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医疗资源市场化范文1
关键词：市场失灵；医疗服务；政府；治理
一、市场失灵理论
市场失灵理论认为完全竞争的市场结构是资源配置的最佳方式。但在现实经济中，完全竞争的市场结构只是一种理论上的假设，理论上的假设前提条件过于苛刻，现实中不可能全部满足。对于非公共物品而言出现市场垄断和价格扭曲、对于公共物品而言由于信息不对称和外部负效应等因素，从而导致资源配置效率低下，仅仅依靠价格机制来配置资源无法实现效率―帕累托最优时，就出现了市场失灵。
二、医疗服务市场失灵
比照充分竞争的完备的市场所需满足的条件，医疗服务市场失灵是显而易见的。
三、克服市场失灵的基本观点
针对如何克服市场失灵，学术界存在两种基本观点：一种观点是将市场和政府作为可以相互替代的两种制度安排，认为在完备的市场上由市场来配置资源，在不完备的市场上由政府来配置资源，当出现市场失灵时必须由政府取代市场来实现资源配置。这种观点虽然没有完全地、明确地否认市场对配置资源的有效性，但实际上却容易造成走向否认市场而片面夸大政府的极端；另一种观点认为“市场失灵并不是把问题转交给政府去处理的充分条件”，主张通过市场的自我矫正力量和机制来调节市场失灵。公共物品、垄断、外部性、信息不对称等因素是产生市场失灵的主要原因，这些因素在阻碍市场理性化运行的同时，市场也会相应产生维护市场理想化运行的力量，即矫正市场失灵的市场力量。这种力量在一定程度上会提高市场效率，促进经济发展。
美国哥伦比亚大学社会学系教授玛丽・鲁吉在一部比较研究美国、英国和加拿大的医疗卫生体制的文章中，精辟地指出：诸如“国家对市场”、“强国家对弱市场”以及“监管与竞争”这样一些二元对立型概念，已经无法用来分析当代社会组织（包括医疗体制）的复杂性。“市场化”和“反市场化”诊断最大问题恰恰就是在于把市场和国家的关系简化成了这样一种二元对立关系。然而事实上，在正常的市场经济体系中，政府干预的存在是极其自然的，和计划经济体制下完全依靠行政手段干预不同，政府可以通过扮演诸如保险者、购买者、规划者等多种角色来参与市场活动，市场经济体制下政府干预市场的方式主要是参与市场而不是取代市场。
四、我国医疗服务市场失灵的治理
医疗服务市场存在严重失灵，但如果存在市场失灵就抛弃市场让政府接管，这是极不负责任的做法。过度依赖政府干预，往往会陷入“大政府”模式，造成政府管制的“越位”，不仅没有起到提高资源配置效率的作用，反而伤害了市场力量的自我矫正、修复的能力，既造成政府财政的巨大压力，又降低了效率，使政府陷入“出力不讨好”的尴尬境地。
医疗服务市场失灵的一个重要原因是医患双方掌握信息不对称，具体体现在医疗服务过程中就是买卖双方不对称。因此，我们假设如果存在一种制度安排，使得医疗服务市场上买卖双方能够达到或接近某种平衡，那么市场化的医疗服务体系完全可以保持其公益性。基于这样的诊断，我国医疗体制改革的方向不是放弃市场化，而应当是走向“有管理的市场化”。
因此，针对医疗服务市场失灵，在市场配置资源效率低下的情况下，政府干预是必需的，重要的是政府干预市场的具体内容和方式。
1.政府充当保险者，实现全民医疗保障
我国医疗卫生体制改革的核心内容之一就是要建立普遍覆盖的医疗保障体系。推动这一工作的重要性，在于它能够极大地促进并实现医疗卫生公平，实现全民医疗保障。同时，更为现实的是，他还有助于过度医疗问题的解决，更好地解决“看病贵”问题。建立普遍覆盖的医疗保障体系，实现全民医疗保障，使得医疗费用不仅可以在健康人群和患者之间分摊，而且针对每个个体可以在健康和生病不同时段分摊，起到避免患者在某一特定时段承担大部分医疗费用的局面，从而降低患者及家庭负担；同时，实现全民医疗保障，使得保障的组织者成为医疗服务的第三方购买者，这样在医疗服务过程中，医患谈判主体实质上也发生了转嫁，第三方购买者为了维护其自身利益，必然想减少赔付，必然会对医疗行为过程进行必要的监督和审查，对于提供过度医疗服务产生的医疗费用自然不会愿意赔付，第三方购买的介入，医疗服务买卖双方市场力量对比失衡的问题因此迎刃而解。建立普遍覆盖的医疗保障体系，既可以保障公平，使得低收入家庭成员都能看得起病，又能够有效控制过度医疗，抑制医疗费用过快上涨，节约医疗卫生资源，可谓一举两得。
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一、基本情况
（一）社会保险基金实现保值增值有限
《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。
目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。
（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要
市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。
（三）医保基金面临着严峻的形势
《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。
1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。
2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。
3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。
4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。
5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。
6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。
二、按市场规律的要求运作
所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。
按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。
医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。
因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。
三、医保基金实现可持续发展的建议
目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。
（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营
国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。
1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。
2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。
（二）建立奖励机制
1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。
2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。
3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。
（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资
国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”
