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外科手术止血方法范文1
关键词：肝胆外科；术中胆道大出血；临床处理方法
肝胆外科术中胆道出血是肝胆外科手术中一直存在并且发生率较高的临床问题，一般情况下，术中胆道出血量较少，通过简单的处理能得到控制，但部分出血部位较深及出血量大的术中胆道大出血，在临床处理难度较大，若处理不当，容易引起严重的并发症，甚至死亡[1]。通过观察分析肝胆外科术中胆道大出血的临床处理方法及治疗效果，总结其临床价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2008年3月～2011年3月15例肝胆外科术中胆道大出血的患者，男11例，女4例，年龄44～71岁，平均54.5岁。术中出血量均≥400 ml，患者出血量在400～800 ml的有10例，800～1 200 ml的有4例，1 200 ml以上的有1例。肝胆外科手术包括肝部分切除联合胆总管切开取石及T管引流术1例，胆总管切开及肝内外胆管取石加胆肠内引流术2例，胆总管切开取石及T管引流术5例，胆囊切除术7例，其中急症手术10例，择期手术5例。观察分析其出血原因及处理方法，统计其治疗结果。
1.2 治疗方法：15例患者肝胆外科手术中胆道大出血原因主要为：7例胆管内出血、4例门静脉出血、3例肝门区侧支静脉出血、1例肝门区动脉出血。采取的止血方法主要为：肝内外胆管广泛填塞1例；肝叶或肝段切除4例；肝动脉结扎+局部填塞+胆道冲洗1例；肝动脉结扎5例，包含1例左肝动脉结扎、1例右肝动脉结扎和3例肝固有动脉结扎；直接缝扎3例，内含1例行脓肿切开后采取局部缝扎；局部填塞+胆道冲洗1例。
1.3 统计学方法：本组数据经卡方软件V 1.61检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经处理后，胆道出血情况基本得到控制，15例患者全部治愈出院，其中采取直接缝扎止血3例，全部成功止血，治愈出院，内含1例行脓肿切开后采取局部缝扎；采取肝叶或肝段切除4例，全部成功止血，治愈出院，内含1例左半肝切除、1例左肝外叶切除、1例右Ⅶ段联合Ⅵ段切除和1例肝方叶切除；肝动脉结扎5例，包含1例左肝动脉结扎、1例右肝动脉结扎和3例肝固有动脉结扎。上述三种止血方法止血效率显著。
3 讨论
具体胆道大出血的处理措施及其临床意义总结如下：①肝内外胆管广泛填塞：此法是作为不得已时采取的方法，其适应证为出现广泛性的胆管内出血、行肝动脉结扎后无效或病情危重同时无法耐受复杂手术的患者，此法止血效率高，但容易引起严重感染，因此需要慎重选择应用；②肝叶或肝段切除：此法对于肝内胆道出血的止血效果较高，本文中此法的治愈率为100%，能止血与清除病灶同步完成，彻底去除出血病灶，是根治性的治疗手段，但胆道手术的患者往往肝功能有不同程度的受损，因此，通常不宜将其手术范围随意扩大，若对于胆道大出血的部位较深，且已行肝动脉阻断等处理措施但无效的患者，则即刻行肝段或肝叶切除，彻底去除病灶，并将出血部位充分暴露进行缝扎止血，不可任其长时间止血无效，容易引起多脏器功能损害和发生全身的凝血功能衰竭；③局部填塞+胆道冲洗：通常采用8%的去甲肾上腺素配合冰盐水对胆道进行反复冲洗，刺激小血管收缩，以达到止血的效果，但此法的止血效果较慢，仅适宜出血速度较慢或出血范围局限的患者；④肝动脉结扎：此法通过阻断肝动脉，止血能得到有效控制，通常是作为常用的胆道大出血治疗的手段，简便快捷，但需要注意行肝动脉结扎术应选择最为接近出血部位的动脉分支进行结扎；⑤直接缝扎：此法对于能够暴露出血部位的患者适用，能在直视下对其进行缝扎止血，效果确切[2]。
综上所述，对于胆道外科手术中胆道大出血的处理，禁忌盲目使用止血钳钳夹止血，应先以纱布局部压迫后，再根据出血部位及特点寻找出血原因，对症采取相应的处理方法，以获得理想的止血效果。
4 参考文献
外科手术止血方法范文2
【关键词】 消化性溃疡;出血;内镜下治疗
【中图分类号】 R656.6+2【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0119-01
消化性溃疡并出血是消化内科常见急症,虽有自限性及目前药物治疗非常有效,但仍有部分病人因出血难以控制或未能及时控制,增加了病人的痛苦,医疗费用及输血量,严重者需急诊外科手术治疗。而内镜下直视止血治疗技术开展及应用,提供了及时诊断及止血的有效措施。本文对我院20例消化性溃疡并出血患者采用了内镜下止血治疗。现总结如下:
1 资料方法
1.1一般资料 本组消化性溃疡并出血患者20例,为我院2002年1月～2008年12月住院病人。男15例,女5例;年龄19～70岁,平均47岁。十二指肠球部溃疡11例,胃溃疡7例。所有患者均有黑便,合并呕血8例,HGB9g/L3例。
1.2 诊断标准 采取内镜下Forrest分级,Ⅰa级:动脉喷血性出血;Ⅰb:渗血;Ⅱa级:没有出血见血管;Ⅱb级:见血凝块附着;Ⅲ级:有溃疡无出血。本组内经均为Ⅰ级及Ⅱ级。Ⅰa级2例,Ⅰb级7例,Ⅱa级8例,Ⅱb级3例.
