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医疗保险增值服务范文1
有助于减轻在职职工普通疾病的负担。某国有企业总部职工平均年龄44.6岁，年龄分布如下：30岁以下占比2.15%，31～40岁占比33.74%，41～50岁占比29.45%，51岁及以上占比34.66%，年龄结构偏重；同时，受工作性质影响，当下主要困扰职工的疾病是一些慢性病及小病。虽然看似不多，但对于患有慢性病需要长期服药治疗的职工来说，需要自己承担的费用依然是一笔不小的支出，同时，部分患有小病的职工会因为门诊看病的不方便而直接选择药店购药。补充医疗保险制度的实施，明显减轻了职工应对这些普通疾病的自付费用，有力增强了其应对普通疾病的能力。有助于减轻在职职工重大疾病的负担。随着我国医疗水平的不断提升，一些重大疾病已经有治愈的可能，但由此产生的高昂医疗费用也让很多普通职工望而生畏。虽然国家的基本医疗保障制度能为职工解决部分费用，但自付部分依旧会使职工陷入“看不起病”的窘境。补充医疗保险制度的实施，可以使这部分职工的医疗负担得以有效减轻，不仅体现了企业对职工的人文关怀，让职工感受到企业对他们的实际帮助，同时，也是国企作为社会经济顶梁柱的责任与担当。有助于减轻退休人员的医疗经济负担。退休人员在岗时为企业发展做出了重要贡献，是企业发展的奠基人。随着年龄增长，退休人员医疗费用支出也与日俱增，但由于退休之后缺少创收来源，仅依靠退休金及基本医疗保障很难满足他们的实际医疗需求。补充医疗保险制度的实施，极大减轻了退休人员的医疗负担，不仅保护与回报了退休人员，更体现了国有企业的社会责任与担
2某国有企业补充医疗保险实际操作对比分析
根据补充医疗保险的相关管理规定，该国有企业补充医疗保险基金委托具备办理补充医疗保险业务资格的保险公司管理，实行专户管理、专款专用；当年结余部分，结转下一年度使用；存储利息纳入补充医疗保险基金。根据该国有企业实施的相关经验和体会，选取合作过的两家保险公司（R保险公司和T保险公司）的服务和操作流程进行对比分析，旨在为其他单位提供参考依据，同时敦促保险企业查找差距，提升服务水平。两家保险公司的情况对比。R保险公司成立于2005年，主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险和上述保险的再保险业务以及投资业务，是目前中国发展速度最快、资产累积速度最快、机构网络布局速度最快、销售队伍建设速度最快的寿险公司之一。T保险公司成立于1996年，业务范围全面涵盖人身保险、资产管理、企业年金、互联网财险、医疗养老、健康管理、商业不动产等多个领域，保险、资管、医养为其三大核心业务，始终坚持深耕寿险产业链，打造“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”四位一体的商业模式。
3两家保险公司的服务对比
理赔范围对比。R保险公司的理赔范围除了基本医疗保险统筹基金支付之余应由在职和退休人员个人支付的医疗费用外，在统筹账户中增加了重大疾病统筹基金（在职职工、退休人员共同使用）。对患重大疾病（以中国保监会公布的重大疾病范围为准）的，经北京市（区）医保中心按规定结算报销后，剩余部分由企业大病保险基金报销50%费用（10万元封顶），特殊情况会议专题研究，最大程度减轻患病职工的医疗负担。通过“基本医疗保险+企业补充医疗保险+重疾保障”方式进行无缝对接，形成“基础保障+中端保障+专项保障”的立体员工医疗保障体系。T保险公司在R保险公司理赔范围的基础上，又在个人限额账户中开放对在职职工直系亲属的医疗费用报销，即对在职职工父母、配偶、子女发生的符合要求的医疗费用，可在个人限额账户中报销，以个人限额账户余额为报销上限。同时，个人账户每年报销上限5000元也不再受限，有助于在职职工医疗保障水平的进一步提升，让职工享受到更多的医疗服务。理赔速度对比。R保险公司主要依靠传统人工收单，每两周左右安排一次专业人员到企业收集医疗保险单据进行报销，虽也实现了App拍照上传报销，但金额较小，一般控制在1000元以内。总体来看，理赔周期较长，有员工反映最长27天才完成。