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保险管理的基本目标范文1
【关键词】信息化；施工企业；社会保N-；管理系统
【中图分类号】TN948.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5158（2012）09-0138-02
1、引言
中国水电三局有限公司作为大型国有企业，社会保险工作信息化建设关系到公司的整体管理和服务水平，更关系到企业的发展和社会的和谐稳定。构建公司、二级单位和项目部三级社会保险管理的系统网络，建立统一、高效、简便、实用的社会保险信息系统，覆盖全公司社会保险主要业务，实现业务流程和服务的规范化，信息管理集成化、基本信息共享化的科学管理模式，是公司社会保险管理信息化建设的目标。
2、信息管理系统的应用背景
2.1 社会保险管理的业务范围
随着国家社会保险制度的日益完善和新险种的增加，社会保险工作业务量也在不断加大。目前公司社会保险管理的业务主要有：
（1）社会保险基本信息管理：单位基本信息、单位基本信息变更、个人基本信息、个人基本信息变更，信息查询。
（2）社会保险费征缴管理：报表管理、参保人员管理、社保费征缴核定。
（3）养老保险：单位帐户管理、个人帐户管理、退休人员管理、职工签认汇总打印等。
（4）工伤保险：工伤人员管理、工伤待遇管理、供养亲属管理、单位工伤管理、信息查询。
（5）失业保险：失业人员及其待遇管理及业务查询。
（6）医疗保险：个人帐户管理；医疗保险缴费管理；医疗待遇申报；大病、慢性病、特检特治医疗费用申报；表单汇总打印；医疗信息查询。
（7）生育保险：生育人员管理、生育待遇管理、单位生育管理、信息查询。
（8）住房公积金：为参保单位和参保人员实现个人账户管理、单位帐户管理、缴费核定、公积金缴费管理、业务信息查询。
2.2 信息系统使用前的状况
公司工程项目遍布国内及海外，组织机构分布广、人员内部变动频繁。在信息管理系统使用前，公司社会保险信息化管理仅养老保险采用的是省级社保机构提供的单机版软件管理系统；医疗保险采用的是自编程序与手工计算相结合的管理；工伤保险、失业保险、生育保险采用的是电子表格式管理；住房公积金管理采用的是省级公积金管理中心提供的软件平台，在整个管理过程中反映比较突出的问题是：
（1）省级社会保险机构提供的软件系统只给缴费单位提供一个输入端口，按照他们的要求提供他们需要的各类管理数据，不能按照我们自己的管理要求实现管理目标。
（2）管理软件不支持网络版，业务都集中在公司社保部，各二级单位和公司社保部之间的交流都需要在系统之外手工完成。
（3）报表统计工作是社保工作的核心，按照现在的管理模式无论是养老、工伤、医疗、失业、生育保险及住房公积金（简称“五险一金”）的报表管理是相互独立的，不能实现各个险种之间的数据共享、数据分析及汇总。
（4）公司社保部与二级单位之间也不能实现数据共享，不同程度的存在着数据二次、三次重复录入等问题。
为了提高工作效率，建立一个功能齐全、既满足当前业务需求又具有前瞻性的统一管理的“五险一金”合一的网络信息管理系统已是迫在眉睫。
3、信息管理系统的建设和应用
3.1 管理目标
构建统一的社会保险和公积金信息管理系统，与省、市劳动和社会保障机构的相关部门、公积金管理中心等实现数据传输；在此基础上建立公司总部与各二级单位、项目部的网络互联、信息共享、安全可靠的社会保险和公积金信息服务网络；以网络为依托，优化业务处理模式，建立规范的业务经办体系。
实现对养老保险、工伤保险、失业保险、医疗保险、生育保险、住房公积金的全过程信息化管理。利用先进的信息技术，规范业务标准、优化业务流程，实现社会保险业务和公积金业务的处理信息化和管理规范化，实现本地业务处理全过程的电子化、自动化。
3.2 系统建设
整个系统的建设分为网络、主机、（存储与备份）、软件与安全等几部分组成：
（1）网络系统包括：核心局域网和广域网接入两部分。核心局域网部分承载着全网业务数据的路由与转发功能。广域网是指连接Internet部分，以及通过Internet以VPN方式与社保部建立连接的二级单位的接入区域。
（2）主机系统包括：数据库服务器和应用服务器。数据库服务器作为业务系统的核心，承担着“五险一金”全部信息业务数据的存储和处理，它具备业务量大、存储量大的特点。应用服务器承担着业务系统的各类应用服务，其强大的计算能力，能够处理大量的并发连接处理，并能在用户数增加的情况下保持良好的性能。
（3）系统安全、实用、先进、成熟、灵活且便于扩展，很好地实现了养老保险、工伤保险、失业保险、医疗保险、生育保险和住房公积金等业务的信息化过程和结果管理。
（4）系统提供统一的操作界面，简单易用的业务操作功能和可按任意组合条件定位便捷的查询功能、审核汇总功能、报表打印功能及系统维护功能，为社保管理和数据分析提供良好的支持。
（5）系统具备了专供职工查询的“水电三局有限公司社保个人查询系统”，通过此系统职工可能查询本人的基本信息、养老帐户、医疗帐户、住房公积金帐户。大大提高了公司社会保险管理、服务的水平和效率。
3.3 系统的功能和特点
（1）社会保险管理系统将基本信息、参保管理、基金征集、帐户管理、查询功能等流程集成一体，形成完善的企业协同管理体系，实现了跨组织、多层次、混合模式的大型企业的安全、高效协同体系。通过对权限设置和工作流程的设定，实现公司内部人员异动快速、基金征集准确、基本信息动态维护和共享、帐户查询方便快捷等安全有效的管理流程，并可实现与当地社保对口部门的数据无隙衔接，同时还满足了险种数据多样化输出、输入等功能。
（2）社会保险管理系统具有以下显著特点：一是覆盖险种广，该系统包括了公司社会保险“五险一金”的全部业务；二是管理功能全，该系统集成了基本信息管理、征缴管理、帐户管理、待遇管理等功能；三是兼容性强，系统实现了与省级社保机构核心二版软件办理业务平台的无隙对接；四是实现了公司总部和各二级单位两级互动维护，提高了社保数据的准确性和完整性。五是交换程度高，系统提供的员工网络自助查询平台，实现了管理向上集中、服务向下延伸，为企业和谐发展营造了良好的环境。
