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学校保险管理制度范文1
关键词：高职院校 ；学生；医疗保险前言：随着高职院校自身的不断发展，办学规模不断扩大，学生的安全稳定工作难度不断提升，学生、学生家长的法律意识不断增强，学校在处理各种纠纷、安全问题、突发事件上所面临的运行风险越来越高，因此，学校需要不断健全各项管理制度，加强风险评估、强化预警防控机制。学生的医疗保险关乎学生的切身利益，是对学生在校期间就诊治疗的重要保障，如果处理不当，容易引起纠纷，影响学校正常的教学、工作、生活秩序。笔者根据在四川工商职业技术学院学生保险的工作经历和经验，谈谈几点高职院校医保工作的看法。
1.高职院校开展学生医疗保险的现实意义。
1.1维护学校稳定
由于政府对学校教育缴费的不足，加之教育风险的较大的同时（比如，笔者单位在2009年，一名学生由于心肌梗塞不幸去世，该案件学校花费不低于15万元，对维护广大在校大学生利益、解除学校后顾之忧、促进教育事业的良性健康发展，具有非常重要的意义。
1.2减轻了学校、学生家长以及社会的经济负担，让学生能安心在学校学习
因为现在医疗费用昂贵，一些家庭经济并不宽裕。比如：笔者单位2009级一名来自农村学生，家庭经济困难，但是不幸患上癌症，由于该学生思想乐观，情绪较好，该学生在休学在华西治疗1年，该学生幸运地治愈疾病，从而重返校园，完成了学业。这些只是工作中遇到的部分案例。因此，学生参加学生医疗保险，对学校、对家庭以及社会都有着重要的意义。
2.高职学生医疗保险的现状分析
2.1学生对参加医疗保险意识薄弱，理解不够深刻
因为保险政策并不能实行强制措施，而是由学生自愿参加保险，导致部分大学生不愿意参加医疗保险；或是以参投了商业保险为由不愿意参加医疗保险；甚至有极少数的大学生认为自己身体很好等等原因不愿意参加医疗保险，根本没有意识到保险是帮助当事人在意外发生时将损失降到最低程度的一种手段，这为日后的患病者和学校保险工作者带来了诸多麻烦。
2.2家庭经济因素
部分家长带自己孩子到学校报到时，自己觉得交了很多费用，又由于家庭经济条件不够好，觉得能省就省，后来很多问题往往就出现这类学生身上，比如笔者本单位10级XXX学生，学校要求他参加医疗保险，辅导员也专门强调参加医疗保险的重要性，但是该学生就是不参加医疗，结果学校刚刚把所以学生医疗保险手续办理完毕，该学生马上就来找学校，他参加医疗保险，原因是他就在这期间突发疾病。最后学校管理保险工作的老师到社保局作了不少工作，才跟他办理医疗保险手续，这种案例给自己利益带来较大风险，给学校工作开展带来不必要的负担。
2.3用药和报销程序比较复杂
医疗保险虽然给学生看病减轻一定的负担，但是随着生活水平的提高，学生都愿意到级别较高医院去看病，甚至有些病情必须要到技术较高的医院看病（因为技术和医疗条件都较好），但是自费药太多（医疗费用很高，报销比例较低）、报销程序复杂以及医疗服务不到位，故学生对医疗保险的满意度并不高。
2.4高职院校校医条件较差
高职院校的医务条件以及诊断学生病情技术有待提高，就笔者本单位医务室来说，学生很基本的病情（比如：扭伤、重感冒等等）校医院都不能处理，要么是没有药物，要么是把握病情。故很多情况都直接把学生送往市区医院，这些都给学校和学生的利益带来负担。
3.做好大学生保险工作的对策。
3.1加强对学生保险意识开导
首先，学校做保险知识宣传，帮组学生对医疗保险的认识。其次，请保险专家给学生作专题演讲，让学生对医疗保险的重要性理解透彻。再次，辅导员（班主任）对个别学生做思想工作，了解学生的真正难处。
3.2学校要科学选择保险公司和保险险种
目前社会上有众多的保险公司，保险形式也多种多样。首先，学校要选择诚信度高、服务到位的保险公司，有利于学校保险工作的开展，增加学生对保险的满意度。其次，选择好保险险种是关系到学校以及学生切身利益的大事，也是学生保险管理工作的重要环节。笔者认为险种应选择尽量规避学校风险、保障学生利益的险种（比如：基本医疗保险、学校应该买校方责任险、无责任险、学生意外险等等）。
3.3认真做好学生参加医疗保险管理工作
