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离职审计报告范文1
在县委、县政府的正确领导下，在县委组织部的关心、支持和监督下，我坚持立足监管职能，团结干群一心，紧紧围绕“安全第一、预防为主”的安全生产方针政策，认真贯彻落实各级关于煤矿安全生产的指示精神，切实解放思想，坚持科学发展观，以项目建设为第一抓手，以安全生产为第一工作，以维护企业稳定为第一责任，真抓实干，勇于创新，争创一流，开创了经济发展和社会效益共赢局面。
、全市、全省小煤矿安全管理现场会在我县召开，推广了我们的成功经验，兄弟县区先后莅临我县参观学习。荣获县政府安全生产先进单位，被省煤炭局评为安全管理工作先进单位，被咸阳煤矿安全监察分局评为安全生产管理工作先进单位。-连续三年被县委、县政府评为目标管理先进个人。
“文明创建没有最好，只有更好。”我们根据形势变化，不断调整文明创建内容，把抓素质、树形象作为文明创建的重点，努力开创物质文明、政治文明、精神文明的新局面。任期内，我始终做到思路清晰，主次分明，整体联动，协调推进，加大工作力度，从点到线，从线到面，全面构建煤矿安全工作新格局。
一、抓好班子，带好队伍，树立机关良好形象
一是加强组织建设。我从上任开始，就注重班子建设，在局班子自身建设上通过落实各项管理制度，对局班子成员的思想、作风、纪律进行了全方位约束。同时改进领导方法，引导大家不断加强学习，努力提高领导艺术和领导水平，进一步增强班子的凝聚力和战斗力。在中层干部建设上我以机构改革为契机，调整科室人员使其知识结构、专业结构得到最大的优化，大大提高了中层干部的整体水平和素质。在一般干部调整上，我尽力做到促进人员合理流动，实现人力资源的优化配置，通过坚持不懈的加强班子和队伍建设，为全县煤炭事业的发展提供了强有力的组织保障。二是加强作风建设。在全局开展“给一张笑脸、递一杯热茶、做一件实事、保一份满意”的“四个一”活动，严格遵守社会公德和公务员行为规范，提速工作过程，提高工作质量，做到随到随办、急事急办、特事特办，局班子以身作则和优良的工作作风，为全局工作人员树立了榜样，工作上一呼百应，力争上游，形成了勇于创新、争创一流的团队精神。三是加强行业管理。充分发挥指导、管理、监督、协调、服务作用，促进了煤炭企业的安全和谐发展。四是强化基础设施建设。任期内，改善了办公环境，装修了办公室，购置了办公桌椅，添置了电脑，购买了小车，固定资产得以增值，树立了较好的机关形象。
二、规范执法，理顺管理，促进煤炭工业健康发展
为规范执法，我坚持从基础抓起，逐步推进规范管理和行政执法工作。一是加强法律法规清理，明确执法依据。将行政许可、行政处罚的事项、标准、依据等以及各股室的主要职责、办事内容和程序、服务承诺等内容进行了公布，简化办事程序，提高行政效率，接受群众监督。二是强化培训，提高素质。按照要求，安排组织专业人员参加了执法学习培训，执法人员均办理了《行政执法证》；三是加强学习，规范执法行为。利用每周五学习时间，认真组织机关干部学习《行政许可法》、《行政处罚法》等相，！关法律法规。通过自学和辅导相结合的方式，提高了执法者的素质，规范执法行为，在执法过程中坚持文明执法，亮证执法。我任期内未发生一起因安全执法引起的社会矛盾和纠纷。
三、廉洁自律，规范守纪，互融共进勤政廉政
离职审计报告范文2
关键词 肾结石 体外冲击波碎石术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.073
肾结石是泌尿外科常见疾病,体外冲击波碎石术ESWL治疗肾结石效果肯定,具有操作方便、痛苦小、费用低、方便的特点,已成为治疗肾结石的主要方法。现结合我院于1997年引进ESML治疗以来,统计2004～2008年ESWL治疗肾结石519例的治疗情况报告如下。
