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法律和法治的关系范文1
关键词：上海自由贸易试验区 海关法律制度 调整和完善
一、贸易自由化与投资自由化：中国参与未来国际贸易竞争的新优势
（一）当前国际贸易竞争的背景
面临中国廉价劳动力优势日渐消退、美国等发达国家“制造业回流”的呼声日益高涨、WTO多哈回合停滞不前、TPP等地区性协定尚未成气候、双边投资协定如雨后春笋的大背景，中国必须顺应全球经贸发展新趋势，抓住机会，通过实行更加积极主动的开放战略，抓紧练兵，以占据未来国际贸易竞争的制高点。
上海自贸区扮演的正是处于该前沿阵地的排头兵的角色。
（二）中国国际贸易竞争的目标
经过20多年的积累， 依靠廉价的劳动力优势，通过承接定牌加工， 中国的对外开放既解决了就业和出口创汇问题，又初步建立了珠三角、长三角和中西部等几大产业集群以及配套的物流体系。当前，已进入关键的由初级阶段到高级阶段的跨越阶段。
中国对外开放的目标和理想状态是晋升至国际产业分工的高级阶段，意味着既包括生产制造和供应链（即产业链的低端），同时还包括研发设计、销售结算、乃至资本运作（即产业链的前端和后端）。换言之，面对欧美传统的国际贸易强国，以及巴西、印度、越南、缅甸等新兴发展中国家的挑战，中国要回答的问题是：如何创造和培养新的具有竞争优势的要素或禀赋，既留住现有的产业，同时吸引和发展高端产业，往微笑曲线的两端发展。
（三）国际贸易竞争中相关的基本假设和基础理论
“理性”的“经济人”是国际贸易中的一个基本假设。其假定人们对法律是熟知的，对自己在一种法律关系中享有的权利和应承担的义务是清楚的，会通盘考虑适用法律行为所引致的法律后果。跨国公司恰好具有该特征，即通过对不同国家和地区运营成本和运营效益的比较分析，最终决定其营运中心的所在地。
根据法经济学的科斯第二定理，交易是有成本的，在不同的产权制度下，交易的成本可能是不同的，因而，资源配置的效率可能也不同。所以，为了优化资源配置，产权制度的选择是必要的。正如英美法中的择地诉讼（Forum Shopping），经济全球化为跨国资本的自由流动创造了便利的条件。因此，中国政府和海关必须重视研究跨国资本在比较和选择投资地的法律制度时参考的主要指标。新加坡和香港之所以成为国际贸易、金融和航运中心，依靠的正是跨国公司看重的自由港所具有的自由和高效等要素。
（四）中国打造竞争优势的策略
中国政府希望以上海自贸区为契机，推动加快转变政府职能和行政体制改革，营造新的资源配置模式，即贸易自由化与投资自由化，同时培养新的竞争要素，即高端的本地企业和优秀的金融人才。
打个简单的比方，即筑巢引凤，蓄水养鱼。只有把庙修好了，才能请到更多的、法力更高的菩萨。相应地，也会带动更多的居士、和尚和香客前来，从而带动消费以及咨询等高端增值服务。
二、以开放促改革：自贸区制度改革的精髓在于国际化和法治化
（一）所谓倒逼机制，体现了通过对外开放促进对内改革的国际化的思路
任何现有利益格局的打破，都需要一个突破口。要么是强有力的自上而下的推动，要么是由外而内的示范与引导。中国过去30年的发展，验证了国际化是一个成功的进路。例如，在加入世贸之前，有种种“狼来了”的担忧，但2001年中国加入WTO后的事实证明，随着一大批行政审批得以废止，外贸管制真正放开，各种经济力量得以自由参与国际贸易与分工，最终促成了中国在短短10年间跃升为世界第二贸易大国。
（二）强调制度创新，否定政策洼地，体现了法治化的精神
中国历来习惯于靠政府补贴来达到鼓励扶持的目的。这固然有直接和见效快的优点，但缺点是不具有可持续性，受补贴企业容易产生等、靠、要的思想，弱化了其自主创新的动力，即在残酷的商业竞争中所必需的“狼性”。且由于涉及行政审批，还可能导致政府资源的浪费和寻租腐败的产生。近年来日益增加的WTO反补贴上诉案件也证明了政府补贴行为不符合市场经济的精神。
2012年的“营改增”项目，通过先在上海试点，使得上海注册的企业具有领先的优势，从而倒逼全国其他地区的政府不得不紧紧跟上，主动要求扩大实施“营改增”的实施范围，最终形成了全国统一的制度。“营改增”项目的成功实施，证明了制度改革是实现统一、中性的法治化的必由之路。
三、境内关外：商界对自贸区的期望是真正实现货物进区自由流动
（一）与国际公约接轨
根据《京都公约》关于自由区的附约的规定，自由贸易区不仅就进口税和其他各税而言，被认为是在关境之外，通常还免予实施惯常的其他海关监管制度。众所周知，中国目前的海关特殊监管区域其实仅就关税和进口税而言，符合自由贸易区的定义，就其他的海关监管制度而言，例如进境申报、货物查验、海关估价、保税区域之间的结转等，与其他关境内的管理措施并无太大的差别。因此，目前海关特殊监管区域实际上仍属于“境内关内”，其统称为保税区（Bonded Zone）是恰当的，但其英文的名称（Free Trade Zone）则是不准确的。
上海自贸区应当逐步全面、准确地还原自由区的的本来含义。
（二）反映跨国公司的商业需求
跨国公司经营管理的终极目标是保持和提高其行业竞争力。跨国公司竞争力的直接体现是产品的市场占有率和高额的利润率。
以手机和电脑等电子产品为例，影响市场占有率和保持高额利润率的关键因素是对市场需求的反映速度和新产品的周转速度。具体而言，谁能够在最短的时间内将新技术转化为新一代的上市产品，谁就能够掌握新产品的定价权，从而获取最高的利润率。拥有足够的利润则意味着有条件投资下一代产品的研发或通过并购等方式直接消灭潜在的竞争对手，从而实现良性循环。这也是三星公司尽管在技术创新方面不如苹果公司，但却因为掌握了全面的供应链，因而能够不断率先推陈出新，而其他老牌巨头如摩托罗拉、诺基亚则在竞争中纷纷倒下的重要原因。
