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基本医疗和住院医疗范文1
第二条 参加本市基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）、定点医疗机构、定点零售药店、社会保险事务经办机构之间的基本医疗保险费用结算适用本办法。
第三条 市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作；区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。
市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查；区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。
第四条 参保人员符合本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按本办法以及其他有关规定进行结算。
第五条 基本医疗保险费用结算包括以下范围：
（一）由基本医疗保险个人账户支付的门诊、急诊医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按比例应由个人支付的医疗费用。
（二）由基本医疗保险统筹基金支付的住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
（三）职工因公外出、探亲期间在外埠县级以上（含县级）、易地安置的退休人员在当地乡级以上（含乡级）的基本医疗保险定点机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第六条 基本医疗保险费用按以下方式结算：
（一）参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目结算为主要方式结算；
（二）部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算；
（三）门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用实行定额结算。
第七条 参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药，按规定应由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用，参保人员凭《北京市民卡》与定点医疗机构或者定点零售药店直接结算，由市和区、县社会保险基金管理机构拨付给定点医疗机构或者定点零售药店。
不属于基本医疗保险个人账户支付范围的医疗费用或者个人账户资金不足支付时，由参保人员现金结算。
第八条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医疗机构直接结算。
参保人员在办理住院手续时，按照基本医疗保险规定应由个人支付的比例，先交纳一定数额的预交金，由定点医疗机构开具预交收据，出院时进行结算。
第九条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险事务经办机构与定点医疗机构结算。
第十条 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，在基本医疗保险制度实施初期，市和区、县医疗保险事务经办机构根据基本医疗保险基金收缴情况及不同类别、等级医院的工作量，可以给予定点医疗机构一定数额的预付金。
第十一条 参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过90天的，以90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。
参保人员患精神病住院治疗不超过180天，每次住院为一个结算期，按实际住院天数结算医疗费用；超过180天的，以180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。
第十二条 参保人员患恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗的医疗费用每90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。
参保人员门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用，每180天为一个结算期，180天以后为另一个结算期。
第十三条 参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医疗保险事务经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和自下一年1月1日起发生的住院医疗费用分别进行清结。
参保人员跨年度连续住院的医疗费用，每90天为一个结算期。
第十四条 参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十五条 参保人员经市和区、县医疗保险事务经办机构批准进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的，由指定的定点医疗机构填写《北京市医疗保险门、急诊（药店）费用审核结算凭证》，并持《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》每月1日至20日内向参保人员参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十六条 参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内，参保人员已现金支付的医疗费用应由基本医疗保险统筹基金支付的，由参保人员单位汇总，持缴费证明、参保人员定点医疗机构收入院证明，急诊处方底方及医疗费收据等有关资料，于参保人员出院后的次月1日至20日内到参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十七条 参保人员在外埠的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人账户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和医疗费收据，填写《北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表》，每月1日至20日内向参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。
第十八条 市和区、县医疗保险事务经办机构收到定点医疗机构或者用人单位医疗费用结算申请及有关材料后，在15个工作日内进行审核。对符合规定的医疗费用通知市和区、县社会保险基金管理机构予以支付。遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30个工作日。
用人单位收到社会保险基金管理机构支付的医疗费用后，应按支付数额及时发给参保人员。
第十九条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对长期住院参保人员的管理，参保人员连续住院时间满6个月的，由定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院超6个月登记审批表》，报市和区、县医疗保险事务经办机构备案。