3.4 应用效果
公司自2009年全面推广应用社会保险管理系统，在使用中不断完善和优化系统功能。为了适应公司新增业务的需要，系统适时进行了扩展和升级，完全能满足日常管理工作需要。
（1）社会保险管理系统进一步规范了管理模式、提升了服务水平。根据公司对各二级单位和项目的管理要求，通过对各二级单位和项目组织架构的调研、梳理、提炼，明确了公司、二级单位及项目部管控要素、管理职责和管控流程，明确业务执行层、管理控制层及决策规划层三个层面的责、权、利。
（2）为企业节约了管理成本。通过广泛推广社会保险管理系统，提高了公司“五险一金”征缴数据的准确率，准确率从原来的85%提高到100%。减少了帐户记帐错误率，避免了缴费没记帐，记帐未缴费的情况，个人帐户记帐准确率100%。据测算每年可节省利息费、帐户补缴费和管理人员人工费等费用200多万元，大大降低了公司日常管理成本。
（3）提高了全员的信息化水平和企业知名度。通过系统的推广，规范了企业基础管理和业务流程，提高了工作效率和信息资源共享水平。通过系统的应用，提高了全员的信息化应用水平。该系统的成功运行，多次受到了上级单位和部门的表扬，公司自2009年以来已连续三年被评为省级“社会保险先进单位”称号，大大提升了公司的社会知名度。
4、结束语
保险管理的基本目标范文2
关键词：商业保险公司；社会医疗保险；参与管理；立法
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）22-0190-04
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的性质
要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的现状并提出有关可行的建议，就必须区分商业保险公司参与社会医疗保险管理行为的性质。
随着《社会保险法》颁布，我国已将原先法律中所规定的社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构”改变为“提供社会保险服务”的机构。这表明，经办机构这一角色的扮演者已经不单单是行政单位，因此社会医疗保险的经办行为也不再是单纯的行政行为。
“经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全面普及以及政府职能改革的大趋势，政府“垄断”管理的社会医疗保险已不能满足人们的需求，引入专业、可靠、高效的管理机构势在必行。商业保险公司作为商业保险市场的“主办方”，其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效的市场竞争机制，是补充和改善社会医疗保险管理不足的“良方”。从经济学角度出发，商业保险公司的承保范围、赔付比率、支付方式等主要由市场决定和调节，且主要以盈利为目的，追求市场经济价值。但社会医疗保险是效率与公平的相结合的产物，它的自身特性要求盈利不可作为管理首要目标。由以上分析可见，这一管理的性质不可简单被归为行政性或商业性。在以往学者的观点中，笔者较为认可林森提出的管理是“公私合作性质”的这一观点（《社会保险法》2014年第8条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作）。
基于公私合作性质，要求本文在法律问题探究过程中，不仅要注重社会保险法的相关原理，更要将商业保险法原理应用其中。
二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主要问题分析
2012年，我国全面实施“十二五”医改规划，力求大病医疗保险城乡全民覆盖。与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同，此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标方式，向商业性保险机构购买相关服务，保险机构作为第三方负责具体运作。城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。在此之前，我国的部分地区已经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力，相继出现“湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病医疗保险管理的模式，同时也开启了中国商业保险公司参与社会医疗保险管理的历史先河。
将商业保险公司引入经办机构的范围内，就引发了一系列的新问题、新模式、新关系，同时也引起了法律主体、法律关系、法律责任的改变。又由于我国在改革过程中使用试点的方式推进改革，部分地区已经形成了“特色”的制度规范，但出现了制度规范的统筹层次低，法律文件形式内容不规范，文件主体杂乱等相关法律问题。下面本文将现实中的问题进行总结分为以下几类问题：
（一）制度规范层次低，缺乏法律依据
在国内，这几乎是一个新的领域的开发，因此相关的法律规定几乎也是空白。虽然《社会保险法》《保险法》以及《民法》中少量的法律规定可以适用，但这些法律规定往往针对性差。由于我国没有相关法律的规定导致各地区执行过程中出现标准差异大，出现权利寻租，导致管理监督管理不规范，最终伤害各方利。自2012年我国提出全面改革社会医疗保险，加快医疗保险的覆盖率与提高服务水平以来，我国各地相继开始试点实施。各地政府部门相继出台了相关规定，以规范改革中的相关程序问题，但大多数文件都非严格意义上的法律文件，相关规定来源基本来源于市、县以及政府部门所的“红头文件”。中央也仅以几个简单的概括相关改革指导意见，但很可惜，并未细化商业保险公司如何参与及如何退出，商业保险公司经办收费标准，以及具体相关流程问题。
