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医疗保险管理信息范文1
1引言
为适应医疗保险管理环节各类数据信息的科学管控，实现核心数据的发掘以及整理，需确保医疗保险管理工作的针对性以及有效性，切实发挥医院在医疗保险管理中的积极作用。在分析医疗保险内涵与职能的基础上，对现有信息技术方案进行整合，推动医院医疗保险管理环节数据信息的合理使用，切实发挥数据信息的技术优势。
2医疗保险管理概述
对医疗保险管理内涵以及基本职能的梳理，有助于相关工作人员更加明确医疗保险管理工作的重点要求，为后续相关数据信息应用方案的制定、完善提供了方向性参考。医疗保险管理是指医院在国家规定的流程内，通过一定的方式、方法，对医疗保险进行计划、组织、协调以及监管，是国家医疗保险的微观管理方式。借助于系统完备的医疗保险管理方式，医院能够以医疗保险管理为核心，进行必要的资源分配，有效应对医院日常运行过程中出现的各类问题，防范各类风险的发生。通过医疗保险管理，医院内部各项管理活动得以充分协调，各个科室、各个部门之间的联系程度日益加深，医疗服务水平得到显著提升。作为一种有效的监督手段，医疗保险管理能够根据预先确定的管理标准以及管理框架，对医院各项活动进行评估，并将评估结果及时进行反馈，实现问题的及时发现与尽快处理。
3医院医疗保险管理数据信息应用方案
为确保医院医疗保险管理数据信息的应用质效，工作人员需要在科学性、实用性原则的指导下，进行技术整合，扎实做好数据挖掘技术、考核体系、数据信息系统等方面的工作，以此推动数据信息在医院医疗保险管理中的合理化使用，进一步提升医疗保险管理能力。
3.1数据挖掘技术的应用
从过往经验来看，医院在进行医疗保险管理的过程中，需要处理大量的数据信息，庞杂的信息不仅增加了医疗保险管理的难度，同时也延长了管理周期，增加了管理成本。为应对这一情况，简化数据信息处理难度，在数据信息应用环节，工作人员可以将数据挖掘作为出发点，实现对医疗保险管理过程中，边缘数据、模糊数据的有效筛选，从而深度整合医疗保险数据，并对各类数据的关联性进行整理，确保数据信息真实、全面地反应医疗保险管理工作的实际情况。在实际的技术应用环节，可以将医院信息系统以及医疗保险医院端口作为主要数据来源，并在此基础上，按照信息收集、数据集成、数据规约、数据清理、数据变化、数据评估以及结果呈现的基本流程，实现对医疗保险管理数据的整体梳理，切实满足现阶段医院在医疗保险管理过程中，对于数据信息的应用需求。在整个数据挖掘的流程中，工作人员可以采取神经网络法、遗传算法、决策树法等数据挖掘机制，快速实现有关数据的发掘以及整理。以神经网络法为例，在对医疗保险管理数据进行挖掘的过程中，采取art模型，对离散的医疗保险数据进行梳理，实现边缘数据的识别与使用。除了进行上述技术应用之外，工作人员还可以从数据统计分析方面入手，做好拒付费数据以及次均费用数据的分析。对于拒付费数据，医院首先应当对医保中心反馈的拒付费数据进行筛查，将筛选后的数据录入到系统中，系统自动核对相关患者使用医疗保险就诊的数据，工作人员根据核对结果就可以明确拒付费发生的原因，从而采取必要的措施进行解决。对于次均费用数据，在数据信息分析过程中，主要将医疗保险医院端口提供的数据作为参考，进行反复的对比，通过分析获取次均费用的环比以及同比变化，以此作为后续管理活动的依据，对医院日常运营进行调控，以确保医院自身的健康快速发展。
3.2医疗保险指标考核体系的构建
为进一步做好医院医疗保险管理数据信息应用工作，医院管理人员在日常管理环节，为规范相关数据分析、挖掘以及应用行为，有必要进行考核体系的构建工作。在考核体系构建环节，可以将拒付费用以及次均费用作为主要考核指标，对工作人员日常质效进行考核评估，将考核结果与绩效工资以及职位晋升衔接起来，以此提升工作人员对医疗保险管理的参与度，提升医疗保险管理的整体水平。考虑到医院各个科室人员组成、工作性质等方面的差异，因此在医疗保险指标考核体系构建的过程中，应当结合部门实际，对考核指标进行微调，确保考核指标的实用性与可操作性。
3.3健全完善数据信息系统
数据信息系统的完善，需要在数据挖掘的基础上，建立数据的有效管理。基于数据挖掘在数据分析、整合方面的优势，引出数据信息系统在构建的过程中，需要尽可能地将医院医疗管理过程中产生的所有数据进行统一存储，例如对患者医保卡的使用情况进行梳理，确保各类数据信息的归类准确，为后续相关数据分析以及应用工作的开展提供参考[5]。对整个数据信息系统构建的过程进行汇总，工作人员有必要着眼于实际，做好硬件升级以及软件优化工作，以此来不断增强数据信息系统的运行能力。
4结语
医疗保险管理信息范文2
关键词：数据信息 医院医疗保险 医护 患者 信息技术问题与措施