国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。
1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。
2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。
3．开展疾病预防与控制、健康体检，给参保妇女提供定期专项检查如妇科病、宫颈癌、乳腺癌等普查，还可以进行高血压、糖尿病等的普查，做到早发现早诊断早治疗，在很大程度上减少基金的支出。此外，还可以以乡镇卫生院为主体，有计划、有步骤地开展预防保健，将预防保健纳入医保基金的支付范围，从而大大提高基金的使用绩效。
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据报道，过去10年，我国医疗卫生服务体系的利用率明显下降，居民自我医疗的比例逐年增加：2003年，31％的农村居民和47％的城市居民生病后不去医院就诊，而是到药店购药自我医疗。如果能够轻松地负担医疗费用，谁会无奈地“有病自己医”呢？没有医生指导的擅自用药，潜藏很大的危险性。
总理在今年“两会”期间回答记者提问时，引用了诺贝尔经济学奖获得者西奥多・舒尔茨的一句话，“世界上大多数人是贫穷的，所以如果懂得穷人的经济学，我们也就懂得了许多真正重要的经济学原理。”应该说，医疗体制改革同样应遵循“穷人的经济学”――为大多数人谋福利。其中的道理很简单：在财富的占有上，据统计，我国20％的人拥有80％以上的银行存款，由此可以看出，贫穷或者说不太富有的人占了绝大多数，政府应该保证这些人获得最基本的医疗保障。
政府进行医疗改革的最终目标是实现国民人人享有卫生保健，而不是只让有钱人病有所医，所以就应该遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众接受良好的医疗服务，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
目前，医疗体制市场化改革主要有两种模式：一种是产权置换，由公有公营变成民有民营；另一种虽然产权不变，还是国有事业单位，但企业化经营；还有的就是两者兼而有之：许多公立医院与民间资本联合办医院。但不论采取哪一种模式，都是以追求利润最大化为目标；而缺乏监管的市场化，其最终结果是，医疗费用疯涨，许多老百姓看不起病。
我们也看到，许多地方推行医疗机构市场化改革，其目的是为了弥补政府在医疗投入上的严重不足，减轻政府的包袱。政府在政策上允许医院“以药补医”，拉动药品价格的野蛮攀升，是因为财政拨款实在有限，难以保障为数众多的公立医院的支出。倘若医疗体制改革不再完全走市场化道路，政府如何保障在公共医疗事业上的投入，是一个必须直面的问题。
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关键词：医疗保险改革可持续发展
一、中国医疗保险制度情况
我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：①医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；②医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
二、确保医疗保险的可持续发展对策
医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度，建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者，通过发挥宏观调控职能，运用行政和经济手段，监督和调控有竞争的卫生服务市场，规划合理配置医疗资源，约束医疗费的上涨，引导医疗市场走向有管理的市场化。
2.1建立全民医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，降低医疗保险风险
基本医疗保险是整个医疗保险的基础，是职工应普遍享受的医疗保障，也是医疗保障体系的基本制度，体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担，降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险，提高医保抗风险的能力，使医保能够稳定、健康向前发展。
2.2建立第三方购买制度，约束医疗费用的上涨
在现有医疗保障制度下，参保者在寻求医疗服务时，比如：大额门诊、门特等还必须缴纳全额医疗费，然后再向医保机构报销。这样就导致了一个相当严重的后果，即这些参保者在就医时还相当于自费者。若有拒付，则由患者自己承担，医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制医院的行为。本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的经纪人，代表自己同医院讨价还价。但是，现在的医保管理者成为民众的“婆婆”。
几年的实践证明在市场体制中，政府要想控制医疗费用的上涨，完全有新的招数。就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。把医疗服务中传统的医生-病患的双方关系，转变成为医生-病患-付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。
2.3政府作为宏观调控者，统筹规划医疗资源的配置，建立健全初级医疗卫生服务体系。
从个人的角度来说，医疗卫生费用主要来源于百姓个人，因而个人医疗费用占卫生总费用的比重较大。百姓个人在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量(也就是病人的流向)所主导，俗称“钱随着病人走”。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院(尤其是级别高的医院)集中、向城市集中，而与此同时农村医疗机构和城市基层(社区)医疗机构的市场份额必定偏低，相应地其能力建设也必定遭遇困难。这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院，造成了医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。
从政府投入的流向来看，政府卫生投入也越来越倾斜于大医院，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。大医院人满为患，小医院无看病。虽然政府的资源已经非常有限了，但主要还是用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。以社区为基础的医疗卫生服务机构，无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提高能力。行政级别高的医院，在行政体制内更具影响力。随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。政府通过宏观调控建立健全社区医疗卫生体系，直接向社区居民提供基本的、费用低廉的医疗服务。
2.4建全医疗保险的监督体系，抑制医疗市场中的违规行为
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一、医疗问题的症结所在
从1984年到今天，我国的医疗卫生改革已经历了23年。然而，2005年全国卫生工作会议称，中国内地有48.9％的群众有病不去医院就诊，有29.6％的病人应住院治疗而不住院。面对近一半的人“有病不医”的现象，不得不思索一下我们医疗行业改革的探索将走向何处?
