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保险管理制度范文1
为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（，结合实际，制定本试行办法。
第二条（适用对象）
凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
（一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；
（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
（三）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）
市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。
市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。
市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。
市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。
第四条（登记和缴费）
居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。
登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。
第五条（基金筹集）
居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。
居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：
（一）70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；
（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；
（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；
（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。
参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。
具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。
居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。
第六条（基金管理）
居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。
第七条（医保待遇）
参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：
（一）70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%；
（二）60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%；
（三）超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%；
（四）中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。
参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60%。
第八条（就医管理）
参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《*市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。
中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。
中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。
第九条（支付管理）
居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十条（不予支付的情形）
参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：
（一）在国外或者境外发生的医疗费用；
（二）在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；
（三）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；
（四）因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；
（五）本市规定的其他情形。
第十一条（费用结算）
参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。
参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。
参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。
第十二条（禁止行为）
任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。
任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。
第十三条（不予重复的待遇）
参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。
第十四条（归并对象）
本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。
第十五条（帮扶补助）
参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。
具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。
第十六条（法律责任）
定点医疗机构、个人违反本办法规定，或者以其他不正当手段造成居民医保基金流失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并按照国家和本市的有关规定予以处理。对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止与其的结算关系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医保机构工作人员违规操作造成居民医保基金流失的，市医保局应当追回流失的居民医保基金。同时，对负有责任的个人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
保险管理制度范文2
为了保障妇女生育期间的基本生活和医疗需求，促进妇女就业，根据《中华人民共和国劳动法》和本市实际，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于具有本市城镇户籍并参加本市城镇社会保险的从业或者失业生育妇女。
第三条（管理部门）
*市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障局）是本市城镇生育保险的行政主管部门，负责本市城镇生育保险的统一管理。市和区、县生育保险经办机构（以下简称经办机构）负责城镇生育保险的具体管理工作。
市卫生、医疗保险、人口和计划生育、财政等部门按照各自职责，协同做好城镇生育保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责城镇生育保险费的征缴工作。
第四条（缴费主体）
本市行政区域内的城镇企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）依照本办法规定，缴纳城镇生育保险费。第五条（登记手续）
用人单位应当向市劳动保障局指定的社会保险经办机构办理城镇生育保险登记手续。其中，新设立的用人单位应当自设立之日起30日内，办理有关登记手续。
用人单位依法终止或者城镇生育保险登记事项发生变更，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
第六条（缴费基数的计算方式及缴费比例）
用人单位缴纳城镇养老保险费缴费基数，为本单位缴纳城镇生育保险费基数。
用人单位每月按缴费基数0.8%的比例缴纳城镇生育保险费。个人不缴纳城镇生育保险费。
城镇生育保险费缴费比例的调整，由市劳动保障局会同市财政局共同提出，报市政府批准后执行。
第七条（城镇生育保险费的列支渠道）
用人单位缴纳的城镇生育保险费，按照财政部门规定的渠道列支。
第八条（征缴管理）
用人单位缴纳城镇生育保险费的程序以及征缴争议的处理，按照国家和本市社会保险费征缴管理的有关规定执行。
第九条（基金来源）
城镇生育保险基金的来源：
（一）用人单位缴纳的城镇生育保险费；
（二）城镇生育保险基金的利息收入；
（三）城镇生育保险基金的增值运营收入；
（四）按照规定收取的滞纳金；
（五）其他依法应当纳入城镇生育保险基金的资金。
城镇生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。
第十条（支付范围）
城镇生育保险基金用于下列项目的支出：
（一）生育生活津贴；
（二）生育医疗费补贴。
第十一条（基金管理）
城镇生育保险基金实行全市统筹。城镇生育保险基金实行收支两条线管理。城镇生育保险基金应当专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。
城镇生育保险基金的管理和监督，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。
第十二条（预决算）
城镇生育保险基金的年度预算和决算，由市经办机构负责编制，市劳动保障局审核，市财政局复核，报市政府批准。
第十三条（津贴、补贴申领条件）
申领生育生活津贴、生育医疗费补贴的妇女必须同时具备下列条件：
（一）具有本市城镇户籍；
（二）参加本市城镇社会保险；
（三）属于计划内生育；
（四）在按规定设置产科、妇科的医疗机构生产或者流产（包括自然流产和人工流产）。
第十四条（享受生育生活津贴的期限）
符合本办法第十三条规定的生育妇女，按照下列期限享受生育生活津贴：
（一）妊娠7个月（含7个月）以上生产的，按3个月享受生育生活津贴；（二）妊娠不满7个月早产的，按3个月享受生育生活津贴；
（三）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产的，按1个半月享受生育生活津贴；
（四）妊娠3个月以下流产或者患子宫外孕的，按1个月享受生育生活津贴。按照前款第（一）项、第（二）项规定享受生育生活津贴的生育妇女，还可
以按照下列规定享受生育生活津贴：
（一）难产的，增加半个月的生育生活津贴；
（二）符合计划生育晚育条件的，增加半个月的生育生活津贴；
（三）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育生活津贴。
第十五条（月生育生活津贴标准）
从业妇女的月生育生活津贴标准为本人生产或者流产当月城镇养老保险费缴费基数；个人缴纳城镇养老保险费不满一年的，月生育生活津贴标准按本市企业职工最低月工资标准发给。
失业妇女的月生育生活津贴标准为本人或者本市同类人员当月享受的失业保险金或者失业补助金标准。
