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精准医学综述范文1
【关键词】 picco监测；烧伤；液体复苏
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.064
严重烧伤后创面大量渗出引起循环血容量减少或血液浓缩， 体液分布异常而导致患者受到侵袭性感染， 严重感染是造成烧伤患者死亡的主要原因之一。严重感染的最突出表现为血流动力学紊乱， 改善血流动力学状态能改善器官的功能损伤， picco是一种全新的能进行血流动力学准确监测的微创检测技术， 为判断肺水肿程度和心脏负荷状态提供实时资料， 尽早进行picco监测， 进行液体复苏治疗能有效改善危重烧伤患者预后[1， 2]。本次研究选取本院危重烧伤患者84例， 分别采用picco和常规方法监测， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年10月～2015年10月危重烧伤患者84例， 随机分为观察组与对照组， 每组42例。观察组中男30例， 女12例， 年龄15～67岁， 平均年龄（41.08±
10.69）岁；对照组中男31例， 女11例， 年龄16～65岁， 平均年龄（40.69±11.12）岁。两组患者的烧伤面积均达到60%～95%，
深度为Ⅱ～Ⅲ度， 均为火焰烧伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。经本院伦理委员会批准审核， 患者家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。
1. 2 方法 对照组采用常规方法监测指导液体管理， 实时监控患者心电指标。观察组在对照组基础上采用picco心肺容量监护仪器进行血流动力学监测， 行锁骨下或颈内深静脉置管， 置入双腔静脉导管， 连接CVP导联线， 监测患者CVP变化， 测量开始向导管匀速注入无菌生理盐水。
1. 3 观察指标 ①比较两组液体复苏前后APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP变化， APACHEⅡ分值为0～71分， 分数越高病情越严重；②比较观察组复苏前后血流动力学指数变化。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组液体复苏前后APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP变化比较 观察组液体复苏前APACHEⅡ评分和HR、MAP、CVP分别为（25.55±5.36）分、（143.64±37.28）次/min、
（60.18±12.54）mm Hg、（4.24±1.68）mm Hg， 复苏后分别为（18.48±5.59）分、（98.64±20.69）次/min、（91.65±17.68）mm Hg、（10.49±2.64）mm Hg；对照组液体复苏前分别为（26.15±5.16）分、（142.65±35.68）次/min、（61.65±11.11）mm Hg、（4.31±1.63）mm Hg， 复苏后分别为（22.48±5.38）分、（120.59±26.16）次/min、（83.97±17.61）mm Hg、（8.04±2.05）mm Hg。复苏后观察组APACHE Ⅱ评分和HR显著低于对照组（P
2. 2 观察组复苏前后血流动力学指数变化比较 观察组复苏后EVLWI（5.24±0.94）ml/kg、ITBVI（738.64±125.68）ml/m2、GEDVI（734.61±125.29）ml/m2显著高于复苏前（4.31±1.34）ml/kg、（532.08±65.05）ml/m2、（417.94±92.64）ml/m2（P
3 讨论
危重烧伤患者常常合并严重合并症， 直接威胁到自身生命安全， 液体复苏管理是危重烧伤患者治疗的关键， picco监测能够准确反映患者血流动力学各项指标的变化， 为临床提供血流动力学信息[3]。picco监测能为血管活性药物调节提供准确的指标， 患者能在早期进行液体复苏治疗， 恢复各脏器的血液循环功能。有研究表明， 及时的早期液体复苏治疗可令危重烧伤患者死亡率降低26%[4]。
鲁海燕[5]认为治疗严重感染的传统液体复苏方法是大量的液体输注， 而不合理的输注量会对后续治疗带来不良影响， picco监测在复苏过程中能准确的显示相关参数异常， 为诊断和治疗提供了精准的参考依据。本次研究结果表明picco监测结果有利于早期准确把握输液速度和补液量， 有效改善机体内血气和炎症状况， 急性肺水肿发生率显著下降， 患者的各项指标逐渐趋于稳定状态， 生命体征更稳定， 病情得到有效缓解， picco的监测对危重烧伤患者的心肺管理有较好的指导作用， 患者早期的循环稳定对组织灌注和器官功能的保护有重要的临床意义。
综上所述， picco监测利于危重烧伤患者顺利度过危险期， 指标精准， 具有推广价值。
参考文献
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精准医学综述范文2