文件内容的大而化之，这在一定程度上的确给地方的实际操作留下了一定的空间与余地，但在很大程度上也造成了地区统筹计划水平层次不齐，商业保险公司以及被保险人的利益得不到保障。若这一管理想要长足地发展，就必须转变无法可依的局面。
（二）各主体间法律关系不明确
首先，主体间法律关系不清晰。此次大病改革与以往改革最大不同就在于，首次引入商业保险公司，商业保险公司作为新的主体进入社会医疗保险原有的法律关系中，使得原先单一法律关系变得复杂。由于缺乏相关的法律规定，基本法律关系在试点运行过程中始终是一个巨大的疑问，也是未来发展规程中必须要解决的首要法律问题。随着改革的推进，2012国务院颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的政策文件中已经明确规定出商业保险公司的基本承办模式，即我国采取较为灵活的合同方式规制双方责任。这就意味着，双方自由的空间较大，但在一定程度上也会导致合同各方责任不明确。笔者在本文一开始就探讨过商业保险公司参与社会医疗保险的性质，即“公私合作”性质，这就意味着双方所签署的契约不是简单的民事合同。又由于社会医疗保险的特殊性、商业保险公司的市场性特征，以及基金管理等一系列特殊问题，简单的行政合同权利义务也无法将其囊括。因此，法律给出相关的特殊规定，以法律规范商业保险公司与相关部门之间的基本权利与义务，从而保障这一制度的长足发展。
（三）商业保险公司准入退出机制不明确
首先，什么样的商业保险公司能够成为合格的管理主体是商业保险公司经办社会医疗保险想要成功的一大关键，对商业保险公司自身的资质考察是尤为关键的。但是，由于我国并没有相关的文件和法律对其有一个合理的规定，使得各地对于商业保险公司的准入门槛不一，这使得很多规定的最终决定权变成了政治交易的目标，为权利滥用以及留下了空间。中央在《商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》中提出商业保险机构参与新农合经办服务应当具备的条件，虽然文件中有相关规定，但是，这份文件并没有明确量化规定给各级政府考察商业保险公司的资格提供依据，同时使得一些商业保险公司在竞争招标的过程中遇到困难，最终有很大概率使得相关招标工作不透明、不公正。
其次，商业保险公司的退出机制缺失。我国规定：“基金运作盈亏由商业保险公司承担。”基金一旦亏损，势必会影响到社会保险的管理质量，这时部分原先中标的商业保险公司就会在竞争中被淘汰，不得不退出社会医疗保险管理。商业保险公司的退出如同公司解散或破产一样，是必须要有一定的标准考量标准和相关程序规定的。比如什么样的情况下商业保险公司应该退出？何时退出？退出后的相关工作又有哪些呢？退出后的责任如何分配？这些问题我国在现在的相关法律规定中都是空白，虽然我们遵从双方的相关合同约定，但是没有具体的法律依据，势必会造成市场的混乱，最终将伤害到各方的利益。
（四）经办管理费用机制缺失
公司的经营状况以及工作的主动性是管理效果好坏的关键，但从中国保监会的调查情况来看，各基金的经营状况不佳，都处于亏损状态。由于我国在过往几年中始终处于试点实施阶段，各商业保险公司与政府相关部门之间所达成的协议中关于管理费用的支付方式、支付标准各异。且由这几年的实践来看，各地区差异也较大，如陕西部分地区规定为运行基金总数的3%，但在浙江、江苏等发达地区管理费用可达到7%。同时，由于没有相关的规定约束，政府拖欠商业保险公司管理费用的情况时有发生，最终严重打击了商业保险公司的积极性，损害了商业保险公司的利益。
（五）监督、考核标准缺失
监督和考核能推动商业保险公司管理工作健康且长期运行。确定监管主体和监管标准、考核内容，以及量化考核标准是解决监督和考核核心。
从监督考核的主体上来看，社会医疗保险所牵扯的政府负责部门极为广泛，主要包括民政部门、社保部门、卫生部门、财政部门等，因此谁是监督检查和考评的主体部门呢？而商业保险公司原本的监督监察机构――中国保险监督委员会在此项工作中又是一个什么样的监督角色呢？从监督内容上来看，必须分清哪些是主要的监督内容，以及对于商业保险公司哪些行为必须透明化，同时也必须注意保护商业保险运作的独立性以防行政的过度干预，导致最终商业保险的运作行政化的风险。从考核内容出发，我国面临的最大问题是哪些考核内容能真正反映商业保险公司参与管理的实际状况。与此同时，我国现有考核内容的可操作性低，从以往的考核经验来看，各地考核标准往往是模糊的，人为因素的影响性比较大，可量化的考核标准少，因此很难正确地反映出相关管理的质量。
三、完善我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的立法建议
从法原学理上来看，法律是调节社会关系的手段之一，也是解决社会问题的有效方法。相比较而言，无论是我国的政策，还是政府部门所的指导意见都没有体系性和系统性，甚至在某些时候会产生冲突。而完整的法律体系将避免各规定之间的冲突，它的稳定性也将为相关管理保驾护航。因此，建立一部较为完整的法律是十分有必要的，目前在我国若要建立相关法律要注意以下几个问题：
（一）提高立法层次
现在处于我国全面开展相关管理工作的关键阶段，各方面的工作已经全面展开，全国各地急需有一个统一的法律规定为各地工作的推行提供依据与参考，提高立法层次势在必行，理由如下：
第一，商业保险公司的管理能否成功，不仅仅取决于经济因素，更重要的是政策的稳定性、协调性和规范力度。只有将政策法律化，才能真正地贯彻执行，为管理工作提供强有力的保证。
第二，社会医疗保险的运行关系到公民的基本权利。管理的质量直接影响到公民基本权利行使的质量。商业保险公司的加入解决了管理的难题，进一步确保了公民基本权利的行使，而立法的完善进一步确保了管理的良性运转。