资料与方法
2004～2008年ESWL治疗肾结石519例,男311例,女208例,年龄14～78岁,平均46岁。结石位于上极363例,下极156例,结石大小0.5cm×0.6cm～1.3cm×2.6cm,其中2.5cm者261例(5%)。其中近期有肾绞痛史者308例,局部性肾积水者有126例,有肾或输尿管手术取石史者12例,伴有前列腺肥大者18例。病史0.5～5年。
治疗方法:均采用TS-153B型水囊型B超定位体外冲击波碎石机,B超采用海鹰2035线阵超声显像诊断仪,探头为外置式,可对结石做多切面探测定位与实时全程跟踪。治疗前所有病历均做B超检查,个别病例做血常规、出凝血时间、心电图、腹平片,以确保碎石适应证,所有病例均采用仰卧位,肥胖者需用手施压或腹带固定。工作电压4.5～9.5KV,频率50～60次/分,术后常规抗感染,扩张输尿管药物应用,排石药物治疗肾上极结石,瞩患者多饮水,多活动。肾下极结石,瞩患者向检测或置倒立。复碎间隔时间1周以上。
结 果
本组优良者48例(93.06%),其中肾上极结石306例患者中,1次成功者29例(95.09%),肾下极结石177例。1次成功者159例(89.8%),肾上极结石1次成功率,高适应证优于肾下极结石,10例转入外科行输尿管腔内钬激光碎石或外科手术治疗。
讨 论
ESWL经过多年的发展,凭借其操作简便、痛苦小、费用低、方便等优点成为治疗肾结石的主要方法。
关于其疗效反面,首先把握好肾结石体外碎石适应证,是碎石成功的关键,结石大小应
我院本组统计碎石后出现1～2次血尿外其他未出现严重并发症,急诊结石患者需留院观察外,平诊患者均留有笔者电话号码,当患者出现症状时,能得到及时处理。并嘱患者1周后复查。
总之,ESWL治疗肾结石效果是肯定的,应选好适应证,治疗中应精确定位,选好,避开骨骼的影响,且对机体无明显损伤,无严重不良反应。ESWL治疗费用低、痛苦小、操作简便,患者容易接受,所以ESWL应作为治疗肾结石的首选方法。
参考文献
1 吴开俊,李逊,梁志雄.输尿管结石的处理.中华泌尿外科杂志,1991,12(3):163.
离职审计报告范文3
1病例资料
患者男, 36岁, 汉族。主因：反复腰骶部隐痛2年, 镜下血尿1年, 皮疹2 d后于2013年6月15日入院。患者于2011年无明显诱因出现腰骶部疼痛, 外院X光报告单表明：腰椎段脊椎呈现方形, 前纵韧带钙化, 关节面模糊, 双髋关节间隙对称性狭窄, 髋臼和股骨头边缘出现囊状改变, 双骶骼关节骨性融合, 出现骨性强直, 病变呈上行性发展, 诊断为强直性脊柱炎, 后未予以治疗。患者于2013年2月出现尿液深黄且尿中多泡沫, 尿常规：潜血(+++)、尿蛋白(- ~++), 服用中药治疗, 疗效不明显。患者于3 d前出现双下肢紫癜, 未见颜面和下肢浮肿、肉眼血尿、眩晕等症状, 为进一步诊治收入院。查体：身体状况良好。双肾区无压痛、叩击痛, 双胫前及内踝部可见对称性散在紫癜, 脊柱活动度2 cm, 胸廓活动度2 cm, 双侧髋关节“4”字征阳性。尿常规：潜血(+++), 蛋白(++), 镜检红细胞23个/HP, 白细胞2个/HP。便常规+ OB：正常。血沉60 mm/h, 肝功肾功均正常。血免疫球蛋白：IgG 25.7 g/L, IgM 2.22 g/L, IgA 3.03 g/L, CRP 71 mg/L。RF(-), HLA-B27(+), 抗dsDNA抗体(-), 抗核抗体(ANA)(-), 腰椎及骶骼关节照片符合AS改变。