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肺栓塞的预防措施范文1
关键词 基层医院 肺栓塞
肺动脉栓塞的发病因素
下肢深静脉血栓是肺栓塞(PE)的主要来源，深静脉血栓形成并脱落后，随着血液回流堵塞了肺动脉，引起心肺呼吸衰竭；其次是心脏病、肿瘤、妊娠及分娩。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，均容易诱发静脉血栓形成。早期形成的血栓松脆，加上纤溶系统的作用，易脱落进入静脉系统流入肺循环，故在血栓形成的最初数天，发生栓塞的危险性最高。该病如能得到及时的诊断和治疗，死亡率可降至8%以下，但问题在于，目前不仅病人，包括基层医院有些医生认识比较淡薄，因而造成大量的病人漏诊，或误诊为冠心病、肺病、心功能衰竭等。例1：患者，70多岁，因胸痛胸闷，心电图提示心肌缺血，以冠心病怀疑心肌梗死收住院治疗，经治疗病情稍有好转，但活动后就会出现呼吸困难。医生经仔细询问病史得知，病人有下肢静脉血栓病史，又见病人一侧肢体肿胀，遂怀疑肺栓塞。经转上级医院治疗，行肺动脉灌注扫描提示大面积肺栓塞，后经溶栓治疗病情很快好转。例2：患者，25岁，女性，行剖宫产手术，手术进行得很顺利，母婴平安，术后给予补液、抗炎、支持治疗，病情平稳。可在术后第4天下午，患者突然出现呼吸困难、咳嗽、心悸、烦躁不安，当时排除羊水栓塞的可能，初步考虑急性心功能衰竭，给予强心、利尿、扩张血管治疗，效果不佳，而且病情发展迅速。经过会诊及反复追问病史，患者既往有下肢静脉血栓史，经常一侧肢体肿胀疼痛，自己曾怀疑过心脏病，查体发现患者一侧肢体肿胀明显。当时怀疑肺栓塞的可能，但此患者病情发展快，很快发展为心肺功能衰竭、肺性脑病、肾功能衰竭，最终救治无效而死亡。家属不能接受这一现实，后经请上级医院会诊及尸检认定死于急性肺动脉血栓栓塞。
及早识别深静脉血栓和肺栓塞
下肢深静脉血栓是PE的主要祸根，少数来源于上肢、头和颈部静脉。因此及早识别深静脉血栓显得尤为重要。下肢深静脉血栓的主要表现为腿部肿胀、疼痛，一般是单侧肢体发病，以右下肢居多。有手术后长期卧床或不活动病史的人；有创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上的人；有心肌梗死、心功能衰竭、卒中、肾病综合征病史的人；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或既往有血栓形成史的人都是高发人群。如能重视这些因素并及时识别这些症状，完全有可能避免肺栓塞的发生。
PE病人的临床表现差异很大，但总会有先兆，如出现不明原因的胸闷胸痛、呼吸困难、咯血或突发晕厥，应考虑到PE的可能。有相当一部分病人没有典型的症状，仅表现为不明原因的胸闷、气短。在临床中如果患者出现静脉血流缓慢并伴难以解释的呼吸困难时，应考虑到PE的可能性。加重因素为口服避孕药、长期卧床、充血性心衰、外科手术等。如果有下肢深静脉血栓或静脉炎病史，有助于确诊。核素肺通气/灌注扫描是诊断PE最敏感的无创性方法。
肺栓塞的综合预防措施
从上世纪90年代开始，我国许多大中型医院已经开始关注PE，在骨科大的创伤和手术后应用抗凝剂已成为常规，这一做法大大降低了下肢静脉血栓和PE的发病率。近些年随着人们生活方式的改变，如高脂饮食、缺乏运动，加上检测手段的进步和医生对该病的认识提高，我国深静脉血栓和PE的发病率呈上升趋势。所以对PE采取综合预防措施，在生活中防止深静脉血栓形成，就显得格外重要。
改变生活方式是预防血栓的有力措施，包括戒烟、适当运动、控制体重、饮食上注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜、水果、豆类、黑木耳，适量饮茶。此外，长途旅行中要多饮水、多活动、适当把脚抬高，无条件走动时，可做一些原地类似踩缝纫机踏板的运动等。对于上述高危人群，尤其是有静脉血栓史的病人，手术后要尽早下地活动，卧床期间应每天按摩下肢以防止血栓形成，或穿弹力袜促进静脉回流，孕产妇也要保持一定的运动，不要久卧久坐。
其他的预防措施为减少或避免血栓形成，如减少血液在静脉内瘀积、纠正高凝状态和避免内皮损伤。对于已经形成静脉血栓者应尽早发现、尽早治疗，防止栓子脱落形成肺栓塞。
参考文献
1 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264.