当前，医疗管理已经成为医院全面化发展的重点，当前大多数医院都将医疗定点与自身费用管理体系有效的结合，在实现减轻患者负担、提供更加人性化服务的同时也极大促进了医院医疗保险管理的建设，进一步推动医院高质量经营及发展。在信息技术发展、大数据时代到来的前提下，想要实现医疗保险管理的高质量发展，就需要充分结合数据信息技术，解决一系列的问题，帮助医院更好更快发展。
1 信息技术在医疗保险业务当中的应用
1.1 全面的参保人员信息数据库建立：
过去的医院就诊环节较为复杂，人员的医疗保险信息以及治疗信息查询较为繁琐，甚至有的没有记录，这毫无疑问减慢了医疗就诊的速度，同时患者的相关治疗记录也不可考[1]。因在数据信息的建立中，信息数据库记录并保有所有涉及治疗的参保人员包括不仅限于身份、挂号就诊、科室收治、消费记录等信息，每次疾病的治疗治疗费用以及支出都有明细信息，以信息库作为医保信息基础建设，将患者作为个体信息纳入，详细记录明细账目、治疗信息，从而有效帮助患者及时获取医保相关费用记录，这毫无疑问极大提升了医保费用的使用、处理、运行效率[2]。
1.2 落实国家的基层医保政策：
很多患者对于自身享受的医保政策并不知晓，信息繁杂不可查有可能会加大患者看病治疗的支出，造成医疗保险的浪费，而我国医疗保险政策的内容针对不同的对象是做了不同的针对性区分的，参加医疗保险的人员能够享受到的福利又会在不同的医疗项目和医保政策中是不同的，为提高患者的医保享受，避免发生费用纠纷，满足动态的社会发展要求，进一步推动社会医疗保险运行的公正性，信息数据在其中的作用十分重要[3]。在医疗保险管理中，需要医院和相关机构充分加强医保信息化建设，建立动态监测与记录的医院数据库，详细记录各项医保政策以及相关费用信息，患者及医院在提取相关信息是更加便捷，对于费用、政策等都能够及时的了解[4]。同时还能够帮助医院内部建立起公开的信息系统，该信息系统在医护人员进行用药、治疗方式、就诊信息收集、提供医疗服务的时候进行记录并及时提供相关医保信息[5]。
1.3 帮助医院制定医疗决策：
通过数据信息库帮助医院建立决策参考数据库，通过医患以及医疗保险的信息采集，医院能够进一步方便医患就诊，为参加医疗保险患者提供足够的医疗保险服务。我国当前的医保费用管理政策实行总额预付制，在这种制度下，医院会提前将医保费用收入，要实现医保费用的合理使用，医院需要提前制定医保总额指标，按照指标进行医院管理工作，利用医保费用总额指标来实现医院的工作决策，保证医保费用使用合理，为医保资金的管理提出风险和评估参考信息，有效避免了医院出现总额基金核减的情况，从而减少医院方资金的压力，进一步促进医院进行医保费用的调整以及分配、医疗服务政策与工作方案制定、医保资金运作计划等工作[6]。
2 数据信息化下医疗保险可能存在的问题
2.1 数据的管理与应用问题：
医院信息医保信息管理是一个十分庞大的系统，因为一个医院中涉及到医疗项目众多，并且在医院发展中开展出很多新项目例如医美服务，加上医疗人员可能来自全国各地，这直接导致了医院中各个科室的医疗业务数据十分繁杂，药品、器械、办公资源等存量的监测存在更新不及时的情况，导致数据出错，同时在信息收费记录存档与医疗保险应用可能存在细节化的错误，例如细小的金额错误、信息遗漏等，极大阻碍了医院内部信息化系统与业务的开展建设[7]。
2.2 数据真实性问题：
医疗保险涉及工作众多，在费用、政策方面既极有可能出现信息误差等情况，导致医院资金管理受到影响，同时服务质量与服务评价可能受到严重影响[8]。信息数据的真实性是必须要严格保证的，但是当前存在部分数据更新不及时、不共享的情况实现医保优惠的不合理使用，导致数据出现错误，各项医疗支相关信息不符合真实可信的要求[9]。
2.3 数据泄露风险：
医疗保险汇聚很多人的相关信息，同时也是医院医保工作参考的最重要数据，如果数据信息发生泄漏，将会导致信息篡改、被恶意使用、医疗保险被侵占等情况，后果难以设想[10]。
3 加强医疗保险管理的建议措施
3.1 借助国家数据资源建成安全的医院医保信息体系：
在信息化前提下，要实现医院的管理信息化，就必须要实现各方面的数据信息化，其中医院医保数据信息化是医疗服务能够运作的必须切入点，医保数据信息化是医院实行医疗保险管理的重要参考信息指标，因此医院医保信息体系建立的安全建设十分重要，确保完整性、安全性、准确性是医院医保管理最基本的要求[11]。当前医院医保数据的来源主要有两个方面，一个是国家医保数据的连接，另一种是医院自身医保信息数据库的信息，针对全国各地的患者以及不同医疗服务项目的情况，链接国家医保库数据资源是十分重要，两种数据的对比联合能够帮助患者在进行医保消费的时候实现医保数据的实时更新[12]。借助国家医保数据资源库，医院能够建立起统一规范的数据库，在数据库当中，医院自建库与国家医保信息进行充分整合，实现优化医院社保信息化的建设。一方面该方式能够帮助医院的信息交流与数据共享，从而增强医疗保险管理的各项管理，另一方面则能够为相关社保管理部门实现实际医疗保险的应用，帮助国家医疗保险部门实现更多医保信息采集、更多政策扶持、应用更加便民化的发展，为社会做出应有的贡献。
