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商业保险方案范文1
关键词:公安消防部队 商业医疗保险 医疗保障
公安消防部队现行医疗保险制度由于经费有限，制度不完善，保障水平一直不高。若能合理引入商业医疗保险，有效拓宽军人的保险保障范围，即可解决军人后顾之忧和部队经费不足问题，进一步提高消防部队的执勤战斗力和凝聚力。
一、消防部队现行医疗保险制度
(一)军人退役医疗保险制度
即国家设立军人退役医疗保险基金，为军人建立退役医疗保险个人账户，保障其退役后享有国家规定的医疗保险待遇。
(二)消防部队医疗保障制度
现役军官、文职干部、士官、义务兵、供给制学员、离退休干部、随军无工作家属和未满18岁子女，都属于医疗保障范围。
二、消防部队现行医疗保障制度弊端
从经费和部队发展来看，军人享受免费医疗制度已难以解决市场经济条件下的军人医疗问题，特别对罹患重大病官兵的医疗保障问题，弊端日益暴露，供双方矛盾突出。
(一)退役医疗保险的建立目的与实际操作有偏差
主要保障军人退役后享有国家规定的医疗保险待遇，与服役期间的医疗问题关联不大。
(二)我国军人医疗保险制度不完善
美国、俄罗斯、日本军人享受免费医疗；德国、法国军人医疗保险比例报销，缴费比例约为工资收入8%。这些国家军人家属及子女就医可享受50%以上优惠或全部免费。而我国军人退役医疗保险月保费总额不足其本人月工资收入的2%，且个人缴纳50%的比例过高；家属子女医疗保障范围较小；军人退役后医疗保障服务还不完善。
(三)军人退役医疗保险难以满足实际需要
消防部队从事高危工作，每年有人牺牲,有人残疾,有的随军家属就业难、子女教育难,有的军人或其家属患大病后,陷入经济困境。特别是在独生子女大量从军的情况下,官兵伤病或牺牲后医疗补助、保险金标准不够高,增添了军人的后顾之忧。
(四)医疗保障供需矛盾日益显著
消防部队医疗保障经费标准团级单位≤75万元。以某团级机关为例，近3年医疗费开支分别为151万元、195万元和256万元，医药费超支幅度逐年上涨。另有某消防支队2008-2011年重大病医疗费约占支队当年医药费开支的19-21%。医疗经费严重超支，不仅挤占了其他经费，妨碍了正常业务开展；而且官兵和随军家属、子女就诊费用迟迟得不到报销，影响了官兵安心服役。
三、公安消防部队引入商业医疗保险设想
(一)社会医疗保险和商业医疗保险的定义
1、社会医疗保险
国家根据法律法规,为保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。其特点为强制性、低水平、限制多。
2、商业医疗保险
由保险公司经营的具有赢利性的医疗保障。其特点是自愿性、灵活性、可变性
(二)可以参考引进的商业医疗保险种类
重大疾病保险。是指以特定重大疾病为保险对象，当被保险人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。
住院医疗保险。负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费。
普通医疗保险。负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费。
手术医疗保险。负责被保险人因施行手术而支出的医疗费。
特殊疾病医疗保险。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。
(三)引入商业医疗保险的形式
个人投保。商业医疗保险的主要投保方式为个人投保。
团体投保。团体投保就是以单位为团体，选择保险公司的相关险种进行投保，为团体中的个体提供保障的一种方式。
个人与单位按比例投保。综合个人投保和团体投保的一种投保方式。
(四)引入商业医疗保险带来的效益。
从社会发展趋势来看，目前建立的社会医疗保险实行费用封顶政策，封顶线以上的部分将由商业医疗保险来补充。商业医疗保险与社会医疗保险为相互配合关系，彼此取长补短。
从部队发展来看，引入商业保险也有先例。如《军人意外伤害保险》是军队统一为现役军人向保险公司购买的人身意外伤害保险，此项商业人身保险的引入，不仅大幅度提高了现役军人伤亡的补偿水平，而且弥补了军人伤亡保险制度中未对军人病故享受保险金做出规定的空白。
