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高血压诊治流程范文1
关键词 高血压 治疗 全科医师 强化管理模式
中图分类号：R197.1/R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）10-0054-03
Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients
ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1
（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P
KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model
高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压病患者超过2亿[1]，控制血压可有效减少心脑血管事件的发生。目前认为社区是控制高血压的主战场[2]。上海市嘉定区真新街道社区卫生服务中心自2010年开始对高血压患者进行全科医师制度下的医护防团队组合管理并取得了一定的效果，但由于社区全科医师高血压规范化管理水平不高，部分高血压患者血压尚未控制，根据这一情况，中心于2014年8月起设立三甲医院高血压专家门诊，全科医师跟师学习。本文探讨专科-全科医师团队管理模式对社区高血压患者血压控制及心血管风险的影响。
对象与方法
研究对象
纳入中心2010年全科医师团队管理的2～3级高血压、且血压控制未达标者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年龄为35～88岁，平均年龄为64.8岁，其中49岁及以下4例（2.7%），50～59岁29例（19.3%），60～69岁73例（48.7%），70～79岁31例（20.7%），80～88岁13例（8.7%）。根据2010中国高血压防治指南[1]将高血压患者按危险因素分层，低危组0例，中危组20例，高危组68例，极高危组62例。
治疗方法
专科-全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为：①全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并于门诊前1 d确认，保证预约患者能按时就诊。②根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案，每次组织3～4名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊治方法。③由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达标，可多次预约专家门诊。本研究设4个全科医师团队，共25名全科医师，专科门诊医师为上海瑞金医院北院高血压病科专家，每2周来本社区服务中心坐诊半天，每次接诊20～25例难以控制的高血压患者。部分病例（8例）在社区服务中心鉴别原发性高血压及继发性高血压有困难，直接到上海瑞金医院北院进行相关检查，有高血压急症的患者（3例）则直接转上海瑞金医院北院住院治疗。
效果评价
以专家门诊就诊前患者的血压水平为基线，比较经专科-全科组合管理3个月后患者血压水平的变化情况。
统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P
结果
采用专科-全科强化管理模式治疗后，低危组为15例，中危组为74例，高危组为35例，极高危组为26例。高危组和极高危组患者比例从强化管理前的86.7%（130/150）下降为40.7%（61/150），治疗效果显著（P
专科-全科强化管理3个月后，患者平均收缩压由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒张压由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差异均有统计学意义（P均
血压控制不佳的原因
因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括：①医源性问题：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平，未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁，使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用利尿剂，或联合方案不正确。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制。强化管理前组内有34例患者血压控制不佳由医源性问题引起，3例由药源性问题引起，强化管理后分别减少为2例和0。强化管理后患者依从性从强化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差异有统计学意义（χ2=36.4，P
专科-全科模式对社区全科医师医疗水平的提高
强化管理前，部分社区全科医师对各种降压药物的应用缺乏经验，缺乏联合用药的观念。强化管理后，短效降压药均改为长效降压药。强化管理前联合用药总计59例（39.3%），其中服用2种药者44例（29.3%），服用3种药者14例（9.3%），服用4种药者1例（0.7%）。强化管理后联合用药总计145例（96.7%），其中服用2种药者23例（15.3%），服用3种药者65例（43.3%），服用4种药者57例（38.0%）。强化管理前、后患者联合用药率差异有统计学意义（P
讨论
据世界卫生组织报告，在引起死亡的各种危险因素中，高血压位居首位，欧洲一般人群的高血压总患病率为30%～45%，并将随着年龄增长呈大幅上升趋势[3]。我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为32.2%和7.6%[4]。
循证医学证据支持只有坚持长期的血压管理达标，才能最终降低心脑血管疾病发病率和病死率[5-6]。2013年美国心脏病学会年会报告指出，对每位高血压患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调整，才能延缓高血压靶器官损害的进程[7]。欧洲心脏学会及欧洲高血压学会高血压指南2013年版着重强调了社区高血压慢病管理的重要性[3]。中国高血压防治指南（2010）[1]也明确指出，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。
我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一管理和服务规范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的服务体系，在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康教育以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知识更新慢，缺乏足够的经验和先进的技术，使社区中部分高血压患者血压控制不佳。本研究结果显示，在推行专科-全科组合模式后，辖区内150例血压不易控制的高血压患者的舒张压和收缩压都得到很好的控制。80～88岁组强化管理前后比较舒张压无显著差异，这是因为80岁以上的老年人高血压的特点是以收缩压升高为主，舒张压在正常水平或稍高于正常值，故而在调整用药强化治疗后收缩压降低明显，而舒张压降低并不明显。本研究中，患者经强化管理，治疗及服药依从性增加，血压自我管理意识增强，不良生活习惯有所改善，降低了心脑血管疾病发病的危险性。经过专科-全科模式强化管理之后，高危及极高危组管理情况良好，经过对血压水平、危险因素、靶器官损害和并存的临床情况评定，转入中危组的人数较多，高危组和极高危组的患者仍较多，这是因为一旦发生不可逆的靶器官损害和临床并存情况，即使血压控制在正常水平，仍无法转为中危组。
本研究显示，由于专科-全科组合模式的应用，社区全科医师能够在三级医院专家的指导下更加积极有效的控制社区中高血压患者的血压，解决社区慢性病患者中的难点和重点问题，并提高业务水平；而三级医院的专家在社区工作中向全科医师团队和每位患者传播最先进的工作方法和健康理念，并提供高水平的诊治技术，较重的患者可直接转诊到三级医院住院诊治，出院后还可以在社区继续接受专科门诊的专家治疗，真正做到社区-三级医院双向转诊的无缝对接，很好的解决了患者看病难，看专家门诊更难的局面。中心实行的专科-全科高血压患者强化管理模式，利用有限的医疗资源，培养专业素质高、工作经验丰富的全科医师，控制或减少高血压的并发症，对当前社区卫生服务中心的发展有一定的推动作用。
参考文献
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高血压诊治流程范文2
【关键词】 高血压；循证医学；性低血压；晨峰高血压；肾功能衰竭；动脉硬化；继发性高血压；心力衰竭；糖尿病
老年高血压的治疗是心血管领域内重要的课题，也是当今的社会问题。流行病学调查表明，随着人口老龄化加速，老年高血压患病率不但没有降低，反而有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过8000万以上，数量占世界各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。
老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此，老年高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发展，老年高血压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平，目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。
中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老年高血压治疗专家共识。共识专家组参考了1999年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC 7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血压防治指南（2004）、中国高血压防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的丰富临床经验撰写而成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理，力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验。旨在为心血管专科医师、老年科医师和全科医师对老年高血压治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。