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肺栓塞是常见病多发病
李大妈说，退休后她经常旅游，为的就是散散心锻炼身体，可是身体却没有很好的改善，每次出门坐火车、飞机后身体就特别不舒服，这一次的情况特别严重，难道真是上了年纪吗？对此，医师解释，肺栓塞是常见病、多发病，该病发病率高、误诊率高、死亡率高，未能及时治疗的肺栓塞死亡率高达30%。但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。
患者症状不典型易被误诊
该主任医师说，肺动脉栓塞疾病在过去的误诊率高达80％，血流淤滞是该病的主要诱因。下肢深静脉和腹腔静脉是血栓的好发部位，血栓形成后脱落，随着血流流向肺动脉，这样就会堵塞肺动脉分支，甚至较大的肺动脉，血栓堵在哪儿就会导致那里的血液供应不足或中断。由于该病缺乏临床特异性表现，患者往往对其警惕性不高，或未能采取预防措施，出现呼吸困难、休克，甚至死亡。因此，当病人出现不明原因的胸闷，劳力性呼吸困难、晕厥及休克等症状时，要怀疑有肺栓塞的可能。
提前预防及时确诊
由于大部分病人症状不典型，甚至平时毫无症状。专家提醒，一旦有胸闷气促症状，就应该警惕肺栓塞。经常坐飞机、火车、汽车旅行的人要特别注意此类疾病，长时间站立的职业如教师、理发师、营业员等，更容易导致静脉血栓形成，从而诱发肺栓塞。
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据了解，该患者长期热衷于搓麻将，平均每天要搓10多小时。其肺栓塞正是因长时间打麻将，加上饮水较少，出现下肢深静脉血栓，血栓脱落所导致。
急性肺栓塞非常危险
肺栓塞是临床上常见的三大致死性心血管疾病之一，是由于来自静脉系统或者右心室的血栓阻塞肺动脉或其分支所致。急性肺栓塞是临床上常见的严重肺循环急症，发病率和死亡率均较高，特别是急性大面积肺栓塞，其起病快，死亡率高，是一种严重危害人类健康的疾病。
肺栓塞的临床表现多种多样，其所引起的症状取决于血栓的大小、数量以及栓塞的部位等。除了大面积的肺栓塞，患者症状大多不典型，极易造成漏诊和误诊。研究显示，美国肺栓塞居死亡原因的第3位，仅次于肿瘤、心肌梗死，每年有60%的肺栓塞患者被漏诊或误诊。在致死性病例中，只有7%的患者得到正确的诊断和治疗。未经治疗的肺栓塞死亡率高达25%～30%。
久坐、久卧可致肺栓塞
肺栓塞在日常生活中并不少见，主要是由于一些栓子（主要是下肢深静脉血栓脱落）随血液流入肺中，导致肺内血管堵塞等情况而引起的。
肺栓塞的高危人群是肥胖者、老年人、久坐或者久卧的人。
肺栓塞绝大部分栓子来源于深部静脉血栓，形成深部静脉血栓的基本原因有血流缓慢、血管壁损伤、粥状动脉硬化等。本病常见于肥胖者、老年人（尤其是血脂异常患者），长期卧床、静坐（如计算机前、长时间搓麻将、长途乘飞机、火车、轮船等少动者）；妊娠盆腔血管受压易于产生盆腔静脉血栓，从事各种久立职业（如外科医生、理发师）也易形成下肢静脉曲张，曲张静脉很易形成血栓；创伤、手术、慢性心肺疾病、口服避孕药，以及某些血液病等都有可能引起深部静脉血栓；肿瘤在我国是引起肺栓塞的第二原因，以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见；长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞也可导致肺栓塞。此外，没有明显诱发因素的肺栓塞患者，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。
预防静脉血栓形成是关键
静脉血栓的形成与肺栓塞关系密切，约60%～70%的肺栓塞患者是由于深静脉血栓脱落所致。生活中，应注意做好以下预防措施——
