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大病保险管理办法范文1
明年城乡居民医保实现统一
通知指出，要加快推动城乡基本医保整合。要以公平可及和群众受益为目标，加快整合基本医保管理机构，着力维护社会公平公正，提升城乡居民医疗服务利用水平和保障水平，提高群众的获得感和幸福感；着力增强医保基金的互助共济能力，促进医保对医疗服务的外部激励约束作用，为三医联动改革提供坚实基础。各地要努力实现年底前所有省（区、市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。
按病种付费将不少于100种
通知强调要把支付方式改革放在更加突出的位置，要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。同时，今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。
要完善大病保险制度，探索向贫困群体适当倾斜的具体办法，聚焦建档立卡城乡贫困人口，实行倾斜性支付政策，采取降低起付线、提高报销比例等措施，提高大病保险制度托底保障的精确性，着力解决困难群体因病致贫、因病返贫等问题。
同时，做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度衔接，实现各项制度间的无缝对接，利用医保结算网络和社会保障卡建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。
跨省异地安置退休人员住院明年可直接结算
通知指出，实现基本医保全国联网和异地就医直接结算，要按照三步走的思路，巩固市级统筹，完善省内联网结算，加快建立国家异地就医联网结算系统，实现国家异地就医联网结算系统与省级异地就医联网结算系统对接，确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
大病保险管理办法范文2
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
大病保险管理办法范文3
一、指导思想和基本原则
建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。
建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象
宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。
其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。
三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法
（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：
1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。
2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。
3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。
（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险待遇标准
城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。
1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。
2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。
区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。
区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。
城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。
3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法
1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。
2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。
3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。
4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。
六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。
1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。
七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理
1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。