1.3 治疗方法 所有病人均行急诊胃镜检查,血压不稳定者先给予补液及输液,胃镜检查发现病灶。直视下使用1:10000肾上腺素盐水在溃疡旁及血管周围分点注射,每点1――2ML,注射3、4点,至周围黏膜变白,出血停止。出血量大,视野不清患者先局部给予去甲肾上腺素盐水喷洗。观察5min内无出血为立即止血,根据患者症状、血压、大便及血红蛋白水平判断术后止血效果。治疗后仍发生呕血,大量黑便,血红蛋白及血压持续下降者为治疗无效。24h内再出血患者予再次注射治疗。
2 结果
20例立即止血率为100%,24h内再出血3例,初次治疗成功率85%其中十二指肠球部溃疡2例,胃溃疡1例。内镜下ForrestⅠb级2例,Ⅱb级1例,均再次内镜下局部注射,2例失败转外科手术治疗,总有效率90%。所有患者术后均无明显与内镜下治疗相关并发症。
3 讨论
消化性溃疡并出血是消化内科常见病,溃疡出血多数是溃疡底部潜行动脉管炎扩张形成假性动脉瘤破裂所致,少数是溃疡底部凸出的动脉直接接受侵浊造成。质子泵抑制剂广泛应用效果良好,但仍有部分出血难以控制,需外科手术治疗。目前急诊胃镜检查及内镜下直视止血治疗已临床应用,提高了治疗效果,降低了治疗费用及输血率,减少了外科手术率。内镜检查消化性溃疡病变为Forrest分级Ⅰ级及Ⅱ级患者被认为再出血的高分险患者,国内报道约20.0%～25.0%可发生再出血,而且多发生在发病48h以内,5.0%患者则表现为持续出血。内镜下止血已被认为治疗消化性溃疡出血首选止血方法,目前内镜直视下止血常用方法有:局部止血药物灌洗,如去甲肾上腺素、凝血酶或孟氏液等;局部注射治疗,药物有1:10000肾上腺素盐水、组织生物胶、凝血酶、硬化剂等、电热凝固止血治疗,包括电凝、电热探头等;止血夹治疗。内镜下注射1:10000肾上腺素盐水,局部注射肾上腺素盐水可使局部肿胀,一方面压迫血管并使血管收缩;另一方面能促进血管内血小板凝聚和血栓形成。我院20例患者均首选此方法,初次成功率为85%。目前国内也有许多关于局部注射凝血酶,组织生物胶治疗消化性溃疡出血的报道,治疗效果良好。国外有报道单独应用局部注射对于消化性溃疡并出血有效率甚至高于应用止血夹治疗。这可能与止血夹释放部位难以掌握及血管夹关闭不完全有关。因此局部注射治疗方法简便,效果确切,费用低廉可广泛使用。本文治疗首次治疗失败3例,占15%,再次治疗失败1例,总失败率为10%。总之,内镜下止血治疗对消化性溃疡并出血治疗效果肯定,尤其是内镜下注射治疗,方法简单,费用低,尤其在基层医院更易于推广。
外科手术止血方法范文3
【关键词】内镜; 硬化剂;肾上腺素; 非静脉曲张消化道出血
Endoscopic sclerosing agent injection for treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding
HOU Ying-sheng,LIU Yun-xiang,HUANG Liu-ye.Department of Gastroenterology,Yantai Yu huangding Hospital afficialed to medical college of Qingdao University,Shandong 264000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of endoscopic sclerosing agent injection for treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding.Methods The 160 patients received endoscopic therapy because ofhematemesis or/and melenawere randomly assigned to 2 groups:endoscopic aethoxysklerolinjection(groupA,n=80)and endoscopic 1:100000 epinephrineinjection(group B,n=80).To inspectinitial hemostasis,rebleeding,surgery,hospital stay,mortality.All the patients were treated by the same endoscopist.Results Initial hemostasis in endoscopic aethoxysklerolinjection group is 97%,initial hemostasis in endoscopic epinephrineinjection group is 94%.(P>0.05).Rebleeding in endoscopic aethoxysklerolinjection group is 11%,rebleeding in endoscopic epinephrine injection group is 27%.(P