关键词：髋臼骨折；3D打印；个性化
中图分类号：R445.3；R681.6 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）05-0146-05
随着社会快速发展，高能量创伤致髋臼骨折发病率明显上升，髋臼骨折占全身骨折的3%～8%。髋臼骨折常伴颅脑损伤、腹部损伤等并发症，严重影响患者生活质量，致残率及病死率高。髋臼骨折治疗是创伤骨科领域的一个难题，其难度在于髋臼骨折有较多的近、远期并发症。髋臼骨折是关节内骨折，复位要求达到解剖复位，内固定力学性能要求高。内固定作为治疗髋臼骨折的主要手段，其质量直接关系治疗疗效和预后。传统方案是术前进行X线照片及CT扫描，提供二维图像供手术医生了解病情并构建手术计划参考。手术计划只能凭医师的经验和想象能力，无法将手术全貌与成员组交流。近20多年来，“数字医学”概念的提出及在医疗领域的初步应用，信息科学目前在现代医学方面崭露头角。在外科领域，“数字医学”对外科手术产生了重要变革。通过现代计算机技术，建立解剖的人体结构模型、用于评估治疗效果的模型、用于术式评估的人路模型、用于手术练习的现场模型等。在数字化技术的指导下，数字化医学成像系统及计算机系统完成手术前的数字化规划，使得手术更加精准及个体化。如何将数字化设计的术前规划方案精准再现是一个难题，而3D打印技术在数字医学辅助下可以在髋臼骨折手术术前规划、精准实施手术之间搭起桥梁。然而，现有的数字化技术和3D打印技术在髋臼骨折的内固定治疗中仍存在一些局限，有待进一步完善。笔者就3D打印数字化技术在髋臼骨折内固定治疗中的应用进展作一综述。
1 3D打印数字化技术与传统手术的比较
1.1术前优化设计
髋臼骨折的传统手术方法是依据X线及CT横断面影像判断髋臼骨折的移位情况，并进行骨折类型分类，选定合适内固定器械及相对应的手术入路，然后完成手术。而数字化技术及3D打印技术的出现，对髋臼骨折的治疗起到划时代的作用。3D打印技术又称“快速成型技术”，是一种与传统“减材制造”技术相反、在三维数字模型的基础上采用逐层制造方式将材料堆积起来的新型“增材制造”技术。1986年，Chuck Hull发明了光固化立体印刷技术（SLA），并产生第一台3D打印机，1989年Deckard发明选择性激光烧结技术（SLS），1992年Crump发明熔融沉积成型技术（FDM），1993年Sachs发明了3D喷印技术（3DP）等，3D打印在医学中最先应用于牙科及颌面外科，近年来在骨科中的应用也日益得到重视。Wu等用3D打印技术制作了2例髋臼、1例跟骨和1例股骨内髁（Hoffa骨折）复杂骨折的骨骼模型，在模型上模拟手术，术前将钢板预弯，并明确螺钉的轨道和尺寸，使手术时间缩短，且增加了手术操作的精确度，术后X线片及CT检查显示骨折复位良好。Dai等采用3D打印技术为10例严重骨盆损伤需行半骨盆切除置换术的患者制备了骨盆模型，数字化设计手术方案，确定切除范围，设计并植入个体化假体，术中操作顺利，假体匹配良好，术后X线片示假置良好。Chen等利用该技术进行人工髋关节置换术，使手术时间明显缩短。Hurson等将3D技术应用于20例髋臼骨折患者，认为该技术可使医生对骨折类型更加清晰，有利于培训年轻医生。曾参军等将3D打印髋臼骨折仿真模型，体外模拟手术可使手术更加精准、安全、完美。
传统的手术设计对于复杂类型的髋臼骨折，CT提供的有限信息在手术设计方面作用有限，不能做出准确的方案。影像科提供的图像局限于几个截面的三维图像，骨科医生不能按照自己需要任意角度、方向观察骨折情况，这影响了骨科医生对骨折情况的全面了解和制定详细的术前计划。数字化设计则具有不可比拟的优势，诊断明确、通用性高，可重复和共享手术设计过程。术前运用Mimics软件利用髋臼骨折CT数据三维重建骨盆、股骨近端三维模型，运用三维编辑分离单一骨折块并去掉股骨头，能更加清晰地显示关节内的骨折块以及其方向和移位情况。在Mimics 3D界面，还能对三维模型进行任意方向和角度观察，从而能让临床医生更加细致、全面地了解患者的骨折情况，为确定髋臼骨折的治疗方案提供参考。
在内固定术前模拟演练手术操作步骤方面，数字化技术更有优势。通过虚拟复位对每个单一骨折块进行移位以恢复其解剖结构，运用复位骨折模型可以对钢板植入位置和植入螺钉方向和长度进行最优化的设计，为体外模拟内固定植入提供参考。陈宣煌等提出利用多平面三维测量设计髋臼骨折内固定植入物，能够精准定好重建钢板植入位置。宋军等应用三维重建技术虚拟模拟手术确定重建钢板位置并测量螺钉方向，对手术有一定帮助。
1.2 3D打印数字化技术可简化手术操作
3D打印骨折模型不仅能帮助医生了解骨折复位前、后情况，而且利用模型术前精确预弯钢板。在传统手术中，折弯钢板往往需要根据术中探查情况，决定钢板的安放位置，再借助铝板贴合骨面折弯出预弯雏形，然后依照铝板折弯钢板。这不仅在手术中消耗了大量时间，而且铝板折弯精确度低，位置也存在不确定性。而数字化设计结合3D打印技g能在术前折弯好钢板，提前折弯的钢板位置唯一、精确度高，术中操作简化，缩短了手术时间，减少术中软组织的剥离。