跨国公司彼此间的商业竞争是残酷的，时间就是金线，效率就是生命。因此，跨国公司相当看重与海关特殊监管区域相关的原料和成品进出关境时的通关效率问题。但现实中，由于仍须履行除进口税外的其他普通的海关手续和监管措施，通关效率一直无法得到实质性的提高。
根据中国物流与采购联合会的统计，2012年中国经济运行中的物流成本依然较高，社会物流总费用约为9.4万亿元，占GDP比率约为18%，而发达国家物流总费用占GDP比重仅为8%-10%。这也从一个侧面反映了中国的物流成本仍有很大的改善空间。
可以预见，自贸区通过放宽海关监管和外汇管理等优惠政策，将有利于降低跨国公司的营运成本，促进其在中国开展更多的全球调拨业务，从而有利于吸引更多的与其配套的加工、制造、贸易和仓储物流企业的聚集。
四、一线彻底放开：海关制度改革的方向在于不断推进贸易便利化
尽管采取分账管理等措施，但资本项目开放等金融领域试点能否成功，因其本身固有的风险应该说仍具有很大的不确定性。比较而言，对于包括海关监管管理体制的改革等与经常项目相关的贸易体制和投资体制试点，业界则抱以更高的期望。
已公布的自贸区总体方案对于海关监管体制的表述是，将实施"一线逐步彻底放开、二线安全高效管住、区内货物自由流动"的所谓创新监管服务模式。“一线放开”首先将允许根据舱单信息，先入区，再申报。而所谓实行货物分类管理，以及由事前审批，向事后和事中审批转变等提法，也早已在海关风险管理思想中提及。上海自贸区要解决的只是如何贯彻落实的问题。
就总体方案中尚未提及的内容，下一步，应该是视试点情况，朝着类似于新加坡和香港的自由港方向发展。即，在以企业为监管单元和对其财务实施有效审查的前提下，对于从境外进入自贸区的货物，过境和转口的货物，以及非保税货物仅通过仓储系统实行最简单的备案管理，区别于二线进口时的海关申报，且对区内企业的经常项目账户，放开外汇管制。
另外一个可以实现突破的是保税间结转制度。
中国目前有上万家企业分布在几十个海关特殊监管区。如何通过在自贸区框架内的4个海关特殊监管区域之间的试点，将简化后的保税区到保税区的快速运输制度推广到全国所有的特殊监管区是一个具有现实意义的课题。
大多数跨国公司在中国开展加工贸易的主要特点是：全球采购、境外结算、国内代工。由于涉及到供应商（Supplier）、品牌制造商（OEM）与代工厂（ODM）等三方，物流与资金流也形成复杂的三角关系。目前不同的保税区之间的运输仍使用传统的转关模式，送货前须事先在两地海关提前完成报关。这不仅给基层现场海关关员的审核造成了很大的困难，也严重影响了供应链的效率。如果是空运货物，整个流程还将涉及到四个相关的海关区域：出发地保税区、出发城市的机场、抵达城市的机场，以及抵达或收货地保税区。根据目前标准的保税转关流程，需要完成在这四个海关机构之间的三次保税转关手续。
但实际上当位于海关特殊监管区A的供应商向位于另一个也属于“境内关外”的B区的代工厂开展保税结转时，其仍属于一线放开的业务。如果海关能够简化对此类业务的审核，考虑到全国有数万家加工贸易企业散布在不同的特殊监管区中，每天有不计其数的保税结转和海关审批在进行，这将是一个巨大的双赢的结果，不仅意味着每天有数以万计的企业能实现当天出货，同时海关也能解放该部分人力资源用于其他领域以开展更有意义的监管。
参考文献：
法律和法治的关系范文2
【关键词】管理学 内部控制 风险管理
一、美国内部控制与风险管理的融合
在美国，COSO报告中内部控制的手段主要体现在事前控制上。在不考虑其他条件的情况下，企业采取的控制措施越强，其所面临风险的可能性以及所可能遭受的损失则越小。所以企业的管理者经常使用风险评估手段识别和分析企业面临的风险并不断完善内部控制的具体环节，从而将经营管理风险于事前控制在最小程度。
而在全面风险管理（ERM）框架中，与内部控制一样，企业风险管理被定义为一个过程。ERM指出，风险管理是渗透于企业各项活动中的一系列行动，贯穿于管理过程的各个方面。风险管理不只是某个人或者某个部门的事，而是贯穿到整个企业、整个员工，贯穿到业务的每一个环节，有赖于高管人员到基层员工各层次人员的相互配合。
二、英国内部控制与风险管理的融合
在英国，有关内部控制的理论研究主要见于《卡德伯利报告》、《拉特曼报告》、《哈姆佩尔报告》以及《特恩布尔报告》。其中：《卡德伯利报告》和《拉特曼报告》认为，内部控制的对象限于对企业的财务控制，企业实施内部控制的主要功能在于保护企业资产的安全、保持正确的财务会计记录以及确保公司内部使用和向外部提供的财务信息的可靠性。
而《哈姆佩尔报告》认为企业实施内部控制的目的，除了保持财务会计记录的真实准确、保护企业的资产安全以及各项信息的可靠性外，还应该充分重视董事在内部控制中的作用。该报告认为企业风险评估和反映、财务管理、遵守法律法规、保护资产安全以及使舞弊风险最小化等也是极其重要的，企业内部控制的实施离不开董事等高级管理人员对企业经营的各方面进行复核。
《特恩布尔报告》在理解内部控制活动范围时，将内部控制与风险管理合为一体，认为内部控制与风险管理的概念涵义基本一致，认为公司经营管理和内部控制组织的环境处于不断变化之中，而企业所面临的风险也是不断变化的，内部控制的目的就是帮助企业正确地分析评估、管理和控制风险。因此，该报告认为对公司所面临风险进行全面分析评估，是一个健全的内部控制必不可少的内容。
三、我国内部控制与风险管理的融合
在我国，审计署党组成员、总审计师孙宝厚先生曾在“融合之道——内部控制和风险管理高峰论坛》上真言不讳的讲：“内部控制、内部审计是风险管理的重要组成部分。”他认为：内部控制中的审计活动一定意义上讲就是要防范和减少错弊或者损失的发生。因此，企业审计在针对企业可能遇到的内外部风险（如经营风险、市场风险、法律风险、政治风险、信用风险、技术更新风险等）的预防控制方面具有较大的局限性。尤其是企业的内部审计活动，在内部控制以及风险管理控制上的作用主要是局限于财务和内部的操作风险方面；至于外部的、长远的其他方面的风险，审计活动算是鞭长莫及。所以，企业就需要考虑另外一种能够同时应对外部的、长远风险的管理角色。