3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。
4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。
5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
大病保险管理办法范文4
为进一步激发村干部的工作积极性，推进社会主义新农村建设、根据区委有关文件精神，经乡党委政府研究，决定在村干部参加城镇职工养老保险的基础上，将村干部纳入城镇职工基本医疗保险范围。具体实施意见如下:
一、实施对象和参保条件
实施对象为全乡各行政村党支部书记、村委会主任及按照乡规定职级数正式聘用、自愿参保的现职村脱产干部(不含因超龄而留用不聘人员)，同时必须符合下列三个条件:
1、男年龄在60周岁以下，女50周岁以下，即未达到国家规定的法定退休年龄;
2、用人单位已按规定参加城镇职工医疗保险;
3、应同时按规定参加其他各类社会保险。
二、缴费标准及管理办法
1、医疗保险费按照城镇职工医疗保险的缴费标准进行缴纳，分基本医疗保险费和大病救助金。
2、医疗保险费按照缴费基数的一定比例按月收缴，缴费基数与城镇职工基本养老保险缴费基数一致，保险费按缴费基数13%的比例缴纳，由乡、村、个人三级按比例共同承担，个人负担部分不低于2%。其中，村党支部书记、村主任的医疗保险费，乡、村各承担5.5%，个人负担2%，其他村干部的医疗保险费，乡、村各承担5%，个人负担3%。参保人员每人每月5元的大病救助金由行政村承担，同时失业、生育、工伤的保险费集体负担部分按乡、村各50%承担。。
3、参保人员以乡为单位，到所在地医疗保险管理部门办理参保手续，并与用人单位职工一样按规定缴纳城镇职工医疗保险费。
三、有关规定
1、行政村干部参加城镇职工医疗保险，实行履行义务与享有待遇相统一，在按规定缴纳保险费后的次月，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇;因村干部个人原因造成中止缴费的，自中止缴费的次月停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。中止缴费后重新缴费的，自中止缴费至重新缴费这段时间，不视作缴费年限。
2、参保人员正常离任后，尚未达到退休年龄的，可由本人按相关规定参保(农口人员应通过已参加医保的用人单位或以个体工商户身份参保)并缴纳基本医疗保险费和大病救助金，乡、村两级不再予以补贴。
3、参保人员因工作或生活需要调离本区的，其医疗保险关系可按规定转入新单位。医疗保险关系转移，不影响本人的缴费年限。
4、参保人员在办理退休时，可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。享受基本医疗待遇的，应同时具备下列条件:(1)按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇;(2)基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。
5、参保人员从参保之日起到法定退休年龄，基本医疗保险实际缴费年限已达到规定要求，但累计缴费年限未达到规定要求的，可按规定一次性全额补缴医疗保险费和大病救助金，以达到规定缴费年限。补缴费用乡、村不予补助。
6、参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。
7、对不符合参加城镇职工医疗保险条件或本人不愿参加的，以及参保后在法定退休年龄前自行中断保险的，在任职期间，可将同等情况下参加城镇职工医疗保险应给予的乡、村集体实际缴费部分，按参保人员同等比例发放给本人。
四、奖惩意见
1、参保人员被授予区级(指区委、区政府表彰的)以上荣誉称号的，其受表彰当年个人应缴医疗保险费由乡、村负担。
2、参保人员受党纪处分或违法犯罪的，视情节轻重，医疗保险集体缴纳部分不予补贴或减少补贴。具体是:
(1)受党内警告处分、党内严重警告处分或拘留以上行政处罚的，分别停止补贴1年、2年集体按比例应缴的医疗保险费，集体应缴部分由个人承担。
(2)受撤销党内职务及其以上处分以及被判刑或劳教的，停止缴纳医疗保险费集体缴费补贴。受撤销党内职务以上处分的，由个人全额续缴医疗保险费。被判刑或被劳教的，期间停止缴纳医疗保险费，待其刑满或劳教期满后，继续由个人全额缴纳。不愿续缴的，保留其个人账户，待其到达退休年龄时，一次性退还个人账户储存额。
五、其他
1、本通知未涉及的有关医疗保险政策问题，按《市城镇职工基本医疗保险规定»、《关于印发市区城镇职工基本医疗保险实施意见的通知»和相关配套文件执行。如遇政策变动，以上级有关文件为准。
大病保险管理办法范文5
我县基本医疗保险参保率2015年、2019年均达到95%，2020年预期参保率为95%；职工基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年均达到80%，2020年预期80%；城乡居民基本医疗保险在政策内范围内住院费用医保基金支付比例2015年、2019年稳定在75%左右，2020年预期75%；城乡居民基本医疗保险中大病保险的报销比例2015年为50%，2019年达到60%，2020年预期60%；工伤保险参保人数2015年为21975人,2019年为24804人,2020年预期25000人左右。
二、重点任务完成情况
（一）发展现状