因此，建立相对完善的法律体系是解决相关问题最为完美的结果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，从目前的实际状况出发，当前最为合适的立法等级为“行政法规”。原因有以下几点：第一，制定更高层次法律的条件尚不成熟。相关的管理是一个十分复杂的法律关系，它包括资金筹集环节上的参保者、各级政府，以及监督机构和商业保险公司、医疗机构，同时他们之间的权利义务内容涉及面广泛。因此在全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的初期，需要较为具体的规定，而高层次法律往往是高度概括的，因此在指导实施过程中会出现一定的阻力。第二，出于司法资源的成本效益考虑。单独立法将浪费我国的现有司法资源，这方面的相关制度本质上是我国整个社会保险制度的一部分，因此不适合割裂开来单独立法。
（二）明确各主体之间的权利义务
就政府而言，这一制度的出现是一次政府职能转变的体现，政府与商业保险公司之间的权利义务就发生了巨大的变化。在此次转变中，政府已经作为一个“委托人”将整个社会医疗保险的运作委托给了商业保险公司，同时双方签订契约，这就意味着政府与商业保险公司之间是“委托关系”。同时，由于社会医疗保险自身的特殊性和政府本身的性质，政府也是一个“监督者”，从“操作者”到“委托人”和“监督者”的身份转变，要求政府的权利义务必然发生改变。从权利的角度来说，政府的基本权力包括：监督权、制定政策的权力、考核商业保险公司的权力等；主要基本义务包括：支付管理费用、协助保险公司收取保险费用、提供被保险人相关信息等。最关键的是，政府在行使自身监督权和考核权时，不应过度地干涉商业保险公司的工作，在行使自身权利与权力中严格依据相关法律法规。
就商业保险公司而言，社会医疗保险与商业保险公司自身运行健康保险在本质上是不同的，因此，商业保险公司不可一味地只追求商业利益。多个政策中指出，商业保险公司要“保本微利”，这一规则将有效地防止商业保险公司一味导致追求利益，虽然不可一味地追求利益，但是如果管理者从管理中无法获得应得利益，也将极大地打击保险公司参与的积极性。因此，“微利”的程度要有一个合适的比例，既要保证医疗保险的质量，又要提高商业保险公司参与的积极性，同时商业保险公司也要保证自身运行的透明度。但是，商业保险公司毕竟是企业，这也就意味着在公开透明的过程中商业保险公司有保护自身商业秘密的权利。以上分析，商业保险公司的基本权利有：获得管理费用的权利、运行基金的权利、从基金中获取利益的权利、获取公民基本信息的权利、拥有商业秘密的权利等；主要义务：接受监督、公开账目、接受考核、自负盈亏、提供服务。
从权利义务中的内容中我们不难看出，商业保险公司与政府之间不是《民法》以上的合同关系，也不是《行政法》中的特许经营，这一法律关系应结合，权利义务内容重新定义。
（三）细化商业保险公司的准入标准和退出机制
我国商业保险公司的准入标准一直以来不是十分明确，商业保险公司的资质是决定商业保险公司所提供的管理服务的重要标准，所以严把入口十分重要。因此，在制定相关法律条文时，要避免“较强”“完善”等无法考量的词语出现。同时，中国市场上保险公司的数量大，而从现状来看对商业保险公司的最终考量权限已经发放至“市”。从对英国的准入规则的分析来看，对商业保险公司的考量应该收归更高层次的政府部门，这样有利于对商业保险公司更全面的考察，根据上级对商业保险公司的考察划定一定的范围再根据各地的实际情况，从已经筛选出的保险公司中进行招标。这样的方式既能够遵从竞争机制，又可以避免各地由于利益关系而有指向性的制定标注。因此笔者认为，我国也可将首批的筛选权力归更高层次的政府，根据实际状况进行首批筛选，筛选出一定数量家保险公司，再由各地政府根据各地情况对这些商业保险公司进行招标。
就退出机制而言，我国改革还处于初期，这一问题还未凸显，但由于商业保险公司自负盈亏就意味着在后期运作中有商业保险公司无法胜任，面临着退出。在这一问题上最需要注意的问题是前后衔接的问题，具体是指前一家商业保险公司和后一家保险公司的工作衔接问题。我国相关政策中要求保险公司的合同履行期限至少为三年，但下一轮的招标一定不可等到三年合同期结束后再进行，若前一家公司要退出管理，则需要提前一年通知保险公司，做好交接工作。
（四）建立健全商业保险公司的经办费用机制
为了更好地鼓励商业保险公司落实管理工作，政府应当向商业保险公司支付一定管理费用，这既是维持管理工作进行的保障，也激发了商业保险公司参与的积极性。根据我国现实情况来看，经办费用主要面临区域差异大和政府拖延支付的问题。
第一，针对区域差异大的问题而言，各地区的商业保险公司的基金规模不同、管理成本不同，不宜应用绝对数额将各地区统一。因此，应该根据全国的平均水平进行计算以基金总额和参保人数作为参考，制定出合理的百分比区间，商业保险公的管理费用可以根据不同情况在规定的百分比之间进行计算，同时为了贯彻中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常运行的情况下，可对管理费用设定一定的上限。
第二，针对政府拖欠费用的问题而言，政府拖欠费用主要原因为政府相关款项并非转款专用，同时商业保险公司对政府部门相关工作流程的不熟悉，往往就会出现长时间审核不通过，拿不到相关费用的状况。因此，要确定统一的责任部门，由相关责任部门协助商业保险公司完成相关款项申请工作，减少不必要的流程，由政府部门内部相互协调，加快拨款的效率，同时各地必须建立专项款专用制度，保障管理资金充足。
（五）加强各方对商业保险公司工作的监督
商业保险公司的参与商会医疗保险管理必须透明，各方应加大对其工作的监督，减少工作中的灰色地带，促进商业保险公司的工作。
监督应有多种方法，第一，政府监督。政府作为社会保险的主导者，有权利对商业保险公司的相关工作进行监督，尤其是政府要制定相关的监督机制，使得监督工作有据可依[1]。同时定期的检查和突击的检查是必不可少的。第二，充分利用保监会对其进行监督。作为我国对专门的监察部门，保监会最为熟悉相关工作流程，因此，更应该充分履行自身的监管义务，加大对行商业保险公司的有效监督。第三，人民群众的监督。社会医疗保险关系到公民的基本权利，因此必须向社会公开，接受大众的监督，确保人民的利益不受损害。