此外，加拿大CICA的控制委员会对内部控制与风险管理关系的认识也逐步从对立走向融合，认为“控制应包括对风险的确认和规避”。当前，加拿大的学者逐渐认识到将内部控制和风险管理的二者加以隔离的分析方法的不足，控制的过程本身即是对风险的评估确认以及合理规避。CICA控制委员会认为在企业管理中，只有将内部控制与风险管理二者加以结合，才能发挥最佳的企业管理效果。例如，Blackburn（1999）就认为“风险管理与内部控制仅是人为的分离，而在现实的商业行为中，他们是一体化的”。
从以上分析可以看出，内部控制和风险管理相融合的理论演变，恰恰使得有关内部控制的定义变得清晰，使内部控制的内容跳出传统的内部财务控制的限制，扩展到了企业的战略制定等所有价值创造领域，标志着风险导向型内部控制时代的开始。
参考文献：
[1]许开端.企业内部控制系统设计之我[J].会计师.2010（1）.
[2]李星辰.内部会计控制与公司治理结构[J].华北科技学院学报.2003，（3）.
[3张景安.风险投资中的风险控制[J].中国内部审计，2007.
[4]王光远.公司治理下的内部控制与审计——英国的经验与启示[J].中国注册会计师，2003.
法律和法治的关系范文3
【关键词】 氨氯地平片；阿托伐他汀钙片；冠心病；高血压；临床效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.29.093
当前， 高血压合并冠心病患者逐渐增多， 长期的高血压会伴有血脂异常， 可以引起动脉粥样硬化， 诱发并加速冠心病进展， 导致心血管事件甚至猝死[1]。在临床中， 针对高血压合并冠心病患者， 需要采取科学的干预措施， 以控制血压、改善血脂、提高患者的生活质量。有研究表明， 氨氯地平联合阿托伐他汀钙片能够用于高血压、冠心病等心血管病的治疗当中， 能够抗动脉粥样硬化、稳定斑块、降低心血管事件的发生， 具有较好的治疗效果。基于这一情况， 本次研究特选取本院于2012年9月～2014年9月所收治的80例高血压合并冠心病患者作为本次的研究对象， 对患者的临床资料进行回顾性分析， 旨在为其他患者在今后的治疗中提供些许参考和建议， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 随机选取本院于2012年9月～2014年9月所收治的80例高血压合并冠心病患者作为本次的研究对象， 其中男48例， 女32例， 年龄最大80岁， 最小47岁， 平均年龄（64.13±8.15）岁， 病程2～20年， 平均病程（9.21±8.57）年， 排除有药物过敏史、妊娠期或哺乳期女性、合并心肺功能损害或肾功能衰竭等重大疾病患者。将患者分成对照组和观察组， 各40例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治疗方法 对照组口服30 mg硝苯地平缓释片， 1次/d， 观察组给予氨氯地平联合阿托伐他汀钙片， 两组患者均连续治疗1个月。
1. 3 疗效判断标准 患者治疗结束后， 对其血压、血脂等进行检查， 同时记录患者心绞痛的发作次数以及持续时间， 并对患者的治疗效果进行判定。显效：患者血压下降在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上， 或血压降至正常范围之内， 血脂控制在合理范围之内， 心绞痛等症状消失；有效：患者的血压下降较为明显， 血脂较治疗前有所改善， 心绞痛等临床症状得到较为显著的缓解；无效：患者经过相应的治疗后， 血压、心绞痛、血脂等改善不明显， 或没有改变， 甚至有加重迹象。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
经过治疗后， 观察组患者血压如下：收缩压（125.24± 9.75）mm Hg， 舒张压（80.35±10.53）mm Hg；心绞痛发作次数（1.98±0.87）次/周， 持续时间（1.31±0.48）min；血脂指标如下：血清总胆固醇（4.01±0.16）mmol/L， 甘油三酯（1.89±0.39）mmol/L， 低密度脂蛋白（2.09±0.28）mmol/L， 高密度脂蛋白（1.32±0.32）mmol/L。对照组患者血压如下：收缩压（130.21±10.21）mm Hg， 舒张压（98.65±11.76）mm Hg；心绞痛发作次数（3.11±1.06）次/周， 持续时间（3.29±1.03）min；血脂指标如下：血清总胆固醇（4.67±0.21）mmol/L， 甘油三酯（2.51±0.72）mmol/L， 低密度脂蛋白（2.61±0.37）mmol/L， 高密度脂蛋白（1.15±0.33）mmol/L。治疗后， 观察组患者血压下降较对照组明显， 心绞痛、血脂改善也优于对照组（P
3 讨论
针对高血压合并冠心病患者， 需要采取积极的治疗， 控制患者血压和冠心病的发展， 防止动脉粥样硬化[2]。目前， 有研究表明， 长效钙拮抗剂和他汀类药物降低胆固醇可使高血压合并冠心病患者大幅度减少心血管事件的发生。氨氯地平为第三代的钙离子拮抗剂， 其降压速度较快， 药物的半衰期较长， 且患者的不良反应较少， 药物在进入体内后， 对血管平滑肌具有松弛作用， 同时还能有效减少心绞痛的发作次数和持续时间， 降低外周血管总阻力， 扩张冠状动脉， 增加冠状动脉血流量， 改善对心肌的氧供量[3]；阿托伐他汀钙片是他汀类降脂药物的一种， 能够抑制胆固醇的合成， 降低血胆固醇水平。患者通过联合用药之后， 不仅能够显著增强药性， 还能有效降低血压、调节血脂， 更好地保护内皮功能， 对高血压合并冠心病患者具有较好的治疗作用。
