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医疗保险诊疗项目管理范文1
为加强公费医疗、大病医疗保险管理，健全医患双方制约机制，规范职工和退休人员的就医行为，根据劳动和社会保障部等五部委下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）的精神，现就公费医疗、大病医疗保险有关问题通知如下：
一、进一步加强定点医疗机构管理
（一）各定点医疗机构要根据公费医疗、大病医疗保险有关规定，建立健全医疗保险管理机构，根据任务量配置必要的专职管理人员，做好公费医疗、大病医疗保险的管理工作。
（二）要加强血液透析、放化疗等危重症医疗费用管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药。
（三）要严格执行用药限量有关规定，离退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、肿瘤（放化疗），且病情稳定需长期服用同一类药品，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。
（四）要按规定使用公费医疗、大病医疗保险专用处方，实行双处方双划价，专用处方要单独管理。要使用全市统一制定的“公费医疗、大病医疗保险住院医疗费用结算清单”。
（五）各定点医疗机构要为公费医疗、大病医疗保险患者及时、准确地提供“住院医疗费用结算清单”，积极配合各区县公费医疗、大病医疗保险经办机构的管理，并提供有关资料。
二、下列费用公费医疗、大病医疗保险不予支付
（一）各种出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、手术加台费、优质优价费（含特需病房）、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。
（二）各种预防、保健性及非治疗必需的诊疗项目费用，如气泡浴、等动力康复治疗、光量子治疗、眼部人工骨植入等。
（三）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如止痛泵、止痛表、氧气发生器等费用。
（四）各种气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗费用。
（五）市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用和各种生活性材料费用。
（六）微量元素检查、APOP老年人痴呆基因分型检测、SW系列反射治疗仪、骨质疏松治疗仪等费用。大病医疗保险患者手术中使用一次性进口器材、器械，报销仍执行京劳险发〔1996〕201号文件。
医疗保险诊疗项目管理范文2
（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。
（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。
二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围
（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。
（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。
（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。
三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围
（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。
（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施
（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。
（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。
五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务
（十）要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展社区卫生服务机构定点服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。要根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。
医疗保险诊疗项目管理范文3
关键词：异地就医；报销；管理制度
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）06-0102-02
一、异地就医的现状
多元化社会的当今，人口流动的数量不断增长，越来越多的人在异地生活、工作、学习，导致异地就医的人数不断攀升；截至2006年2月，全国有近300万人在异地就医，转诊的参保人员在异地就医超过100万人。据人社部社保中心2007年抽样调查及分析数据显示，中国各统筹地区异地居住的参保人员有450万人，异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%，在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是，异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%，产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%，异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%，他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%。据最新的人社部统计显示：截至2013年11月底，全国持社保卡人数已突破5亿。30个省份发行了社保卡，其中22个省份实现了所辖地市全部发卡。
其次，由于各地医疗资源的不均衡，大城市医院数量多、资源丰富，而小城市医疗资源缺乏，医疗设备落后；及老百姓的传统就医观念，大部分的老百姓会更倾向于选择大城市、大医院就医治疗。目前，各地医疗资源的分布情况华东地区优于西南、西北地区，据不完全统计截至2012年底，全国三级甲等医院共有1 431所，北京、上海两大城市分别有58所、43所，数量高于四川、云南等多个省份，这些客观因素都促成了患者更愿意异地转诊就医，加剧了异地就医报销的困境。
二、异地就医报销存在的几个问题
异地就医由于其特殊性已成为全国各地医疗保险经办机构管理工作的难点及重点。如何加快完善异地就医报销管理机制是重中之重。目前异地就医常见的几个突出问题，主要体现在以下几个方面：
（一）异地就医报销缺乏相应的基准
由于各地区经济发展水平的差异，医疗保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的异地报销政策主要是“一刀切”的做法：只有住院医疗费用可以报销，门诊医疗费用不可报销，对于参保人员的病种不做详细分类及说明。这样的做法导致许多恶性肿瘤病人、透析病人在门诊发生的高额医疗费用无法得到医疗保障。
