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商业保险管理制度范文1
【关键词】大型企业集团；商业保险；统一集中管理；价值分析及策略建议
大型企业集团具有下属企业多、资产规模大、经营范围宽、地域跨度大、发展速度快等特点，要将大型企业集团在经营过程中面临的财产损失及人员风险进行有效转移，确保集团稳健发展，需要审视传统分散投保模式的弊端，并整合集团资源构建适合本集团的商业保险统一集中管理机制。
一、大型企业集团分散投保的弊端
分散投保是指未经集团顶层设计和统筹管理，由集团下属企业按其自身意愿自行投保的保险安排模式。集团分散投保的主要特征是保险安排分散化、碎片化。分散投保虽然可以发挥集团下属企业的主动性和积极性，但分散投保存在着以下诸多弊端：
（一）保费成本难以控制
集团下属企业分散投保将难以形成统一的保费规模优势，特别是地域分布较广的企业集团，更难以对下属企业所在地的保险公司形成有足够吸引力的保费规模，保险公司也就难以提供优惠的保险费率。而且单个企业对保险公司的议价能力不足，保险公司很难就保险费率进行让步。此外，如果下属企业在免赔额、附加条款方面设计不科学，例如设计过低的免赔额、在保障范围上贪大求全也将导致保费成本增加。
（二）管理成本难以控制
分散投保模式下，集团各下属企业均需单独进行市场询价或招标，集团整体交易环节增多，这无疑将导致集团整体保险安排费用的增加。此外，如果下属企业在保险安排时未能进行合理的统筹安排，可能会导致保险管理成本的增加。其中典型的表现形式是，企业为平衡各方利益就不同险种选择不同承保公司，这不仅增加了企业的额外工作，而且企业需花费大量的时间和精力与不同的保险公司进行沟通，导致管理成本进一步增加。
（三）风险可能无法得到有效转移
保险公司作为盈利性企业，其本身具有逐利性，在保费规模缺乏足够吸引力的情况下，保险公司可能会对企业的高风险业务直接拒绝承保或承保时要求企业承担较高的免赔额以及附加限制性条件，这将导致企业面临的风险无法得到有效转移。此外，商业保险作为特殊的金融产品，企业如果缺乏专业的保险人才和知识，可能会导致企业面临的风险得不到充分的保障，例如企业一旦对风险评估、投保险种、可保资产、保险金额、免赔额等重要事项进行了错误的选择，企业在发生赔案时可能得不到充分的赔偿。
（四）不利于企业获得更多的增值服务
目前我国保险市场竞争激烈，保险公司不断推出增值服务以吸引和留住客户，其中某些增值服务是企业普遍可以享受得到的，如小额赔案快速处理服务、全国网上通赔服务等。但价值含量更高的增值服务，如财产险中的防雷及电气安全检测服务、机动车辆保险中的自费药赔偿服务、团体人身险中的免费健康体检服务等等，则只针对VIP客户。而要成为保险公司的VIP客户，较大的保费规模是必要条件。在分散投保模式下因无法形成保费规模优势，保险公司也就难以为企业提供更多的增值服务。
（五）不利于集团全面风险管理体系建设
全面风险管理的核心本质是建立统一风险管理体系、强化全员风险意识、综合运用风险管理技术进行风险规避和转移，使资产保值增值。在分散投保模式下，集团下属各企业在风险评估、保险安排和风险管理技术的选择和应用上自由选择，在此情况下，集团将难以构建统一的风险管理体系和实施全面风险管理。例如，某大型控股集团在商业保险统一集中管理前，其下属企业在固定资产的保险安排上，有的投保财产一切险，有的投保财产综合险，保障水平参差不齐。此外，有的足额投保，有的明显不足额投保，使企业固定资产出现巨大的风险敞口。实践证明，分散投保不利于集团全面风险管理体系建设。
二、大型企业集团商业保险统一集中管理的价值体现
大型企业集团商业保险统一集中管理是指将集团下属企业商业保险统一由集团总部进行统一设计、统一采购、统一管理的保险安排模式。相对于分散投保，其价值主要体现在以下几方面：
（一）有利于成本控制