【Key words】
Indoscopic; Sclerosing agent; Epinephrine; Non-variceal gastrointestinal bleeding
消化道出血是临床常见病,近年来,随着内镜治疗技术的不断发展大大减少了急诊手术的比例。内镜治疗方法较多,目前内镜下注射不同药物止血的疗效还缺乏相关研究。本研究探讨内镜下注射硬化剂、内镜下注射肾上腺素对非静脉曲张消化道出血的疗效。
1 资料与方法
1.1 研究对象 自2008年5月至2010年5月,因呕血和/或黑便在我院消化内科住院并行内镜下止血治疗的非静脉曲张消化道出血的患者中,按照随机抽样的原则,随机抽取80例(男女比例1:1.17,年龄17~83)组成内镜下注射硬化剂组(A组),另80例(男女比例为1:1.23,年龄16~84岁)组成内镜下注射肾上腺素组(B组)两组患者一般情况差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 器械药物 FUJINON4400 EG-590电子胃镜,OLYMPUS CF-H260AI结肠镜,FUJINON4400 EN-450P小肠镜,OLYMPUS NM-200L-0525内镜注射针,Fujinon-IN1824TT34N6内镜注射针,1%乙氧硬化醇,1:100 000肾上腺素,生理盐水等。
1.2.2 方法 所有患者均进行心电监护,保持静脉通道,备好抢救药品。在血容量和有效循环血容量恢复,生命体征平稳后即可行内镜检查,以明确出血原因及出血部位选择治疗方法。
(Ⅰ)内镜下注射硬化剂(A组):采用内镜注射针,在出血灶及周围黏膜下注射1%乙氧硬化醇,一般注射3~6点,每点0.5~1 ml;注射后黏膜肿胀、发白。(见图2)
(Ⅱ)内镜下注射肾上腺素(B组):采用内镜注射针,在出血灶及周围黏膜下注射1:100 000肾上腺素,一般注射3~6点,每点1~2 ml。注射后黏膜肿胀、发白。
1.3 观察指标
1.3.1 内镜首次止血成功率 行内镜下止血成功的病例数占治疗病例数的百分比。
判断标准:内镜下立即见喷射出血及渗血停止,镜下视野变清晰,临床表现:内镜止血治疗后再无呕血和(或)黑便,血压上升稳定,脉率变慢有力。
1.3.2 内镜止血治疗后再出血率 内镜止血成功后再发生消化道出血的病例数占内镜止血成功病例数的百分比。
判断标准:内镜止血治疗后再发呕血和(或)黑便,且血红蛋白下降>20 g/L,或临床上有低血容量休克证据,或有出血表现需要输血者。
1.3.3 外科手术率 首次内镜下注射药物止血治疗后出血不止的病例数和首次内镜下注射药物止血成功后再发出血内镜下治疗无效的病例数占接受内镜下注射药物止血治疗病例数的百分比。
1.3.4 住院天数 接受内镜下注射药物止血治疗患者的平均住院天数。
1.3.5 死亡率 内镜止血治疗后,因再发同一部位消化道出血死亡的病例数占同期随访病例数的百分比。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件行统计学分析。各组间率的比较采用χ2检验,均数比较采用t检验。P
2 结果
2.1 一般情况(表1) 2组患者在年龄、性别、治疗前血红蛋白量、呕血或黑便例数、出血灶大小等方面比较差异均无统计学意(P>0.05)。本研究中160例非静脉曲张消化道出血患者均进行了内镜下注射药物止血,后来病理证实,其中注射硬化剂组有2例胃癌患者,将其排除在外,注射肾上腺素组有1例十二指肠球部恶性溃疡患者,将其排除在外。最终纳入本次研究的病例数,注射硬化剂组有78例患者,注射肾上腺素组有79例患者。在本次研究中非静脉曲张消化道出血主要包括:胃溃疡(见图1)(包括残胃溃疡)、十二指肠溃疡、复合性溃疡、吻合口溃疡、食管溃疡、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病、小肠糜烂出血、息肉内镜下切除后出血、直肠溃疡。
2.2 治疗效果(表2) 注射硬化剂组的首次止血成功率为97%(76/78,另外2例中,1例行外科手术治疗,1例行钛夹止血治疗),注射肾上腺素组为94%(74/79,另外5例中,2例行外科手术治疗,2例行氩离子凝固治疗,1例行金属钛夹止血治疗)。两者差异无统计学意义(P>0.05)。注射硬化剂组的再出血发生率为11%(8/76,1例行外科手术治疗,3例行氩离子凝固治疗,4例行金属钛夹止血治疗),注射肾上腺素组为27%(20/74,2例行外科手术治疗,4例行氩离子凝固治疗,7例行金属钛夹止血治疗,7例行氩离子凝固治疗和金属钛夹止血治疗)。两者差异有统计学意义(P0.05)。两组患者中均无死亡病例。两者差异无统计学意义(P>0.05)。
