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健康险保险管理办法范文1
医保的重要性不言而喻，生病或者住院的时候，可以使用医保报销一部分费用，那么医疗险报销可以报多次么？关于医保的报销规则是怎样的？下面我们来详细了解一下。
医疗险 医疗费用不能重复报销。不是买几个产品就可以报销几次，根据《健康保险管理办法》第四条规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
费用补偿型医疗保险应当遵循补偿原则。无论被保险人投保了多少医疗保险，医疗费用只能报销一次。因此，在购买报销健康险时，如果保额足够大，就不需要在多家公司重复投保同类产品。
简单来说，医疗保险是一种不能叠加理赔的保险。大部分商业医疗保险是费用补偿保险，这意味着在其他地方报销的费用不能由保险公司超额补偿。该规则不仅适用于商业医疗保险之间，也适用于商业医疗保险与医疗保险报销之间。
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健康险保险管理办法范文2
《健康保险管理办法》明确规定：本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
(一)健康保险产品自身的风险特点
1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。
(二)健康保险可能产生的外界风险
1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。逆选择等道德风险。人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。
(三)健康保险业务发展现状
1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209 407亿元，健康保险也占 0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元;2006年健康险人均保费29元。业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占 53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。
健康险保险管理办法范文3
首次以国务院名义颁布的保险“国十条”，更是透露了中国保险业改革发展重大政策利好。2006大幕已谢，中国保险业任重而道远。
“国十条”描绘保险蓝图
2006年5月31日，总理主持召开国务院常务会议，讨论并原则通过《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（简称保险“国十条”），并指出今后一个时期保险业改革发展的四大任务。6月26日，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》正式颁布。具体内容如下：
一、充分认识加快保险业改革发展的重要意义；
二、加快保险业改革发展的指导思想、总体目标和主要任务；
三、积极稳妥推进试点，发展多形式、多渠道的农业保险；
四、统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系；
五、大力发展责任保险，健全安全生产保障和突发事件应急机制；
六、推进自主创新，提升服务水平；
七、提高保险资金运用水平，支持国民经济建设；
八、深化体制改革、提高开放水平，增强可持续发展能力；
九、加强和改善监管，防范化解风险；
十、进一步完善法规政策，营造良好发展环境。
在保险工作座谈会上，黄菊副总理做出重要批示，指出“经济越发展，社会越进步，保险越重要”。在科学界定保险业在整个经济社会发展中的定位的基础上，“国十条”提出了保险业改革发展的总体目标和主要任务，明确了中国特色保险业的发展方向、主攻重点和具体措施，描绘了未来一个时期保险业的发展蓝图。“这是我国保险业的一件大事，是保险业发展史上的一个里程碑” 。6月26日，在北京京西宾馆召开的保险工作座谈会，保监会主席吴定富这样评价《意见》的出台：
