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中级微观经济学笔记范文1
【关键词】
中颅窝;鼻咽纤维血管瘤;鼻内镜手术;手术径路
Endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma involving the middle cranial fossa(with a typical case report)KE Jia,LIU Zhong-qi,LI Tao,et al.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China
【Abstract】 Objective To report a case of endoscopic surgery of juvenile nasopharyngeal angiofibroma(JNA)involving the middle cranial fossa,review and summarize the existing surgical approaches.Methods The clinical features and therapeutic methods of a case of JNA involving the middle cranial fossa were summarized,and characteristics of different surgical approaches were reviewed.Results The tumor was successfully excised by endoscopic surgery with active preoperative preparation and the patient was free of residual tumor or recurrence and complication after a follow-up period of 12 months.Conclusion As for JNA with involvment of skull base bone and middle cranial fossa,the endoscopic surgery is effective on the premise of sufficient preoperative preparation.
【Key words】
Middle cranial fossa;Juvenile nasopharyngeal angiofibroma(JNA);Endoscopic surgery;Surgical approach
鼻咽纤维血管瘤是一种较少见的良性肿瘤,在治疗方式上主张手术切除,但对于广泛侵及颅底骨质并局限性累及中颅窝的鼻咽纤维血管瘤,在手术的入路选择上一直存在争议。北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科收治1例广泛侵及颅底骨质并累及中颅窝的鼻咽纤维血管瘤,病例报道如下。
1 病例资料
患者男,30岁,主因反复左鼻出血半年,再次出血1周,发现鼻腔肿物1 d。于2008年3月14日收入院。入院前患者有双侧鼻堵进行性加重,左侧明显,伴左耳听力下降。入院查体鼻内镜下见左侧中鼻道一红色新生物,表面光滑,质韧,触之易出血。左侧中甲附着缘标志尚清楚,中甲下方与肿物界限不清。肿物垂入鼻底,并自鼻咽部突入右侧鼻腔,右侧咽鼓管、圆枕形态正常,鼻咽顶后壁光滑,左侧不可见。鼻窦增强CT扫描显示,左侧鼻腔后部可见软组织肿块影,约3.6 cm×5.3 cm×3 cm大小,其内密度不均,内部可见液化坏死。增强后肿物有不均匀明显强化。相邻蝶骨体骨质有破坏,肿物侵及蝶窦并破坏蝶窦左侧壁,左侧海绵窦受累。MRI提示鼻咽部一巨大占位性病变,T1WI上为等信号,T2WI上呈轻度高信号,增强T1WI显示强化明显,肿物呈结节状,侵犯左侧蝶窦,左侧海绵窦形态尚可,左侧颈内动脉周围可见组织水肿反应,硬脑膜完整。增强后肿物强化明显,其内可见血管流空信号(图1)。术前诊断为鼻咽纤维血管瘤Ⅱb期(Radkowski[1],1996)。
①术前轴位增强CT,②术前轴位T1WI增强MRI;③术前鼻内镜下左侧鼻腔,箭头示肿物;④术后11个月,左侧鼻腔内镜下照片