商业保险统一集中管理可以有效形成规模优势，提高对保险公司的议价能力，保险公司为争夺大型保费客户也倾向于进行价格竞争。此外，以此模式采购保险往往只需通过一次询价或招标就能完成，交易环节大幅减少，不仅有效降低了集团管理成本，保险公司也因节省了展业成本而更乐于为企业提供优惠的保险费率。总部位于广州的某大型国企实施保险统一集中管理后保费成本下降了37.12%，充分印证了统一集中管理有利于企业管控保险成本。
（二）有利于提升企业保险保障水平
通过统一集中管理形成的保费规模优势，保险公司可以给予企业更宽的保险保障范围，如放宽核保条件、增加扩展条款，降低免赔额等，有利于企业进一步提升保险保障水平。例如，某纸业集团实施统一集中管理后，其固定资产保险方案增加了包括地震、灭火费用在内的50条附加条款，极大的扩宽了保险保障范围。
（三）有利于集团各企业享受更优质的保险服务
大型企业集团保险统一集中管理后，保险公司往往将整个集团及下属企业设为VIP客户并提供更多的保险增值服务。如某通信企业实施商业保险统一集中管理后，其承保公司为该企业建立“总对总”服务机制、设立专项服务小组、开通理赔绿色通道、提供防灾防损检查、免费医疗体检等服务，极大的提升了该企业的保险服务体验。
（四）有利于提高保险采购透明度
统一集中管理后，集团下属各企业的保险采购将集中于集团总部，如果集团采取公开询价或招标，能最大程度提高保险采购透明度，防止不正当交易行为发生，维护企业良好形象。
（五）有利于提升全面风险管理水平
通过统一集中管理，大型企业集团可以建立起统一的保险管理制度、统一的风险管理体系、统一的应急管理机制，可有效避免下属企业重保、漏保、错保、脱保、事故应急处理混乱等现象的发生。此外，集团还可以持续性的对下属企业的理赔情况、安全隐患整改工作进行动态掌控，有助于集团连续、全面地掌握经营管理中的风险信息，以便迅速有效采取措施防范和化解风险。
三、大型企业集团商业保险统一集中管理的工作重点
（一）统一协调集团内企业工作
由于集团商业保险统一集中管理需要下属企业配合，为此应统一协调集团下属企业工作。具体而言，可成立由集团总部较高层级管理人员领衔的工作小组，负责统筹管理具体工作。此外，开全集团工作会议，充分了解下属企业对商业保险统一集中管理的意见和建议，唯有全集团对商业保险统一集中管理的意义、要求和步骤达成共识，才能有效推进工作进展。
（二）全面分析企业可保风险
为避免盲目投保，集团应安排专人对集团下属企业资产、人员、保险保障、风险管理等情况进行摸底调查，并对企业面临的风险进行全面分析，划分可保风险和不可保风险。此外，应对可保风险进行分层分析，将可保风险划分为损失发生可能性大但损失金额小的风险、损失发生可能性中等但损失金额较大的风险、损失发生可能性低但损失金额极大的风险，以此作为投保的依据和出发点。值得注意的是，在进行可保风险分层分析时，应尽量避免得不偿失的盲目性“逆选择”，即出于控制成本的目的而在主观上简单的判定风险的损失可能性和损失金额，此种做法将导致不足额投保现象的发生，给企业带来巨大的风险敞口。合理的做法应是根据企业历年的损失情况、风险损失承受能力进行综合判断。
（三）以行业为基础设计保险方案
统一集中管理并不意味着保险方案的绝对统一，大型企业集团行业跨度大、企业多、风险各异，若在保险方案设计时“一刀切”，对集团内所有企业采用相同的保险方案，必将出现险种局部适用、保障不充分或过大等问题。因此，大型企业集团在制定保险方案时，应以行业分类为基础制定保险方案，即“一行业一方案”，唯此，设计出来的保险方案才能确实切实符合企业风险转移需要。此外，在实施“一行业一方案”时，应在保险险种、附加条款、保险费率、免赔额、保险期限等方面实现统一化，这样才能进一步提高统一集中管理工作效率和风险管理成效。
（四）建立健全保险招标体系