生产或者流产的从业妇女已经享受的生育生活津贴不足其应享受的工资性收入的，不足部分的发放，按照国家和本市有关规定执行。
第十六条（生育医疗费补贴标准）
符合本办法第十三条规定的妇女，可以享受生育医疗费补贴。支付标准为：（一）妊娠7个月（含7个月）以上生产或者妊娠不满7个月早产的，生育医疗费补贴为2500元；
（二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下自然流产的，生育医疗费补贴为400元；
（三）妊娠3个月以下自然流产的，生育医疗费补贴为200元。
第十七条（申领津贴、补贴的手续）
符合本办法第十三条规定的妇女生育后，可以到指定的经办机构申请领取生育生活津贴、生育医疗费补贴。申请时需提供下列材料：
（一）人口和计划生育管理部门出具的属于计划内生育的证明；
（二）本人的身份证；
（三）医疗机构出具的生育医学证明。
申领人是失业妇女的除提供前款规定的材料外，还需提供经失业保险机构审核的《劳动手册》。
受委托代为申领的被委托人，还需提供申领人出具的委托书和被委托人的身份证。
任何人不得提供虚假的材料冒领或者多领生育生活津贴、生育医疗费补贴。第十八条（审核与计发）
经办机构应当自受理申请之日起20日内，对生育妇女享受生育生活津贴、生育医疗费补贴的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发；对不符合条件的，应当书面告知。
第十九条（失业妇女的特别规定）
失业妇女领取生育生活津贴以后，不再享受《*市失业保险办法》规定的生育补助金。
失业妇女生育所发生的检查费、药费、住院医疗费总额超过生育医疗费补贴标准以上的部分，仍可按《*市失业保险办法》的规定申领医疗补助金。
第二十条（经办机构经费）
经办机构开展城镇生育保险所需经费，由财政部门按规定核定。
第二十一条（医疗机构的义务）
经办机构审核个人提供的材料时，需要医疗机构出具有关记录和病情证明的，医疗机构应当予以配合。
医疗机构及其工作人员不得出具虚假证明或者伪造病史。
第二十二条（个人违法责任）
违反本办法第十七条第四款规定，提供虚假材料冒领、多领生育生活津贴、生育医疗费补贴的，由市劳动保障局责令其限期退回，并处以警告、100元以上1000元以下的罚款。
第二十三条（经办机构的法律责任）
经办机构工作人员、、，致使城镇生育保险基金流失的，经办机构应当追回流失的城镇生育保险基金，并给予有关责任人员行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十四条（参照执行）
下列从业的生育妇女，参照本办法执行：
（一）具有本市户籍，参加本市农村社会保险，但按本市城镇社会保险规定的缴费比例缴纳养老保险费、医疗保险费的生育妇女；
保险管理制度范文3
第二条颍州、颍泉、颍东区和*经济技术开发区范围内，被征地农民参加基本养老保险，以及基本养老保险金的征缴、管理和发放，适用本办法。
第三条经依法批准征地后，失去全部承包土地或者征地后每户人均耕地面积少于0.3亩，被征地时年满16周岁，且未参加城镇职工基本养老保险的在册农业人口，可以按照本办法规定，自愿参加基本养老保险。
第四条市、区劳动保障部门负责被征地农民基本养老保险管理工作。市、区农村社会养老保险经办机构负责被征地农民基本养老保险日常工作，其人员经费和工作经费列入预算，由同级财政拨付。
国土资源、财政等部门，以及乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）民委员会应当在各自职责范围内，做好被征地农民基本养老保险工作。公安、民政、监察等部门协助做好被征地农民养老保险工作。
乡镇人民政府（街道办事处）劳动保障事务所和土地管理机构及行政村（组）、社区要明确专人负责被征地农民基本养老保险工作。
第五条政府设立的被征地农民基本养老保险基金由统筹资金和个人帐户资金构成，专项用于被征地农民基本养老保险。
第六条被征地农民基本养老保险统筹资金由政府出资部分组成。
政府按征收土地或土地出让、行政划拨用地等有偿使用的国有土地每平方米25元出资。
政府出资部分的筹集，打入征地成本，由市、区国土资源部门会同财政部门按上述标准收缴，并及时转入市被征地农民养老保险基金财政专户。
第七条被征地农民基本养老保险个人帐户资金由个人自愿缴费资金和村（组）集体从土地补偿费、集体经济组织经营收入等收益中为参保农民的缴费及其利息组成。
村（组）集体按参保农民每人3000元的标准缴费，由村（组）或个人直接缴到市财政专户。
被征地农民个人缴费标准分为3600元、7200元、10800元三个档次，被征地农民可以自愿选择其中一个标准缴费。
被征地农民个人帐户资金按同期银行一年期存款利率计息，并按国家有关规定免征税费。
个人缴费部分，由本人向区农村养老保险经办机构申报并一次性缴入市被征地农民养老保险基金财政专户。
第八条被征地农民基本养老保险资金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用。
市财政部门负责被征地农民基本养老保险资金的管理和拨付。
第九条被征地农民基本养老保险资金出现收不抵支时，由市、区政府从土地收益中补贴。
第十条符合参保条件的被征地农民，按照下列规定申请参加基本养老保险：
（一）由被征地农民个人申请，经村（居）民委员会讨论通过后，由所在村（居）民委员会填写《*市被征地农民参加基本养老保险登记表》和被征地农民花名册，并提供征地批复（区国土资源部门负责查找）和被征地农民户口簿、身份证复印件，报送乡镇人民政府（街道办事处）；
（二）乡镇人民政府（街道办事处）审核并组织公示，公示时间为10日，公示无异议后报区劳动保障部门和国土资源部门审核；
（三）区劳动保障部门和国土资源部门审核后上报市劳动保障部门和国土资源部门复核，市劳动保障部门在确认参保农民资格后，即通知其按规定缴费。
（四）市劳动保障部门凭参保农民缴费单据为参保人员建立个人账户，发放《*市被征地农民基本养老保险手册》。
