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健康保险管理办法范文1
论文摘要:失能收入损失保险目前在我国保险实务中几乎处于空白状态。因此,有必要以美国保险实务为例,简要分析失能收入损失保险中的“判断被保险人是否罹患残疾”、“是否有义务接受治疗”、“事实上失能与法律上失能的区分”等主要疑难问题,为我国开展此种保险业务提供借鉴。
失能收入损失保险,也被称为“失能收入保险”或“失能保险”。中国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》肯定了失能收入损失保险是健康保险的一个险种。依据《健康保险管理办法》第二条第四款之规定:失能收入损失保险,“是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险”[1]。但该险种目前在我国保险实务中几乎处于空白状态。本文以美国保险实务为例,简要介绍分析失能收入损失保险理赔中的主要疑难问题,以供我国开展此种保险业务时借鉴。
一、美国失能收入损失保险发展状况及原因
在美国, disability income insurance(也作disability insur-ance)即“失能收入保险”。该险种目的在于为因疾病或者意外伤害致残而全部或者部分丧失谋取收入能力的人提供保障。[2]4-6美国的失能收入损失保险不像人寿保险和健康保险那样普及,原因在于:①多数上班族过多注意死亡风险,而对于残疾风险估计不足;②美国发达的社会保障制度已经能够为残疾人提供基本生活保障;③多数人认为失能收入损失险的保险费较高。而导致保险费价格不菲的原因在于,失能收入损失保险领域存在严重的道德风险和逆向选择的可能:首先,保险人很难判断被保险人遭遇残疾之后到底是否能重返工作岗位,在此情形下,保险人简单地拒赔或者终止合同都非明智之举,反而会招致诉讼;其次,有些被保险人企图获得保险金而提早退休,由此产生虚假索赔的可能性极大,相应的交易成本也增大并扩散到全体被保险人。有趣的是,只要遭遇经济不景气时期,失能收入损失保险索赔案例便相应增多。
相比之下,我国社会残疾风险较高。根据我国卫生部1998年第二次国家卫生服务调查分析,我国城市人口长期失能率为3. 39%,农村人口长期失能率为3. 11%,包括失能和残障流行率在内的多项卫生指标与1993年第一次国家卫生服务调查结果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,当前我国社会保障制度不够完善,难以为所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入损失保险在我国具有良好的前景。
二、美国失能收入损失保险理赔的难点
1.判断被保险人是否罹患残疾
在美国,失能收入损失保险理赔的难点之一,在于判断被保险人是否罹患残疾。在失能收入保险中,被保险人要么残疾,要么不残疾,没有中间状态。这一点不同于认可部分残疾的“员工补偿制度”(workers compensation system)。[4]员工补偿制度会不厌其烦地对残疾程度进行评估,这是保险公司力图避免的事情(但这在中国不成问题,因为保监会早在1998年便颁布了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,该表对于残疾作出了34种情形、7种级别的区分)。考虑到这些困难,保险公司通常以两种不同的方式承保:①职业失能(occupational disability)。在此情形下,被保险人因残疾而不能再履行其本来职业的任务时,保险人给付保险金。多数失能收入损失保险都属于这种情形。②普通失能(gen-eral disability)。在此情形下,需被保险人因残疾而不能从事与其教育背景、业务受训或者工作经验具有合理适应性的任何职业时,保险人才给付保险金。
实务中比较常见的是将上述两种承保方式结合起来,比如在保险期间的第一年或/和第二年按照职业失能方式承保,在此后则按照普通失能方式承保。此外,保险公司通常会对“失能”进行界定,比如曾有一些保险公司在保险单中约定须被保险人“完全且永久( total and permanent)”失能。如今,美国多数法院认为失能是指长时期、不确定期限的失能而言。
2.收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗
在收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗,以治愈其残疾?这也是失能保险所面临的疑难问题。美国第七巡回法院在1987年hellerv. the equitable life assurancesociety of theu. s.案中,以保险合同并未以约定向被保险人施加此义务为理由,认为被保险人并无进行高风险治疗之义务,保险人也不得以被保险人接受治疗作为其继续给付保险金之条件。[5]507然而,法院并未解决这样一个问题:保险人是否能以合同约定形式向被保险人施加接受治疗之义务?按理而言,保险人可以合理要求被保险人进行一些常规的、低风险的医疗护理。但在另一方面,基于公共政策的考虑,被保险人的合同权利似乎不应受到此类条件之限制。然而,从减损义务角度而言,被保险人又似乎理应负有治疗义务。
3.事实上失能与法律上失能的区分