保险招标在降低保险安排成本、加快保险安排速度、解决保险信息不对称问题等方面具有显著优势，可以说保险招标工作的效果直接影响到商业保险统一集中管理的成效。大型企业集团在设计保险招标体系时应重点考虑以下因素：一是价格因素，如果企业注重成本控制，可适当提高商务标的分值比重。但不能单纯的强调“价低者得”，即不能单纯的以最低价来选择保险公司，因为最低的报价既可能来自于实力雄厚的保险公司，也可能来自于经常拖赔、惜赔、服务质量恶劣的保险公司。二是保险公司的实力，这可从注册资本金、偿付能力、保费收入、市场地位、承保业绩、理赔业绩等方面进行考察。三是保险公司的服务，可重点考察保险公司对保险方案的响应程度、服务人员专业素质、理赔承诺、增值服务等。值得注意的是，我国保险市场发展及竞争状况变化极快，因此企业需定期对保险招标体系进行审视和修订，以确保保险招标体系符合实际情况。
（五）适时采用共保模式
共保是指由多家保险公司组成“共保体”，共同承保投保人投保的险种，并按约定份额分享保费及履行义务。共保模式在大型项目、高风险项目和新险种项目上较为常见。相对于独家承保，共保使承保风险得以在多家保险公司进行分摊，减轻保险公司赔付压力，降低保险公司拖赔、惜赔的可能性。大型企业集团如需采用共保模式，可从各投标保险公司中择优选择部分保险公司组成共保体，但要注重首席承保人的选择和共保成员数量及承保份额的控制，以保证共保成员之间合作通畅。
（六）明确保险双方权责义务
为避免争议以及确保保险双方合作顺畅，在招标结束后集团总部应与承保公司签订“总对总”合作协议以明确双方权责义务。诸多实际案例已证明，只单纯签发保单的大型保险项目往往易在理赔和服务等方面发生争议并严重影响保险双方的合作关系。一份合理有效的“总对总”合作协议应秉持“权利义务对等原则”并系统性的涵盖保险方案、“总对总”工作机制、服务成员、出单流程、理赔机制、服务承诺、争议处理机制、违约责任等关键事项。
（七）妥善处理新旧保险衔接关系
统一集中管理后将形成新的保险方案，企业面临着原保险方案与现行保险方案之间的衔接问题，若处理不当企业将面临保险脱节的风险。合理的做法是与统一集中管理后的承保公司提前进行书面约定，明确约定企业原保险方案到期后自动纳入现行保险方案，以此确保新旧保险无缝衔接。此外，在保费缴纳问题上，集团应根据财务管理制度明确规定是由集团统一缴纳保费还是由企业按保费比例缴纳保费，以避免引起争议。
（八）妥善分配保险管理权限
统一集中管理并不意味着所有保险事务都归集于集团总部进行管理，相反应赋予下属企业适当的保险管理权限。具体而言，集团应将索赔处理权赋予下属企业，集团总部集中掌控保险方案设计、保险招标运作、管理制度制定等方面的权限。这是因为企业在赔案处理上比集团总部更直接、更具有针对性且效率更高。
（九）制定商业保险统一管理制度
为使商业保险统一集中管理实现规范管理和高效运作，集团应制定统一管理制度，明确商业保险统一集中管理的目标、要求、范围、职责分工、违规处理等事项。例如，广州某集团制定商业保险统一管理制度后，该集团无一家下属企业出现擅自投保、随意扩大或缩小保险范围、改动保险条件和保险公司等情况，极大的促进了该集团商业保险统一集中管理目标的达成。
（十）引入保险经纪公司进行专业化管理
由于商业保险统一集中管理专业性强、技术要求高，因此大型企业集团可聘请保险经纪公司进行专业化管理。保险经纪公司在法律上代表投保人、被保险人的利益，是投保人、被保险人在处理保险事务方面的专业顾问。保险经纪公司介入后，可在保险方案设计、保险招标、协助投保、索赔及风险管理等各方面提供专业的保险服务，可促进集团商业保险统一集中管理良性发展。目前我国许多大型企业集团，如中国建设银行股份有限公司、维达国际控股有限公司、红云红河烟草（集团）有限责任公司等均聘请了保险经纪人，并取得了良好的成效。
（十一）建立工作评价及矫正机制
为保证商业保险统一集中管理有效运行，集团应建立工作评价及矫正机制。具体而言，集团应定期组织总部管理人员、下属企业、保险公司、保险经纪公司全面分析和评价保险保障对象偏差、责任范围偏差、费率偏差、服务效果偏差和管理制度偏差，并及时采取措施予以矫正，以确保统一集中管理工作可以更加有效运行。
参考文献：
[1]孙蓉，兰虹.保险原理与实务[M].清华大学出版社，2012.
[2]刘新立.风险管理[M].北京大学出版社，2006.