第十一条国土资源部门重点审查参保农民所在村（组）是否合法征地、人均土地是否低于0.3亩以及有无征地批复或有效证明材料和土地承包合同。
劳动保障部门重点审查参保人员的年龄、户口和有关材料是否齐全。
第十二条参保农民领取基本养老保险金的程序：
（一）参保农民男年满60周岁，女年满55周岁时，凭个人《参保手册》并携带本人身份证、户口簿到区劳动保障局经办机构填写《申请领取基本养老保险金审批表》；
（二）区劳动保障部门农保经办机构汇总后上报市劳动保障局农保经办机构，并经市劳动保障行政部门审批后办理养老保险金领取手续；
（三）已经办理领取手续的，从男年满60周岁、女年满55周岁的次月起，按月领取基本养老保险金。基本养老保险金采用银行方式，由市农村社会养老保险经办机构按时通知开户行将养老金划入个人领取账户。
第十三条被征地农民基本养老保险金包括基础养老保险金和补充养老保险金。被征地农民基础养老保险金从统筹资金中支付，补充养老保险金从个人帐户资金中支付。个人帐户资金支付完毕后，从统筹资金中支付。
第十四条被征地农民基本养老保险金的发放标准为：
（一）个人不缴费，且未缴纳村（组）集体出资部分的，每人每月发基础养老保险金80元。
（二）个人不缴费，但按规定缴纳村（组）集体出资部分的，每人每月发基础养老保险金120元。
（三）个人缴费，但未缴纳村（组）集体出资部分的待遇标准为：
1、个人缴费3600元，每人每月发放120元。其中基础养老保险金90元，补充养老保险金30元。
2、个人缴纳7200元，每人每月发放160元。其中基础养老保险金100元，补充养老保险金60元。
3、个人缴纳10800元，每人每月发放200元。其中基础养老保险金100元，补充养老保险金100元。
（四）个人缴费，同时按规定缴纳村（组）集体出资部分的待遇标准为：
1、个人缴费3600元，每人每月发放160元。其中基础养老保险金120元，补充养老保险金40元。
2、个人缴费7200元，每人每月发放210元。其中基础养老保险金120元，补充养老保险金90元。
3、个人缴费10800元，每人每月260元。其中基础养老保险金120元，补充养老保险金140元。
被征地农民基本养老保险待遇标准根据国家有关政策和我市经济社会发展情况适时进行调整。
第十五条本办法实施前未转为城镇户口的被征地农民达到或超过领取养老金年龄的，履行参保登记手续后的次月起，个人不缴纳费用的，每人每月发80元基础养老保险金。
缴纳村（组）集体出资部分，个人又按规定缴费（任意一个档次标准）的，享受相应的保障待遇。
第十六条被征地农民在缴费期间死亡的，其个人帐户积累总额一次性支付给法定继承人或指定受益人。
被征地农民在领取养老金期间死亡的，其个人帐户余额一次性支付给法定继承人或指定受益人，并一次性支付1000元丧葬费和6个月本人基本养老保险金的抚恤金。
第*条被征地农民符合城镇企业职工基本养老保险条件的，可以选择参加城镇企业职工基本养老保险，其个人账户资金（含本息），一次性退给参保人，并解除被征地农民基本养老保险关系。
被征地农民参加城镇职工基本养老保险的，可按《安徽省人民政府关于进一步做好促进就业工作的意见》（皖政【*】51号）文件规定的标准，给予3年社会保险补贴。
第十八条被征地农民已转为非农业户口且生活困难，符合城镇居民最低生活保障条件的，依照相关规定，纳入城镇居民最低生活保障范围。
第十九条被征地农民基本养老保险金实行领取资格认证年审制度，不得用于抵押、转让、还贷。
第二十条被征地农民基本养老保险基金由市劳动保障局商市财政局按照有关规定存入商业银行或购买国债，实现保值、增值。
第二十一条任何单位和个人不得虚报、冒领被征地农民基本养老保险金；违者，依法追究法律责任。
第二十二条有关部门或单位工作人员、、，致使不符合条件人员参保或被征地农民基本养老保险资金未足额征缴造成流失，或挤占、挪用、克扣被征地农民基本养老金，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条各县、市可以参照本办法执行。
保险管理制度范文4
[关键词]商业健康保险，企业制度安排，生产要素，产业价值链，组织职能
一、健康保险企业的生产要素
健康保险企业是一个特殊的金融服务机构，其生产要素不同于其他行业，生产要素中的资本、劳动力和生产工具的内涵具有自己的特点。
(一)资本
资本是所有企业最重要的生产要素，特别是在金融企业，资本的作用和地位是不可替代的。按照《保险法》和《公司法》规定，保险企业的资本是指“保险公司注册资本最低限额必须为实缴货币资本”。
(二)劳动力
劳动力是企业生产要素中核心的部分，最具主观能动性的部分。具体包括两个方面：一是具备专业技术的管理人员，主要有精算、核保、理赔、财务、计算机等专业技术人员，他们为了企业的生产目的而投人才智和体力，分布在不同岗位和层级。二是负责销售服务人员，主要有人、经纪人、公估人和其他中介服务人员(审计、法律、财务、税务等)，他们主要负责企业的销售和服务工作。
(三)生产工具
生产工具在健康保险企业中，可以分为“硬件”和“软件”两个部分，两者结合起来，为健康保险业务提供重要的技术支持平台和作业保障。硬件部分，指的是计算机信息支持平台方面的要素，包括计算机信息系统、各种数据库、编码程序、保单(保险产品的信息载体)。软件部分，指的是与硬件部分配套的专业技术和作业流程，包括产品设计、精算统计、核保核赔、风险控制、医务管理、健康管理、投资操作等。
现代企业的目的是进行生产经营创造价值，要达到这个目的，就要对企业的生产要素进行合理的组合，也就是进行资源配置。同样，健康保险企业的资源配置就是对生产要素进行合理的组合，组合的标准是企业价值最大化。
制度均衡理论告诉我们，制度均衡安排的前提条件就是要素资源配置最优，达到交易成本最小、净效益最大的资源配置。”也就是达到资源配置的“帕雷托最优”，当企业达到这种状态时，制度的选择主体对此时的制度安排和制度结构表现出一种满足状态或满意状态，也就是达到了制度均衡状态。那么，就健康保险企业内部而言，主要是通过要素的合理配置和价值链的延伸实现交易成本最小、净效益最大，从而达到制度均衡。