利用数字化设计确定螺钉方向和长度并在3D实物模型上进行模拟手术，省去了在术中测量螺钉长度的时间。避免术中多次透视的烦琐步骤，降低医生和患者的射线照射量，同时也减少了手术时间。张国栋等提出的基于多平面三维测量应用于髋臼骨折数字化设计的方法，通过三维切割的方式实现虚拟骨折快速复位，并预设重建钢板的植入位置，通过3D打印可以选择重建钢板进行预弯以适应复杂骨面。曾参军等提出3D打印与腹腔镜辅助的髋臼骨折手术可以显著减少透视时间和透视量。
1.3建立手术导向模板
骨盆和髋臼骨折的影像导航手术已被很多骨科医生所采用，但是导航系统耗材昂贵，且需要一定的技术，临床推广有一定难度。近年来，有学者将数字化三维重建技术、逆向工程技术和快速成形技术结合起来研究并设计出简便的导航模板，辅助拉力螺钉置入，降低了手术风险，缩短了手术时间，为现代化骨科提供了新的辅助手段和治疗理念。CT三维重建模型可以对手术区的结构进行数字化分析，在此基础上应用逆向工程技术针对螺钉进钉通道设计出导航模板模型，并利用快速成形技术将导航模板模型生成实体。术中应用导航模板进行导航，为准确进钉提供了确实的位置和方向，不仅提高了准确性，而且使内固定操作变得更加快捷、简便。陈鸿奋等将现代影像学、计算机三维重建、逆向工程技术及快速成形技术相结合，设计制作出髋臼后柱拉力螺钉进钉导航模板，实验结果表明，根据该导航模板可以准确地辅助拉力螺钉的置人。徐勇强等进行了髋臼后柱骨折顺行拉力螺钉置钉导向器的研究，通过CT数字化技术对髋臼后柱骨折顺行拉力螺钉进钉点和进钉方向的测量，为导向器的设计提供了解剖学基础，有助于提高髋臼后柱骨折顺行拉力螺钉置钉的成功率和准确性，降低手术风险和减轻手术损伤。佟矿等设计的骶髂关节骨折固定手术导向模板为骶髂关节拉力螺钉的顺利置入提供了良好的帮助。
2 3D打印数字化技术在髋臼骨折治疗中存在的问题
精准医学综述范文3
关键词：中医 刮痧 神经根型颈椎病 研究进展 综述
神经根型颈椎病是颈椎病各类型中诊断明确、临床常见的类型,主要表现为颈部的疼痛僵硬、活动受限伴神经根受压产生的根性症状,如受压神经支配范围的肩背上肢的麻木、电掣样放射痛以及感觉过敏等症状[1]。刮痧疗法是借助特制器具,在中医经络腧穴理论的指导下,采用相应的手法在体表进行刮拭,以出现皮肤潮红,或红色粟粒状,或紫红色,或暗红色的血斑、血泡等出痧变化,从而活血化瘀、祛邪排毒以防治疾病的一种外治法[2]。目前,针对神经根型颈椎病的治疗,临床上有诸多方式,主要包括刮痧结合手法治疗、刮痧结合中药治疗、刮痧结合针灸治疗以及综合康复疗法等,本文综述了刮痧综合疗法对神经根型颈椎病干预效果的研究进展,旨在为临床治疗神经根型颈椎病提供更为精准且有效的治疗方法。
1 刮痧结合手法治疗1.1 刮痧合整脊治疗
整脊疗法又称“脊柱定点旋转复位法”,是一套治疗手法,是以分筋弹拨、按压疏理等整复手法作用于脊椎背膂,以促进督脉气血通畅,使病椎恢复正常,从而治疗脊椎损伤及相关疾病的一种方法。大量的临床资料证实,现已有七十多种疾病与脊柱力学平衡失稳有关,采取以手法治疗为主要方法恢复脊柱力学平衡而达到治疗目的,已取得十分满意的疗效[3]。向氏[4]巧妙地将刮痧与整脊结合为干预手段进行研究,将60例神经根型颈椎病患者随机分为刮痧合整脊组、刮痧组、整脊组各20例,同时设正常组对照组20例。结果显示:刮痧组无效4例,有效16例;整脊组无效2例,有效18例;刮痧合整脊组有效20例,无效0例,总有效率达100%。由此可见,刮痧合整脊推拿疗法治疗神经根型颈椎病有确切的临床疗效,并优于单纯的刮痧疗法和单纯的整脊疗法。
1.2 刮痧结合火罐治疗
拔罐是以罐为工具,利用燃火、抽气等方法产生负压,使之吸附于体表,造成局部瘀血,以达到通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用的疗法。郭氏[5]研究将火罐与刮痧相结合,选取106例临床颈椎病患者,其中男60例,女46例。治疗方法分为两种,第一种方式单纯刮痧疗法,每周2次,两周为1个疗程;第二种方式结合火罐疗法,患者取端坐位,暴露出颈背部及上肢部,选用合适的玻璃罐,进行闪火火罐并留罐10 min。隔日一次,两周为1个疗程。将火罐与刮痧相结合治疗神经根型颈椎病总有效率达到了99.06%,说明中医传统自然疗法结合中医护理,治疗神经根型颈椎病疗效明显,副作用小,操作方法简单,价格低廉,值得临床推广应用。
1.3 井穴放血配合刮痧
井穴刺络放血是中医行之有效的急救措施之一, 它是以三棱针等针具刺破手十二井穴, 放出少量血液以防治疾病的方法,古典医籍多有记载[6]。吴氏[7]研究观察62例病例,分为治疗组和对照组各31例。治疗组采用颈椎牵引治疗、井穴放血合并刮痧,颈椎牵引采用数字程序控制颈椎牵引机,取舒适坐位,颌枕带间断牵引,角度为颈前屈20°,牵引重量自 5 kg开始,近似于患者体重10%,每次半小时,每日1次,10 次为一疗程。刮痧颈椎牵引后行刮痧治疗,选择合适的刮痧板,井穴放血在刮痧后进行,采用点刺法;对照组刮痧合并颈椎牵引治疗,方法同治疗组。结果显示,治疗组总有效率占96.77%,对照组总有效率占93.55%。可见治疗组在牵引和刮痧治疗的基础上增加井穴放血,这三种方法相结合在治疗神经根型颈椎病方面可发挥协同的作用,达到缓解和解除神经根性疼痛,从而提高疗效的目的。