同时，客服回复不畅，不仅客服人员（含收单、药费处理相关人员）更换频率高，导致报销过程中出现问题沟通不畅，而且客服电话很难打通，或者打通后虽然态度热情，但对反映的问题解答不及时或者不知如何解答。T保险公司优化了医药费报销的流程和透明度。在传统人工收单报销的基础上，建立了报销的信息系统，增加了微信、拍照上传直报销等更便捷的手段，职工可以使用微信方便地查询到自己报销理赔的进展情况和个人限额账户余额、累计使用情况等，实现了流程化报销以及自助办理，且微信拍照理赔基本一个工作日内即到账，理赔速度更快。延伸服务对比。R保险公司虽也承诺个人限额账户除用于日常的医疗、购药报销理赔外，还可用于经批准的由保险公司提供的部分增值服务，例如协助医疗挂号、网上平台购药送药等服务，但其对投标书承诺的增值服务、高端VIP服务等等，缺少手段实现。T保险公司作为股份制专业保险服务商，其致力于商业保险、医疗、养老等大健康体系服务，有一个清晰的医保管理系统，第三方医疗服务合作伙伴较多，管控严格，且有专业的服务团队，所承诺的增值服务如：网上购药、体检、专家门诊挂号、高端VIP服务、紧急就医绿色通道等基本都能实现。后台支持对比。R保险公司因自身规模较大，对普通客户的服务不够重视，运行过程中，其高层几乎没与客户企业对口部门做过沟通；投标团队与后期服务团队脱节，投标团队的承诺，后期服务团队往往找种种理由不予兑现；服务团队不稳定，人员流动大，团队主要负责人频繁更换，服务无法对接。同时，该公司不够重视企业补充医疗保险的基础数据收集，不能细化出理赔数据与客户企业人员结构、年龄构成等的相关关系，没能为客户企业建立一套基于精算原理的保费厘定机制。作为中国市场最大的企业年金投资管理机构之一，T保险公司的服务态度、专业服务水平及服务响应速度得到了客户企业各级人员的普遍认可。同时，该公司重视基础数据收集，能够根据客户企业目前46～60岁的职工慢性病几率较高及重大疾病几率提升的实际，提出合理的补充医疗保险政策建议，以满足不同层次的需求，进而为客户企业职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。综合对比评价。从总体运行情况看，R保险公司对客户企业职工医疗报销单据审核过于严苛，习惯按照商业保险思路审核，与“医保基金”管理“不碰底线”要求不一致，导致退单人数较多，客户企业职工反映较大；客户企业职工无法及时查询个人账户情况，后虽经整改，但显示的内容仍旧滞后较多；对医保报销系统的第三方服务平台管控不够，商业气息过浓，平台进出变动频繁，客户企业职工就医、购药的账户风险无法得到控制。综合理赔范围、理赔速度、延伸服务、账户收益、平台支持等各方面情况来看，T保险公司不仅能保证基金运营收益稳定增长，广大职工享受到更多更好的医疗服务，而且可以通过数据统计分析，帮助客户企业科学合理控制保险费用，为管理层提供决策依据，具有专业专注、投保快捷、理赔快速、服务人性化等明显优势。
4职工补充医疗保险实操建议
医疗保险增值服务范文2
现在的消费市场，是一个以女性消费为主导趋势。在众多信用卡卡片里，有这么几张信用卡，它以疼为核心，结合现代生活的必需，给女人最体贴的呵护。同样也得到女人们的认同和喜爱。她们喜欢上这种刷卡的感觉，在以BIY女人为主流的引导下，热热闹闹地进入了新女性刷卡时代。
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医疗保险增值服务范文3
目前,针对高端人群设计,超高保额、突破国家医保限制、就医直付、覆盖广泛的医疗费用保险,也就是俗称的“高端医疗健康保险”,在市场上逐步多了起来。
当然,这扇“门”的门槛也不低。年保费通常在1万~2万元,甚至更高。而且,由于是纯消费型的产品,高端医疗险的产品形态目前普遍都设计为一年一保的短险,且不论保障期内是否有过理赔记录,满期后保费均不可返还,适合对医疗条件要求高(全球就医)、保费预算较高的人群。
保额超高 就医范围广
200万元、800万元、1000万元、1600万元,2380万元……这不是在拍卖会现场的竞价,而是记者查询到的高端医疗险的保额。
不仅保额高,高端医疗险的“高”还体现在它的就医范围广、就医限制少。