我国首次以国务院名义颁布的保险“国十条”，透露了中国保险业改革发展重大政策利好，是国家在继续深入推进银行业改革发展、力促资本市场振兴的同时，谋划保险业更快更好发展的一个标志性事件，也是我国保险业发展史上的一个里程碑。
“国十条”的实施意味着我国保险业在经历了发展初期的探索、调整，甚至迷茫与困惑，以及十六大以来的快速成长期之后，终于迎来了实现新突破和新跨越的难得契机。“国十条”的出台被业界评价为“打通了保险业发展的所有通道”，并被比喻为“我国保险业发展的春天已经来到”。
“交强险”构建社会和谐
2006年3月28日，《机动车交通事故责任强制保险条例》颁布，自7月1日起，全国所有上道路行驶的机动车辆，包括汽车、摩托车和拖拉机，都应当在3个月内前往保监会指定的保险公司投保机动车交通事故责任强制保险（简称“交强险”）。
6月30日，《机动车交通事故责任强制保险业务单独核算管理暂行办法》公布，包括与之配套的商业性机动车第三者责任保险统一条款。
交强险作为我国第一个全国范围内实施的法定强制保险，旨在保障机动车道路交通事故受害人依法得到合理赔偿，使得保险业“参与社会管理，维护社会稳定”的功能得以进一步发挥；同时通过保险费率的经济杠杆手段，促进驾驶人增强安全意识，从而促进道路交通安全。
人寿回归“A”股，创市盈率新高
三年前，在纽约、香港两地上市的中国人寿2006年末启动了回归A股步伐。中国保险业龙头企业在经历了国际资本市场严格的考验后回归，除了能让中国的投资者分享企业成长的利益外，更能促进中国保险业的发展和创新。
2006年12月26日，是中国人寿回归A股的首发申购日，发行价上限18.88元，对应市盈率97.8倍。国寿计划发行不超过15亿股A股，融资规模在270亿元左右。2007年1月上旬A股迎来了保险第一股。
通过数据比较，可以清楚地显示中国人寿目前的定位已经鹤立鸡群，1月15日中国人寿（2628.HK,601628.SH）A股H股分别报收43.45元人民币和25.3港元,如此之高的股价是建立在良好的预期基础上的，如果未来的成长性不如预期，目前的股价显然还是有一定风险的。摩根士丹利执行董事兼中国策略师娄刚日前指出，全球也没有中国人寿这样高价的金融股。当然未来的业绩需要时间去观察，因为该股是中国股市转折性大牛市的第一年――2006年发行的最后一只沪市新股，也是2007年上市的第一只新股。
保险资金投资挥洒自如
金融综合经营是趋势
“国十条”明确表示，支持保险资金参股商业银行。保监会主席吴定富表示，支持保险机构参股、控股部分管理水平较高、经营效益较好、拥有客户资源的商业银行。这对增加投资渠道、分散投资风险、优化投资结构、提高投资收益提出了现实需要。
银监会主席刘明康也曾表示，为推动银行业的业务多元化，银监会支持银行直接投资设立保险公司，也支持国内保险资金投资入股商业银行。另一方面支持国内保险资金投资入股商业银行，建立更深层次的交叉销售和合作关系。
证券市场多赢局面形成
“国九条”明确表示，在风险可控的前提下，鼓励保险资金直接或间接投资资本市场，逐步提高投资比例，稳步扩大保险资金投资资产证券化产品的规模和品种，开展保险资金投资不动产和创业投资企业试点。支持保险资金境外投资。
保险资金直接入市不仅给保险公司带来巨大的好处，也会使股票市场得到更多长期稳定的资金来源，使证券市场向着规范化发展。而这两大市场的不断完善发展，将使广大投资者从中获得更多的好处。
市场稳步发展，结构趋向优化
2006年度保费收入首过5000亿。保监会最新数据显示，截至今年11月底，保险业共实现保费收入5177.4亿元，同比增长13.8％。这是保险业年度保费收入首次突破5000亿元。
2006年，我国农村保险事业快速发展。来自乡镇及以下行政辖区的农村保险业务收入可望突破550亿元，预计占我国全年保险业务收入的比重将首次突破10％。
今年西部12省市自治区的保险业务收入有望突破1000亿元大关，使得占全国市场的保险业务收入比重大幅提升到18％左右的水平。打破西部12省市自治区的保险业务收入长期在占全国市场总量的10％上下徘徊的局面。2006年，包括外资在内的40余家产寿险公司在西部地区增设了上百家分支机构，其中中国人寿、平安财产和安邦财产开始筹建分公司，结束了长达20年只有中国人保一家保险公司的历史。西部保险市场的活跃，预示着中国保险市场区域差距在逐渐缩小。
首部《健康保险管理办法》出台