商业保险管理制度范文2
一、我国社会保险制度的现状
社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成的损失的人口提供收入和补偿的一种社会和经济制度。一个国家若想要持续、快速、稳定发展，就必然需要一个完备的社会保险制度，其作用不可忽视。目前，我国建立起了以城镇职工为保障对象的社会保险制度体系，但我国社保的要求实际却是要覆盖城乡，而广大农村的社会保险制度却只处于起步阶段，占我国人口大数的农民被排除在了社保之外。就算是城镇，社保制度仍然不够完善，一些灵活就业人员也无法享受社保，这对于农民和一些弱势群体来说是很不公平的，而实际他们才是最需要保障的。另外，社会保险水平偏低、社会保险监管力度不足等问题都在制约着社会保险制度的实施和完善，也因而制约了经济的发展和进步。
二、我国社会保险制度中存在的问题
（一）社会保险制度的覆盖面即对象太窄。在我国经济体制改革的过渡时期，我们建立的主要是为国有企业改革配套服务的劳动保险制度，而不是完全的社会保险制度，许多私营企业就业人员、农民工及灵活就业人员大多都没有参加社保，而这部分人口占从业人口的比重却逐年加大。可以看出，我国社保的对象范围过窄，根本达不到保险制度立法的目地和初衷。
（二）社会保险制度的资金筹集不足、目前规定的救济渠道不畅。目前我国国有企业包括相当一部分集体企业的经济效益普遍不佳，缴费能力弱，再加上私营个体组织参保率不高、缴费有限，致使保险基金收缴十分困难，赤字严重。在社会保险基金的监管方面，社会保险法律制度设了不少的监督条款，但大多流于形式，并没有形成一种经常性的、全面的监督安排，从而导致监督制度执行不力，并且还不能及时纠正其中出现的问题。而由于管理分散，基金运转处于无序状态。享受社保的人员领取救济的渠道不明确、救助不及时等问题时有发生。
（三）社会保险制度在监督方面的力度不够，管理制度不完善，管理手段落后。我国的社会保险制度分为国家机关、事业组织社会保险制度、城镇企业职工社会保险制度和农村社会保险制度。社会保险管理体制首先要解决的问题是要根据保险管理的特点和要求确定社会保险管理的原则。其次是要通过建立社会保险行政管理、业务管理机构，明确各自分工和职责，构建一个相互协调、彼此制约的社会保险管理框架，使我国社会保险管理形成一个有章可循、管理高效、手段先进、服务优质、监督有力的局面。
（四）社会保险的保障水平较低、社保水平差距不断拉大。随着社会的发展，我国日益趋于向老龄化的方向发展，中国已进入了老龄化社会，另外，贫富差距的拉大，使得农村和城市人口的保障差别也随之加大，因而逐渐出现了就医难和就业难的问题。如何让老龄人口和农村人口享受同样的社会保险和待遇，这就迫切需要我们建立新的社会保障制度以应付人口老龄化和贫富差距所带来的压力和问题。
三、完善我国社会保险制度的对策构想
（一）注重经济体制的过渡性与一致性。我国社会保险立法很多都是计划经济产生后而设立的，因此带有很深的国家保险和企业保险的特征，而社会保险制度的改革就是要打破传统的格局，建立适应市场经济要求的社会化保险体制，即由国家、企业、组织和个人多方承担的保险体制。其次，我国的社会保险制度从保险对象、保险内容到征税比例等方面的政策全国要尽快统一起来。地区性的社会保险，其社会化的程度是远远不够的，不能充分起到分散风险和将社会财富再分配的作用。另外，我国的城乡差别由于长期受城乡制度性差异和体制性阻隔的制约将长期存在。因此，在构建统一的社会保险制度的设计中要承认并考虑到城乡差别的存在并逐步将重点转移到农村和养老及失业问题上，这样才有利于社会保险制度的发展。
（二）注重与国际社会保险制度接轨。我国加入WTO以后，我国的社会保险制度也受到了一定的冲击和挑战。中国在向市场经济过度的过程中，随着产业结构的调整和改革力度的加大，我国的商业保险业务将逐步向外资商业保险公司开放，由于其实力强、服务规范广、保险品种多、回报率稳定等优势，必然与我国的社会保险事业形成竞争，如果我国还不加速社会保险制度的改革和完善，与国际接轨，势必会在与外资商业保险机构的竞争中处于劣势的地位。
（三）扩大社会保险制度的覆盖范围。应扩大社会保险的覆盖范围，使社会保障资金能惠及到全体公民，将部分就业人员也纳入我国的社会保险的范畴而不单单只是国有企业工作人员或是失业和无业人员，使更多的人能享受到社会保险的待遇。并且在设计各类社会保险制度时，要相对公平，避免因地域、身份的不同而造成差距过大的结果，促进统一劳动力市场的形成。
商业保险管理制度范文3
一、“衢江模式”的形成