第二十条 市和区、县医疗保险事务经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、急诊抢救留观、入出院标准、特殊检查治疗、住院病历的审核和管理。
第二十一条 区、县医疗保险事务经办机构应按月填报《北京市医疗保险门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险特殊病种门诊费用汇总表》、《北京市医疗保险住院费用汇总表》，报市医疗保险事务经办机构，由市医疗保险经办机构进行汇总。
第二十二条 基本医疗保险费用结算应严格执行本市基本医疗保险管理的有关规定，对骗取基本医疗保险金，造成基本医疗保险基金损失的、有违法所得的，根据《北京市基本医疗保险规定》，由市和区、县医疗保险事务经办机构责令其退还、赔偿；市和区、县劳动和社会保障局进行处罚。
基本医疗和住院医疗范文2
《**市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（舟政发〔2000〕161号）实施6年来，总体运行平稳，职工的基本医疗保险待遇得到了保证。随着我市经济和社会事业的发展，构建城镇职工基本医疗保障体系的工作仍须加强。为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度改革，根据《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号）等有关规定，结合我市基本医疗保险工作实际，提出如下若干意见：
一、范围和对象
本意见适用于参加本市城镇企业职工住院医疗保险统筹范围内的下列单位和人员：
（一）城镇各类企业和事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工和退休（养）人员；
（二）破产、拍卖等主体不再存在的企业退休人员；
（三）城镇个体经济组织业主及从业人员；
（四）城镇灵活就业人员；
（五）由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的其他人员。
二、适当调整基本医疗保险费的缴费基数、缴费比例和缴费年限
（一）缴费基数。
用人单位缴纳基本医疗保险的基数目前仍按舟政〔2000〕161号文件有关规定确定；到2010年时统一以上年度市在岗职工月平均工资作为缴费基数。
（二）缴费比例。
1.用人单位基本医疗保险费的缴费比例从4%调整到5.5%。
2.城镇个体经济组织业主及从业人员、城镇灵活就业人员及由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的原破产、拍卖等主体不再存在的企业退休（养）等人员，到2010年时以上年度市在岗职工月平均工资为缴费基数，缴费比例为5.5%。目前实行定额缴费逐年提高的办法，每年的定额缴费额度由人事劳动社会保障部门确定。
（三）缴费年限。
参加企业职工基本医疗保险的参保人员，其实际缴费年限由15年调整到20年。
1.劳动关系存续期间，用人单位应当为职工按时足额缴纳基本医疗保险费，缴费期间职工享受基本医疗保险待遇；中断缴费的，按舟政〔2000〕161号文件有关规定处理。
2.城镇个体经济组织业主及从业人员、城镇灵活就业人员首次参加基本医疗保险或中止基本医疗保险关系后重新参保缴费的，在按月连续缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。
三、建立缴费年限与享受待遇相结合的长效机制
参保人员在办理退休手续后享受基本医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：
（一）按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇的；
（二）基本医疗保险实际缴费年限达到20年。
参保人员退休时，其基本医疗保险实际缴费年限不满20年的，由参保单位或参保人员应以办理预缴时上年市在岗职工月平均工资的5.5%一次性预缴不足年限的基本医疗保险费，也可继续按月缴纳基本医疗保险费至20年，在缴费期间享受退休人员基本医疗保险待遇。
参保人员到达法定退休年龄办理退休手续时，不具备以上条件的，又未办理养老保险延缴手续和继续缴纳基本医疗保险费的，自次月起终止基本医疗保险关系。
四、降低基本医疗保险定点医疗机构住院起付标准
参保人员住院按医疗机构的不同等级设立统筹基金起付标准（以下简称起付标准）：三级医疗机构由2000元下降到1600元；二级（含二级）医疗机构由1800元下降到1400元；二级以下医疗机构由原来的1600元下降至1000元。
参保人员年度内2次或2次以上住院的，起付标准从第2次住院起减半计算，即：三级医疗机构800元；二级（含二级）医疗机构700元；二级以下医疗机构500元。
因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，每90天为一次结算期，其实际发生的医疗费，按住院时的定点医疗机构最高等级计算一次住院起付标准。
参保人员住院时间跨年度的，以出院之日作为计算年度。
五、实行退休人员门诊医疗费统筹管理
符合规定的退休人员当年度门诊或在定点零售药店购药所发生的医疗费用先由个人自负，累计自负额度暂定为1200元。超过1200元至1.5万元（含）的部分：不足70周岁的退休人员由统筹基金支付50%，70周岁（含）以上的退休人员由统筹基金支付55%；1.5万元以上部分由统筹基金支付70%。
六、特殊病种门诊医疗费
参保人员因特殊病种门诊治疗发生的医疗费，在职职工由统筹基金支付70%，退休人员由统筹基金支付75%；年度内医疗费累计超过4万元以上部分由重大疾病医疗救助金支付90%。
七、异地就医管理
在职职工驻外地工作和退休人员异地居住达到6个月以上，可按规定申请1-2家当地医疗保险定点医疗机构就医，特殊情况经批准可另外再申请两家作为治疗相应疾病的定点医疗机构。在外地就医发生的医疗费，先由个人垫付，再按规定报销。
八、其他
（一）参保单位应当按照规定按时足额缴纳基本医疗保险费；地方税务部门应当强化基本医疗保险费的征缴工作，稳步推进征缴管理的信息化、规范化，保证基本医疗保险基金及时收缴；社会保障监督委员会应当依照法律、法规和有关规定，定期对基本医疗保险基金的筹集、使用、管理进行监督，保证基本医疗保险基金的安全运行。
（二）全市定点医疗机构和零售药店应当按照规定严格执行医保政策，认真履行城镇职工基本医疗保险服务协议，进一步增强服务意识，规范服务行为，降低医疗费用，提高医疗服务效率和质量。
基本医疗和住院医疗范文3
第一条为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗服务需求，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，建立与社会主义市场经济发展水平相适应的社会基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险制度，是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，以保证城镇居民“小病及时治疗、慢病及时防治、大病及时救助”。
第三条高度关注人民群众身体健康，建立“分级保障、低水平、全覆盖、特殊人群救助、大病救助”的全民基本医疗保障体系。
第四条城镇居民基本医疗保险制度的原则：
（一）低水平，全覆盖；
（二）家庭（个人）缴费为主，政府补助、社会扶持为辅；
（三）以收定支、保障适度、略有结余；
（四）权利和义务相对应；
（五）大病统筹、重点扶持；
（六）实行政府购买社区卫生基本医疗服务。