虽然学生参加保险是学校统一收取保险费，再把钱交到社保局。但是有很多工作环节（比如：收费、学生信息录入以及统计等等），这些工作环节虽然简单，但是需要认真仔细，笔者本单位由于财务处不收保险，直接由管理部门收费，每年都有出错的地方（收费和学生人数不一致，导致收费老师自己贴钱），另外学生信息录入也容易出错，导致学校的学生信息迟迟不能交到社保局参加医疗保险。
3.4学校管理人员认真做好理赔工作
做好医疗保险赔付的宣传工作，主要宣传报销程序和报销手续以及学校制定的学生医疗保险管理办法和保险公司理赔的制度（通过展板、宣传栏、海报以及辅导员进行宣传），让学生和家长了解办理学生保险理赔的程序以及理赔时学生必备的（如病历本、证明、医药发票、出院诊断书等）相关资料，避免学生因情况不明来回跑路，给学习和生活带来负面影响，从而提高学校的工作效率；学校应该对一些较大和较难的理赔，给予全力支持和帮助，以至于保障学生最大利益。
4.结束语
高职学院学生保险工作是学校工作的重要组成部分，也是关系到每个学生切身利益的大事和学校稳定工作的重要因素之一。作为从事学生保险管理工作的人员，要充分认识其工作的重要性，认真负责，同时更需要在现实工作中探索行之有效的工作方法，提高为对学生服务的本领，最大限度地去保障学校和广大学生的利益。（作者单位：四川工商职业技术学院学生处）
参考文献：
[1]魏新民.大学生医疗保险存在的问题及对策[J].中国学校卫生，2004，（12）
[2]陈丽娟.大学生医疗保障现状与医疗保险需求的调查分析（J）.中国西部科技，2006，（5）
[3]覃艳华等.医疗保险大学生住院费用分析（J）.齐齐哈尔医学院报，2005，（12）
学校保险管理制度范文2
关键词：劳动与社会保障专业；实践课程；模拟实验室；实践基地
劳动与社会保障专业是适应我国社会主义市场经济发展的需要而建立起来的一个新专业，以培养复合型、应用型的劳动与社会保障专门人才为己任，是一门应用性很强的学科。［1］为培养具有一定操作能力的应用型专业人才，在课程设置中需要强化实践教学环节，让学生掌握劳动与社会保障的基本方法和基本技能，从而更好地服务于劳动就业及社会保障领域。近年来，一些开设劳动与社会保障专业的高等院校已经认识到了实践教学的重要性，加强了实践教学环节的建设，但是劳动与社会保障专业实践教学仍然滞后于高等教育发展的形势和社会需求，还没有建立起科学的实践教学模式。
广西地区劳动与社会保障专业建设起步较晚，2005年，广西财经学院财政系开设劳动与社会保障本科专业并开始招生，成为目前广西地区唯一的开设此专业的本科院校。自专业开设以来，我们一直都在进行实践教学的探讨和研究。
一、广西财经学院劳动与社会保障专业实践课程的设置情况
广西财经学院是从原来的专科院校合并而成的新的本科院校，一直以来都十分注重学生实践能力和动手能力的培养，现有财政实验室、税收实验室，还有一些会计、证券操作模拟等ERP实验室，在实践教学方面已经形成了自己的特色和优势。目前广西财经学院的实践教学分为校内实践和校外实践两部分，校外实践让学生自己到相关单位实习，或者是参观观摩相关部门的工作过程或流程，校内实践一般是让学生在实验室进行模拟操作。自劳动和社会保障专业设立起，我们就认识到了实践教学的重要性，充分利用本院实践教学的优势来发展劳动与社会保障专业的实践教学，以期在社会保障业务实践操作方面建立自己的专业优势。
按照目前的人才培养方案，劳动与社会保障专业的学生在校4年需要修满160学分，其中理论课程132学分，实践课程28学分。其中实践课程分为两个模块，模块一5个学分，全校所有学生都必须学习，包括军事理论与技能、形势与政策、大学生就业指导。模块二23个学分，除了毕业实习和毕业论文外，各专业根据需要自由选择开设哪些实践实习课程。劳动与社会保障专业目前开设的实践课程有会计综合模拟实习、社会保障业务实习、行政管理业务实习、社会救济业务实习、社保基金投资综合实验、社会调查。这些课程有的是校内实践课程，有的需要学生到校外相关单位和部门去实习，但大部分是校内实践课程，需要学生在校内进行。
与其它高校相比，广西财经学院劳动与社会保障专业的实践课程在整个课程体系中所占比重较高，实践课程门类较多，基本围绕着当前劳动与社会保障领域的实际工作需要以及学生就业需求来进行，校外实习和校内实践相结合，实践课程体系初步建成。
二、广西财经学院劳动与社会保障专业实践课程存在的问题