（二）异地就医的真实性无法准确核实
一方面，各地的异地报销管理机制尚不完善，部分县级、村级的基层经办人员权利较大，报销审核时存在一定风险；另一方面，各省之间的信息资源尚未连接，无法通过信息平台直接查到病人的病史资料及相关信息。目前仍然通过传统的方法，多以电话或信函的方式来核对病人的信息；但这种方法仅适用于异地报销人数少的情况，如果异地报销人数众多，这种方法并不适合。
（三）异地就医报销手续烦琐 转外医疗限制条件多
目前各地报销流程互不统一，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门，有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单；举例而言，张老伯，68岁，A省某村人，患有糖尿病、心脏病二十年，体检发现肺部肿瘤，需转往B省肿瘤专科医院；治疗中张老伯突发心脏病转至B省综合性医院治疗，回A省申请异地报销时被告知只有转诊定点医院即B省肿瘤专科医院的医疗费用可以报销，B省综合性医院发生的费用不可报销。可报销比例低于本地就医，同时增加了参保人员为报销来回奔波的辛劳。
（四）异地医保印章的使用缺乏规范管理
首先要明确异地医保印章的作用，是为了证明病人的就医过程属实还是为了证明病人的医疗费用可以报销？如果证明就医过程属实，这就属于医政范畴；如果证明医疗费用能否报销，就属于参保当地医疗保障机构工作范围。那么，异地医保的印章，究竟能说明什么？况且，各地医疗机构对异地医保印章的管理存在明显的缺陷，病人只要拿着出院小结、病史资料、检查报告单，要求医疗机构在这些材料上盖章，办事人员就盖章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、异地就医报销的几个构想
（一）就医地（跨省）经办异地报销
由于目前中国的医疗保险经办机构普遍存在工作人员少，业务量大，异地就医范围广、分散、复杂，给异地就医报销的管理增加了难度。假设自上而下单独设立国家异地医疗保障办事处、省级异地医疗保障办事处，建立统一的管理办法，统一经办异地就医费用；经办人员熟悉各地医疗保险细则，病人在就医地，跨省份即可办理报销手续；费用由就医地的异地报销办事处先行垫付，随后，由国家异地医疗保障办事处统一核对各省上交的费用清单，核对无误后通知各地办事处汇款至其他省级的异地报销办事处。这种方法相较于参保人员回参保地报销，更便于核实参保人员的就医行为是否属实，也方便老百姓最快捷地得到报销。
（二）提高异地报销统筹专项基金
在2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”会上，人力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义介绍，异地就医报销问题来自于医保的统筹层次低，目前中国的医保统筹层次普遍到了市一级，省级统筹还只在几个省做试点，只有统筹层次高了，异地就医报销的次数才能降下来。各地区根据自身的经济发展水平，适当提高异地报销专项基金的数额。目前中国的基金来源有以下几种方式：（1）行政机关由各级财政安排。（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。（3）企业在职工福利费中开支。（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。（5）挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。这部分来源已远远不能满足日益增长的医疗费用，如何另辟蹊径增加统筹资金是当务之急。鼓励社会人士积极参与，开展公益活动、拍卖活动等募捐形式，或扩大参保人群范围、提高参保人员缴费基数等扩充统筹资金库。只有统筹层次高了，才是解决异地就医报销的有效途径。
（三）引入商业补充保险
政府可以尝试通过购买服务委托保险公司，作为补充性的医疗保障，但是否参与的权力交由参保人自主选择。政府需要做的是制定政策，规范管理，与商业保险明确分工，各司其职，但又相互补充。保险公司根据各类人群、其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同，设计具有针对性的医疗保险产品[1]。尽管引入商业医疗保险，老百姓存在一定的质疑，毕竟商业医疗保险的社会定位主要以营利性为本质，不免会走样，但风险几率与成功几率是等价的。
（四）建立统一的管理制度
目前各地区使用的异地就医转诊表格大不相同，因各地制度不同，职能权限不同，审核要求不同，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门。有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单。统一异地就医保险的填报表格，不仅便于医疗保障机构统一管理，方便更准确核实，政府建立统一的异地就医报销管理制度，统一表格内容及表格形式，明确各部门的权限，统一公章样式，规范使用范围；有利于经办部门准确核对参保人的就医信息，也便于统一管理存档，方便日后统计研究及其他需要。
（五）强化信息联网管理
尽快建立区域性的计算机网络，使异地人员的管理信息化和网络化[2]。通过网络实时查询到参保人员的异地就医信息，及异地人员在所属地的医疗保险待遇，按照其待遇进行联网结算。这不仅有利于经办部门及时核对参保人员的医疗费用的真实性，也方便政府部门统一管理参保人员信息及存档。
（六）统一基本医疗报销范围及目录
根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）的规定，城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围的制定，采用排除法分别规定基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围，除了文件中列出的不予支付项目外，其他的医疗服务项目均可纳入基本医疗支付范围。医保部门应酌情根据参保人员的病情，做相应的医疗费用报销，尤其是恶性肿瘤、透析、器官移植等重大疾病的参保人员，避免“一刀切”，只有住院费用能报销的做法。统一异地就医报销范围及目录后，不仅大大降低了经办部门审核报销的工作量，所得报销时间，降低了管理成本，更有利于日后的异地联网结算。但考虑到各地区的经济发展水平，在医保支付比例上可参照当地的实际收入区分A类、B类、C类地区，进一步制定相应的阶梯比例。
参考文献：
医疗保险诊疗项目管理范文4
关键词：医疗费用；信息不对称；基金风险；道德风险：风险控制
中图分类号：F840.681 文献标识码：A 文章编号：1008-2972(2007)04-0032-06
改革开放20多年来，我国医疗费用不断增长。1996-2003年，我国人均门诊和住院费用平均每年增长13％和11％，大大高于人均收入的增长幅度，人民群众经济负担沉重(高强，2005)；医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食物、教育支出后的第三大消费(中国卫生年鉴编辑委员会，2006)。目前，50.4％的城市居民和87.4％的农村人口没有任何医疗保障，医疗保障覆盖面太小，全民健康保障制度尚未建立(高强，2005)。面对高昂的医疗服务费用，人们对医疗保险的期待和需求日益高涨。按照医疗保险产品供给主体的不同，医疗保险主要可以划分为社会医疗保险和商业医疗保险。无论是社会医疗保险机构还是商业医疗保险公司，其面对的重要问题就是要保障按照一定的保险费率收取的医疗保险费和建立的基金，足以补偿被保险人发生伤病后的医疗费用支出，并在财务上能够达到收支平衡、留有结余或者盈利。本文中笔者将两者积累的基金统称为医疗保险基金。医疗费用支出的持续快速增长，无疑是导致医疗保险基金收支不平衡的主要威胁。因此，从医疗费用增长的原因人手，深入探讨如何缓解基金财务压力、减少基金风险、实现医保制度的可持续发展以及保险公司的良性发展，具有重大的理论和现实意义。