入院后完善各项常规检查及术前准备,术前配血,于手术前1 d行鼻咽部血管造影,术中见肿物为双侧上颌动脉供血,左侧为主,遂行双侧上颌动脉明胶海绵栓塞。于3月20日在静脉复合麻醉控制性低血压下行鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术。术中暴露肿瘤前上方, 见瘤体巨大, 前至中鼻甲中前部,广基,以绝缘吸引器逐步凝切,游离肿瘤上方及外侧,见瘤组织破坏蝶窦前、下壁侵入蝶窦、海绵窦,圈套器先行套除蝶窦外大部瘤体,进而分离蝶窦内瘤组织,见瘤体外侧突破蝶窦侧壁,部分已进入海绵窦,该处有波动及活动性出血,压迫并电凝止血后,内镜下探查并全部切除剩余瘤体,置入鼻咽止血栓,碘仿纱条填塞术腔及双侧鼻腔,固定鼻、鼻咽填塞物,结束手术。手术顺利,术中出血量约1000 ml,未输血。术毕检查瘤体,为富含血窦及纤维组织不规则结构,无明显包膜,术中冰冻回报为纤维血管瘤。术后予抗炎、补液,患者无发热、头痛,无颅内及眼部并发症,鼻腔无活动性出血。术后2周于手术室取除鼻腔及鼻颅底术腔内填塞物,见术腔有少量肉芽组织增生,无活动性出血。术后1个月复查见蝶窦术腔内仍有肉芽组织生长,术后11个月复查鼻内镜见术腔已上皮化,未见肿物残留。患者术后未再次出现鼻堵、鼻出血症状,耳部闷堵感及听力下降症状消失。
2 讨论
鼻咽纤维血管瘤是一种较为少见的良性肿瘤,约占全部头颈肿瘤总数的0.05%~0.5%[2],多见于青少年男性。虽然在病理表现上为良性肿物,但其具有进行性扩张性生长的特点,因此在治疗上首选手术治疗。术前常规CT、MRI 检查能有助于准确进行临床分期,并为手术能否切除及预后提供指导[3]。由于鼻咽纤维血管瘤部位重要而深在,瘤体血供丰富,因此手术治疗的关键就是如何控制和减少术中的出血。一般来说,一旦瘤体出现大量的出血,单纯依靠手术技巧很难有效地止血,因此术前进行瘤体的血管栓塞、硬化等治疗,采取可以充分暴露瘤体的手术进路,术中控制性低血压、改革手术切割器械,以及尽量缩短手术时间等一系列方法及措施,其目的就是为了尽量减少术中的出血量[4]。
传统用于治疗鼻咽纤维血管瘤的手术径路,根据肿瘤的大小和侵犯的部位,包括经腭部径路、经鼻腔径路、经口腔径路、颅内外联合径路、上唇龈沟径路[5]等,上述径路基本可以较好的暴露鼻咽部的术腔及肿物,为手术中彻底切除肿物提供了一个良好的视野,但有些术式存在创伤大,甚至面部遗留瘢痕,正常鼻腔及邻近组织结构损伤重等缺点,对患者的生活质量造成了一定的影响。随着微创技术的发展,自1996年Kamel[6]报告首例经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤切除术以来,鼻内镜技术已经越来越多得应用于鼻咽纤维血管瘤的治疗。无论从手术创伤、术中并发症,还是从预后和随访等方面,鼻咽纤维血管瘤鼻内镜下的微创手术治疗已充分显示出其优越性,其可行性不容置疑[7]。但同时,由于鼻内镜视野有限,在大量出血的情况下视野受到影响,在一定范围内限制了鼻内镜下手术的适应证。早期韩德民等[8]将鼻内镜下进行手术操作适应证总结为:①病变范围局限于鼻腔、鼻咽腔、筛窦或蝶窦,部分瘤体侵及上颌窦或翼腭窝;②未广泛侵蚀侧颅底及波及颅内。如此便将鼻内镜下切除鼻咽纤维血管瘤的手术适应证限定在了Ⅰ期和部分Ⅱ期的病变。目前国内外有较多的报道,比较传统的手术方式与鼻内镜手术在治疗鼻咽纤维血管瘤方面的应用[9],指出随着手术器械和手术技巧的提高,在进行了充分的术前准备的情况下,对于一定体积和部位的鼻咽纤维血管瘤,均可以通过鼻内镜手术获得完整的切除[10]。蒋卫红等[11]根据不同临床分期的鼻咽纤维血管瘤所累及的解剖区域不同,及手术中所要处理的解剖结构和显露的解剖区域的不同,选择不同的鼻内镜下的手术入路,如单纯经鼻入路、经中鼻道上颌窦后壁入路、经中鼻道-下鼻道扩大上颌窦后壁入路等,既保证充分显露并完整切除肿瘤,又避免了鼻腔鼻窦结构的不必要破坏。这其中包括Ⅰ期的病变,部分Ⅱ期的肿瘤[12],甚至有经鼻内镜成功切除Ⅲ期及Ⅳ期肿瘤的报道[13-14]。认为如果没有临床及影像学上明确的海绵窦的侵犯,轻微的颅内侵犯已经不是经鼻内镜手术切除的绝对禁忌证。