1.偏重理论课程，对实践课程的重视度不够。虽然在人才培养方案中，我们赋予实践课程相当大的比重，但是长期以来高等教育形成的重理论轻实践的弊病很难一下子改变。在专业课程的教学中，教师仍将重心放在理论的传授上，忽视了课程实践环节的设计，大大影响了学生的动手能力和实践操作能力。［2］虽然学校也一再强调实践性教学，但是由于客观条件的限制，实践教学的内容、深度、方法还比较欠缺，有些课程设置了实践环节，但也流于形式，不能够适应培养应用型人才的需要。而学校对于课酬的设计也明显地偏向理论课程，从事实践教学的课酬偏低，实践课程的报酬只有理论课程的80%，使得担任实践课程的教师缺乏积极性，很难把实践课程提高到理论课程一样的高度来对待。
2.实践课程体系设置不完善、缺乏系统规划和研究。自2005年开设劳动与社会保障专业以来，我们一直在对实践课程设置进行调整和优化，但是由于本专业的建设没有形成明确的发展方向和专业特色，所以课程设置没有一个基本的依据，随意性较大，往往是借鉴区外其他高校实践课程设置的经验，或者是觉得哪门实践课程有利于学生就业或者便于开设就开哪门课程，造成了实践课程设置较混乱，缺乏深入、系统地研究与规划。实践课程的任课教师各自为战，很多时候仅仅是为了应付差事完成教学任务，教学内容的选取过多依附于某门理论课或现有教材，缺乏实际岗位所需要的实用性内容，在实践教学的内容与形式上比较随意，使得各门实践课程的教学内容无法衔接起来，无法形成一个有机的整体。［3］
3.实践课程的教学条件滞后。近年来，广西财经学院加大了对实践教学的硬件投入力度，增设了一些实验室和实验设备，实践教学的条件逐渐改善，但是劳动与社会保障专业的实践教学条件没有太大改善，滞后于实际需求。学校对该专业实验室的建设和实训软件的开发引进重视不够，以至于劳动与社会保障专业的模拟实验室至今还没有建立起来。当然这也有客观条件的限制，当前劳动与社会保障专业的实验室建设在国内其他高校没有先例，对于建立什么样的实验室只是一个模糊的概念，没有实际经验供借鉴和参考。至于社会保障方面的实训软件建设更是处于起步阶段，现有的实训软件往往偏重于人力资源管理方向，缺乏专业特色。［4］
4.实践教学的师资力量不足。教师队伍的实践技能水平直接影响实践教学的效果，高素质的指导教师队伍是实践教学水平持续发展的前提。由于专业建设时间短，广西财经学院劳动与社会保障专业教师队伍整体力量比较薄弱。目前劳动与社会保障专业的教师多是最近引进的硕士研究生，教师整体的学历水平普遍偏低，并且这些教师多是从学校毕业直接就进入我校从事教学工作，缺乏实际部门的工作经历，自身操作能力不强。可以说，现有教师的理论水平和实践能力都难以适应实践教学发展的需要。
5.实践教学管理不规范。目前，广西财经学院已经将各种实践教学列入教学计划中，但是对于实践教学大纲的制定、教学过程的监督、实践效果的评估等往往没有相应的制度作支撑，在管理方面较主观、随意［1］，缺乏规范的实践教学管理制度，使得原有教学计划中规定的实验实训课程难以达到预期的目标［5］。比如考核环节，实践课程一般重参与而不注重考核，往往是只要学生参与实践过程，按规定填写相关表格就可以通过，造成学生积极性不高，主动参与性差，以学分为目的，能力未见提高，实习流于形式。
6.实践教学基地建设滞后。当前劳动与社会保障专业已经建立了一批实践教学基地，但是这些实践教学基地数量少、种类单一、接收能力有限。我们的实践教学基地多是街道、社区居委会，因为街道、居委会工作任务繁杂，对学生接受度高而且接受能力强，但是学生普遍对这类实习基地不感兴趣，觉得社区的工作比较繁琐并且对本专业没有太大的实践价值，他们一般对社会保障行政管理部门、社会保险经办机构以及企业的人力资源管理部门的工作比较感兴趣，但是学校目前还没有与这些部门建立稳定的关系，并且这些部门的工作涉及到民生问题，很难让大批学生直接到这些部门去实践。由于诸多条件的限制，实习基地建设没有取得实质的进展，难以满足教学的需要。
三、加强实践课程建设的建议
1.建立具有特色的实践课程体系。劳动与社会保障专业包括劳动和社会保障两层意思，内容涉及到劳动经济、劳动关系、社会保障、人力资源管理、劳动安全与劳动卫生等众多领域，如果每个方向都开设一些课程，这种“大而全、小而全”的培养模式，只能使学生无所适从，专业没有特色。因此，必须根据院校的特色和优势选择一两个专业发展的方向和重点，并根据此方向设置相关的实践课程，形成完整的课程体系和专业特色。