1.4 平衡刮痧疗法联合牵引治疗
牵引疗法是应用外力对身体某一部位或关节施加牵拉力,使其发生一定的分离,周围软组织得到适当的牵伸,从而达到治疗目的的一种方法。韦氏[8]研究巧妙地将二者结合,选取59名患者,采取随机数字表法,分为对照组(颈椎牵引)24例,治疗组(平衡刮痧疗法联合牵引)35例。结果显示,治疗组显效18例,临床控制9例,有效6例,无效2例,总有效率达94.3%。对照组显效9例,临床控制3例,有效7例,无效5例,总有效率达87.5%。由此可见,平衡刮痧联合牵引治疗神经根型颈椎病效果更为显著,联合应用优于单一颈椎牵引。
2 刮痧结合中药治疗2.1 刮痧配合中药内服
刘氏[9]选取150名门诊患者,其中神经根型颈椎病113例,颈型颈椎病37例。治疗方法包括充分暴露患者颈部及肩部,将正红花油或刮痧油涂于颈肩部, 医者手持刮痧板(水牛角制)与皮肤成45°角进行刮拭,重点刮拭风池、颈夹脊、大椎、肩井及督脉之颈段,每次刮拭半小时,颈部由上向下、肩部由内向外,均匀用力,直至皮肤出现紫红色或紫黑色痧点或痧斑。隔2日1次,4次为一疗程;中药内服治疗自拟通痹活络汤处方日1剂,10日为一疗程。结果显示,神经根型颈椎病患者治疗有效率为91.15%。由此可见,刮痧配合中药治疗神经根型颈椎病,见效十分迅速、操作简便,疗效较好,尤其值得在基层卫生机构推广使用。
2.2 苗药马桑狗帮油刮痧治疗
马桑狗帮具有活血化瘀、消肿止痛之功,在苗族民间配合刮痧法治疗风湿病、肩背痛、腰腿痛等疗效显著。夏氏[10]研究选取180名患者,随机分为对照组(刮痧治疗结合茶油组)和治疗组(刮痧治疗结合马桑狗帮油剂组),各90例。治疗组与对照组分别采用苗药马伤狗帮油剂刮痧治疗、茶油刮痧治疗。刮痧部位为头部(督脉及其旁开2、4寸循行线上)、颈背部(督脉及膀胱经循行线上)、肩背部(天宗至秉风连线直至肩胛下角),由前到后、由上到下、由内向外进行刮痧。结果显示,对照组总有效率占92.05%,治疗组总有效率占100%。说明马桑狗帮油剂刮痧治疗对风寒阻络证的神经根型颈椎病具有明显疗效,且可靠安全,与常规茶油刮试相比,马桑狗帮油剂在改善神经根型颈椎病症状方面效果更为显著,尤其在改善肢体疼痛麻木等症状上疗效明显。
2.3 舒筋活络膏配合刮痧治疗
李氏[11]研究选取神经根型颈椎病患者40名,在刮痧治疗前,取一定量舒筋活络膏涂抹于颈肩背部,擦至皮肤发热,使其充分地吸收,再行刮痧治疗。用水牛角刮疹板与皮肤表面呈45°角从颈部由上向下进行刮拭。结果显示,本组40例患者,治愈9例,好转26例,治愈率达22.50%,总有效率87.50%。由此可见,舒筋活络膏配合刮痧治疗神经根型颈椎病是一种较为安全、可靠、有效、简便的方法,具有标本兼顾、 疗效肯定等特点,值得向临床推广应用。
3 刮痧结合针灸治疗3.1 针刺配合刮痧治疗
针刺手法是针灸技术中的核心技术,属于针灸技术的高精尖部分,也是提高针灸治疗临床疗效的关键[12]。张氏[13]研究选取45例神经根型颈椎病患者。遵循局部取穴、循经取穴及经外取穴相结合的原则,主要选取手三阳经、督脉、膀胱经腧穴。结果显示,痊愈12例,显效22例,好转10例,无效1例,总有效率97.8%。说明针刺配合刮痧治疗神经根型颈椎病疗效更为显著。
3.2 针灸联合刮痧治疗
针灸是针法和灸法的总称。针法是指在中医理论的指导下把针具(通常指毫针)按照一定的角度刺入患者体内,运用捻转与提插等针刺手法来对人体特定部位进行刺激从而达到治疗疾病的目的;灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、熏熨,利用热的刺激来预防和治疗疾病。左氏[14]有机地将二者结合进行研究,选取40名神经根型颈椎病患者。观察组使用刮痧联合针灸治疗,患者取俯卧位,对患者痛侧肩贞与天宗、大椎、天井穴、曲池、颈百劳、双侧风池进行针灸治疗,进针后留针半小时可将针取出,后于患者颈肩部位涂抹一层刮痧油。同时使用刮痧板于患者颈部到肩部单方向刮痧;对照组使用推拿联合TDP治疗,使用治疗仪器于患者上肢与颈肩照射半小时,通过治疗仪治疗后,再于患者上肢与颈肩软组织行推拿治疗。结果显示,观察组的总有效率95.00%,对照组的总有效率70.00%。可见,针对神经根型颈椎病患者采用针灸和刮痧联合治疗能明显改善患者临床病症,提高治疗有效率,值得向临床推广应用。
3.3 针推刮治疗
冯氏[15]研究选取86名神经根型颈椎病患者。针刺法主穴取双风池和病变椎体附近相对应的夹脊穴3～4对;病人先俯卧位,推拿法取针后,医者用滚法沿颈项正中,颈项两侧到肩背部来回进行10 min,充分放松局部肌肉;刮痧法患者取坐位,滴上刮痧油,再用牛角刮痧板,分成3条线(中线从风府到至阳, 颈夹脊到肩井,两边线从风池)刮,刮到皮肤出现红点为止。结果显示,本组治疗中,治愈61例,有效 22例,无效3例,总有效率96.70%。由此可见,将针推刮三者有机结合治疗神经根型颈椎病效果显著,值得向临床推广应用。