表1
A,B两组非静脉曲张消化道出血患者的病因
出血病因A组B组
胃溃疡(包括残胃溃疡)1617
十二指肠溃疡2523
复合性溃疡65
吻合口溃疡89
食管溃疡1011
Mallory-Weiss合症57
Dieulafoy病32
小肠糜烂出血21
息肉内镜下切除后出血22
直肠溃疡12
合计7879
表2
A,B两组内镜下治疗效果的比较(例,%)
内镜下注射硬化剂组(A组)(n=78)内镜下注射肾上腺素组(B组)(n=79)P值
首次止血成功率76(97)74(94)0.20
再出血发生率8(11)20(27)0.03
胃溃疡3(5)11(15)
十二指肠溃疡2(3)7(9)
Dieulafoy病2(3)1(1)
息肉内镜下切除后出血1(1)1(1)
外科手术率2(3)4(5)0.76
住院天数5.7±2.66.5±4.80.39
死亡率001
3 讨论
消化道出血可发生于从口腔至的任何部位,可以是显性出血,也可以是隐性出血,分为静脉曲张性消化道出血及非静脉曲张性消化道出血。非静脉曲张出血(Non-varicealHemorrhage)是指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的消化道出血。消化道出血是内科常见的急症。其发生原因甚多,以消化性溃疡占首位,其次为急性胃黏膜病变,吻合口溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、血管畸形、上消化道和胰胆肿瘤、小肠糜烂出血、直肠溃疡等。临床表现为呕血、黑粪、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,是临床常见急腹症,病情严重者可危及生命。对非静脉曲张消化道出血的治疗包括药物治疗、内镜下止血治疗、外科手术治疗、放射介入治疗等。目前,内镜下治疗是消化道出血性疾病的首选治疗方法。与药物治疗和外科手术治疗相比,内镜下治疗消化道出血有较好的疗效。通常采用的内镜下止血方法主要有局部注射药物(1%乙氧硬化醇、1:100 000肾上腺素盐水)、氩离子凝固止血、金属钛夹止血和联合止血。各种内镜下止血方法均有效,从而避免了外科手术,尤其适用于有严重基础疾病的患者。由于内镜下局部注射药物成本低廉、操作简单,其已经逐渐成为一种比较受欢迎的内镜下止血方法。
内镜下注射肾上腺素已是公认的内镜止血方法。其可以立即压迫和收缩血管,促进血小板凝聚及血栓形成,起到止血目的,文献报道其即时止血率为80%~100%,再出血率为9%~36%。本研究中,药物注射肾上腺素组首次止血成功率为94%,再出血发生率为27%,与文献报道相符。自从1991年Grund首次将氩离子凝固用于镜下止血以来,近几年氩离子凝固已广泛用于消化道止血治疗,其通过输出电极输出凝血电流,在电极和出血创面之间形成氩气流柱,传递到出血创面,起到止血作用。内镜下金属钛夹治疗是一种物理方法,利用机械力量将病灶连同附近组织钳紧,截断出血血管来源,后可自行脱落。
目前国内尚没有内镜下注射不同药物治疗非静脉曲张消化道出血的比较的相关研究。本文基于此,对2008年5月至2010年5月因呕血和/或黑便在我科住院并行内镜下止血治疗的160例患者分别给予内镜下注射1%乙氧硬化醇和1:100 000肾上腺素盐水,观察两者的疗效。2组患者在年龄、性别、治疗前血红蛋白量、呕血或黑便例数、出血灶大小等方面比较差异均无统计学意(P>0.05)。结果表明:注射硬化剂组的首次止血成功率为97%(76/78),注射肾上腺素组为94%(74/79)。两者差异无统计学意义(P>0.05)。注射硬化剂组的再出血发生率为11%(8/76),注射肾上腺素组为27%(20/74)。两者差异有统计学意义(P0.05)。两组患者中均无死亡病例。两者差异无统计学意义(P>0.05)。本研究存在的不足之处,在再次出血的病例中采用了氩离子凝固术和金属钛夹止血术,没有对两组患者的2次止血成功率进行比较,这需要在以后的研究中,进一步比较不同内镜下止血方法对不易止血的非静脉曲张消化道出血的2次内镜下止血成功率。
综上所述,根据本研究结果显示,我院采用内镜下注射硬化剂治疗非静脉曲张消化道出血的疗效优于内镜下注射肾上腺素,首次止血成功率高,再出血发生率低,安全可靠,值得临床上推广应用。
图1 胃溃疡并出血
图2 胃溃疡并出血注射硬化剂后,出血停止,黏膜肿胀、发白
参考文献
[1] Skok P,Krizman I,Skok M.Argon plasma coagulation versusinjection seclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage-aprospective,controlledstudy.Hepatogastroenterology,2004,51:165-170.
