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意外保险管理办法范文1
关键词：人身保险；融合化；保险监管；保险机构经营
文章编号：1003-4625(2008)06-0090-03 中图分类号：F840，62 文献标识码：A
人身保险按照承保的具体风险不同区分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险，随着保险实践的发展，上述三种人身险的区分界限逐渐模糊，出现相互融合的趋势，这种融合已经成为产品创新的特殊形式，其创新思路的科学性逐渐显现，但同时也伴生出新问题，对公司管理和保险监管提出了新的更高层次的要求。
一、人身保险的传统分类
(一)各类人身保险的传统界定
《保险法》明确规定，人身保险业务分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险业务。一般认为，人寿保险是以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人死亡或在约定期限内仍然生存为保险金给付条件的保险。健康保险是指以被保险人身体为保险标的，以被保险人罹患疾病，或因疾病、分娩导致残疾、死亡以及产生医疗费用、护理费用支出等财产损失为保险金给付条件的保险。意外伤害保险是指以被保险人身体为保险标的，以被保险人因遭受意外事故而致残疾、死亡以及产生医疗费用、护理费用支出等财产损失为保险金给付条件的保险。
(二)各类人身保险的保障范围
人寿保险、健康保险和意外伤害保险的区别主要在于保险标的和保险金给付条件上，其中保险金给付条件的差异根源于保险标的的差异。由于人寿保险是以人的寿命为保险标的，人在寿命上呈现的状态只有“生存”和“死亡”两种，因此人寿保险的保险金给付条件包括被保险人死亡或在约定期限内生存两种情况，由于人寿保险的保险期限一般较长，为附加投资功能提供了条件。而健康保险和意外伤害保险以人的身体为保险标的，通常均以被保险人残疾、死亡、产生相关费用及财产损失为保险金给付条件，有时罹患某些疾病本身就构成保险金给付条件，如重大疾病保险。传统的人寿保险、健康保险和意外伤害保险均有自己的功能特点和适用范围。
二、人身保险融合化的具体表现
(一)人寿保险中以残疾为给付条件
人寿保险因其保险标的为被保险人寿命，通常以被保险人死亡或满期生存为保险金给付条件，人寿保险也因此被细分为死亡保险、生存保险和生死两全保险，以被保险人残疾为保险金给付条件的情形通常只出现在健康保险和意外伤害保险中，但现实中常出现以被保险人残疾为保险金给付条件的人寿保险，突破了人寿保险只以被保险人死亡和满期生存为保险金给付条件的界限。如某公司的“美满人生终身寿险”等即是。
(二)健康保险与意外伤害保险赔付条件互融
通常情况下，健康保险和意外伤害保险的保险事故分别为疾病和意外伤害事故，但现实中某些健康保险产品在设定给付条件时，将因意外伤害造成的残疾或死亡也包括在内，如某公司的《康宁重大疾病保险》；而某些意外伤害保险产品在设定给付条件时，将被保险人因疾病导致的死亡或残疾也包括在内，如某公司的“学生幼儿平安保险”等。
(三)重大疾病保险将某些意外事故等同于疾病
一些重大疾病保险产品直接将因意外事故导致的身体伤害作为疾病看待，构成该保险的给付条件，如严重烫伤、严重头部创伤、肢体缺失等，如某公司的“专家定期重疾保险”。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》也将某些因意外事故导致的身体创伤视为疾病，如因意外伤害导致的意识丧失、双耳失聪、双目失明、瘫痪、严重脑损伤、严重Ⅲ度烧伤、语言能力丧失等。
(四)重大疾病保险以残疾或死亡为给付条件
由于重大疾病对人体的损害一般较大，重大疾病保险的给付条件通常为被保险人罹患约定的重大疾病事件本身，不需要被保险人因疾病导致残疾或死亡的结果，但某些重大疾病保险产品的保障范围延伸到因疾病(不限于重大疾病)导致的被保险人残疾或死亡(《健康保险管理办法》有相关规定)，同时包括因意外事故导致被保险人残疾或死亡等，保障范围比普通重大疾病保险更广，如某公司的“万全终身重大疾病保险”等。
(五)人寿保险包含重大疾病保障
重大疾病保险的保险金给付仅与被保险人是否罹患约定的重大疾病有关，与被保险人是否因疾病死亡、残疾，以及是否支出了医疗费用无关，这是重大疾病保险与普通健康险和寿险的主要差别。但某些人寿保险产品所保障的范围不仅包含死亡、生存保障，对被保险人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原寿险产品的保障范围，如某公司的“康泰终身保险”等即是。
(六)意外伤害保险增添投资功能
是否具有投资功能是人寿保险与健康保险、意外伤害保险的又一重要差异，这一功能通常体现于产品满期的给付和分红等条款，也即在约定期限届满后返本偿息或者按期分配投资收益。投资功能曾是人寿保险的专利，但某些健康保险和意外伤害保险产品也具有此项功能，虽然返本型和分红型健康保险已被叫停，但目前仍有机构通过产品组合的方式实现，而投资型意外伤害保险也悄然出现，如某公司新推出的“金娃投资保障型意外伤害保险”即是。