从地理层面看,如果选择全球计划,高端医疗险的被保险人可以于全球各地的合法医疗机构就诊并获得相应费用补偿,如果选择境内计划,则可以享受大众化的普通医疗险产品所无法报销的私人病房、外资医院、特需门诊等费用补偿。
再者,一般大众化的医疗险产品,通常无法报销中医诊疗费用,更不用谈针灸、推拿、疫苗接种、精神疾病治疗、物理康复治疗等费用报销,但高端医疗险允许被保险人采用各种合理的治疗手段并补偿之。大部分高端医疗险项目还提供牙科及生育类保险计划供投保者选择。
此外,高端医疗险通常允许被保险人使用非社保目录药品、进口药品、进口医疗器材等,使被保险人在就医时不用再考虑社保的束缚,专心治病。
量力选购 留意限制性条款
当然,这类基本和增值服务多、保障范围广、就诊限制少的高端医疗险产品,其保障费用成本也是不低的。投保者还是得根据自己的经济实力和保费预算,进行合理的安排,量力选购,而不是选择的保额越高越好。
同时,在投保高端医疗险的时候,由于保障项目比普通医疗险更多,所以更需要仔细通读相关的条款和附录,同时更要特别留意有哪些限制性条件,比如免赔比例、部分赔偿的最高赔偿天数,同时看看最高续保年龄为多少,续保的时候是否有理赔优待,家庭投保的时候能享受多少特别优惠,等等。
此外,除了汇丰人寿、 工银安盛人寿、太平人寿、平安人寿等寿险公司能提供该类高端医疗保险产品,安盛天平(包括原丰泰财险)、太阳联合、大地等财险公司也能提供该类产品,消费者可以多方面进行比较选择。
表1 汇丰尊享医疗保险计划
保障利益明细 计划一 计划二
保障地区 境内,不包括中国港澳台地区 国内,包括港澳台地区
年度累计总限额(包括下表中的1~13项) 200万元 800万元
给付比例(适用下表1~8项及11~13项) 100%(特定医院就诊,给付比例为80%)
A.住院保障
1.床位费(病床费)和膳食费每日最高赔偿限额 1500元/天 无限额
2.重症监护病房病房费每日最高赔偿限额 3000元/天 无限额
3.医生费(诊疗费)和护理费、药品费和材料、手术费、检查费和化验费、其他医疗费最高赔偿限额 无限额 无限额
4.住院慰问保险金日额 300元/天 600元/天
5.家庭护理保险金年限额 15000元/年 30000元/年
B.高额门诊保障
6.门诊手术医疗费用最高赔偿限额 无限额 无限额
C.健康管理
体检保险金年限额 500元/年 800元/年
第二诊疗意见 1次/年 1次/年
D.癌症身故慰问金
癌症身故慰问金 8万元 10万元
年保费 9420元(35周岁人士投保) 12010元
(35周岁男性投保)
附加险:汇丰附加尊享海外医疗保险
保障地区:海外
年度限额:1500万元
终身限额:2000万元
年保费:3320元(35周岁男性投保)
涵盖以下保障:
1) 特定医疗项目经预先核准并授权后,在海外进行治疗时实际发生的合理且必要的医疗费用;
2) 为您及一名陪同人员提供每次最高3万元的缴通及住宿费用补偿;
3) 若被拒签,一次性提供7万元作为“拒签补偿保险金”以示关怀;
4)若被保险人海外治疗过程中不幸身故,将提供遗体运返或安葬费用保险金,最高限额10万元
表2 太平卓越环球医疗保险计划
保障利益明细 精选计划 卓越计划
保障地区 可选
地区1:大中华区(含中国内地及港澳台地区)
地区2:国际地区(除美国、加拿大地区以外的全球任何国家和地区)
地区3:全球
年度累计总限额(包括下表中的1~13项) 800万元 1600万元
1、住院医疗责任(必选)
根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。包括:床位费、膳食费、重症监护床位费、药品费、护理费、手术费、检查化验费等。医疗费用直付。
2、门诊医疗责任(必选)
根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。包括:床位费、膳食费、重症监护床位费、药品费、护理费、手术费、检查化验费等。
3、特殊疾病治疗住院及门急诊责任(必选)
包括:参保后发生的慢性病治疗、癌症等重大治疗、器官移植、精神疾病治疗。
4、紧急医疗救援及转运责任(必选)
根据您选择的不同计划,最高赔付可达年限额。
包括:紧急医疗转送、医疗转送回国或居住地、紧急转运陪同费、遗体遣返等。
5、牙科治疗责任(可选,仅限卓越计划)