肾穿病理：肾穿组织见2条皮质, 23个肾小球, 其中球性硬化4个, 节段性硬化2个, 硬化的肾小球体积变小, 其余均体积增大；系膜细胞及基质弥散性轻度增生, 系膜区增宽, 肾小管多灶性、轻度萎缩；荧光：IgA(+++), IgM(++), C3(+++), IgG(+)。入院后诊断为：强直性脊柱炎(AS)合并IgA肾病、过敏性紫癜。用药方法：泼尼松30 mg/d, 甲氨蝶呤(MTX)10 mg, 每7天1 次, 静脉注射；待14 d后, 给予泼尼松25 mg/d, 柳氮磺吡啶(SASP)0.5 g, 3次/d, 治疗两周后, 病情好转, 1个月后症状消失出院, 出院后予以泼尼松20 mg/d, MTX 10 mg, 口服, 每7天1次, 随访半年后尿常规正常, 无不良反应。
2讨论
根据患者的临床症状及各项检测指标, 强直性脊柱炎(AS) 合并IgA肾病诊断成立。AS合并IgA肾病是由Sisson等［1］于1975年提出, 此病多为个案报道, 表现为血尿、蛋白尿、管型尿, 甚至高血压和肾衰竭等。AS为自身免疫性疾病, 可合并全身系统损害, 而肾脏较其他脏器损害相对较少, 其肾脏损害主要包括继发性淀粉样变性、IgA肾病以及因服用药物而引起的间质性肾病。病因复杂, 有学者认为, AS的发病可能与某些肠道致病菌, 如克雷伯菌、志贺氏菌的感染有关。亦有人认为, AS可能与黏膜炎症有关, 黏膜分泌异常或分泌的IgA异常糖化引起了AS合并IgA。研究发现, IgA水平和疾病活动相伴行。当AS患者的关节病痛加重时, 患者血液中的IgA含量相对增加, 进而致使血尿发生率增加。Collado等［2］研究发现AS患者IgA在肾脏沉积, 71%的患者IgA也在皮肤血管壁沉积。Peters等研究发现, 21.4%的AS患者出现镜下血尿, 35.7%的AS患者和60%的血尿患者的血液中检测出IgA及IgA复合物。Peters等认为因患者体内的CD89表达减少, 使得特异性lgG Fc受体饱和, IgA颗粒降解减少, 致使IgA水平增高。对于AS患者合并IgA肾病, 应尽早诊断, 及时治疗, 减少和避免药物对肾脏的损害。同时, 对于病情严重的患者, 应注意及时检测患者肾功的变化。本例针对治疗AS原发性, 给予非甾体类抗炎药及慢作用抗风湿药治疗, 由于患者继发IgA肾病和过敏性紫癜, 加用泼尼松治疗, 疗效显著, 证明患者的肾脏受累可能与AS有关。
参考文献
［1］ Sisson JGP, Wodrow DF, Curt is JR, et al. Isolated glomerulonephritis with mesangial IgA doposits. Br Med J, 1975, 13(3):611.
离职审计报告范文4
财务报告舞弊是企业为获取非法利益，违背财务会计准则，构造虚假财务数据，形成不实陈述的财务会计报告。它危害极大，会损害国家和企业利益，扰乱市场经济秩序。为此，研究了非上市公司财务报告舞弊，并从审计角度提出相应的治理对策。
关键词：
非上市公司；财务报告舞弊；财务报告审计
中图分类号：F23
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.16723198.2016.10.051
1 非上市公司财务报告舞弊的类型
（1）虚构财务报告数据。从企业利益出发，虚构有利于企业的财务数据，导致虚减或虚增资产、费用和利润。从而使得财务数据账实不符、财务报告失衡、数据与数据之间勾稽关系不合逻辑、前后期数据缺失。
（2）对有关数据进行调整。会计方法的选择会影响财务报告，选择有利于企业的会计方法，造成财务报告的不真实、不公允，这种方式手段更隐蔽，它能平衡各种指标，做到账表、账账、账证相符。