综上所述， 从本次的研究结果来看， 在高血压合并冠心病患者的治疗过程中， 氨氯地平阿托伐他汀钙片可以有效降低患者的血压， 改善血脂， 治疗效果较为明显， 在临床上具有极为重要的意义， 今后值得推广和应用。
参考文献
[1] 漆军华.氨氯地平阿托伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病的临床价值.河北医学， 2012， 11（6）：835-837.
[2] 刘希德， 刘佳.氨氯地平阿托伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病的疗效观察.当代医学， 2012， 20（26）：144-145.
法律和法治的关系范文4
方法：选取2012年3月～2014年3月我院收治高血压合并冠心病患者38例，按数字法随机的分为观察组与对照组各19例。对照组患者给予氨氯地平治疗，观察组患者给予氨氯地平瑞舒伐他汀钙片治疗，观察两组患者治疗效果及血脂变化情况。
结果：经治疗后，观察组患者总有效率89.5%，对照组患者总有效率为68.4%，观察组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P
结论：氨氯地平瑞舒伐他汀能有效的提高高血压合并冠心病的临床效果，改善血脂情况，降低并发症的发生，值得推广与应用。
关键词：氨氯地平瑞舒伐他汀钙片 高血压 冠心病 临床效果
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.080
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0053-02
高血压是冠心病的独立危险因素，随着我国生活水平的提高和人民生活压力的加大，高血压发病人数越来越多，其长期作用并发冠心病，严重危害高血压患者的健康 [1]。如何控制好这部分高血压患者的血压，降低冠心病危险因子，延缓冠心病进展值得临床探讨。氨氯地平瑞舒伐他汀钙片是氨氯地平和瑞舒伐他汀钙的复方制剂，同时具有降压、调脂、抗动脉粥样硬化的作用 [2]。为探讨氨氯地平瑞舒伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病的临床效果，我院对收治的38例高血压合并冠心病患者进行临床病例对照研究，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2012年3月～2014年3月我院收治高血压合并冠心病患者38例，按数字法随机的分为观察组与对照组各19例。其中对照组中男性11例，女性8例，年龄46～78岁，平均年龄58岁，病程1～9年，平均病程3年。观察组中男性12例，女性7例，年龄45～79岁，平均年龄58.5岁，病程1～7年，平均病程2.5年。排除因素：①有严重肝肾功能异常患者；②有先天性心脏病史；③有精神病史者。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程等其他一般资料方面比较均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。
1.2.1 对照组。对照组患者给予氨氯地平治疗，5mg，1次/d，口服。
1.2.2 观察组。观察组患者给予氨氯地平瑞舒伐他汀治疗，10mg，1次/d，口服。
1.3 观察指标。两组患者均进行治疗3月后，观察两组患者治疗效果及血脂变化情况。
1.4 疗效判定标准。显效：患者收缩压下降≥20mmol/L或降至正常范围内；好转：患者收缩压下降≥10mmol/L，≤20mmol/L，但降至正常范围内；无效：患者血压无明显变化，超出正常范围内。总有效率=（显效+好转）/总例数×100%。
1.5 统计学分析。采用SPSS17.0统计学软件对所得数据结果进行统计学分析。计数资料采用X2检验，计量资料采用（X±S）来表示，组间比较应用配对t检验，P
2 结果
2.1 观察两组患者治疗效果情况。见表1。
表1 两组患者治疗效果比较（n）
与对照组相比，*P
2.2 观察两组患者血脂的变化情况。观察组患者TG、TC、LDL-C均明显低于对照组，HDL-C明显高于对照组，差异有统计学意义（P
表2 两组患者血脂情况比较（X±S，mmol/L）
与对照组相比，*P
3 讨论
高血压合并冠心病易发生冠状动脉血流量减少及急性心肌梗，长期高血压并发的这种急性心肌缺血性梗死，情况危急，严重威胁患者生命，即使抢救成功，往往也遗留严重的心功能障碍，不仅影响患者生活质量，更加重患者家庭负担 [3]。为期5年的ASCOT高血压临床研究，证实了降脂和降压治疗在预防心血管事件方面潜在的协调作用，指出联合降压、降脂可使患者心血管事件的发生大幅度减少 [4]。
氨氯地平瑞舒伐他汀钙片是用于治疗高血压合并冠心病的复方制剂，其与单方制剂相比具有良好的生物学效能，能显著提高高血压患者的血压达标率，降低低密度脂蛋白、抗动脉粥样硬化和稳定斑块，从而降低心血管事件的发生率。氨氯地平是第3代钙离子拮抗剂，可直接松弛血管平滑肌，选择性扩张冠状动脉和外周血动脉，增加冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，起到降低血压和抗心绞痛的作用，起效迅速、平稳 [5]。由于其可增加冠状动脉血流量，改善心肌对氧的需求，因此一直作为一线药物用于治疗高血压和冠心病，但其不具有调节血脂代谢的作用，结果也显示单独应用氨氯地平的对照组总有效率明显低于观察组，差异有统计学意义（P
