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管理式医疗保险范文1
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
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[关键词]医保事业；医疗保险管理；满意度
随着社会医保体系的完善，加强医疗保险管理促进医保事业健康发展尤为重要[1]，该研究通过对城镇职工、城乡居民、工伤生育等各种医疗保险的有效参与和管理，不断探索和思考，提出管理策略，对区域内医保事业健康发展起到促进作用。但目前还存在一些问题，应通过机制的改革、管理的完善来提高运行的效率[2]。被誉为社会“减震器”之一的医疗保险制度改革，作为一项世界性难题，其涉及面广泛，在此该研究仅就医疗保险中医院与医疗保险机构的关系与协作浅谈理论上的看法，通过加强医疗保险管理，达到促进医保事业健康的目的[3]。作为医疗服务的提供者和医疗保险病患者医疗费用的直接结算者，医院可谓身处改革的“前沿阵地”[4]。因此加强医院与医疗保险机构之间的团结协作，共同促进医疗保险事业具有重要的意义。
1资料与方法
1.1建立战略伙伴关系
医疗保险是以人身健康为标的，以参保人员在治疗疾病时的经济损失给予一定补偿为基础，通过对医疗费用的核销达到保障就医行为的[5]。医院是以治疗疾病、维护健康为中心，通过提供医疗服务适当收益维持发展的。两者服务对象一致，医疗保险机构通过医院这一载体实现对参保人员的就医保障，医院和医疗保险机构必须紧密协作，建立战略伙伴关系，共同推进医疗保险工作，才能实现双方的“双赢”局面。
1.2广交流、多宣传
医疗保险制度改革不仅涉及到每一名参保对象的切身利益，而且关系到经济的发展、社会的稳定，政策性强、涉及面广。医疗保险机构与医院之间加强沟通和交流，及时将医疗保险制度改革的相关政策、规定、意义、做法，传达到医院的每名工作人员，将医疗保险实施过程中的一些意见、尚待解决的问题反馈至医疗保险机构，对医疗保险工作的开展、实施、改革具有重要的意义。医疗保险政策宣传到位，对医院正常的业务开展、减少医患纠纷，缓解医保对象在诊疗过程中认为用药、检查限制、部分治病必须费用不予报销的一些矛盾非常必要。
1.3优质服务、强化管理
医疗保险机构与医院之间密切配合、严格管理，坚持“以服务于广大参保对象为中心”“以患者为中心”，牢固树立服务观念，尊重参保人员特别是住院患者的意见、理解病人的痛苦和愿望，在做好解释工作的基础上坚持因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝冒名住院、滥要药品、盲目要求检查治疗现象，将基本医疗保险中控制医疗费用保障基本医疗与人们日益增长的医疗需求之间的矛盾减小到最低限度，用好人民群众的“救命钱”，对维护基本医疗保险基金收支平衡具有重要意义，为维护社会的稳定、经济的发展作贡献[6]。
1.4认真及时结算
严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和诊疗服务设施范围，严格审核、准确结算。医院在做好基本医疗保险患者费用结算的同时，医疗保险机构及时做好医院为参保患者所垫付的医疗费用。这也是双方战略合作、互相支持共同发展的基础，对结算中遇到的问题应及时妥善处理。
1.5克服一种误区
实施基本医疗保险制度改革在保障参保人员基本医疗的同时，要减少医疗资源浪费，控制不必要的医疗支出。医院的不正当医疗行为所采取一定的措施，不能认为就是对医院的强制控制和管理医院，医院在诊疗过程中也必须考虑医疗保险事业的发展，二者必须达成协商共管、良性互动的监督管理运行机制。总之，医院与保险机构之间建设“和谐型”关系，妥善处理二者之间的各种关系，医疗保险事业才能持续、健康、稳定发展。
2结果