监督要注意以下几点：第一，监督管理要制度化，公开化，做到“三定期”，即定期审计、定期检查、定期公布，加强管理工作的透明度；第二，将关系到公民切身利益的信息实时公布；第三，加大法律处罚力度，对在管理工作过程中出现违规操作的公司以及个人进行处罚，严重的违规行为将禁止个人或企业参与管理工作。
（六）建立系统量化考核机制
对管理工作进行量化考核是确保制度可长期稳定发展的必要保障。将有效监督商业保险公司相关工作，同时督促其改正工作中的不足。但从我国现有的相关政策来看，考核商业保险公司的标准各地区层次不齐，同时考核标准模糊。因此，应该以法律形式量化相关考核标准。第一，要注意考核指标的系统性，做到科学分类，形成有机整体[2]；第二，统一评估指标的含义、口径范围、计算方法、计算时间和空间范围，指标要与相应的财务指标、职能部门的统计指标相一致；第三，综合考量社会医疗保险主办单位和经办单位的利益关注点；第四，要注重绩效考核指标体系的可操作性，要在实际的评估工作中，充分利用现有的统计信息资源，以便于社会保障统计信息的组合、筛选和加工[3]。考核内容可以集中在以下几个方面：经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核。
参考文献：
[1] 朱铭来，陈妍，王梦雯.美国医疗保障制度改革评述[J].保险研究，2010，（11）：154.
保险管理的基本目标范文3
[关键词]医保事业；医疗保险管理；满意度
随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。
1资料与方法
1.1建立战略伙伴关系
医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。
1.2广交流、多宣传
医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。
1.3优质服务、强化管理
医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。
1.4认真及时结算
严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。
1.5克服一种误区
实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。
2结果
医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。
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保险管理的基本目标范文4
“统账结合”模式是在充分结合现收现付制以及积累制优点基础上而发展起来的，以解决养老金支付缺口大、人口老龄化加剧等问题。由于制度漏洞、经济环境变化等因素的影响，统账结合模式在公平和效率、风险控制、增值保值目标实现等方面出现许多问题。公共选择理论是用经济学观点看政治学过程和社会公共政策问题的有效工具，基于公共选择理论对基本养老保险统账结合模式进行审视和研究，对于探讨问题产生根源、完善相关政策具有重要的现实意义。
关键词:
公共选择理论；养老保险；统账结合；措施
一、养老保险统账结合模式概述
(一)养老保险统账结合模式及其制度概述
在实行统账结合模式之前，我国养老保险制度在实际运行中存在制度波动性大、不重视基金积累、缺乏长期的制度建设和规划等问题，在经济不稳定情况下容易出现管理危机和资金困难的情况。为了有效解决这些问题，我国借鉴吸收了国外社会保障制度的相关经验，以统账结合模式为主要内容的养老保险制度改革逐渐拉开。统账结合模式有效规避了单纯依靠现收现付制以及完全积累制的缺陷和不足，在满足当下社会养老金足额支付的基础上，可以有效应对人口老龄化加剧，实现当前利益和长远利益结合、公平和效率结合的目标。
(二)养老保险统账结合模式主要特征
养老保险统账结合模式具有以下特征：统账结合在制度层面上实现了公平和效率的结合，国际上社会保障制度及其改革的经验不能完全照搬，必须和我国的实际国情相符合，在人口老龄化逐渐加剧、城乡发展存在一定差异、社会保障体系相对不完善的情况下建立覆盖范围广、稳定性强、整体协调的养老金制度，必须注重效率和公平的统一、责任和权利的统一、国家利益的公民利益的统一，而统账结合模式通过以国家强制性制度为保障、以利益诱导和利益激励为驱动形成了立足基本国情、满足当下需要、实现长远利益的模式构建。
二、公共选择理论基本理论框架
(一)公共选择理论框架
和经济学的分析方法类似，公共选择理论也离不开一些基本的假设，其中最为重要的是“经济人”假设。“经济人”假设是将经济学分析工具扩展到社会政治学的前提和基础，在经济人假设前提下，政府也是由许多主观上追求自身利益最大化的理性人组成，同时具有实现这一目标的能力。公共选择理论将政府行为的出发点归结于自身利益的追求和实现，因此在公共决策过程中，公众利益不一定能够完全体现，由此也导致了公共决策在施行过程中的“政府失灵”问题。同时针对方法论上的个人主义，公共选择理论通过“集体主义”观点建立对政府行为进行管理和约束的概念，通过监督和权利限制使政府追求自身利益的程度达到最小，把“政府失灵”的程度降到最低。
(二)公共选择理论分析方法
公共选择理论的分析框架体现的是公共选择理论的方法论意义，是在“经济人”等基本假设前提下对政治行为及其改善方法、公共政策等进行研究的理论前提。公共选择理论分析最终要达到的目标是实现公共政策的公平与效率以及政府行为的有效管理，公共选择理论为社会领域公共政策制定和完善提供了一系列的方法论引导，对改善政府职能、提升政策的效率、协调公共物品供需情况等都提供了一定的理论借鉴。在这个分析框架下，我们根据公共政策在实际实施中出现的问题，探寻在制度设计和政策制定层面的本质原因，并在公共选择理论提供的方法论引导下，从公平、效率、合理性等方面提供一定的改善措施和思路。基本养老金制度是涉及公众利益的一项基本制度，其制度设计在理论上是相对成熟的，但是在实践中仍然存在许多问题，公共选择理论为我们提供了“经济人”假设、“政府失灵”、方法论上的“个人主义”、“集体主义”等不同的观点和视角，也为我们为完善基本养老保险制度等提供了全新的思路和方法。