在日常生活中应尽量避免久坐久卧，要间断地改变，活动四肢，同时要适当多饮水。
假日期间应避免长时间打麻将、操作电脑等娱乐活动。乘车、飞机时长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，适当活动下肢，避免血液淤滞形成血栓而危及生命。
下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。
孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。
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【关键词】双髌骨骨折 肺栓塞 护理
肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征[1]，肺动脉血栓栓塞（PTE）是 PE 最常见的类型 ，引起 PTE 的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DVT）。由于 PE 缺乏特异性症状和体征，误诊率、漏诊率高 ，抢救成功率低，因此对高危患者应高度重视肺栓塞的发生，必须做到早期发现才能提高抢救成功率。2014年9月，我院骨一科病房收入一例髌骨粉碎性骨折伴多发性创伤病人，由于双下肢活动受限卧床超过3天、并发多发性创伤，是肺栓塞发生的高危病人，我们在临床治疗及护理中高度重视，做到了预防为主，早发现，早诊断，在发生肺栓塞危及生命时，由于抢救及时使病人脱离生命危险。
1 病例简介
患者，男，60岁，因“高处坠落伤全身多处疼痛伴活动受限3小时”于2014年9月15日急诊入院，X线显示：双髌骨粉碎性骨折，双膝骨关节炎。CT示：T2椎体骨折，C6椎体附件骨折，胸骨骨折。入院后测BP188/117mmHg，T36.5℃，P75次/分，R18次/分。患者否认高血压病病史，未曾服用降压药物。入院后完善相关检查并积极术前准备，控制血压，未见明显手术禁忌症，于9月22日在腰丛+坐骨神经阻滞麻醉下行右髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术，术后给予心电监护、吸氧与预防感染、镇痛、对症等治疗，并指导患者加强双下肢肌肉收缩功能锻炼，预防下肢静脉血栓。9月23日14：00，护士巡视病房发现患者突然出现嗜睡，气促，氧饱和度下降至83%，心率增快在100-122次/分，血压122/75mmHg，立即予面罩吸氧，急查血气、血常规、生化及电解质，血氧饱和度逐渐恢复至95%，继续严密观察。后患者于15：45突然出现呼吸困难、口唇紫绀、胸部疼痛，血氧饱和度降至75%，心率122次/分，血压119/71mmHg，呼吸32次/分，立即建立静脉通道，加大浓度面罩吸氧，患者血氧饱和度波动于67%-70%，血压测不出，心率波动于140-151次/分，立刻请内科会诊，行床边心电图、心脏彩超、锁骨周围血管彩超、双下肢血管彩超等检查，结合病史，诊断为肺栓塞后立刻气管插管并呼吸机辅助呼吸，予尿激酶行抗凝溶栓治疗，经积极抢救后患者于17：18血氧饱和度恢复至94%，心率143次/分，血压100/62mmHg，于18：30患者脉搏125次/分，血压122/65mmHg，血氧饱和度98%，转入ICU监护并于继续机械通气、输血、镇静镇痛、抗感染、抗凝等治疗，于9月29日脱离呼吸机返回我科继续康复。
2.护理体会
2.1 严密观察 对于高危患者，早期发现肺栓塞，及时诊治，减少误诊，是提高抢救成功率的关键[2].该患者术后返回病房，即刻给予心电监护、吸氧、检测血氧饱和度，并观察患肢感觉和血液循环，每小时观察并记录血压、脉搏、呼吸，术后遵医嘱给患者抽血查血常规、凝血象等项目。