医疗保险管理参加率为99.0%。26.6%的人认为医疗费个人负担过重，56.1%的人认为适中；48.9%的人在医院就地报销，26.7%的人个人先垫付。46.0%的人认为医疗保险管理制度公平，38.1%的人认为合理。当年参加过合作医疗的有11.3%的人不想继续参加，当年没有参加合作医疗的有50.3%的人表示要参加。分别有26.6%、35.3%的人认为市级医院、县级医院可以满足医疗需要；50.4%的人认为就医方便；64.0%的人认为社区医生的医疗水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。对于小病、常见病，64.0%的人选择就医，34.5%的人不就医。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。77.7%家庭平均每年医疗费在100.0～3000.0元之间。18.0%的家庭参加了商业保险。3讨论①创新医疗保险模式。该次调查发现，尽管商业医疗保险的费用高但仍有18.0%的人参加，究其原因，“保额高范围广”是其主要吸引力。由于我国各地区收入水平差距较大，使各地居民对医疗保险的承担能力各不相同[7]。提供各种保险品种，既保大病又保小病，居民可根据自身的情况选择不同的投保范围，为避免高危人群的逆向选择，保证保险基金的支付，可根据保险的范围不同，收取不等的保险费，并根据支出及投保人的多少，规定不同的报销比例，对于门诊及小病、常见病，可不规定起付线，让居民切实感到看病受益的实惠。也可借鉴商业医疗保险的做法，甚至允许商业医疗保险公司介入城市医疗保险。②提高居民自我防治常见病的能力。该次调查发现，居民对医疗卫生服务的利用下降，有效需求发生转移。对于小病、常见病不就医的主要原因有：25.9%的人进行自我医疗，12.9%的人是因为经济困难。如果不就医，采取措施：54.0%到药店买药，33.8%用家庭药箱或以前看病剩余的药，5.8%自行采取传统治疗措施，3.6%根据医学科普书采取措施。产生上述现象的主要是由于城乡贫困居民卫生服务可及性较差。医疗费用过高。从这次调查结果发现，医药卫生消费支出同教育支出已经成为居民家庭的两大消费负担。基本医疗保障制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其公共性质决定了政府的责任[8]，其目标是保障最广大人民群众的健康，从筹资主体上要体现出全民性，必须要有较高的人群覆盖率，医保筹资与支付要兼顾供方和需方的共同利益。基本医疗保障制度是一种国家福利性的社会保障制度，是对市场化医疗卫生运行环境下增强公平性的一种手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏观效率。
[参考文献]
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关键词：医疗保险事业局;人力资源;管理创新
医疗保险事业局承办地区医疗保险参保登记，按照相关的法规规定收支、管理和运营地区的医疗保险基金，同时肩负着基金的保值增值责任，承担着地区的医疗保险社会化管理服务工作。事业局人力资源管理上也比较复杂，如何做好医疗保险事业局人力资源管理工作是关乎民生的大事，将直接影响事业局的服务质量和未来的健康发展。
1 人力资源管理理论
20世纪初管理学才作为一门独立的学科出现，该时期的管理理论我们称之为古典管理理论，美国Frederick Winslow Taylor是这一理论的代表人物，被称为“管理学之父”，他的著作《The Principles of Scientific Management》中将管理职能独立了出来由专职人员承担这一工作。这种分离使得职工分工更加明确，专人专事，使得工作效率大大提高，这样更加有利于人力资源的有效管理和资源更加合理的优化配置，同时，还有利于协调企业或部门内部人员的关系，为人力资源管理奠定了坚实的理论基础。
古典管理理论和现代管理理论是以“二战”为时间间隔划分的，各专家学者对现代人力资源管理理论观点不尽相同。其中以梅奥为代表的学者提出了人际关系理论，他们通过霍桑试验的研究成果，将人事管理直接转变成了人力资源管理;马斯洛提出了需求理论，要求管理要根据员工的实际不同需求给予适当的激励;赫茨伯格提出了激励理论，他将员工的需求细化为保守因素和激励因素两部分，以此作为研究主线和基础，对员工激励理论进行了研究，以求更大限度的调动员工的积极性;20世纪后期形成的人本管理理论包含系统工程和运筹学，对人力资源的管理也从定性转向了定量分析，近代管理理论的核心内容是将人力资源管理从对事的管理转变为对人的管理。通过以上内容我们可以对现代人力资源管理做一个系统概括，其内涵是对组织内的所有人力资源的获取、维护及发展的全过程进行的管理活动;其内容指前期的规划、教育、培训，还指人力资源形成过程管理;其管理方式常见的有预测、监督、评估等。