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外科手术止血方法范文4
【关键词】 消化道出血;栓塞;介入治疗
非静脉性消化道出血是一种临床常见的急重症，不少患者出血量较大，病情凶险。内科保守治疗效果差，病情易反复；内镜电灼止血仅适用于少数情况；外科手术如在出血部位不明、病情危重时进行，则盲目性大，手术风险高。而动脉栓塞术因其微创、高效、适应证宽等优点，可用于大多数该类患者的治疗。本文对我院2001年1月至2010年12月栓塞治疗的95例非静脉性消化道出血进行总结，探讨其临床应用价值和部分相关问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例95例，男59例，女36例，年龄47~92岁。均以呕血或血便入院。经内科保守治疗无法止血，血压和血红蛋白持续下降，大量输血以维持生命体征。32例患者做了内镜检查，其中部分明确了出血部位和病变性质，部分仍未发现出血点。63例因病情危重，无法做内镜检查。所有病例均经外科会诊，认为不能耐受外科手术，或出血部位不明手术止血成功机会渺茫。同时无明确门脉高压、食管胃底静脉曲张病史。经动脉DSA造影检查后，进行栓塞治疗。
1.2 方法 所有患者在血氧、血压、心电监护下，先行动脉DSA造影，发现出血部位后，超选择插管进行栓塞治疗。因休克而内脏血管痉挛收缩者，往靶血管内缓慢注入1%利多卡因5~10 ml后，再行栓塞。所用栓塞剂有明胶海绵颗粒/条、350~500 μm的PVA颗粒、弹簧圈等。上消化道出血时多种栓塞剂联合应用；下消化道出血在接近肠系膜末级动脉弓处用颗粒栓塞剂进行栓塞；特殊部位如直肠，在靠近出血部位用明胶海绵颗粒栓塞；回盲部因血管单一，侧枝稀少，不宜栓塞，采用其他方法治疗。
2 结果
本组95例中，胃十二指肠出血72例，其中栓塞后即刻止血成功56例(77.8%)，无效的16例中7例再次栓塞后止血成功，6例改用外科手术治疗(造影已明确出血部位)，3例未获得再次治疗的机会。下消化道出血23例均一次栓塞止血成功。栓塞近期有效率90.5%。本组未出现器官坏死、穿孔等严重并发症，仅部分患者出现轻微腹疼，1~3 d内缓解。
2 讨论
动脉栓塞术对非静脉性消化道出血的止血效果较为肯定，本组首次栓塞止血成功率83.2%，反复栓塞止血率90.5%。治疗过程中发现的一些问题是需要谨慎对待和特别注意的。
对于肠系膜上、下动脉的栓塞，在栓塞水平上目前还存在不同意见。一种观点认为直动脉间无吻合支，应避免栓塞［1］；另一种观点认为直动脉间有吻合支，但不应栓塞的肠管范围过长，否则侧枝不足以满足大范围肠管的血供需求。今年大家普遍认同的是：尽量在靠近肠系膜末级动脉弓处栓塞，只要栓塞范围不过大，肠管对栓塞的耐受性表现良好［2］。本组病例的治疗也证明了这一点。
栓塞剂应根据不同的病变和部位进行选择［3］。上消化道栓塞应颗粒状、条状及弹簧圈多种栓塞物配合使用，尽量栓塞掉病变区的大部分小动脉；下消化道应选择颗粒栓塞剂和微弹簧圈进行栓塞，避免栓塞范围过大；肿瘤应选择颗粒栓塞剂，待病情稳定后，在针对肿瘤进行治疗；血管畸形应选PVA等长效栓塞颗粒；炎症、溃疡宜选明胶海绵，病变治愈后血管可再通；动脉瘤宜根据载瘤动脉的粗细选用合适大小的栓塞剂，把瘤前后的血管均闭塞，使瘤腔孤立。
休克患者由于血管收缩变细，栓塞后随着休克的纠正，血管恢复正常宽度，栓塞物可能松动、脱落，被血流冲走，出血随即复发。因此应先用扩血管药扩张靶动脉，然后再栓塞比较可靠。但对出血患者使用扩血管药应谨慎小心，严密监护，用量不要过大，避免药物的全身反应使血压进一步下降。
对上消化道出血，如术前内镜已明确，或从胃管引流物判断出血肯定在胃十二指肠，即使造影时无阳性发现，也应对胃十二指肠动脉、胃左右动脉、胃网膜右动脉进行大范围栓塞，往往能够止血。因该处侧枝血管丰富，不会出现脏器坏死、穿孔等并发症。
术后出血复发的原因很多，应区别对待，否则易复发。对炎症、溃疡所致出血，止血后应积极治疗原发病；肿瘤出血止血后，待病情稳定，应尽量择期手术切除；血管畸形术后可因侧枝建立而再发出血，择期手术切除较为稳妥；部分上消化道出血术后复发，可能是因为病变区供血分支较多，没有找全，再次寻找并栓塞可提高止血率。
参 考 文 献
［1］ 江广斌，梁惠民.动脉性消化道出血的DSA诊断及介入栓塞治疗.临床放射学杂志，2006，25(9)：881-883.