三、公共选择理论视角看养老保险统账结合发展现状
(一)“经济人”假设下养老保险统账结合效率问题
公共选择理论下“经济人”假设直接指出了政府公共政策效率比较低下的原因：参与政治活动的政府机构都是由追求自身利益最大化的“经济人”组成，利益的权衡和利益的博弈成为政府机构行政活动以及决策活动的附加标准。养老保险统账结合管理模式一般采用各地政府委托社保经办机构进行分散管理的方法，社保经办机构按照当地政府以及管理制度的要求准备充足的基本养老保险公共产品，但是这种供给目标的设置以及效率管理难以通过具体的标准量化，度量标准的缺失难以形成对效率管理的约束。为了改善这种情况，必须耗费经济成本以及时间成本对公共产品市场进行充分的调查，以提升基本养老保险管理系统的监管和协调水平。但是这种方式往往要产生比较大的成本效应，管理机构在利益权衡下通常选择低效运行方式，可见，高效率目标下的巨大信息成本和信息沟通成本通常使养老保险统账结合公共政策产生低效以及无效的结果，而“经济人”假设下改善政府低效的有效措施是加强制度控制和外部约束，提升权责协调性和统一性，但是在政治学意义上，这本身代表着一定的风险，而低效情况下资源的耗费就是风险成本。
(二)“政府失灵”下养老保险统账结合风险问题
公共选择理论下，政府的存在和发挥作用是一切政治问题分析的基本前提，但是政府在进行相关的决策活动和行政活动中同样也按照自身利益最大化作为行事的标准，在政治交易的过程中，由于不同利益集团之间相互复杂的作用，各种矛盾和不协调因素就会阻碍政策目标的实现。养老保险统账结合模式的风险是多个方面的，其中最为主要的是筹资风险和投资风险。在筹资风险中，养老保险制度参与的每一个主体都会以自身利益最大化为基本的考虑面，尤其是在当前政治体制下，许多地方政府在养老金管理制度设计方面追求短期利益的现象比较严重，导致养老金征缴率在各种利益集团博弈和利益权衡下面临许多不确定因素，增大了养老保险的筹资风险。在投资风险方面，长期以来，政府在养老保险投资管理环节产生很多方面的问题，阻碍了养老金保值增值目标的实现，养老金面临贬值和损失的安全性风险，从侧面说明了“政府失灵”对于养老金投资管理产生的影响。政府机构和市场相比，在市场信息灵敏度、风险控制和投资收益管理方面存在一定的弱势，单纯依靠政府机构实现基本养老金保值增值目标难度相对较大，暴露了政府在社会公众资源管理和统筹方面具有一定的局限性。
(三)“个人主义”下基本养老保险统账结合制度问题
方法论上的“个人主义”是公共选择理论的一个重要假设，无论是市场条件下的经济活动还是政治领域中的决策活动，个人利益的满足都是基本而又重要的标准，因此在涉及公众利益的公共决策方面，个人主义的出现往往使公众利益产生一定的遗漏或者疏忽，同时“个人主义”理论框架为我们提供了“集体主义”审视的角度，集体主义强调公众在决策中的参与程度以及在制度运行过程中的多方面监管。从统账结合模式的发展历程中我们可以看出统账结合制度在一定程度上隐含了新旧制度交替下的养老债务问题，完善的养老金制度要实现收入再分配和个人账户储蓄两个基本功能，这些功能的实现可以利用多个制度进行协调，却不能单纯依靠统账结合模式全部兼容，因此，在统账结合模式实行的过程中必然出现两个功能属性的利益博弈，阻碍实际效果的发挥。政府在进行制度设计时，必然要面对和解决隐性负债的问题，而通过代际转移将这种“债务”进行消除的过程中又会带来道德风险和逆向激励问题，使个人账户的功能存在一定的局限。
四、公共选择理论视角下养老保险统账结合模式完善措施
(一)“经济人”假设视角下养老保险统账结合模式的效率设计
“经济人”理论提供了“经济人”管理的新思维方式，在进行公共决策时，如果要提升管理的水平和效率，就必须对“经济人”施加一定的制度约束和外部限制，同时这些约束和限制必须在“经济人”可以承受和认可的范围内。因此，在“经济人”假设视角下，提升养老保险的管理效率必须对地方政府权力进行约束，打破传统的分散式管理方法，力求实行省级及省级以上统筹级次，但是其前提是要对各地情况有足够的了解和把握。分散式管理模式下，地方政府在短期利益的诱导以及权衡信息沟通成本下，往往不能提供足够的基本养老保险公共产品供应，造成资源短缺和管理效率低下，同时地方政府在面临预算约束时，又会倾向于把基本养老资金划入补充预算的范围内，以一定的成本提供给其他的公共产品，从而基本养老保险公共产品的供应量就会大大下降甚至不足，降低了基本养老保险的管理效率和资源配置效率。所以在“经济人”假设的视角下，提升养老保险管理效率和资源配置效率最有效的方法是摆脱传统的地方政府分散管理模式，加强省级统筹和协调管理的力度和水平，提升管理效率。
(二)“政府失灵”视角下有效控制基本养老保险统账结合风险措施
“政府失灵”折射出的是政府在公共决策和社会公共管理中的职能问题，关于这一方面，公共选择理论认为政府公共管理的效率是可以提升的，政府在行使权力的过程中必须将权力进行下放或者通过相关的制度体系进行约束，在进行涉及公共利益的决策时，必须让尽可能多的受到政策影响的人参与进来。单纯地依靠政府机构对养老保险金进行管理在经济波动以及不稳定的情况下容易产生贬值、损失的情况，为了有效地应对社会老龄化加剧带来的养老金支付难题，实现养老金管理的保值增值目标，采用市场化的投资管理方法是有必要的，能够有效克服政府机构对市场信息不灵敏以及投资渠道有限的弊端。
(三)“个人主义”视角下完善基本养老保险统账结合模式制度设计