2 医疗保险事业局人力资源管理现状及存在的问题
2.1 理论研究与现实发展脱节
我国现代经济发展时间短，而且经济发展迅速，相关的理论研究明显落后，相比于发达国家比较落后，相关的研究多停留在表面上，没有实质性的进展，对于医疗保险事业局人力资源管理方面的创新理论研究更是比较少见。
西方国家在20世纪初期就对人力中心的管理相关理论进行了深入研究，而中国是从经济转型时期才开始将人力资源管理中心由事转移到人。目前主要的人力资源管理理论都是在借鉴西方国家理论基础上发展起来的，还没有形成中国特有的适合我国经济发展的比较成熟的人力资源管理理论体系。这就使得我国人力资源管理理论相对落后，没有跟上企业发展的步伐。
2.2 医疗保险事业局内部缺乏凝聚力
医疗保险事业局作为国家事业单位，没有私营企业那样激烈的竞争，这就会造成事业局内部管理松懈，缺乏凝集力和竞争力，单位职工缺乏统一的个人价值观和国家价值观，导致人心不齐，从上级管理者到下级普通职员，不能形成单位统一的整体凝聚力。
2.3 医疗保险事业局人力资源管理者素质有待提高
从目前的情况看，医疗保险事业局人力资源管理者年龄偏大，平均年龄在四十三岁以上，这势必造成管理者缺乏创新能力，无论是接受新事物还是转变管理理念都比较困难，难以摒弃多年来形成的陈旧管理思想，使得人力资源管理缺乏创新。另一方面，根据相关调查显示，单位中高级职称以上的职工已经占到了一半以上，而这些人的学历七成以上都属于非正规学历，多数是通过短期培训或在职进修取得的学历。从以上两个方面，我们不难看出医疗保险事业局人力资源管理者思想陈旧，综合素质相对较低，这给人力资源管理的创新必然产生较大的负面影响。
3 医疗保险事业局人力资源管理创新的对策
3.1 加大对相关理论研究的投入
无论是在企业还是像医疗保险事业局这样的事业单位，人力资源管理都需要不断创新，企业中没有创新就没有发展，没有竞争力，事业单位没有创新就没有生命力，就不能在发展变化的时挥它应有的功用。而人力资源管理创新首先要从理论研究着手，这就要求加大对相关理论的研究投入，才有望取得更大的突破。人力资源投入还包括花费在人力保健、教育、培训等方面的投资所形成的资本，这些资本是后天通过耗费一定量的稀缺资源形成的，当然这也是回报率较高的一种投资。应从实践中总结经验，结合当前单位发展需求，创新和完善医疗保险事业局人力资源管理体系。
3.2 形成单位独有的文化内涵
独有的文化是一个单位发展成熟的标志，可以增强单位的凝聚力。作为中国的事业单位，文化发展当然要根据我国的文化基础而发展，不能一味的借鉴西方国家。首先，要让职工感到自己是单位的主人，具备个体独立性的同时要有责任感，让员工明白单位的长远发展与自身价值的实现是密不可分的。其次就是单位要给职工创造的只有发展的空间，应致力于创造一个激励型的、充满创新气氛的开放环境，提倡挑战性思维，增强单位职工的竞争能力，这样的良性循环必然使得单位向着健康稳定的方向发展。
3.3 创新高层管理者的培养模式
管理人员的个人素质直接关系到他们的决策能力、管理能力以及创新能力。首先，作为国家事业单位的管理者必须提高政治思想素质，正确处理国家、单位和个人三者之间的关系，严于律己，清正廉洁。其次，提高管理者的管理领导能力，可以通过正规学习途径，系统全面的学习管理知识，接触前沿的科学，从中发现本单位存在的问题，从而根据具体情况提出解决问题的办法。最后，培养管理者的创新能力，可以根据本单位的实际在管理方法、单位文化等方面进行创新研究。
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医疗保险管理涉及费用结算和年度预算申请两大方面，工作内容涉及医保政策、医政法律及法规、财务、物价、信息等方方面面。由于医保管理设置较晚，对于医保管理的定位尚不统一和清晰，医保管理在自身定位上存在许多混淆之处，单纯费用管理还是涉及到医疗质量管理，没有既往文献或经验可循。所以，对于医保管理教学来说，是一个非常棘手的挑战。传统管理学要求的教育模式是以“授课为基础的学习”，这也是目前为止我国高等医科院校最普遍采用的教育模式。而在医药卫生变革时代，此种教育模式所培养出的学生虽然在基础知识和理论方面有较好的掌握，但其解决问题的实践应变能力，创新思维以及获取知识主动性的缺乏，在一定程度上面对当前日新月异的医疗环境面前显得束手无策。因此探索多种方式在医疗保险管理教学中进行尝试势在必行。