3.2 加强数据管理，提升医院数据可信度与处理效率：
医院每天面对的参保人员众多，如果出现信息异常的情况，医院的接诊量以及医保服务量将受到严重影响，为保证信息数据的建设与高效应用，就需要建立起医保信息分析与纠错系统用于及时纠正信息错误，帮助医院实现费用流向的分析，在治疗使用医疗保险的时候，医疗人员能够及时查询到医保数据，分析数据异常状态，同时分析出数据异常原因，及时进行处理无疑是提高了患者满意度以及医疗保险使用户体验[13]。医保的运行现状管理涉及多方面的信息数据，其中次均费用十分重要，在进行次均费用统计分析的过程当中，需要同时结合社保系统与医院数据信息库，通过二者的数据信息分析对比，得出实际的变化率，通过健全数据分析与纠错系统，医院能够分析出自己的管理方向与发展目标，积极发现自身系统建设不足的地方，制定出改善措施[14]。
利用实际变化率能够分析出医院各个科室费用的完成情况与医院的整体资金运作情况，通过相关的运作不仅能够进步细化资金使用率，提高医院数据的数据效率，同时能够帮助医院分析风险，消除医院发展的隐患。医院信息数据的建立是动态发展的，因为无论是医院还是管理人员个人，都需要对医保整体费用进行及时的跟踪与监督，各个科室之间需要加强医保信息交流，保证信息数据真实可靠，提升医院数据的可信度与处理效率[15]。
3.3 降低信息数据处理风险建立安全医保防控体系：
促进药品、门诊、住院部、管理层等部门的交流建设，建立起实施共享的数据系统，通过部门建设加强，改建设项目的成本能够降到最低，同时也能够让各部门实现资金的相互监督与坚持，避免重复信息采集数据以及数据失真等情况出现[16]。通过规范化的“一部门录入，多部门使用”的建设方式，规范化医院医疗保险数据的录入与审核，从而有效降低了信息数据处理的风险，有效减少金额流转过程当中出现的误差[17]。在特殊数据的使用，如次均费用分析、拒付款项等需要数据系统的特殊信息系统建立与公开，从而帮助各个部门进行统一管理，在进行医疗保险管理服务的过程中，医院能够化作一个整体建立起安全医保防控体系。
4 结语
就当前来看，我国的医疗保险管理建设已经处于较为高效的阶段，但是各个医院的之间的信息化技术与医疗技术的结合存在差异，数据信息库的应用十分广泛，但是仍然存在数据管理与应用、安全等问题，因此需要采取有效的措施，医院应当对自身医疗保险信息数据库进行客观的分析，找出不足的地方，及时补足才能提高医院的医保管理水平与服务运作的效率。
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医疗保险管理信息范文3
关键词： 医疗保险； 管理信息化； 存在问题； 完善途径
医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［1］。
随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［2］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。
1医疗保险管理信息化建设中存在的问题
1．1盲目追求快速到位
医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。
1．2认识和操作上的偏差
在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。
1．3信息管理人才缺乏
医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。
2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径
2．1加强信息化建设规划
随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。
2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设
医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。
2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设
加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团
队精神等素质教育。
3结语
只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。
主要参考文献
［1］ 周绿林，李绍华． 医疗保险学［m］． 北京：科学出版社，2006：153．
医疗保险管理信息范文4
关键词:医疗保险信息化管理问题分析