一、医疗保险外部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金财务压力
人口老龄化、疾病谱的变化、医疗科技的进步、保健需求的变化和通货膨胀等医疗保险外部因素，使得满足公众医疗服务需求的医疗费用开支数目巨大；而且随着人均寿命的延长和死亡率的下降，在许多国家，社会医疗费用的增长趋势仍将持续。但这些导致医疗费用增长的因素在长期内是相对稳定和可预期的，因此从技术上讲，在制定费率时可以把这些因素考虑在内。如果将医疗保险基金风险定义为实际医疗费用支出偏离事前的预期，那么短期内这些因素由于对医疗保险基金的不确定性影响有限，因此不应视为导致医疗保险基金风险的因素。然而，医疗保险基金的建立并非无本之木、无源之水，若这些因素引起的医疗费用增长超出了社会的经济支持能力，则是非常危险的；它不仅会给财政背上沉重的包袱或使商业保险公司退出供给，而且最终也会导致人民健康福利的丧失或减少。以人口老龄化对社会医疗保险基金的影响为例，一方面，由于老年人的发病率和患慢性病的比率都很高，因此随着老年人口的增加，对基金的需求量将逐年增加――据测算，1978-1985年和1985-1989年两个时间段的公费和劳保医疗费用的涨幅中，老龄化因素分别为4.5％和6.4％(雷海潮，1996)，而我国现在60岁以上的老年人总共有1.45亿人左右，到2020年将增加到2.43亿人，到2050年将增加到4.5亿人左右(项怀诚，2006)；另一方面，供给社会医疗保险基金的来源即在业劳动人口所占的比例却在下降，医疗需求的相对无限性和基金筹集的有限性形成了悬殊的落差，医疗保险基金的财务压力可见一斑。
二、医疗保险内部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金风险
引起医疗费用增长的一个重要源头在于医疗保险本身。早在1970年，Feldstein就提出了医疗保险导致医疗服务价格的上升(费尔德斯坦，1998)。这一观点深刻揭示了保险与医疗费用增长之间的矛盾关系。医疗保险市场上参与主体众多，包括保险机构或保险公司、投保人或被保险人(患者)以及医疗服务提供者。投保人或被保险人向保险人缴纳保费以获得医疗保险保障，在其身患疾病时由医疗机构提供相应服务，所发生的医疗费用由保险人负责支付，医疗机构由此得到补偿。但医疗保险市场中参与者之间存在严重的信，皂、不对称，由于人为的因素，很容易改变疾病风险的发生概率和损失程度，使实际医疗费用支出偏离预期的基金风险。
在信息不对称与利益不一致的情况下，具有机会主义倾向的投保人或被保险人(患者)和医疗服务提供者会利用自身的信息优势谋取利益。他们的道德风险行为会引起医疗费用的恶性膨胀，成为基金风险的根源，主要表现在投保人或被保险人(患者)的过度需求行为和医疗服务提供者的过度服务行为两方面。
(一)投保人或被保险人(患者)过度需求的原因和影响
投保人或被保险人的过度需求行为主要表现为无病、小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等。以社会医疗保险为例：据有关资料显示，我国目前参保的12708万人员中，50％以上人群有医疗资源过度利用的行为，导致1/3以上的药品资源存在浪费；50％的诊疗项目为个人主观意向的要求(吴传俭，2005)。
造成投保人或被保险人(患者)过度需求的原因主要有两点：第一，医疗服务发生作用的对象是宝贵的身体，而且在很多情况下，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性；人们在接受医疗服务之后，无论治疗结果是好是坏，都必须自己承担，因此谁也不敢拿自己的身体“试错”，患者在寻医、用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，这通常意味着较高的医疗费用或者是一部分不必要医疗费用的需求。第二，医疗保险的第三方付费(third-partypayment)机制在降低个人支付、减轻患者经济负担之时，使被保险人对医疗费用的增加不再敏感，被保险人或在投保后疏于关心个人的身体健康、或从事有可能危害其健康的行为、或在患病时缺乏努力寻求较低医疗服务价格信息的积极性、或在接受医疗服务时超出其全部自费的消费量，直至其获得医疗服务的边际效用等于享受医疗服务的边际成本为止；但若此时把保险人为其支付的绝大部分医疗费用考虑进来，真正的边际成本大于边际效用，医疗服务资源被低效率地使用或浪费。因此可以说，第三方付费机制促成了被保险人的过度消费。
如果患者对医疗服务的需求完全无弹性，需求曲线可用D0表示，无论有无保险，他所消费的医疗服务为固定的数量Q0。在一般情况下，患者对医疗服务的需求曲线为D1，当医疗服务市场价格为P0时，如果完全自费，患者对医疗服务的需求量是Q1；在参加保险以后，被保险人只需负担原来价格的一部
分，对他而言，实际医疗服务价格为P1=kP0(0
(二)医疗服务提供者过度服务的原因和影响
过度服务是指医疗服务主体在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的服务，主要表现为大处方、大检查、重复检查、药物滥用和手术滥用等。一项研究证实，在我国CT的使用中，有16.3％的检查是不必要的，因为这些患者本来可以利用收费较低的检查而不会影响其诊断质量(雷海潮等，2002)。据统计，我国CT扫描检查显阳率仅为10％，而世界平均水平为50％。
造成医疗服务提供者过度服务的原因在于以下几个方面：第一，医疗服务的高度风险性和现代社会人们维权意识的提高，使医疗过失的成本上升；医疗服务提供者为规避风险，倾向于采用防卫性治疗，向患者提供“更多、更好、更准确、更昂贵”的医疗服务。第二，从医学伦理上讲，基于生命无价和人道主义的理念，医疗服务提供者应该采用“最好的方法”为患者服务，这可能会引起实际上对患者并没有太大帮助的医疗服务的提供。第三，从经济学角度上看，在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用增长有不可割裂的正相关关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。在医疗服务消费过程中，医生和医院既是患者的人。又是医疗服务的直接提供者，这种双重角色又为其追求自身利益最大化提供了便利；而“在医疗服务选择过程中普遍存在着疗效及因此导致的医疗技术有效使用的不确定性……一定的诊治手段与疾病之间的关系无法得到精确的说明，也很难区分不同诊治手段的医疗效果”(Meelellan，1995)。医疗服务质量难以确定，使患者无法对医疗服务提供者进行有效评价和惩罚。
如果把医疗服务提供者和患者之间这种隐含的委托关系视为契约，把医疗机构过度服务和诱导需求行为视为违约，那么违约的数量同违约被发现的可能性、违约后的惩罚、从事违约行为可得到的收入之间的关联，可以用函数来表示，即：