本例患者病变范围侵犯了蝶窦,翼突的内侧板部分破坏,翼窝内可见肿瘤,同时肿瘤破坏了蝶窦侧壁中颅窝脑板的骨质,局部进入中颅窝并将海绵窦向外侧推移,部分包绕了颈内动脉,但从MRI上看硬脑膜完整,这就为选择鼻内镜下切除肿瘤提供了可能。在术式的选择上,考虑首先选用经鼻内镜径路切除,如果操作困难,则改经硬腭径路的手术方案。术前、术中采用了一系列方法控制出血:术前1 d行双侧上颌动脉栓塞并配血;术中麻醉采用控制性低血压;同时术中采用绝缘吸引器进行边电凝止血,边进行瘤体分离,在仅有少量出血的情况下游离出大部分的瘤体,达到了在充分游离瘤体的同时有效的减少术中出血的初步目标,并保证了鼻内镜下有一个良好而清晰的视野,为进一步在内窥镜下清理蝶窦腔及中颅窝瘤组织创造了条件;圈套器可以快速有效的将大体肿瘤组织取出[15],而对于残余的小块的瘤体则使用高速切吸钻进行去除。处理瘤体的实际手术时间在1 h左右,术中出血量约为1000 ml,监测患者生命体征平稳,未予输血。海绵窦及颈内动脉附近肿瘤的处理基于对该部位解剖结构的熟悉和良好的鼻内镜下操作的技术。目前随访12个月,患者局部无复发,无手术并发症,进一步的随访还在继续。结合本病例,笔者认为,对于广泛侵犯颅底骨质但中颅窝受累局限的巨大鼻咽纤维血管瘤,可以在充分的术前和术中准备的前提下经鼻内镜下切除。
参 考 文 献
[1] Radkowski D,McGill T,Healy GB.Angiofibroma.Changes in staging and treatment.Arch Otolaryngol Head Neck,1996,122(2):122-129.
[2] 王正敏.临床耳鼻咽喉科学.上海医科大学出版社,1996:129-131.
[3] 夏宇,刘小军,刘进康,等.CT、MRI在鼻咽纤维血管瘤中的诊断及应用价值.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005,11(2):121-122.
[4] 张小伯.鼻内和颅底肿瘤的内镜引导下手术.中华耳鼻咽喉科志,2004,39(6):321-323.
[5] 乔明哲,邢光前,乔宗海,等.鼻咽纤维血管瘤手术径路探讨-附56例报告.耳鼻咽喉-头颈外科,2002,9(5):275-277.
[6] Kamel RH.Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma.J Laryngol Otol,1996,110:962-968.
[7] 王挥戈,林彬,林心强.鼻咽纤维血管瘤鼻内镜下微创手术治疗的临床探讨.中国内镜杂志,2004,10(4):47-49.
[8] 韩德民,陈学军,王景礼,等.鼻内窥镜引导下鼻咽血管纤维瘤切除术.中华耳鼻咽喉科志,1998,33(6):358-360.
[9] Douglas R,Wormald PJ.Endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma:where are the limits.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2006,14(1):1-5.
[10] Joo D,Chhetri DK,Wang MB.Endoscopic removal of juvenile nasopharyngeal angiofibromas:a video presentation.Laryngoscope,2008,118(6):e1-3.
[11] 蒋卫红,赵素萍,谢志海,等.不同临床时期鼻咽血管纤维瘤的手术方式选择.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(6):417-421.
[12] Andrade NA,Pinto JA,Nóbrega Mde O,et al.Exclusively endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma.Otolaryngol Head Neck Surg,2007,137(3):492-496.
[13] Chen MK,Tsai YL,Lee KW,et al.Strictly endoscopic and harmonic scalpel-assisted surgery of nasopharyngeal angiofibromas:eligible for advanced stage tumors.Acta Otolaryngol,2006,126(12):1321-1325.