（3）变更交易事项或数据。非上市公司在披露重大交易或事项时，有意隐瞒或延迟，如在诉讼、仲裁、担保、投资和重组等方面隐瞒或不及时披露其真实信息。
（4）虚假关联交易。虚假关联交易手段多种多样，或人为设计有法律依据、但无实质内容的交易，虚构经营业务；或以虚假价格与关联方进行购销活动，通过差价实现利润转移；或用虚假利息使关联企业发生资金往来，调节财务费用；或转嫁费用；也有一些非上市公司存在关联交易外部化，非上市公司互相担保贷款，进行关联交易。
（5）少计营业收入，偷逃税款。目前，我国企业收益是计税的一个重要指标，一些非上市公司为偷逃税款，通常会减少或隐藏收入。如采用直接收款交货方式销售产品，已收到货款并将发票账单和提货单全部交给对方，已符合收入确认条件，却将货款记入“预收账款”账户，延期反映收入；有些以收入直接冲减成本，即以“应收账款”或“银行存款”账户与“库存商品”账户对应，不反映销售业务；有些虚构销售退回，以偷梁换柱的假退货方式截留收入少交税金；有些对视同销售业务不反映增值税销项税额。
2 财务报告舞弊的识别方法
（1）分析性复核法。分析性复核法是对企业主要的财务指标进行分析。常用指标有应收账款周转率、存货周转率和流动资产周转率等。其方法有趋势分析法、比较法、百分比法和比率分析法等。这些种方法可以发现财务报告中异常数据和异常波动、从而识别虚假财务报告。
（2）关联交易剔除法。非上市公司关联交易手段多样，如虚假交易、虚假价格、虚假合同、虚假利润等。关联交易剔除法是将关联企业的营业收入和利润总额进行剔除、再计算各种分析指标值。主要考虑和分析关联企业价格的制定，以杜绝不等价交换和显失公允价值进行的交换。
（3）异常利润剔除法。非上市公司利润的稳定性是一个重要的考量指标。一般来说主营业务突出的公司经营相对良好，表明企业收益稳定，具有核心竞争力。反之则存在经营的隐患。如资产重组、资产变现、证券收益、股权变更会带来短期收益，但不稳定且不可持续，以此评价企业盈利能力是不客观和科学的，故此应从企业利润总额中予以剔除。
（4）现金流量分析法。现金流量是考察企业经营质量高低和好坏的不可缺少的指标。其方法是将经营现金净流量与主营利润进行比较，投资现金净流量与投资收益进行比较，总体净流量分别与净利润进行比较，以判定主营业务利润、投资收益和净利润的质量。一般而言，经营良好的企业现金净流量与其利润相匹配，如只有利润而没有现金净流量，其质量是不可靠的。如果现金净流量长期低于净利润，意味着这是一种虚拟资产，有可能是虚假财务报告所致。
3 财务报告舞弊的审计程序
（1）了解非上市公司经营状况。经营状况不佳是企业舞弊的主要原因之一。增加舞弊的可能的原因有：①企业景气度不够，走下坡路；②企业发展跟不上环境的变化；③相关公司经营困难或破产；④被审计单位的非上市公司业绩明显差于行业平均水平。
（2）关注非上市公司舞弊征兆。非上市公司舞弊征兆如下：①经营业绩异常，非常态的波动频繁出现；②组织结构异常，核心管理团队不稳定或缺失；③内控制度缺失或不健全；④财务数据反映异常；⑤收入增速慢于成本费用的增长速度。
（3）准确运用分析性复核。分析性复核程序是反舞弊的有效手段。分析的主要财务指标是流动资产周转率、存货周转率、应收账款周转率。通过趋势分析可获取相关信息的差异。
（4）应用合理的询问程序。在审计过程中相关财务信息的获取是通过询问来实现的，注册会计师询问是一种常用和常规方式，其对象主要是企业高层管理人员，也可以是普通的员工，通过询问可以发现会计舞弊行为的一些迹象。“会话式”审计会流于形式，不能从根本上解除问题，不顾策略的领的单刀直入，会遭到有关人员抵抗或拒绝，事倍功半。