健康保险是专业技术密集的要素配置，我们把前文提到的健康保险企业的资本、劳动力和生产工具三大要素归纳为五大类：资本、专业技术管理人员、经纪销售服务人员、计算机信息支持平台(包括数据库)、专业技术作业流程。
健康保险公司是金融企业，资本是最重要的要素，这与其他金融行业的特点是一致的。健康保险公司同时又是专业性很强的服务性行业，特别是产品精算、风险控制和医疗服务方面，是个专业知识和技术密集型的企业。
根据德国著名保险专家D.法尼在《保险企业管理学》的分析，保险产品作为经过要素投入和要素组合过程产生的经济物品，是提供给被保险人使用的保险保障。保险产品是无形的，它在法律上是通过保险合同，实际上是通过信息载体被记录并储存。正因为如此，生产要素的选择、使用和组合也有其独特之处。尤其是无形的生产要素，如员工的劳动和信息，专业人员的技术和知识，在整个要素的投人中所占比例很高。*
鉴于健康保险产品和服务的特殊性，健康保险公司的生产要素中，专业技术管理人员、专业技术风险控制流程和计算机信息支持平台，这三大要素的地位和作用显得尤为重要，由此形成的企业价值链的意义也非同一般。
二、健康保险企业的价值链分析
(一)健康保险的价值链分析
与人身保险的利润来源相比，健康保险的利源是“三差”中的“两差”(费差和利差)，其特殊性表现在两方面：
1.疾病发生率(Morbidity)
健康保险产品的风险是根据“疾病发生率”确定的，而不是根据人身保险的“死亡发生率”(Morbidity)确定的。当保险公司实际的风险发生率低于预计的风险发生率，即实际疾病发生人数比预定疾病发生人数少时就会产生盈余，这是健康保险公司最核心的利润来源，也是区别于其他行业利润来源特质。在本文中，我们把由此带来的盈亏称为风险控制盈亏(下同，略)。人身保险的死亡率，在一段时间内可以保持相对的稳定，而健康保险的疾病发生率缺乏足够的经验数据，同时疾病发生率往往受到现代医疗技术发展和人们的生活、饮食习惯的很大影响。
2.管理服务收益
通过延伸管理服务、延伸价值链带来的收益。借鉴国际上通行的管理式医疗(ManagedCare)和健康管理经验，对医疗服务的过程进行必要的监测，改革医疗服务的补偿方式，建立与医疗提供方风险共担、利润共享的机制，建立广泛的医疗提供方网络，采用病种管理、病例管理和诊疗信息管理等措施有效地控制风险。通过以上新型的管理服务和实践，控制风险，降低成本，增加价值。
(二)健康保险的价值链延伸
健康保险的创新之处在于借鉴国际成功的健康管理经验，通过对医疗提供方的管理，为客户提供新的服务，一方面有效控制风险，降低成本，另一方面，丰富了客户服务的内容，为客户提供了附加价值，这样，既延伸了金融服务，更重要的是延伸了健康保险的价值链，为健康保险提供了新的价值来源。
1.采用新型的风险控制模式
健康保险业务的风险控制是个国际性的难题，运用传统人身保险的核保核赔技术流程已经不足以控制风险。健康保险与寿险存在巨大的差异，健康保险在承保前的客户信息调查、产品定价、理赔服务(包括金额、频度)、风险控制(包括事前、事中、事后)、医疗提供方的管理(约束诱导需求、控制医疗过度消费)、客户的道德风险控制等方面有自己独特的流程。近几十年来，以美国为代表的国际健康保健组织，采用延伸传统风险控制和服务流程的方式，在医务管理和健康管理方面积累了很多有效的经验。例如在医疗服务控制过程方面，采用医疗服务使用检测和审查、第二外科医生手术意见；在医疗服务费的补偿方式上，采用按服务项目付费、按病种付费、按人头付费、按诊断相关分类付费等；与医疗提供方建立无赔款优惠和利润分享机制；特别是管理式医疗，大大降低了医疗风险和费用，通过建立选择性的医疗网络、主管医师的“看门人”制度、病例管理、网络化的信息管理、医疗代码制度对医疗服务提供者的考评等，取得了很好的效果。
2.创造健康保险的“三赢”局面
中国的健康保险行业也要借鉴国际上比较先进有效的健康保险的管理经验，更多地为客户提供持续的新型的健康管理和服务，创造新的价值链。只有实施执行这些必要环节的风险控制措施，才有可能抑制医疗提供方的诱导需求，避免过度医疗和医疗不足，达到医疗资源使用效率的最大化、客户收益的最大化、保险公司的效益最大化的“三赢”局面。
三、健康保险企业组织制度安排
(一)组织职能与现存的制度形式
根据中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》(草案)，保险公司从事健康保险活动应当具备以下职能和条件：单独核算健康保险业务；建立健康保险精算制度和风险管理制度；建立健康保险核保制度和理赔制度；建立健康保险数据管理制度；配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；具备职能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。通过以上职能的合理分配，保证消费者的最大利益，保证企业的价值最大化，达到组织制度安排的最优配置。
根据以上职能配置，现存的商业健康保险企业的组织制度形式形成了以专业健康保险公司为主体，寿(产)险公司健康保险专业部门为辅，寿（产)险公司其他职能部门附属的健康险业务为补充的多种形式：
独立法人专业公司：这是中国健康保险专业化发展的方向和主流。专业公司具有完整的健康保险发展的战略和规划，可以独立进行资金运用、人员招募和财务核算，调动各种资源统筹支持健康保险主营业务。
事业部或利润中心：指在寿(产)险公司中独立的机构，独立核算，自主经营，自负盈亏，专业经营健康保险业务，是健康保险业务的重要组成部分。
专业职能部门：指在寿(产)险公司中相对独立的职能部门，专门经营健康保险业务，是目前开展和经营健康保险业务的主要组织制度形式和发展力量。
附属的业务形式：指依附在寿(产)险公司的其他职能部门中，辅助销售健康保险业务，该业务形式主要为最近几年新成立的合资保险公司和股份保险公司(寿险)，以及财产保险公司中的意外健康保险业务，是健康保险业务的重要补充。(见表1)
(二)要素资源配置、价值链延伸与组织制度安排