2.2抢救及时 护士发现患者嗜睡、气促、发绀，氧饱和度持续维持在 83% 左右后，立即通知值班医师，抬高床头，调高氧流量予储氧面罩吸氧，动态观察血气分析、凝血全套、生化、电解质，请心内科、呼吸内科、ICU会诊。确诊肺栓塞后为改善低氧血症，立刻气管插管，呼吸机辅助通气，备负压吸引器，密切观察病人呼吸频率、节律及深度，观察口唇和四肢末梢循环有无紫绀，病人胸痛症状程度，根据动态监测血氧饱和度、血气分析，及时调整呼吸参数，及早纠正低氧血症。经过及时有效的抢救治疗及精心护理后，患者气促、发绀缓解，氧饱和度逐渐回复到98%左右。
2.3积极抗凝 患者确诊发生肺栓塞后，遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射和尿激酶静脉注射抗凝治疗。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可有效地防止血栓再形成和复发[3]。抗凝治疗取得了较好效果，肺栓塞症状逐渐好转。治疗过程中，密切观察有无伤口出血及皮肤黏膜、鼻腔、牙龈及消化道出血表现，配合医生监测凝血各项指标。为避免反复穿刺血管，给予患者锁骨下深静脉置管，注射部位拔针后，延长按压时间与力度，防止出血。
2.4心理护理 患者及家属的心理状态与情绪不仅会影响患者自身的康复，也会影响治疗与护理的顺利进行，有时甚至可能导致医患纠纷。因此，做好心理护理至关重要。 患者入院时，护士应倾听患者主诉，耐心沟通，缓解患者术前的紧张情绪。患者术后突发肺栓塞时，护士应安慰患者，及时进行疏导、解释、鼓励，允许家属在旁陪伴，但要取得家属的配合不干扰抢救过程，以镇定的态度、娴熟的技术、忙而不乱的专业素质取得了患者及家属的信任和配合。
3讨论
3.1及时发现肺栓塞是本例成功抢救的关键 肺栓塞的漏诊率居高不下，因此患者常常得不到及时的抢救，死亡率高。严密观察病情变化，及时发现肺栓塞，是此例患者抢救成功的关键。护理人员应熟练识别术后肺栓塞的症状和体征，勤于观察，勤于学习，多了解目前最新的诊断治疗指南，在观察病情的过程中，学会敏锐地抓住重点，对高危患者的病情变化敏感准确，提高观察病情的水平以及应急处理能力。
3.2减少肺栓塞发生最有效的措施是预防 急性肺栓塞发病急且凶险，病死率极高。最有效的控制方法就是采取有效的预防措施，降低术后深静脉血栓的形成，从而降低急性肺栓塞的发生率。术前充分评估能帮助了解患者术后并发急性肺栓塞的危险性，从而确定高危患者，有针对性地进行预防与护理。 根据2008年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的新的急性 PE诊治指南[4]中所列出的静脉血栓栓塞易患因素，对每一位入院患者进行评估，针对可干预因素进行护理，比如加强活动、保护静脉、促进下肢静脉回流等。术后对于高危患者常规给予低分子量肝素钠皮下注射，下肢弹力绷带加压包扎，指导患者做股四头肌静止收缩运动，术后3-5天开始做两腿直腿抬高运动等下肢运动，术后加强上肢和胸部活动，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。
4小结
本例患者成功抢救的护理过程成功告诉我们，严密观察病情变化，及时发现是治疗肺栓塞的关键，作为护理人员 ，必须拥有扎实的理论基础、敏锐的观察力，因此，我们在临床护理工作中要不断学习新知识，提高自己的观察力与应急能力;此外，对于下肢骨折患者要重视术前术后的综合性预防，这对减少肺栓塞的发生具有重要意义。
参考文献
[1]周倩云 朱继红 邹红等.手术后肺栓塞的临床特点与诊治[J]中华普通外科杂志 2012.27（4）：299-301
[2]黄秀芹 董环 单秀云等.预见性护理联合优质护理在肺栓塞或有肺栓塞高危因素患者中应用的效果评价[J]中华护理杂志.2012.28（18）：38-40.