这里，Oj代表医生过度服务和诱导需求的数量；Pj代表过度服务和诱导需求被发现的可能性；fj代表过度服务和诱导需求被发现后的惩罚；uj代表过度服务和诱导需求的收入。医疗服务的特点决定了Pj和fj很小而uj很大，因此过度服务、供给诱导需求现象严重。
由于供给诱导需求的存在，医疗服务供给的增加不但不会使价格下降，而且会使价格和医疗服务的数量上升，医疗费用一路攀升。图2中，假定开始时医疗服务供给和需求分别是S0和D0，均衡点E0对应的价格和数量分别是P0和Q0。医疗服务供给的增加使供给曲线由S0右移至S1，此时医疗服务的价格会下降并导致提供者的收入下降，提供者会通过成功的诱导需求使医疗服务需求曲线从D0右移至D1，新的均衡点E1对应的价格和数量分别是P1和Q1，因供给者过度服务造成的医疗费用的增加如阴影部分面积所示。
可见，对于医疗服务，患者和医疗机构都存在多多益善的心态。在引入医疗保险后，医患双方的交易行为具有显著的负外部性；如果不对其进行有效监管和制约，医患双方追求利益最大化的行为会损害最终支付者――保险人的利益。“医患合谋”之下的医疗费用不断升高，使保险人对医院和医生的支付大大增加，严重地侵蚀了医疗保险基金。
三、缓解医疗保险基金财务压力与风险的对策研究
(一)缓解医疗保险基金财务压力的对策
医疗保险外部因素引起的医疗费用增长固然不可避免且难以控制，可视为合理的增长；但是合理却未必合度，对此我们不应无动于衷地消极应付，而应积极地寻求对策。
1．扩大社会医疗保险的覆盖面，提高统筹层次，同时在有效避免逆向选择的情况下大力发展商业保险
医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，因此在更大的人群范围内运用风险共担机制，不仅有利于基金的安全和平稳运行，也顺应时代与社会经济发展的需要。在商业医疗保险中，保险人按照均衡费率收取保险费，因而特别容易受到投保人“逆向选择”的冲击。处于信息弱势的保险人如果不对承保对象进行有效甄选，就只能靠提高保费来维持经营，这会使保险人陷入不断提高保费的恶性循环当中；其结果只能是为数较少的健康状况较差的人才会参保，基金规模和风险较小，无法发挥保险的风险分散和损失补偿功能。因此，发展商业医疗保险必须注意控制逆向选择。社会医疗保险具有强制性，只要是其实施范围内的社会成员，不论疾病风险大小都必须参加，能有效避免逆向选择。但当前我国社会医疗保险覆盖面还相当有限，截至2003年底，我国城市居民只有43％的人拥有社会医疗保险，农村居民拥有社会医疗保险的只有3.1％，极大地限制了基金的规模；而且统筹层次大多是地市级范围，参保人数有限，基金相对分散，抵御风险能力较弱。此外，还存在一些单位低报缴费工资基数、少缴保险费的现象，对此需要加大稽核力度，减少基金流失。
2．改进社会医疗保险基金筹资机制，拓宽基金来源渠道，增加社会医疗保险基金的收入
随着基本医疗保险向社会医疗保险、全民健康保险的发展，以及医疗保险基金财务压力的增大，医疗保险由单位缴费和个人缴费走向筹资渠道多元化是必然趋势。笔者认为，可以采取的措施包括： (1)政府通过预算向医疗保险提供资金，对社会医疗保险基金进行定额补助以及在基金出现赤字时给予专项补助。从历史债务的角度考虑，对于退休人员所占比例相对较多的地区，更应调整财政支出结构，加大对医疗保险基金的预算支出安排；资金来源可按财政收入
或新增财力的一定比例提取，或从国有资产分红收益、土地拍卖所得中提取一定比例。(2)随着我国经济的动态发展和单位、个人经济承受能力的增强，适当提高医疗保险费率，并主要用于增加统筹基金的总量。(3)充分调动社会各阶层的力量，共同投入资金支持医疗保险基金。
3．理顺资金管理机制，使社会医疗保险基金的管理逐步市场化
当前，我国社会医疗保险基金由各省市政府部门成立的社会医疗保险基金机构负责运营和管理；而社会医疗保险机构属于国家事业单位，这种由政府主导的基金管理体制不可避免地会出现行政机构效率低下、财政预算软约束等通病，不利于基金的保值增值。可以考虑借鉴国际经验，将社会医疗保险基金管理逐步市场化。具体说来，第一步，由政府相关部门负责筹集和管理资金；第二步，由政府相关部门负责筹集资金但委托商业保险公司来管理和运作；第三步，考虑逐步打破医疗保险基金的属地管理，建立集医疗经费使用和医疗服务提供于一体的医疗保险集团，且每个医疗保险集团由不同级别的医疗机构组成。
(二)缓解医疗保险基金风险的对策
医疗费用的快速增长产生了对医疗保险的强烈需求，而这种强烈的需求又导致欺诈和滥用行为这一严重的问题。根据美国(Heahh Insurance,1992)的一份报告，医疗服务欺诈和滥用占据了每年医疗服务费用的大约10％，为1000亿美元。在发展中国家，医疗保险计划也面临着同样的问题，这说明防范和控制医疗服务欺诈和滥用、缓解医疗保险基金风险势在必行、医疗保险市场中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素，因此保险人从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在。
1．针对投保人或被保险人(患者)的措施
(1)采取费用共付机制来进行风险控制。引入使用者付费(user’s charges)或者共付机制(co-payment)是发达国家医疗保障体制中小修小补的共同方向，其实质是实行风险分担，由医疗保险享受者在每次就医时承担部分医疗费用来制约其对医疗服务的过度需求；它或者规定保险方开始偿付的起始标准、最高偿付限额、个人自付比例，或者限制接受医疗服务的项目、次数和天数。需求方个人自担费用越多，过度消费的动机就越小，对医疗保险基金造成的损失就越小。但是，如果个人承担了大部分费用，保险将丧失其部分保障功能，也会对医疗费用负担的公平性造成负面影响。如广东1999-2003年社会医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2％，引起人们反思举办医保的目的何在，且相当数量的医保对象抱怨医保制度设计不合理，难以发挥保障作用。因此，应该设计科学合理的费用共付办法，达到控制费用与抵御疾病经济风险的均衡。
(2)将那些道德风险发生频率较高的险种或项目排除在承保范围之外。费用共付机制是为了控制医疗服务消费者的败德行为，也就是滥用医疗保险的情形；但是对于医疗服务和医药品的消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想，无法完全克服道德风险。对于道德风险较大，又难以察觉的险种或项目，应排除在承保范围之外；社会医疗保险机构还可以凭借政府强制力，对被保险人的行为作出限制性的规范。
(3)加强监控，对欺诈行为进行有力惩处。商业医疗保险中，如果被保险人有谎报或夸大病情、挂床住院、冒名顶替等行为，一旦发现，应将其列入黑名单，并按照《保险法》相关条款规定，采取解除保险合同、不退还保险费、不承担赔偿责任或追回赔偿等措施。社会医疗保险中若有出借、冒用医疗保险卡的行为，则要求其进行一定的经济赔偿或采取停用的处罚。
(4)加强健康教育和推动预防保健。健康教育不仅可以使人们养成良好的卫生习惯，减少疾病的发生，更重要的是它可以改变患者观念，使之审慎明智地利用预防性、医疗和设施，减少患者对医疗设施和资源的盲目依赖及过度利用。这从一定程度上弱化了医疗服务供给方在市场上的主导和支配地位，对医疗费用控制影响很大。保险人为预防保健措施提供激励与补偿，则可降低整个医疗服务的成本。但我国医保制度改革后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位预防保健的职能也大大削弱，全部成为个人的责任，导致健康水平下降、患病人群增加，从而加大了医疗基金的支付压力。在未来的发展中应扭转这种“重治疗、轻预防”的现象，特别是在商业健康保险中，利用无赔款优惠措施也可推动被保险人进行预防保健，最终减少其索赔。