根据广西财经学院的优势和特点，我们认为劳动与社会保障专业目前的发展应该突出两个重点：社会保险和员工福利。这两个方向的社会认同度高，社会需求也比较直接。社会保险作为一个特色方向，主要是适应社会保障主体多元化趋势的需要，特别是商业保险成为社会保险的重要补充形式，应培养学生成为既懂劳动与社会保障专业知识，又懂商业保险管理的专业人才。这一方向可以开设社会保险职位模拟实习实训课程，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤与生育保险等各种业务模拟实习、社会保障会计模拟实习、社会保障软件操作模拟实习等。［6］员工福利作为一个重要的方向，主要是考虑到毕业生大多进入企业从事微观的行政人事工作，加强这一方向的培训便于学生毕业后在企事业单位从事员工福利的筹划和设计、员工社会保险的管理等工作。可以开设劳动力计划与招聘职位模拟实习、工资福利管理职位模拟实习、劳动力培训职位模拟实习、绩效考评职位模拟实习等加强这一领域的锻炼。
2.建立模拟实验室。劳动与社会保障领域的实际业务工作都是操作性很强的工作，为此，我们要建立社会保障业务模拟实验室，让学生在实验室中模拟劳动与社会保障业务操作的全过程。首先，要建立社会保险业务模拟实验室，通过引进相关教学软件，模拟和实验我国社会保险体系结构和运作模式，让学生亲自动手进行社会保险登记、基数核定、缴费申报、费用征缴及个人账户等业务操作，走上工作岗位后能尽快适应岗位实际操作。其次，建立企事业员工福利管理模拟实验室，让学生模拟进行劳动力计划、招聘、工资福利管理、劳动力培训、绩效考评等职位的工作。此外，建立劳动关系模拟实验室，通过模拟法庭的形式，组织本专业学生进行劳动争议、保险案例裁决，培养他们独立判断的能力，使他们可以正确处理劳动关系争议［7］。
3.建立相对稳定的实践教学基地。教学实践基地的建设可以使实践教学制度化、规范化，增强专业建设与发展的生机与活力。实践教学基地可以直接接纳学生在相关机构实习，使其理论与实际相结合的能力、分析和解决问题的能力不断提高。［8］要充分发挥实践教学基地在教学中的重要作用，为学生完成实习、毕业论文等实践活动提供相应的条件和必要的服务。为此，学校需要加强与企业以及社会保障局等实际工作部门的联系和沟通，不断扩大校外实训基地的种类和数量，与劳动和社会保障行政管理部门、社会保险经办机构、企事业单位人力资源管理部门等单位和部门建立长期的合作关系，将其列为实践教学基地，定期有计划地安排学生前往实习和见习。
4.加强师资队伍实践能力的建设。实践教学对教师的理论和实践指导能力要求较高，为了培养高素质的实践教师队伍，我们可以采取走出去和请进来的办法。首先，加强现有教师实践能力的培养，鼓励骨干教师从事实践教学工作，积极创造条件使教师进入社会保障管理部门、经办机构或企业开展科研立项、管理咨询等活动，提高其业务能力。其次，采取“请进来”的办法，聘请具有较高理论素养和丰富实践经验的社会保障管理部门、经办机构从业人员，人力资源管理专家担任本专业学生的各种实践教学的指导教师或兼职授课教师，建设专兼职相结合、优势互补的实践教学师资队伍。［9］此外，学校要建立科学有效的管理机制和激励竞争机制，提高实践教学工作量的计算标准，适当增加实践课程的报酬，充分调动教师投入实践教学改革的积极性和主动性。
5.完善实践课程教学管理制度。为了提高实践教学质量，保证教学效果，劳动与社会保障专业要建立并不断完善实践教学管理制度，强化实践过程管理，使实践教学逐步成熟和完善。每学期由专业教研室确定实践课程的门类和开设实践课程的班级，制定详细的实践教学计划，指导教师负责具体实践方案的制定、实践单位或实验室的落实、实践过程的日常管理，指导学生解决实践过程中遇到的问题。在成绩考核阶段，要根据学生的出勤情况、日常表现、实习报告质量等综合评定学生成绩。实践教学结束后，进行实践评估和反馈，根据实践情况，结合学生的意见，由指导教师就实践过程中遇到的困难和问题、解决方法、改进措施等进行总结，以进一步提高实践教学质量。
参考文献：
［1］ 郭荣丽，陈淑君.分类制定劳动与社会保障专业课程实践教学大纲的研究［J］.经济研究导刊，2009，（23）：218-219.