肺栓塞的预防措施范文5
中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）7-0046-02
经尿道前列腺电切术（TURP）是目前治疗良性前列腺增生（BPH）的最常用方法，具有手术时间短，创伤小，恢复快，并发症少等优点，但在其并发症中以急性肺栓塞最为危重。我院自2002年1月～2006年12月，应用TURP治疗
BPH患者96例，并发肺栓塞2例，现将相关资料，预防与护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
两例BPH患者，1例62岁，1例79岁，均有高血压（160-175/90-110mmHg）病史1例伴有糖尿病。肺栓塞发生时间：1例为术后第三天，另一例为术后第四天。
1.2 临床表现与结果
2例患者均为术后下床时突发呼吸困难，发绀、胸闷胸痛、心悸、伴脉细、血压下降等表现。经平卧、吸氧、输液扩容、升压治疗后，1例仅发作不足20分钟呼吸，心跳停止死亡，经尸检证实为肺栓塞。另一例患者经影像学检查确诊后继续予以抗凝溶栓治疗后好转未复发。
2 讨论与分析
2.1 相关因素
有报道，肺栓塞最常见于下肢深静脉血栓脱落，被认为是下肢静脉系血栓的并发症[1]。而静脉血栓形成主要因素为血流缓滞，血管内皮损伤和血液高凝状态。而以下因素可促使急性肺栓塞的发生：
2.1.1年龄因素。BPH病人多为老年人，高龄是静脉血栓形成的危险因素，原因包括老年人活动减少，肌张力降低，慢性病增多，静脉受损，凝血因子增高等[2]。
2.1.2麻醉影响。一般选择硬膜外麻，麻醉区域血管扩张，所以双下肢血管扩张，血流速度减慢。
2.1.3术时影响。患者为截石位，双下肢悬吊过久，静脉回流受阻，易损伤血管内膜。
2.1.4术后留置三腔导尿管压迫膀胱胫部止血，患者活动减少，下肢肌肉泵功能消失，血流缓慢，另外由于机体修复机制致凝血功能增强。
2.1.5药物影响。术前应用雌激素，术后应用止血药都可改变血液生理状态。
2.2 护理对策
2.2.1术前正确评估患者的心、肝、肾功能以及对手术的耐受力，将血压、血糖等指标尽量控制到接近正常，以增强患者的耐受力。
2.2.2术中双下肢缠弹力绷带，腿架上垫海绵垫抬高小腿，以促进血液回流，减少静脉损伤。
2.2.3术后即嘱家属被动抬高患者双下肢20～30°,下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋影响静脉回流，按摩腿比目鱼肌和腓肠肌，活动跖、踝、膝关节。麻醉作用消失后鼓励并督促患者在床上主动屈、伸下肢，做踝关节屈、伸，足内、外翻和环转运动，每次3～5分钟，可促进静脉回流且不增加心脏负荷，但对于心脏功能较差的老年患者术后活动应谨慎[3]。
2.2.4术前予以通便灌肠，术后服缓泻药或做腹部按摩，因为80%深静脉血栓发生在左下肢，与乙状结肠缩便有关[4]。
2.2.5将传统术前用雌激素改用非那雄胺[5]，加快电切速度，缩短手术时间，术中有效止血，减少术后止血药物的应用。
TURP术后并发急性肺栓塞非常危重，但若能仔细观察，及时发现，抢救得当则预后较好，尤其是针对各种因素做好相关手术期预防措施，细心护理，则可减少其发生。
参考文献
[1] 罗慰慈.肺栓塞诊治进展[J].中华老年医学杂志,2001,20（3）:165～167.
[2] 亢凤兵,孙成岗,刘勇,等.肺栓塞急诊诊断策略的初步探讨[J].新医学,2004,35(10):605～606.
[3] 陈廖斌,顾洁夫,王华,等.足踝被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志,2001,21(3):145～147.