2．针对医疗服务提供者的措施
(1)对医疗服务提供者的支付方式由后付制发展为预付制，并加强服务规范性管理。保险人对医疗服务提供者的支付方式，主要包括按服务项目付费、按服务单元付费的后付制以及按人头付费、按总额付费、按病种付费的预付制；不同的支付方式决定了医疗机构提供各种医疗服务所受激励的强度，在很大程度上调节和规范着其行为，并最终决定着医疗费用的高低(见表2)。与后付制相比，在预付制下，医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，为其提供了硬预算约束，能有效抑制供给诱导需求行为；但医疗机构为了控制成本，可能会采取降低服务质量的做法，因此必须同时加强服务规范性管理。比如按病种预付，它强化了医院降低成本的动机，在促使医院提高医疗服务效率方面取得了显著成效，而且实证分析几乎没有直接的和一般性证据表明它降低了医疗服务享受者所得到的保健服务的质量(J.Feinglass，1991)。
(2)建立医疗服务信息系统。相对于患者和保险人，医疗服务提供者具有明显的信息优势，这不仅表现在专业优势上，还表现在信息不透明上。如对保险人来说，输入的是患者和就医次数，输出的是医疗费用，而对其间的一系列诊疗过程并无所知。建立信息系统，包括每一病例的患者基本情况、医生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称及数量、单项费用与总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果等内容，可以帮助保险人对医疗费用进行实时监控和事后审查，便于在医疗机构与医生之间进行服务价格、服务品质的横向比较，以及对患者和医生进行信用监测和信息披露。信息系统的建立可形成多方共赢的局面，需要医保机构、商业保险公司、政府机关、医疗机构和卫生管理当局的共同协作。
(3)完善医疗保险服务合同并引入退出机制。医疗保险服务合同是保险人与医疗服务提供者签订的为被保险人提供医疗服务的契约。保险人应该运用自己强大的服务购买力，积极发挥“第三方付费人”的作用，在医疗服务合同中明确定点医院的职责、义务和违约责任，规范用药和诊疗项目管理；在服务内容、服务质量和费用控制等方面，制定具体的评价标准、考核办法和奖惩制度。保险人不是与医疗机构签订长期合同而是签订一般为期1年的合同，如果医疗
机构提供的各项医疗服务费用合理且被保险者认为服务质量满意才能续签；如果医方无法满足保险人代表患方所提出的要求，保险人则退出这种委托关系并寻找新的医疗服务提供者。引入退出机制虽然增加了过度服务的机会成本，但能促使医疗服务机构提供低价优质的服务。
(4)采取管理型医疗。为了从制度上防范医生的道德风险行为，美国和一些欧洲国家进行了医疗服务和医疗保险一体化的探索，即把管理保险基金和提供医疗服务两种功能结合起来，这样医疗机构也要承担风险。出于自身利益的考虑，医疗机构会增加保健和预防方面的开支，并合理有效地安排治疗、节约服务成本，从而有效地控制整个医疗成本。虽然当前在我国成立医疗保险集团还不现实，但是应当汲取管理型医疗的精髓，即将医疗服务提供者与保险人的风险、利益挂钩，以及保险人对医疗费用发生的过程进行积极干预。保险人还可采用医疗服务利用审查、第二外科手术意见、医疗服务使用情况监测等方法，对诊疗、住院、结算等各个环节进行控制，避免和减少不合理、不必要的医疗费用。
(5)由全科医生充当内部守门人角色。在大多市场经济国家中，医疗服务常分为初级、二级和三级三类。初级医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，在许多国家由“全科医生” (general practitioners)执业；二级医疗服务由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病和需要住院治疗的重病；三级医疗服务针对一些特殊的疾病，提供专业化的特殊护理。全科医生作为患者接触医疗服务的第一站，扮演着“守门人”的角色；不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务(claudia Scott，2001)，㈣此外，全科医生还承担了不少非医疗性初级卫生服务，这可以降低医疗费用并且低成本、有效地加强预防保健工作，减少医疗保险基金支出。当前我国城镇的卫生服务调查显示，在三级医院门诊诊疗的人次中，80％是社区可以解决的常见病、多发病；住院病人中，60％是可以在社区提供康复治疗和护理的慢性病病人，由此造成卫生资源分配和利用不合理，医疗费用也居高不下。如果不建立医疗保险内部守门人制度，各级医疗服务缺乏制度性和结构性分工，单靠政府加强对社区卫生服务体系的投资，无法改变人们的就医选择，也无法有效减少医疗保险基金支付。
四、结束语
医疗保险诊疗项目管理范文5
中医药是中华民族优秀传统文化的瑰宝。为深入贯彻国务院《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发〔〕22号）和市人民政府《关于加快中医药事业发展的意见》（渝府发〔〕124号），深化医药卫生体制改革，推进“健康”建设，现就进一步加快我县中医药事业发展提出以下意见。
一、发展目标
年，成功创建市农村中医工作先进县。到2015年，成功创建全国农村中医工作先进县，建立与“健康”建设相适应的功能完善、特色明显、方便有效的中医药服务体系，建立有利于发挥中医药特色优势、促进中医药服务的政策体系和运行机制，全县中医药事业发展总体水平达到全市中上水平。
二、发展原则
坚持“政府主导、中西医并重、中医中药并重、继承与创新相结合”的原则，充分发挥中医药特色与优势，弘扬中医药文化，推进我县中医药事业的全面、协调和可持续发展。
三、发展任务
（一）完善中医药服务体系
1.科学规划中医医疗服务体系。将中医医疗服务体系建设纳入全县卫生规划和医疗机构设置规划，合理布局中医医疗资源，科学确定功能定位，构建“以县中医院为龙头，县人民医院、乡镇卫生院为主体，社区卫生服务中心中医科室和中医门诊部、中医诊所、村卫生室为基础”的中医医疗服务体系。
2.加快县中医院基础设施建设。加大投入力度，在县中医院整体搬迁的基础上，加快县中医院二期扩建工程建设及配套设施建设，真正发挥县中医院在全县中医药事业发展中的“龙头”作用。年，县中医院成功创建二级甲等中医院，成为全县集教学、科研、医疗、保健等为一体的中医药服务中心；到2015年，建成国家级中医药工作先进单位。
3.加快县人民医院和乡镇卫生院中医科室建设。县人民医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置中医科、中药房和中药库房，配备与功能、任务相适应的中医药专业技术人员。到2015年，县人民医院建成30张病床以上的中医病房，力争建成市级中医药工作先进单位；所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心的中医科室和中药房达到规范化标准；所有村卫生室和社区卫生服务站都能提供中医药服务。
（二）加强中医药特色优势建设