（5）重视对函证程序的应用。对非上市公司造假科目进检测方式多样，函证程序是最理想的方法。实施时要注意：审计时间和审计成本、被审计对象的态度、函证范围、函证对象、函证方式和函证的重点内容。
（6）严格执行存货的监盘。非上市公司存货作弊的主要方式是虚增数量或单价。严格执行存货的监盘可以杜绝或预防数量或价格方面虚增，并从中发现可能存在的舞弊线索。
4 财务报告舞弊财务报告舞弊的审计对策
（1）分析非上市公司经营风险。非上市公司财务经营风险与财务舞弊的可能性成正相关。经营的风险越高，财务舞弊的可能性就越大，非上市公司经营风险分析主要有行业分析、战略分析、流程分析和绩效分析。
（2）分析非上市公司舞弊环境。目前非上市公司治理结构的还存在一些缺陷。非上市公司中少部分企业进行了股份制改造，这一部分企业在非上市公司中相对规范，但也问题较多，体现在公司治理结构上多数股权高度集中，大股东凌驾于股东和股东大会之上，“一股独大”是一种普遍的现象，为财务造假提供了土壤。董事会结构不合理，存在“内部人控制”等问题，董事会成员多数为公司高管或高管授权，使得董事会成为一种摆设，不能有效监督约束高层的行为，有时也可能与管理层共同操纵非上市公司，并在利益的驱动下进行造假。另外，监事会成员的身份和行政关系也不能保持独立，其工薪、职位等基本都由经营者决定，不能有效担当起监督董事会和经营者的职责。
（3）确定舞弊风险和应对措施。识别非上市场公司舞弊风险因素，并提出应对措施。第一，培养反舞弊意识，营造反舞弊控制环境。第二，实施舞弊风险评估机制，识别舞弊风险因素。第三，识别舞弊内部控制原因，评估内控设计有效性。第四，建立风险监督机制，
（4）编制审计计划。凡事预则立，不预则废，财务审计工作也不例外。非上市场公司要运用“自上而下”的思路编制审计计划，编制审计计划要确定好审计目标、审计范围、审计重点和审计时间，确定舞弊风险重点领域，加强审计力量，对症下药治理财务报告舞弊。
5 非上市场公司财务报告舞弊审计注意事项
（1）正确对待审计成本。在舞弊审计中审计成本要把握好度，会计师事务既不能为了追求自身利益而不计成本，审计各方也不能因财务审计需要增加费用而放弃审计，审计的目的是为了规范非上市场公司财务管理和企业活动，使企业更有长久的生存能力。
（2）把握保密分寸。一方面要保证客户利益，保护客户秘密。在财务审计中主要是客户的商业秘密，如客户的资料信息、技术信息和经营信息，审计人员应该恪守职业道德，保守秘密。另一方面也不能以“保守客户秘密”为借口对违反财务制度和财经纪律问题进行庇护，隐瞒舞弊的真实情况。
（3）注意发现舞弊的迹象。非上市场公司财务舞弊其目的是为了局部利益或个人利益，舞弊表现多种多样如隐瞒收入，减少利润；变更会计政策，调节利润。掩盖交易或事，粉饰报表；假借关联交易转移利润；出售或转让不真实的或虚报的资产。
（4）保持职业的警惕性。非上市场公司财务审计应当保持的职业警惕性。主要是审计权限的把握，要警惕失职和越权的问题。失职表现为审计中的不作为，走形式走过场，对财务存在的问题不能正视，作应付式审计。越权是在审计工作跨越审计本身职责和范围，将审计凌驾于其他职能部门的工作之上，从而导致审计越权风险，审计要遵守审计程序，发现有舞弊现象，应及时报告纪检、安全部门，以配合或协同工作。
（5）保持审计的时效性。审计工作从流程看可分为以下几个阶段：①接受委托阶级。②审计准备阶段。③实施审计阶段。④提出报告阶段。在不同的阶段有不同的任务，进行审计工作时注意其时效性和针对性。
参考文献
[1]侯芬娥.对上市公司会计舞弊的思考[J].财会研究，2010.
[2]安志蓉.浅谈舞弊审计与财务审计的区别[J].审计与理财，2011，（11）.
