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医疗保险异地就医的管理范文1
一、异地就医的概念及其产生的原因
异地就医，即是指医疗保险参保人员因工作、生活、居住等各种原因而在非参保统筹地区就医以及由此而产生医疗费用的行为。异地就医的产生原因大致可分为以下几种类型：
(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程
随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
完善异地医疗保险的监管体系，不断提高医保监管水平是规范异地医疗保险的必要措施。充分利用各种信息渠道，建立并完善从中央到地方的各级监管体系，进一步规范医疗保险行为，加大异地医疗保险的监管和惩处力度，并定期派专业人员对异地医疗保险情况进行调查核实，以降低异地医疗保险的监管成本，减少虚假、乱报现象的发生。同时，随着经济社会的不断发展，还可以将定点医院、定点药店和参保人员的医保行为纳入到社会诚信系统中，利用社会的力量来预防和制约欺保、诈保行为的发生。
医疗保险异地就医的管理范文2
【关键词】异地就医 医保信息化 金保工程
一 扩展医保异地就医信息化建设的背景
当参保人员身处异地之时，遇到头疼脑热、伤病困扰时，很多情况下无法享受到医疗保险保障。由于医疗资源的分配不均衡，优势医疗资源多在比较发达的城市，为了得到更好的治疗，人们往往选择去大城市的定点医保医院就医；对于在异地居住的参加了城镇职工基本医疗保险的退休人员来说，为方便起见，都选择在附近的医院就诊；另外医保异地就医还时常发生在异地转诊就医、异地工作就医等情况中，这些促使了异地就医规模的不断扩大。
在异地就医的参保人员，面临着报销手续繁琐、报销周期长的困境。在异地看病时，参保者一般先要垫付全部医药费，出院后再凭相关资料到参保地社保部门报销，短期内还难以实现异地费用就诊地报销。造成参保人员垫支负担过重，加上路途往返费用，进一步加重了参保人员的经济负担。甚至有部分重症患者，因无法筹集到足够的钱垫付医疗费用而耽误了救治机会。医保异地就医的手续频繁，医保经办机构面临的经办任务繁重，没有与之相适应的信息系统来支撑难以解决当前医保异地就医面临的难题。
二 医保异地就医对信息系统建设需求的原因探析
针对医保异地就医中的报销手续繁琐，报销周期长等问题，医保信息系统如何为医保异地就医结算和报销改进提供高效的技术支撑，有人提出医保是国家规定的一项保障措施，应像银行卡那样在全国可以通存通兑，建议医保全国联网，异地医保就地报销。然而我国目前的国情决定在短时期内实现医保全国联网是相当困难的，原因主要有以下几点：
1.医保统筹层次低 造成参保人异地就医困难的根本原因是我国医疗保险统筹单元过多，统筹层次过低。目前，我国医保基金由市级或县级统筹管理，参保人员在其就业所在地属地参保。统筹层次低使各地统筹地区的筹资标准、医疗待遇差异较大，就医地医疗机构提供医保服务时难以实施参保地的医保政策，如此一来难免会有部分医疗费用超过参保地医保规定的范围，无形中加剧了参保人的经济负担。
2.地区发展不平衡 参保人群数量和参保单位的缴费能力存在差距，导致医保基金的统筹水平参差不齐。一个地区的缴费基数高，参保人员享受的医保待遇就高。各地作为缴费基数的工资水平差距悬殊，缴费比例和支付水平很难统一，医保跨统筹区实现互通难度较大。各地医保中心的统筹基金一旦出现缺口，都由地方财政补充，而各地的医保基金并不具有互补互，出现医保地方壁垒的恶性循环。
3.医保机构不协作 为让当地的医院有饭吃，当地政府不惜动用行政手段，甚至以损害参保人利益为代价，为异地就医设置了无数障碍。国家层面尚没有跨部门的协调机构，没有全国医保经办机构与定点医院通行互认的管理、服务和技术标准。因缺少有效的信息沟通渠道，定点医院无法协助医保经办机构进行身份确认、自费项目提醒等管理工作，整体上出现了制度分割、区域封闭管理的弊端。
三 如何加强医保信息化在异地就医中的作用
新形势下医保异地就医对信息系统建设要求有强大的扩展功能，充分体现出“公正、公平、合理”的原则，本人提出以下几点建议：
1.加快医保信息平台建设，实现全国联网 充分发挥信息化、网络化、标准化的资源优势，建立一个完善的医保信息系统。使各地方的医疗保险信息资源互通共享，切实提高异地就医结算服务水平的方式与方法，提高管理效率和服务水平。比如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也让医保经办机构能及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算与支付。