第二章参保对象及其权利和义务
第五条未参加公费医疗、城镇职工基本医疗保险和住院保险的本区户籍城镇居民，可以参加城镇居民基本医疗保险。
（一）成年居民：无用人单位且未实现灵活就业,未享受公费医疗、城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；
（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生；
辖区“城中村”已被征地农民，尚未办理农转非户籍的人员，可视同城镇居民。
第六条城镇居民基本医疗保险参保对象享有下列权利：
（一）享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案等卫生服务；
（二）参保对象在定点社区卫生服务机构（社区卫生服务中心或社区卫生服务站）就诊时免收挂号费和诊疗费；
（三）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇。
第七条城镇居民基本医疗保险参保对象应承担以下义务：
（一）及时、足额、连续缴纳参保费用。中断缴费的参保对象不享受城镇居民基本医疗保险待遇，今后续保时须补交中断期间的全部应缴费用，且在缴费满1个月后方可继续享受一个医保年度的基本医疗保险待遇；
（二）遵守本办法有关规定就诊；
（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借医疗保险卡（证）。
第三章资金筹集
第八条凡符合参保对象规定的城镇居民，以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，大中专院校学生以集体户为单位参加城镇居民基本医疗保险。
第九条城镇居民基本医疗保险统筹基金按照家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集，具体为：
（一）成年居民每人每年缴费240元，其中：个人缴费144元，财政补助96元；
（二）未成年居民每人每年缴费100元，其中：个人缴费60元，财政补助40元。未成年人和在校大、中专院校学生的父母或监护人有单位的，个人缴费部分可由其所在单位负担。
以上城镇居民中，符合以下条件的，需个人缴费部分，由民政部门和财政共同负担。
1、低保居民：享受城镇最低生活保障待遇的居民；
2、重点优抚对象：享受抚恤补助待遇的重点优抚对象；
低保居民个人缴费部分由民政部门负担50元，重点优抚对象个人缴费部分由优抚资金负担50元，剩余部分由财政负担。
3、失业的六类参战人员：失业的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援朝、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵；
失业的六类参战人员个人缴费部分由财政全额负担。
（三）政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险或为城镇居民基本医疗保险基金捐赠。
第十条缴费年限按缴费年度计，一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。
第十一条城镇居民参保资金由区人事劳动和社会保障局组织收缴。
第十二条城镇居民基本医疗保险参保程序：
（一）本区居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动和社会保障所申请参保（低保居民、重点优抚对象和六类参战人员须提供相关证明材料）。全日制在校大、中专学生参保的,由学校提供其学籍和学生证、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在区社会保险事业管理局（以下简称区社保局）申报。
（二）街道劳动和社会保障所对申报资料进行初步审核，并每月将参保对象的申请资料报区社保局审核。
（三）区社保局应当对申报资料进行复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由。
（四）经审核符合参保条件的参保对象，足额缴纳年度保费之后，领取城镇居民基本医疗保险卡，1个月后开始享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险待遇。
第十三条省、市、区财政对参保对象分别给予补助。对需财政承担的经费，除省财政下划的经费外，剩余部分由市、区财政按1︰2的比例承担。
第四章基金的使用和管理
第十四条将财政对参保对象的补助资金、参保对象自缴资金和社会捐赠资金纳入统筹基金。统筹基金用于对参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种（特殊病种目录另行公布）门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，按规定予以补助。
第十五条统筹基金可予补助的医疗费项目在省、市有关目录范围未出台前，按市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局等部门制定的过渡目录执行。
第十六条参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种门诊和在定点医疗机构住院的医疗费用，个人按规定支付自付部分后，统筹基金补助按以下办法执行：
（一）门诊家庭补助。门诊家庭补助用于补助家庭成员支付门诊发生的医疗费用，按每次门诊费用的50%予以补助，用完为止。门诊家庭补助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。门诊家庭补助积存资金可以跨年度结转使用，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。
（二）特殊病种门诊补助。
1、参保对象在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病种门诊医疗费用，按不同类别的定点医疗机构规定特殊病种门诊补助起付标准和可补助比例（一个医保年度内在多类定点医疗机构就诊的，按最高级的定点医疗机构标准），起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补助，具体为：
定点医疗机构类别起付标准补助比例
省级600元20%
市级500元40%
区级（中心）200元50%
社区站（中心直管居民）100元60%
一个医保年度内一名参保对象累计发生的单个特殊病种门诊医疗费用最高支付限额为800元，多个特殊病种门诊医疗费用累计最高支付限额为1000元。
（三）住院费用补助。
1、经批准由定点社区卫生服务机构转诊到其他定点医疗机构住院的，参保对象发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金按比例补助。起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：区级定点医疗机构或社区卫生服务中心200元，市级定点医疗机构400元，省级定点医疗机构600元，转省外医疗机构800元。
2、住院统筹基金年度内成年人累计最高支付限额为2万元，未成年人累计最高支付限额为3万元。
3、因病住院所发生的符合规定范围的医疗费用，定点医疗机构的类别不同，补助比例也不同，且区别成年人和未成年人，在区级定点医疗机构或社区卫生服务中心发生的住院费用，按下列比例“分段计算，累加支付”。具体标准为：
成年人：
起付标准之上1000元，统筹基金支付35%；
1000元以上2000元，统筹基金支付40%；