军人意外伤害保险的实施为消防部队提供了借鉴，可以很好的解决现行医疗保障制度造成的瓶颈。首先，有效保障了官兵权益，拓宽保障范围,有效地解决消防官兵的后顾之忧。其次，可以有效弥补各级消防部队医疗经费不足。针对官兵患一般疾病和短期住院的可能性较大,可以考虑将大部分保险资金投保于普通医疗保险或住院医疗保险,作为对当前公费医疗保障水平低,经费不足的一种改善。参加特殊疾病医疗保险，对重病或退休官兵减轻退役医疗负担会起到积极作用。引入商业医疗保险后，消防官兵无论在门诊、手术、或罹患重大疾病时，保险公司将依据保险合同约定的保险项目和保障金额，支付相应的保险费。这样就可以极大程度的缓解消防部队日益显著医疗保障供需矛盾，节省部队医疗经费。
总之，公安消防部队引入商业医疗保险，做为现行医疗保险制度的有力补充，对于减轻消防官兵的后顾之忧，培育广大官兵的战斗精神，更好的履行新世纪新阶段消防部队使命，必将发挥积极的促进作用。
参考文献：
[1]陈春蕾,吴浩,赵春礼.商业团体健康保险引入军人医疗保障制度构想.《中国集体经济》.2009
商业保险方案范文2
内容提要：农业保险需要政策扶持已经成为共识，一般认为农业的高风险以及道德风险和逆向选择等因素导致了农业保险的市场失灵。本文没有从市场失灵的角度出发，而把关注的焦点集中在应当使商业保险公司成为农业保险市场中的主角。本文引用大量事实印证这一观点，同时运用数理方法证明了商业保险公司可以建立有效的风险集合来承担农业风险。
关键词：农业保险，农业风险，政策性保险
一、引言
自从农业保险于1982年在中国人民保险公司恢复开办以来，在20世纪80年代末90年代初经历了一段时期的较快发展，但在过去的10多年里，与蓬勃发展的城市保险相比，农业保险日渐萎缩。到2003年末，农业保险赔款额仅占农业自然灾害总损失的0.16%，占总补偿额的5%。我国基本上还是依靠政府救济与灾害扶持对农业的损失进行补偿，而且补偿率也仅占总损失额的2%～6%之间。这种现状与我国社会经济的发展状况极不相称，农民承担农业生产中的绝大部分风险，阻碍了农民生活水平的提高与农业投入的增长。农业保险发展的滞后已成为制约农村经济发展的瓶颈。
长久来看，多模式运作的农业保险模式必然统一为一种最优的模式。本文的研究带有一定的预见性，认为商业保险公司可以成为主要的农业险保险人，在农业保险市场上发挥主体作用。与此同时，政府需要对农业保险提供政策与财税上的支持，以保证农业保险市场有效的运行，不至于使财政背负沉重负担。
二、我国农业保险市场供求现状
农业保险是指专为农业生产者在从事种植业和养殖业生产过程中，对遭受自然灾害和意外事故造成的经济损失提供保障的一种保险。农险保险人与农险投保人作为农业保险的供求双方，在农业保险市场中是最为主要的两个主体。
1.农业险保险人。农险保险人的角色可以由商业保险公司担当，也可以由政府来担任。在我国，从1982年中国人民保险公司恢复农险业务起，一直由商业保险公司充当农险的保险人。在10多年的发展过程中，农险业务虽然在20世纪90年代初期有过较快增长，但随着保险公司运作市场化程度加深，近些年来，农险业务量不断萎缩(见表1)。与此同时，农险的种类也在不断减少，从最初的60多种下降到如今的30多种。农业保险不振的—原因，一方面是农业风险本身带有的高风险、难精算、难定损特性，使保险公司不敢轻易涉水。另一方面也存在着制度上的原因，无论是从政策还是从立法方面，都没有给农业险以最为有效的支持。基于以上原因，在市场竞争的条件下，我国农业险市场出现供给不足的状况。
2.农业险投保人。构成农险投保人的主体是农民。作为农险的需求方，其行为直接对农险市场的均衡产生影响。农民的保险行为与预期紧密相关，农险中的一个典型的情况是，如果前一年的自然灾害很少发生，当年的承保范围和承保额就会大幅下降。预期不合理直接导致的结果有两个，一个是富有弹性的需求曲线，另一个是严重的逆向选择。当对农险的需求富有弹性时，费率的增加将在更大程度上抑制需求，从而强化农险市场的萎缩过程。而如果只有高出一般风险的农民有购买农险的愿望，而大多数人因为侥幸心理不购买保单时，农险市场的萎缩会加剧。我国农民长期处于分散封闭的小生产状态下，自给自足的自然经济传统观念根深蒂固，加之农民的文化素质普遍较低，往往比较注重眼前既得利益，而对未来缺乏全面周详的考虑，并时常抱有侥幸心理，加之社会上对保险存在着各种各样的认识偏差和不理解，使得农民的风险意识淡薄，缺乏参加保险的主动性。而且农民收入偏低，不能承受较高的保费。
三、商业保险公司作为农业保险人主体的可能性与潜在问题