随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化?指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化?从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。
1实现医疗保险管理信息化的积极意义
医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。
1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力
由于原始的管理体制?无法做到及时跟踪掌握?导致医疗保险的管理繁杂?效率低下。实现医疗保险的管理信息化?将会大幅度降低医疗保险的管理成本?提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化?将带动医疗保险管理系统的自动化作业?管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息?变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理?及时发现医疗保险中存在问题?采取相应的管理措施?将事后管理变成事前管理。
1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障
医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程?特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题?从总本来看?医疗保险信息化建设经过多年的探索?全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外?大多数城市权得的效果并不理想。
2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题
2.1医疗保险管理信息化建设的现状
虽然我国信息化管理起步较晚?但发展速度较快?信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡?主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高?信息管理人员水平提高缓慢?流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事?医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度?这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。
2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠
首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。
其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。
另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。
3完善医疗保险管理信息化的措施
加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构?经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业?在职人员要增加信息管理的继续教育?结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外?还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准?以保证信息统一和共享。
尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节?在严格把关后?将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念?更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质?树立科学的信息化管理理念?加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设?以医疗信息管理为核心。
注重医疗保险信息管理的法制化建设。
我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足?出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象?从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁?疾病种类繁多?抗病耐药繁杂?使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果?故这些信息值得保存和研究。因此?可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。