［2］ 刘苇江.劳动与社会保障专业实践教学问题初探［J］.科教纵横，2008，（11）：232-233.
［3］ 陈淑君.劳动与社会保障专业实践教学“分类化”管理模式探讨［J］.黑龙江教育学院学报，2009，（6）：168-170.
［4］ 刘苇江.劳动与社会保障专业实践教学问题初探［J］.科教纵横，2008，（11）：232-233.
［5］ 李艳波，刘松先.实践教学是地方高校经管类人才培养的主体性教学活动［J］.徐州教育学院学报，2008，（6）：68.
［6］ 陈建梅.劳动与社会保障专业实践课程建设刍议［J］.经济研究导刊，2009，（29）：219-220.
［7］ 蒋蔷.普通本科教育劳动与社会保障专业的课程设置［J］.科教文汇，2009，（7）：17.
学校保险管理制度范文3
一、xx区居民基本医疗保险现状
(一)城镇职工医保：在完善中成熟
1、基本情况。xx区城镇职工医疗保险于2004年4月启动。现有927户国家机关、企事业单位54896人参保。其中，国家机关6253人，事业单位15716人，企业31915人，灵活就业1012人。20*年共筹资7022万元，截止20*年11月底，门诊就诊114510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，20*年1月1日起，我区将纳入xx市主城9区市级城镇职工医疗保险统筹。
2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将2004年只有定点医院40家扩展到46家(其中市级医院15家)、8家社区服务站、35家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元;企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。20*年11月，区政府发出了《关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见》(xx府发[20*]109号)，解决了1200多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。
3、待解问题。20*年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、工伤与生育保险中心关系。
(二)“新农合”：创特色三方满意
1、运行状况。xx区作为xx首批新型农村合作医疗试点区县，自2003年11月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，20*年，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。20*年参合44万人，参合率达到了87%。20*年筹集“新农合”基金1983.8万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广xx经验。
2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有7家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构;建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度;推行参合农民医药报销镇街“全程制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销比例提高5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施，“新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新农合”的最大亮点，“xx模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助;给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每年300元日常医疗救助金;对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助;费用在1000元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。20*年1-10月全区已救助1144人、146.6万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。
3、尚待完善。xx区“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，20*年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。
(三)城镇居民医保：翘首以待条件具备
1、市民构成。20*年底，xx区除北部新区外有本区户籍城镇居民309593人，其中城镇职工54896人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民244697人。在非职工城市居民中，有低保对象30638人，重点优抚对象1560人。
2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。
3、条件具备。一是党的十七大明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是xx市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，20*年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金300万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。
二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题
(一)要坚持城乡统筹思路
面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。
(二)应选择恰当的管理模式
城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。20*年xx5个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。
(三)制度设计应科学
对于城乡居民合作医疗保险，xx市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。
(四)高度重视网络建设
从xx市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在20*年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。
(五)要保证医保基金运行安全
医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅2.2万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保医保基金安全运行。
三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议
(一)高度重视，纳入日程
启动xx区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入20*年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立xx区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。
(二)确定模式、方便运行
据考察，xx市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于xx区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的xx区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。
(三)遵循原则，优化方案
xx区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定xx区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造xx特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。
(四)完善网络，强化保障
要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室(科)，由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办”。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专项经费及编制人员的落实。
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【关键词】农业转移人口 市民化 财政 【中图分类号】C913 【文献标识码】A
农业转移人口市民化财政政策出台的背景
2016年8月5日，国务院印发《关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（以下简称《通知》），让人们看到了农业转移人口市民化的真正曙光。该《通知》给出了十条具体的财政政策，涉及平等教育权利、创新城乡基本医疗保险管理制度、统筹城乡的社会保障政策、就业支持政策、市民化奖励政策、基本公共服务的转移支付支持政策、提升城市承载力政策、维护落户农业人口在农村的权益政策，以及财政支持市民化的动态调整机制等方面。
国家推进农业转移人口市民化的思路，不是最近几年才提出来的，国务院之前颁布的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》指出：“解决农民工问题是建设中国特色社会主义的战略任务。农业劳动力向非农产业和城镇转移，是世界各国工业化、城镇化的普遍趋势，也是农业现代化的必然要求。”在这之前和之后，国家都在政策上试图给予农民工或农业转移人口更多的市民权利，但是效果并不理想。比如，农民工子女在城市上学享受“两为主”（以流入地为主、以公办学校为主）的政策早在上世纪90年代后期就提出来，但是农民工依然无法在城市很好地解决他们的子女上学问题，以至于出现随迁子女数量少于留守儿童的现象。据第六次人口普查数据，0～14岁农村留守儿童数量高达5290万，随父母进城的同龄流动儿童仅有2453万。大量农村留守儿童的存在，主要原因还是他们在城市难以获得教育机会，其次才是经济问题。