保险最主要的功能是风险集合，风险集合的作用是将大量风险单位组合在一起，形成保险基金，使参与集合的个体的风险具有可预见性，并在出险后得到补偿。一旦损失规模大到使所有保险基金耗尽，风险集合就不能再发挥作用，这种情况被称为“崩溃(ruin)”。有效的风险集合要拥有足够的保险基金来尽量减少崩溃发生的概率，为应对崩溃而多出的那部分基金被称为缓冲基金(buffer fund)，带有缓冲基金的风险集合方法也被称为“安全第一标准”(roy，1952)。农业保险能否以商业保险公司作为主体得以实施，关键看其风险集合是否有效，然而由于农业风险事故往往不是独立的，有很强的伴生性，加之农业风险单位很大，在一个风险单位内，承保的农产越多，面积越大，风险反而越集中，风险损失会越大，保险人的经营风险就越大。在这样的条件下，用传统的精算方法计算会使为建立缓冲基金而收取的附加保费相当高，从而得出农业保险具有商业上的不可行性这一结论。这里我们尝试采用“空间过程统计学”(spatial statisties)的方法来从理论上分析商业保险公司作为农业险保险人的可能性提供依据。
通过分析，可以得到的结论对我国农业保险的实践具有重要的指导意义，从理论上看，如果能利用商业保险公司在保险营销上的优势扩大参保面，商业保险公司在全国范围内建立起来的风险集合将有可能是有效的，其价格最终也会降到投保人可以支付的水平。但从以往的经验来看，保险公司一旦承保农业险，将直接面对以下几个问题：
1.逆向选择与道德风险。由于人们根据自己对未来损益的期望投保，因此在保险市场中总是只有风险较高的人购买保险，这使得保险费率无法真实地反映风险在不同标的间的分布情况。这就是逆向选择问题，该问题在农业保险的商业化模式中将十分显著。农业生产者对产量及收入的判断带有很强的主观性，而保险费率的确定往往是基于一定地理范围内的历史平均值，这样的话，只有风险高于平均水平的农民才会购买保险，而低风险的农民因为过高的保费而不愿参保。表2为1999—2002的农业险保险金额、保费收入与赔付情况，经过计算，我们发现保险费率有逐年上升的趋势，而赔付率仍然稳定在一个较高的水平上。这一现象的出现恰好与市场上逆向选择产生的结果相吻合，其结果农业保险有效供给不足，商业保险公司纷纷退出农险市场，引起农险市场萎缩。
降低逆向选择的最佳办法就是扩大承保面。如果政府不打算使用强制所有农户参加保险的办法，就应该充分发挥商业保险公司在营销方面的优势，使更多农业生产者加入到农险保障体系中来。政府的补贴也可以起到降低逆向选择的作用。综上所述，利用商业保险的营销方法辅之以国家补贴会大大减少农险市场中的逆向选择问题。
农业保险中所出现的道德风险问题可以由参保率与农业投入的数据的对比很好地表现出来，遗憾的是，由于我国农业保险起步较晚，发展不够充分，难以得到这方面的数据。根据国外学者的研究，证实了参保率与农业投入确实存在一定负相关性(goodwin，1996；b.k，v.h。smith，2003)。解决农业保险中的道德风险问题最主要的方法是加强监督，与公共保险机构相比，出于自身利益考虑的保险公司更有可能去履行监督职责。还有一个方法是合理设计保险合同，以减少由保险合同的规制诱发的道德风险。例如在免赔额设定上，过高的免赔额可能诱发投保农民在保险标的发生没有达到这一额度的损失时，人为扩大损失程度，以此向保险公司求得赔偿。
2.农业保险的费率精算中遇到的问题。造成农业损失的原因是非常复杂的，每年农业产量的波动不但取决于气候因素，甚至包含一些人为因素，保险费率精算的准确性会因此大打折扣。事实上，像我国这样地域辽阔、自然条件多变的国家，农业保险开办范围越窄，对农业保险的损失情况的统计数据就会越缺乏，保险费率也就越缺少精算数据基础，最终使我国农业保险事业停滞不前。
在我们所倡导的“政府支持下由商业保险公司经营农业险”的模式下，由谁来确定保险费率是一个关键问题。如前所述，农业损失的发生因时不同，因地而异，我国又是一个地理条件复杂的国家，如果由政府相关部门制定统一费率，很难充分反映各地区的差异。在这样的情况下，为了保证农民的利益，政府可以确定一个与当地农民收入挂钩的最高限价，而具体的保费由保险公司根据实际情况进行调整。
3.保险公司的风险分散与保险方案设计。对于承保农业险的原保险公司来说，合理安排再保险方案来分摊风险是十分重要的。而风险分摊比例的确定是再保险方案中的关键环节。以美国农业保险模式为例，商业保险公司与政府通过标准再保险协议(standad reinsurance agreement)分摊风险。在协议下，保险公司通过在相互独立的基金间进行选择决定风险自留与分出的比例，按照风险分担的比例，保费收入也在保险公司与政府间进行分摊。