2三种教学模式探讨
2.1“学案”在医疗保险管理教学中的利用
“学案”作用的特点是在基础教学的课堂教学中规范教学行为。其规范教学的特点，以专业教学重点知识要点为主要内容的，但同时鼓励学习形成探索精神和独立的学习能力，这是有别于基础教育的重要特点；但是，医疗保险管理教学有其特殊性，知识要点较为有限、理论知识在管理学基础之上、注重实际案例分析为主要特点，同时存在各教学机构对于医疗保险管理理解认识存在差异，造成了教学内容出入较大；因此决定了更有加强教学规范的必要性。医疗保险管理“学案”设计应满足“规范性”，要求从“教案”变化到“学案”设汁，内容应相对固定，但应与时俱进；从医疗保险管理“实践性”角度看，要求教员从学员“实际工作中遇到的问题”的角度提出教学内容。课程应作为知识转化实践的转变过程，有必要根据“学案”知识与实践相结合的要求，举例说明。通过实践发现，了解世界各国医疗保险制度有助于更好的进行创新管理，“学案”应包括各国医疗保险制度基础知识，帮助了解发达国家成熟且运行平稳的医疗保险制度作为理论储备的基础，通过不同医疗保险制度的比对也可以深切了解制度差异和优越性，拓展知识同时帮助学员解决实际问题。
2.2案例教学在医疗保险管理教学中的尝试
在医疗保险管理案例教学实施过程中，学员应分阶段的重视自身对案例教学的参与度，教学中学员缺少管理的实际经验和教训，因此解决实际工作中的管理问题存在困难，具有较高的参与意愿的案例教学是以学生的积极参与为前提。在有效的案例教学中，学生是活动的主体，充足的分析材料、提示问题、寻找解决问题办法的引导均是案例教学的重点，目前医疗保险管理案例教学研究中，虽然重视学生在案例教学过程中的主体性，但多以评论为主，缺少实践参与，不能够较好的了解学生的参与度。在参与案例教学过程中，鼓励学员提问，参与小组讨论，思维碰撞开拓学员思路，从而提高学习的效果。曾经将宁夏盐池县的“创新支付制度”改革案例应用到课堂中，案例展现了在支付制度遇到区域医疗资源消耗时所面临的问题，改革方案虽然已经是成熟的，但并不事先给出。首先带领学员熟悉案例背景，其次以讨论的形式对案例进行全方面的分析，不断提出引导性问题，对于学员的想法给予客观评论，引发更多角度的探讨，最后将真正改革方案的公布再进行评价。案例过程中学员参与积极，加强了学员实践技能。总结案例教学在医保管理教学的应用要点，发现培养与选择适宜的师资力量尤为重要，重视教师在案例教学的带动作用；安排课堂进度并设置要讨论的问题，更好的引导学生发言、提问及争论的积极性，进一步提高学生对案例教学的参与度。因此，教师不但要具有理论知识，还要有实践经验。重视医保管理教学案例质量，对案例教学具有事半功倍的效果。在教学案例中有些案例存在着信息不详细、不能暴露实际问题、管理目标不明确等缺点，对提高学员参与的积极性的调动有些困难。从教学实践证明，对于两难情境危机的处理等问题的探索，容易激发学员的主动性和积极性进行讨论和思考，从而提高其参与度。
2.3PBL在医保管理教学应用中的探索
“以问题为中心”（PBL，problem-basedlearning）的教学方法,是当前国际医学教育教学改革的主流方法之一，对医学教育产生了革命性的影响。随着现代医学教学模式的不断更新取得了突破性进展，而在医疗保险管理教学中的尝试尚处起步阶段，将PBL教学方式运用到医疗保险管理教学中可以发挥“以问题为中心”的特点，解决实际应用问题，强化刻板知识的应用。教学中将北京地区医疗保险“总额预付”付费方式实施后存在问题案例引入到教学中，从医疗保险经办机构、医疗机构、患者三个方面进行分组讨论，每组6人，分别扮演患者、医疗机构管理者、医保经办机构管理者各2人，充分展开讨论，将三方面对同样一项改革制度存在问题及疑虑转化成问题表，再把问题标划严重程度，通过展开问题进行研究，每一个小组成员作为一个科学研究者，通过挖掘更多资料进行问题分析和解决方案的设计，过程中一切学习内容是以问题为主轴所架构的，改进解决方案以小组为单位进行，同时接受提问讨论，最后邀请实际工作中相关部门人员进行讲解。