2011年3月24日，保监会与浙江省人民政府签署了《关于推进保险业改革创新，支持浙江省转变发展方式合作备忘录》。随后，浙江省衢州市人民政府与中国人寿浙江省分公司签署了《衢州市城乡居民社会养老保险服务项目战略合作协议》。《协议》提出，保险业将按照“政府主导、整合资源、协作服务”的原则在衢州市配合政府开展城乡居民社会养老保险服务试点工作，充分发挥商业保险机构在经营网络、服务队伍、培训机制和管理经验等方面的优势，协助政府搭建城乡居民社会养老保险区、乡镇（街道）、村（社区）三级服务平台。随后，衢江区政府与中国人寿衢州分公司共同制定了《区级服务平台工作职责分工》《晨会、考勤和纪律制度》《工作规范》和《服务准则》等管理制度，使政保合作正规化、流程化。此外，通过村级代办及乡镇金融服务机构进一步延伸服务，使17万余名群众不出村就可以参保缴费，6万余名老年人不出乡就可以领取养老金。并逐步推出跟踪、预约、个性化和上门等服务项目，使老百姓享受到更加便捷的服务。
二、“衢江模式”中政府角色分析
政府部门对政保合作有迫切需求。从宏观上讲，目前的社会保障体系与单纯的商业保险远远不能满足现实经济、社会发展的需求。另一方面，我国在经济不太发达的阶段提前进入了人口老龄化时代，人口老龄化压力越来越重。城乡居民中老年人口不断增加，城乡基本养老保险服务任务愈加繁重。吸收商业保险机构先进的管理理念。为确保各项参保数据的准确性，衢江区社会保险机构利用商业保险机构先进的管理理念提出了全新操作方案：第一步分村、分人员类型，第二步拆分并审核资料，第三步制定三类电子文档，第四步进行交叉复核，第五步导入系统，第六步进行数据比对并整改。与此同时，将各步工作规范化，统一制定符合风险控制的操作规程和管理制度，如《参保数据复核工作流程》《参保数据导入工作流程》等相关管理办法，既提高了工作效率和服务质量，又降低了政府行政成本，将先进的管理技术真正融入到了社会管理和公共服务的“衢江模式”当中。创新服务平台建设。衢江区社会保险机构借鉴中国人寿先进管理经验，设置了4人前台经办和3人后台审核的工作岗位，并明晰城乡居民社会养老保险管理中心和业务处理中心职责，使管理更加科学严格，岗位设置更加合理，职责分工更加明确。同时进行调查研究，探讨乡镇（街道）劳动保障中心和村（社区）劳动保障站的建设方案，实现一对一的便民服务设想，规范工作职责，确保服务的人性化、即时化和专业化。
三、衢江模式”中商业保险机构角色分析
商业保险机构自身发展对政保合作有迫切需求。保险行业的利益格局随着社会经济的发展面临着洗牌调整，同时，新的风险点也持续出现。但保险服务和保险产品仍集中在某些传统领域，保险行业的发展水平与经济社会发展水平，与人们日益增长的物质生活需求越来越不相适应。政保合作，正是伴随着政策的创新而出现的，这种新模式将有效地降低保险公司的法律风险和政策风险。参与经办人员培训工作。针对社保经办工作人员普遍缺乏全面系统培训的现实问题，商业保险公司发挥自身专业优势，在2011年定制和推出了多期团队意识的养成、服务与礼仪、保险的意义等集专业知识于一体的系列培训课程，学员覆盖了人劳系统全体员工、乡镇（街道）劳动保障员、村（社区）保险联络员等。通过学习，社保工作人员专业知识和服务意识得到了较大提升，满足了广大人民群众对政府机关服务方面的需求。参与保费征缴和养老金发放工作。商业保险公司发挥资源、管理水平等优势，2011年利用10个休息日时间将14万人的参保数据全部录入电脑，输入数据比原定计划提前一个月，避免了非专业工作人员因工作效率和录入质量较低，导致后续数据差错率较高，资料复核和差错返工等普遍现象。同时，衢州区城乡居民社会养老保险的养老金发放人数达6万多人，商业保险机构专业人员将符合待遇领取条件人员快速准确地筛选出来，确保了待遇按时发放。商业保险机构不承担盈亏风险。根据《协议》规定，保险方只提供保险服务，不承担保险基金的盈亏风险。此条款使得保险方将拥有更多的时间和精力来从事运营机制的创新，从而不断提高其服务质量。
四、“衢江模式”的意义
提高服务质量，降低运作成本。现实中，城乡居民基本养老保险基金更多的是依靠地方政府来筹集，地方政府每年投入到城乡居民基本养老保险的资金非常有限。而“衢江模式”中，政府将城乡居民基本养老保险基金的部分运作过程交给了商业保险公司，由专业人员负责保险基金的运营，极大地降低了政府的运作成本。另一方面，商业保险公司利用其庞大的专业人才队伍、丰富的管理经验，实行定制化、专业化服务，较之以往的服务质量大大提高。树立企业承担社会责任典型。目前，政保合作的模式还不足以使保险公司实现盈利，但商业保险公司参与城乡居民基本养老保险经办业务是其勇于承担社会责任、服务社会的体现，社会影响深远。促进社会保险和商业保险发展。“衢江模式”是政府监管牵手企业管理、商业保险牵手社会保险的新尝试，养老保险进军农村市场，这不仅是商业保险方新的盈利增长点，更是未来的一种发展趋势。目前，我国的社会保障体系中，商业保险的支柱作用并不明显，在减轻国家财政负担、充分发挥社会资源作用方面的能力仍显不足。而“衢江模式”这种政保合作的模式，能够进一步提高社会保险与商业保险的融合，提高商业保险参与养老保险的能力和水平。
五、对“衢江模式”发展的思考