为了应对农业保险中可能出现的逆向选择、道德风险、费率精算困难等问题，在农业保险方案上产生了许多创新。目前在这方面的进展主要在两个领域，它们分别是：区域保险(area yield insurance)与天气指数保险(weather based insurance)。在这两种方案中，被保险人领取保险金的依据不是个人的损失情况，而是与地区总体的损失情况及天气变化情况挂钩。在这样的方案下，道德风险与逆向选择的问题在很大程度上会得到缓解，同时保险人的监督管理成本与理赔的费用也大大降低。它们的缺点是在减小保险公司成本的同时增加了“基差风险”，即一旦投保农民的个人损失与指数化的标准不一致，其利益就得不到保障。尽管如此，上述两种方案作为个人保险的低成本替代品，对我国发展农业保险有特殊的价值。商业保险公司作为市场主体具有较强的创新能力，通过商业保险公司对农业保险方案的创新，不但可以扩大参保率，提高保险公司的盈利能力，还可以大大减轻开展农业保险计划为国家带来的负担。
四、讨论与结论
农业保险是一个具有高风险、高成本特性的行业。这直接导致了农业保险的高费率，各国的农业保险中的一切险费率最低也在2%左右，高的达到15%—20%，在自愿投保的情况下，农民对保险的购买受到支付能力的约束，也受到农业本身预期收益和农业保险预期收益不高的约束，因此农民对农业保险的有效需求很低。如果按私人物品在竞争性市场上进行交易，农业保险的供给和需求曲线不可能相交(见图1)。
在图1中，需求曲线是d，商业性保险公司根据其经营农业保险的成本和平均利润所确定的供给曲线是s，二者在正常情况下难以相交。国内外的经验表明，当政府愿意为农民提供一定的保费补贴，使农民实际支付的保费降低，需求曲线将向右上方平行移动到d’，此时需求曲线和供给曲线相交于a点，成交数量为oq1。政府如果给保险公司补贴经营管理费、减免相关税费，供给曲线将向右下方平行移动到s’，此时需求与供给曲线会相交于b点，成交数量为oq2。在20世纪90年代以前，美国政府给农业保险的保费补贴占保费总额的1／3且支付全部管理费，但自愿投保的农场不到1／2。
另外从经济学的角度看，政府对农业保险的干预还存在着如下的理由：首先，保险的收益具有外在性。从福利经济学的角度分析，农民在购买农作物保险后，由于增加了农产品的有效供给和降低了价格，供给曲线下移，但对全社会来说，社会福利即生产者剩余和消费者剩余之和总是增加的。其次，农业保险产品在某种程度上还存在“搭便车”现象。单从购买保险享有保障上来看，农业保险的消费是排他的。但保险公司在为投保农户进行防灾防损服务时，是无法排除不买保险农户受益的。
由此可知，农业保险产品是介于私人物品和公共物品之间的一种物品，更多地趋向公共品。这种产品的性质从目前我国保险市场上农业险的表现也可以感觉到。所以，作为准公共品的农业保险，仅靠市场经营是行不通的，农业保险的经济学特性决定了农业保险经营离不开政府的支持，也就是必须采取国家财政支持下的政府经营方式或国家财政支持下的商业保险公司经营模式，并使之目标服务于政府给定的经济和社会政策。
商业保险方案范文3
[关键词]社会保险商业保险
一、从社会经济的角度看社会保险与商业保险的关系
1.共性
(1)两者都是分摊损失的一种财务安排，同以概率论与大数法则作为制定费率的数理基础，同以建立保险基金作为提供经济保障的物质基础。(2)两者同属于社会保障机制，具有稳定器的作用。(3)两者都是处理风险的方法，能起到分散风险、消化损失的作用。
2.区别
(1)保障水平不同。社会保险仅满足人们的基本需要；商业保险则根据投保人的能力，以更高层次的保障来实现他们的需求。(2)经营机制不同。社会保险由政府或指定的机构经营，具有行政性和垄断性，不以盈利为目的;商业保险是在市场条件下自主经营、自负盈亏的企业行为，以追求利润最大化为目的。(3)缴费方式不同。社会保险的保费由个人、企业和政府共同负担，由国家负总责；商业保险的保费由投保人负担，保费中包括公司的营业和管理费用;(4)业务范围不同。社会保险仅是对人的保障;商业保险不仅保障人而且还保障财产与相关利益的损失，就是对人的保障也具有选择性，只保障符合投保条件的人。
3.互补
从双方的关系看，两者具备了互补的基础。
(1)社会保险对商业保险的补充。商业保险保障具备投保能力且符合投保条件的企业或个人，而社会保险对保险标的不具有选择性。被商业保险排除在外的人群可以通过社会保险保障最基本的生活需要，通过社会保险使更多的人得到了保障。
(2)商业保险对社会保险的补充。有些劳动者收入较高，而社会保险的保障水平又十分有限，他们只有通过参加商业保险保障其养老、疾病、意外、财产等方面的需要。
二、深化社会保险制度改革对商业保险的影响
由于两者存在联系，社会保险的改革就会对商业保险的发展产生影响。
1.有利影响
(1)社会保险理论方面。我国的社会保险改革坚持“效率优先、兼顾公平”的原则，个人也要缴费，强调权利义务对等，使受益与个人缴费相关。在效率优先原则的指导下，鼓励劳动者通过合法途径增加收入，提高生活的质量，这样人们将不满足于较低水平的保障，而更多地转向保障更高的商业保险品种。