2019年3月，县医疗保障局正式成立；同年6月，原新型农村合作医疗管理办公室与原医疗保险管理中心整合，成立县医疗保险经办中心，我县医疗保障系统管理体制资源整合顺利完成。
2020年元月1日，我县正式启动运行城乡居民医保制度。同时随着医保改革的不断深化和政府财政投入力度的不断增强，我县医疗保障事业步入了全面发展的快车道，基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、大病保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。
（二）重点任务推进情况
1、基本实现法定人群全覆盖。县医疗保障局是2019年3月新组建的政府组成部门。2020年之前的参保工作分别由原医疗保险管理经办中心和原新型农村合作医疗管理办公室负责。2020年全县参加基本医疗保险共计300,499人，参保率达到95%以上。其中，城镇职工医保参保28,989人，城乡居民医保参保271,510人。除因在外求学、参军、打工等原因参加异地医保人员外，基本实现法定人群应保尽保。
2、完善基本医疗保险和生育保险政策体系。2020年1月1日起，我县开始执行“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度和经办运行机制，并在市医保局统筹安排下，做好实行市级统筹前期准备工作；在医院、县中医院推广实施了按病种付费支付方式改革；与全县136家定点医药机构签订了服务协议，实行履约管理；2019年开始建立并实行长期照护保险制度；建立完善了医疗保险在职参保人员跨区域关系转移接续制度；严格执行《省医疗保险异地就医管理办法》和《优化异地就医十六条具体举措》，积极稳妥推进跨省异地就医结算，提高登记审批率。
3、建立待遇合理调整机制。严格落实了各项待遇保障政策，职工和城乡居民医疗保险政策范围内支付比例分别稳定在80%和75%左右。
三、存在的问题和困难
一是参保群众对医保的期待越来越高，对医保基金的需求和支出越来越大。二是近年来医疗领域的新技术发展越来越快，并且人口老龄化加剧，造成医疗费用逐年攀升，医保基金承受的压力越来越大。三是人口外流，造成参保率无法提高。
四、“十四五”时期主要任务和工作打算
(一)在上级主管部门的统一部署下，规范政策制度体系。
1.基本医疗保险。市统筹区域内，基本医疗保险按险种分别执行统一的参保、筹资和待遇支付政策;执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、医用耗材目录，执行统一的定点机构管理办法；医保基金市级统收统支，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。
2.补充医疗保险。补充医疗保险与基本医疗保险统筹层次一致，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。
3.医疗教助。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策。
4.长期护理保险。长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。补充医疗保险、医疗救助和长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，实现统筹区域内政策标准和经办管理服务的统形成完整的医疗保障链条，逐步提升整体保障效能。
(二)执行上级主管部门的统一安排，健全运行机制。
1.待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据上级主管部门确定的基本政策，落实已下发的实施细则并按要求动态调整。落实追责问责机制和奖惩办法。
2.筹资运行机制。落实“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。落实医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省市级有关规定统一编制收支预算。如果资金出现缺口，按上级主管部门统一部署解决。
3.医保支付机制。落实医保目录动态调整机制。完善定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制和定点机构动态管理机制。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，加快建立按疾病诊断相关分组(DRG)付费体系。
4.基金监管机制。规范医保基金管理，健全完善基金监管机制，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息被露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。
(三)在上级主管部门的统一安排下，完善基础支撑。
提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，部署实施全国统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。
（四）在上级主管部门的统一部署下，强化经办服务。
大病保险管理办法范文6
今天市政府召开全市城市低保人员医疗保险工作会议，主要任务是贯彻落实全省城市低保人员医疗保险工作会议精神，安排部署我市城市低保人员医疗保险试行工作。会上，市劳动和社会保障局、财政局、民政局、卫生局的负责同志还要作专题发言。下面，我先就做好城市低保人员医疗保险试行工作讲几点意见。