从农民工参加社会保险的情况看，也说明这一点：虽然我国的社会保险政策对农民工是全面开放的，而且还鼓励他们参加社会保险，但是实际参保率并不高。2013年国家卫计委对全国流动人口的调查显示，“流动人口各项社会保险的参保人数均不到其人口总量的1/4”，其中养老保险只有22.7%，医疗保险为23.6%，工伤保险达到24.8%，住房公积金为8.7%。之所以那么多流动人口对社会保险不感兴趣，或者说没有参与，原因在于他们对自己在工作地的长期居留并不抱有很高的预期，而且社会保险转移接续存在着各种政策性和制度。
造成所有这些问题的最根本原因，就是财政体制。在现有的财政体制中，基本公共服务和基础设施建设的筹资、承担和投入主体并不是中央政府，而是地方政府。因此，流入地政府没有积极性和动力为农业转移人口市民化提供基本的公共服务，而流出地政府也不愿让人口在流入地市民化而失去中央的部分转移支付。在这样的格局下，尽管中央政府多次强调要解决流动人口（绝大部分就是农业转移人口）的基本权益和生活问题，但是各地却按兵不动。国务院颁布的这个《通知》，要解决的就是这样的财政困境，具有很强的针对性。
政策实施面临哪些困难
这个《通知》要真的实施起来和落实好，面临的难题不少，并不是有了这个《通知》，就能解决农业转移人口市民化问题。
第一个难题，这个《通知》没有触及到财政体制改革，而仅仅给出一些具体公共服务项目的财政补贴、奖励等，因此会涉及一系列问题：补贴、奖励的标准是什么？这些标准是否有足够的激励性？什么样的农业转移人口才享受这样的补贴和奖励？谁来监督和判别农业转移人口数量？等等。这些问题虽然都很具体，但是操作起来难度很大，特别是管理和监督成本很高，有可能会出现“寻租”问题：少数地方尽可能套取中央财政经费，而又不能落实到农业转移人口的市民化上。为此，中央肯定需要采取各种措施进行监督，势必会抬高行政管理成本，最终能否有效遏制甚至制止“寻租”问题，还是有难度的。
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半年来，在公司领导的帮助下，在个部门的大力支持和本部门的共同努力下，紧紧围绕分公司工作重点及人力资源部工作计划，规范管理抓好四个统一：即上报集团各种人事报表口径统一；分公司人员调配统一劳动合同续签终止变更统一把关签字盖章；养老失业工伤医疗保险管理的统一。突出两个重点：即员工培训；总部中层管理人员考核。扎实稳妥地做好每一项工作，较好地完成了各项工作任务。
一主要的工作
人力资源部制定了人员异动办法，统一了人员调配管理，理顺分公司人员组织结构，合理安排使用人员，至月份内部调配员工余人，调出人员余人，招聘使用实习生余人，使各店人员使用逐步合理化。
劳动合同采取了分公司统一管理的形式。截止到月份，分公司续签劳动合同人，终止合同人，解除合同人。
养老失业工伤三项保险的管理。
下半年共办理三险增减人员余人，在增减变化中，认真核对增减人员的来源和数据的准确性，保证每月顺利完成社保中心报表及各门店每月保险统筹基金的准确结算。
按照半年工作计划，完成了主要的培训任务，保证了门店经营和发展的需要，促进了企业经营管理工作的提高。下半年共开办各类培训班个，累计培训余人次，其中岗前培训人次，岗位培训人次。
从完成培训工作的目的看主要有四类：
一是满足工作需求的基础性培训：计算机系统管理（人）预算管理（人）市场调研小组（人）“微奥”系统使用与维护（人）规范经营分析（人）防损管理（人）消防基础知识（人）新交通法（人）档案管理等。
二是针对工作质量和水平的提高性培训：管理人员防损管理（人）卖场管理和客服管理（人）“四流合一”防损培训（人）总经理班（人）等。
三是岗前培训社招人员（人）供销学校实习生培训（人）黄寺店（人）等。
四是常规性培训：专业技术人员继续教育（人）等。
制定了购物广场分公司《竞聘工作实施方案》《考勤管理暂行办法》《中层管理人员考核办法》《劳动合同实施细则》《培训管理办法》（尚未正式下发）。在企业发展的初始阶段上，管理办法的制定应该是职能部门工作的重点。人力资源部的成立，标志着原有的管理制度与方法已不适应当前形势需要，经过部门同志共同努力和多方征求意见，经几上几下的修改，确定了文件的基本内容和框架。它的下发和执行，对指导工作规范培训加强管理有重大意义。
做好基础工作。
一是培训中注意关注和了解各方对培训工作质量培训方式培训教师讲课效果等方面情况的意见和建议，用以提高和改善工作。每次办班都采取问卷的方法征询意见，对不足之处及时改进。二是初步建立了培训工作档案。三是对各店按行业标准进行摸底测算。
做好总部中层管理人员考核工作。
下半年，人力资源部对分公司总部主管以上人员进行试点考核，实行末尾淘汰。由于考核工作刚刚起步，处于摸索阶段，在第一个月的考核工作中就发现了一些问题，考核后，我们主动征求各部门意见，及时修改制定了分公司管理人员考核办法。考核是一种形式也是一种手段，通过这种形式和手段使被考核人形成一种竞争意识和忧患意识，使其在此环境下能够积极努力的工作。几个月的考核工作取得了较好的效果。
一是为大家营造了一种积极向上的工作氛围。大家都能积极主动开动脑筋想办法，拓展工作思路，为做好自己的本职工作努力学习，积极进取，有效地调动了大家工作的积极性。
二是加强了各部门之间工作的协调与沟通。各部门之间能够相互配合，主动沟通，使各部门工作有序开展。
三是增强了职能部室为门店服务的意识。各职能部门能够积极主动与门店沟通，及时帮助门店解决实际问题，工作效率有了进一步提高。
二存在的主要问题
总结半年的工作取得了一些成绩，但距分公司的要求还有很大差距：
培训工作的规划性和计划性还不够强，培训还仅仅处于满足业务发展的基本需要状态，也受培训经费管理使用的制约，培训内容缺乏“超前性”，提高培训质量和水平是下一步工作中要考虑的问题。
从培训管理的角度看，培训工作的管理环节还不完整。企业培训工作的关键要解决两个问题：一是知识更新；二是活学活用。在实际工作中大家更多的关注了第一点，而忽略了另一点。也由于一般培训工作相对周期长见效慢，加之评估工作更为复杂，“培训成效”及培训后的实际应用情况很难说清，从而使培训管理工作的关键点被忽略。
培训的形式和方法也过于单调。不能充分调动受训者的积极性，培训效果也将最终受影响。目前的培训还处于一种灌输式的层面，这种灌输式的培训在一定阶段是能起到作用，但其作用是有限的。就员工个体而言，“要我学”和“我要学”其表现出来的积极性动力机制是不同的。这方面的问题要通过积极性的调动和潜能的开发才能行之有效，才能达到标本兼治的目的。
绩效考核工作还处于初始阶段，考核要素评价标准考核内容工作描述考核重点等方面还有待进一步的总结与提高。
工作业绩是由许多因素造成的，培训只是改善业绩的方法之一，需要看到的是，培训也并不是万灵之药，有些问题并不是靠培训就能解决的，从企业角度上说大环境的营造系统的配套管理上的协同等方面工作需要通盘考虑。
三几点工作设想
一是从制度入手，以制度来保证工作的进行。高级管理是对程序的管理。依据《培训管理办法》的贯彻和执行，实现规范培训管理工作，形成多层次抓培训管培训搞好培训的局面。
二是加强培训力度，提高员工素质。培训是经营管理中不可缺少的基本管理环节，年要进一步依托培训，向员工灌输企业的经营规范服务规范管理理念，为企业发展做好基础工作。
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第一章总则
第一条为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。
第三条市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。
第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。
第二章参保范围与对象
第六条根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。
第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。
用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。
六级以上残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。
在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，可以按规定参加职工医疗保险。
第八条居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民（以下简称老年居民）。
（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。
（三）本市*年底前参加工作，*年至*年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）。
（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员（以下简称征地保养人员）。
（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员（以下简称失业人员）。
第九条学生医疗保险是由政府组织，家庭缴费，财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（以下简称中小学生）；
（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生（以下简称大学生）；
（三）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校（不包括国外及港澳台地区学校）就读的学生（以下简称少儿）。
第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。
第三章职工医疗保险
第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。
由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：
1．在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。
2．退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。
3．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。