医疗保险管理信息范文5
关键词：医疗保险;信息管理系统;功能;特点;建议
中图分类号：TP319文献标识码：A文章编号：16727800（2012）007007303
作者简介：赵方平(1966-)，男，江苏高邮人，江苏省高邮市人力资源和社会保障局医疗保障部工程师，研究方向为计算机应用系统的开发与推广。
0引言
计算机信息系统忠实地“执行”政策，减少人为带来的错误和损失，提高工作效率和管理水平，并使服务向基层延伸，管理更加可靠、规范。计算机管理不但带来了医疗保险管理的信息化，还能对各类信息进行加工处理，充分利用社会医疗卫生资源，及时掌握人们健康状况信息，有利于实现对医疗保险资源的有效管理和合理利用，最终使医疗保险基金社会效益最大化。网络和信息管理技术，使医疗保险可以突破地域的限制，向外延伸到基层；信息系统的高速运算可以提高工作效率；集中存贮的数据具有以下优点：①长期保管；②海量存贮；③快速查询；④按需要进行数据分析。
1需求分析
医疗保险计算机信息管理系统，是一个具有通信网点多、数据量大、模式多样、服务对象多、系统数据真实性要求高、系统可靠性安全性要求严的准金融系统。同时由于医保政策不断完善，难以一步到位，系统需要不断进行维护；偶然事件多，结果预料困难；系统操作人员水平参差不齐，要求系统易学易用；在同其他应用系统，特别是同医院管理系统对接时，要求高，难度大；操作人员培训任务繁重；数据存储要求冗余，确保数据的真实性、安全性与完整性。
综上所述，建立一个完整的医疗保险计算机信息管理系统，必须按医保工程建设的要求进行规范性地开发。首先是建立医保管理中心的数据库管理系统，集中存放参保单位信息、个人信息、定点医疗机构信息和相应的医疗数据信息；其次要能够支持医保管理中心的业务处理需求以及各部门之间的数据共享、统计与分析；再次建立一套计算机网络系统及相应的应用维护机制；最后要满足参保者到医疗服务机构就医行为及医保业务处理要求，并能与现行的医院计算机网络系统相连，支持医院系统与医保中心系统进行实时信息传输、结算和相关医保信息查询，支持医院对信息的统计分析，为政策的制定与调整提供数据支持。
2系统结构
高邮市医疗保险信息管理系统于2001年开发了第一版， 2008年借推广城镇居民医疗保险的有利形势，开发了第二版，建成了一个办公网络和一个业务经办网络，并物理隔离。业务经办将城镇居民和城镇职工医疗保险整合在同一系统中，强化了信息资源共享，提高了系统性能。改脱机为实时，解决了医院与中心数据不同步造成的不真实不准确的问题；增加了社区服务系统，将居民参保登记管理前移到了社区；强化了前台结算，特殊门诊、市内住院网上审核、结算；强化了“二定点”和“三目录”管理。实现同全市定点医院管理系统HIS接口。
新系统按职能分5个子系统，即医疗保险中心（IC卡）业务、定点医疗机构（药店）、网络通信、社区服务、系统管理分析决策报表。整个系统以管理需求为核心进行开发。建立了完善可靠的权限、备份和恢复策略；对结算数据的合法性、正确性、一致性进行实时监测校验，防止非法侵入；建立了系统运行日志，对系统的访问操作及数据的修改进行详细记录；数据传输压缩加密，提高安全性和传输速度；对IC卡数据信息加密等。最终达到了一卡在手，全市就医。
其中医疗保险中心管理系统具有：单位和职工、灵活就业人员的参保管理；保险基金征缴管理；定点医疗机构管理及医疗费用结算管理；IC卡发放管理包括制卡、发卡、换卡、结算、查询、挂失，IC卡检测修复、加解密，黑名单处理；个人账户管理、查询；定点医疗机构（药店）管理；“二定点”“三目录”管理；中心个人结算报销管理；与定点医疗机构信息交换；综合数据处理及审核监督管理，为决策提供统计分析信息等。定点医疗(药店)管理系统是医疗保险支出数据采集端，系统以实用、方便、高效、快速、准确为目标，同时提供了标准的接口函数，方便与医院管理系统接口。功能包括门诊挂号划价结算、住院登记、记帐、结算；医院与医保经办机构对账、统计报表、数据传输、相关业务数据查询。社区管理实现了居民在社区参保、缴费、住院登记以及查询等管理功能。
3系统的功能特点
现就信息系统实现的主要功能及优点总结如下：
医疗保险管理信息范文6
关键词：医疗保险；问题；重要环节
中图分类号：R197.32；F842.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）025-000-01
作为医院管理工作的重要组成部分，医疗保险管理工作的到位与否对于良好医患关系的构建、医院工作的顺利开展都具有十分重要的意义。随着我国社会主义市场经济的不断发展和医保改革深入发展，医疗保险管理工作中的问题也逐渐显现出来。在本论文中，笔者将结合本单位的工作实践，分析当前医疗保险管理工作中存在的问题，并对医疗保险管理工作中的重要环节进行探讨。