健康保险企业的制度安排是由企业内部要素资源配置和价值创造决定的，是企业内部要素配置的外在表现，要素的配置过程就是组织制度安排的形成过程。健康保险企业的四种主要组织形式是五大要素资源不同配置的结果，组织形式的复杂程度和资源配置的复杂程度呈现出正相关的关系。同时，健康保险企业组织制度安排和要素配置的复杂程度，决定了其价值链的参与程度，也决定了价值的获取程度。同样，二者也呈现出正相关的关系。
我们知道，要素永远是稀缺的，假定在要素约束和确定的前提下，企业的组织形式追求要素配置最优、价值最大，从而达到企业制度均衡。根据这个原则和现实的企业制度安排，我们可以把健康保险企业组织形式分为具体的制度均衡和制度非均衡形式。(见表2、表3)
说明：
1.资本：包括注册资本金投人和资金的投资使用；
2.销售服务：指销售和服务等第三方人员；
3.专业管理：指专业技术管理人员；
4.信息系统：指计算机支持平台和数据库、保单等信息系统；
5.风险控制：指进行风险控制的专业技术、作业流程和控制手段。包括传统的核保核赔技术和事前事中事后风险控制的手段；
6.管理服务：国际通行有效的新型的风险控制手段，包括医务管理和健康管理。
7.文中符号√和#分别表示具备和不具备此项职能。√／#两个符号同时出现，表示各有50%的可能。
(三)组织制度的分析
1.制度均衡条件下的组织制度形式
专业的健康保险公司是独立的法人实体，具备完整的业务职能和利润最大化的目标导向。健康保险是核心业务，围绕这个核心业务，组织具备所有生产要素，可以统筹调配各种资源，进行最佳配置，发挥最大效用，通常可以达到协同效应和规模效应。在控制风险方面，除了采用传统的风险控制手段之外，还探索性地采用新型的风险控制手段，包括管理式医疗和健康管理，达到价值最大化，实现公司的利润目标。这种组织制度安排，使组织的资源配置、目标设定和价值创造达到了统一，获取最大化的价值盈余，具体包括以下几个方面：
首先是费差、利差价值(参见上文，略)；
其次是风险控制盈亏价值，通过传统的核保核赔以及事前事中事后风险控制手段降低风险所带来的盈余；
第三是管理服务盈余。专业公司除了采取传统的风险控制方式之外，还创造性地引用了国际通行有效的医务管理和健康管理的新型风险控制方式，这就大大地延伸了组织的价值链，获取了组织提供的金融服务所带来的附加价值贡献，这是其他组织制度安排所不具备的优势；
第四是组织内部资源的合理配置，一方面减少了组织内部信息沟通成本，提高了组织工作效率，另一方面资源配置的协同效应可以得到充分的发挥；
第五是开展业务的规模效应所带来的规模收益。
综上所述，这种组织制度安排是价值最大化的盈利模式和企业制度安排。
2.制度非均衡条件下的组织制度形式
制度非均衡条件下的组织制度安排有三种形式，即附属业务形式、专业职能部门和事业部或利润中心形式。
首先是附属的业务组织形式，只具备单纯的业务销售职能，是最简单的要素组合与制度安排。通常是健康保险产品以附加险的形式附着在其他主险之下，主险可以是人寿保险、财产保险或其他意外险。销售范围通常是局限在个人业务，作为公司主营业务的配合与补充，没有单独的核保、核赔人员和作业流程，也没有独立的计算机信息支持平台。在要素组合中只涉及到单纯的销售职能，其他要素是与其他产品系列和组织共用。企业组织只局限于部分销售职能，组织参与价值链的程度最低，价值创造只取决于部分费差的获得。
其次是专业职能部门形式，具备业务销售与风险控制部分环节(核保、核赔)职能，以市场开拓和销售管理为主，兼顾部分两核工作和其他职能(如产品前期调研、部分医务管理职能)。销售的产品可以是附加险或是独立的主险，附加险通常是配合主险的销售，以一年期业务为主，起到带动主险增长的“敲门砖”作用，销售渠道与其他销售渠道共用，业务范围可以是个人、团体和中介业务，也可能是集中在其中的部分范围。在风险控制方面，主要是通过核保、核赔环节进行，有单独的专业人员和作业流程，也会涉及到市场的调研和定点医院管理等部分职能，计算机信息系统通常与公司的主营业务系统共用。所以，在要素配置方面涉及到销售人员、专业技术人员和专业作业流程，以及部分计算机信息系统。就价值链的参与程度，兼顾型组织制度安排，参与了价值中的费差创造、部分的风险控制盈亏价值创造(其中的核保核赔、产品开发的参与)。
第三是事业部或利润中心的组织制度形式。职能相对完备兼具财务目标导向型：具备相对独立完整的健康保险业务的销售、风险控制和产品精算的全过程，具备部分或全部计算机信息系统的支持平台；同时，以独立核算、自负盈亏的财务要求为目标。在这种制度安排下，组织有比较明确的发展战略和市场策略，可以在其职能范围内，运用各种资源支持健康保险业务的顺利开展。由于财务指标考评，组织尽可能最优化地配置资源，降低业务的交易成本，发挥要素的最大效用，特别是在风险控制全过程中，把风险的预测、防范、转移、化解等环节贯穿起来，达到降低风险，提高效益的目的。这种组织制度安排，由于最大程度地参与了健康保险业务的全过程，同时由于财务目标的约束，一方面使企业更多地关注风险控制的各个方面，把风险损失降到最低；另一方面尽可能最大化地参与到组织的价值链中，获取最大的价值创造，包括费差、风险控制盈亏和部分利差(资金使用权的转让费用)。
四、组织制度安排的现实选择
(一)企业发展的宏观战略决定了企业的组织制度安排
首先是健康险企业组织形式专业化发展的趋势。中国保险业控股集团化的发展趋势，提出了建立专业子公司(包括健康保险公司)的内在需求；同时，巨大的市场潜力和潜在的盈利空间，诱致了专业健康保险公司的建立(金控集团下的子公司和独立的股份制专业公司)。专业健康保险公司的组织形式成为中国健康保险企业未来的发展趋势。各个领域专业子公司的建立，实际上是一种组织制度的变革，也是企业组织和市场进一步专业分工细密的客观要求，对于组织而言，最重要的是找到了新的获利的机会，新的获利机会诱致了专业健康险公司的诞生。“制度变革与其说是取决于制度需求，不如说是取决于制度供给，与其说取决于制度接受者的非均衡是显示的新的盈利机会，不如说依赖于变革成本决定制度决定者的非均衡所给予的获利可能。”这是专业公司诞生的制度基础。