(2)社会保险体系方面。我国实行三支柱的保障体系。第一支柱是政府主导的强制性社会保险；第二支柱是政府指导，企业实行的企业补充保险;第三支柱是自愿性投保的个人储蓄保险。其中企业补充（养老、医疗）保险的基金，可以委托社会保险部门管理，也可向商业保险公司投保，这就给商业保险的发展注入了大量资金，而个人储蓄保险更是商业保险的一块大市场。
2.不利影响
(1)社会保险拓展方面。社会保险的覆盖面由国企向集体企业、民营企业和外资企业拓展，在既定的保障需求条件下，由于社会保险满足了一部分保障需求，对商业保险的需求也就减少了，而且保障水平越高，对商业保险的替代作用就越大。两者客观上形成了“基本”和“补充”的竞争关系。
(2)企业效益方面。我国企业普遍效益较差，许多企业无力为员工缴纳社会保险，更无力举办企业补充保险，也就谈不上将保险基金投保商业保险，并提供发展资金了。即使效益好的企业开办了补充保险，也由于政府和劳动部门关系密切等原因，将这部分保险基金交给社会保险部门经营，保险公司在竞争中还处于劣势。
三、商业保险的发展方向
1.企业补充保险领域
商业保险要积极参与这一领域。各企业购买保险公司的团体年金或医疗保险后，保险公司要为企业提供方案设计、账户管理、投资管理、待遇发放等全方位的金融服务。
2.个人储蓄保险领域
在传统的生存、死亡、两全、意外伤害保险的基础上，从规避通货膨胀的风险和适应人们理财多元化的需要出发，积极开拓分红保险、投资连接保险、万能寿险等新型保险产品或家庭综合保障计划。另外，发展分红、储蓄、返还相结合的家庭财产保险，让财产保险更多地融入社会保障体系。
3.健康保险领域
国务院规定，超过基本医疗保险最高支付额的费用，可以通过商业医疗保险等途径解决，这就为商业保险提供了机会，公司应根据不同的需求，开办形式多样、方便客户选择的新型健康保险，如手术保险、住院保险、大病保险、意外医疗保险等，满足不同层次群众的需要。
商业保险方案范文4
1.共性
(1)两者都是分摊损失的一种财务安排，同以概率论与大数法则作为制定费率的数理基础，同以建立保险基金作为提供经济保障的物质基础。(2)两者同属于社会保障机制，具有稳定器的作用。(3)两者都是处理风险的方法，能起到分散风险、消化损失的作用。
2.区别
(1)保障水平不同。社会保险仅满足人们的基本需要；商业保险则根据投保人的能力，以更高层次的保障来实现他们的需求。(2)经营机制不同。社会保险由政府或指定的机构经营，具有行政性和垄断性，不以盈利为目的;商业保险是在市场条件下自主经营、自负盈亏的企业行为，以追求利润最大化为目的。(3)缴费方式不同。社会保险的保费由个人、企业和政府共同负担，由国家负总责；商业保险的保费由投保人负担，保费中包括公司的营业和管理费用;(4)业务范围不同。社会保险仅是对人的保障;商业保险不仅保障人而且还保障财产与相关利益的损失，就是对人的保障也具有选择性，只保障符合投保条件的人。
3.互补
从双方的关系看，两者具备了互补的基础。
(1)社会保险对商业保险的补充。商业保险保障具备投保能力且符合投保条件的企业或个人，而社会保险对保险标的不具有选择性。被商业保险排除在外的人群可以通过社会保险保障最基本的生活需要，通过社会保险使更多的人得到了保障。
(2)商业保险对社会保险的补充。有些劳动者收入较高，而社会保险的保障水平又十分有限，他们只有通过参加商业保险保障其养老、疾病、意外、财产等方面的需要。
二、深化社会保险制度改革对商业保险的影响
由于两者存在联系，社会保险的改革就会对商业保险的发展产生影响。
1.有利影响
(1)社会保险理论方面。我国的社会保险改革坚持“效率优先、兼顾公平”的原则，个人也要缴费，强调权利义务对等，使受益与个人缴费相关。在效率优先原则的指导下，鼓励劳动者通过合法途径增加收入，提高生活的质量，这样人们将不满足于较低水平的保障，而更多地转向保障更高的商业保险品种。
(2)社会保险体系方面。我国实行三支柱的保障体系。第一支柱是政府主导的强制性社会保险；第二支柱是政府指导，企业实行的企业补充保险;第三支柱是自愿性投保的个人储蓄保险。其中企业补充（养老、医疗）保险的基金，可以委托社会保险部门管理，也可向商业保险公司投保，这就给商业保险的发展注入了大量资金，而个人储蓄保险更是商业保险的一块大市场。
2.不利影响
(1)社会保险拓展方面。社会保险的覆盖面由国企向集体企业、民营企业和外资企业拓展，在既定的保障需求条件下，由于社会保险满足了一部分保障需求，对商业保险的需求也就减少了，而且保障水平越高，对商业保险的替代作用就越大。两者客观上形成了“基本”和“补充”的竞争关系。