2000元以上4000元，统筹基金支付45%；
4000元以上8000元，统筹基金支付50%；
8000元以上12000元，统筹基金支付55%；
12000元以上，统筹基金支付60%。
未成年人（含在校学生）：
起付标准之上1000元，统筹基金支付45%；
1000元以上5000元，统筹基金支付50%；
5000元以上10000元，统筹基金支付55%；
10000元以上20000元，统筹基金支付60%；
20000元以上，统筹基金支付65%。
在市级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低5%支付；在省级定点医疗机构发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低10%支付；转省外公立医院发生的住院费用，统筹基金按以上标准每档降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元，死亡补助金由法定受益人领取。
未成年人在校内发生的意外伤害，因自身责任应由自己承担的门诊、住院医疗费，先冲减门诊家庭补助，冲减后的不足部分按50%的比例补助，一个医保年度内最高累计支付限额为3000元。
第十七条有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）工伤医疗费用；
（四）未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（五）交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用；
（六）能获得民事赔偿的医疗费用；
（七）区城镇居民基本医疗保险管理委员会规定的其他不予补助的医疗费用。
第十八条城镇居民基本医疗保险统筹基金实行全区统一集中管理，并在指定银行设立区城镇居民基本医疗保险基金财政专户、收入账户和支出账户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，确保基金的安全运行。
第五章医疗服务管理和费用结算
第十九条探索政府购买社区卫生基本医疗服务的模式，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。
第二十条实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和本区范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。经区社保局资格审查，符合条件的医疗机构可成为定点医疗机构，并由区社保局与其签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
第二十一条被批准的社区卫生服务站，是本社区参保对象唯一定点社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务站的，以其所在街道的社区卫生服务中心为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员，与区社保局共同做好定点医疗服务管理，严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。
第二十二条实行定点社区卫生服务机构首诊制。参保对象看病首诊必须限定在定点社区卫生服务机构，因病情需要确需转诊、转院，或转往省外公立医院住院治疗的，须由定点医疗机构提出逐级转诊、转院意见；转往市级以上定点医疗机构或转到省外公立制医院就诊治疗的，须报区社保局办理审批手续。
第二十三条实施分级医疗和双向转诊模式。实行社区站—区（中心）—市—省—省外的逐级转诊制，参保对象未经同意转诊，所发生的医疗费用统筹资金不予补助。参保对象在省、市、区等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。
第二十四条参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日内向区社保局申报，回来后补办转外手续，经核准后所发生的医疗费用，按转省外的标准由统筹基金补助。未办理转外手续的，所发生的医疗费用一律由参保对象个人自付；在境外发生的医疗费用，统筹基金不予补助。
第二十五条参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，应当在住院之日起1个工作日内向区社保局申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准补助。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用一律由参保对象个人承担。
第二十六条参保对象对城镇居民基本医疗保险补助待遇有异议的，可向区城镇居民基本医疗保险管理委员会和上级城镇居民基本医疗保险管理部门反映，查询有关政策、规定和城镇居民基本医疗保险个人资料；对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的机构和人员，可向区城镇居民基本医疗保险管理委员会和有关监督部门投诉。
第二十七条加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保对象可拒付相关医疗项目费用。
第二十八条参保对象在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法规定的标准，医疗机构垫付可补助部分，参保对象支付个人应自付部分。
第二十九条定点医疗机构每月5日前将结算单报区社保局，区社保局每月20日前与定点医疗机构结算医疗费用。
第三十条实行政府购买社区卫生基本医疗服务的原则。政府采取“补事不补人”的模式和“定项、定额补助”的办法，对定点社区卫生服务机构在提供基本医疗服务项目时优惠、减免的医疗费用给予补助。城镇居民基本医疗保险社区卫生基本医疗服务的专项补助经费，除省补助经费外,由市、区财政按1︰1比例承担。“定项、定额补助”的办法另行制定。
第六章管理与监督
第三十一条成立区城镇居民基本医疗保险管理委员会，区政府办、人事劳动和社会保障局、卫生局、民政局、财政局、审计局、监察局、教体局、东湖公安分局等单位为成员。主要负责制定有关城镇医疗保险政策及规划，负责基金筹集、使用的监督和管理；每半年向区政府汇报一次城镇居民基本医疗保险基金的收支、使用情况。
第三十二条区城镇居民基本医疗保险管理委员会下设办公室，办公室设在区人事劳动和社会保障局，主要职责是：
（一）拟订区城镇居民基本医疗保险暂行办法，编制区城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；
（二）负责区城镇居民基本医疗保险具体业务管理工作；负责对街道城镇居民基本医疗保险业务进行指导；
（三）负责处理参保对象的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题，定期向区城镇居民基本医疗保险管理委员会报告运行情况；
（四）负责城镇居民基本医疗保险政策、知识的宣传、培训工作。
第三十三条各成员单位职责：
（一）人事劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施；负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策；编制城镇居民基本医疗保险基金的预、决算报告；负责基金的使用和管理；负责对参保对象资格的审查和参保信息的计算机录入、管理；负责每月对定点医疗机构垫付的医疗费用进行审核、结算和支付；