4 综合康复疗法治疗刘氏[16]研究将196例神经根型颈椎病患者随机分为对照组和治疗组各98例,对照组采用针刺加牵引治疗,治疗组在对照组治疗基础上加循经刮痧、颈椎操、葛根汤加减口服综合治疗。结果显示,总有效率治疗组为 96.90%,对照组为89.80%。说明采用颈椎操、循经刮痧、葛根汤加减的综合康复疗法治疗神经根型颈椎病疗效显著、操作简单,值得向临床推广应用。
目前刮痧合整脊治疗、苗药马桑狗帮油刮痧治疗效果最佳,总有效率达100%,这两种方式对治疗神经根型颈椎病疗效显著、操作简单、价格低廉,值得向临床推广应用,但缺乏大量的研究对这两种方式的确切性进行验证。
临床针对神经根型颈椎病的中医治疗有诸多方式,然而公认的治疗方式在临床仍需进一步普及。
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精准医学综述范文4
导管所致血流感染(CRBSI)、中央导管相关血流感染(CLABSI) 是导管相关血流感染的两个术语，很多医务人员及学者容易混淆这两个概念，两者有共同点，但CRBSI强调导管是血流感染的来源，适用于临床治疗；CLABSI强调血中病原体与其他部位感染无关，适用于监测。不同的监测定义下的数据是无法进行比较的，为了解北京市重症医学科开展导管相关血流感染监测的现状，为标化监测方法、监测定义、监测流程提供基线数据，开展此调查研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2014年12月，北京市医院感染质量控制与改进中心、北京市重症医学质量控制与改进中心对纳人北京市重症医学质量控制与改进中心管理的28家医疗机构的重症医学科开展调查，参与调查的医疗机构均为三级医院。每个医疗机构重症医学科至少有一名医院感染监测医师或护士参与本次调查。回收54份调查问卷，回收率为100.00%其中，医师30人，护士24人。平均年龄为(35.1±5.2)岁，负责重症医学科医院感染监测的平均时长为(3.6±1.3)年。参与调查医务人员职称学历比较，差异有统计学意义(P>O.05)。年龄、检测时长比较，差异无统计学意义。
1.2调查方法
根据美国疾病预防控制中心的导管相关血流感染监测定义、防控指南设计调查问卷，调查的主要内容包括三部分:(1)导管相关血流感染的监测定义。(2)导管相关血流感染的诊断标准。(3)参与调查人员的基本信息。采用流行病学横断面调查的方法，通过整群抽样的方式，对纳人北京市重症医学质量控制与改进中心管理的28家医疗机构的重症医学科进行了问卷调查。重症医学科的医院感染监测医师、护士负责调查问卷的填写。
1.3 统计分析
数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用XZ检验，P >O.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 监测及定义
共计调查28家医疗机构的重症医学科，54名ICU医院感染监测医护人员。被调查的54名ICU医院感染监测医护人员中，填写导管相关血流感染千日导管发病率计算公式中的分子数据来源以医师采集为主，共37名占68.52 ，分母数据来源以科室记录为主，共37名占68.52%.
2.2 诊断标准
结果分布79.63%的调查对象认为应由临床医师确诊医院感染；应通过“临床诊断+病原学结果”确诊CRBSI或CLABSI的占94.44%；当怀疑发生CRBSI或CLABSI时，抽取血培养以“双侧双管需氧+厌氧”的方式占87.04 %。上述内容的调查结果，医师、护士的分布比较，差异无统计学意义.
3 讨论
3.1 关于导管相关血流感染的监测
医院感染监测的目的是要得到区域基线数据、发现危险因素、为干预前后的纵向比较、区域间的横向比较提供数据支持。本研究针对美国医院感染控制与流行病学专业协会(APIC)概括的医院感染监测核心要素,对北京市重症医学科开展导管相关血流感染监测方法进行调查，以评价导管相关血流感染监测数据的质量、重症医学科医护人员的监测能力，从而为标化监测数据、开展区域数据的横向比较提供基线数据。首先，监测定义的选择直接影响区域监测数据的横向可比性。研究结果显示，从实际操作层面、医护人员认知层面均提示监测定义的选择具有多样性和差异性。CRBSI更强调导管与血流感染的因果关联，对微生物检验能力有较高的要求，适用于诊断与治疗；CLABSI仅强调血中病原体与其他部位的感染无关，因此更适用于监测。不同监测定义下得到的监测数据不具有可比性。美国2008年之后以CLABSI作为导管相关血流感染的监测定义；与美国不同，中国没有全面开展导管相关血流感染的监测；且回顾近十年的文献，鲜有文献详细描述采用何种监测标准。因此，从监测定义选择的角度，很难对监测数据进行医院间、区域间横向比较，因此，不能直接评价导管相关血流感染的疾病负担和防控效果。
其次，监测过程的标化与统一会影响监测结果的质量。研究结果显示，采集分子数据人员不同、分母数据获取方式不同，都会对指标计算结果的同一性造成较大的影响。美国NHSN对导管相关血流感染的监测不仅有明确的指标，而且提供了监测及数据审核的标准化操作流程，旨在提高各医疗机构成获取导管相关血流感染监测数据的标准化水平及数据的质量；中国尚无导管相关血流感染的标准化操作流程，各地区、各医疗机构收集数据的方法及流程存在较大的差异性，因此，很难对监测结果进行解释和评价。