目前，在“衢江模式”中，商业保险方只是发挥了其管理作用，并未突破城乡居民基本养老保险的制度框架，未有效地解决城乡居民基本养老保险在实施过程中面临的难题，如补偿力度欠缺、参与水平过低等。衢江区可在“衢江模式”的基础上，扩展政保合作的范围和形式。一是为中小公司提供竞技平台，充分发挥中小公司在资源、专长、产品和服务等方面的优势，令“衢江模式”更富灵活性和可操作性。同时，政府需加强对招投标工作以及商业保险方日常运营的监管，确保公平、公正、公开，减少商业保险方的恶意竞争，促使其不断提升服务管理水平。二是为各类主体提供合作平台分散风险，如对政策性农险和专业市场保险，可通过大中小公司合作组建共保体的方式运行。
六、结语
商业保险管理制度范文4
关键词：健康管理中医“治未病”医保支付
一、健康管理的内涵及意义
健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。
虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。
二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性
（一）顺应国家政策的引导
我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。
（二）符合医疗保险改革的要求
自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。
（三）满足群众现实的需求
积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。
三、中医“治未病”的健康管理价值
在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。
加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。
四、健康管理服务的医保支付政策思考
（一）医保支付应从社区健康管理服务起步
将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。
（二）利用个人账户支持健康管理服务
一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。
（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准
在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。
（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式
美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。
（五）充分发挥商业健康保险的创新作用
健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。
参考文献：
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商业保险管理制度范文5
关键词：社会保险
社会保险财务管理是指按照国家统一的财务制度和社会保险机构的政策、法规以及社会保险机构财务目标，通过核算控制和监督手段，合理组织社会保险基金的筹集、支付、调节和筹备等财务活动。由于我国现行社会保险的财务管理实行现收现付制，基金管理实行收支两条线。从这一方面看，基金的收缴支付是社会保险财务管理的重点。
一、基金收入的安全运作
社会保险基金的筹集是社会保险经办机构的首要任务。社会保险是通过社会保险基金制度贯彻落实的，而社会保险基金的征集又是基金制度的基础，如果无法征集到基金，社会保险工作就成了无源之水，无本之木。所以，要做好保险工作，首先要做好基金的及时足额收入。企业社会保险基金的收入主要包括:
1.企业根据工资总额按一定比例提取的社会统筹部分。这是基金来源的主要渠道。在市场经济体制下，企业之间竞争日益激烈，导致部分企业效益滑坡，职工工资和各种福利也难以兑现，加之少数企业领导者的一些错误思想，出现拖欠社会保险费的现象，严重影响了社会保险工作的正常开展。对于这种现象，各社会保险机构和工作人员要树立“管理与服务”的思想，大力开展宣传工作，使企业和职工认识到实行统筹是利国利民、造福企业和职工的大好事，推动统筹工作的顺利进行。必要时，执行社会保险管理的强制职能，通过强制手段保证有关单位和个人履行社会保险义务，使基金能及时足额到位。
2.个人缴纳部分，这是社会保险基金的重要组成部分。随着职工个人收入水平的不断提高，个人缴费水平也将不断提高。对于这部分基金，各保险机构也应积极做好宣传工作。实践证明，在社会保险工作中，多一分宣传就少一分阻力，增加一分动力。以上收入属于社会保险基金的主要组成部分，要保证其安全运作管理，就要做到:
(1)按计划的要求，及时收缴和储存社会保险基金，正确地支付退休费，保证离退休职工的生活。建立保险基金管理台帐，监督企业及个人按规定应缴纳的社会保险基金以及欠缴情况，以便及时催缴，使基金及时到位。
(2)加强社会保险财务管理工作。社会保险财务管理工作对于社会保险工作起着极其重要的作用，由于社会保险基金数额较大，如果没有健全的财务管理制度，就会产生许多问题。社会保险基金是广大劳动者的“养命钱”、“活命钱”。对于这部分基金社会保险部门应严格执行财经纪律和财务法规。做到保险基金“专户储存，专款专用”。保证基金的及时足额到账，防止欺报，瞒报，漏报基金。防止截留问题的发生。加强会计业务核算，及时准确完整地处理各项业务，登记账簿，编制报表，提高管理水平。上级单位应定期组织检查，防止保险基金乱支冒用；审计部门应定期审计，防止基金的流失和挪用。
二、基金支出的安全运作
社会保险的根本目的在于投保人遇到意外事故，疾病和失去劳动能力时的生活保障。这种保障功能最终体现在社会保险基金的支付环节上。主要包括:医疗保险基金支出、养老保险基金支出、工伤保险基金支出、生育保险支出和失业保险基金支出。现在主要的支付方式主要有:(1)社会保险机构直接发放；(2)社会保险机构委托银行发放；(3)由企业或单位代为发放。实践证明，采取前两种方式效果最好，基金运作最安全。第三种情况往往不能保证各项社会保险基金的及时足额发放到位。存在这种问题的根本原因:是企业对社会保险机构没有法定义务，同时社会保险机构对企业也没有约束机制，当企业发生资金短缺、生产滑坡等情况时，就会发生本企业受保人不能及时足额领到社会补助资金的问题。
三、社会保险基金的保值和增值
社会保险基金就是为了实施社会保险制度而筹集的资金。这笔钱，如果以货币的形式存在，随着经济的增长，其价值——总的购买力要降低。因而。社会保险基金的保值就是通过一定的资金运营方式，保持基金总的购买力不降低；而增值就是在保值的基础上，使其购买力增加。从这一方面看，作为社会保险制度物质基础的基金，保证它的保值和增值具有重大意义。
依据社会保险基金的性质，社会保险基金的投资原则以及我国目前的实际情况，我国社会保险基金的投资方式主要有:银行存款、国库券和国家发行的定向债券。
政府社会保险机构主管的社会保险事业与商业性保险公司主办的人身保险业务有着原则上的区别。社会保险是一种社会保障制度，是国家的基本社会政策，通过国家立法强制执行，具有非盈利性，而商业保险是商业保险公司运用经济补偿手段运作的险种，是国家经济活动的一个方面。经营双方按照自愿原则签订契约，运用经济补偿手段运作，以盈利为目的。
四、完善保险基金管理的对策
为确保社会保险基金的安全运作还要做到以下几个方面，才能实现保险基金的最优化运行。
商业保险管理制度范文6
关键词:社会保险；人力资源；管理改进
对于企业而言，人力资源管理主要是指在企业内部经营管理中，企业运用现代化管理方法，通过采取选聘、培训、激励、考核等一系列的管理手段，实现企业人力资源效能开发最大化的组织管理活动。而社会保险制度主要是国家以立法形式设置的管理制度，目的在于为了预防参保公民可能发生的社会风险而建立的社会安全制度，主要包括养老、医疗、工伤、失业以及生育等方面的内容。社会保险制度对于企业的人力资源管理也有着重要的影响，深入研究社会保险对企业人力资源管理的作用，不断改进优化企业内部社会保险管理制度以及人力资源管理体系，已经成为企业经营管理的重要内容，这对于促进企业经营管理水平的提升也具有重要的作用。
一、社会保险在企业人力资源管理中的作用分析
社会保险在企业的人力资源管理中具有非常重要的作用，企业实现人力资源效能的开发利用，就要求企业必须重视员工的自身利益，而社会保险则属于员工自身利益中的重要内容。社会保险在企业人力资源管理中的作用具体有以下几方面：
(一)社会保险有助于降低企业的人力资源管理成本社会保险体系
作为我国社会保障的重要组成部分，具有明显的社会公益性。社会保险体制的运用和落实，实现了企业员工的各种医疗、工伤、养老等有关的费用由员工、企业和社会共同负担，这样不仅可以直接降低了企业的经济负担，同时也能够为企业员工提供更加全面的切身利益保障。
(二)社会保险有助于增强企业内部员工队伍的稳定性
通过社会保险的运用和实施，企业为员工缴纳相应的社会保险费，在一定程度上也相当于提高了企业员工的福利待遇，这对于保持企业内部员工队伍的稳定性，降低企业内部员工流失问题也非常有效。
(三)社会保险有助于提高企业员工的工作积极性
社会保险可以为员工养老、医疗等方面的现实需求解除后顾之忧，为企业内部的员工提供了更多的保障，因而可以促进企业内部的员工更加专心的投入到内部的生产经营管理中，通过社会保险的激励作用，能够进一步的提升企业内部员工的工作潜能，提高工作效率，进而实现经济效益的改善提高。总的来说，社会保险在企业内部的人力资源管理中具有降成本、激励、提效和稳定的作用，企业改进优化自身的人力资源管理体系，也应该重点在社会保险管理方面做好文章。