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【关键词】肺栓塞 诊断 治疗 华法林 心动 肺动脉 通气 超声 灌注 改善 诊断 治疗 患者
中图分类号：R563.5文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-058-04
肺栓塞是一致死性心肺疾病，其发病率随年龄的增加而上升，其中儿童患病率约为3%，60岁以上者可达20%，肺栓塞以50－60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。因此，我们必须充分重视老年肺栓塞的治疗防治工作。
1肺栓塞的发病机理和临床症状
1.1肺栓塞的含义
肺栓塞（PE），是指脱落的血栓，或肿瘤组织、羊水、脂肪、气体等堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。该病临床表现缺乏特异性，发病急骤，病情凶险，误诊率和病死率都很高肺栓塞一旦发生，非常紧急，而且死亡率很高，通常来不及处理。
1.2肺栓塞的发病机理
因为体内①出凝血功能障碍(静脉血流郁滞或减少)②血管内膜表面损伤③恶性心律失常④老年人血液粘稠度增高，处于高凝状态等因素，使得体内的血液流动异常，栓子脱落，顺着血管流入肺动脉，造成栓塞。
血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。对于老年人来说，长期卧床、静脉曲张、静脉插管、肥胖、糖尿病或其它原因的凝血机制亢进等都容易诱发静脉血栓形成。
1.3肺栓塞的临床表现或症状
主要是胸闷气短，呼吸困难。即：有突发呼吸困难，吸氧不能缓解，紫绀，由于栓塞，血液流动停止，凝固，病人短时间内发生DIC（弥散内血管内凝血），后出血不止，病人死亡。
1.4肺栓塞的分类
肺栓塞的临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比。往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系。可分为如下几类：
1.4.1急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难心肌梗死样胸骨后疼痛晕厥紫绀右心衰竭休克大汗淋漓四肢厥冷及抽搐甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。
1.4.2中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血当病人原有的心肺疾病代偿功能很差时可以产生晕厥及高血压。
1.4.3肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。
1.4.4肺梗死：常有发热轻度黄疸。
2老年肺栓塞的临床诊断和治疗
2.1老年肺栓塞的临床诊断标准
2.1.1首先应仔细搜集病史，然后看病人是否有如下症状：①血清LDH升高，动脉血PO2下降、PA～aO2增宽。②心电图有T波和ST段改变（类似心肌梗塞图形）、P波和QRS波形改变（类似急性肺心病图形）。③X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（Westermark征）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。④核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。
2.1.2值得特别强调的是：肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管。因此，多发性小栓塞常易漏诊。磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。
2.2结合案例进行分析提出治疗方案
例 女，60岁，某日突然出现胸憋、气短，呼吸困难等症状，在送往医院途中猝死。5日后尸检见：尸表无损伤。剖验：双肺膜紧张，暗红色，切面有泡沫状液体流出，心包有少量积液，约10mL，心脏外形正常，肺动脉主干内见游离一条索状物，红褐色，质较脆，约5.5cm×1cm×0.6cm，略呈折叠状，并向肺动脉左分枝延伸。镜检：条索状物为分层排列的纤维素、血小板、中性白细胞、红细胞，部分为堆积的红细胞。血中CO含量=30.4%。
鉴定结论：肺动脉血栓栓塞死亡。
此案例是典型的CO诱发的急性肺栓塞症状。此外，卧床和缺少活动也是老年人肺栓塞的诱因。对此，我总结了如下急、慢性肺栓塞的治疗方案。
2.2.1急性肺栓塞的治疗
2.2.1.1治疗的目的
（1）搜过危急期；（2）缩小或消除血栓；（3）缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；（4）防止再发。
2.2.1.2具体治疗