2.加快金保工程建设，逐步实施“一卡通” 医疗保险异地就诊实时结算信息管理系统是社会保障信息化建设的一个重要成果，也是我国金保工程大集中信息系统的一个子系统。通过此医保管理系统能有效支持异地就诊实时结算“一卡通”，进一步实现全国“一卡通”。前提条件是须统一医保目录项目编码、统一全省医疗保险联网技术规范。如此方能使用最为高效方便的医疗费用异地偿付方式，方能解决医保参保人员异地就医医疗费用报销难、医保经办机构异地就医医疗费用管理难的问题。
3.增强网络支撑，培训系统维护专员 医疗保险信息系统业务纷繁复杂，软件和硬件更新换代的速度非常快，必须不断更新和维修医疗保险信息系统；在进行联网结算涉及复杂的信息数据交换过程时，对网络的安全性，快速性均有较高的要求，需要有大量的合格的系统维护人员和操作人员进行日常维护和系统升级。国家应设置社会保障专网，加强医保信息系统维修人员法律法规、职业道德及团队精神等素质教育，进行统一的规划、控制和管理，以保障异地就医联网信息系统顺利运行。
政府相关部门要重视加强医保“金保工程”的建设，完善医疗保险信息系统，通过这条高效畅通的信息高速公路，使“一卡通”在异地就医结算与报销中发挥真正的作用，使参保人员能享受到应有的优惠政策，减轻他们的病痛和经济负担，从而提高生活质量。
参考文献
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医疗保险异地就医的管理范文3
关键词：长三角；异地就医；医保管理模式
中图分类号：F840.684 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）21-0053-02
一、长三角地区推动异地就医管理的必要性
（一）国家颁布相关法规政策，推动异地就医即时结算
2014年11月，国家人力资源社会保障部颁发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，为我国基本医疗保险异地就医即时结算提出了指导性的意见。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，异地就医即时结算作为基本医疗保险制度中与参保人利益密切相关的重要的组成部分，理应得到政策上的支持并逐渐推广。
（二）经济发展水平较高，异地就医人口多
长三角地区作为我国经济发展水平最高的地区，外来人口占当地总人口比例较大。近年来，由于退休异地安置、外出务工、外出求学而迁居此地区的人数逐年增长，由此引发的异地就医行为越发普遍。
（三）医疗卫生服务水平高，探讨异地就医管理模式具有代表性
长三角地区医疗卫生服务水平较高，因病情需要转诊治疗的异地危重病人较多，加之目前该地区对于异地就医的管理模式的探讨已有所建树。因此，长三角地区建立一套完善的异地就医管理模式对于全国进行异地就医管理模式的探讨具有较大的借鉴意义。
二、当前长三角地区异地就医管理的模式
自2009年新医改以来，长三角地区不断探索异地就医结算工作的管理模式并付诸实践。异地就医结算工作的开展使得参保人的利益得以维护，同时产生了良好的社会影响，巩固了基本医疗保险制度。目前，长三角地区目前对于异地就医的管理模式主要涉及了交换平台模式、医保机构之间异地委托模式和统筹地区代办模式三种。
（一）交换平台模式
以江苏省医保中心建设的省内异地就医结算平台为代表的交换平台模式通过搭建专门的枢纽平台，统筹区内的医保机构和定点医疗机构只需要与平台对接，就能实现对所发生的异地就医医疗费用的即时结算，从而更加方便快捷地满足参保人异地就医的需要。但是这种交换平台模式投入成本高，后期维护和系统升级等费用大，同时对于医疗保险经办机构的业务办理能力要求较高，因此短期内无法实现该模式的广覆盖。
（二）医保机构间委托模式
以上海市和盐城市为代表的医保机构间委托模式是指通过经办机构间互相签署服务协议，建立两地的异地参保人员的医疗委托报销的协作机制，由参保地社保经办机构委托就医地社保经办机构代为办理异地就医人员的医疗费用的报销，而有关费用的审核标准和报销标准则依据参保地的相关报销政策。该模式适用于签订服务协议的双方对彼此均有异地就医的需求的情况，使得异地就医人员免于奔波两地进行费用的报销，提高了异地就医结算的效率，但是该模式未能实现服务协议签订者间的信息共享，对于异地就医不集中的地区不具有适用性，因此不宜进行大面积的推广。
（三）统筹地区代办模式