1.加强中医药重点学科和重点专科建设。继续实施国家和市级重点学科、重点专科（专病）项目，加强农村医疗机构中医特色专科建设，着力提升学术水平和服务能力。到2015年，县中医院建成1个市级重点专科（专病）或1个国家级重点专科（专病）、3个特色专科（专病）；县人民医院建成2个中医特色专科（专病）。
2.积极开展中医预防保健服务。积极应用中医药方法和技术防治重大疾病以及多发传染病。县中医院年建立“治未病”中心；鼓励社会力量投资兴办中医药预防保健服务机构；鼓励企业开发中医药保健产品，开展药浴、药膳、保健按摩等传统养生保健服务项目。
3.大力推广中医药适宜技术。进一步促进基层常见病、多发病中医药适宜技术推广应用。以县中医院推广基地为基础，加强对乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生人员中医药适宜技术应用的指导，乡镇卫生院医疗卫生人员至少掌握10项中医药适宜技术，村卫生室至少掌握4项中医药适宜技术。
（三）培养壮大中医药人才队伍
1.加快中医药教育机构建设。根据全县中医药事业发展需要，创造条件，整合资源，以县卫生培训中心和县中医院为中医药教育培训基地，坚持以中医药专业为主体，按照中医药人才成长规律，强化中医药经典和基础理论教学，注重基本实践技能培养。
2.加强中医药高层次人才培养。遵循中医药人才成长规律，采取“培养与引进相结合”的方式，加强中医药高级人才培养。实施县中医药高级人才培养和引进项目、县级“师带徒”项目，加快培育一批理论学术功底深厚、临床和科研能力较强的学术学科带头人；培养10名在全县有一定知名度和影响力的中医药领军人才；引进硕士研究生及以上人才3至8名。定期开展“名中医”评选工作，扩大中医专家的知名度和影响力。
3.加强中医药人才队伍建设。完善中医药职业教育和继续教育制度；开展住院中医师规范化培训、中医类别全科医师培训和执业中药师培训；举办多种形式的继续教育项目，培训在职中医药人员；建立农村中医药人员培训制度，开展乡村医生中医药知识与技能培训；制定优惠政策，鼓励中医药高等院校毕业生和中医执业医师到乡镇卫生院和社区服务中心工作，稳定和壮大基层中医药人才队伍。
（四）提高中医药科技创新能力
1.加强县中医院科研基地建设，推进中医药科技进步与创新。加强县中医院科研基地建设，填补全县中医药科研的空白。组织开展2至3个重大疾病中医药临床研究，力争在临床疗效方面有重大突破；支持开展中医基础理论、诊疗技术、疗效评价等系统研究，推动中药新药和中医诊疗仪器、设备研发；探索建立符合中医药特点的科技创新体系、评价体系和管理体制，改革和创新项目管理模式。
2.做好中医药理论与技术传承。组织开展全县近代名中医学术思想、技术方法、诊疗经验研究和医案整理工作。县中医院设立当代名老中医药专家学术传承工作室，系统研究其学术思想、临床经验和技术专长；积极研究传统中药制药技术和经验，挖掘整理民间医药知识和独特技术。
3.加强中药制剂的研究与利用。鼓励将传统名方和名老中医验方开发为中药制剂，支持医疗机构委托药品生产企业和医疗机构制剂室加工配制中药制剂，支持中药制剂在全县医疗机构中调剂使用。
（五）大力发展中药产业
1.加强中药资源保护。开展全县中药资源普查，加快中药资源监测和信息网络建设，加强中药资源的保护、研究、开发和利用。加大药用野生植物资源和珍稀濒危品种保护力度，建立专门的保护区和繁育基地进行重点保护和研究，促进中药资源恢复与增长。
2.加强中药材规范化种植。实施“中药种植万元增收科技示范工程”，助推农户万元增收。按照中药材生产质量管理规范要求，采用“公司+基地+科研+农户”、“订单药业”、“股田制”、“县校合作”等模式，建立一批道地药材良种繁育基地和规范化、产业化种植基地，提升全县中药材种植水平和中药材质量。重点支持黄连、紫菀、前胡、茯苓、丹皮、金银花等特色药材的规范化、规模化种植。到2015年，力争建成优质中药材商品生产基地40万亩、实现中药产值4亿元；建立2个通过GAP认证的药材种植示范基地、2家中药饮片加工企业。
3.培育壮大中药产业。制定《县中药产业发展规划（-2015年）》，加快国家中药现代化科技产业（）基地建设。壮大中药村生产基地，努力形成现代化中药产业集群和完整的中药产业链。鼓励中药企业优势资源整合，培育一批技术先进、核心竞争力强、产品优势明显、能带动全县中药产业快速发展的大中型中药集团。实施现代中药高技术产业化项目，打造知名中药品牌。
4.构建新型中药流通体系。以黄水黄连交易市场为中心，以“避暑消夏节”等大型活动为载体，加强中药流通体系建设。鼓励中药企业相互参股、控股或联合，推进中药流通企业的规模化、集约化发展，构建规范、高效和安全的中药物流体系，力争将我县建成长江中上游地区的现代中药物流配送中心。
（六）弘扬中医药文化
1.保护中医药文化资源。积极搜集整理我县中医药文化资源，县中医院成立中医药文化及民间医药陈列室，加强中医药文化建设。
2.大力宣传中医药文化。充分利用电视、报刊和网络等媒体，广泛开展中医药知识宣传；深入开展中医药“进农村、进社区、进家庭”科普宣传活动；借助“避暑消夏节”等大型节会，大力宣传中医药文化与特色优势，丰富我县旅游产业内涵，扩大中医药文化的影响力。
3.加强中医药对外交流。充分发挥我县中医药传统优势和中药资源、产业优势，以文化促经济，积极开展对外交流合作，拓展黄连等道地药材的出口贸易。
四、工作措施
（一）加强组织领导。各乡镇人民政府、县级有关部门要进一步提高对中医药工作的认识，切实优化中医药发展政策环境；要将扶持和促进中医药事业发展的各项政策落到实处，科学编制实施中医药事业发展规划，促进全县中医药事业的健康发展。
（二）完善中医药投入倾斜政策。县财政局要按照每人每年0.5元以上的标准，设立中医药专项发展资金，并逐年加大对中医药事业的投入力度；要落实对发挥中医药特色优势医院的补助政策，鼓励医疗卫生机构提供中医药适宜技术与服务；要制定优惠政策，鼓励企事业单位、社会团体和个人捐资支持中医药事业发展。县物价部门要积极研究有利于中医药发展的价格政策，在制定中医类医疗服务项目价格时，要结合全县医疗保障水平充分体现服务成本和技术劳务价值。县发改委要将县中医院二期扩建工程及基层中医基本建设项目纳入地方经济社会发展规划。县人力资源和社会保障局要配合县卫生局做好中医药高级人才的培养与引进工作。县科技部门要加大对中医药科技工作的支持力度，促进中医药科技的发展。
（三）优化中医药基本医疗保险政策。县人力资源和社会保障局要将符合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围；要在现有基本医疗服务项目和药品目录的基础上，将符合条件、经有关部门批准的中医特色诊疗项目、中药品种、中药免煎颗粒和医疗机构中药制剂纳入报销范围；要鼓励患者就诊中医，对基本医疗保险参保人员就诊中医的住院治疗和门诊慢病治疗起付标准降低一个档次，报销比例在现有基础上提高15%。
医疗保险诊疗项目管理范文6
社会保障是国家的一项基本经济社会制度，是社会稳定的“安全网”、“稳定石”和“调节器”。建立健全统一、规范、完善的社会保障体系，不仅是维护最广大人民群众根本利益的体现，也是实现海岛经济社会可持续发展的基础、推动全岛开放开发的支撑。为了加强我县社会保障体系建设，进一步统筹城乡经济社会全面发展，助推平潭“后大桥时期”科学发展、和谐发展，根据政协工作安排，县政协组成专题调研组，对我县社会保障体系建设情况进行了调查研究,现将调研情况报告如下：
一、我县社会保障体系建设基本情况