（二）卫生局加大对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；
（三）民政局负责协助做好低保居民、重点优抚对象和六类参战人员的参保工作和资金补助工作；
（四）财政局负责做好省、市、区三级参保资金和市、区两级补助资金的筹集、安排和拨付；做好城镇居民基本医疗保险统筹基金监管；
（五）审计局定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；
（六）监察局定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督；
其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十四条各街道、贤士湖管理处成立城镇居民基本医疗保险领导小组，协助有关部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
第三十五条社区居委会负责协助街道劳动和社会保障所宣传城镇居民基本医疗保险政策，督促居民参加城镇居民基本医疗保险，监督检查参保对象医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。
第七章考核奖惩
第三十六条区城镇居民基本医疗保险管理委员会对全区城镇居民基本医疗保险工作进行考核。对工作中做出突出贡献的单位和个人，建议区政府给予表彰。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第三十七条区人事劳动和社会保障局、区卫生局按社区卫生服务机构考核监督管理体系，每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次，年终全面综合考核，考核内容为社区卫生服务机构的服务项目、运行状况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。
第三十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格；对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。
（一）对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的；
（二）不按照城镇居民基本医疗保险基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准的收费标准执行的；
（三）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的；
（四）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定、虚开发票，造成统筹基金损失的；
（五）医务人员不验证登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补助的医疗费用的；
（七）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗卡转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民基本医疗保险补助资金的；
（三）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；
基本医疗和住院医疗范文4
根据*市人民政府《关于统一全市职工医疗保险有关政策的实施意见》（嘉政发[20*]59号）和《对贯彻执行嘉政发[20*]59号文件中有关问题的处理意见》（嘉劳社[20*]124号）精神，为更好地保障参保单位和职工的利益，使职工基本医疗保险制度稳健运行，结合目前实际，现就完善我县职工基本医疗保险制度提出如下意见：
一、将原办法名称“城镇职工基本医疗保险”改为“职工基本医疗保险”。
二、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金起付标准和最高支付限额
统筹基金支付住院医疗费的起付标准为1000元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院不设起付标准。最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。
三、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金支付比例
起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费（结算年度内多次住院可累加），统筹基金支付的比例为：
在职职工：1001元至20000元，一级及以下医疗机构87%、二级医疗机构84%、三级医疗机构81%；20001元至40000元，一级及以下医疗机构91%、二级医疗机构88%、三级医疗机构85%；40001元以上，一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构92%、三级医疗机构89%。
退休人员：在在职职工对应档次上增加5个百分点。
建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。
四、参加“低费率、小帐户、保大病”（以下简称“低小保”）即单位按缴费基数的2.5%缴纳，个人按缴费基数的1%缴纳的职工医疗保险的参保人员，其起付标准及报销比例按以下规定执行：
（一）门诊医疗费用由参保人员个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自负。
（二）住院（含家庭病床）医疗费用：
1、统筹基金支付医疗费的起付标准为2500元，结算年度内第二次起住院的起付标准为每次1000元，最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。
2、起付标准以上最高支付限额以下的医疗费，统筹基金支付的比例为：
2501元至20000元，统筹基金支付80%；20001元以上，统筹基金支付85%。
（三）规定病种费用：符合规定病种支付范围的门诊医疗费用可视作住院医疗费，其起付标准在一个结算年度内为2500元。
五、重大疾病医疗救助保险筹资标准、支付比例
（一）筹资标准：每人每月6元。
（二）支付比例：基本医疗保险、“低小保”医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由重大疾病医疗救助保险资金支付85%。
六、2009年4月起，符合按月领取职工基本养老保险金的人员在办理退休手续后可继续参加职工基本医疗保险，不再缴纳医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇及重大疾病医疗救助保险待遇，有关规定如下：
（一）2009年3月31日前已退休人员，退休后连续参加职工基本医疗保险并按月缴费的，从2009年4月起不再缴纳医疗保险费。
2009年3月31日前已退休人员，退休后未参加职工基本医疗保险的，在同时符合下列条件后可参加职工基本医疗保险。
1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）即参加基本医疗保险，并至2009年3月期间连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。
2、到达领取基本养老金时企业职工养老保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年（含视作养老缴费年限），如不足以上年限的，须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。