在失能收入损失保险中,还必须对事实上失能( factualdisability)与社会上(或法律上)失能(social or legal disabili-ty)作出区分。事实上失能,是指被保险人因疾病或者意外事故而失能。社会上失能是指社会意义上的失能,其典型案例是1934年纽约州gates v. prudential insurance co.案。[5]508在这起保险纠纷诉讼案中,被保险人是伤寒病菌携带者,这意味着其并非伤寒病患者,也没有在工作中因此受到身体损害。但他携带有伤寒病杆菌,因此被纽约州法律禁止继续从事其挤牛奶和加工牛奶之本业。若不是通过实验室检查,被保险人根本不会知道自己是伤寒病菌携带者。法院认为,基于公共卫生安全之考虑,被保险人被禁止从事其本业,此为社会意义上的失能,不同于保险合同约定的身体上失能。类似的推理在1997年内布拉斯加州dang v.northwesternmutuallife insurance co.案中也被采纳。[5]507在该案中,被保险人为外科医生,感染了乙肝病毒,因此非经病人知情同意不得进行一些手术操作。法院认为,被保险人并非保险合同约定的完全或者部分失能,因为其身体机能还能从事其职业活动。
在上述案例中,法院的观点似乎过于严厉。被保险人非正常状态的不健康致使其不能从事本业,而这种情形并不存在道德风险,被保险人并不会虚假捏造此类失能事实而骗取保险金。对于法院基于保险单的字面意义进行推理从而得出的上述结论,从被保险人的合理期待而言,应该是可以抗辩的。
参考文献:
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[2] 高书生.社会保障改革:何去何从[m].北京:中国人民大学出版社. 2006.
[3] 王绍光.中国公共卫生的危机与转机.人与医学2003[eb/ol]. [2007- 02-13].
健康保险管理办法范文2
2005年，中国寿险业在发展的主旋律下，进一步加强和完善各项制度建设，消化和解决高速增长时期出现的问题，保持了平稳发展的势头，各项经营数据的同比指标都普遍好于去年，整个市场在发展中调整、在调整中发展，为行业的可持续发展夯实基础。寿险业制度建设取得重大突破
2005年，政府加大了制度建设的力度，立足保障和促进行业规范经营和科学发展，将制度建设作为行业健康发展的基础工作。首先，推进保单标准化是2005年保险业的重要任务之一。中国保监会主席吴定富在年初的全国保险工作会议上强调，要推行保单标准化，促进人身保险合同的内容和格式更加规范。为此，保监会结合投诉中反映的诸多问题，研究发达国家的有关做法，参考所有寿险公司不同产品的合同样本，分别就合同基本构成、分红产品、投连产品、万能产品、健康险及意外险产品、银邮及电话直销渠道产品等开展保单标准化的起草工作，正式形成了《人身保险保单标准化工作指引》，该《指引》旨在通过标准化工作，规范人身保险合同的内容与格式，从而提升保险行业服务水平，保护消费者权益。
其次，为了规范养老保险和健康保险经营行为，保护被保险人和受益人的合法权益，中国保监会起草了《养老保险管理办法（草案）》和《健康保险管理办法（草案）》，并且开始就两部《草案》向社会公开征求意见，启动了社会关注的规范养老保险和健康保险业务运营的管理办法的制订工作。
在我国人寿保险业务的发展过程中，由于缺乏养老保险和健康保险的明确的管理办法，致使这两项市场需求很大，可以充分发挥保险作为社会稳定器作用的保险产品出现供需失衡和纠纷增加的不正常现象。养老保险和健康保险管理办法的出台，不仅有利于缓解市场供需矛盾，实现规范管理和运营，而且对于规范其他人身保险产品的管理具有非常重要的参考意义。
再次，中国保监会从2003年8月开始启动了我国寿险业第二张生命表的编制工作，经过两年多的时间，目前已编制出《生命表》。《生命表》的编制工作是第一次在全行业范围内进行经验死亡率调查，参调公司为国内经营时间较长、数据量较大的六家公司，所用保单数据1亿多条，占行业数据量的98%以上。新的《生命表》客观地反映了寿险业经验死亡率，将为保险公司厘定费率、准备金评估以及死亡率的研究提供了科学的依据，是保险业一项重要的基础制度建设。
最后，市场风险警示工作逐步进入制度化。今年前三季度，上海16家寿险公司的万能寿险保费收入呈现井喷之势，但销售火爆背后存在一些保险人误导投保人的情况。上海保监局及时了投保提示，要求消费者购买该险种时，一定要弄明白保障账户和投资账户的意义，搞清楚投资收益并非来自所有保费而是仅仅由投资账户资金产生。保险监管机关建立的对于市场风险警示工作相关制度，对于保险市场的健康发展是一种福音，对于保护投保人的利益是一种福音。
与此相对应的是，中国保监会定期保险中介机构退出或违规的公告制度，也反映了监管机关在防范市场风险和引导社会、投保人和保险客户关注市场风险，维护市场秩序的工作已经形成制度化。寿险市场运行趋于理性和规范
2004年人寿保险市场出现的问题和业务收入下滑的惯性导致2005年第一季度的市场运行状态非常不理想，退保率上升、投诉率上升、保险业务收入下降、保险营销员增员数量下降等非正常现象，促使业界开始理性思考问题。
第一、按照科学发展观的要求，中国保险业的发展必须坚持做好做大做强的原则。其中，做好是基础，这个基础就是引导和培育行业和市场运行要恪守理性和规范，从社会公民的角度学会如何做一个真正的“人”，如果缺乏成为一个合格“人”的基本素质，越大可能问题越多，越强可能浮肿越重。因此，整个行业开始从做好起步，重视业务经营的内含价值和企业运行的市场形象，理性地认识保险产品的本质功能，规范地组织企业运行和市场拓展，注重保险业务收入质量和保险产品本身对于建立和谐社会的贡献。正是全行业开始真正认识到做好做大做强之间的辩证关系，整个市场的运行秩序好于往年。