一、医院医疗保险管理工作中存在的问题
与其他国家相比，我国的医疗保险管理工作的起步时间较晚，各方面发展并不成熟，医疗保险管理的难度也相对较大。医疗保险管理工作的目的主要是为了保障医疗保险基金的合理利用，从而使得广大参保人员都能享受更为便捷的服务，也进一步提高医院的经济效益。就本单位的工作实践来说，医保管理工作中仍然存在如下问题：
第一，实名制就医方面仍然存在较多的漏洞。医保的应用使得很多患者解除了后顾之忧，部分患者为了获取医保基金，违反医保政策过度检查、过度治疗，通过医院挂名等形式来套取保险基金，另外还存在“一人持卡，全家免费医疗”的现象。为了获得更多患者的信任，医院也愿意为这些患者服务，造成了过度医疗现象。第二，分解住院费用。为了避免超次均费用，部分医院将那些未完成治疗的患者的费用进行结算，并人为地将住院费用分解为两、三次住院费用，并让患者通过门诊来缴纳部分自费药品，既损坏了参保患者的利益，也增加了患者的负担。第三，医院没有限制具体的用药。我国《基本医疗保险药品名录》中规定很多药品必须限定使用。但是，个别医生并没有注意哪些药品为医保内用药，哪些为医保外用药，只是从病情出发开具药品，也使得医患矛盾进一步激化。第四，参保人员对当前我国的医保政策并不清楚。由于患者对于医保政策的理解不够清晰，也不懂得具体的报销流程、报销比例等，很容易产生医疗纠纷。第五，医院信息化建设滞后。目前来说，医院的信息化水平还相对较低，整体性能不高；而现有的系统并不能为医保质量控制工作提供数据支持，使得医院的医疗保险管理工作效率偏低。总之，当前我国部分医院的医疗保险管理工作中仍然存在较多问题，制约着医院的顺利运行。
二、医院医疗保险管理工作中的重要环节分析
医疗保险管理工作的开展涉及到多个环节、多种利益关系，需要多方面的配合与努力。医疗保险管理工作的开展与医疗保险组织机构、医疗保险运行管理办法、医疗资金的合理使用等环节是密不可分的。第一，要建立健全医疗保险组织机构。医院要成立和完善医疗保险管理科室，提高管理人员的素质，从而抓好医疗保险治疗管理工作，并努力协调政府、医院医疗保险机构以及参保人员之间的关系，保证医院医疗保险工作的顺利开展。要完善医院的信息系统，实现医疗机构与医保部门的联动，保证医保数据的真实有效；要做好对数据信息的监工工作，方便医务人员的操作。另外，政府必须努力完善相关政策，监督医疗保险活动的开展；要努力完善个人就医信息，确保“一人一卡”，合理使用。
第二，要完善医保保险管理运行管理考核办法，对参保病人从办理住院到康复出院的每一个环节都进行明确规定。要对医疗保险管理工作进行定期检查与抽查，核实有无冒名顶替现象、有无分解住院现象等。对于那些存在违规现象的工作人员要在每月进行点名通报批评，并根据考核奖惩机制进行严肃处理。
第三，科学使用医疗保险资金，控制不合理的支出。要坚持收支平衡的原则，控制各种医疗费用的支出，从而保证档期收支平衡，并为参保人员提供更为良好的服务，实现资源的有效利用。要建立合理的医疗保险业务管理监督考核体系，定期对相关指标进行统计与分析，从而合理分配医疗保险资金。要定期抽查临床科室、保险报销科室，做好各个环节的对接工作，对高费用科室进行重点考核与跟踪。
第四，要加强与医保经办机构的协助工作，加强与医保机构的沟通，实现双方良性互动，从而获得更多的帮助与支持。要合理把握住院标准，核实参保患者的身份，做好后续跟踪核实工作。要认真核实医保住院病历，审核患者的适用症用药，并履行告知制度。
第四，要努力提高诊疗医师的费用意识，对医疗费用进行动态监测，包括急诊费用、次均住院费用、床日费用等。要建立健全医院医疗保险的沟通机制，在沟通与交流过程中，政府可以了解医院的收费情况，并提出合理的解决措施；患者也能从中了解医院目前的医保政策，熟悉医疗保险报销的具体过程。在沟通过程，政府、患者以及医院之间能够实现相互理解，从而保证医院医疗保险管理工作的顺利开展。除了上述几个方面之外，医院还要积极组织多种形式的医保政策宣传与培训工作，让所有的工作人员都能够了解医疗保险管理工作的要点及关键环节，从而自觉地做好医疗保险管理工作。
三、总结
医疗保险管理工作水平的高低关系医院的工作的顺利开展，关系参保人员的利益。政府要重视医院医疗保险管理工作的开展，为其提供良好的政策支持；医院要转变思想，贯彻和落实正确的管理工作办法，严格把握各个工作环节，保证所有工作都落到实处；参保人员要深入了解医疗保险的相关内容，从而维护自己的合法权益。在各方的共同努力与配合之下，我国医院医疗保险管理工作水平一定会进一步提高。
参考文献：
[1]吴旭东，宫明.军队医院基本医疗保险管理工作应重点把握的几个关系[J].实用医药杂志，2012（11）.
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