紧急牙科治疗,最高赔付40000元,给付比例100%
常规牙科护理,最高赔付16000元,给付比例70%
6、生育医疗责任(可选,仅限卓越计划)
生育医疗费用,根据您选择不同的方案,年限额及给付比例有所不同,最高可达80000元。
婴儿出生后7天内的护理费用、疫苗费用,限额40000元。
7、健康体检责任(可选,仅限卓越计划)
国内限3000元、海外限5000元(包含新加坡、韩国、我国香港、我国台湾地区)。
医疗保险增值服务范文4
关键词：新农保；商业保险模式
和之前农民自己缴费、自我储蓄式的老农保不同，新农保采取个人缴费、集体补助和政府补贴相结合的模式。同时，由于新农保在支付结构上分成基础养老金和个人账户养老金，其中基础养老金由国家财政支付，这意味着参保后的农民60岁以后将享受国家普惠式的养老金。但就目前情况来看，在试点、推广的过程中新农保也出现了一些不可回避的问题。
一、新农保存在问题
（一）新农保的管理问题
如何实现新农保制度的长期有效管理，这是难度最大的问题。尤其是农村人口众多，居住分散，流动性大，新农保与其他制度相交织的条件下，其管理难度更不应低估。无论是在机构、人员方面，还是在硬件设施和基层网络建设方面，“新农保”经办力量都严重不足。目前试点地区普遍采用的是农保中心、乡镇劳动保障所、村级农保员的管理框架。但由于农保工作停滞多年，很多现有机构、人员均为临时组建，无法很好落实相关工作。
（二）参保意愿及筹资问题
此次新农保的基础养老金部分由中央和地方共同出资补贴，对于这部分养老金中央的补助应该是问题不大，关键是地方的补助能否及时快捷的到位，这在缺乏刚性规定和监督的情况下，极易发生资金的拖欠，造成空帐现象。我国实施农村养老保险制度的经验教训表明，如何长期维持农民的参保意愿是一直未能妥善解决的难题。无论是新型农村合作医疗制度，还是商业性农村养殖业、种植保险，凡属自愿保险都必然面临这一难题。对于新型农村养老保险而言，则更是如此。受传统观念的影响和生存环境的限制，农民更重视眼前利益。
（三）基金保值增值问题
新农保沿袭了老农保基金管理机制和运营渠道，仍以县（市、区）为统筹单位，基金管理运营层次低。目前，绝大部分基金的管理、运营集中在一般不具备相应的基金管理人才、技术和投资主体资格的区县一级，而由区县级管理农保基金存在着管理手段缺乏、规模不经济、易于受当地行政力量干预的问题。在基金保值增值方面，由于缺乏统一规范的基金投资管理办法，基金投资无章可循。按规定基金主要存银行和买国债，在银行利率和国债收益率持续走低时，基金难以保值。
二、商业保险参与新农保的优势体现
应当充分发挥大型商业保险公司具有齐全的销售服务网点、完善的内控体系等优势，使其在政府主导下有效参与新农保业务的具体承办与经营管理。推广以政府购买服务的方式引入合格商业保险机构经办新农保，同时还可以在具备条件的地区鼓励商业保险机构开展补充保险业务。具体而言，在“新农保”推进的过程中，政府通过购买商业保险服务的模式，采取公开招标等方式选择大型保险公司作为投资管理机构和账户管理机构，选择商业银行作为托管机构，政府监督管理，实现管办分离。这既是保险业履行社会管理职能的基本体现，也是突破“新农保”发展瓶颈的必然选择，其优势主要体现在如下几方面。
（一）对于管理问题的解决
这种模式充分发挥了现有保险公司的资源，利用其在网络、管理体制、人员，技术等优势，充分发挥保险的社会管理功能，减轻政府的经办机构和人员的压力，节省制度成本，同时可以提高整个社保的效率，实现政府从办农保到管农保的职能转变。同时，商业保险公司作为独立于政府的市场主体，可以有效地防止各种外部干扰，充分运用商业保险的风险管控技术，对资金运作、保险金给付制定严格的风险管控措施，有效降低挪用保障资金、虚假给付保险金等人为风险。而且保险公司较丰富的客户服务和理赔管理经验以及较多的网点也方便农民的费用报销与支付。从保险公司角度看，可以利用自身业务平台取得中介业务收益，而且经营风险不大。
（二）对于基金保值增值问题的解决
商业保险公司可以通过合理的投资组合促进养老基金的保值和增值，可以利用其准确的精算技术厘定缴费标准和给付水平，还可以通过市场化运作帮助政府降低管理成本，节约财政支出。
（三）参保意愿不高、筹资难问题的解决