（1）一般处理密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床（1-3周)，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下股血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
（2）急救措施合并休克者给予多巴胺5-10mg/kg/min、多巴酣丁胺3.5-10.0μg/kg/min或去甲肾上腺素。-2-2.0mg/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>10.7kPa（80mmHg），心脏指数>2.50min/m2及尿量>50m14。同时积极进行榕栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。
（3）溶栓治疗可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1）大块肺栓塞；2）肺栓塞伴休克；3）原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓治疗的具体方案，美国食品药物管理局批准的是：①链激酶负荷量250 000IUAOmin，继100 000ILIA1，维持24小时静脉滴注：②尿激酶负荷量2000IU/1b（磅）/10min，继2000ILIAbA，维持24小时静脉滴注：③rt-PA100mgAh，持续静脉滴注。常用的成人溶栓方法是：①尿激酶20000IU/kgAh静脉滴注；②rt-PA50-100mgAh，静脉滴注，效果满意，安全。因肺栓塞溶栓治疗不同时并用肝素，故一般不需做血凝检查，目前多用固定剂量给药，也不需做剂量判断。溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法令治疗。溶栓疗法出血发生率为5-7%，致死者约1%。潜栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压注26.7KPa（200mmHg），舒张压二二14.7kPa（110mmHg）；次要的有心肺复苏，左房血栓，感染性心内膜炎，肝肾疾病，出血性疾病，娃振及糖尿病出血性视网膜炎等。
新老榕栓方案的比较见附表。
附表 新老溶栓方案的比较
（4）抗凝治疗可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好，抗凝治疗1-4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法令。肝素常用持续静脉滴注，负荷剂量为2000-3000IU/h，继之750-1000IU/h或15-20IU/kg/h维持，根据部分促凝血酶原激酶激活时间（PTT），调整剂量。亦可应用低分子量肝素。肝素一般用到临床情况平稳，通常7-10天。肝素开始应用48小时后，加用口服抗凝剂，至少重叠4天，华法令成人首次剂量约为4.0mg，以后调整剂量，使凝血酶原时间延长到正常的1.5-2.5倍（约16-20秒），凝血酶原活动度降到30%-40%，国际正常化比率至2.0-3.0之间。口服抗凝药的疗程为3-6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病患者忌用。
（5）外科治疗
1）肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低到13.3kPa（100mmHg）以下，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者。手术死亡率较高。
2）用猪尾旋转导管破碎巨大肺栓塞，同时也可合用局部溶栓。48小时后肺功脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。多用于榕栓和抗凝治疗禁忌患者。
（6）DVT的治疗约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢深静脉尤为常见，因此，对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防肺栓塞的再发。DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高、抗凝（肝素和华法令）、榕栓（个体化）、消炎及使用抗血小板聚集药等。这些在急性肺栓塞的治疗中多巳兼顾，但具体用法仍有某些不同。为防止血栓脱落肺栓塞再发可于下腔静脉安装滤器，如抗凝治疗禁忌或有并发症或血栓栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成或肺栓塞，或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及肺栓塞外科手术患者。
2.2.2慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
2.2.2.1肺动脉血栓内膜剥除术疗效颇好，手术死亡率已降到10%以下。我国少数医院业已开展。手术的指征是：（1）肺血管阻力大于300dyn.s-m-5；（2）手术可及的较大肺动脉的栓塞；（3）心功能IV级；（4）无明显合并症。