（二）2009年4月1日以后退休的人员，须同时符合下列条件方可参加职工基本医疗保险：
1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）参加基本医疗保险至退休期间须连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。
2、到达领取基本养老金时医疗保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年[2002年10月以前的养老缴费年限（含视作养老缴费年限）视同医疗保险缴费年限]，如不足以上年限的，须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。
（三）2009年4月起符合上述条件的退休人员个人帐户按养老保险最低月缴费基数的1%按月划入。
原在单位参加建立个人帐户职工基本医疗保险的企业退休人员，仍按原办法参保缴费。
（四）符合上述条件的退休人员重大疾病医疗救助保险费按每人每月6元的标准筹集，其中政府资助2元、个人账户支付2元、职工基本医疗保险统筹基金支付2元。
七、自谋职业人员在缴纳基本养老保险费的前提下，可参加职工基本医疗保险或“低小保”医疗保险（含重大疾病医疗救助保险）。
八、首次参保人员须在连续足额缴纳职工基本医疗保险费六个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。
九、“双缴双保”人员个人帐户按照养老保险最低月缴费基数按比例划入。
十、调整职工基本医疗保险参保中断的处理方式，将目前“中断后再次参保”调整为“连续中断三个月后再次参保的，作为中断处理”。对未参保期间发生的医疗费,基金不予支付。
十一、调整中药饮片的支付规定
将目前“中药处方每次不超过7剂，每剂不超过10元”调整为按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）规定执行，每次不超过7贴，恶性肿瘤患者每次不超过14贴；金额按《药品目录》规定报销。
十二、调整门诊规定病种种类、支付范围及支付比例
（一）病种名称：恶性肿瘤（癌症）、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病。
重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。
重度精神病的确定应由我县职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（县外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核），由社保经办机构审定。
（二）支付范围及比例：门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品费用可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准）。
（三）享受规定病种门诊治疗待遇的参保人员应通过个人申报、组织医学专家查阅近期病历和检查（化验）资料提出意见、社保经办机构审定等程序确定。
规定病种针对性治疗项目和药品目录（试行）另发。
十三、调整家庭病床支付比例及收治对象
（一）支付比例：起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）；对符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金支付70%，个人自负30%。
（二）收治对象：因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；临终关怀病人。
十四、完善职工基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的管理
在执行《*县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理试行办法》和《*县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理试行办法》的同时，补充下列规定：
（一）营利性医疗机构在申请定点时应当书面承诺，对医保人员收费（含药价）不高于同类非营利性医疗机构物价收费标准。
（二）对不因病施治、夸大病情、小病大治、套取医疗费等，在社会上造成不良影响或受到卫生行政部门查处的医疗机构，劳动保障部门不受理其定点申请；已定点的，应停止医保业务并进行整改。
（三）定点零售药店内不得兼营化妆品、生活用品、电视购物商品；保健食品应单独立柜，分区域管理，单独立帐，且其经营面积不得超过总经营面积的25%；不得进行购药赠财物的促销活动。在本通知下发之日起5个月内未达到上述管理要求的，视作自动放弃医疗保险定点资格。
定点零售药店应当建立独立完整的、按品种和数量分类管理的购销存明细账目，每月核对库存并保存资料备查。
（四）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点医疗机构资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格，并在1—3年内不得再申请定点：
1、诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
3、违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；
4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
5、接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
6、违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
7、不按处方剂量规定，超量给药的；
8、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；
9、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
10、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
11、允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
12、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（五）定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点药店资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格，并在1—3年内不得再申请定点：
1、不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；
2、将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
3、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；
4、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