第二、为了保护广大被保险人利益，促进保险市场健康稳健运行，中国保监会下发了《关于开展2005年整顿和规范保险市场秩序工作的通知》，从6月份开始了持续半年的整顿和规范保险市场秩序的工作，紧紧抓住事关人民群众切身利益和保险业持续快速协调健康发展的突出问题，坚持标本兼治、着力治本的方针，坚持整规与日常监管相结合，他律与自律相结合，积极推进诚信建设和内控制度建设，抓住重点，务求实效，为保险业在构建社会主义和谐社会中发挥积极作用奠定良好基础。这次整顿和规范保险市场秩序的工作在狠抓财务业务管理、专项治理“理赔难”、大力整治欺诈误导、加大对中介市场的检查力度和完善资金运用的机制建设方面作为重点，对于保险行业的理性和规范经营具有积极的促进作用。
第三、2005年，整个寿险业在解决好效益、诚信和规范经营三个突出问题方面做出了积极努力。坚持以效益为中心，以诚信建设为根本，以规范经营为标准成为行业的共识。效益是保险经营的中心，没有效益就没有发展的能力，不以效益为中心，本身就是对投保人和投资人最大的不负责任。没有效益的发展只会破坏保险资源，危害整个行业的长远发展。诚信是保险业发展的基石，诚信问题说到底是一个相互信任的问题，只有时刻把广大人民群众和广大投保人的利益放在心上，才能赢得社会大众的信任。规范经营是做好做大做强保险业的根本要求，其本质就是要遵纪守法、合规经营，维护良好的市场秩序，营造公平的市场环境，合理开发保险资源。因此，从市场现象来看，趸交业务占比下降，期交业务占比上升，银行保险业务手续费趋向合理，粗放经营模式得到有效抑制；同时，诚信教育活动和规范经营的各项制度建设成为监管机关、行业组织和各公司在2005年的工作重点。寿险经营主体向多极化和专业化方向发展
由于中国人寿和平安集团的上市和太平洋人寿引进美国凯雷参股工作的完成，名列中国人寿保险市场前三位的寿险公司的偿付能力得到增强，在做好做大做强的原则下，这三家寿险公司的“寡头垄断”地位愈加牢固，事实上正在加大与市场第二阶梯的新华、泰康、生命和太平人寿的距离。这种表面上可能不利于市场竞争主体相互制衡的现象对于占有金融资产总量不足4％的中国保险业而言，毕竟可能产生代表行业与银行业制衡的力量。同时，人保寿险、人保健康险公司的成立，以及其他寿险公司和专业化保险公司成为市场新的主体，对于整个中国寿险业的发展存在积极意义。
第一、中国保险业需要有能力在金融行业具有话语权和有资格走出去的经营主体，三大寿险公司的强大在加大与其他寿险公司距离的同时，也为中国其他寿险公司的发展提供了榜样，更重要的是这三家公司规范化和国际化的稳健经营，对于平衡中国人寿保险业的过度竞争和非理性发展具有重要意义。
中国人寿和平安人寿在2005年的市场表现中那些可圈可点的稳健动作足以证明这一点。正是这三家寿险公司市场地位的不可撼动，致使二线、三线及那些规模较小的公司必须思考合理和科学的市场细分和定位问题，通过战略规划和科学决策，制定与三家“寡头”不同的发展策略，这种策略一旦真正形成，对于保险市场的健康发展和满足不同客户群体需求的服务具有推进作用，从而使得中国人寿保险市场的产品和服务更加多样化。
第二、在三大公司走规模经营道路的同时，必然催生专业化、个性化和区域化的保险公司，通过有特点的业务运行，促进市场的繁荣。2005年，人保健康保险公司的成立，以及其他专业化的健康保险、养老保险公司的出现，要求行业必须在发展专注专业化、个性化和区域化的保险经营主体方面予以倾斜。尽管这种倾斜在2005年并没有出现，但这种专业化、个性化和区域化的运行平台的形成，必然要求政府和社会考虑这种类型保险公司的生存与发展问题，并且揭示多极化和专业化是一个行业和市场发展到一定阶段的必然，行业分工差异化的直接受益者一定是国家、社会和民众。
健康保险管理办法范文3
（一）支持商业健康保险产品创新。
鼓励商业保险机构加大产品创新力度，提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展老年人身意外伤害保险、失能收入损失保险、长期护理保险，开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品，探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。
（二）发展商业保险健康管理服务。
支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提升参保人的健康水平。
（三）推动医疗执业保险发展。
扩大医疗责任保险覆盖面，2017年底基本覆盖全市二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，加快发展医疗意外保险，降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
（四）建立以医疗责任保险为主的医疗责任风险分担机制。
坚持“政策引导、政府推动、积极稳妥”的原则，把医疗责任保险纳入医疗纠纷与处置工作的总体部署，全面开展9县（市、区）医疗责任保险统保工作。积极探索新形势下医疗责任保险的经营管理模式，建立医调会与保险理赔对接机制，尽快形成第三方调解与第三方赔偿新格局。创新医院管理与医疗风险控制模式，切实加快医疗责任保险推进步伐，在2016年底前完成乡镇卫生院及以上医疗机构的全覆盖。
（五）支持健康产业创新发展。
促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，支持中医、妇幼保健类别的公立医疗机构创新、拓展医疗执业范围，帮助医疗机构破解发展中的融资难题和发展瓶颈，化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等，增加健康服务资源供给。
二、推动完善医疗保障服务体系
（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险管理。