以上海市为代表的统筹地区代办模式是指专门针对某一特殊群体专门成立相关部门来代办医疗费用的报销服务。例如上海市对于支边支疆人员退休回沪定居而设立的专门的医保处，该模式仅适用于小部分特殊且集中的人群，对于大多数参保群体不具有适用性。
三、长三角地区异地就医管理存在的问题及原因
（一）政策不统一造成了待遇差别
目前，长三角地区基本医疗保险并未实现区域内的完全统筹发展，且仍然采取“属地化管理”方式，各地政策不同，基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和服务设施有所差异，在进行异地就医结算时由于政策的不统一无法进行合理的参照和对比，因此对于异地就医医疗费用结算的效率不高。
（二）医疗费用监管、违规医疗行为核实查处难
由于政策的不统一加之医疗市场的信息不对称性，参保者在信息缺失的情况下无法对自身的医疗行为产生清晰的认识，医疗服务提供者在掌握信息主动权的前提下受经济利益的诱惑易产生引导参保者进行过度医疗的行为。而医疗费用的报销发生在医疗行为之后，加之异地就医的行为监管难度更大，因此对于违规的医疗行为进行核实查处的难度较大。
（三）专业人员缺乏，信息系统建设滞后
长三角地区虽然自新医改以来加大了对于异地就医结算工作的投入力度，但是由于缺乏相关的专业的业务人才，异地就医结算业务办理的难度增加。随着异地就医人口的不断增加以及医保机构经办人员的工作难度和工作压力的增加，必然影响异地就医结算的效率。
四、长三角地区推动异地就医管理的对策建议
长三角地区目前实行的多种异地就医管理模式并存的模式一定程度上符合区域内异地就医分布的现状，其制度的存在有其合理性。而放眼长远目标，实行区域乃至全国的基本医疗保险的统筹管理则为解决异地就医即时结算的根本之策。因此，基于现状对于未来长三角地区异地就医管理模式提出以下建议。
（一）完善现有制度，加强区域间的互助和沟通
医疗保险异地就医的管理范文4
关键词：异地就医 出院结算 报销
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）10-118-01
一、异地就医结算模式的现状
随着我国经济发展和社会转型的加快，人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。然而，由于目前我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。现阶段，异地就医的病患，在出院结算时，只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通的患者，可以享受出院后即时报销，而大部分患者都要先行全额垫付医疗费，然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式，不但手续繁琐，报销周期过长，而且给患者带来很大的经济压力；再者，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会偏低，个人负担加重，使得就医成本提高。可见，这是一种“劳民伤财”的异地就医结算报销模式。
二、异地就医即时结算存在的问题
1.医保政策和待遇不统一。由于各地经济发展水平、医疗发展水平不平衡，不同地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异，也对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高，居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应，发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此，身份不同，地域不同，医疗保障水平也不同。
2.基本医疗保险统筹层次过低。各项医保，特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，多数省份、地方的统筹层次停留在地市，甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限，近年来随着人口流动迁徙矛盾日益凸显。
3.信息化建设不统一。主要体现在两个方面：一是无统一的编码。在患者治疗过程中，哪些属于医保报销范围，有着三个不同的目录：规范哪些疾病能报销的病种目录，说明哪些药物能报销的药品目录，以及诊疗和服务设施目录，不同地区的这三项目录存在着差异。二是信息化过程中发展不平衡，省级和国家级的基本医保信息平台的建设相对落后。异地就医特别是跨省就医难以解决网络程序对接的问题，只能依据跨省定点协议按政策进行手工结算，虽然一定程度上解决了病人就医报销的问题，但一方面是异地就医起付线较高，报销比例比本地低；另一方面增加了结算人员工作量，手工结算影响工作速度和效率。