这种委托模式，明确了政府和保险公司的责任，可以起到有效的监督政府对保险资金的投入，从而杜绝“空账”、“虚账”等问题。通过商业保险公司的营销推广渠道，包括人员推销、媒体宣传等媒介在内，不仅只在农村分布区，甚至覆盖城市的宣传普及公民对于“新农保”的认识。因为对于广大的农村居民而言，他们有很多亲戚在城市，而城市的居民对于社会保险的理解和认知及亲身体会要深刻于农村。并且实际缴纳新农保保费的人有一部分就是参保人在城市工作生活的子女。所以广泛宣传对于确保农村居民参保的持续性，维持其参保意愿意义重大。
三、该模式下的新问题
医疗保险增值服务范文5
[关键词]基本医疗保险；过度医疗；医保控费
1基本医保相关医疗费用的现状
近年来，我国医保基金支出快速增长，从2008年的2084亿元增长到2017年的14422亿元，增加了近6倍。与此同时，医保收入虽然也以较快速度增长，但增长速度低于支出。如果扣除财政补贴，医保收入的增长速度则更低（见表1）。除少数年份外，基金结余率下降明显，从长远来看，医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风险。医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快密切相关。2017年与2008年相比，我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到51598.8亿元，远远超出同期经济发展速度；卫生总费用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。导致基本医保相关医疗费用快速增长的原因是多方面的。就客观原因而言，医保覆盖面逐步扩大和保障平逐渐提高、老龄化问题日益严重、物价不断上涨、人力成本逐年提升、医疗技术稳步发展、医疗设备不断更新等因素，都可能导致医疗费用的不断上涨。但总体而言，这些因素大多数属于可控和可接受范围内的合理因素，并非是导致医疗费用不合理增长的主要因素。相对而言，各种人为主观因素才是导致医保相关医疗费用快速增长的“幕后黑手”。主观因素大致包括：不合规医疗、过度医疗、医保欺诈和基金滥用等。其中，不合规医疗包括挂床住院、医疗机构违规加价销售药品和耗材、重复收费等；过度医疗包括小病大治、过度检查、过度用药、过度使用医用耗材等；医保欺诈包括个人骗取医保基金、定点医疗机构骗取套取医保基金等；基金滥用则包括挪用医保基金对外借款、扩大使用范围（将医保基金用于其他社保支出）、套取现金或将医保基金用于购买日用品等。这些原因导致的医疗费用不合理增长可谓触目惊心。以医保欺诈为例，2017年1月，国家审计署公布的医疗保险审计结果显示，仅2016年上半年，全国医保基金涉及违法违规多达189件，涉案金额高达15.78亿元。
2医保控费模式
面对日益严峻的医疗费用发展态势，近年来，国内逐步形成了基于知识库的智能控费、药品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控费、DRG控费、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控费等多种医保控费模式。四种控费模式各有优缺点，如能进一步优化，对有效控制医疗费用的不合理增长、维护医保基金安全和参保群众的切实利益、促进社会医疗保险可持续健康发展等，必然大有裨益。
2.1基于知识库的智能控费
基于知识库的智能控费模式，是指在建立核心知识库（如临床知识库、药学知识库、政策法规知识库、医保知识库、医药标准知识库等）的基础上，通过构建医保智能审核监控系统，利用自动分析算法，对定点医疗机构不符合诊疗常规和临床规范的医疗服务行为、用药行为以及不符合报销标准的医疗费用和支付行为进行全面管理，从而形成事前提示、事中预警和事后审核的医保全流程智能化监控。2015年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。2016年底该监控模式全面实施以来，目前已在全国大多数地区开展，取得了良好的效果。
2.1.1优点