(一)医疗费用上涨过快，市场化难免其责。医疗费用大体可分为基本医疗费用和医疗保健费用。基本医疗费用是指日常性医疗费用，即人们生病所进行的医疗消费。基本医疗本身是一种缺乏需求弹性的商品，即患者对基本医疗的需求量不会因其价格上升而明显减少，或因其价格下降而明显增加。随着我国医疗市场化，一方面，医院作为“经济人”要不断地追求自身效用的最大化，不可避免地会出现一些开大药方、使用昂贵的高利润药品、作不必要的检查的情况；另一方面，为了吸引患者，各个医院都竞相引进先进尖端的设备，使看病的价格越来越高。在需求量基本稳定的情况下,价格上涨，最终导致整体基本医疗费用的上涨。医疗保健费用是指为保持身体健康而进行的医疗消费。医疗保健从某种程度上讲是一种奢侈品，其收入弹性较大。每个人为健康支付的费用是其生命价值的函数。随着收入水平的提高，人们越来越重视自身健康，愿意为健康增加更多的投入，因而医疗保健费用上涨是一种正常现象，也是一种普遍的趋势。
由此我们可以看出，医疗费用的总体上涨虽然不能完全归因于医疗市场化，但是市场化造成医疗机构的逐利行为，使基本医疗费用的上涨是不可否认的。
(二)医疗保障领域公平性差，政府责任缺失。医疗保障制度作为一种制度，其实质是政府重新调整社会经济资源的配置，体现社会的公平性与互济性。而我国医疗保障领域的公平性问题是十分严重的。世界卫生组织(WHO)2000 年的世界卫生报告称，全球191个国家，中国卫生系统公平性指数评估排名为第188位。第三次国家卫生服务调查显示：我国城镇中44.18％的居民没有任何医疗保险, 而农村居民这一比例高达79.11％。这部分没有任何保险的群体一旦生病，所有的费用都将全部由自己承担。过低的保险覆盖率使得医疗保险丧失了它本应具有的功能，不利于疾病风险的分散。可见，在医疗保障这个本该由政府承担责任的领域，政府却严重缺位。
二、医疗领域的特殊性容易出现市场失灵
从经济学的角度来看，医疗市场是一个十分特殊的市场，容易出现“市场失灵”，医疗改革和医疗保障制度的建立必不可少地要考虑到这些特殊性。
(一)预期的不确定性。从整个人群的总体特征来分析，疾病的发生具有相当程度的可预见性。但是对于个人来说，会在何时生病，生什么样的病是不确定的。
(二)医患双方信息不对称。在医疗服务市场上，医患双方信息严重不对称。病人处于信息劣势。绝对占有诊疗信息的医生有可能鼓励病人“过度消费”。正如经济学家萨缪尔森指出的那样，医疗市场中医患之间信息不对称状态，使购买服务出现很大的风险和不确定性。
(三)公共产品及负外部性。基本医疗服务是一种公共产品或准公共产品，即一个人对基本医疗的消费不会减少其他人对其的消费，具有非竞争性与非排他性。此外，在某些情况下患者的疾病还具有负外部性, 即患者所患疾病不仅对其个人的健康产生影响，如果不及时治疗, 还会影响到他人的健康。例如，SARS等传染性疾病。
(四)医疗行业具有一定的垄断性。由于医疗直接关系着人们的生命健康，国家对医疗卫生行业准入资格有许多严格的规定，必须达到一定条件的机构和医务人员才能从事营利或非营利性医疗服务。医疗服务具有高度专业性和技术性，使得医疗市场具有一定的垄断性。
三、医疗改革和医疗保障制度的路径选择及政府与市场的角色定位
医疗费用的大幅度提高，医疗保障体制的不健全，使得人们对医疗的需求出于经济原因很难得到满足，而医疗困局的根源都直接指向了“政府”与“市场”。建立一个政府职责清晰、市场竞争有序的医疗服务和医疗保障体系，既是医疗行业健康发展的重要外部条件，又是从体制改革入手解决医疗困局的治本之策。
(一)加强政府责任。医改以来，一个总体倾向就是政府减少了对医疗保障的财政责任。2002年，政府财政卫生支出864.49亿元，占卫生总费用的比重从1978年的32.16％下降到15.21％；社会保险和其他卫生支出1503.62亿元，占卫生总费用的比重从1978年的47.71％下降到26.45％目前我国的医疗服务和医疗保障社会公平性差、医疗资源配置效率低，占我国总人口20％的城市人口享有全国80％的卫生资源，而占总人口80％的农民只享有全国卫生资源总额中的20％；医疗高新设备、高新技术人员都集中在城市，而农村地区，特别是贫困地区缺乏基本的、必要的医疗设备，且卫生服务技术含量过低。虽然城市中已建立起城镇职工基本医疗保险制度，但学生、儿童、城镇无职业者、农民工等广大群体仍没有任何保障。纵观世界各国医疗制度的建立和发展过程，都离不开政府责任。医疗体制的完全市场化与医疗行业的公共产品性质与公益属性相悖。社会事业领域或者公共服务领域和一般经济领域的目标不一样，评价标准也不一样。比如经济领域的评价标准就是微观经济效率，而公共服务领域的评价标准应是社会效益的最大化。而加强政府责任是社会效益最大化的内在要求。