5、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
6、不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
7、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（六）定点的医疗机构分支机构或连锁药店的门店违规，劳动保障部门在审查、审批其其他分支机构（门店）时，应从严整体考虑。
对已定点医疗机构（药店）作出的整改、提前终止协议或取消定点资格决定，以及定点机构自动放弃定点资格的情况,应及时向社会公布。
十五、参保人员在非联网的医疗机构就诊后，必须在当年度内办理申报结算手续。办理申报手续时，须向县社会保障管理中心提供医保IC卡、病历卡、出院小结、医疗费原始发票、费用汇总清单、转院单等相关材料。
十六、转外就医是指经批准转往*市外的医疗机构检查、治疗。参保人员在*市范围内定点医疗机构就医，不视作转外就医，医疗费按本地就医比例报销。参保人员经批准转往非定点医院的，转入的医院应为杭州、上海三级乙等以上级别的当地基本医疗保险定点医疗机构，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，在职人员自理15%，退休人员自理10%后，再按有关规定结报。参保人员经批准转往*市外定点医院的，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自理5%后，再按有关规定结报。
十七、参保人员在*地区以外就医(含异地安置、长居外地、转外地治疗等)，药品使用范围以《浙江省基本医疗保险药品目录》为准。若确属治疗地基本医疗保险用药范围，并由参保人员提供治疗地医疗保险经办机构有效证明，可列入医疗保险支付范围，按乙类药品处理；医疗服务项目及标准按我县规定执行。
十八、明确部门职责，建立联动机制。审计、监察部门负责对医保基金的筹集、使用和管理情况进行监督审计，确保基金安全运行。卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保职工提供质优价廉的医疗卫生服务，配合劳动保障部门共同做好相关人员体检工作，并建立健康信息档案；食品药品监督部门负责药品、医疗器械的生产、流通和质量的监督管理；发改（物价）部门负责药品、医疗服务价格的监督管理。
十九、其它
基本医疗和住院医疗范文5
一、救助对象和范围
（一）医疗救助对象
医疗救助对象分为三类:
一类救助对象:特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。
二类救助对象:最低生活保障家庭成员、重度残疾人(一级、二级)、建档立卡贫困人口。
三类救助对象:县(市)级人民政府认定的其他需要救助的特殊困难人员。
符合多重身份的救助对象，其医疗救助标准按照就高不重复享受的原则执行。
（二）医疗救助范围
救助对象患病在门诊、住院治疗发生的医疗费用必须符合国家基本医疗保险药品目录、州基本医疗保险诊疗项目目录和州基本医疗保险医疗服务项目目录以及州基本医疗保险政策的有关规定，政策范围内费用(即:医疗救助政策范围内费用=总费用-纯自费)方可按规定纳入医疗救助范围。救助对象因病确需转诊转院到统筹地区以外的定点医疗机构治疗的，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，按《藏族城乡居民基本医疗保险办法实施细则》规定办理。未参加城乡居民基本医疗保险或基本医疗保险基金不予支付的情形不纳入医疗救助范围。
二、医疗教助待遇
（一）资助参保
医疗救助资金对一类对象和二类对象(重度残疾人、建档立卡贫困人口除外)参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行资助。一类对象按城乡居民基本医疗保险当年个人缴费最低档次标准全额资助参保。二类对象按城乡居民基本医疗保险当年个人缴费最低档次标准的50%给予资助。
（二）门诊医疗救助
1、一般门诊医疗救助。救助对象在州城内二级及以下联网医疗机构门诊就医或购药，在享受城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇报销后，剩余的政策范围内费用-类对象给予全额救助，一个自然年内累计救助金额不超过500元。
2、门诊特殊疾病医疗救助、按照《人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知水甘府发〔2018〕4号)规定，门诊特殊疾病的病种包含以下11种:高血压病(ⅱ、ⅲ级);ⅱ型糖尿病;肝硬化;脑血管意外后遗症;慢性病毒性肝炎;帕金森痢;心脏病(肺心病、高心病、冠心病:风心痈);类风湿性关节炎;冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗;包虫病:精神病(重度精神病除外)。患有城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的救助对象，在定点医疗机构门诊就医或购药经基本医疗保险等门诊特殊疾病相关政策报销后，剩余的政策范围内费用一类对象给予全额教助;二类对象(建档立卡贫困人口只针对州外定点医疗机构发生的医疗费用)按50%给予救助，一个自然年内单病种累计救助金额不超过600元，多病种累计救助金额不超过1000元。
（三）住院医疗救助
1、一类对象患病住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用给予全额救助。
2、二类对象患病住院发生的医疗费用(建档立卡贫困人口只针对州人民医院和州外定点医疗机构的医疗费用)，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用在年度救助限额内给予70%救助。一个自然年内最高救助金额不超过2万元。
（四）重大疾病医疗救助
按照《藏族人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》(甘府发[2018]4号)规定，重大疾病的病种包含以下24种:儿童先天性心脏病;白血病;耐多药肺结核;重度精神病;急性心肌梗塞;脑梗死;i型糖尿病;甲亢病;唇腭裂;艾滋病机会感染重大疾病;恶性肿瘤;再生障碍性贫血;器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;系统性红斑狼疮;血友病;慢性肾功能不全;肾病综合症;骨髓增生性疾病;干燥综合征;地中海贫血;强直性脊柱炎;天疱疮;系统性硬化症;系统性硬皮病。
1、一类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人员倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用给予全额救助。
2、二类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治疗发生的医疗费用(建档立卡贫困人口只针对州人民医院和州外定点医疗机构的医疗费用)，经基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人口倾斜支付等待遇报销后，个人政策范围内负担费用在年度救助限额内给予80%救助。一个自然年内累计救助金额不超过5万元。
3、三类对象患以上疾病经申报认定后，在门诊、住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等待遇报销后，个人政策范围内负担费用超过1万元以上部分在年度教助限额内给予70%救助。一个自然年内累计救助金额不超过2万元.