在智能控费模式下，医保经办机构对医保费用进行全面、精准、高效的智能审核与监控，如若发现不合规单据，系统会自动提示该单据需人工审核，并对审核结果进行统计分析。不仅极大提高了医保经办机构的医保费用管理效率，而且依托该模式积累的基础数据和统一的费用核算标准，势必为将来实现医保费用第三方管理打下坚实的基础。此外，通过该模式还可掌握每个患者的就诊信息和医生的诊疗服务信息，从而建立完备的医护人员和参保人员信息库，为将来完善医保信用体系奠定基础。
2.1.2缺点
第一，核心知识库的构建有一定难度。核心知识库的内容比较广泛，涉及临床手术、诊疗行为、药品使用、检验检测、健康护理、法律法规、政策制度等，而且随着政策法规和临床知识的不断变化，核心知识库的内容也必须随时做出相应调整。第二，审核结果的可靠性有待提高。一方面，受实际情况千变万化的影响，标准化审核模式有时可能导致审核结果出现偏差；另一方面，审核结果无法做到一步到位，当遇到不确定的审核结果时，最终还是要人工确认。第三，审核成本难以确定。该控费模式必须建立在医保智能审核监控系统的基础上，无论从专业知识还是硬件设施而言，医保经办机构都不具备开发、维护该系统的能力，必须借助第三方机构。这就意味着医保经办机构必须对系统的使用、维护和升级进行投入，势必会增加监控审核成本的不确定性。此外，该模式虽然能审核药品支出等主要费用，但对于整体医疗服务的精细化管理则显得力不从心。
2.2PBM控费
PBM控费又称“医疗福利管理控费”，是一种专业化第三方控费模式。该控费模式基于业务范围涉及非常广泛（如药品目录管理、、处方赔付、药品评价和健康管理）的第三方中介机构———药品福利管理公司，对患者就诊数据进行采集分析、审核药品处方，通过与药品生产企业、药品流通企业、医疗服务机构或保险机构等签订合同，对整个医疗服务流程进行管理和引导，从而有效监督医疗服务行为、控制医疗费用不合理支出。药品福利管理作为医保控费的重要模式，最早诞生于上世纪60年代的美国。在我国，该控费模式还处于初级阶段，目前国内仅有为数不多的企业涉足该领域。这些企业大致来自三大领域：医药流通领域，如瑞康药业、嘉事堂等；医疗IT领域，如海虹控股、万达信息、卫宁软件等；健康保险领域，如平安保险、人保健康等[1]。
2.2.1优点
其一，能有效减轻政府职能部门和医疗机构的负担。由于其业务范围几乎涵盖了医疗服务全流程，包括药品目录管理、药房管理、药品集中采购、药品邮购服务、药品使用评价、处理处方赔付申请、各种疾病的初级管理、医疗检查监督、报销管理以及为医院提供各种增值服务等[1]，因此不仅可以减轻政府相关机构的管理压力，节省其人力、物力和财力方面的成本；同时，依托药品福利管理机构的工作经验与专业技能，还能有效提高控费效率。其二，能有效控制药品价格，破解药品价格虚高问题。我国药品流通环节错综复杂，从生产、流通到消费，要经历多个流通环节，每个环节都存在严重的信息不对称，导致药品价格虚高。而药品福利管理机构对药品流通环节的全程参与，使其在药价控制方面具有其他机构所不具备的排他性优势，能有效破解因信息不对称而导致的药品价格虚高。
2.2.2缺点
首先，受人才、技术和制度的约束，成立药品福利管理机构本身具有较大的难度，不仅前期需要投入大量的人力、物力、资金和技术，而且目前国内缺乏比较成熟的运用模式，相关机构的赢利能力不足，一定程度上制约了药品福利管理机构控费能力的发挥。其次，当前我国医疗、保险及健康管理体制不完善、不成熟，药品福利管理机构在缺乏谈判话语权和议价能力的情况下，控费能力及其市场接受度有待提高。再次，该模式的建立及作用的发挥，必须建立在大量与医药、健康及保险相关的基础数据的获取上，但我国目前无论是医疗机构之间、还是保险机构之间，亦或是医疗机构与保险机构之间，其数据与信息都是相互独立的，信息孤岛十分严重。不兼容、不共享的信息系统势必给药品福利管理机构获取基础数据带来难以克服的困难。
2.3DRG控费
DRG控费主要应用于住院患者付费领域，医疗费用的支付不是以医院投入的设备和医生投入的时间为依据，而是以医院的产出为衡量标准。放眼全球，DRG支付方式是当今世界公认的可以全面控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的最为典型的控费模式[2]。
2.3.1优点