提出加强政府责任，并非是重新回到计划经济时代政府全包的方式。政府的角色应定位于保障社会公平、财政支持、行业监管和信息披露等方面。
保障社会公平方面：①促进医疗资源公平配置。通过提高医疗服务的覆盖面和平衡医疗服务在各个社会阶层的利用率来保障医疗服务的社会公平。公平分配医疗卫生资源和服务，保障人们获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务, 促进健康公平。整合医疗资源，大力提高农村、中西部地区和基层公共卫生资源的比重。②加强医疗保障制度公平建设。公平是社会保障制度的应有之义，而我国目前医疗保险的低覆盖率无法充分发挥保险的“大数法则”效应，即风险分散功能。政府应该加强基本医疗保险的建设，扩大城镇职工基本医疗保险范围，推进农村居民基本医疗保险，完善困难居民医疗救助，提高我国医疗保障的公平性。
在财政支持方面：政府责任主要体现在对医疗的筹资方面。首先，建立各级政府间规范的责任分担与资金投入机制。确保国家对医疗费用的投入与国民经济增长同步，保障全体公民的基本医疗和基本医疗保障的投入。其次，强调“政府主导，社会参与”，逐步建立投资主体多元化，投资方向多样化的医疗体制。
行业监管方面：对于由技术门槛、沉淀资本等形成行业垄断的一般市场，政府的作用是引入充分竞争以打破垄断。但对于医疗市场的行业垄断，由于政府要保障医疗服务的质量，对人们的生命与健康负责，政府不能过分强调通过引入竞争来打破垄断，相反还要限制过度竞争，对医疗行业的不正当竞争进行监管。
信息披露方面：政府应强化医疗信息披露制度，减少医患关系双方信息不对称问题，进而遏制由此产生的医疗费用上升和道德风险等问题。
(二)充分发挥市场机制的作用。政府主导医疗改革和医疗保障制度对克服各种市场缺陷，协调公平与效率等方面有着重要的作用，但同时应该看到政府也不是万能的。例如：医疗服务和医疗保障费用支出的膨胀。由于人们对健康的重视，医疗服务天然具有趋高性。在任何一个国家，全部由政府承担的医疗服务和医疗保障模式都是不可取的，即使在最发达的国家，政府也不可能满足每一个患者的医疗需求。在实行全民普遍保障型的英国，也因财政负担过重而在近几年加大了引入市场机制的改革。还有政府运行效率。政府机构不断膨胀，人员不断增加，管理费用的提取比例日益提高，但办事效率却越来越低下，这是全球政府公共事业管理机构的一个通病，社会保障体系中的政府介入也不例外。如果完全依靠政府行政体制来运行，就会影响资源配置的效率，产生寻租等现象。
虽然医疗改革和医疗保障的现状不尽如人意，但并非对市场机制的全盘否定，在医疗市场化改革以来，由于竞争机制的引入，医疗服务水平的大幅度提高是不可否认的。因此，在今后的改革中既要加强政府责任，又要充分利用市场机制。改革不是强化政府弱化市场，而是通过完善政府职能来加强市场机制的作用。在医疗服务方面，政府的作用应该是提供基本医疗，而其它如对医疗保健的需求应交给市场。对基本医疗实行政府指导下的按成本定价，医疗保健实行市场供求定价。在医疗保障方面，应加快发展商业医疗保险。目前我国已经建立了城镇职工基本医疗保险制度，但我国的国情、国力决定了政府提供的医疗保险只能暂时维持在低覆盖水平、低层次上，提供最基本的医疗保障，比如肾移植等大手术必须通过商业医疗保险等其它方式寻求医疗保障。发展商业医疗保险可以将更多社会成员纳入医疗保障体系，这在一定程度上促进医疗资源分配的公平性，增进了社会福利。
医疗资源市场化范文6
关键词：新医保一体化；间接定价理论；诱导需求；道德风险；委托
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1006―1096(2011)01－0094－06
一、引言
医疗改革向何处去?目前对于医改方向的争论主要表现为两类观点：一是医疗服务供方。的市场化。即与其他产品或服务市场一样，竞争是可以促进医疗卫生资源有效配置的，因而政府应当鼓励医疗服务市场化和民营化，这样可以节省大量原本不得不直接投入公立医疗机构的资源，节约政府开支。二是医疗服务供方的行政化，即市场走向导致了医生的逐利行为，这是之前医疗改革方向的迷失和对宗旨灵魂的败坏；主张医疗服务和药品的价格，由物价部门统一掌控，使公立医疗机构成为政府的一个预算单位，不具有独立法人资格，进而在制度上遏制医生的逐利行为。由于在当前医院仅提供医疗服务的边界上。，市场化和行政化的两条医改路线均分别具有明显的优点――由于严重信息不对称和诸多不确定性的影响，医疗服务事前很难定价，也很难确定疗效，导致两种体制均有弊端：在服务供方市场化医疗体制下，医生为了增加药单收益提成的好处常常利用自己的专业垄断权和信息优势多开药、开高价药、建议病人多做些不必要的高价格仪器检查等，产生诱导需求(David，1988)，使民众医疗价格居高不下；在服务供方行政化医疗体制下，由于采取“收支两条线”，医生的收入与药单费用无关，的确没有了诱导需求的激励，却催生了与对称信息下相比服务不足的道德风险――由于没有市场竞争的压力，医院长期不更新技术设备，医生没有积极性更新医疗知识，诊疗服务水平停滞不前、医生消极怠工，医生诊病、开处方时专业服务劳动投入不足等引起的平均意义上疗效普遍降低。两条医改路线的支持者们都过分强调对方所持路线的优点，而忽视其缺点，导致长期以来两条路线的支持者们争论不休。
