的反映来进行。如果教师只是利用技术手段展示事先设计好的解题思路而不能更多地考虑学生的想法，反而不如教师用粉笔在黑板上边写边讲解，更能增加与学生的交流，更益于发挥学生的主观能动性。
2．仅仅使用课件教学，减少了教师对学生反应的关注，不利于学生整体水平的提高
对于班级中基础知识欠缺、课堂反应慢的学生来说，经常会有某些问题需要教师从多角度、不同侧面反复解释。如果教师只用课件授课，虽然节省了时间，但会使讲课速度加快，一些学生反应跟不上，且不易记笔记，容易导致上课没听懂，下课无法看笔记的现象。此外，由于教师更多关注课件的播放，减少了对学生反应的关注，不能及时发现、解决学生的问题。久而久之，学生问题越积越多，会有“气喘吁吁”还是赶不上教师脚步的感觉，失去学习的信心。这样使用技术反而起到不良的效果。