综上所述，氨氯地平瑞舒伐他汀能有效的提高高血压合并冠心病的临床效果，改善血脂情况，降低并发症的发生，值得推广与应用。
参考文献
[1] 张江丽，韩清华.高血压合并冠心病患者血压特点及与心血管事件的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（2）：141-143
[2] 刘钰华.氨氯地平阿托伐他汀钙片治疗高血压并高血脂的疗效[J].实用医学杂志，2010，26（19）：3614-3615
[3] 余盛龙，陈次滨.氨氯地平阿托伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病的疗效观察[J].广东医学，2011，32（18）：2458-2460
法律和法治的关系范文5
[中图分类号] R05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0145-04
Impact of team-based collaborative learning teaching method PBL on nasogastric indwelling catheter success probability and learning interest in nursing students
FU Shuang1 ZHANG Zhe2
1.Medical College of Xi'an International University， Shaanxi Province， Xi'an 710077， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710061， China
[Abstract] Objective To investigate the impact of team-based collaborative learning teaching method PBL on nasogastric indwelling catheter success probability and learning interest in nursing students， in order to solve the difficulty and provide a new method for improving the success rate of nasogastric indwelling catheter and changing teaching pattern in nursing students. Methods In June 2015， a total of 542 nursing students， from 11 classes of 2012 grade and 2013 grade in Medical College of Xi'an International University， the students were divided into two groups， the experiment group （272 students）， control group （270 students）. The control group were given traditional teaching method for the indwelling catheter， the experiment group were given the team-based collaborative learning teaching method PBL. Two groups were compared in the success rate and learning interest of nursing. Results The success rate of the experiment group nursing students was 97.4%， indwelling catheter failure rate was 1.8%， giving up indwelling catheter rate was 0.7%， the success rate of the control group was 47.0%， indwelling catheter failure rate was 41.5%， giving up indwelling catheter rate was 11.5%， the difference were statistically significant （P < 0.01）. While the learning interest of experiment group was also significantly higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Team-based collaborative learning teaching method PBL can effectively improve the success rate of catheter nursing students， stimulate learning interest， which is worthy of promotion and application.