公共选择理论中的“个人主义”认为政治领域中的行为和过程是在个人利益最大化基础上实现的，尽管个人主义对集体利益并不完全否定，但是在公共政策实施的过程中，“个人主义”仍然会带来一些问题。因此，在养老保险管理的制度层面，必须通过有力的政策和制度约束来协调各方的利益关系，规范养老保险统筹管理的各个环节，我国在养老保险统账结合制度尤其是统账结合的配套制度建设方面不尽完善，其法律约束力、各级政府的行为规范标准、监督体系建设方面等存在诸多不足。在“个人主义”视角下，养老保险统账结合存在效率和风险管理等许多问题，这些问题的根源是对各级政府以及基本养老保险管理机构权力以及利益约束不足，必须通过强有力的制度建设、完善的立法程序对各方管理行为进行有效规范和限制，提升我国养老保险统账结合模式制度设计的水平。
五、结束语
本文基于公共选择理论中的“经济人”假设、“个人主义”以及“政府失灵”等观点对当前养老保险统账结合模式进行了几个角度的审视，并有针对性地提出了几个改进建议，希望对提升我国养老保险管理水平有所帮助。
作者：焦津强 单位：中国社会科学院研究生院
参考文献:
保险管理的基本目标范文5
三、措施建议
建立完善的社会保障经办管理服务体系，是统筹城乡社会保障体系建设的重要内容，也是社会保险全覆盖形势下，实现更加公平和可持续发展的社会保障的基本要求。为加快我国社会保障经办管理体系建设，提升社会保障管理服务能力，提出如下措施建议。
（一）整合各级政府和不同部门之间的社保管理服务资源，形成统一经办格局
理论和实践都证明，管理服务资源分散，政出多门，多头管理，是最没有效率并浪费资源的一种模式。今年初，国务院已经明确了将城镇居民社会养老保险和新农保合并为城乡居民基本养老保险，并实现统一经办和管理。当前，社保管理服务中的资源分散主要体现在城乡居民基本医疗保险分散在人社部门和卫生计生部门，社会保险费的征缴分散在人社部门和税务部门，应尽快整合这些经办管理服务资源，实现统一经办。
在城乡居民基本医疗保险经办方面，要根据国务院机构改革和职能转变方案，尽快实现三项基本医疗保险的统一管理。《社会保险法》明确规定社会保险行政部门负责整个社会保险（包括医疗保险）的管理。特别是新一轮医改明确要求加强医疗保险对医疗服务的约束作用、发挥医疗保险在医改中的基础性作用。基于上述原因，将现由卫生计生部门管理的新农合划归人社部门管理，建立统一的城乡居民医保制度，实现城乡居民医保管理“七统一”，即政策统一、缴费和待遇标准统一、统筹层次统一、基金统一管理、医保目录统一、经办管理机构统一、医疗服务监管和支付办法统一。
从我国社保费征缴流程看，参保登记、缴费申报和基数核定全部由社保机构承担，经核定后由银行托收，按规定分账处理（划分统筹基金和个人账户基金）后直接进入社保基金收入专户。目前办理社保费代收的商业银行网点已遍布城乡。税务机构征收增加了基金管理环节，拉长了基金管理链条，完全没有必要。另外，税务代征主要针对正规用人单位，对大多数的中小微企业、个体工商户和灵活就业人员都是由社保机构征收，税务代收的险种也主要是职工养老保险和职工医疗保险。随着参保人群中灵活就业人员、个体参保人数和居民的不断增加，以及按照社保法规定必须“五险合一”统一征收的要求，税务征收已经不符合我国社保发展的需要。应尽快明确做出规定，将目前由地方税务部门征收社保费的业务归还给社保机构，实现由社保经办机构统一合并征收。
同时，建议整合高龄津贴、计划生育奖励补助、村干部养老保障等社会保障项目，改变多头管理、重复投入等问题。具体措施，一是将民政部门推动建立的一些地区的高龄津贴等划归人社部门管理，并入城乡居民养老待遇。二是将组织部门、民政部门等管理的村干部、老党员养老补贴等并入职工养老或城乡居民养老制度。三是将卫生计生部门管理的计划生育奖励补助发放业务交由人社部门经办，各项养老待遇由社保经办机构统一发放。同时要梳理针对特定人群发放的各类生活补助，包括社会优抚、被征地人员养老补助、抚恤金、非因工死亡职工遗属生活困难补助、精减退职回乡老职工配偶生活困难补助等的经办业务，使这些管理项目和内容实行集中统一管理。
另外，在社会保险经办管理体系内部，也要下决心改革经办体制，整合职能重叠的机构，实现多险合一经办，再造流程。围绕陆续出台的社保重大改革举措，统一设计经办规程，以适应社会保障全覆盖的需要。
（二）夯实基础，加紧建立覆盖全民的社会保险登记制度
一是加强社会保障经办“三化”建设，以参保单位和参保居民对社会保险的管理服务需求为导向，大力推进标准化、信息化、规范化建设，加快制订实施社保标准，全面推行“网上经办”，加快发行社会保障卡，尽早实现参保人员人手一卡，并着力拓展应用；二是加强社会保险经办队伍建设，以完善岗位规范、严格经办纪律要求、推行文明服务为主要内容推进行风建设，努力实现为广大参保人员提供精心尽心贴心的服务；三是优化经办管理服务模式，实现从面向单一人群向城乡统筹经办转变，从专管员制向综合柜员制转变，从单一的大厅服务向大厅和网上共同经办转变，从服务网点集中在城区向街道、社区、乡镇劳动服务平台下沉转变，从经办机构统一经办向多渠道购买利用社会公共服务转变，不断提高经办服务的可及性和便捷化。
推行“全民参保登记计划”，对社会保障制度的长期可持续发展，实现社会保障的公平意义重大。通过全民参保登记，可以有效解决当前在城乡居民养老保险中青壮年参保率低的问题，与强化激励机制相结合，可以有效解决已经参保的居民缴费选档低、期限短的问题，是从根本上解决社会保障制度公平性问题的重要举措。
（三）改革社会保险管理服务体制机制，探索建立适应全覆盖要求的社会法人治理结构，逐步形成“政府主导、社会和商业机构参与、参保单位和参保人监督”的多元社保服务供给机制
西方公共管理论认为，公众不断增长的公共服务需求要求政府在理念、功能和组织体制方面进行改革，打破行政官僚体制，建立以民众需要为导向和具有服务理念的管理体制。新公共管理的理论主张政府与公民的关系是“顾客导向”型的主客体关系。社会契约理论也认为，公共服务机构隶属于政府部门，行政色彩浓厚、独立性差，是服务能力功能不足的重要根源。社保经办管理应当改变目前在一些地区存在的命令式、管制式做法，确立与公众沟通式、协商式、治理型管理服务方式，建立一套具有整合能力和迅速回应能力的社会保险经办管理服务机构。