(七)两全保险只提供意外伤害保障
两全保险提供生存给付和死亡给付两种保障，其中死亡给付的条件一般包含疾病和意外伤害两种情形，但现实中一些两全保险仅对因意外伤害造成的死亡进行给付，如某公司的“定期意外伤害两全保险”。此种保险与普通意外伤害保险的主要区别在于，前者包含生存给付和死亡给付两项保障，后者不包含生存保障，其与普通两全保险的区别在于，前者不提供疾病保障，而后者同时提供意外伤害和疾病保障，因而此保险的特点介于普通意外险和两全寿险之间。
(八)医疗费用保险兼具二元属性
《健康保险管理办法》规定健康保险包括医疗费用保险，同时保监发[2006]95号文件规定，保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品，适用保监会有关意外保险产品的监管规定。这就意味着医疗费用保险不再一概认定为健康保险，而是依据医疗费用产生于疾病或意外伤害，分别认定为健康险或意外险。但现实中有些医疗保险产品所保障的内容同时包含疾病医疗保障和意外伤害医疗保障，使该类保险兼具健康保险和意外伤害保险性质，如某公司“世纪泰康团体医疗保险”。
(九)产品组合使意健险具有寿险特征或功能
某些保险组合产品使各险种在功能和特征上高度融合，使被组合的意外险或健康险具有寿险的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保长期意外保障计划”，为两全寿险和意外险的组合，保险期限20年，使其中的意外险也具有较长的保险期限；又如某公司推出的“健康万能计划”，实际为万能寿险与重大疾病保险的组合，但其中的重大疾病保险只从现有保单价值账户中收取保障成本，不再收取额外的保费，其同时具有缓交保费功能，投保人暂时无力缴纳保费时，保单仍然有效，而这些通常都是寿险产品具有的特征和功能。
三、人身保险融合化的本质及原因分析
(一)人身保险融合化的本质
人身保险融合化的本质是对原有人身保险具体特点和承保风险的重新组合，是对原有人身保险金给付条件和给付方式的重新确定。通过风险重组，或者改变了原有险种的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同时，又增加了新的保障内容，从而使产品保障的灵活性和针对性更强、保险责任范围进一步扩大。经过融合的人寿保险、健康保险和意外伤害保险，其字面含义已经无法涵盖其全部保障内容，在传统名称之下，所含内容却相互交融，三类人身保险间绝对和严格的区分界限受到挑战，只能依据保障的侧重点不同进行大致和相对的区分。值得注意的是，很多时候人身保险中各险种在相互融合时，仍然保留自身原有特色，经过融合的保险产品通常被认为是普通保险产品功能的延伸，所延伸的功能与原有产品功能通常并不处于对等的地位，即产品以原有功能为主，以延伸功能为辅。此外，保险融合产品的名称与普通保险产品通常并无二致，从名称上往往不能分辨是否为融合化产品。从广义角度看，保险融合产品属于保险组合产品的一种特殊形式。
(二)人身保险融合化的原因
人身保险融合化的根本原因是市场的现实需要，传统的人寿保险、健康保险和意外伤害保险承保的风险各不相同，三者有明显的区分界限。但也正因为这种明显的区分，使之不能完全适应不断发展的保险市场的需求。当人们需要保险给予保障的风险分别处于人寿保险、健康保险或意外伤害保险中时，一般只能购买多份保险产品，但有时三种保险所提供的保障并不都是自己所需要的，从而造成保险消费“不经济”，即使所涵盖的风险保障均为消费者所需要，多次投保承保也对消费者造成时间、精力和物质上的损失。如果固守人身保险中各险种的严格区分，消费者有时会因找不到合适的保险产品而抑制其购买保险的积极性。因此，人身保险的融合化实际上是保险机构适应市场发展要求，打破原有人寿保险、健康保险和意外伤害保险的界限，不拘泥于已有的条框限制而进行的保险产品创新，也是最大限度满足消费者保险需求的一种手段和途径。
四、人身保险融合化的警示意义
(一)对保险机构的警示
人身保险融合化对保险机构经营管理思路和方式的转变提出了新的要求，首先，融合化对风险管理提出了新要求。融合后的产品对原产品特征和承保的具体风险进行了重新组合，其风险特点与原产品存在差异，原有风险管理模式或方法不能完全适应融合后的新产品，保险机构在开发推广融合化产品时，应充分重视风险管理的同步跟进，在满足消费者需求的同时，保证自身健康可持续发展。其次，要警惕险种融合演变为险种趋同或险种雷同，导致产品同质化。在对保险产品通过融合方式进行创新时，要保证产品具有自身特色，避免将各险种功能简单相加。再次，要保证险种融合的科学性。对可承保的各种具体风险究竟如何组合，如何将各险种的特点融合为一体，要以自身的风险管理能力和当地经济社会的实际以及公众的保险需求为准。最后，不能仅仅满足于对已有保险产品所具有的特点和所保障的风险进行重组，更要积极开拓创新，不断扩大新的可承保风险的范围，不断推进产品创新。