2.2.2.2抗凝治疗常用的药物为华法令，疗程6个月以上或终生抗凝。
3 老年肺栓塞的误诊原因分析
3.1对肺栓塞缺乏正确熟悉
3.1.1对肺栓塞的危险因素未予重视。如有近期创伤、手术、脑卒中、恶性肿瘤、静脉炎和下肢静脉曲张、长期卧床、近期经静脉操作史以及既往有静脉血栓病史等危险因素的高发人群；有可能发生肺栓塞的包括充血性心力衰竭、心肌梗死、风湿性心脏病、肾病综合症等内科基础疾病；如肥胖、高龄、长途旅行、静脉血栓栓塞症家族史等临床病史。多数肺栓塞患者存在一种以上的危险因素，但这些危险因素缺乏特异性，往往被临床医生忽略。
3.1.2临床医生经验不足，对原有疾病的忽然变化未能做出合理的解释，对病情复杂、危重、紧急及原有疾病，只考虑对症治疗，无暇考虑行肺栓塞有关检查。对肺栓塞的病理生理改变及所致的临床症候群熟悉不足。肺栓塞的病理生理改变与栓子大小、阻塞血流的范围和部位以及原有的心肺储备能力有关。肺栓塞后受机械、神经反射和体液因素的综合影响，肺血管阻力和肺动脉压增高，引起一系列血流动力学改变，所导致的临床症状酷似冠心病心绞痛、心肌梗死、脑供血不足等疾病，易造成临床上的误诊。
3.2对肺栓塞的临床表现缺乏正确熟悉有些临床医生对肺栓塞的熟悉仍停留在“胸痛、呼吸困难、咳血三联征”的老观念上，事实上典型的肺栓塞三联征症状不足30%［3］。肺栓塞主要取决于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状，重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。肺栓塞的临床表现多样，如原有疾病忽然变化：呼吸困难加重或创伤后出现呼吸困难、胸痛、咳血等；原因不明的呼吸困难；忽然发生的晕厥；低热、心悸、烦躁、发绀；心力衰竭，对洋地黄制剂反应较差等。而这些表现在临床上不具有特异性，与其他疾病很难鉴别，易造成误诊。
3.3对相关辅助检查缺乏正确熟悉
3.3.1肺栓塞典型心电图表现包括电轴右偏，顺钟向转位和右束支传导阻滞，最常见也是最早出现的是窦性心动过速，也可以发生各种快速房性心律失常。肺栓塞患者50%以上出现心电图右心室负荷过重的表现，而正常人群中仅有不足12%的人有相同的表现，有时候心电图改变不够典型、稍微，或仅有V1～V3QRS波粗顿、挫折。肺栓塞心电图变化与冠心病、心肌炎类似，加之它们的临床表现也有相同之处，常造成误诊。
3.3.2肺栓塞胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，未受累部分呈现纹理相应增多。肺梗死时可发现肺四周浸润性阴影，外形不一，常累及肋膈角，也可出现盘状肺不张，系继发性肺小叶血液填充影，患侧膈肌抬高及胸腔积液。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横经可增宽、正常或变细。超过80%的急性肺栓塞患者X线胸片出现异常[2]，但缺乏特异性表现，易于其他心肺疾病混淆，易造成临床误诊。
3.3.3放射性核素肺扫描是安全、 无创及有价值的肺栓塞诊断方法肺灌注扫描的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段性分布诊断价值受限。肺灌注扫描的假阳性率较高，如肿瘤、气胸、胸腔积液、慢性肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病、心衰等均可引起放射性灌注缺损。为减少肺灌注扫描假阳性率，可同时做肺通气扫描提高诊断的准确性。
所以，提高PE诊治及急救水平是防止PE猝死引起医疗纠纷的重要措施,对疑及PE者有必要行细致全面的尸体解剖,以妥善处理医疗纠纷。
4老年肺栓塞的预防
肺栓塞绝大多数与深静脉血栓脱落有关。因此，预防老年肺栓塞的根本在于对深静脉血栓的防治。
许多老年人因心脏病、高血压、肿瘤等疾病缺乏运动，或因手术或创伤使下肢活动受限，加之患者对术后刀口疼痛的恐惧心理强等因素，限制早期下床活动，使血流缓慢。手术或创伤致贫血使已存在血管内膜损伤进一步加重，导致血栓形成，因此要注意从以下几方面采取措施预防。
措施一：对于存在血栓形成高危因素的患者术前都要做好心理护理，应以同情和关心的态度进行心理疏导，同时创造一个良好的护理环境，指导患者多食粗纤维食物，以保大便通畅。
措施二：主张术后或患其他疾病而卧床的病人应早期离床活动，6小时内协助翻身及上下肢活动，6小时后四肢进行自主活动，以促进血液循环，预防血栓形成，但在下肢静脉血栓形成后应减少活动，避免血栓脱落引起肺栓塞。
措施三：做简易体操，卧床时下肢抬高，下肢穿弹力袜子，可以有选择性应用预防性抗凝剂。我们认为肺栓塞高危病人在血栓形成阶段要进行适量活动，避免血栓形成，
总之，提高警惕提高对肺栓塞的诊断意识，加强各种创伤及术后的宣教及护理，对减少创伤或术后病人深静脉血栓发生率并减少肺栓塞病死率具有重要意义。要预防此病关键在于早期预防静脉血栓形成，预防血栓脱落，才是预防本病发生的根本。
参考文献
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