4.异地就医管理实施成本高。目前，我国的经办机构在对异地就医的管理上更多的还是停留在人工服务的模式上，相比于其他相关的比如个人账户、财务管理方面的完全实现了计算机化、自动化的工作而言，我们在异地就医的管理上，其人工成本和管理成本的费用还是偏高。且异地就医报销所需要的全部的各项医疗收费数据和资料全部都是人工审核和处理，工作量十分巨大，工作效率和质量就难以得到保证。有些大型公立医院与省外部分县市实现点对点联网，每一个点要开通一个接口，网络的建设和维护大多由定点医院来负责硬件软件的建设，后期的数据更新维护，对于医院来说，都是一笔很大的开支。
三、解决异地就医即时结算难题的路径
1.以省为单位，建立省级医保结算平台。异地就医即时结算难点，最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销，省外的大型医疗机构也可以通过省级平台进行衔接、结报。以后逐渐实现省与省之间跨省结算，再向全国推广，形成一个遍布全国的医保报销系统。
2.统一全省“三项目录”。省内各统筹地区使用统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，同时使用统一的部分支付比例，统一的特殊医用材料项目、起付线、最高支付限额和挂钩比例，达到同一笔医疗费用，无论在任何统筹地区发生，其政策内、外金额均保持不变的目的。
3.提高统筹层次，实行城乡统管，减少异地就医总量。据粗略统计，从县级统筹提高至市地级统筹，异地就医量减少80%。因此，化解异地就医的最实际最省力的办法是提高医疗保险统筹层次，实行城乡一体化管理体制。提高统筹层次至市级乃至省级，实行城乡统管，可以在不增加医疗卫生资源条件下，增加供给，提高利用率，有效解决异地看病问题。
4.完善异地就医托管机制。在经过国家有关部委出面组织有关于异地就医问题的若干措施之后，我们需要在全国范围内择优选择部分经济基础雄厚，异地居住人员比较集中的地方，作为试点地区，各试点地区之间应该加强交流与合作，就异地就医托管的内容、职责、合作方式等等各相关方面进行磋商，以期尽快地达成共识，尽快地在各试点地区开始试行。在试行了一段时间之后，相关部门要在充分地总结各试点地区经验的基础之上，进一步完善和修改异地就医托管办法。
异地就医结算服务管理工作是一项长期而艰难的工作，同时又是一项切实解决异地就医参保患者困难的惠民工程。异地就医即时结算的顺利实施，需要各地社保管理和经办机构及医疗卫生管理机构和定点医疗机构需共同努力，将异地就医难点转化为医疗保险制度建设的一大亮点。
参考文献：
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[4] 刘玮玮等.基本医疗保险中异地就医管理研究.中国卫生经济[J]，2011（6）
医疗保险异地就医的管理范文5
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【正文】
一、基本情况
市医保局配合市卫健委完成“包容普惠创新-基本公共服务满意度-医疗福祉”指标的评估工作，根据市卫健委要求和工作职能，我局根据国家和省、市工作部署，采取四项措施，积极配合卫健部门有序推进分级诊疗制度建设。
一是完善医保支付，积极促进医疗联合体建设；
二是完善医保支付，积极促进远程医疗服务；
三是报销比例向基层医疗机构倾斜，引导群众基层首诊合理就医；
四是规范异地就医备案服务，方便群众异地就医直接结算医疗费用。
二、工作开展情况
（一）完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，参保居民门诊就医发生的医保统筹费用，县、乡（镇）、村（社区）医联体（医共体）的医疗机构可统一打包与当地医保经办机构结算。九江市医疗保障局、九江市卫生健康委员会联合出台了《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）。
（二）建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，将互联网（远程）复诊（项目编码：1110200002）纳入医保支付范围，由医师通过医疗机构互联网（远程）医疗服务平台，直接向患者提供的常见病、慢性病复诊诊疗服务等，医保实行定额支付：三级医疗机构13元/次、二级医疗机构9元/次。