外科手术止血方法范文5
19世纪的末期，通过动物实验研究，已经确立通过肝实质切开是可行的，肝脏的3/4被切除之后，动物仍可活存，并且余肝可以再生以达到其原来的体积。随着现代科学技术发展日益成熟，广泛的肝切除术已经逐渐被推广并完成。现在的肝脏外科医生必须具有高超的解剖技巧，对人体的生理代谢过程了解透彻，并具有现代科学技术的渊博知识，以达到良好的手术效果。
2肝脏的出血与止血
纵观整个肝脏手术的问题是"出血"和"止血"。肝脏像一群满血的"海绵"，不管你怎么碰它，血液总会流出，而且会血流不止。多年来，肝脏外科医生一直头疼的问题--止血，不知道用了多少种方法，试图止血，有些方法在目前看来也显得可笑。无论你如何熟悉肝脏解剖结构，切开肝脏总会流血。人们在如何减少术中出血，不要碰伤肝脏大血管上已达成共识。运用于肝脏手术时的止血器具有如下几种：红外线凝固止血器、等离子刀、微波止血器、"激光刀"、 氩气束、高频电凝、肝止血带以及各种形状的肝钳等；药品方面则有如：大分子聚合物制品、凝血酶原、纤维蛋白原、胶原蛋白、可吸收止血纤维等。伴随着肝脏手术的发展，新的止血方法在不断的出现，这方面发展尚未在望。实践证明，要减少在肝切除术中出血量，将生理盐水换成导电性能更高的高渗盐水，并将高频电流安装在水枪上，可以随时启动止凝血效果。不需要更换器械以节省时间。
3肝耐受缺血时限
由于肝门的阻断作用，手术可以避免流血，但肝血流阻断时间有多长？临床上呢？大量临床实践表明肝门阻断时间在15～20 min内是安全的；但对于广泛和复杂的肝脏手术，这样的时间太短，不在安全范围内，所以多次从临床实践中证明5～10 min开血流，20 min间隔阻断，已被证明是有效的。虽然分级血流阻断是安全的，但每次恢复血流时，仍不免增加失血量。
4肝血流阻断中的全肝血管隔离
1966年，首次提出了全肝血流隔离肝切除理念的实施。在手术过程中肝门、肝上、下下腔静脉必须夹紧，腹主动脉保持闭塞状态。使用这种方法时，患者患有肝癌，包括肝硬化，在行手术切除时死亡率较高，为32%（发生在肝硬化患者）。在随后的手术中，不阻断腹主动脉，不为肝硬化患者使用，不要求低温灌注。因为在外科手术中，体温自然会下降，有时反而降得过低，所以专家在手术过程中使用电热毯调节患者体温。自那时以来，全肝血管隔离肝切除的方式使用越来越多。
随着时间的推移，虽然肝切除术是目前最广泛使用的，但当一个巨大的肿瘤在肝脏或靠近下腔静脉和肝静脉的中央部分，一般不宜用常规方法切除，且手术切除也存在很大的风险。采用常规方法切除主要的风险是：肝脏的后下腔静脉被撕破的可能性极大；肝静脉发生空气栓塞甚至是大量出血。肝血管隔离可以防止此并发症。能控制腹腔分支后下腔静脉是肝血管隔离的关键步骤。
5体外肝切除术
体外肝切除术的冷却灌注在技术上的要求比肝切除更复杂，它可以使用该方法来完成体内手术切除的，一般不选择体外切除。
针对患者自身肝脏再植和体外肝切除技术的复杂和耗时，法国Sauvanet （1994年）在体外肝这一领域提出了一种简化的外科手术技术。重要说明：此手术是在不破坏肝门管道结构的前提下将导管插入门静脉进行低温灌注，门静脉-下腔静脉血液在体外循环，肝上下腔静脉分离有利于重新匹配心包，切断肝上、下下腔静脉及下腔静脉两端的端部后，肝脏可移出体外（仅有门管结构相连），对于一般方法难以切除的肿瘤显得更加容易切除。进一步简化操作，但其目的是为了解决侵入肝静脉和肝后下腔静脉瘤切除。
6肝硬化时的肝血流阻断
在梗阻性黄疸患者中、肝硬化冷却灌注、肝血管长期的隔离中，肝脏细胞的损坏进一步加重，结果仍旧令人失望。由于考虑到阻塞性黄疸和肝硬化的可能性，加剧肝细胞的损害，导致长时间的肝门阻断。预防肝硬化非规则性肝切除术后的出血以及术后并发症的有效措施--血管隔离术。目前，这种手术均是以微波凝固止血为前提来进行的，效果理想；但有时肿瘤较小，靠近大血管、胆管，需要手术分离切除，然而肝静脉和肝静脉的分离是不容易的，所以尚未广泛应用于临床。