在信息不对称的现实世界里、在现有医院的边界上，无论是医疗服务供方的市场化还是行政化，都不能通过相应的医疗制度对医疗服务准确或近似地予以定价，总是存在这样或那样的扭曲。定价扭曲的存在导致患者事实上享受医疗服务的价格总是高于其真实价值(对称信息情况下的价格)，二者的差额可视为交易费用。医疗改革问题的实质就是寻找一个交易费用最小化的医疗服务定价机制，使医疗服务的质量和成本能够被其价格准确或近似地反映出来。沿着这个思路，笔者站在服务供方市场化的立场上，提出新医保一体化的改革模式――把传统医疗市场上的三种服务产品“医疗服务+医疗保险+因病伤残保险”一体化，用企业交易费用理论论证该一体化能够同时达到药单费用和因病伤残成本内部化，是医疗服务间接的准确定价机制。
二、文献评述
早在上世纪60年代，美国著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者Arrow(1963)就已经注意到医疗市场的特征是医患双方处于严重的信息不对称状态，使患者购买医疗产品时出现很大的风险和不确定性――患者购买的可能是“物非所值”的医疗产品，隐含地指出了医疗市场存在价格扭曲的问题。Arrow对美国医疗保险市场的不完备性与有效性进行了研究，发现在医疗保险领域存在某种类型的市场失灵，提出了具有修正意义的保险原则：不足额保险，亦即患者分担一定比例的医疗费用。
Holmstrom(1985)指出由于信息不对称，医疗服务可能产生以下问题：医生的努力程度可能不足(本文作者按：导致隐性价格扭曲)；诱使消费者购买更多的或更昂贵的医疗服务(本文作者按：导致显性价格扭曲)；难以区分或选择优劣医生(本文作者按：导致事前定价困难)；医疗伤害发生时，消费者无法判定其原因是客观的还是主观的，只看到坏的结果，因此往往导致医疗纠纷(本文作者按：导致事后定价困难)。
经济学家Stiglitz(1988)发现医疗市场具有很强的特殊性，认为信息高度不对称正是医疗市场最主要的特征。医疗市场区别于一般商品市场的特殊性导致以下各种不利结果：使患者无法对医疗服务质量进行比较判断(无论事前还是事后)，相对来说搜寻成本大大增加；不确定性增加，各交易参与者的道德风险更难以控制；很难达到有效竞争，医疗价格居高不下。医疗保健市场的主要问题是存在市场失灵，具体表现为有限的竞争和有限的信息，单靠市场机制无法解决问题，需要国家的介入。
尽管Arrow(1963)、Holmstrom(1985)和Stiglitz(1988)都注意到了医疗市场的特殊性，并且提出信息不对称是导致医疗市场“看不见的手”功能紊乱的原因，但他们在探讨解决问题之道时却没有把医疗制度看成是外生的，而是在既定的传统医疗制度框架下试图得到问题的求解，这注定了他们的分析是修补性的，不能从根本上解决医疗市场存在的问题。一般而言，传统医疗市场上人们所面对的都是单件医疗服务，它只不过是社会上个人一生中购买一类医保产品的“零部件”，严重信息不对称条件下其生产过程中充满着不确定性(外生的和内生的)，患者事前(治疗前)客观上很难确定这类单件医疗产品的价格――其含义是很难通过市场(包括搜寻、比较)掌握合理价格的信息――加之事关身体健康、生命安危，患者的需求缺乏弹性，这一切致使患者不得不接受一个与对称信息情形相比相对扭曲的价格。既然医疗服务直接通过市场价格机制进行配置面临定价困难(高昂的定价成本)，那么是否由企业家利用权威指挥生产、并配置它(为何种疾病的患者做何种治疗)会节约成本呢?与Arrow等先行者比较而言，笔者的贡献：发现以医疗服务作为“零部件”的一类同质态医保产品，并给出节约成本(交易成本)的医疗服务间接定价机制――新医保一体化。
我国学者朱恒鹏(2007)认为现行医疗体制存在的弊端是导致药品定价扭曲的原因。他指出“解决药价虚高的根本措施是减少政府管制，放开处方药零售权，改革公费医疗和医疗保险报销制度，打破公立医院垄断。”笔者认为，由于医疗市场具有区别于一般产品市场的特征，根本无法通过竞争消除“诱导需求”，即使在药价普遍不高的情况下，医生也可以通过增加处方药量的办法增加自己的提成收