切实落实江西省医疗保障局文件要求，印发了《关于转发〈江西省医疗保障局关于制定第一批“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策的通知〉的通知》（九医保字[2020]67号）文件并抓好落实。
（三）拉开报销比例向基层就医倾斜。一是九江市城乡居民基本医疗保险，参保居民在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线分别为100元、400元、600元，报销比例分别为90%、80%、60%；在市外住院的起付线为600元（办理转诊转院的）、800元（未办理转诊转院的），报销比例为50%（办理转诊转院的）、40%（未办理转诊转院的）。二是九江市城镇职工医疗保险，参保职工在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线和报销比例均实行了差异化，基层医疗机构起付低，报销比例高。三是九江市城乡居民门诊统筹，参保居民在市内乡（村）级医疗机构的门诊费用按65%比例报销，在县级中医院门诊中医药治疗费用按40%比例报销；因高血压、糖尿病在县级医疗机构的按50%比例报销。
完善了九江市人力资源和社会保障局《关于转发〈江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）〉的通知》（九人社发[2016]32号）、《九江市人民政府办公厅关于印发九江市城镇职工医疗保险实施办法的通知》（九府厅发〔2015〕12号）、《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）三个与医保支付相关的文件。
（四）规范异地就医备案。九江市城乡居民医保、城镇职工医保的参保人员，到九江市外医保定点医疗机构（省内或跨省）住院治疗，经参保地医保经办机构办理信息备案手续后，可在异地定点医疗机构直接结算住院医疗费用，个人无须先行垫付应由医保基金支付的医疗费用。
切实落实省级文件，九江市人力资源和社会保障局 九江市财政局《关于转发〈江西省人力资源和社会保障厅江西省财政厅关于印发江西省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）的通知〉的通知》（九人社发[2017]20号）、九江市人力资源和社会保障局“关于转发江西省人力资源和社会保障厅〈关于印发江西省基本医疗保险异地就医直接结算备案经办服务规程（试行）〉的通知》的通知”（九人社发[2017]43号）。
三、工作成效
（一）实施城乡居民门诊统筹制度，拉开城乡居民医保和城镇职工医保的报销比例，建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，进一步完善了医保支付向基层医疗机构倾斜的政策，方便群众门诊看病，引导群众就医基层首诊，小病不出村，大病不出县，在一定程度上促进了分诊诊疗制度落实推进。一是增强共济，加大了慢病人群的保障力度。通过实施门诊统筹，取代了原个人账户的门诊保障模式，门诊基金统筹集中使用，增强了共济功能，对年老体弱者治疗多发病、慢性病的年度报销不封顶，加大了门诊保障力度，激活了门诊基金使用效率；二是加强基层，发挥了基层医疗机构作用。贯彻落实国家医改“保基本、强基层、建机制”要求，把乡村基层医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，提高基层医疗机构报销比例，对基层医疗机构远程会诊纳入医保报销，调动基层医疗机构发挥作用，引导广大群众基层就医，看小病不出村；三是支持中医，弘扬了祖国传统医学。把门诊统筹报销范围扩展到县级中医院的中医药治疗费用，支持中医药事业传承发展，充分发挥中医药在“治未病”和重大疾病康复中的积极作用；四是统一结算，促进县域医联体建设。门诊统筹以县级为单位统一管理，基金以乡镇为单位包干使用，将“县级中医院、乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）、村（社区）卫生室（卫生服务站）”作为一个整体，统一结算医保费用，有力推动了县域内医共体建设和乡村基层医疗机构的一体化建设，促进了县、乡、村三级基层医疗机构的医联（共）体的联动合作，进一步建立健全落实分级诊疗的规范和秩序，更好地保障人民群众看病就医。