（1）对监管机构而言，通过DRG支付方式不仅能使医院主动降低医疗服务成本、缩短平均住院天数、减少诱导性医疗费用支出，同时有助于医院加强医疗质量管理，激励医院和医生提高医疗服务水平。（2）对医保经办机构而言，DRG支付方式有利于宏观预测和控制医疗费用，还能降低管理难度和成本，提高工作效率。（3）对医疗机构而言，DRG支付方式客观上要求其增强成本控制与管理意识，加强对医疗服务成本的计划、控制、核算和考核，降低成本的同时实现经营效益最大化。（4）对患者而言，DRG控费模式下，医疗服务更透明、卫生资源利用更科学、卫生服务更有效，患者能享受到更公平合理的医疗服务。
2.3.2缺点
作为一种全新的控费方式，构建DRG支付方式的前期，医院需要投入大量经费做好基础研究、人员培训、信息系统建设、病案首页等工作，会增加医院的工作量和经营成本。同时，DRG支付方式可能增加医院的财务风险。该风险可能来源于诊疗服务项目所导致的成本增加，也可能来源于服务数量变化所导致的经营成本提高[3]。另外，对外部因素的过度依赖可能使DRG支付方式的构建陷入困境。此外，DRG支付方式下医疗收费虽然更精准透明，但未必能真正反映医疗费用的客观事实。
2.4AI控费
近年来，随着人工智能的快速发展，将AI技术引入医保控费逐渐被社会各界所关注。AI控费模式对弥补现有控费方式的短板、构建完备的医保控费体系、促进医保可持续健康发展，有着十分重要的意义。AI控费就是利用AI关键技术和特有功能，模仿人脑机制对与医疗服务行为及社保医疗费用支付相关的海量数据进行自动读取和采集分类，形成基于CNN、DNN等多种神经网络及算法的训练库；以训练库为依托，对采集的数据进行深度挖掘、全面研究和智能分析，探寻数据背后隐含的医疗行为与医保支付规律，为保障医保基金安全提供创新方法与途径[4]。
2.4.1优点
AI技术的优点，一是智能化水平高。与其他控费模式相比，人工智能最大的优势在于，依托人脑机制，不仅具有执行命令的能力，还有自我学习、自我创造的能力，因此人工智能能有效提高医保智能审核和监控效率，辅助医保管理部门规范诊疗服务行为、强化医保基金监管。二是计算速度快。人工智能可以在较短时间内对海量的医保数据进行深度挖掘和精准分析，从而为医保控费提供科学依据。三是便捷。有些人工智能设备（如智能可穿戴设备）可随身携带，能做到及时、准确、无限地为参保人提供必要的健康管理咨询、形成海量的健康管理数据、跟踪参保人健康管理状况，从而有效提高其身心健康[5，6]。
2.4.2缺点
AI技术的缺点，主要体现为对数据尤其是高质量医保数据的依赖性太强。截至2017年底，我国基本医保（包括城乡居民医疗保险及城镇职工医疗保险）和城乡居民大病保险的参保人数已超过13亿人，定点医疗机构数万家，医保数据呈现出数据量大、涉及范围广、临床信息丰富的特点。随着人工智能由“弱智能”向“强智能”的深度发展，对数据的依赖性越来越强，全面、及时、完整的医保数据会直接影响AI控费的效果。然而，受医保统筹层次偏低、数据标准化建设滞后、网络技术欠发达、政策法规不完善等多种因素的影响，当前我国医保数据呈现碎片化和孤岛化的特点，各地参保人员信息、缴费信息、支付待遇、医保目录、疾病分类、治疗程序、药品分类和药品编码等数据的完整性差、质量参差不齐，严重影响了人工智能对相关数据的深度挖掘和分析，进而影响了AI控费的效果。
3讨论
四种控费模式各有其特色与优势，但同时都存在不足。为提升各控费模式的功能与效果，应重点做好以下几方面工作。
3.1构建多部门联动控费机制
有效控制基本医疗保险相关医疗费用的不合理增长是一项极其复杂的工程，不仅仅是政府部门的单方行为，而是涉及面广、工作量大的系统工程，需要多领域、多部门通力合作。特别需要卫生与健康部门、医保监管与经办机构、医疗机构、商业保险机构、药品生产企业、药品流通企业等群策群力，同时也需要第三方控费机构和技术开发部门的积极参与，共同构建多部门联动的医保控费机制。当前亟需解决的关键性同时也是基础性问题，就是要打破医保数据壁垒、提升医保数据质量，构建一体化、标准化数据库，实现数据资源的开放共享，为构建多部门通力合作的医保控费机制奠定基础。
3.2建立多元化医保控费体系
单纯依托某一种控费模式，其效果有局限性。要打造智能控费、PBM控费、DRG控费、AI控费衔接互助、优劣互补的多元化医保控费体系，形成政府、医疗机构与第三方机构的整体合力，从而切实保护参保群众的合法权益。