三、医疗救助程序
（一）资助参保救助程序
资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险程序:由各县(市)民政局于每年12月前将救助对象中资助参加城乡居民基本医疗保险的人员名单提供给县(市)医保经办机构;县(市)财政局按照县(市)医保经办机构核对后符合救助标准的医疗救助人数、资助标准与金额，将资助金额-次性足额拨付到城乡居民基本医疗保险基金专户。
基本医疗和住院医疗范文6
住院期间，老刘曾作CT等检查，使用过青霉素、氧哌嗪、高聚金葡素等药物。结帐时，医院提供的住院费用结算单“自费项目”一栏中，列出543元。对此，老刘和家属难以理解:到底哪些项目属于自费范围？这500多元钱又是根据什么算出来的？
根据我国目前现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险尚属低水平，只能提供基本医疗保险。在参保缴费水平和保险支付待遇上，既不能完全顾及现在的医疗消费水平，也不能满足个别人的医疗消费需求，更不能与发达国家医疗保险水平攀比。为此，国务院在关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出，目前的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，即职工在患病时，能得到目前所能提供给他的、支付得起的、适宜的医疗技术。
在劳动和社会保险部制定的六个“医改配套文件”中，有三个文件分别对基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围作出规定，明确界定基本医疗保险的服务范围和标准，这就是所谓的“三个目录”。应该说，限定药品、诊疗项目、医疗服务设施的使用范围，是绝大多数国家普遍采用的办法，也是我国公费劳保医疗制度长期实行过程中积累的有益经验，这样做能使有限的基金满足职工基本医疗的需求。与很多参加医保者一样，老刘和家属对自费项目和金额产生了疑惑，其原因是他们不了解“三个目录”的意义和大致内容，以致看病后结帐时心里没底，不明白哪些检查项目、药品属于自费范围，哪些属于医保给付项目。这里对“三个目录”做些简单介绍。
一、基本医疗保险药品目录
该目录是由“甲类名录”和“乙类名录”两部分组成。“甲类名录”中的药物是全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物，这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围。“乙类名录”中的药物费用，基本医疗保险基金只能部分支付，参保人使用这类药物时，需先自行支付一定比例的费用，然后再由基本医疗保险给付。
以深圳市为例，规定用药要选择疗效好、价格合理的普通药，严格控制使用贵重药、进口药;严格掌握药量，门诊急性病患者就诊时，所配药一般不超过三天药量，慢性病不超过七天药量，住院患者出院时带药一般不超过七天药量;凡“健”、“消”、“试”字号及科研药物，均为自费用药。
二、基本医疗保险诊疗项目目录
该目录明确规定出可以报销、可以部分报销和不能报销的诊疗项目范围。其中，可以报销的范围大体与公费医疗相当，社区卫生服务中的基本医疗服务项目列入其中。可以部分报销的诊疗项目，包括诊疗设备和医用材料类以及治疗项目类两大类，具体如CT、γ－刀、X－刀、MRI、体外震波碎石、高压氧治疗、心脏起搏器、血透、肾脏移植、抗肿瘤免疫疗法等。如使用这些项目，基本医疗保险基金一般支付80%，个人需自付20%费用。不能报销的诊疗项目，包括PET、电子束CT，以及挂号、非功能性整容、眼镜、义齿、按摩器械等费用。
三、基本医疗保险医疗服务设施目录