(2)企业效益方面。我国企业普遍效益较差，许多企业无力为员工缴纳社会保险，更无力举办企业补充保险，也就谈不上将保险基金投保商业保险，并提供发展资金了。即使效益好的企业开办了补充保险，也由于政府和劳动部门关系密切等原因，将这部分保险基金交给社会保险部门经营，保险公司在竞争中还处于劣势。
三、商业保险的发展方向
1.企业补充保险领域
商业保险要积极参与这一领域。各企业购买保险公司的团体年金或医疗保险后，保险公司要为企业提供方案设计、账户管理、投资管理、待遇发放等全方位的金融服务。
2.个人储蓄保险领域
在传统的生存、死亡、两全、意外伤害保险的基础上，从规避通货膨胀的风险和适应人们理财多元化的需要出发，积极开拓分红保险、投资连接保险、万能寿险等新型保险产品或家庭综合保障计划。另外，发展分红、储蓄、返还相结合的家庭财产保险，让财产保险更多地融入社会保障体系。
3.健康保险领域
国务院规定，超过基本医疗保险最高支付额的费用，可以通过商业医疗保险等途径解决，这就为商业保险提供了机会，公司应根据不同的需求，开办形式多样、方便客户选择的新型健康保险，如手术保险、住院保险、大病保险、意外医疗保险等，满足不同层次群众的需要。
4.农村保险领域
(1)设立专业化的农业保险公司，专门开办涉农保险业务，提高农民防灾防损和生产自救能力。(2)代办政策性农业保险业务，使商业性农业保险、政策性农业保险、农村救济制度、农业补贴制度相衔接，逐步建立多层次的农业保险体系。
商业保险方案范文5
一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
商业保险方案范文6
大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。
关键词：
集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险
我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]
一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择
为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。
（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。
（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：
二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容
（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。
（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。
（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。
（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。
（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。
三、具体案例分析
下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]
（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。
（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。
（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。
（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。
参考文献：
［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．
［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．
［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.