3.3推进医保控费立法
医保控费事关国计民生，不能马虎了事。各部门要强化对医保控费重要性的认识，积极推进医保控费立法，强化药品生产、流通、定价及医疗服务行为的全流程监管。从法律的角度严厉打击小病大治、挂床、骗保、虚开发票、招标行为弄虚作假等助推医疗费用不合理增长的违规行为；同时还要培养全社会的法律意识，引导各部门、各机构、各人员依法行政、依法办事。
医疗保险增值服务范文6
在被巨头垄断的寿险市场，新型保险公司成功突围非常艰难，但是东吴人寿今年首次实现当年盈利。他们的经验或许值得借鉴。
差异化道路另辟蹊径
作为一家成立3年的寿险公司，在对手强大、高手环绕的保险行业里，怎么闯出一条道路，很多中小保险公司都在摸索。
时下最热门的一个路径是大力发展理财险，通过高收益率的万能险或者投连险迅速扩大市场规模，从而通过投资端来实现利润。安邦保险、生命人寿、华夏人寿、珠江人寿等等新型保险公司都选择了这一条道路。
但是东吴人寿在一批伙伴中独树一帜选择了回归保险保障的道路，虽然公司规模增长速度并没有那么耀眼，但看起来比较稳健、长久。
徐建平总裁向记者描述了公司的差异化道路――东吴人寿致力于做社会保障服务商和财富管理供应商，这既是保险的本质要求，也符合大金融的发展趋势。
在东吴人寿成立第二年，其目光转向了社会保障服务上。2013年1月1日起，东吴人寿与苏州社保中心合作“医保康”项目正式实施。该项目首创“四位一体”的苏州救助模式（保费补助、实时救助、年度救助、自费救助），并将健康管理等增值服务融入医保公共服务体系中，为260多万市民提供大病补充医疗保险保障服务。据了解，国务院督查室和中国保监会赴苏州调研大病保险时，曾对苏州大病保险“四位一体”的模式、以及风险边际机制的设定予以肯定，相关创新做法已引起国家相关部委的关注。目前，“医保康”项目已趁势推广至昆山、吴江等地区。
徐建平总裁表示，在2012年成立之初，东吴人寿也经历过关于发展路径的思考，在行业内普遍关注保费规模的彼时，东吴人寿看到了整个经济社会转型的趋势，希望结合苏州和江苏的资源优势和自身禀赋，走出一条差异化、特色化的发展之路。
作为社会保障服务，医保康项目目前还未大幅度盈利，但东吴人寿看中的是与客户的关系和数据、经办经验以及专业化队伍等积累，这是未来寿险公司发展最宝贵的资源。
打造财富管理提供商
在财富管理方面，东吴人寿看到了金融业混业经营、融合发展的趋势。徐建平总裁表示，将产品服务链条从基础保障延伸到财富管理，既是多年来中国经济发展、百姓财富积累的需求引致，也是保险公司的重要发展方向，这是一块保险业的“责任田”。
在他看来，保险公司做好做精财富管理主要依托两个金字塔：一是搭建起理财队伍金字塔，与绩优营销团队的打造结合起来，顶端是综合财富管理的团队，类似于私人银行;二是金融产品的金字塔，从基础的保险保障产品到理财型产品到高端定制产品，为客户提供一揽子综合理财和满足个性需求的结构化安排。这其中，投资能力和产品定价能力是根本，相关人才储备是关键。为此，东吴人寿将部分资产管理和产品精算业务移师上海，以期更好地借助上海金融中心的信息优势和人才优势。就目前来看，东吴人寿能突破七平八赢的规律，提前实现当年盈利，其投资端的能力应当得到肯定。
当然，东吴人寿的最终目标不仅仅于此，在其公司3年规划中，记者看到了关于远期定位的表述，即以客户为中心，整合多种保险金融工具，以风险保障为基础，为客户提供一站式、个性化的财富管理方案，最终打造成为保险金融解决方案提供商。
仍然敬畏寿险传统
眼下，在“互联网+”席卷一切的背景下，有关传统产业与互联网融合的讨论日趋激烈。坚守传统寿险渠道，还是顺应变革创新渠道，对保险公司、尤其是新晋中小保险公司而言，是一道难解之题。面对这一困惑，东吴人寿选择了传统和变革并举的路线。在徐建平看来，虽然人力成本、租金成本上升，对传统渠道的利润空间造成了一定挤压，但个险人队伍是寿险区别于其他非银金融行业的标志之一，这不仅是客户积累的重要途径，也是O2O、高端理财保障等服务的战略支点。
而在互联网金融蓬勃发展之际，东吴人寿同样做出了拥抱变革的积极姿态，其在3年前便设立了电子商务部，并推出了爱情保险的产品和服务，做足了功课，赚足了眼球。