其次是企业发展的专业化战略和相机抉择策略的选择。具体表现就是健康保险的最主要组织形式：事业部或利润中心、职能部门制以及辅助业务形式的经营模式，这些模式的选择既是现实的也是合理的。一方面，以往的中国企业追求大而全的经验教训，使中国保险业坚信专业化发展的企业战略。中国保险市场上的绝大多数主体，特别是股份制企业和合资企业，提出了在集中精力发展自身主营业务的同时，积极发挥健康保险的辅助作用，以健康保险带动主营业务的发展，这也是健康保险“敲门砖”理论产生的基础。另一方面，企业的管理者密切关注健康保险市场的变化，特别是专业健康保险公司的发展情况，采取“进退自如”的相机抉择策略，“进”可以模仿专业公司的制度安排，减少制度转换的机会成本损失；“退”可以固守辅助补充主营业务的根本，作好“配角”。这也不失为一种明智的选择，也是一种现实的选择。
(二)企业内部要素资源约束的原则决定了组织制度安排
首先是资本稀缺。在健康保险的要素资源中资本是首当其冲的第一稀缺资源，这是制约健康保险组织制度安排的第一因素。
其次是专业技术人才不足。健康保险行业的专业技术人才也是制约行业发展的瓶颈。与保险的其他领域相比，健康保险行业的专业技术要求更高，涉及到的知识也最多。目前，具有理论知识、专业技术和实践经验的人才极为匮乏，这大大加大了招募人才的成本。
第三，健康保险计算机系统的软硬件投资也是巨大的，这里就不再赘述。
总之，健康保险的要素资源的极度稀缺，加大了其组织制度选择的交易成本，制度决定者根据资源的稀缺程度和交易成本的大小，选择了组织制度安排的多种形式。
五、结论
就企业的组织制度安排与生产要素配置、价值创造和组织职能之间的关系，我们可以得出以下结论：
(一)健康保险企业组织制度的均衡条件
当制度的供给与制度的需求达到平衡时，组织的净效益最大、交易成本最小，此时的企业组织制度处于均衡状态；健康保险企业组织制度安排形式的均衡条件是，在要素配置最优、交易成本最小的前提下达到价值最大化。
(二)健康保险企业组织制度的合理与现实选择
保险管理制度范文5
一、现行保险税收制度分析
1.整体税负偏重，制约了保险业的长期发展
从2001年起，国家对保险公司的营业税率进行了调整，分三年将营业税率由原先的8%下调至5%，在一定程度上减轻了保险公司的税收负担，但仍远高于邮电通信业、交通运输业适用的3%，甚至也高于其他服务业适用的5%。从国际范围来看，我国保险业的营业税率也是较高的。世界各国一般都对保险业采取较为倾斜的政策，扶持其发展。如西班牙、新加坡等对保险业免征营业税；美国各州营业税税率有所不同，一般都在2%左右；英国按毛保费的2.5%交纳，1996年新税法规定寿险、养老险、健康险、水险、航空险、国际货运险、出口险免营业税；在亚洲，像泰国这样的东南亚国家的保险税率也只有3.3%。较高的营业税率对保险业尤其是产险的发展有一定的制约，不利于保险公司在大数法则的基础上控制风险。
其次，保险业适用的印花税税率较高，财产保险合同与仓储保管合同、财产租赁合同适用1‰的税率，比其他合同适用的0.05‰、0.3‰等税率要高，仅次于证券交易适用的2‰的税率，由于印花税是以保费收入为计税依据的，其实际税负并不低于证券交易。
2.税负不够公平
中外资保险公司在企业所得税和城建税方面表现的税负差别很大。
(1)税率不同。税法规定，外国投资者投入资本或分公司由总公司拨入营运资金超过1000万美元、经营期限在10年以上的外资保险公司经营所得，按15%的税率征收企业所得税，经申请，税务机关批准，从开始获利的年度起，第一年免征企业所得税，第二年和第三年减半征收。而中资保险公司所得税统一为33%。
(2)税基不同。中外资保险公司缴纳的所得税在计税工资、职工福利费、捐赠支出、业务招待费、利息支出、坏账损失、固定资产折旧等方面都有所不同。如中资保险公司计税工资有最高限额的限制，职工福利费按计税工资的14%计算扣除。而外资保险公司的职工工资可据实从成本中列支。中资保险公司提取坏账准备金的比例为年末应收账款余额的0.3%-0.5%，呆账准备金为年初放款余额的1%;而外资保险公司则按年末放款余额或应收账款余额的3%提取坏账、呆账准备金。又如在捐赠支出方面，中资保险公司用于公益、救济性的捐赠支出在不超过当年应纳税额的1.5%的标准以内可以据实扣除，超过部分不得扣除，而外资保险公司用于公益、救济性的捐赠可作为当期费用全部列支。
(3)中资保险公司要缴纳附加于营业税的城市维护建设税，而对外资保险公司则免征城市维护建设税。
(4)外资保险公司可享受再投资退税政策。外资保险公司将从公司经营取得的利润直接再投资于该公司，增加注册资本或者作为资本投资开办其他外商投资企业，经营期限不少于5年的，可退还其投资部分已缴纳所得税的40%。
3.与同属金融业的银行、基金公司相比，对保险的政策扶持力度不够
保险作为商业社会的稳定器，是国民经济的重要组成部分。我国保险业由于起步晚，发展水平低，还不足为社会提供较好的保障，所以国家应扶持其发展。但与同属金融业的银行、基金公司相比，保险公司所享有的政策优惠实在有限。如根据规定，对银行2001年1月1日起发生的已缴纳营业税的应收未收利息，若在180天(不含180天)以后仍未收回的，可冲减当期应税营业额;对银行2000年底以前已缴纳营业税的应收未收利息，原则上可以在今后5年内逐步冲减应税营业额。对保险公司来说，由于保险产品销售的载体——保险合同只是一种承诺，交易成功的主动权不在服务提供方(也就是保险公司)，因此，当保险公司的应收保费在较长时间未收到时，尤其是当保险责任期结束，被保险人没有出险，由于保险公司没有明显的承担风险的事项和行为，投保人再缴纳该保费的可能性相当渺茫，但对这一部分应收保费却要计算缴纳营业税。此外，在《保险法》颁布以前，保险资金是放开经营的，有些保险公司可能存在截至目前尚未收回的贷款，对这部分应收未收利息，却不能像银行那样从营业税中扣除。再如，保险公司新推出的投资连接保险，根据其特性，独立账户上资金运用的所有收益和损失都由被保险人享有和负担，保险公司并不享有买卖有价证券产生的收益，情况非常类似于证券投资基金，目前国家对基金公司运作收益实行不征税的税收政策，而保险公司却享受不了这样的优惠。
4.征收依据不够科学