在温度较低的情况下肝细胞的缺氧耐受时间会延长。肝硬化时若附加降温处理，肝细胞对缺氧的耐受能力会加强。对于预计血流阻断时间达30min或以上者，采取肝叶阻断为主，局部降温为辅的方式更为合适。
7肝切除的技术发展
肝脏外科实际上是外科手术与肝脏解剖的结合，当肝脏的解剖结构被外科医生熟悉后，肝外科手术得到了迅速发展。在20世纪50年代和60年代之间，已经标准化的肝切除术，遵循的是规则性肝叶切除的原则。即是在肝门处对入肝血管、离肝的血管优先处理，再对肝实质进行切除。采取肝血管隔离的方法来行肝左叶扩大切除手术，肝血管隔离，能在没有血液的情况下对肝右静脉进行远端分离，在手术结束时，能清晰地看到肝断面上行走的肝右静脉。肝左叶扩大切除术至当前仍是做得很少的手术且伴有高并发症率，如果"超声刀"对肝实质进行分离，它可以减少手术中对血管和胆管的损害。对于肝左叶扩大切除术（左三段切除术）的技术问题仍需要加以改进。
外科手术止血方法范文6
【关键词】急诊胃镜下治疗；上消化道出血；护理
非静脉曲张性急性上消化道出血是内科常见的急症之一，病死率为5%～12%[1]。约5%的病人虽经药物治疗仍持续出血，以往常需外科手术治疗。主要表现为呕血、黑便及发热，是临床的常见急症，大量急性出血易引发循环衰竭甚至死亡[2]。上消化道出血若处理不当或抢救不及时可危及生命。严密观察病情，迅速、准确地配合抢救，细致地做好临床护理工作是抢救病人生命的重要环节。我院2011-2012年对78例上消化道出血患者行急诊胃镜下止血治疗，明显降低了外科手术率。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组78例，男43例，女35例；年龄23―85岁。出血原因：十二指肠球部溃疡23例，胃癌、胃溃疡各37例，糜烂出血性胃炎14例，食管至贲门黏膜糜烂出血、吻合口溃疡各2例。
1.2 方法
术前检查血常规、出凝血时间等，在患者生命体征平稳时使用电子胃镜行急诊内镜检查，内镜下观察到局部出血或血凝块为出血病灶，并行内镜下止血治疗。对喷射性出血者采用金属钛夹钳夹止血，对有血凝块者局部喷洒去甲肾上腺素盐水，对单纯渗血或渗血伴血凝块者采用局部喷洒上述药物止血或局部注射肾上腺素生理盐水止血。确认出血停止后退镜，检查后酌情应用抑酸药物。
1.3 结果
本组74例经胃镜下治疗出血停止，4例镜下表现为喷射性出血，先用金属钛夹钳夹止血，待出血速度减慢，采用喷药法加注射法止血后镜下仍见出血，转外科手术治疗。3例镜下止血后3-7天再出血，再次经胃镜止血成功。
2 手术护理与配合
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 上消化道出血常常起病急、发病快，大量出血不仅严重损害脏器、危及生命，并且容易造成患者恐慌、焦虑，进而加重出血现象[3]。患者及家属常常因对病情不了解，对胃镜检查、镜下止血过程不清楚，对医生的问诊和冷冰冰的医疗器械产生害怕心理等原因，不少患者甚至拒绝治疗。护士应配合医生向患者及家属讲明胃镜检查是一种痛苦小、创伤小、并发症少、可以有效达到止血的治疗方法，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除其顾虑和恐惧，建立良好的医患关系，从而取得患者及家属的配合和信任，使患者积极配合治疗。
2.1.2 术前准备 术前常规查血常规、出凝血时间等，内镜检查前应建立静脉通道，连接心电监护仪，持续低流量吸氧，有效提高其血氧饱和度，减少心肺意外的发生。同时备好急救药品及器材，做好镜下止血治疗的各项准备工作，以确保内镜下治疗的顺利进行。
2.2 术中护理