通过实际操作发现，高水平的教学组织安排是保证顺利开展PBL的前提，作为一种全新教学模式，从课程的开设到课程的组织与管理，都应在传统教学管理模式上做出适应性调整。问题为中心展开的学习应将问题的选择作为教学开展的核心，问题必须贯穿所要传授的知识，同时问题贴近现实是开展教学的动力，有利于教师帮助学员进入角色才能够发挥案例中所涉及的理论知识和实践动作，学员的认知程度及既往是否有工作经历直接影响课程的教学效果。在课程的实施过程中，采取科学的分组策略，兼顾各组中学员在既往工作经历、年龄、性别及经历背景等方面的比例，利于学员在学习过程中实现优势互补，提高教学效果。最后，在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价，教师的角色是指导认知学习技巧的教练，因此指导正确知识的获得同样重要，引导带领学员在讨论中利用提问、讨论方式获取知识，提高自身解决问题的能力。
3总结
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几年来，大胆探索，勇于创新，积极推进医疗保险制度改革，建立了以基本医疗保险、工伤保险、女工生育保险为主干，以职工大额医疗保险、公务员医疗补助、困难企业及灵活就业人员医疗保险为配套的多层次医疗保障体系。被国家有关部门定为医疗改革先进单位。吴树宝大胆探索，勇于创新，积极推进医疗保险制度改革的事迹受到《中国改革报》等多家中央媒体的表彰。
一、深化改革，探索“三位一体”的运作模式。建立市、县两级医疗保险基金管理中心,将基本医疗保险经办、社保部门的工伤、生育经办职能和机构统一划归各级医保中心。形成了全市上下一致的医疗、工伤、生育保险三位一体的管理格局。征缴扩面工作实现了新突破。医疗保险参保44.25万人，基本实现全覆盖，参保率连续六年全省第一，工伤保险参保职工25.4万人，生育保险参保职工24.98万人。
二、善于攻坚克难，创造性的开展工作，实现基本医疗保险向最需要保障的人群倾斜。近几年来，吴树宝深入到机关、企业、医院、药店，广泛深入的进行调查研究，了解掌握医保的真实情况，并详细进行了测算，为政府、主管部门完善调整改革政策提供数据、当好参谋。他提出的完善调整政策方案均被市政府和政府主管部门采用。一是吴树宝在医疗保险制度改革中始终坚持以人为本，把保障参保职工基本医疗作为改革的出发点和落脚点，不断调整完善改革政策，实现既有效控制统筹基金的支出，又使参保患者合理负担。20xx年在全面分析了基金的运营情况,根据资金的承受能力,调整个人负担比例,突出解决了乙类药品普遍用于临床,个人负担不合理、患大病人群因家庭困难看不起病而致贫问题、长期患慢性病支付门诊医药费问题。二是针对国有企业改革出现的新情况、新问题。遵循权利与义务对等原则，吴树宝会同行政部门研究制定了《秦皇岛市灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》并经市政府印发。全国多数城市到秦市学习。三是在全国第一家对国有改制、下岗、失业的特困职工建立医疗补助制度。
三、强化管理，规范运作，在改革中实现医、患、保三方利益关系的和谐统一。一是加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理工作。吴树宝会同卫生、医药部门成立了专门审核小组，对市直123家医疗机构和155家零售药店全部进行了资格审查。二是实行医疗服务目标化管理。三是严肃查处“两定”单位的严重违规行为，维护医疗保险基金安全和广大参保人员利益。四是制定《考核办法》，实行竞争准入、警示淘汰制度。
管理式医疗保险范文6
关键词:加大医疗保险稽核力度 方式和措施 研究
中图分类号:F840.684 文献标识码:A
文章编号:1004-4914(2010)08-245-02
一、加大医疗保险稽核力度的必要性和紧迫性