4．参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的，可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡；往年账户结余在6000元以上的，可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。
5．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。
第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
第十四条门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。
第四章居民医疗保险
第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定，其中居民个人缴费不得高于40%，其余部分由财政予以补助。（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，具体实施办法由各统筹地区制定。
第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由居民医疗保险基金按以下比例结付：（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；（二）重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。
第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付：（一）参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。（二）参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
第五章学生医疗保险
第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为：
（一）中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元的标准予以补助。
（二）大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。
（三）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。
本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。
第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。
第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。
第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由学生医疗保险基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（三）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，由学生医疗保险基金按70%的比例结付。
第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付：
（一）参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生医疗保险基金不再支付。
第二十七条本市职工子女（不含大学生）在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。
第六章社会医疗救助
第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群，包括：
（一）持有民政部门核发的《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》的人员（以下简称低保人员）。
（二）持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。
（三）持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员（以下简称三无对象）。
（四）持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员（以下简称五保人员）。
（五）持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。
（六）重症残疾人。
（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。
（八）市政府确定的其他救助对象。
第二十九条社会医疗救助资金的来源为：
（一）政府财政每年预算安排。
（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。
（三）福利彩票公益金资助。
（四）公民、法人及其他组织捐赠。
（五）残疾人就业保障金资助。
（六）其他来源。
第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。
第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险，在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。
（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。
（二）本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
（三）劳动保障行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员（不含享受公务员医疗补助的人员）个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。
第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。
第七章医疗保险基金管理
第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。
第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。
用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。
灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳，每月25日为扣缴截止日，因存款不足银行无法正常扣缴的，按当月中断缴费处理。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位，负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位；学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。
居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期；9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，在同一结算年度内，缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。
第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，冻结社会保险卡，社会保险卡内账户余额不能使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间，冻结社会保险卡，暂停享受医疗保险待遇；再次续保时，应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。
第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理，社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由统筹地区本级财政负责承担。
财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。
第三十八条建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。
风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后，报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。
第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。
职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日，学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。
第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。（二）职工在本市社会保险统筹地区（包括所辖县级市、吴中区、相城区）与实行公积金制度的苏州工业园区之间流动时，可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系，医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移，其医疗保险（公积金）实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。（三）从外地转入本市各统筹地区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。（四）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。