由于发生深圳几个健康险投保人联合友邦寿险公司按寿险条件理陪健康险事件，8月14日保监会了我国首部规范健康保险经营行为的法规――《健康保险管理办法》，并于9月1日起施行。《办法》针对健康险产品销售和赔付作了详细的规定。
《办法》有利于促进健康保险产品创新。为了体现健康保险的地域性、个性化要求，《办法》支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整。
《办法》体现了对消费者的保护。针对健康保险产品专业性强等特点，《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护。
百万保险营销大军大整顿
7月1日起，保监会出台的《保险营销员管理规定》，从资格准入、从业行为管理直至市场退出，对全国近150万保险营销员进行全程动态监管。这意味着国内沿用了14年的保险营销模式开始出现转型与变革。
《规定》进一步加强了营销员的培训管理，努力提高其职业素质。《规定》对保险营销员需要接受的岗前培训和后续教育做出了明确规定，岗前培训不得低于80小时，从业后每年参加不得少于36小时的后续教育，其中法律法规、职业道德和诚信教育不得少于12小时。并且对培训组织、培训机构、培训内容、培训时间等相关内容作了原则性规定。同时，建立保险营销员信息化管理系统，充分发挥社会监督机制，促进保险市场诚信建设。
保险从业人员素质偏低，一直是制约国内保险业发展的重要因素。《保险营销员管理规定》的出台，将进一步完善了我国保险中介监管制度体系，有利于规范保险营销服务行为，提高保险从业人员整体素质和服务水平；有利于维护保险营销员公平竞争的市场环境，提升保险业良好的社会形象，促进我国保险业有快又好发展。
养老保险深圳突破户籍限制
重新修订的《〈深圳经济特区企业员工社会养老保险条例〉实施规定》日前颁布，其中最大的突破是非深户籍员工养老门槛降低，取消了非深户籍员工退休前5年连续缴费的限制。这意味着，非深户籍员工在养老的条件上和深户籍员工平起平坐，即只要累计缴费满15年，并达到法定退休年龄就可在深圳退休，按月领取养老金。
健康险保险管理办法范文4
重疾定义3看点
《重疾定义》出台后，“重疾险到底能保哪些病”、“患重疾后到底什么情况下能获理赔”等被保险人关心的问题有了答案。而且，《重疾定义》还对重疾险的术语解释、除外责任作了要求。
统一25种疾病表述
一直以来，各保险公司的重疾险承保的重疾数量不一，而且疾病表述各不相同，不但让投保人无从比较，也暗藏了不少苛刻的要求，让旨在为重大疾病救治提供经济支持的重疾险，成了“保死不保病”的摆设。
《重疾定义》主要根据成年人重疾险的特点，对重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定义进行了统一和规范，并且要求，各保险公司定名为“重大疾病保险”的产品必须包括这25种重大疾病中发生率和理赔率最高的6种疾病。
规范术语解释、除外责任
以往重疾险中的除外责任、术语解释同疾病定义一样，都是保险公司自行制定的，各公司的规定存在差异。此次，《重疾定义》对重疾险的除外责任、条款中出现术语的解释作了统一。
《重疾定义》列出了包括被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病在内的8条除外责任，并要求保险公司在设定重疾险免责条款时，不能超出这8条除外责任的范围。而《重疾定义》对保险合同中出现的8个术语的解释，比如专科医生、遗传性疾病，也使保险责任的认定更加明确。
要求条款、宣传材料规范
除了对疾病、除外责任的定义和术语进行了解释之外，《重疾定义》对重疾险条款和宣传资料中疾病的排列顺序、疾病名称的表述方式也作了规定：如果保险条款中包含《重疾定义》中的疾病，那么就要按照《重疾定义》中的顺序排列，并置于保险公司自行增加的疾病种类之前，且要说明哪些是《重疾定义》统一定义的、哪些是保险公司自己增加的，便于投保人选择、比较；在宣传资料中出现的疾病名称，还要采取主标题加副标题的形式，比如“恶性肿瘤――不包括部分早期恶性肿瘤”，突出了理赔标准中的关键点，避免投保人出现误解。
理赔尺度是否更宽松
《重疾定义》出台之后，理赔条件是否能变得特别宽松，是很多打算投保的人非常关心的问题。《重疾定义》真的放宽了理赔的口径么?