中国石化集团中原石油勘探局是国有特大型企业,共有24万职工家属。中原油田社会保险统筹中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田医疗保险工作始终走在同行业前列,以起步早,覆盖范围广,政策完善,医疗监督手段健全,社会保障程度高著称。经过多年的不断探索,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,广大职工家属对医保的满意度不断攀升。与此同时,存在的不协调状况也不容忽视,如定点医院存在冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,部分参保人员存在弄虚作假行为,尤其是异地就医过程中,冒名顶替、虚假票证等欺诈骗保现象和高昂医疗费用时有发生。这些行为不仅导致医疗保险基金流失,严重损害了广大参保人员的利益,而且直接威胁到基金的安全运营,甚至影响到企业的和谐稳定。
(一)定点医疗机构管理中存在的主要问题
医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的,由于当前医疗机构自身的利益驱动,致使定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策,普遍存在违规现象。一是不履行校验医疗保险证件(卡)职责,纵容冒名检查、冒名住院,将非参保人员的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付。二是为了多得奖金和提高收入,则滥收住院,将不符合住院条件的参保人员收住入院,为熟人办理挂床住院,将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院。三是不执行基本医疗保险医疗服务项目和用药规定,乱收费、滥用自费药。四是病例记载不清楚、不完整,措辞模糊,协同参保人员回避医疗保险规定。五是过度医疗,非诊疗需要进行检查、治疗,一次住院重复检查、治疗。六是违反收费规定,擅自提高收费标准,分解收费项目,造成基本医疗保险基金损失。七是开大处方,将基本医疗保险支付范围的药品换成其他药品、生活用品、保健用品等违反基本医疗保险规定的行为。
(二)参保人员存在的问题
部分参保人员医疗保险法规意识淡薄,认为账户上的是私人资金,想怎么花就怎么花,统筹基金是公家的,不占白不占,故经常出现种种违规行为:一是将本人的医疗保险证件转借他人就医、购药。二是伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊。三是将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品,并在基本医疗保险基金支付。四是大量开取与病情不符合药品进行倒卖。五是弄虚作假,伪造涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的行为等。
(三)参保单位存在的问题
1.不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费。
2.未经批准、擅自迟缴、停缴基本医疗保险费,造成职工基本医疗保险待遇不能落实。
3.伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失。
二、医疗保险稽核的方式和措施
为充分保障参保职工享受基本医疗保险待遇,确保医保基金安全运行,必须在日常督促检查、管理医保基金合理支用的基础上,不断探索改进稽核方式,针对本地定点医疗机构、异地就医、医保机构内部三个方面,分别通过医疗保险管理科、稽核科、财务科三条主线,采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式,从医疗保险基金征缴费用发生费用审批费用支付全过程全方位展开稽核工作。
(一)征缴稽核
对参保单位应不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报,应组织专人,深入单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育。三是加强宣传教育。个别单位个人缴费意识淡漠,不生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取拖延欠缴或不缴的态度。这就需要加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由单位和个人自负,医疗保险统筹基金与大病补充医保基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到账,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。