（一）以维持最低生存为目标的社会救助体系基本建立。一是覆盖城乡的最低生活保障体系初步建立。我县城镇居民最低生活保障工作逐步规范化、制度化，“应保尽保”的工作目标基本实现，农村居民最低生活保障工作不断深入。我县低保制度从2004年开始全面启动，至2009年4月底止，工纳入农村居民最低生活保障的户数有7489户、16622人，全额低保的对象（五保户）1958户、2541人。月发放低保金111.105万元,人均月补差51.56元，全额补助对象人月均100元。城镇低保从1998年试行以来，低保对象已扩展到611户、1831人，低保标准单人户为155元，多人户为145元。月发放低保金12.998万元,人均月补差70.99元。二是各种救助制度全面实施。我县高度重视困难群体的帮扶工作，建立实施了多项救助制度。城乡医疗救助卓有成效，不断提高农村低保家庭医疗救助标准，将农村低保户在县级以上（含县级）医疗机构住院的救助标准提高到50%，五保户在县级以上（含县级）医疗机构住院的救助标准提高到80%。教育、住房、司法等专项社会救助不断推进，落实了农村贫困家庭寄宿生生活费补助，经济适用房和政府廉租房正在积极筹建之中。
（二）以维持温饱水平为目标的社会保险逐步完善。截止2009年4月，全县养老保险参保单位852家，在职缴费职工9999人，退休职工5432人，养老基金收入944万元，支出1681万元；工伤保险参保单位190个，参保职工8556人，基金收入32.88万元，基金支出26.47万元，历年滚存节余161.93万元；生育保险参保单位190个，参保职工7249人，基金收入18.8万元，历年滚存节余208.2万元。医疗保险参保职工19273人，城镇职工医疗保险统筹基金收入500.87万元，支出274.78万元，居民医保参保人员28638人，累计节余540.78万元。机关社保共有投保单位290个，在职参保人员7262人、离退休人员3235人，实现基金收入312809万元，历年滚存节余4594.61万元。同时，新型农村合作医疗制度全面覆盖，新农合工作运行平稳。
（三）以提高生活水平为目标的社会福利稳步推进。一是切实落实五保供养。将全县2541名五保供养对象经费全部纳入县财政预算。切实加强老龄工作，进一步改善了老年人的生活环境。二是加快公益慈善事业发展。进一步强化了慈善援助网络建设，积极推进光彩事业，逐步规范捐赠行为，积极做好儿童援助中心、养老院的前期工作。三是全面落实优抚抚恤新机制。建立了优抚对象抚恤补助标准自然增长机制，对重点优抚对象实行了“一免三减”的优惠政策。
二、我县社会保障体系建设存在的问题
一是社会保险扩面尚有空间，统筹基金征收不足。由于进城务工、自由职业人员不断变化，宣传工作不够到位，导致部分企业和群众对社会保险认识不足，参保意识不强，从一定程度上影响了社会保险工作的深入开展。同时，行政事业单位工资逐年增加，而我县医保基金仍按几年前的最低标准征收，造成医保基金征收不足，面临较大的赤字压力。
二是参保单位漏报、瞒报、少报工资金额现象仍然存在。由于稽查力度不大，而被查单位普遍存在抵触情绪，稽查工作难以到位。
三是养老金倒挂现象较为严重。以我县参保的差额拨补和自收自支事业单位为例，共有该类单位85个，倒挂30个，倒挂面达35%。
四是劳动关系不稳定现象依然存在。近年来，随着我县经济的快速发展，由于劳动关系、工伤认定、拖欠工资等引起的劳动纠纷呈上升趋势，给社会稳定造成一定的隐患。
五是城乡低保存在一些突出问题。1、低保对象家庭收入核实难，动态管理难度大。居民家庭收入的核实工作非常困难，尤其是隐性收入的核实更是难以入手。在入户调查中，有相当一部分居民不能如实提供实际、隐性收入情况，给审批工作和补差标准的确定带来困难。2、低保金发放时间持续较长。个别乡镇的低保金财政部门一般在次月才能拨入民政部门的帐户，民政部门拨到各乡镇约需一周时间，各乡镇将保障金全部发放到低保户手中也需要一定时间，削弱了低保金保障功能。
六是工作力量薄弱，人员编制过少。从我县劳动社会保障、民政、卫生等部门专职从事社会保障工作的人员普遍偏少，多数依托于村委会和社区，在一定程度上影响到社会保障工作的深入开展。如劳动保障监察大队定编3至5人，在编人员只有1人，抽调人员1人，却要负责对全县近千户企业的劳动保障监察工作，疲于应付。乡镇没有固定从事社会保障工作人员，严重影响工作效率和质量。
七是工作经费不足且缺少必要的装备。近年来，社会保障工作日显重要，工作任务异常繁重，相关工作经费却严重不足，装备较为不足，在一定程度上影响了社会保障工作的正常运转。
三、加快我县社会保障体系建设的建议
（一）明确社会保障体系建设的基本原则，制定切合实际的社会保障体系建设规划。
第一，要坚持“立足长远，分步实施”的原则。当前的重点，在于积极扩大农民工社会保险制度覆盖面，推进城乡居民合作医疗保险，研究建立征地农转非人员社会保险制度和农村社会养老保险制度，着力解决不同层次的社会保险制度之间的衔接配套和转移接续问题。第二，要坚持“低门槛进入，分标准享受”的原则。根据我县的经济发展水平、财政收入以及城乡居民的缴费能力，对于社会保障制度建设，既要考虑“政府出得起、集体补得起、个人交得起”，也要考虑保障制度自身的良性运转，做到尽力而为、量力而行。第三，要坚持“广覆盖，多层次”的原则。在制度设计中，破除城乡户籍限制和职工身份限制，根据城乡居民不同的社会保障需求和经济承受能力，作出相应的制度安排，实现社会保障制度城乡全覆盖。
（二）坚持城乡统筹，加快我县社会保障体系建设步伐
——加快覆盖城乡的社会保险体系建设。
第一，继续深化养老保险制度改革。一是要积极推进城镇居民基本养老保险制度建设，逐步将破产、改制集体企业职工、失业人员、无就业能力的城镇居民以及农民变市民人群纳入基本养老保险。二是重点探索农民工养老保险制度，将进城农民工纳入基本养老保险，并积极探索灾民变市民、农村五保户变市民、农村退役士兵变市民机制。要切实做好被征地农转非人员和城镇用人单位未参保超龄人员的基本养老保险工作。三是探索建立新型农村养老保险制度。通过发挥农保养老的作用，最终减少农村低保人数。在缴费方式上，可设计多种方式供农民选择，如按月按年缴费，一次性缴费，或丰年多缴、欠年少缴、灾年不缴等。逐步推行老年农民社会养老补贴制度，对男满60岁、女满55岁的农民，建议每月由财政给予一定的社会养老补贴。积极探索土地流转换社保的新机制，鼓励农民自愿交出土地使用权，把土地使用权让给村集体用于开发，其收入首先用于给出让土地的农民提供终身的社会保障和社会福利。
第二，加快完善医疗保险制度。一是继续完善城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险扩面以新建单位和灵活就业人员为重点，并将农民工大病医疗保险纳入城镇职工医疗保险范围。加强医疗保险管理服务，完善医疗保险用药管理和诊疗项目管理办法，控制医疗费用过快上涨。二是深化城镇居民合作医疗保险制度。争取把目前我县城镇职工基本医疗制度和新型农村合作医疗制度都没有覆盖的城关居民纳入医保体制。三是积极完善新型农村合作医疗制度。按照“大病统筹，兼顾门诊”的原则，逐步扩大慢性病补偿种类，提高慢性病门诊治疗报销标准；适当提高计划生育家庭奖励扶助对象、农村独生子女死亡、残疾家庭成员住院费报销比例；取消特殊群体(五保户、特困户、优抚对象)在各类定点医疗机构的住院门槛费。
第三，推进失业、工伤、生育保险制度建设。规范工伤医疗服务，加强工伤认定和劳动能力鉴定工作，积极推行工伤医疗协议管理，进一步加大建筑、化工、危险品等高危行业工伤保险强制执行力度。加快机关事业单位生育保险制度建设，使女职工生育权利得到保障。