[Key words] Nursing students； Nasogastric indwelling catheter； Probability of success； Learning interest
鼻胃管置入是基础护理操作中常用技术之一，是护理学生技能操作中的难点和影响护理教学效果的重要内容[1]。一般会采用传统的护理教学方法，即教师边讲解边模拟示范操作方法和步骤，然后由护理学生相互之间进行练习，但护生置管过程中会引起对方恶心、呕吐、呛咳、甚至误入气管等置管失败的情况[2]，极大的影响了护生置管成功率，增加了置管的焦虑。因此鼻胃管置入法成为护理教学中的难点[4]，同时又是极易引起护生抵触的操作。为达到教学目标，帮助护生尽快掌握置管技术，消除护生置管焦虑情绪，避免护生身体损伤，提高护生置管成功率，当务之急是改良目前的教学模式。
PBL（problem based learning）教学于1969年由美国的神经病学教授Barrow首创，最早由加拿大McMaster大学医学院提出并开始实施[5]，PBL教学法主张学生主动性学习，提倡以问题为基础的讨论式和启发式教学[6]。为了帮助护理学生尽快掌握鼻胃管置入技能，西安外事学院医学院（以下简称“我校”）引入PBL教学模式，让学生自主思考如何解决置管过程中存在的各种问题，并形成小组团队进行协作性学习，通过学生之间的讨论与交流，增加解决问题的能力，并取得了良好的教学效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2015年6月选择我校2012、2013级11个班的护理专业学生共542名，其中男39名，女503名，年龄18～22岁，平均（20.3±2.15）岁。将其分为实验组272名与对照组270名，实验组采用以团队协作学习为主的PBL教学方法，对照组采用传统示教教学授课法。两组学生在性别、年龄、入学成绩和前期护理学相关基础课程成绩等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 以团队协作学习为主的PBL教学方法
1.2.1.1 病例准备 理论授课和模拟示教完成后，基于教学大纲的基本内容和要求，带教老师根据鼻胃管置入失败的常见原因设计不同情况下置管失败的病例，制订PBL教学专用教案，并向护生提出如何解决不同患者置管失败的问题[14]，如：患者有鼻部畸形或炎症等疾病时，使用较粗胃管导致置管失败，此时应选用何种型号胃管？当胃管通过咽部时出现恶心、呕吐，是否因刺激喉上神经所致，采用何种方法解决[15]？面对患者消极不配合或重复置管失败拒绝，导致置管无法进行，如何给予心理疏导[16]？在给患者置管约30 cm时出现呼吸困难、面色紫红、呛咳，是否为误入气管[18-19]？患者侧卧位置管时出现心率加快、心律失常、呼吸困难等症状，是否与有关[19-20]？提前5 d将病例及置管相关资料发放给学生，使学生有充足时间进行思考并熟悉相关资料，然后在实践课上展示各组的准备情况。
1.2.1.2 学生分组和讨论 采用团队协作性学习讨论形式，将学生8名分为1个团队，每个团队分为A、B两个小组，每组指定组长负责组织讨论和实践，小组成员轮流承担提问者，回答者，记录者的角色。A组提问者提出病例中的问题，B组先进行讨论，然后回答者进行作答，A组提问者随时就不同意见进行反驳或补充，然后两组轮替向对方提出问题，记录者随时记录作答情况。带教老师根据理论授课及学生讨论过程中的情况进行总结，肯定学生的正确认识，及时纠正学生的错误观点，并对置管相关知识进行拓展及最新改进操作方法进行阐述，最后通过小组自评、学生互评、教师评价等形式进行归纳、总结、评定各小组讨论成绩。
1.2.1.3 实践操作 根据小组讨论成绩，每个团队中得分低的小组优先置管，小组4名分为2组相互置管实践，得分高的小组从旁协助，带教老师对置管过程中出现的问题及时指导和纠正，并记录置管成功、失败及放弃等情况。
1.2.2 传统授课法
采用带教老师边讲解边用模具示范鼻胃管置入的操作方法和步骤，然后由学生相互实践，教师随机抽取学生进行操作演示，操作结束后，教师进行总结，并记录置管成功、失败及放弃等情况。
1.2.3 评价方法
①实验组、对照组护理学生置管成功率；②学习兴趣调查针对实验组、对照组护理学生在进行鼻胃管置入授课过程中的学习情况，利用自制问卷进行全面调查，要求学生客观真实地填写。内容涵盖该种教学方法是否能够产生学习兴趣、有助于置管操作的熟练掌握、调动学习的积极性、提升沟通及表达能力、增强逻辑缜密思维能力、提高分析和解决问题的能力，培养团队的协助互帮精神、拓展置管相关知识面，加深对置管知识的理解与记忆，促进理论学习向实践操作的快速转换，有助于减轻置管焦虑和是否支持该项教学方式。共发放问卷542份，收回有效问卷542份，有效发放率、有效回收率及有效回答率为100%。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组置管情况比较
结果提示，实验组护生置管成功率显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。实验组置管失败及放弃置管率也明显低于照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
表2 两组置管情况比较[n（%）]
2.2 两组学习兴趣比较