第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：（一）按月领取基本养老金或者退休金；（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。
符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴（补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限）后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。
在2002年7月1日前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。
第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，以灵活就业人员身份缴费确有困难的，可以按规定参加居民医疗保险。
失业人员参加居民医疗保险后，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十一条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。
第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。
本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。
社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门处理。
劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。
公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。
第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元，最高1万元，举报奖励等经费由同级财政安排。
第八章医疗保险定点单位管理
第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。
本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。
本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。
第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。
第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心（站）用药享受政府补贴与医疗机构主动让利，政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。
参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）就医，地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。
参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构，社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议，建立参保居民健康档案，实行首诊负责制和双向转诊制，由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。
第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方，参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药，参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买；医疗保险药品目录中的处方药，参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。
第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯，将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。
定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。
第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，将定点单位分为A、B、C三级，明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金，实行升、降级的动态管理。（一）A级定点单位：可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。（二）B级定点单位：B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金；B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。（三）C级定点单位：C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分；C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。
前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。
第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。
第九章医疗费用结算管理
第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》（以下统称就医凭证），其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。
第五十四条参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用，按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊，在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后，持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。
参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算；精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准，住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。
第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付：器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用，由参保人员个人垫付后，凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付；其他门诊特定项目费用，参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级（含B级）以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。
社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理，并定期对重症患者组织体检和专家会诊，及时优化治疗方案，提高重症患者治疗效果。
第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。
第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位，可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。
第五十八条参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付：（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。（二）因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。（三）外出期间发生的急诊和急救医疗费用。
第五十九条参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。
第六十条参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的，应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续，银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发，补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。
第十章罚则
第六十一条定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十二条用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。
第六十三条有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：（一）冒用他人《社会保险卡》就医配药的。（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的。（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的行为。
第十一章附则
第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支，收支平衡”的原则，结合统筹地区实际，对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见，报同级人民政府批准后适时调整。
第六十六条参保职工因工负伤的医疗费按工伤保险的有关规定结付，生育与计划生育手术费用按生育保险有关规定结付，围产期检查费用按医疗保险有关规定结付。