益，出现隐性的药价扭曲。因此朱恒鹏所提的“解决药价虚高的根本措施”至多只能在一定程度上缓解药价虚高的问题，而不可能从根本上解决该问题。此外，药品同医疗手术器械、仪器检查(服务)、医生诊治疾病过程中的专业技术劳动投入等一样不过是医疗服务生产过程中的一种投入要素而已，药品定价扭曲可能只是冰山一角，还有其他诸如多进行高费用的仪器检查、延长住院治疗时间等引起的医疗费用增加。即使解决了药品定价扭曲问题也并不意味着能够解决“看病贵”的问题。从这个意义上说，朱恒鹏讨论的只是问题的局部，而笔者试图从医疗市场整体讨论医疗服务定价扭曲问题，同时在制度上使药品定价扭曲问题真正得到解决。
国内学者张亚东(2007)认为，基于交易成本经济学理论的纵向一体化策略，医疗保险与医疗服务的合并，可以对交易成本和医疗费用形成有效的制约机制。张亚东的着眼点在于解决保险公司(医疗费用支付方)与医疗服务供方(医院)严重的问题，为防范后者过度服务的道德风险展开讨论并得出该结论的。而笔者的着眼点在于医疗服务的定价困难(较高的定价成本)。张亚东研究的局限性在于他所倡导的医保一体化制度类似于事前收取固定费用采用包治契约的医疗服务方式。张亚东所倡导的模式的确可以防范医生过度服务，却无法消除医生服务不足的道德风险。严重信息不对称和充满不确定性条件下可能会导致医疗市场上到处都是“吝啬的医生”，造成下文所说的隐性价格扭曲。必须指出的是，张亚东的研究对笔者具有启示意义。如果他的视野更开阔些，进一步扩大其一体化的边界，可能笔者的研究就没有必要了。
三、医疗服务与定价扭曲
医疗服务是指当前医院流行的医生为患者检查、诊病、提出治疗方案(开药、手术)等流程服务的总和。它具有一定的治疗疾病、恢复健康的功能。医疗服务价格是指医生治疗疾病过程中以恢复患者健康为目标提供诊治服务前、过程中或过后需要病人支付的总费用，即医生为治疗疾病而投入各要素费用的加总。
患者(或其他付费方)向医院购买医疗服务时，其定价实际上是通过一个具有专业垄断权力的人(主诊医生)现场确定的生产它的要素(包括他自己付出劳务、药品、仪器检查和使用)组合费用的加总。由于信息不对称，加之缺乏必要的专业知识，患者很难确定生产医疗服务要素的边际价值(决定购买什么?购买多少?)，这种情况导致人(主诊医生)发生道德风险：倾向于按照自己利润(效用)最大化原则配置要素资源，而不是按照患者效用最大化原则来配置资源，导致严重的价格扭曲。
信息不对称条件下缘于医疗服务供方道德风险的医疗服务定价扭曲在不同的医疗体制下具有不同的表现形式。
在服务供方市场化医疗体制下，医院等医疗服务机构是具有独立法人地位的经济实体，是真正意义上的企业。在医疗市场上，每个医院出售医疗服务以获得利润，患者购买它以获得健康带来的效用，即医疗服务是通过价格机制实现资源配置的。此时由于存在逐利驱动下的药单费用。提成，医生的收入与药单费用正相关，致使处于信息优势的医生发生过度服务的道德风险：更倾向于开高价药、多开药、诱导患者做不必要的高费用仪器检查等，其结果使患者(或其他第三付费方)支付了与对称信息时相比偏高的医疗价格――笔者称之为显性价格扭曲。显性价格扭曲意味着医疗服务实际成交时的价格正向偏离于对称信息下的理想价格，二者的价格差额即是非对称信息引致的交易费用，由患者承担，可看成是显性价格扭曲带来的定价成本。
在服务供方行政化医疗体制下，患者消费医疗服务时，由于采取“收支两条线”，医生的收入与药单费用无关，的确没有了显性价格扭曲滋生的土壤，却催生了与对称信息下相比服务不足的道德风险：由于诸多的不确定性，客观上无法将疗效写入契约，这导致医生每次向患者提供低质量――主要通过长期不更新技术设备，不及时更新医疗知识，消极怠工或诊病、开处方时专业服务劳动投入不足等手段降低服务成本实现的――的医疗服务时，可以相对增加自己的效用却把对患者不佳的治疗效果归结为客观上存在的不确定性造成的。也就是说，该体制中患者常常在既定价格下事实上享受一个质量偏低的服务，这是区别于显性定价扭曲的另外一种形式的定价扭曲，笔者称之为隐性定价扭曲。隐性价格扭曲意味着医疗服务实际成交时的质量负向偏离于对称信息下的理想质量，二者的质量差额换算成等值货币即是非对称信息引致的交易费用，由患者承担，可看成是隐性价格扭曲带来的定价成本。
由上述讨论可知，当医院仅提供医疗服务时，无论是服务供方市场化还是服务供方行政化医疗体制都存在医疗服务定价扭曲问题，存在高昂的定价成本，这些成本以成本的方式最终由患者承担。
四、市场化医疗体制下的新医保一体化与医疗间接定价机制