（二）异地就医备案成效明显。九江市参保人员到九江市外就医住院治疗人数显著增强，医保基金支付费用也显著增长，极大地方便了参保人员异地就医需求。 截至2019年12月底，我市共为41538位参保人员办理了异地就医备案上报工作，异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院29530人次，共发生住院医疗费用67774.55万元，医保基金支付40978.15万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院10965人次，共发生住院医疗费用13250.83万元，医保基金支付5676.03万元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院21109人次，共发生住院医疗费用48184.34万元，医保基金支付28974.88万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院8285人次，共发生住院医疗费用9638.4万元，医保基金支付4078.68万元。
2020年1月1日至2020年7月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院10319人次，共发生住院医疗费用24304.21万元，医保基金支付15722.01万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院3960人次，共发生住院医疗费用5088.97万元，医保基金支付2151.51万元。
四、存在的问题及主要目标措施
（一）问题和难点
城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。《九江市人民政府办公厅关于印发九江市推进分级诊疗制度建设工作方案的通知》（九府厅字〔2016〕124号）文件明确：到2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，城市全科医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，居民续约率达到85%以上。全市医疗资源利用效率和整体效率进一步提高，力争县域内就诊率90%左右，力争基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，就医秩序更加合理规范。到2020年，逐步将签约服务扩大到全体人群，使每个家庭都拥有1名全科医生，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制不断健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合市情的分级诊疗制度。落实分级诊疗。
（二）主要目标措施
一是形成完善医疗卫生机构之间的分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉。二是加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗机构服务能力。三是加强全科医生签约服务，重点是要做实全科家庭医生签约服务。医保通过对在不同等级医院就医的参保人员给予不同比例报销，采取报销比例差异性来引导群众就近就医。如：城镇职工基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院医疗费用的报销比例分别为：95%、90%、85%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为75%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为60%；城镇居民基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院的政策范围内医疗费用的报销比例分别为：90%、80%、60%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为50%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为40%（比统筹区内三级医院少报20个百分点）。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。分级诊疗制度能否顺利推行，关键还是要提升县级以下的基层医疗服务能力，能够为群众看好病，能够让群众看得起病，获得群众的信任和满意，群众自然会选择就近就医，而不会舍近求远去看病就医。
五、下一步工作考虑