中级微观经济学笔记范文2
当前，中国高等教育正在发生着巨大变革《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010―2020年）》明确提出高校要“适应国家和区域经济社会发展需要，建立动态调整机制，不断优化高等教育结构。优化学科专业、类型、层次结构，促进多学科交叉和融合。重点扩大应用型、复合型、技能型人才培养规模。”西安文理学院作为陕西省和西安市共建、以市为主的地方本科高校就提出了加快向应用技术型高校转型的目标。西方经济学作为学校经管专业的共同专业基础课，通过该课程的学习，使学生掌握经济学的基本原理和方法，对当代国内外经济学的基本内容有较为全面、系统的把握，并能把所学的理论用来分析和解决现实经济现象和问题，为进一步学习其他专业课程和以后从事经济管理工作打下良好的基础。而目前的“重理论，轻实践”的西方经济学教学模式已经不能满足应用技术型高校的人才培养目标，因此，适应转型要求的西方经济学教学改革就成为必然。
一、目前普通地方本科院校西方经济学教学中存在的问题
1.经济学教材选用偏重规划教材。目前，普通地方本科院校在西方经济学教材的选用上，为了满足评估的需要基本都选用了规划教材，如我们长期以来一直选用高鸿业主编的《西方经济学》，教材中数学模型所占的比例过大，且有不少数学模型都达到了中级难度，其中有极少数甚至是高级难度。可见这些教材层次过高，理论性较强，缺乏实践性，使得经济学与现实生活密切联系的特点未能通过教材展现出来。这就有悖于应用技术型高校培养目标的要求。
2.教学内容单一，不利于应用技术型人才综合素质的培养。目前，我校经管各专业西方经济学课程采用的是统一的教学计划，课时分配为微观经济学和宏观经济学各为48学时，都采用讲授的形式。由于课程内容很多，理论发展较快，要在有限的课时内讲清讲透所有西方经济学的内容是不现实的。因此，结合不同专业特点和需要，在教学过程中对教学内容进行有针对性的选择就显得至关重要。
3.教学方法落后，忽视实践能力的培养。由于西方经济学内容较多以及学时的限制，教师在讲授西方经济学时主要还是采用以“讲”的方式为主的“满堂灌”的教学方法，这种方式最大的缺陷就是学生永远被动地学习和接受知识，教师也很少引导学生从事一些简单的社会调查或社会实践以加深对经济理论的理解。这种方式忽视了培养学生分析和解决问题的能力的重要性，学生很少主动去学习和研究同课堂教学有关的资料、书籍，更谈不上独立进行社会调查和独立分析问题并解决实际的经济问题，社会实践能力得不到锻炼。
4.教师缺少必要的实践能力，阻碍了应用型人才培养目标的实现。目前，普通地方本科院校的西方经济学教师，大都是从高校毕业后直接充实到教学第一线。由于种种原因大部分都是只讲授专业基础课，不太了解各专业的教学计划和人才培养目标，对其他专业课不熟悉，也不会主动了解西方经济学和后续课程的联系，只是照本宣科地讲授经济学理论，与实际生活缺少必要的联系少[1]。比如，我校新教师也都是从学校毕业就直接到学校教书，虽然新到岗的教师多为年轻的硕士或博士，具备足够的理论识，但缺少社会生活中经济学的具体实践经验。教师自身实践能力的缺乏，就谈不上培养学生的实践能力和满足应用技术型人才培养的要求。
5.考核方式单一，不利于学生实践能力的培养。目前，西方经济学的考核方式主要还是采用试卷考核的方式，考核重理论而轻实践，比如，我校用总评成绩来反映学生学习的好坏。总评成绩由平时考核成绩（包括课后作业和考勤）和期末闭卷考试成绩构成，一般平时考核成绩占成绩的 30%，而期末考试成绩占 70%。试卷中虽然也采用了名词解释、选择题、计算、简答和论述等多种题型，但考试内容多集中在考核理论知识，缺少理论联系实际的案例分析类试题。这种过于单一的考核方式无法考核学生理论联系实践的能力，导致学生片面重视对书本知识的机械记忆，忽视实践能力的培养。
二、地方普通本科高校向应用技术型高校转型过程中西方经济学教学改革的建议