我国保险税收制度在制定征税依据上忽略了保险作为经营风险业务的特殊行业有其自身的经济运行机制。在不考虑投资收益和其他因素的情况下，目前保险应纳税所得额=保费收入-赔款支出-经营费用-营业税金及附加=纯保费收入+附加保费收入-赔款支出-经营费用-营业税金及附加。由以上公式可以看出所得税计税基础里包含了“纯保费收入-赔款支出”部分，然而根据大数法则以及保险精算理论，保险公司收取的纯保险费与赔款最终是相等的，保险公司在纯保险收入和赔款差额之间无利润可赚。在现实工作中，当会计年度终结时，纯保费收入与赔款支出相抵有结余，只能说明该会计年度的风险损失概率低于预期的风险损失概率，并不排斥在未来的会计年度发生高于预期损失概率的风险事故。因此，纯保费收入与赔款支出的差额实际上是保险公司经营风险业务的风险成本，不是保险公司实现的利润。对这部分征税不利于保险公司在激烈的市场竞争中保持稳定，降低了保险公司自我积累能力。
其次，在再保险业务营业税的计征上，税法规定在实行分保业务时，分出公司以全部保费收入减去分出保费的余额作为营业税的计税依据，但在实际工作中，一律由分出公司负担所有营业税，对分入公司不再征收营业税。这样，对分出保险公司而言，原计税保费收入中至少对总保费与自留保费之差多征了营业税，未考虑分出公司和分入公司之间的利益差异，客观上也增加了分出公司的税赋负担，特别是在向境外公司分保高风险业务时，分出保险公司自留份额很小，保费收入可能还不够代交分入公司的营业税(如卫星保险自留3%-5%，分保97%-95%)。
二、我国保险税收制度改革的探讨
1.理顺国家税收和保险企业税收之间的关系
长期以来，在制定有关保险企业的宏观政策时，始终把保险作为国家财政和银行筹集资金来源(税后利润作为银行存款)的主要工具之一，忽视了经营风险业务的特殊金融业有其自身的经济运行机制。对目前正逐步开放的保险市场来说，首先要理顺国家税收和保险企业税收之间的关系。适当的税收政策有利于保险业的健康发展，而保险业的健康发展又可以保证税收收入的稳定。保险业税收的增长，主要取决于保险业税源的培育和保险业的持续增长，而不在于提高税率。因此怎样促进保险业的持续发展应该成为保险税收制度改革的取向，这样才能从根本上确保保险同业、保险与其他金融业之间的平等竞争。
2.降低保险业的税负水平
参照国外保险税收管理，结合保险的“经济补偿”的重要原则，建议适当调低企业所得税税率，积极向国际市场靠拢，让保险公司有适当的“休养生息”的时间来加强积累、提高可持续发展能力、确保赔付。在我国暂时不能免征营业税的情况下，建议进一步加大税率降低的幅度。还建议对保险合同的印花税适用较低的税率如0.3%或0.5%，或根据不同种类的合同规定不同的税率。
3.统一中外保险公司的税收政策
加入WTO以后，公平竞争将成为保险市场的主基调。因此，中、外保险公司不仅要适用相同的所得税率，而且还要统一所得税的计算方法如计税工资、坏账提取比例、业务招待费提取比例、捐赠支出的扣除标准等。同时，对外资保险公司开征城市维护建设税，统一中、外保险公司征收的税种。
4.按不同险种设置不同营业税率
世界上多数国家营业税分险种规定税率，实行差别税率。根据我国的实际情况，建议按各险种对经济发展的促进作用和对社会保障的重要性、与国计民生的关系程度、是政策性保险还是半政策性保险(含国内实力难以办到的险种和部分再保险业务)、是否为强制性保险为界分险种确定不同的营业税率。建议对一些政策性、非盈利性的险种减免税收，对利润水平低或者对社会稳定有重要作用的险种规定较低的税率，同时在目前部分险种的营业税免税的基础上扩大免税范围，如地震险、洪水险、信用保证保险和强制性保险，以充分体现国家的政策导向。
保险管理制度范文6
一、本办法所称门诊特殊病种，是指经二级及以上或专科定点医疗机构明确诊断的医疗费用较高的以下病种：1、须做血透的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植；2、须做放化疗的癌症；3、III期高血压；4、糖尿病；5、冠心病；6、中风后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、重症肌无力；9、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）；10、精神分裂症。门诊特殊病种暂定以上10种，试行一段时间后，将视统筹基金结余情况和疾病谱变化作适当调整。
二、患有上述规定的特殊病种的参保人员，由个人提出申请，用人单位签署意见，附各种检查报告及近2年个人病史资料，由市医疗保险经办机构组织专家每半年进行一次鉴定审批。
三、凡须做血透的肾功能衰竭病人、须服用国产抗排斥药的肾移植病人和须做放化疗的癌症病人，其用于治疗本病的属于基本用药、基本诊疗项目、基本医疗设施目录内的医疗费用结算视同住院病人处理，在1个统筹年度内先由个人自付住院起付段标准以下的费用，再由统筹基金按规定分段报销，超过住院封顶线以上的部分按大病医疗救助办法执行。
四、凡患有III期高血压、糖尿病、冠心病、中风后遗症、系统性红斑狼疮、重症肌无力、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）和精神分裂症的在职人员，其符合规定的医疗费用，先由个人自付500元，再由统筹基金按60％的比例给予补助；对退休（职）人员按70％的比例给予补助；对建国前参加革命工作的老职工按80％的比例给予补助，每年度补助额以2000元为限。
五、特殊病种患者到医院就诊，因治疗本病所开具的药物应使用单独处方，每次处方量不得超过1个月。
六、特殊病种的认定应坚持真实、准确、有客观依据的原则，不得弄虚作假，放宽尺度，如发现违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用，严重的由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定实施处罚。
七、市医疗保险经办机构应设立医疗专家组，聘请有关专家，对特殊病种治疗情况进行抽查复核。