(二)支付稽核
1.本地费用稽核。由于每年医疗保险费用支出绝大部分发生在本地的定点医疗机构,因此对定点医疗机构的稽核是稽核工作的重中之重。
(1)规范医疗行为,严把协议关。医疗保险部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为,落实“三二一”(即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录,定点医疗机构、定点零售药店2个定点和医疗费用结算1个办法)管理措施,严把协议关,定点医疗机构必须执行甚至是无条件执行合同的有关管理规定。对违规的定点医疗机构,医疗保险经办机构单方面解除医疗保险服务合同,其按服务合同规定不支付违规医疗保险费用的行为,它具有行政合同和经济合同的双重特性。主要应做好三个方面的工作:一是细化管理项目。协议应当明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,如门诊就医时,对慢性病还要将治疗过程、治疗规范列入协议内容,实施就医记录册等制度,规范参保人员的就医行为;住院医疗管理除明确不合理费用拒付外,对分解住院、延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界限规定和处罚措施。二是量化管理指标。对可以量化的管理项目,应在协议中明确具体指标,如基本医疗保险药品目录内药品的备药率、用药率、个人自负药品负担率、人均住院费、床日费和人均住院天数、转院率及费用的具体指标都应列入协议,这有利于考核,也有利于维护参保患者的合法权益。三是增加监督内容。群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一,在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督,积极配合督查的条款,如建立日费用清单核对、签字制度,定期开展病人满意度调查,接受医保义务监督员监督等。
(2)健全监管机制,严把考核关。对定点医疗机构医疗服务的监管,既要靠医疗保险部门和社会的监督管理,也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制,使之自觉地进行自我管理。一是医保监管,包括日常检查、特殊项目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做到制度化、规范化,如门诊方面可以确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率,认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制;慢性病特殊门诊可以将检点放在申请办理合格率,病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小;住院医疗管理应做到“两核对、一跟踪”,“两核对”是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对,“一跟踪”是指病人治疗过程的跟踪监督,对医生治疗和用药合理性进行全过程分析。二是社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施。通过举报奖励制度,强化对参保人员社会化监督管理的力度。将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开,发挥群众监管的作用,也可聘请参保人做义务监督员,由他们在定点医疗机构经常性地了解情况及时反馈信息,还可在定点医疗机构设立举报箱、公开投诉电话,鼓励参保人员和全社会举报违规行为。三是健全考核奖励制度,建立进出机制。在细化协议的基础上,医保部门应在日常管理中,将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩;建立定点医疗机构工作信誉等级,对考核得分高的定点医疗机构通过媒体进行宣传,引导病人到服务质量好、医疗价格低的医疗机构就医。