面对中国经济社会发展的新形势和全面提高高等教育质量的新要求，西安文理学院目前强力推进学校向“高水平、应用型、特色鲜明”的本科高校转型。因此，西方经济学应从诸多方面进行改革以适应“转型”的要求。
（一）课程体系改革
1.西方经济学理论教学。西方经济学理论具有系统性和完整性，但是，从从培养应用技术型人才角度来看，又必须做到理论联系实际，遵循突出重点、难点和注重实践性的教学原则。为此，在理论教学的安排上，通过区分重点与非重点内容，坚持以重点、难点的讲解为主线，同时注重实践性，这样在保证了知识完整性的同时，又突出理论重点、难点和实践性。
2.与相关课程衔接。虽然西方经济学是经管各专业的共同专业基础课，但是我们也要通过全面研究我校经管不同专业的特点有针对性地制订相应的教学计划，并做好前续课程和后续课程的衔接，为学生学习专业课打好基础。
3.积极开设学术讲座和选修课程。授课的教师可以结合学术研究项目，为学生开设相关选修课程，追踪西方经济学发展前沿动态。同时，聘请校外政府、企业和科研单位的专家学者，定期或不定期为学生开设讲座，掌握和了解中国经济改革和企业改革实际动态。
（二）教学内容的改革
1.理论教学。根据“转型”要求和不同专业的培养目标优化理论教学内容，形成反映应用技术型人才培养的教学内容体系。此外，如果条件允许，可根据不同层次不同需要的学生来讲授《西方经济学》课程，如对于大多数学生来说，只需要掌握基本的经济理论和知识，能对现实经济问题和经济政策进行简单的分析，这些学生可以在一起上课，内容可以讲得浅一点，而对于那些经济学比较感兴趣、学习能力较强或打算考研的学生，可以把他们编在一个班，内容可以讲得深一点。
2.教学用书调整。应用型技术型本科教育有其特定的培养目标和教学计划，其教材应按照“基础、应用、实用”原则编写和选用。为此，我们计划组织自己的老师根据“转型”需要结合实际自编一套有针对性的《西方经济学》教材，为教学改革服务，为培养应用技术型本科人才铺路。
3.社会实践。结合中国社会经济的实践，组织学生进行专项调查研究，撰写调研报告，并召开师生一起参加讨论会。教师要带领学生和指导学生参与社会实践，为学生社会实践确定提纲、帮助查找资料并修改调研报告。
（三）教学方法的改革
1.教学方法的选用。在课程教学中要构建以学生为中心的教学模式。为此，教学方法选择上，一是注重发挥启发式与互动式教学的作用。教师应根据教学的内容，适当安排讲解相关的经济热点问题，启发学生思考，培养学生分析解决实际问题的能力；二是注重案例教学。案例是连接经济理论与实践的桥梁，以经济生活中的一些热点问题作为案例，可以引起学生的学习兴趣，吸引他们主动思考，将枯燥不易理解的经济理论转化为一目了然的实际知识，提高学生正确分析经济现象的能力。
2.信息技术手段应用。主要有：（1）积极运用多媒体等现代教学技术组织教学。比如，我们的教学课件就在专业人士的帮助下，在背景选择、动画效果、音响设置、影像资料及视频图片等方面进行了完善，语音、动画、音乐、影像资料、视频图片等交替运用。这样，通过制作高质量的多媒体教学课件，不仅增强了教学内容的信息量，而且激发了学生的学习兴趣，从而提高了教学效果；（2）依托我校教务处网络教学综合平台和西方经济学被评为校级精品课的东风开展网络教学。这样学生通过网络教学平台，可以浏览、学习有关教学课件和各种教学资源，从而增强了学生学习的主动性和能动性。
（四）考试方法的改革
科学的考试方法能够有效地促进学生创新能力的发展，使老师发现教学中的问题，因此，应该设计一套科学合理的考试制度，变过去一次性闭卷考试为多种考核方式相结合来考察学生的学习情况。结合平时成绩与期末考试相结合、笔试、口试和实践考试相结合。比如我们就可以借鉴合肥学院的“N +2”的考核方式，即“N”代表平时的考核次数，一般不少于三次，“2”代表期末考试和课堂笔记。学生总评成绩由三部分组成：平时成绩占 50%，期末成绩占 40%，笔记成绩占 10%[2]。