理赔条件并未特别宽松
资深寿险顾问童巧玲女士在比较后发现，《重疾定义》和她所在公司原重疾险条款大部分的定义是一致或相似的。比如，对严重Ⅲ度烧伤、多个肢体缺失、瘫痪等的定义。
在比较中，也出现《重疾定义》的部分规定比原条款宽松。比如《重疾定义》对心脏瓣膜手术、良性脑肿瘤的定义。但童巧玲也指出，对于《重疾定义》中规定明显宽松的疾病，其实她所在的公司在之前的实际理赔中就已经按照新定义的标准在执行，比如保险公司对良性脑肿瘤的理赔条件为“已经施行开颅手术切除”，但当被保险人只做了放射治疗，而没有做开颅手术时，保险公司仍然理赔了。
在少数定义上，也有原条款比《重疾定义》的要求略微宽松的，如对重型再生障碍性贫血的定义。同时，有些疾病，因原条款或《重疾定义》中没有，而无法比较。
规范功效重于理赔尺度
中央财经大学保险学院郝演苏教授表示，消费者一味追求条款宽松是盲目的，因为如果重疾险的理赔尺度放宽，会导致保险公司承担过高理赔率，最终会导致重疾险费率上涨，转而影响消费者自身利益。
郝演苏教授还指出，《重疾定义》将保险公司之前各自为政的疾病定义、理赔标准作了统一，使得消费者比较条款、选择产品会更容易，节省了消费者购买重大疾病险所需的时间和精力；而且重疾险的价格会更趋同，未来保险公司为了吸引消费者会在服务上下更多功夫。中央财经大学保险学院陶存文教授也表示，《重疾定义》对之前争议较大的部分，如重疾治疗或确诊手段的限制也作了改变，使得重大疾病更名副其实，让投保者在发生重大疾病后能得到合理赔偿，这才是《重疾定义》对投保人最大的好处。
老保单能否适用新规
很多已经投保重疾险的人最关心的是，老保单能否享受新规定，得了大病后能否按照《重疾定义》的标准进行赔付?
对于这个问题，《重疾定义》并未作出统一要求，而是在附则中表示，对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。
健康险保险管理办法范文5
关键词：健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制
一、健康保险的风险特征及发展现状
健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。
(一)健康保险产品自身的风险特点
1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。
2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。
(二)健康保险可能产生的外界风险
1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。
2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。
3.逆选择等道德风险。
4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。
(三)健康保险业务发展现状
1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。
2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重：2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。
3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。
4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。
健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。
二、健康保险产品创新的探索
(一)健康保险产品创新的管窥
国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。
(二)健康保险产品创新的导向选择
在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。
1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。
2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。
3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。
4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。
(三)健康保险产品创新的条件探索
1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间(过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。
健康险保险管理办法范文6
【关键词】 健康保险 补偿原则 定额给付
我国商业健康保险起步较晚，结合实际仍然存在很多亟待解决的问题。健康保险实行补偿制和给付制相结合的原则，还是完全的定额给付制是这个问题的焦点，笔者认为，健康保险拟全部适用定额给付，将更有利于其又好又快地发展。
1. 健康保险现行条款在实践中引发的赔付争议
健康保险是以人的身体为保险对象，被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。伴随着经济的发展，医疗费用支出急剧地攀升，人们对健康保险的需求在不断增加。然而，就在健康保险迅速发展的同时，其自身存在的一些不适应我国实际国情的因素逐渐地显露出来。一些健康保险诉讼案例，值得关注。