2.2.1 协助并指导病人采取左侧卧位，背部垫软枕。嘱患者检查时让唾液自然流出，及时清除口咽部分泌物。胃镜插入咽喉后嘱患者做吞咽动作，检查过程中通过调节呼吸频率达到全身放松的目的。各项操作动作配合要准确，严格控制吸引器负压为O.30一o.45 mmHg。
2.2.2 在胃镜下发现活动性出血时，护士应配合操作者用50 mL注射器抽吸生理盐水进行冲洗，充分暴露出血点。协助医生根据情况采用金属钛夹止血法、粘膜下注射法或喷洒药物止血法进行止血。（1）金属钛夹止血法：对于非静脉曲张性上消化道出血，胃镜下金属钛夹止血术因其止血效果迅速准确、创伤小、并发症少的优点，有着肯定的临床应用价值[4]。该方法是通过钛夹释放器将钛夹送至病灶处，通过操作杆使钛夹臂充分张开后，将钛夹两端对准出血部位两侧迅速按压操作杆，收紧钛夹，继而离断钛夹，钛夹将出血的血管连同周围组织夹闭，截断血流，并根据病灶性质和大小决定钛夹使用数。（2）粘膜下注射法：注射前必须认真检查注射针针头收缩情况是否正常，并做好排气工作，使用注射针推注药物时速度应均匀，量要精确，防止压力过大药液溅出损伤术者的眼睛，推注过程中应及时将推注药液数量告知操作医生。（3）喷洒药物止血法：将事先准备好的去甲肾上腺素液通过胃镜活检孔道对准出血病灶喷洒从而达到止血的效果。
2.2.3 检查治疗过程中护士应严密观察病人的生命体征变化、面色及反应情况等，发现问题及时向医生报告，并积极配合处理。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 术后24―48小时严密观察病人生命体征变化、意识、呕吐物、大小便的性质及量，发现异常及时向医生报告，并配合处理。
2.3.2 饮食管理 术后应禁食24―72小时，观察无出血后方可给予流质饮食， 1周后改为半流饮食，2周后再逐渐过渡到正常饮食。忌食过热、过硬、粗糙及刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽。药物磨成粉状后服用，为保证饮食要求的严格执行，护士应主动向患者及陪护者讲解饮食的重要性及饮食不当的危险性，以取得配合，并加强巡视监督。
2.3.3 健康宣教 术后严格卧床休息，取半坐卧位或斜坡卧位，以减轻反流，嘱病人避免弯腰、下蹲等增加腹压的动作，保持大便通畅。术后l周是再出血的高危时期，饮食不当、腹压增加的动作及胃食管反流等均可造成再出血[5]。向病人及其家属讲解术后康复护理的要求，并严格执行，避免各种诱发因素。做好出院指导，嘱患者要规律饮食、运动适当，避免重体力劳动及过度劳累，禁烟、酒及刺激性饮食，按医嘱出院后继续服药和按时回院进行胃镜复查。
3 护理体会
上消化道出血是内科常见急症，内镜下止血是目前治疗上消化道出血的主要措施。本组74例为非喷射性出血，经内镜下治疗后止血率100%（4例未成功者为喷射性出血），止血成功后3-7天内再次出血3例，再出血率仅4.1%。内镜下止血技术明显减少了外科手术的需要，且操作方法简单、创伤小、费用低、止血快、并发症少，患者容易接受，是治疗上消化道出血安全、经济、有效的方法。为有效保障内镜下治疗的成功率，护士术前应重视与病人的沟通，做好心理护理，告知患者检查过程中配合的要点，准备好检查所需的仪器和设备，做好充分的术前准备工作；术中熟练配合医生进行各项操作，操作过程中始终与医生保持良好的沟通，密切观察病情变化，发现异常及时配合处理，确保顺利完成手术；术后密切观察病人生命体征变化，严格饮食管理，做好健康宣教以减少并发症的发生。
参考文献：
[1] 张万岱.胃十二指肠疾病所致的上消化道出血.中国实用内科杂志，1998，18（1）：7―8.
[2] 李淑芝.上消化道出血121例临床疗效观察.中国实用医药，2009，4（35）：78-79.
[3] 李素霞.上消化道出血的中西医护理进展.护理研究，2009，16（8）：450-451.