二、社会保险在企业人力资源管理运用中存在的问题分析
(一)对社会保险管理的重视程度不够
为员工缴纳基本的社会保险，不仅是国家相关的法律法规要求，也是实现企业长远稳定发展的基本要求。但是目前很多企业对于社会保险没有足够的重视，有的企业在内部人力资源管理中，只看到眼前利益而忽视了企业发展的长远利益，因而没有采取规范的措施对企业内部的人力资源进行规范化管理，影响了内部整体管理工作水平的提升。
(二)企业内部的社会保险体系框架构建不够完善
依托社会保险不断完善企业的人力资源管理体系，应该在企业内部建立健全完善的人力资源管理体系，并注重进一步丰富拓展相关的社会保险制度。但是，在目前很多企业的人力资源管理工作的开展实施过程中，缺少有关社会保险方面的制度体系建设，造成了社会保险的作用在企业的人力资源管理工作中没有得到充分的利用。
(三)对于社会保险体系缺少长远的规划
现阶段，随着我国经济社会的不断发展以及居民生活水平的不断改进提高，社会保险缴纳基数逐年提高，无论是企业还是员工个人，社会保险缴纳金额也是不断提高的，企业和个人面临的负担越来越重，但是企业在这方面还缺少有效的应对管理，不利于社会保险体系的长远稳定运作。
三、加强社会保险在企业人力资源管理中运用的具体措施研究
(一)充分认识社会保险在企业人力资源管理中作用
运用社会保险改进完善企业的人力资源管理工作，首先企业的人力资源管理部门应该充分认识到社会保险在提高企业市场竞争力，塑造企业良好形象中的具体作用。企业的人力资源管理部门应该自觉承担起应当履行的社会责任和企业责任，按照国家法律法规和政策规定中的有关要求，为企业的员工足额缴纳社会保险费用，以解除企业员工在基本生活方面的后顾之忧，进一步提升企业员工的归属感，这对于促进实现企业的长远稳定发展也是非常重要的。
(二)做好企业社会保险管理的基础工作
全面做好企业人力资源管理中的各项工作，应该注重夯实相应的基础工作。特别是企业内部的人力资源管理部门、财务管理部门、行政管理部门，应该根据企业内部员工动态变动情况、实际工资水平变化等关系到社会保险工作的有关信息，及时地进行归集整合，按照相关的规定要求合理的确定企业社会保险费用缴纳办法。同时，企业还应该完善社会保险管理的各项制度建设，除了必要的社会保险费用缴纳、人员流动社会保险缴费增减等工作以外，重点应该加强社会保险管理方面的风险管理，避免由于社会保险缴纳问题为企业带来管理风险。
(三)逐步提高企业的社会保险保障能力运用
社会保险改进企业的人力资源管理水平，企业人力资源管理部门应该根据企业的实际情况，特别是充分可考虑企业的当前发展状况以及未来战略发展等，制定符合企业的社会保险制度管理体系。在社会保险制度体系的具体设计实施过程中，应该遵循以人为本的基本原则，按照国家相关的法律法规规定，在劳动合同内对社会保险的有关内容进行明确的规定，并确保与员工达成一致。同时，为了应对社会保险缴纳基数不断攀升的趋势，企业在内部利润收益的分配上，对于社会保险缴纳等也应该有所侧重考虑，确保能够按时足额缴纳相应的社会保险，充分发挥社会保险的激励作用。
(四)注重不断丰富社会保险的类型发展
完善企业员工的社会保险体系，除了国家法律法规规定的基本医疗、养老、工伤、失业、生育保险制度以外，还应该根据企业的实际情况，适当的为企业员工增加相应的社会保险类型，以提高社会保险基金的激励性。例如，可以探索为企业员工增加有关的商业保险和企业年金，在具体的实施过程中可以与企业的人力资源绩效考核等挂钩，为绩效较好的部门及员工提供必要的社会保险，通过这些额外的社会保险体系，进一步激发企业内部员工的工作积极性，增强企业员工对企业的认同感和归属感。
(五)积极争取政策支持降低企业的缴费负担
现阶段，虽然国家对于企业的社会保险缴费出台了相关的政策规定，降低了缴费费率，但是很多企业由于受到经济发展下行压力的影响，在为企业员工缴纳社会保险方面仍然存在着较多的问题。对于这种情况，企业应该积极的争取国家有关的财政政策支持，特别是对国家有关的政策规定要求进行全面的研究分析，尽可能的运用好每一项财政扶持政策。同时，还应该积极倡议国家逐步完善现有的国家、企业以个人共同分担的社会保险缴费机制，尤其是充分考虑中小企业发展的实际情况，适当的放低企业职工参保门槛，对于经营困难企业可以适当降低社会保险费用缴纳比例，增加财政扶持力度，以尽可能地减少企业在生存发展过程中面临的各种压力。
四、结束语
社会保险在企业的人力资源管理中具有非常重要的作用，在企业的日常经营管理中，应该充分认识社会保险在企业人力资源管理中的作用，并结合当前社会保险管理方面存在的一些问题，有针对性的制定整改措施，以实现人力资源管理水平的提高，促进企业人力资源管理工作的不断改进。
参考文献：
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