一、统一思想，提高认识，切实增强做好城市低保人员医疗保险工作的紧迫感和责任感
解决城市低保人员医疗困难，是省委、省政府在全省财政实力较为薄弱的情况下，为构建和谐社会作出的重大决策，是今年省委、省政府“关注民生办实事”的5件实事之一。在全省范围全面解决这一难题，在全国尚属首例。为了扎实有效地推动这项工作，省政府制定出台了《__省城市低保人员医疗保险试行办法》，11月20日又专门召开全省城市低保人员医疗保险会议，确定在全省全面试行城市低保人员医疗保险办法，并进行了安排部署。市政府高度重视城市低保人员医疗保险问题，11月23日召开市政府常务会议，就贯彻落实省政府《试行办法》，在我市实施城市低保人员医疗保险工作作了专题研究，制定下发了《__市城市低保人员医疗保险试行办法》，细化了具体政策措施。这一政策的制定出台，充分体现了市委、市政府坚持以人为本、关注民生、关心群众的执政理念，也体现了省、市政府坚持从实际出发、勇于创新、扎实稳健的工作作风。各县（市、区）、各部门一定要认真领会省、市这一重大决策的精神实质，充分认识在城市低保人员中试行医保的重要性和紧迫性，切实增强贯彻落实这一决策的自觉性。
第一，建立城市低保人员医疗保险制度，是构建和谐社会的内在要求。在经济发展的基础上实现人人享有基本医疗服务，不断提高人民群众健康水平，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要标志，也是促进社会和谐稳定的重要举措。目前，我市已初步建立起了职工基本医疗保险制度，参保人数达到了8.56万人；新型农村合作医疗保险也正在__[本文来源于文秘站 -有文章需求，请到文秘站 站留言板，12小时内解决您的问题]县、__县、__市进行试点，参合农民达到23.9万人，占全市农业人口的42，最近__市也已开始试行。广大群众确实从中享受到了社会保险政策带来的实惠，在一定程度上也有效缓解了参保参合人员的医疗支出负担。但是我们还应该看到，全市还有包括城市低保人员在内的许多困难群众，面临着就医难、就医贵的紧迫问题，必须下最大的决心、采取更加得力的措施，逐步建立覆盖城乡居民的医疗保险制度。优先在城市低保人员中试行医疗保险制度，努力减轻和缓解他们的医疗负担，是实现这一目标的重要步骤。因为低保人员处在最低生活保障线上，难以抵御大病带来的经济风险，只有通过启动医疗保险，加大医疗救助的力度，才能减轻他们的医疗负担，有利于维护安定团结的社会局面，也符合和谐社会的内在要求。
第二，建立城市低保人员医疗保险制度，是关注民生、关注困难群众切身利益的实际行动。关注民生问题是构建和谐社会的重要内容，民生问题涉及到群众的衣食住行医等诸多方面，其中医疗问题是目前人民群众最关心、最直接、最现实的民生问题。近年来，随着城镇医疗保险制度改革的推进和新型农村合作医疗制度的建立，我市城镇居民要求解决医疗保障的愿望越来越强烈，社会各方面的呼声越来越高。一些城市低保居民反映出通过建立医疗保险，解决大病住院医疗困难的急迫要求，还有个别城市低保人员为了参加新型农村医疗，将自己的城镇户口想方设法转入农村。面对群众的困难和呼声，我们要切实增强责任感，按照市政府出台的城市低保人员医疗保险试行办法，立足于解决当前城市低保群众最关心、最直接、最现实的“看病难”问题，扎实有效地做好这项工作。尽管目前的保障水平还不高，只能从“低水平”起步，只能搞“雪中送炭”，但也能为困难群众解决一些实际问题，并且通过不断充实完善，逐步提高保障水平和保障能力，进一步缓解困难群众的就医负担。
第三，建立城市低保人员医疗保险制度，是建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险的重要内容。“十五”期间，我市顺利实现了从公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨，覆盖面从国有、集体单位扩大到了非公经济组织，并从城镇从业人员逐步扩大到了进城务工人员，新型合作农村医疗试点范围逐年扩大。我们这次在城市低保人员中试行医疗保险制度，进一步扩大了医疗保险的覆盖范围，不但是一种制度创新、政策创新和体制创新，而且是建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度的有益探索。随着政府职能的转！变和公共财政体制框架的建立完善，各级政府应该承担起促进社会公平，保障人民群众健康的重要职责，把建立城乡居民医疗保险制度列入重要议事日程，积极推动社会保障体系建设，努力保障群众的基本医疗需求。
二、正确把握试行过程中的几个重点问题
市上制定出台的《城市低保人员医疗保险试行办法》，共分七章三十二条，对城市低保人员医疗保险试行中的基本原则、筹资标准、基金使用、工作职责、基金监管等内容进行了明确规定，为我们具体实施作了原则指引。但在实际操作中，还有一些具体问题需要进一步明确和把握：
第一，关于医疗保险的基本概念。试行办法规定，城市低保人员医疗保险，是指由政府组织引导、政府补助与个人缴费相结合、以大病（住院）医疗统筹为主的社会合作医疗制度。并相应明确了政府的组织引导责任、以大病住院统筹为主的保险范围和互助共济的社会医疗保险性质。大病统筹一般包括大病门诊统筹和住院统筹两个方面，《试行办法》规定的统筹基金主要解决参保人员的大病住院报销问题，同时提出设立个人门诊账户，目的是调动城市低保人员的参保的积极性，逐步探索解决参保人员门诊医疗问题。