遵循“收支平衡、保本微利”原则，不断推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。在规范基本医疗保险服务的基础上，实现基本医疗保险制度整合。规范商业保险机构承办服务，科学制定招标评分标准，完善招投标程序，严格市场准入与退出标准、积极引入市场竞争机制，依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。改进完善城乡大病保险风险调节机制，明确结余率和盈利率控制标准，结合地区经济发展实际，合理确定筹资标准和保障水平，根据地区城乡居民收入变化情况，合理调整大病保险起付标准，实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，加强医疗费用管控，保障资金安全，增强抗风险能力。
（二）积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险。
商业保险作为市场化的风险分担机制，可在医疗保险的基础上，积极发展小额人身保险和老年人身意外伤害保险业务，通过对意外伤害所致的死亡、残疾等进行保障，与医疗保险形成优势互补，满足人们多层次、多样化的社会保障需求，激发个人参保的积极性和社会活力，减轻财政压力，完善社会保障体系。
（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。
鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势，引导医疗服务需求，加强医疗费用和风险管控，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。
三、提升管理和服务水平
（一）提升专业能力。
引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，优化人员队伍结构，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，加强人员配备，着力提高医疗专业人员配备比例，提升专业经营和服务水平。
（二）提高服务质量。
引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，与基本医保同步实现异地就医即时结算。在省商业健康保险服务平台试点的基础上，继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段，发挥机构网点优势，不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准。
（三）加强信息化建设。
支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行相关的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。
（四）加强监督管理。
完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度，建立健全多部门参与的协同监管机制，加强对商业保险机构的监督检查，依法查处违法违规行为，情节严重的取消经办资格，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系，加大商业健康保险监督检查力度，规范商业健康保险市场秩序。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。
四、保障措施
（一）加强组织领导和统筹协调。
各县（市、区）和市级有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题，积极促进商业健康保险持续健康发展。
（二）完善落实支持政策。
按照国家统一部署，落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务业用地供给，支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。
健康保险管理办法范文4
健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。
(一)健康保险产品自身的风险特点
1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。
2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。
(二)健康保险可能产生的外界风险
1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。
2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。
3.逆选择等道德风险。
4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。
(三)健康保险业务发展现状
1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。
2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重：2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。
3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。
4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。