离职审计报告范文5
近代农业广泛应用不同效能的农药来刺激作物的生长，清除杂草和防治虫害等以获得高产和丰收。其中对人畜毒性太大的农药已被淘汰。我国目前农业杀虫药的使用仍以有机磷类较为普遍，其对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，但引起周围神经疾病少见，现将5例病例报告分析如下：
1 病历摘要
病例1：患者女，25岁，误服敌敌畏约20 ml，约0．5 h来诊。既往健康，治疗2周后，患者常觉四肢麻木，活动尚好。查体：血压120/80/ mm Hg，神清语明，颅神经检查正常，四肢肌力及肌张力正常。双上肢达肘关节，双下肢达膝关节呈套状痛觉减退，双侧膝腱反射减弱，病理征阴性。患者以感觉障碍为主。
病例2：患者女，50岁，因自服乐果15 ml，约1 h来诊。否认糖尿病、肾病病史，治疗3周后，急性中毒症状消失，但患者渐出现四肢无力、麻木、时伴疼痛的症状。查体：血压130/80 mm Hg，神清语明，颅神经检查正常，四肢远端肌力Ⅳ级，双上肢达手腕，双下肢达膝关节呈套状痛觉减退，双侧膝腱、跟腱反射减弱，病理征阴性。患者感觉运动障碍同时出现。
病例3：患者女，48岁，自服乐果25 ml，约1 h来诊。既往健康，治疗4周后，患者出现言语含糊不清，时伴饮水呛咳。查体：血压110/70 mm Hg，神清，构音障碍，咽反射减弱，软腭上抬力弱，四肢活动自如，膝腱反射正常，病理征阴性。考虑舌咽迷走神经损伤。
病例4：患者男，35岁，误服新硫磷20 ml，约0．5 h来诊。既往健康，治疗4周后，出现四肢疼痛，蚁行感。查体：血压120/80 mm Hg，神清语明，颅神经检查正常，四肢肌力正常，双上肢达手腕，双下肢达踝关节呈套状痛觉减退，双侧膝腱、跟腱反射减弱，病理征阴性。患者以感觉缺失症状为主。
病例5：患者男，40岁，自服乐果20 ml，约0．5 h来诊。既往健康，治疗3周后，出现左侧面肌不自主抽动。查体：血压110/80 mm Hg，神清语明，左侧面肌抽搐，神经系统无其他阳性体征。考虑损害面神经。
离职审计报告范文6
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.163
巨大肾血管平滑肌脂肪瘤自发破裂出血，出血量大病情重，病情急，易出现失血性休克危及生命，是泌尿外科急症。
2006年7月～2011年2月对收治巨大血管平滑肌脂肪瘤破裂出血患者5例的诊治资料进行回顾性分析，发现术后病理检查结果为肾血管平滑肌脂肪瘤，5例患者均康复出院。结果说明，B超和CT是诊断肾血管平滑肌脂肪瘤的重要手段，动态超声检查可监测肿瘤破裂出血程度，早期手术能提高肾单位的保留。现报告如下。
资料与方法
本组患者5例，男1例，女4例，年龄36～67岁，平均年龄44岁，其中1例孕5个月，1例伴有酒精性肝硬化肝损伤。右侧2例，左侧3例。瘤体直径12～18cm。病程2～10小时。临床表现突发腰腹疼痛，其中2例下蹲时突然出现。5例均无血尿。2例伴有咳嗽、咳痰、肺部感染。5例均行超声检查，其中3例行超声检查及CT检查，2例仅行超声检查。术前有4例输血抗休克治疗，4例急诊手术。肝功能损害病例未输血，肝功能好转后，第20天行手术治疗。
影像学检查：5例均行超声动态监测检查，均检出肾脏占位性病变伴出血和肾周血肿、血肿逐渐增大。超声表现为典型的不均匀强回声团。低回声或无回声团及混合性团块，腹腔、肾周有积液。本组孕妇同时行胎儿监测，胎儿存活。3例行CT检查表现为肾脏及肾周包块，低密度、高密度混杂密度影，内含脂肪组织影肾周积液。
手术方法：全麻插管、平卧位，经上腹部斜切口，进入腹腔，推开肠管。在结肠旁沟处切开后腹膜，打开血肿清除凝血块，暴露肾脏及肾血管。用手捏住肾动脉，暂时阻断肾动脉阻断时间小于20分钟，减少出血。有2例因出血量大，肾动脉阻断效果不好，行患肾脏及肿瘤切除，有2例行肿瘤剜除。创面缝合止血。严重肝损伤患者延期手术，手术中因肾周及肾蒂严重粘连，肿瘤与周围组织粘连，肾血管不能暴露，出血多，行右肾及肿瘤切除。术后留置腹腔引流管。