（一）2020年底前推进实施医疗保险基金市级统收统支，统一全市医保基金征缴和支出，实现政策标准、基金管理、定点医药机构管理等全市统一，增加全市共济能力。
医疗保险异地就医的管理范文6
（一）医疗机构现行体制与医疗保险制度改革不相适应
在医疗保险工作实施的过程中，遇到了一个比较突出的问题，就是医疗机构体制利益化。比如在医疗机构的布局和资源上安排极不合理，造成医疗资源的浪费；医疗技术劳务费用不高，但检查和药品费用高；医疗费用计算不透明等。这些问题背后的根本原因就是我国医疗体制问题。
（二）异地就医报销难
医疗保险作为一种社会保障制度，使无数多人受益其中，但由于各个地方的政策、报销方案等不一致，导致异地就医报销困难。中铁员工的岗位流动性比较大，若员工在异地出差发生住院问题，需自己先垫付医疗费用，再到参保所在地进行报销，给员工带来了非常大的困扰。异地就医报销难主要原因有以下几种。
1.各地政策不统一。
医保基金是以各个地方的医疗水平为基础进行操作的，然而各个地方的医疗水平发展状况是完全不同的，所以各地的医保基金差距非常大，再加上各地的收入、消费水平差异，所以全国医保统筹仍然以市（县）为单位。各个地方的医院报销比例、门槛费、药品目录等均是不同的，报销细则是根据当地的经济水平决定的，目前还没有办法做到医保统一化，导致异地报销比较麻烦。
2.各地医疗保险信息系统不同。
在医保实行初期，国家没有对地方的医疗保险信息系统作出统一的要求，各个地方均按照自己当地的情况开发医疗保险信息系统。导致各地医保卡在报销信息系统中存在差异，有些地方医保卡和银行卡是一体的，所以各地医保在衔接上是比较困难的。为了可以改变这一情况，通过努力当前医保卡已实现了模版统一并在全国发放，但是还未能实现全国联网的服务，导致地区与地区间的信息不对称。
二、建立适应医疗保险制度的医疗机构体制,灵活应对异地报销问题
职工医疗保险从根本上来说是为了给员工的身体和家庭多一份保障，但目前药品费用过高、检查项目凌乱等直接导致了医疗费用过高，若再加上员工在外地就医，报销的具体费用和报销流程更为员工添加了额外的负担，所以，针对以上提出的问题，必须要找出应对之策才能从根本上完善职工医疗保险带来的保障。
（一）从根本上改革医疗机构体制
由国家的财政规划来建立医院、完善医院设备，让医院本身和医务人员不再涉足到利益的争夺中，让医院回归到单纯的救死扶伤的精神向导中。政府通过对资金的宏观调控，有效合理的规划地方卫生资源，真正有效的控制医疗费用的非必要增长，实现全民医疗保险。
（二）加强医院的管理监督制度
建立有效的监督和举报制度，控制医院超高费用用药问题。医院在采购药品时，要适当的控制用品的价格，特别是进口和合资药品。在医院就诊量大的情况下，增加家庭病床，实现资源的充分利用。建立完善的监督调查机制，由专业人员和有经验的医务人员共同参与，做好监督工作，确保医疗保险的高效利用。
（三）建立全国统一的医疗药品报销范围,使药品目录一致
为了解决报销混乱的问题，可以在全国一、二、三级医保定点医院进行报销关键因素的统一。比如报销门槛费用、报销比例、封顶线以及药品目录等。待这些报销中的主要因素确定后，就可以有效的解决异地就医报销费用相差大的问题，减少了异地报销产生矛盾的几率，也为全国医保的统一奠定的坚实的基础。
（四）建立“医保异地报销网”,简化报销程序
异地报销最麻烦的地方就是患者要两地来回奔波，可以建立一个第三方的异地报销网站，由政府部门直接管控。医保定点医院可以将异地患者的就医情况上传到该网站，而参保地社保局对资料进行审核，审核后将审核结果上传到异地报销网站中，并尽快结算出报销金额，将金额汇入患者异地就医的医院账户中，医院再将汇入的报销金额交于患者，从而解决了患者为报销问题来回奔波的苦恼。大大简化了异地报销麻烦的问题。
（五）灵活应对医保缴费标准
医保基金的缴纳对于有稳定工作并与用人单位签订了长期用人协议的人来说并没有多大影响，可以直接按照国家规定的缴费比例和标准缴纳即可。而对于一些流动性比较大，没有签订工作单位的人来说，可以自行缴纳医疗保险，医疗保险费用中包含大病统筹基金，缴纳年限不受限制，只要医保生效即可享受医疗保险，一旦医保断开，即不在医疗保险保障范围内，灵活应对医保基金的费用问题，争取人人都能够被医保覆盖，为个人以及家庭提供更有力的保障。
（六）逐步实现医保联网
我国经济大力发展，各地区经济差距逐渐减小。为了让医保能实现全国范围的统一，可以采用区域性逐步统一的方式来实现全国范围的统一目标。以省为目标，先实现全省联网，再实现跨省联网，最后形成全国联网，让医保能在全国范围畅通使用，不再受异地就医报销困难的困扰，真正实现和谐的社会主义社会。
三、总结