社会保险制度启动初期，其经办管理靠行政手段推动是非常必要的，但是随着社会保障制度的全民覆盖，社会保险机构管理服务供需矛盾的加大，尤其是国家在大力加强公共服务型政府时期，仅靠行政手段是不能满足公众对社会保险公共服务的要求，必须引入公共服务治理机制和服务方式。在机制上，应当改变完全靠政府机构提供服务模式，引入民营服务和市场竞争机制、公众参与的治理机制。在组织体系上，建立扁平化的经办管理组织机构体系。为了实现我国社会保障经办管理法人治理结构的目标，要根据社保管理服务内在规律，界定社会保险的服务项目，鼓励具备条件的社会组织和公众参与部分社会保险经办。具体细化社会保险经办业务，划分出哪些业务的服务项目必须由经办机构本身提供，哪些是可以委托外包的服务项目及采用社会化、市场化提供的服务项目，以便更好地利用社会资源，提高机构工作效率和能力，防止经办机构的无序扩张和臃肿。实现部分服务外包，引入社会治理和公众参与，参保人可以有更多的选择，就像商业银行或商业保险公司的经办模式，群众可以就近选择服务好的网点。
在依托社会组织，部分社会保险经办业务外包方面，有些地方已经进行了有益的探索：湖北省对农村基层的社会保险业务交由乡镇政府实行购买服务、经营。从2005年开始改革乡镇事业单位，按照“政府主导、财政保障，市场导向、平等竞争、合同管理、民主监督”的原则，将包括社会保障在内的部分业务外包给民间组织，建立了“以钱养事”的管理服务新机制。重庆市利用遍布城乡的商业保险机构网络，探索商业保险参与农村社会保障的经办管理。经过几年的实践，已经构建起了商业保险机构为主经办农村社会保障的工作体系，探索了多层次经办农村社会保障体系的又一途径。江苏省江阴市自2006年以来，也实施了委托商业保险公司参与新农合的经办管理工作。这些实践探索，为我国建立“政府主导、社会参与、公众监督”的社会保险经办管理新型法人治理结构奠定了基础，应在总结各地经验基础上，结合事业单位机构改革，逐步实现社会保险经办管理的法人治理结构。
（四）加快推进“金保工程”二期建设，尽快实现参保人人手一卡，社保卡“一卡多用、全国通用”目标，为经办提供便捷高效安全的技术手段
信息技术的发展和互联网的普遍应用，将会彻底颠覆传统的社会保险经办管理模式。应主动适应，积极应对新技术带来的管理服务变革。当前，要以社保卡和“电子社保”为载体，综合、广泛集成各类应用模块，加快推进电子社保。应制定社保卡应用指标体系规范，建立“电子社保”服务基本标准，建设全民参保登记系统和全国个人权益记录网上查询服务系统，以及跨省异地就医结算、异地养老金管理系统。要建设实施社会保险经办管理的“四位一体”体系，既社会保险信息交换和共享平台、养老保险权益保障和异地就医管理服务平台、参保缴费和待遇享受监控平台及管理服务人员教育培训平台。建立“三个机制”，既社会保险基金风险多方共担机制、基本医疗保险的供需双方谈判机制和社会机构参与社会保险管理的多渠道社会保险服务提供机制。这些平台和机制的建立，可以从根本上解决长期以来社会保险经办机构人手少、事务多、经费紧、监督难的问题。
（五）加快制定和实施社保管理标准化，实现精确管理
保险管理的基本目标范文6
【关键词】医疗保险；医院；服务质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02
我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。
1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构
1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。
1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。
1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。
2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准
2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。
2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。
3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定
医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。
4检查督促、持续改进
加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
5设立医保服务咨询窗口
医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。
6加强信息反馈，不断完善医保服务
6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。
6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。
7不断完善医保网络
医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。
8加强医保收费管理，控制医保费用超支
院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。
通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。
参考文献
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