案例一：工伤保险和意外伤害险可以兼得 盛全公司为本单位229名职工在保险公司投保团体人身意外伤害保险每人2万元、附加团体意外医疗保险每人1万元的险种。保险期间内，员工陈大志在工作中意外受伤，定为七级伤残。在宜兴市劳动和社会保障局领取了工伤医疗费7932.9元及伤残补助金。随后，陈大志向保险公司提出理赔申请，被保险公司拒赔。之后，将其告上法庭，法院判决：保险公司给付陈大志保险金12900元。
案例二：第三者的补偿不能免除保险人的责任
骑自行车过公路的周某与陈某驾驶无号牌的二轮摩托车相撞，致周某受伤，此事故认定，陈某负主要责任。在保险规定的时间内，周父向保险公司提交了赔案材料。保险公司不予受理，随后，周某将保险公司告上法庭。法庭判决被告赔偿原告周某医疗费、护理费等共计人民币50000元。
类似上述案例还有很多。归根结底是现行法规与保险合同之间的冲突引发了这些诉讼案件。这些冲突、争议严重地影响到保险公司的形象。如果不能尽早尽快地解决这个问题，会影响健康保险业又好又快地发展。所以，我们需要研究健康保险的赔偿原则，即补偿制与给付制的关系 。
2. 在发展健康保险中实行定额给付更适应我国国情
2.1损失补偿与定额给付的关系
“损失补偿原则” 适用于财产保险理赔。一方面，必须以“保险人代位追偿权制度”和“物上代位权制度（委付制度）”为基础；另一方面，必须以法律的明文规定以及财产保险合同当事人的事先约定为前提，这在我国《保险法》相关条款中均有明确的规定。
“定额给付原则”适用于人身保险给付。一方面，人身保险金额的确定没有实际价值作为客观依据，只能由投保人和保险人双方协商确定；另一方面，投保人通常依据其对人身保险的需要程度和其缴纳保费的经济能力约定保险金额。在保险范围内的事故发生后保险人按照事先约定的保险金额支付保险金。
由此可见，二者是适用两个领域的互不相干的原则。但是，健康保险恰适用这两项原则，并成为相辅相成的关系。
2.2在我国健康保险将补偿与给付原则结合使用，不便操作，难取信于民
根据中国保监会于2006年颁布的《健康保险管理办法》，商业健康保险可分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险。在实践中，按照保险金的给付性质，健康保险产品主要有定额给付型、费用补偿型两类。定额给付型保险包括疾病保险、失能收入损失保险和护理保险。费用补偿型医疗保险包括医疗保险。医疗保险从形式上看是人身保险，但其保险标的实质上是被保险人因治疗疾病而支出的费用支出即财产，因而属于财产保险性质。然而，医疗保险中的重大疾病保险的被保险人一经患有责任中约定的疾病，经过专科医生的诊断，不必治疗即可获得约定的保险赔付，因此，可以看到医疗保险既有费用补偿型医疗保险又有定额给付型医疗保险。但是，在理赔实践中，保险人认为为了避免道德风险和重复赔偿，应适用损失补偿原则。面对这种保险法律规范的不明确，导致对健康保险理赔的混乱和不统一。保险人为了自身的利益总是想法不赔付或少赔付，因此，难以取得被保险人的信任。
3. 实行全部的给付原则能促进健康保险的快速发展
3.1健康保险适用全部的定额给付原则是历史发展的要求
我国《保险法》修正案，第92条对保险公司的业务规定，允许经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。2005年国内第一家专业化健康保险公司—中国人民健康保险股份有限公司在北京正式开业。截止到2012年我国有5家专业健康保险公司。随着经济的发展和保险市场巨大需求的吸引，专业健康保险公司的数目还在增加。
在这种多家经营的激烈竞争局势下，健康保险已经以独立的保险形式而存在。如果健康保险不调整赔付原则，那些享有公费医疗和社会保险的人就会质疑。在市场经济体制下谁不会算账呢？人们都知道意外伤害医疗和住院医疗的损失不仅仅是住院医疗费，还有事业损失、学业损失、拖累亲人的损失等费用。享有社会保险和公费医疗保险的人虽缴纳了与其他人同样的保险费，却只能报销剩余部分的医疗费，深感有失公平。保险公司经营的目的就是为了获得利润，如果健康保险实行全部的定额给付原则，将有利于其业绩的增长。实行全部的定额给付原则是适应我国国情的有益选择。
3.2健康保险实行全部的定额给付原则的积极作用
3.2.1体现公平原则。商业健康保险体现“个人公平”原则。投保人按照自己的实际收入投保健康保险，缴纳保险费，多缴多保。体现着保险人与投保人双方权利和义务的对等，调动投保人的积极性。
3.2.2控制医疗费用。我国健康保险的经营模式是，“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这种“买单式健康保险”，刺激医疗机构多提供服务，造成保险公司的风险难以控制。如果保险公司在对医疗机构做充分的调查和研究后，可设计适应当地特色的平均定额给付方式。这是国际上比较流行的一种付费方式，有效地控制了医疗费用，减少了保险人的赔付风险，控制经营成本和医疗费用。
3.2.3减少法律纠纷。保险法律对健康保险的赔付规范不明确，导致保险纠纷与争议时有发生，给法院判案带来很多麻烦。在笔者关注的案例中，法院均是适用定额给付原则对案件进行审理。这些案件在法院受审后，均得到了令人满意的答复。本文列举案例适用法律恰当，这不仅对以后的判决意义十分重要而且保护了被保险人的利益，维护了保险公司的形象，也为我们指明了经营的方略。
参考文献：
[1] 魏华林，林宝清.保险学[M].北京：高等教育出版社，2002.
[2]中国保险报.商业医疗保险是否适用“损失补偿”原则[OL].2010-07-27.