健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。
二、健康保险产品创新的探索
(一)健康保险产品创新的管窥
国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。
(二)健康保险产品创新的导向选择
在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。
1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。
2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。
3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。
4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。
(三)健康保险产品创新的条件探索
1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间(过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。
健康保险管理办法范文5
关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。
一、我国商业健康保险的发展现状
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：
（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长
据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1.36亿元，当年保费收入达320.96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元，大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。
（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富
目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大
全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。
二、目前我国商业健康保险发展的障碍
（一）政策和法律等外部环境还不够完善
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。
2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。
（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷
我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。
买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。
（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要
根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。
一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。
（四）商业健康保险的基础设施不够坚实
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。
在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。
在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。
（五）健康保险的产品监管政策不到位
我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。
目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。
三、商业健康保险的发展对策
（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境
随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。
（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制
如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。
（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。
（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养
信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。
人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。
（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境
保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。
鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
参考文献
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健康保险管理办法范文6
[关键词] 健康保险道德风险风险控制
2006年9月1日施行的《健康保险管理办法》规定：健康保险涵盖了疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。国务院发展研究中心2003年底在全国50个城市开展的一项调查显示，我国城市居民对健康保险的预期需求高达76%，为人身保险类产品的首选险种。目前，我国健康保险市场的潜在需求正在快速释放，急骤上涨的医疗费用已给社会和家庭带来沉重的经济负担，部分人甚至因病致贫。然而，在经营健康险的保险公司中，80%以上公司的赔付率超过80%，这直接导致很多保险公司都不愿涉足商业健康保险。我国商业健康保险市场的现状是：居民的消费需求高涨，但却无法获得一份切实的医疗保障；保险公司投资踊跃但却难以从中获利；而国家则面临着医疗改革后的重大疾病无保障的难题。我国商业健康保险市场所面临的困境，其原因可以归结为健康保险本身的复杂性、健康信息不对称、医疗信息不对称、资金运作方式、供需脱节、医院网络建设落后等因素。其中，因信息不对称而产生的道德风险问题发生频率最高，分布最广，造成的损失最大，又最难以有效地规避，是导致商业健康保险市场风险巨大的主要原因。如何从制度安排上建立起道德风险行为的约束机制，将道德风险控制在一个较为合理的水平是摆在健康保险公司面前的一道难题。
一、商业健康保险领域中“道德风险”的经济学分析
道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”，它可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。近年来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念，并且它已与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。道德风险源于人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义，机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”与“事后”之分，事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为“道德风险”。
从本质上说，道德风险是经济外在性的表现形式。按照经济学的解释，未被市场交易包括在内的额外成本及收益，统称为外在性，即市场交易价格没有完全包含额外成本(如搜寻成本、谈判成本、履约成本等)和额外收益(如厂商排污造成水及空气污染，却并没有为此付出成本而受益)。外在性有消极与积极之分，负的外在性会导致市场失灵，即破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。从经济学的角度，道德风险是指由于合同的不完全性，使得负有责任的一方当事人并不承担其经济行为带来的不利后果，同时亦不享受其行为带来的收益。合同的不完全性，直接导致了双方当事人的效用冲突，从而发生道德风险，即享受利益的一方并没有为此付出成本，而付出成本方在某种程度上并未享受应得利益，此时交易价格非均衡，产生了消极外在性。在保险领域，投保人投保后，认为已将保险标的面临的风险转嫁给保险人，这种“高枕无忧”的心理放松了对标的物可能遭受风险的防范，从而引发了道德风险，增加了保险人的赔偿机会和赔偿数额。如果没有保险人的介人，被保险人或投保人作为标的物风险的承担者，则一定会支付部分费用用于风险的防范与化解，这无疑会降低风险事件发生的概率和损失程度。此时，从全社会的角度来看，用于防灾的边际费用恰恰等于保险标的边际损失的降低幅度，道德风险也就不存在了。对于以上两种情形(即被保险人为防范风险付一定成本和不付成本)损失概率及损失程度的差额部分，保险人为此多支付了成本费用，该费用并没有在保险商品价格――保费中予以体现；而被保险人或投保人却能够白搭保险人付成本之“便车”，从而产生了消极的外在性。在全额投保的情形之下，保险人更是无法评价投保人的防范措施与效果，缺乏激励机制的均衡保费无法反映出投保人为防范风险所做出的努力,也不利于投保人强化预防风险的动机。在健康保险市场上，保险公司在患者健康信息和医疗信息掌握上处于明显的劣势，患者和医疗机构出于自身的利益而“医患共谋”损害保险公司的利益。这种道德风险导致了对医疗资源的过度消耗，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本，使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀升，社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用，占用了本可以用于其他方面的稀缺资源。
二、商业健康保险道德风险的表现和影响
从需方角度，健康保险中的道德风险有两种表现形式，其一，被保险者不再积极预防疾病。良好的生活习惯、合理的饮食结构和自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。但由于购买保险减少了个人防范风险的动力，从而改变疾病发生的概率，这称作“事前道德风险”。其二，被保险者的过度消费。疾病发生后人们往往选择昂贵的治疗方案，这称为“事后道德风险”。