结果
术前经超声和CT检查3例，2例仅行超声检查，5例均诊断为血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。术后病理检查与术前诊断均符合。4例行急诊手术，肾脏及肿瘤切除2例。保留肾脏行肿瘤除2例。术中出血陈旧性及新鲜血1500～3200ml。怀孕5个月患者行保留肾脏，肿瘤剜除，术后胎儿存活。肝功能损害者延期手术，因肾周纤维组织增生，肾周及肾蒂纤维化粘连重，难以分离肾血管，行肾脏及肿瘤切除。1例老年患者术后出现呼吸功能衰竭，经气管切开，呼吸机辅助通气治疗后治愈。5例患者均康复出院。
讨论
肾血管平滑肌脂肪瘤也称错构瘤，它是由一种成熟或不成熟脂肪，厚壁血管和平滑肌以不定比例组成的良性肿瘤。它的血管发育不正常，血管壁厚薄不一，多数管壁比较厚，管腔比较小，形似小动脉，但不见弹力膜。血管走向弯曲，局部异常血管比较密集，但通常不见薄壁，管腔大血管，血管密集分布，呈海绵样血管瘤样结构，血管壁可玻璃样变和纤维化［1］。肿瘤大多向肾外突出生长，一小部分与皮质相连，因此，肿瘤周围无肾组织保护，同时肿瘤无真性包膜。在躯体活动推压肿瘤，肿瘤易破裂大出血，常常腹膜后出血。由于肿瘤血管丰富血管发育缺陷，出血不易停止，加之腹膜后组疏松，故出血量大，易出现出血性休克。
血管平滑肌脂肪瘤含有脂肪成分，超声检查表现为不均匀强回声区，脂肪成分较少或无脂肪时，则表现为与肾实质相似的均匀等回声结构。肿瘤破裂出血时肿瘤密度不清，结构紊乱，有液性暗区。破裂出血至腹膜后，有液性暗区，腹腔积液。CT对本病诊断有较高敏感性和特异性，表现为含脂肪成分的低度肿块，增强扫描，肿块有强化。如果肿块内脂肪含量少，或无脂肪成分时，CT表现则难以与肾脏恶性肿瘤，平滑肌瘤相鉴别，易引起误诊。但临床上肾脏恶性肿瘤、平滑肌瘤自发破裂出血相对较少见。
肾脏血管平滑肌脂肪瘤自发出血，常常无明确外伤，仅仅因为姿势改变或无姿势改变，肿瘤突发破裂出血。本组孕妇所出现出血，就无姿势改变，可能与腹内压增高躯体活动挤压有关。它以突然出现一例腰腹部剧烈疼痛为首先出现的症状，有时伴有恶心、呕吐、出血量大时腹部包块逐渐增大伴有休克表现。所以，出血量大持续时间长时，腰腹部疼痛剧烈持续加重。腹膜后出血有上腹部胀痛，肾区叩击痛。血红蛋白下降，腹穿有血。因此，动态超声观察可发现腹膜后血肿进行性增大。血红蛋白持续下降，对于肾脏血管平滑肌脂肪瘤破裂出血价值大。
血管平滑肌处理方法一般取决于出血严重程度和患者身体状况。由于发病较急，且受血肿的影响，约40%的患者在急性期影像学检查中难以获得明确的病因学诊断，但患者病情重，出血多，不能等病因明确后，再行手术治疗。①出血量多，持续性出血，动态超声检查腹膜后血肿持续增大，腹腔积液增多，血红蛋的下降，病情不稳定者应及时手术治疗。②包膜下出血，出血量不多，范围局限，病情平稳者可在严密观察下探期手术。在完成术前准备术前检查情况下也应尽早手术，因随时间推移血块机化，纤维组织增生给手术带来困难。
随着介入治疗的发展，肾脏血管出血可由介入栓塞止血。但由于一些血管平滑肌脂肪瘤血管不是来源于肾动脉，治疗效果不好。由于巨大肿瘤出血推挤肾脏，使得正常肾动脉分支受推移，变形挤压，使选择性栓塞难进行。栓塞不能精确选择供瘤血管，会损伤正常肾组织，易复发再出血，可能发生术后综合征［2］，并且不能取得病理诊断。所以认为，在巨大肾血管肌脂瘤破裂出血，不宜采用栓塞治疗。
通过以上5例巨大肾血管肌脂瘤破裂出血的诊治。体会到超声动态观察肿
瘤出血腹膜后以及肾周出血变化，以及患者的症状血红蛋白的变化，生命体征的变化，能给提供出血量大小的信息，结合CT检查，能提高肿瘤诊断准确性。巨大肿瘤出血应做好术前准备，备足充足血源下尽快手术。早期手术能有效防止进一步失血给机体带来严重打击。同时早期手术，肾周无粘连，肾血管易暴露，易阻断肾动脉，出血量减少。同时，肾血管平滑肌脂肪瘤大多向肾脏外突出生长，一小部分与皮质相连肿瘤剜除容易，给保留肾脏提供了极大机会。
参考文献