(3)完善结算办法,严把费用支出关。医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一,合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性,使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法应满足以下基本的评价标准:“有利于定点医疗机构形成自我约束机制,促进医院合理利用卫生资源,健全成本核算体系,防止小病大治、滥用药、滥检查,提高诊疗效果,缩短住院周期,降低医院成本支出和个人费用负担;有利于提高医疗服务质量,维护医患双方的利益,促进定点医疗机构因病施治,维护参保患者的医疗权益;有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。”应采用转账结算与现金结算相结合、单病种结算与平均费用限额结算相结合的多种结算办法。一是严格医疗费用的审核。医疗保险费用的报销支出管理是个关键环节,在费用审核方面,应严格执行“药品目录”,认真审核各项费用和收费价格,做到处方逐张审核,每个收费项目逐一审核,做到公平、准确,注重定点医疗的用药特点,对就诊费用、次数异常的参保人员加强审核管理。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。二是严格特殊检查的审批。建立特殊检查双审制度。参保职工进行特殊检查,除定点医院的领导审批外,还要报医保经办机构备案,并设专人现场实施医疗监督,监督人员按时轮岗,而且参保职工要承担一定比例的检查费用。对冒名顶替、非合理检查或重复检查行为,坚持予以制止。
2.异地费用稽核。异地就医的风险防控还缺乏行之有效的手段,过度医疗现象严重,各地或各医疗机构的票据、清单各不相同,社保部门对异地医疗机构的票据缺乏鉴别手段,导致冒名顶替、虚假票证等欺诈骗保和高昂医疗费用时有发生。一是严格控制转诊转院的审批。认真审查转诊人员的证卡、人、病历,确保“三对口”的前提下,按规定办理相关转诊手续,同时对向上一级定点医疗机构转诊发生的医疗费报销比例降5个百分点。二是严格异地安置人员医疗费用的审核报销。异地定点医疗的管理是医疗保险管理中的一大难点,坚持实行门诊和住院医疗费用当地医疗部门协查制度,对常年异地居住的退休人员或驻外机构、外地施工工作的在职职工,分别由退休管理部门和单位专人负责集中报销办法,层层把关,谨防冒名顶替现象的发生。三是在转诊审批机构设立曝光台,广泛宣传加强医疗保险稽核的重要性,违规行为后果的严重性。由专职稽核机构定期到各外部定点医疗机构明察暗访,对异地发生的票据,有疑问的票据通过电话、传真进行核实,或者派人前往当地医疗机构逐一进行核对,不放过任何一个疑点。这样一来,通过事前警示,事中监督,事后加强医疗保险反欺诈行为的惩罚力度,实施全程稽核,营造人人自觉遵守医疗保险各项规定的健康良好氛围。
(三)社保工作人员的内部稽核
社保机构的财务科、医疗保险科对下属管理科支付的各项医疗费用例行财务检查制度,采取不同时间、不同方式、不同侧重点的检查方法,从审核原始凭证、报销手续是否齐全入手,对报销执行政策全过程实施监督,检查账簿登记、报表数据形成等方面的真实性、合规性、正确性。通过检查和督导,及时发现问题,责令定期整改,并在社保机构内部通报检查整改情况。严格的内部财务检查制度的实施,进一步确保了医疗保险基金的安全与完整。
三、违反医疗保险行为的处罚措施
经稽核后,无论是参保单位、定点医疗机构、参保人员,凡存在违反医疗保险规定行为的,应严肃追究责任,挽回损失;严格执行处罚措施。
1.医疗保险经办机构应及时追回违反医疗保险规定所发生的医疗费用。
2.用人单位存在出具虚假证明骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金的予以处罚。
3.定点医疗机构违反医疗保险规定的,除追回相应的医疗费用外,按基本医疗保险医疗服务协议的规定加倍处罚,直至取消定点资格。