结果提示，实验组护生在产生学习兴趣、有助于置管操作的熟练掌握、调动学习的积极性、增强逻辑缜密思维能力、提高分析和解决问题的能力，培养团队的协助互帮精神、拓展置管相关知识面，巩固对置管操作的理解与应用，有助于减轻置管焦虑和支持该项教学方式方面显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。实验组护生在提升沟通及表达能力方面也高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），但两组在促进理论学习向实践操作的快速转换方面差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
3 讨论
鼻胃管置入是指经任何一侧鼻孔置管进于胃内，通过导管为不能正常经口进食的患者供给流食，以满足患者身体所需的丰富营养[3]。该项技能是护理操作中的基础技术，但在实践教学中时常出现护生置管失败，不能熟练掌握鼻胃管的正确置入步骤，此时如果带教老师局限于按教学大纲完成教学任务，会影响护理学生毕业后的服务质量和工作能力，引发护患之间的不信任，由此降低护理学生就业后的工作满意度[17]。而目前带教老师大多以“满堂灌”的讲授方式为主，再加上护理学生的依赖性较高、主动性不够、动手能力较差和创新性思维不强，因而护生普遍感到有一定的难度和操作压力，而这些不足又正好能够被PBL所提倡的“以学生为中心”主动学习的教学理念和教学实践所弥补[7]，因此，我校将PBL教学模式引入鼻胃管置入授课的过程中，通过调动学生的主动性和积极性，以提高学生置管的信心和成功率。
本研究选择护理学专业学生分为实验组与对照组，实验组采用以团队协作学习为主的PBL教学方法，对照组沿用传统授课方法，结果显示，对照组教学效果极差，护生置管成功率仅为47%，而实验组护生置管成功率达到97.4%，远高于对照组。同时对照组置管失败率（41.5%）及放弃率（11.5%）也显著高于实验组（分别为1.8%和0.7%）。以上数据表明以团队协作学习为主的PBL教学方法能够有效提高置管成功率，是创新性改良实践教学的成功范例，为了更进一步了解该教学方法在教学过程中对学生学习兴趣的影响，便于在置管教学过程中大力推广应用，本研究制作了调查问卷并进行了相关数据分析。
3.1 激发学生的学习兴趣、调动了学生学习的积极性
PBL是基于“以问题为基础”的教学方法，旨在将学习的主动权交给学生，通过学生自主探索和实践来解决学习中碰到的问题[11]，从而有效激发学习的动力[12]，让学生感受到自主学习的快乐和自由[13]，减少被动学习带来的死板和依赖[8]，这样的教学方法会让学生逐渐产生学习的兴趣，形成自主解决问题和学习的能力。实验组采用了以团队协作学习为主的PBL教学方法，事先为学生准备置管失败的病例，让学生自己寻找置管失败的原因和解决方案，促使学生主动查阅并熟悉相关知识，后采用小组间相互讨论和提问，激发了学生的好奇心和竞争力。在讨论结束后，小组间相互帮扶实践置管，减少了学生的压力，学生之间的协助及时纠正了错误的置管方法[21-22]。这种教学方法让学生不知不觉中产生了浓厚的学习兴趣，调动了学习的积极性，提高了自主分析和解决问题的能力，在小组讨论和相互提问过程中，增强了逻辑缜密思维能力，提升了沟通和表达技能，这些优势远大于对照组学生。
3.2 增长了学生的知识面，加深了学生对技能的理解和记忆
实验组旨在促使学生学会如何对置管相关知识进行分析、整理和应用，并以积极、主动的态度通过自己查阅教材或文献，探寻问题答案并将置管最新研究进展融入解决问题之中，从而适应通过各种途径主动获取知识的习惯，在后续的小组讨论和提问过程中，也会有很多的知识更新，这些不但增长了学生课堂及书本外的知识面，加深了对置管知识的理解与记忆，更为重要的是，为熟练掌握置管操作打下了坚实的理论基础。
3.3 培养了团队的协作精神，增强了置管操作的自信心
法律和法治的关系范文6
一、高度重视法律进社区工作，充分认识该项工作是实现社区法治化客观要求的重要意义
社区是城市广大群众工作、居住和生活的重要场所，是城市社会稳定的基础和关键部位，其建设和发展与法治的关系日益密切，社区法治化已成为摆在司法行政人员面前的一个重要课题。在计划经济的体制下，国家对企事业单位的管理，一般是通过隶属关系管理，国家对居民的管理，一般是通过单位实现的。随着市场经济体制的建立，许多企事业单位成为“无主管”，单位和居民的社会需求和生活需求主要通过社区得以满足。社区与单位和居民的关系越来越密切。如何处理好社区成员之间的关系，需要法律来明确，依法规范各方面的社会行为，“法律进社区”顺应了这一客观要求。
维护社区稳定，需要法律进社区。居民是社区的主体，也是社区法治的主体，居民稳定社区就稳定。随着人民生活水平和文化水平的提高，对法律需求的不断增强，居民维护自身权益的意识也不断增强。随着市场经济的发展，居民的思想观念、生活方式、相互关系发生了较大变化，人们遇到更多的社会、经济、法律等问题，社区成为纠纷矛盾相对集中的敏感地。例如在社区内占用公共绿地的纠纷、建筑物影响居民采光通风的纠纷、物业管理与业主的纠纷、遗产继承和赡养纠纷，等等，这些纠纷与过去相比，具有复杂性、难调性、易激化性等特点，仅仅依靠说服教育、行政手段远远不够，还必须依靠法律手段，化解矛盾，促进稳定。
实现社区有序管理，需要法律进社区。随着城市管理中心的下移，社区作为辖区基层管理的载体，管理任务越来越重，首先是社区成员自治事务管理，如治安、环境、物业、人口、生活等等，还担负着一定的行政工作的管理，如计划生育、流动人口、刑释解教人员安置帮教等等。各种社会问题使社区管理职能加大，要想管理好，必需步入法治化轨道。