3.2 关于导管相关血流感染的诊断研究
结果显示，仍有部分医护人员认为医院感染应由医院感染专职人员确诊。这一结果表明，一部分医护人员混淆了“诊断”与“监测”的概念，Done>an N总结“诊断”的目的是“治疗”需要较高的特异性，强调的是精准，而”监测”的目的是发现风险，强调的是趋势。因此，医院感染诊断应由临床医师确诊，明确任务与分工才能及时发现和确认导管相关血流感染。不论是CRBSI还是CLABSI，都应通过“临床诊断+病原学结果”确诊，且应及时抽取“双侧双管需氧+厌氧”血培养以明确诊断，否则会影响诊断的准确性和监测数据的质量。
3.3 关于医院感染监测医师、护士的分析
精准医学综述范文5
关键词：研究方法；临床试验；实验设计；质量控制
医学起源于原始人类对伤痛的自救和互救。最早人类运用砭石按摩身体、用树叶敷贴止血、尝草药治疗疾病，这些都是人类早期的医学经验。中国经验医学到《内经》完成了理论基础，到《伤寒论》临床实用技术基本完成，构成了中国经验医学体系。几千年来，中国经验医学保障着中华民族生命及健康。然而现在有很多人打着“科学”的旗帜批判中医，说中医是“伪科学”。其实中医的临床治疗技术不是简单经验的积累，它的理论并不是直觉思辨，它的精粹是经过大量经验积累后进行的理论提升，这种提升同样是使用归纳的统计方法提升出一般的规律，并且这些一般规律得到了临床的验证。验证医学的科学性有2个途径。一是通过人体及动物解剖实验来得到直观的依据，查明病因或药效。中国古代就有对解剖的研究。据《汉书•王莽传》记载，“莽使太医，尚方与巧屠兴刳剥之，量度五脏，以竹导其脉，知所终始，云可以沿病。”二是通过临床实验的方法来探索验证。常见的临床研究方法分为系统性综述、试验性研究、非随机和观察性的比较研究、病例系列研究四大类[1]。临床实验研究能够指导我们认识、预防和诊疗疾病。中医临床实验包括中医诊断实验研究和中医治疗学实验研究。
1中医临床研究方法
中医临床强调辨证论治、个体化治疗，其研究方法也存在特殊性。其研究方法大致分为两类，一类是现代病证结合研究，以病统证，采用西医临床研究所一般采用的随机对照研究、队列研究等；另一类是传统的辨证论治以及个体化的研究，采用单病例随机对照试验、时序试验等研究方法。随机对照试验研究（RandomControlTrial）是治疗性临床研究的金标准方法。RCT的报告标准应参照CONSORT（临床试验报告的强化标准），包括入选、分组、随访、结果分析4个阶段。非随机对照试验研究（non-RCT）包括非随机同期对照研究、历史对照研究、队列研究（包括前瞻性队列研究、回顾性队列研究和双向性队列研究）和病例对照研究（包括巢式病例对照研究和累积型病例对照研究）。个案研究包括医案研究、单病例随机对照试验和时序试验[2]。
2中医治疗学实验研究
由于大多临床实验研究是治疗方法的评价，所以临床实验往往被称为临床试验。评价中医药临床疗效的两个关键环节，其一是建立中医药干预措施的有效性科学假说，必须包括辨证依据、整体调节在内的中医药理论和临床治疗基本特点；其二是应用科学方法检验假说，包括临床流行病学和循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM），其中重要的是随机对照试验（RCT）[4]。中医药要与现代医学接轨，就应当使治疗从个体走向群体。循证医学（EBM）通过大样本标准化研究，对中医药的疗效、安全性、剂型剂量给予科学的评价，使中医辨证论治的临床实践有据可循。Meta分析得到的更加接近真实情况的统计分析结果，已被列为最高的证据级别。近年来，临床流行病学研究(DME方法)被引入中药临床试验，结合中医药特色，从与临床疗效评定有密切关系的证候、软指标评测方面开展研究，同时也重视对中药不良反应的评价。以DME关于随机、对照、盲法、重复的原理和方法为准则进行中药的临床试验设计和数据的处理、总结，形成中药临床试验程序，对证候量化、软指标评测研究及促进中药临床试验规范化有示范作用[5]。随着临床流行病学中设计、测量与评价（Design-Measure-Evaluate，DME）方法的广泛应用及循证医学的提出，中医临床疗效采用公认的方法在群体层次的评价已经开展了很多，但被学术界接受的高质量报告还很少[6]。
2.1实验设计
临床研究方案是基于真实事件的。实验设计的原则包括对照、随机、重复，以及盲法。开展临床试验需要现代化的医疗条件，需要大量样本的研究对象及专业医院。样本量的大小需要根据研究目的、设计类型、专业要求和统计学要求而定。例如“队列研究”与“病例对照研究”对样本含量大小的要求就不一样，“两样本比较”和“样本与总体比较”的样本含量也不一样。随机对照平行试验所需的样本含量与样本所包含个体的差异程度、组间效应差异的程度、统计资料的性质、统计推断的严格程度有关[7]。治疗方法按照观察类别的数量可分为单因素研究和多因素研究。为保证研究结果的真实性，应保持处理因素的标准化与稳定性，即处理因素的组分应明确，诸组分及有关条件应保持恒定。
2.2测量与评价