Coase(1937)认为配置生产要素资源有两种方式：一种是市场价格机制；一种是企业家利用权威指挥生产。两种方式都是有成本的，如果在边际上通过市场价格机制发生的交易成本大于企业家利用权威指挥生产所追加的管理成本，就应该采用企业家利用权威指挥生产的方式配置资源，此时“通过形成一个组织，并允许某个权威(一个‘企业家’)来支配资源，就能节约某些市场运行成本”(张维迎，1995)。Coase的观点对我们的启示：既然服务供方市场化医疗体制下，医疗服务单靠“看不见的手”即市场价格机制配置会产生价格扭曲，很难达到医疗资源有效配置，那么是不是改为企业家利用权威配置，而非在现货市场上交易更有效率呢?Cheung(1983)曾经沿着科斯的思路分析指出“如果顾客对商品的每一贡献或每一零部件付费，而不是对单一完成的产品付费，成本经常高得无法交易。作为一种替代选择，所有合作的投入所有者可能与另一个人订立契约，每个人都同意为他的服务支付的价格，然后所有这些价格可以叠加为最终产品的价格”。(盛洪，2003)Coase和Cheung富于洞见的研究为我们提供了打开医疗市场“黑箱”的钥匙。
在零交易费用的对称信息情形下，每一次来自服务供方的医疗服务都能被准确地定价，是不存在医疗改革问题的。而在非对称信息的现实世界里，现存的医疗制度很难准确地为医疗服务定价，引发各类医疗改革问题。事实上，由于医疗服务固有的特性，为每件医疗服务直接准确定价是相当困难的，亦即通过市场价格机制直接配置医疗服务资源的代价相当高昂。以往大多数学者将研究视野局限在医院提供医疗服务的纵向边界内或许是至今无法圆满解决医疗改革问题的根本原因。那么，能否绕开对每件医疗服务的直接定价困难，而找到一个交易费用尽可能小的医疗服务间接定价机制呢?为了解决这个问题，首先必须区分医疗保险和因病伤残保险两个概念：尽管医疗保险和因病伤残保险都是因伤、因病引起的，但其保障的范围和作用是不同的。医
疗保险为直接用于医疗服务的费用补偿，而因病伤残保险是对因病伤残后不能工作、影响生活的一种补贴或保障。两种保险一般都是针对自然疾病而言的，不包括意外事故、意外伤害、主观故意(如自杀、自残)等所致的各项损失。医疗保险是按实际所用医疗费(或其一定比例)来赔付。因病伤残保险的赔付责任范围仅包括：(1)基本生活保障和残废补贴；(2)丧葬费补贴及遗属抚恤金等，不包括医疗费用的补偿。
首先考察医院的边界扩大到提供医疗服务和医疗保险两项业务一体化的情形(不妨称所提供的服务型产品为“产品I”)：产品I较单纯医疗服务而言具有明显的优势：它是事前可定价的，这个价格就是通过精算得到的医疗保险价格。相对于产品I而言，每个医疗服务不过是其一个“零部件”。人们无需再关注这个“零部件”的价格，亦不必每一次为之在市场上的交易进行搜寻和讨价还价――因为每个“零部件”只是产品I的组成部分而已，如何生产这个“零部件”、生产多少、生产的质量如何，此时完全由企业家通过权威管理来完成生产和配置。在市场化医疗体制下，尽管逐利的激励依然存在，但由于事前产品I的价格是固定的，企业家通过管理手段为投保的患者提供单一医疗服务时，药单费用是其发生的成本而无需再由患者承担，医生的收入与药单费用负相关，即此时实现了药单费用的内部化。如果医生仍然过度服务(如多开药，多做高费用仪器检查)，发生的额外成本由其自己承担。这意味着医生已经没有了诱导需求的激励，单一医疗服务显性定价扭曲的情形将得到充分纠正。然而此时的一体化企业尚有先天性不足：尽管它有抑制医生在提供医疗服务时出现显性定价扭曲的激励，却缺乏医生提供这个“零部件”合格质量的激励，原因是产品I相当于一个事前承包治疗却不承诺疗效――由于诸多的不确定性，客观上也无法将疗效写入契约――的契约，所以产品I与单纯医疗服务一样是“信任品”。这一特性导致在事前既定价格下，医生每次提供不合格“零部件”时――通过减少与对称信息情形相比药单费用的方式，这意味着生产产品I时的低成本――可以相对增加一体化企业的利润却把对患者不佳的治疗效果归结为由客观上存在的不确定性造成的。正因为如此，人们消费产品I时，可能得到的是既定价格下较低质量的一系列的医疗服务，即出现隐性定价扭曲。
上述分析表明医院边界扩大到提品I情形时的确可以防止医生过度服务(如多开药，多做检查)，却无法消除医生服务不足(如少开药，少做检查)的道德风险。严重信息不对称和充满不确定性条件下可能会导致医疗市场上到处都是“吝啬的医生”，此时医疗服务的定价扭曲以另外一种形式被继承下来，依然存在医改问题。
再考察医院的边界进一步扩大到其兼提供医疗服务、医疗保险和因病伤残保险三项业务一体化情形――为了区别于其他学者关于医保一体化的研究，笔者称这种情形为新医保一体化。不妨称新医保一体化企业提供的服务型产品为“产品II”。医疗服务仍然是产品II具有特定功能(医疗)的“零部件”。如何生产这个“零部件”、生产多少、生产的质量如何，此时仍然完全由企业家通过权威管理来完成生产和配置。对特定的社会人群来说，通过保险精算得到的产品11的价格也是固定的，承袭了产品I可以有效抑制医生过度医疗的优点，即新医保一体化企业同样能使药单费用内部化。