促进社区健康发展，需要法律进社区。社区是城市居民和单位居住、生活及工作的重要场所。它要围绕满足人们高质量的生活需求和生活发展为出发点，进行全面发展，包括社区管理、社区服务、社区文化、社区教育、社区卫生、社区治安等，致力于形成安全的社区治安秩序、团结和谐的人际关系、健康向上的文化氛围、舒适优雅的环境、规范有序的管理等。要使这样一个庞大的社会系统工程有序运作，需要法律进社区，通过社区法治可以发挥其教育、规范、引导、惩诫功能，依法保障社区健康发展。
二、我区法律进社区的初步实践
社区法治化建设必须从基础抓起，法律进社区是社区法治化的一项基础工作，它适应社区单位和居民的法律需求。今年以来，在区委、区政府的统一领导下，以司法行政部门为主导，在各街道办事处的密切配合下，通过组建工作网络、构筑工作平台、建立志愿者队伍，提供便捷法律服务，有效地缓解社会矛盾，保障社区秩序稳定，从而使城区社会稳定。
组建工作网络，保障法律进社区有序开展。法律进社区，其主要内容是：对社区成员进行普法教育和法制宣传，为社区成员提供法律咨询和法律援助，依法调处社区民事纠纷，开展刑释解教人员安置帮教工作，帮助社区居民开展诉讼等等，要使这些内容落到实处，必须有相应的工作网络。我局本着从社区实际出发，在社区组建了四个方面的工作网络：一是民调工作网络。利用社区居委会原有“人民调解委员会”和驻社区单位的“人民调解委员会”，从事依法调解民事纠纷工作。二是法制宣传网络。在社区成立了普法学校和设立法制宣传员，开展普法教育和法治宣传。三是法律咨询网络。在社区设立法律咨询窗口，组织法律工作者定期或不定期为社区成员提供义务法律咨询和法律援助，开展公益性的诉讼。四是安置帮教工作网络。这些工作网络的组建，保障了法律进社区工作落到实处。如社区安置帮教工作网络的建立，有效推进了刑释解教人员安置帮教工作。全区60个社区有一千多名安置帮教工作志愿者，他们组成500多个帮教小组，对全区近千名回归人员进行帮教，取得了显著效果。近两年来，白下区刑释解教人员重新犯罪率仅2.7%，低于全省3.3个百分点，今年白下区人民政府被省综治委评为刑释解教人员安置帮教工作先进集体。
整合社区资源，保证法律进社区健康发展。法律进社区，最终目的是为了建设法治社区，是一项长期的工作。要使法律进社区工作健康发展，必须解决法律服务人员的来源问题。白下区通过整合社区法律资源，组建法律服务志愿者队伍，收到了较好的效果。法律服务志愿者队伍，包括政法系统的干部、律师、公证人员、基层法律工作者以及其他社会志愿者，如“政法系统离退休干部志愿者”、“法律系大学生志愿者”、“红灯笼志愿者”等，引导他们自觉参与法律进社区工作，参与社区法治化建设。目前，我区有一千多名志愿者活跃在各个社区，分别担任法制宣传员、义务调解员等。通过法律讲师团、社区普法学校、市民广场等形式不定期应社区成员需求授课和开展法律咨询活动。广大居民切身感受到法律就在自己身边。该区建康路街道把驻街的几家律师事务所和法律服务所与街道五家社区居委会结成对子，由社区提供工作平台，由法律工作者定期或不定期到社区为社区成员开展法制宣传、法律咨询、调解民间纠纷、相关诉讼等，这种充分利用社区法律资源的方法，为法律进社区工作，注入了活力，增强了生命力。这个街道的建康新村社区还组织“红灯笼志愿者”，进行法律宣传和维护社区治安。社区居民普遍反映：法律进社区给他们带来了“依法自治”的观念。
形式灵活多样，促进法律进社区深入开展。法律进社区，是向社区成员灌输法律精神和法治观念。社区成员文化水平的差异、职业的不同等等，对普法宣传的接受程度和法律服务的要求各不相同，这就需要有针对性地开展工作。我区在法律进社区的形式上，因地制宜，因人而异，灵活多样，受益匪浅。如在普法宣传上，在社区建立宣传栏，采用漫画、问答式进行宣传，并在有条件的社区成立了“普法学校”，有针对性地为社区成员讲授《人生与计划生育法》、《预防未成年人犯罪法》、《老年人权益保护法》和《江苏省城市房屋拆迁条例》等，今年，区人代会换届选举前，我局专门印制一批选举图板送到社区，深受社区成员欢迎。针对一些社区老城改造拆迁任务重，就组织律师、基层法律工作者到社区广场，直接为社区成员提供拆迁方面的法律咨询。去年以来，先后在西华门、瑞金路、月牙湖、光华路等市民广场举办法律咨询活动。有些社区成员因工作需要，寻求法律服务白天时间有困难，社区采取制作“法律服务联系卡”的形式，在“卡”上印刷法律工作者的姓名、电话、服务内容，全区印制卡片近万张发致居民和法人单位。以便社区成员根据自己的时间与法律工作者联系，获得需要服务的内容。有的社区还把普法内容编排成文艺节目向社区成员宣传。这些灵活多样的形式，深受社区成员的欢迎，有效地促进了法律进社区工作深入开展。
三、提高法律进社区的层次和水平，实现社区法治化
法律进社区在我区刚刚起步，就一年多的实践而言，还有许多方面有待进一步完善。法律进社区工作要进一步拓宽领域，提高层次和水平，为社区提供全方位、多层次、多角度的服务，促进依法行政和依法管理，使社区建设的方方面面都纳入法治化轨道，实现社区法治化。
一是各阶层形成共识。要明确法律进社区最终是为实现社区法治化。要从落实党的十六大精神和实践三个代表重要思想的高度，把实现社区法治化作为社区政治文明建设的重要措施。要贯彻依法治市的方略，营造城市社区法治环境，以规范社区管理和保障社区稳定为宗旨，以法制宣传教育和法律服务为切入点，以提高社区成员法律素质为核心，促进社区发展的法制化。版权所有