中医药临床实验研究结果的测量多采用西医指标与中医指标相结合的方式。在西医结果指标的评定方面，应尽量采用有良好反应性、稳定、价廉、定量和经济的指标评价，同时应综合考虑指标的关联性、客观性、精确性、灵敏性和特异性。通常临床上观察指标主要是用症状的改善、实验室结果等中间指标来评价。如ANA作为系统性红斑狼疮的诊断标准，ESR作为活动性类风关诊断及药物疗效评价指标，血清肌酐作为慢性肾功能不全的诊断及药物疗效评价指标等。循证医学更重要的是提出终点指标评价，即心血管不良事件发生率、病死率、致死率、生存质量等。中医指标的评定多采用中医证候积分。目前，很多学者将国际上的通用一些量表应用于中医的临床研究中，用于量化评定患者的心理状态、主观症状、中医药临床疗效，还初步开始了一些与中医证候有关的量表制订工作，对中医药证候研究的规范化、标准化起到了积极的促进作用[8]。近年来，临床流行病学研究(DME方法)及层次分析法（AHP）与Delphi法相结合的研究方法等被引入中医药临床实验指标的测量与评价中来，使得中医临床研究逐步优化。Delphi法，是指采用匿名的方式广泛征求专家的意见，经过多次信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家综合意见，对研究对象作出评价的一种定性与定量相结合的预测、评价方法。专家问卷是开展Delphi法的基础工具与主要内容。Delphi法主要针对专家的积极系数、权威程度及专家意见的集中程度和协调程度等相关指标进行评价[9]有学者提出层次分析法（AHP）与Delphi法相结合的研究方法。层次分析法（AHP）是一种层次权重分析法，是将半定性半定量的问题转化为定量计算的有效方法。此法首先将复杂的决策问题系统层次化，形成层次分析模型，然后构建两两比较判断矩阵，逐层比较各种关联因素的重要性，并通过一套定量计算方法确定各因素相对重要性或相对权重的排序值，从而为决策提供依据[10]。两者结合能够克服单纯运用AHP主观性过强及权威性不足的缺陷，充分利用专家的经验学识，集思广益。将复杂的问题系统层次化，通过一套定量计算方法确定各因素的相对重要性或者相对权重的排序值，从而为临床决策提供依据。中医药临床治疗学实验多采用统计学方法来评价疗效，衡量治疗组和对照组之间的临床差异和统计学差异。疗效即实验效应。完全随机设计实验对于满足参数检验条件（即正态性、方差齐、独立性）的资料，使用t检验或单因素方差分析；对于非正态或方差不齐的资料，可以采用多组或两组秩和检验的非参数检验；对于分类变量的资料，可以采用有关列联表分析方法。配伍组设计实验采用配伍组设计的方差分析。分层随机设计实验采用方差分析。交叉实验设计采用秩和检验、方差分析。序贯实验设计采用t检验。
2.3质量控制
中医临床实验的主要影响因素包括偏倚、机遇和依从性。因此，在临床研究中应尽量控制偏倚，并合理提高依从性。偏倚是在研究过程中产生的系统误差。机遇是由抽样样本随机变异造成的，也称随机误差。在临床试验中，我们观察的病例只是该病总体的一小部分，而个体之间均存在差异，因而抽样样本的均数与总体样本的均数存在差异。随机误差只能尽量减小，但不能完全消除。依从性是指研究对象的用药、生活方式等，符合医嘱的程度。依从性可以根据临床判断、通过预约和随访、询问患者等来评价。对患者及时的健康教育、短疗程多随访的治疗方案等可提高其依从性。为了提高临床治疗学研究的效益，保障安全，在实施以患者为对象的临床治疗学前，要求开展预实验。
3中医诊断学实验研究
中医诊断实验研究，是根据中医学理论，应用现代科学手段和实验方法，深入研究中医诊法和辨证的理论和方法。
3.1舌诊与脉诊的实验研究
舌诊和脉诊是中医独特而重要的诊察方法，对于病情分析、辨别证候、判断预后等具有重要意义。舌诊的研究方法有舌色定量检测、舌荧光检测、显微镜舌体检查、舌血流量测定、舌苔脱落细胞检测、舌组织切片检查、生理生化测定、超声波扫描，以及普查。传统中医脉诊凭医生的手指来感知脉象，现代中医实验研究通过传感器将脉搏信息描记成直观的曲线脉搏图。脉搏图中脉位深浅、脉数率律、脉形体幅、脉势强弱等脉象要素综合起来对应相应的正常脉象或浮、沉、数、迟、洪、细、虚、实、弦、紧、滑、涩、结、促、代等常见病脉。脉图能够客观记录又便于分析。在临床应用上，应结合其他信息进行考虑[4]。
3.2中医辨证方法的研究
中医的辨证方法是病证结合。两者结合有利于对于疾病本质的全面认识。获取辨证信息的方法有循证医学方法、流行病学调查DME方法、病例回顾、文献研究、专家咨询法等。建立辨证标准的步骤是确定证候分类、筛选辨证条目、得出辨证标准[11-12]。确定证候分类倚靠专业知识、辨证分型标准、文献研究、专家乃至个人意见及聚类分析、因子分析等多元统计方法结合专业知识。检验辨证标准的方法有包括与回顾性研究对比、与专家辨证结果对比及以临床疗效验证。进行文献研究时，可综合运用频数分析、主成分分析、多元逐步回归分析、logistic回归分析、逐步判别分析的方法筛选辨证条目。进行中医证候研究时，可通过叙述法、主次证法以及计分法得出辨证标准。叙述法是将某一证候的症状进行罗列，如血瘀证的头痛如针刺，痛处不移，口唇紫暗，爪甲青紫，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌背脉络瘀张青紫，脉涩等。主次证法根据常见症状不同的组合方式，抓住某一证候的常见症状和体征，但它存在主证与次证之间难以界定的问题。计分法的特点是选择一些常见的症状和体征，分别赋予权重分，以分数累计判断属于哪一证候，以及证候的轻、中、重程度。中医证候积分法当前在中医药临床研究中被广泛应用。