与产品I不同的是，产品II另具有因病伤残保险功能。新医保一体化企业不但需要提供诊治疾病的服务，还需要在投保人因病伤残(包括死亡)时承担赔偿的责任。尽管人们健康的价值在伦理上是无限的，但在经济社会中很多时候需要按伤残级别给健康定价。不妨把患者因病伤残损失的健康的价值称为“伤残成本”。在新医保一体化的医疗制度下，当充分治疗后患者确有伤残(包括死亡)时，只要按各种伤残级别的赔偿额度确定得当，就能近似地实现患者因病伤残成本的内部化――在既有的医疗技术水平下，对特定社会的人群，在充分治疗前提下因病伤残赔偿的总额能通过保险精算获得，可平均下来记到产品II的价格内。如果医生每次治疗时向患者提品II的不合格“零部件”，将增加新医保一体化企业因病伤残的赔付成本，使之减少利润乃至亏损――新医保一体化的企业家则会积极地管理医生，使之尽可能与对称信息情形时相比不多“制造”伤残，使之尽量能够像对称信息时一样权衡如何治疗、继续治疗与否的利弊，甚至使之能像为他自己看病那样给病人看病。
综上所述，以服务供方市场化为前提的新医保一体化医疗体制下，产品II是传统医疗市场上下面三种服务产品的“三合一”：医疗服务+医疗保险+因病伤残保险。单件医疗服务可看成是产品II的“零部件”之一。产品II继承了产品I的优点，单件医疗服务不过是它的一个“零部件”，生产这个“零部件”的药单费用完全被新的契约内部化了，医生失去了过度服务的激励，是不会发生显性定价扭曲的。此外它还改进了产品I的不足，由于增加了按因病伤残等级的赔偿功能，投保人因病伤残成本也完全被新的契约内部化了，医生同样失去了服务不足的激励。因此以服务供方市场化为前提的新医保一体化是医疗服务间接的准确定价机制。
沿着Coase(1937)――Cheung(1983)关于企业的研究路径，结合上文分析可以得出：信息不对称的医疗市场上，为了绕开单件医疗服务的定价困难，传统医院的边界必须扩大。当它的边界扩大到新医保一体化情形时，重要的不仅仅是增加了其所提供服务的功能，而是节约了大量的定价成本。脱离产品II去讨论单件医疗服务定价问题就好像脱离某产品去讨论生产该产品的某一零部件的边际贡献一样，十分困难。与一般的企业一样，新医保一体化企业不应是为了生产具有更多更完整功能的成品而产生，应是为了节约交易成本而存在。它可被视为人们一生中可能消费的系列医疗服务的间接定价装置，其实质是由企业家利用权威组织医疗服务的生产与配置，替代当前社会上流行的价格机制，这样可以节约现有医疗制度下医疗服务直接定价交易的高昂成本。
五、服务供方的行政化不可能解决定价扭曲问题
在服务供方行政化的医疗体制下，如果仍然按单件向患者提供医疗服务，如前文所述，医疗服务供方会存在与对称信息下相比服务不足的道德风险，产生医疗服务的隐性价格扭曲，原因是医生较多的工作努力投入无法由政府僵化的定价及时地反映出来，既然较多的专业劳动要素投入并不一定意味着较高的价格回报，理性的医生为什么要多工作呢?此时屡禁不止的“红包”现象可能会更加泛滥――患者通过向主治医生送红包以激励其努力工作，降低手术风险――因为该制度下病人向主治医生送红包对彼此来说可能是一个帕累托改进。此外在第三方付费的情况下，患者过度消费现象依然存在。医生虽没有积极性与患者合谋，但也没有积极性防范患者的过度消费。此模式存在所有者缺位(由于产
权不明晰)引致的真正意义上的监督者缺位导致的效率低下等诸多问题。上述几点完全可在改革开放前我国医疗行业实践中找到证据，否则医疗行业延续已有的体制即可，就不会存在改革问题。
在服务供方行政化的医疗体制下，如果实行新医保一体化，仍然是无法解决问题的。由于该体制下新医保一体化公司没有真正意义上的所有者，既没有做到药单费用内部化，又没有做到因病伤残成本内部化，其情况可能会比直接按单件向患者提供医疗服务更糟糕，这是因为前种情况下投保人事前支付的是固定价格，事后如果生病，所有药单费用、因病伤残的赔偿都由新医保一体化公司承担，导致它可能成为腐败滋生的温床，那些与新医保一体化公司管理人员、医生有关系的人，如亲人、朋友可能得到过度的医疗服务和因病伤残赔偿，引发的过高成本由政府行政部门承担，最终转嫁到纳税人头上。此外还有诸如真正意义上的监督者缺位引起的医疗服务质量改善缓慢、医生专业劳动服务不足等导致隐性定价扭曲的因素依然存在，缺乏自动纠正的机制。以市场化为前提的新医保一体化制度真正做到了药单费用和因病伤残成本内部化，上述情况会得到企业家的积极管理和有效控制，否则市场竞争将淘汰该新医保一体化公司。
由此可见，沿着服务供方行政化的路径，无论是否实施新医保一体化，都无法从根本上解决医疗服务定价扭曲问题，或者说，在此路径上，根本不存在为之准确定价的机制。
六、结束语