第四，研究解决社保体系中的难点问题。一是逐步做实个人帐户。针对个人账户空帐运行和个人帐户透支问题，深入研究养老金隐形债务分类偿还问题，积极探索基本养老保险个人账户基金投资管理办法及相关配套政策，并对个人账户的管理和运作实行全面和全过程的外部监管。二是统一同类企事业单位社保缴费基数和比例。实行同类企业按照统一的缴费工资基数和规定的费率缴纳各项社会保险费，并根据经济发展水平科学核定递增的缴费工资基数。
——建立健全覆盖城乡的社会救助体系。
第一，完善城乡居民最低生活保障制度。一是完善城乡居民低保制度。要注重推行分类施保，并将低保制度与教育、医疗、住房、司法等专项救助制度和促进就业的政策相结合，使困难群众得到更多的政策保障和社会援助。二是拓宽农村低保覆盖面。重点保障孤老残幼、贫困家庭、贫困人口。三是保证低保对象有进有出。要进一步完善低保评议、动态管理和督查制度，积极推行社区低保听证制度，强化监督，真正做到动态管理下的应保尽保、应退尽退。
第二，不断完善困难群体的社会救助机制。建立健全临时救助制度，帮助群众解决突发性、暂时性困难；完善流浪乞讨人员救助制度，特别要加强对流浪未成年人的救助；完善教育救助制度，适当提高农村贫困家庭寄宿生生活费补助标准，继续落实保障经济困难家庭、进城务工人员子女平等接受义务教育和中等职业学校国家奖学金助学金制度。强化就业援助制度，开展多层次的就业职能培训，实施创业税费减免，扩大小额担保贷款，大力推进就业再就业工作；完善法律援助制度，健全法律援助机构，对经济困难的城乡低保对象、优抚对象、残疾人、老年人、未成年人在法律咨询、、刑事辩护等方面提供无偿咨询、适当免费的法律服务。
——不断拓展覆盖城乡的社会福利体系。
一是不断健全社会福利发展机制。牢固树立社会福利社会办的观点，把社会福利作为一项全民化的工程，积极发动社会力量参与社会福利事业，逐步形成政府主导、民政部门具体牵头、相关部门协作配合、民间组织积极参与、市场化福利服务供给，覆盖城乡全体居民，惠及外来人员的新格局。
二是努力提高机构福利服务水平。加大公共福利设施投入，加快综合性社会福利院、老年福利院、农村敬老院、儿童福利院等基础设施建设，切实提高保障和服务能力。
三是推进社区福利服务水平。整合现有社区服务资源，建设社区福利服务中心及其信息平台，链接相应的福利机构，逐步形成功能完整的社区服务网络。全面实施社会养老服务工程，以社会化养老服务为着力点，推行以社区服务为依托的居家养老方式，实行无偿、低偿相结合的医疗、家政、维修、法律咨询、情感慰藉等社区服务。
四是完善公共福利制度建设。支持慈善事业加快发展，积极培育发展社会慈善类民间组织，建立慈善组织行业自律机制和评估机制。健全残疾人福利政策，落实残疾人优惠待遇。加快建立廉租住房制度，推进首批经济适用房和廉租住房建设，逐步解决进城农民工、城区“双困”家庭和农民变居民的住房问题。
——积极探索社会保障体系建设新领域。
一是大力解决进城务工人员社会保障问题。建立农民工养老保险基金，尝试建立便于跨地区转移养老保险关系的机制，并进一步搞好农民工养老保险与城镇企业基本养老保险、农村社会养老保险之间的制度衔接。开展进城务工农民服务管理试点，建立进城就业农民服务中心，切实保障农民工合法权益。
二是合理设置社会保障项目。按照社会保障的范围和标准要与经济发展水平相适应的原则，合理设置、归并社会保障项目，明确各种社会保障之间互联互动的多种形式，创造性地建立起各种社会保障间互联互动的制度和部门间互联互通的信息平台以及资金交流平台。
（三）完善社会保障配套机制，提高社会保障服务水平
第一，推进社会保障体系建设法制化。规范农村社会保障制度的运作，加大对保障政策制度的宣传和执行力度，加强对企业支付工资、签订合同、缴纳社保等情况的监管，及时纠正损害职工利益的违法行为。
第二，努力推进社会保障服务体系建设。综合现有社会救助、社会保险和社会福利服务组织及其运作情况，建议进一步加大我县社会保障服务体系建设力度，形成以国家办社会保障服务机构为示范，其他多种所有制形式的社会保障服务机构为骨干、社区服务为依托、家庭服务为基础的社会保障服务网络。同时加大信息化建设的力度，努力实现社会保障服务的信息化，从而提高社会保障服务工作效率。
第三，建立社会保障体系的资金保障机制。一是加大政府对社会保障的财政投入力度。加快公共财政改革步伐，打破城乡分治的制度安排，逐步提高社会保障支出在财政总支出中的比重。二是扩大社会保险覆盖面。要根据经济成份多元化和就业形式多样化的实际情况，及时把外来投资企业、新兴行业纳入覆盖范围，重点做好农民工、非公有制经济组织就业人员、城镇灵活就业人员参加社会保险工作。三是改革完善社会保险费征缴体制。加大社会保险费清欠催收力度，强制企事业单位为职工“买保险”。四是建立农村社会保障资金的稳定机制。扩大土地出让金用于农村社会保障的比重，探索建立农村土地承包经营权和住宅的质押、流转换保障、换救助的机制。五是充分发挥隧道业、海运业、商贸业等社会各界的力量和优势，吸收更多的捐助资金，培育更加广泛的社会保障资金来源。
第四，推进统筹城乡社会保障体系建设的各项配套改革。统筹城乡的社会保障体系建设，不能“单兵作战”，而有赖于城乡经济社会统筹发展以及相关制度的配套改革。一是深化户籍改革，逐步建立城乡一体化的户籍登记制度，消除城乡居民待遇的差别。二是提高统筹城乡的就业再就业工作水平，健全以劳动合同制度为主要方式的劳动关系协调机制，逐步统一城乡就业政策、劳动力市场、就业失业登记和职业培训。三是深化完善征地制度改革，把握我县开放开发过程的城乡土地一体化发展方向，逐步提高被征地农民安置补偿标准。四是健全公共卫生服务体系，建立医疗服务价格控制机制，提高医疗保障服务水平。
（四）加强对社会保障事业的领导
——齐抓共管，社会各界共同参与，形成共同推进社会保障工作的合力。
充分发挥由税务、财政、工商、建设、审计、建设、质检、国土资源、安监等部门的作用，协调解决社会保障工作中的突出问题。实行目标责任制，建立社会保险欠费企业档案，签订补缴协议书；加大执法，对不履行缴费协议的依法强制执行；加大审计力度，对出口退税的欠费企业，财政从退税中直接划拨到养老基金帐户；欠费企业不能享受扶持政策；工商部门可把企业是否参加社会保险作为年检的条件；质检、工商、建设、税务和劳动保障相互联动把企业是否参加社会保险作为评选企业信用等级的条件；对拖欠社会保险的企业，国土资源部门控制用地指标；充分发挥人大、政协的监督作用，积极开展代表、委员调研视察等活动。通过整合社会力量，推动社会保险扩面征缴工作的顺利开展。
发挥工作考核的指挥棒作用，将社会保险扩面征缴工作纳入乡镇、村居工作的考核范围。县直有关部门各内部机构要充分发挥职能作用，各司其职，密切配合，协调一致，形成合力。
——加强政策宣传力度，强化社会保障意识，使社会保险的相关政策、知识深入人心。
加大劳动法律法规政策的宣传力度。通过向各单位免费赠阅劳动保障信息、举办法规政策培训班、送法进企业、设置宣传站、开展定期和定事（主题）相结合的宣传活动，让社会各界了解政策，引导企业经营者关心支持劳动保障事业，引导职工合理表达诉求，在全社会形成良好的氛围。加强舆论监督。通过报纸、电视台等新闻媒体加强对劳动法律法规政策的监督，对于违法乱纪、侵犯职工群众合法权益的企业和个人，适当予以曝光，形成良好的舆论环境。建立社会保障工作奖惩机制。对社会保障工作做得不好的企业及企业家，实行评先树优一票否决，使按时足额缴纳各项保险成为全社会的自觉行动。实行社会保险预警制度。对于欠缴社会保险达到警戒线（可根据实际情况制定）的企业，进行警告，规定缴费时间，在规定的时间内未缴纳的，作为重点的执法对象，依法采取强制措施，督促其及时缴纳社会保险。