4总结
精准医学综述范文6
【关键词】 女性盆底功能障碍； 三维超声； 临床应用
盆底功能障碍性疾病（Pelvic Flour Dysfunction， PFD）是一系列由盆底形态结构及功能异常所引起的疾病的总称[1]。常见的盆底功能障碍性疾病包括尿失禁、盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Probapse， POP）及粪失禁，这些疾病严重的影响了妇女的日常生活质量。临床上，二维超声已经广泛的用于盆底功能障碍性疾病的检查，但其应用有其局限性，成像多为矢状面成像图[2-4]。近些年，三维超声的发展应用为临床上盆底功能障碍性疾病的检测提供了一个新的发展平台。三维超声成像技术可以获得任意切面的成像图，因而在盆底功能评价和解剖形态结构的研究中具有广泛的应用[3]。本院在盆底功能障碍性疾病的筛选排查中选用三维超声技术，选取2013年1月-2014年12月在本院就诊分娩的产妇，在其产后6～12周内对其盆底功能障碍进行筛选排查，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年12月在本院就诊的110例产妇病例，年龄24～38岁，平均（29.9±3.1）岁。在其产后6～12周内进行二维超声和三维超声检查，比较两种检测方法对于盆底功能障碍疾病的检出率。
1.2 检测设备 选用飞利浦IE33，阿洛卡3500彩色多普勒超声诊断仪进行检测。
1.3 方法 检测前进行规范的Valsalva动作和收缩动作的指导，采用二维超声和三维超声同时对妇女的盆腔结构、膀胱、子宫、阴道顶部、等进行检测，对其异常情况进行记录[5]。
1.4 尿失禁诊断标准 膀胱安静状态下的角度大于95°；膀胱颈的旋转角度大于20°；膀胱与耻骨联合的距离大于2.3 cm，满足以上3项中的任意2项者即诊断为尿失禁[6-7]。
1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件对于数据进行分析，计数资料用百分率来表示，组间比较用 字2比较，P
2 结果
2.1 两种检测方法检查率的比较 二维超声对于盆底功能障碍性疾病检出阳性患者75例，检出率为68.2%，三维超声检出阳性患者88例，检查率为80.0%，检出率比较，差异具有统计学意义（ 字2=4.00，P
2.2 诊断详情 在三维超声诊断出的88例阳性患者中，32例患者为单纯性的前、中、后盆腔脱出；44例患者膀胱脱出合并子宫脱垂；2例患者膀胱脱出合并子宫脱垂；2例患者膀胱膨出合并直肠膨出；9例患者膀胱膨出合并子宫脱垂和直肠膨出。88例检出患者中26例患者合并尿失禁，6例患者单纯性膀胱脱出合并尿失禁；3例患者单纯性直肠膨出合并尿失禁；16例患者膀胱膨出合并尿失禁和直肠膨出；4例患者膀胱膨出合并直肠膨出和尿失禁，4例患者膀胱膨出合并子宫脱垂和直肠膨出。
3 讨论
盆底功能障碍性疾病是临床妇女常见的盆腔疾病，疾病的发生对于妇女的身心健康、日常的工作生活都有严重的影响[8]。目前二维超声已经广泛用于盆底功能障碍性疾病的诊疗，但其应用有其局限性，三维超声成像技术可以更好的显示女性患者盆底生理解剖结构[9-10]。
本次研究结果显示，在两种检测方法的比较中，二维超声对于盆底功能障碍性疾病检出阳性患者75例，检出率为68.2%，三维超声检出阳性患者88例，检查率为80.0%，检出率比较，差异具有统计学意义（ 字2=4.00，P
32例患者为单纯性的前、中、后盆腔脱出；44例患者膀胱脱出合并子宫脱垂；2例患者膀胱脱出合并子宫脱垂；2例患者膀胱膨出合并直肠膨出；9例患者膀胱膨出合并子宫脱垂和直肠膨出。88例检出患者中24例（29.5%）患者合并尿失禁，6例患者单纯性膀胱脱出合并尿失禁；3例患者单纯性直肠膨出合并尿失禁；16例患者膀胱膨出合并尿失禁和直肠膨出；4例患者膀胱膨出合并直肠膨出和尿失禁，4例患者膀胱膨出合并子宫脱垂和直肠膨出。据此可以看出由于三维成像技术的应用，不仅对于盆底功能障碍性疾病具有较高的检出率，而且三维超声能够对盆底结构多角度多切面成像，因此对于盆底功能障碍性疾病的类型确诊也变得更加精准有效[11]。
随着医疗水平的提高和生活水平的改善，人类寿命的延长，激素水平降低、衰老、肥胖等多种因素显著影响女性的健康，使女性患者盆底结构发生改变，萎缩、松弛，这些情况的发生使盆底功能障碍性疾病的发生率和患病率显著增加[12-13]。由于女性盆底的生理结构复杂，为此类疾病的诊断带来困难，三维超声技术的应用为盆底功能障碍性疾病提供了诊断依据，为临床疾病的治疗方法和疗效提供了依据，临床上可以推广使用。
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