从供方角度，医疗保险中的道德风险主要表现为医疗机构的诱导需求，诱导需求指医疗服务提供方利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。医疗机构具有诱导需求的内在动力，因为他们的收入与医疗费用的高低成正相关关系；医生又具有诱导需求的能力，因为医疗服务中存在着严重的信息不对称，医疗服务是一种专家服务，具有供方信息垄断风险，医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。而被保险人由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理对医生往往持服从态度，而保险机构不直接参与诊疗过程，对医疗机构的行为更缺乏了解。在这种情况下，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便地实施诱导需求。
除此之外，一些商业保险公司也存在道德风险，如升高参保门槛，以挑选患病概率较低的参保者；或是规定严格的赔付条件，来增加参保者索赔的难度。这此都是为了降低赔付概率，增加盈余。不过，相对来说健康保险中的道德风险主要存在于供方和需方。
在市场经济条件下，商业健康保险的各参与主体都从各自的利益出发，采取相应的行为达到顶期的目的。由于道德风险的存在，使得对医疗商品的需求扭曲，造成资源的浪费和医疗费用的过快增长以及社会福利的损失。此外，道德风险降低了社会诚信水平，恶化了医患关系，增加了人际交往与社会运作的总成本。
三、商业健康保险道德风险的控制
1.加强需方道德风险控制
需方的道德风险会产生额外的医疗服务，造成医疗资源的浪费。
(1)设置起付线
设置起付线即投保人在患病时先自付一定的费用，当费用超出一定标准时，超过部分由保险公司支付。从医疗费用的分布上看，一年内发生小额医疗费用的个人占较大比例，仅有较少比例的人花费较高的医疗费。自付小额医疗费，对于个人而言并没有增加很大的经济负担，但累积起来对保险公司却是一笔不小的支出。因此，设置起付线可使保险公司支付医疗费用的成本减少，降低赔付审核时的管理费用；另一方面可以抑制一部分被保险人的医疗服务需求，从而降低健康保险的支付。
(2)设置共保条款
共保条款要求投保人按一定比例支付医疗费用，超过比例部分才由保险公司赔付。共保条款使得被保险人和保险公司都承担了一定比例的医疗费用，在共保条款下，额外医疗服务不再是免费的午餐，被保险人要承担额外医疗服务的部分成本。所以，被保险人有减少额外医疗保健服务的激励。
(3)实施保单限额
由于一些疾病治疗费用非常高，而且很难估测该疾病最终的花费，为了降低道德风险，医疗保险保单通常采取规定上限来限定保险的总额。该办法是对被保险人的医疗费用或服务量设立封顶线，限额以内的由保险公司支付，限额以外的部分由被保险人自己支付。这样做虽然可以降低投保人的道德风险，但不适合大病和重病患者。
2.加强供方道德风险控制
商业健康保险中的道德风险不仅和患者(需方)的消费行为有关，还和医院及医疗机构(供方)的行为有关。医生掌握着疾病和治疗方面的专业知识，多数情况下，病人将医生作为医学权威而完全遵从医生的决定，医生对医疗保健费用的影响力远远强于患者，且患者过度消费也必须通过医生的配合才能实现。因此，从这个意义上来讲，通过医疗机构和医生的行为来控制道德风险更为关键。
(1)改革保险费用支付方式
目前，保险公司与医疗机构之间的费用结算主要还是采用按服务项目收费制，这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关，不满足激励相容约束下健康保险公司的效用最大化，极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗保健服务。要防范医疗机构的道德风险，必须改变医疗费用的偿付方式。而预付制的费用支付方式可以切断医院收入与其提供的服务量之间的直接联系，促进医院从自身利益出发主动进行费用控制，促使其更有效地利用医疗资源，能在一定程度上遏制医疗供方道德风险的发生和蔓延。
(2)建立对医疗机构和医生的监督与评估机制。首先，注重患者对医疗机构和医生的评价，因为患者是医疗服务的直接对象，对医疗服务质量、价格和行为表现最有发言权。其次，接受社会监督。建立医疗服务内容、价格公开制度；卫生行政部门设立医疗服务监督电话，定期向社会公布各医疗机构服务质量，服务效率和价格信息。保险人应建立医疗机构和执业医生信息库，选择信誉级别高、服务优良的医疗机构和医生签订服务合同。
3.提高保险公司业务内控水平
健康保险道德风险存在于保险经营的各个环节，因此，除了加强对需方、供方道德风险控制之外，保险公司必须从自身的技术和管理上加强对健康保险道德风险的防范。
(1)信息管理系统的建立是健康险内部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处理全部健康险保单的核保、核赔管理，同时还要具备强大的统计分析功能，通过信息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等收费标准数据库，并对所拥有的被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析。通过信息管理系统，保险公司可以了解健康保险业务运行的全过程，从而能够有针对性地采取预防措施，防范被保险人和医疗机构的道德风险。
(2)健康保险的市场定位、风险评估、保险类型的设计和保障范围的确定均是专业性很强的经营项目，建立一支由掌握保险、医学、法律等知识的复合型人才组成的专业队伍，是提高健康险业务内控水平、控制道德风险的关键所在。