第二，关于参保人员范围和筹资标准。市上《试行办法》规定，城市低保人员医疗保险以县（市、区）为单位组织实施，城市低保人员以家庭为单位参加医疗保险。（本篇文章来源于文秘站 -百度直接输入“文秘站 ”第一个网站便是[注：中间加的符号请勿复制]）这就明确了统筹范围和统筹单位。在筹资标准上，根据省上精神，结合城乡居民总体住院率和人均住院费用支出实际测算，考虑到居民收入水平和财政承担能力，在城市低保人员医疗保险试行初期，确定为每人每年不低于80元的统筹标准，其中：省、市财政每人每年55元，县级财政每人每年15元，个人缴费每人每年10元。各县（市、区）也可根据实际，合理调整和提高县（市、区）级财政补助资金标准。对民政部门认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分，由县级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。这一筹资标准，既考虑到照顾了城市低保人员的实际困难，又有利于提高参保人员的权利义务观念，同时注意到与未来城镇居民医疗保险制度相衔接的问题。
第三，关于医疗保险管理部门和经办机构。城市低保人员医疗保险属于城镇居民医疗保险制度的重要组成部分， 劳动保障部门作为主管部门责无旁贷。同时，我市各级劳动保障部门都建立了社会保险事业经办机构，积累了开展社会医疗保险工作的经验，形成了一支具有较高素质的人员队伍。考虑到今后与城镇居民医疗保险制度相衔接等因素，各级劳动和社会保障、财政、民政、卫生等行政部门要共同负责实施城市低保人员医疗保险工作，劳动和社会保障部门是城市低保人员医疗保险的主管部门，负责医疗保险的组织实施工作。根据属地化统筹的原则，县级社会事业保险中心（社会保险局）是城市低保人员医疗保险具体的经办机构。
第四，关于大病统筹基金和个人门诊账户的使用。这次城市低保人员医疗保险试行，旨在建立以大病（住院）医疗补助为主的社会合作医疗保险制度。80元的统筹基金也只是低水平的标准，其中包括大病住院基金、个人门诊账户和风险基金三个部分。考虑到各县（市、区）的人均住院医疗费用相差较大，应由县（市、区）政府结合本地实际，按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定大病住院医疗报销起付标准、最高支付限额和年度报销额度，并按照定点医疗机构等级分类确定住院报销比例，引导参保人员就近就地医疗，降低医疗保险基金运行成本。随着筹资标准的逐年提高，上述报销补助标准也应相应调整提高。对于个人门诊账户规定了20元的支付标准，主要是用于参保人员在社区医疗机构门诊医疗支出。对基金的使用、结算和监管，市上虽作了原则规定，但在实际运行中还会涉及到许多配套政策和配套办法，要由各县（市、区）和市直有关部门抓紧制定出台。
第五，关于医疗救助工作。社会医疗救助与社会医疗保险都是医疗保障工作的重要内容。社会医疗救助不仅包括政府民政救助，还应包括红十字会、慈善总会、残联等组织的救助。这次市上制定出台的《试行办法》规定，劳动和社会保障与民政部门要共同做好城市低保人员的医疗保险和医疗救助衔接工作。民政部门对参保人员享受医疗保险补助后，个人承担的医疗费用仍然过重的，要按照有关政策给予医疗救助。为此，各县（市、区）和市直有关部门要高度重视社会医疗救助工作，把医疗救助与医疗保险二者有效结合起来，精心做好城市低保人员的医疗保障工作。要结合实际不断拓宽社会医疗救助的范围和领域，宣传动员社会各界共同参与城市低保人员医疗救助工作同时
三、精心组织，明确职责，全面落实城市低保人员医疗保险试行工作任务
试行城市低保人员医疗保险办法，是一项比城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗更为复杂的社会系统工程。各级党委、政府及有关部门要切实加强组织领导，加强宣传工作，明确职责任务，相互协作，迅速开展试行工作，并从实际出发，积极探索完善城市低保人员医疗保险制度，让这项关注民生的德政工程惠及千家万户。
第一，切实加强组织领导，迅速开展试行工作。按照省委、省政府的要求，从12月1日起正式实施《试行办法》，年内要做到政府财政补助资金到位、配套政策到位、经办机构到位，需要做大量的前期准备工作，时间紧、任务重、责任大。这次会议后，各县（市、区）、各有关部门要迅速展开工作，党委和政府的主要领导要亲自安排部署，分管领导要全力抓好试行工作。[此篇文章来源于文秘站 -文秘站 -帮您找文章，12小时内解决您的文章需求]各地要成立相应的领导机构，进一步加强组织领导工作，深入研究解决试行工作中遇到的具体问题，积极调整财政支出结构，保证财政补助资金投入，解决必要的工作条件问题，确保城市低保人员医疗保险试行工作按期启动、顺利运行。
第二，明确各部门职责任务，加强相互协作配合。城市低保人员医疗保险试行工作量大面宽，涉及到劳动保障、财政、卫生、民政、审计、监察、物价、药监等许多部门，以及街道、社区等基层单位和组织，需要各有关部门和单位切实履行职责，加强协作配合，形成工作合力，共同办好城市低保人员医疗保险这件急事、大事。劳动保障部门作为主管部门，从现在起要突出抓好工作人员培训、经办机构建设、制定有关配套政策等几项重点工作。财政部门要尽快筹措政府补助资金，制定完善基金管理办法，加强基金的使用监管工作。民政部门要结合城市医疗救助试点工作，进一步完善对城市低保人员医疗救助的有关办法，与劳动保障部门密切配合，做好医疗保险和医疗救助的衔接工作。卫生部门要配合劳动保障等相关部门，制定完善医疗保险报销目录，督促落实医疗机构对城市低保人员的医疗费用减免政策。特别要在努力降低定点医疗机构的药品采购成本上下功夫，让参保人员享受到更多的医疗保障实惠。