1 中国老年人群高血压的流行特征
2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。其增加的主要原因有：（1）我国人口老龄化的不断发展。根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄≥60岁的人群占总人口的10.45%，2003年为11.96%，2005年为13.00%。（2）人群高血压患病率增加。1991年全国高血压调查结果显示，年龄≥60岁人群的高血压患病率为40.4%，到2002年增加8.7%，增幅为21.5%。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率≥60%。
高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中60%～85%的患者均伴有任意1项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后，与35～39岁年龄组相比，≥60岁人群的总心血管病发病危险增加5.5倍。2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%，虽然高于全国人群的平均水平，但与发达国家比较仍处于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血压是减少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善对老年高血压的诊治方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害，努力提高广大老年人群的生活质量和健康水平，是当今心血管病研究领域的重要目标。
2 老年高血压的临床特点
2.1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大：流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大。
2.2 血压波动大：老年高血压患者在24h之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。
2.3 易发生性低血压：测量患者平卧10min血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压相差＞10mmHg，诊断为性低血压。性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生性低血压。多见于突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起性低血压。
药物引起性低血压较常见，应高度重视。容易引起性低血压的药物包括4类：(1)抗高血压药物：可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂（CCB）+利尿剂等。(2)镇静药物：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。(3)抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的α_肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。(4)血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血压现象：老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为06:00～10:00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异常升高，有的患者可达70～80mmHg。
2.5 并发症多：老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见，但应当给予关注。
3 老年高血压的诊断及危险评估
3.1 老年高血压的诊断
3.1.1 诊断标准：老年高血压是指在年龄＞60岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg及舒张压
3.1.2 注意事项
（1）应结合家庭自测血压和24h动态血压监测(ABPM)进行诊断：家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的，24h ABPM对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭血压或24h ABPM对预测老年高血压的预后方面意义较大。
《中国高血压防治指南（2005）》中推荐，家庭自测血压正常上限参考值为135/85mmHg，动态血压的正常值为24h平均值＜130/80mmHg，昼间平均值＜135/85mmHg，夜间平均值＜125/75mmHg。
（2）继发性高血压的鉴别：老年患者中内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或CT检查明确诊断。老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多，应进行以下检查除外这些疾病：怀疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；测定肾脏体积；肾动脉超声检查、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。
3.2 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病：高龄本身就是心血管病危险因素之一，因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时，在危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病方面，老年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。
3.2.1 危险因素：老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在＞60岁后则缓慢下降，脉压增大；Framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征的患病率高（最高可达30～40%），而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。
3.2.2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病
（1）心脏
老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者（88%）患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄＞80岁的人群心房颤动患病率达7.5%。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素。
（2）血管
血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉I内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年龄＞50岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为25.4%。目前，颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及更准确地危险分层，颈-股动脉脉搏波传导速度＞12m/s已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝臂指数＜0.9也提示周围血管损害。
（3）肾脏
老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率（eGFR）和肾小管功能随着年龄增加而降低，早期血肌酐可能相对正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且大于年轻人。
（4）脑
脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过CT及MRI检查发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房颤动多见。头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法，通过MRI进行的无创脑血管显像可用于老年高血压患者的危险分层。MRI检测出的小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加，并与脑卒中、认知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压患者可进行认知评估。
3.3 老年高血压患者的危险评估
3.1.1 危险评估流程（图1）老年高血压患者
除外继发性高血压
确定危险因素
确定靶器官损害及相关临床疾病
危险分层
图1 老年高血压患者危险评估流程3.1.2 危险分层，见表1。表1 高血压患者的危险分层《中国高血压指南（2005）》注：SBP=收缩压，DBP=舒张压；危险因素：SBP和DBP水平（1～3级）；年龄：男＞55岁，女＞65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动；C反应蛋白升高
4 老年高血压的治疗
4.1 老年高血压治疗原则和目标
老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值，JNC7和ESC/ESH 2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都＜140/90mmHg；ESC/ESH 2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应＜130/80mmHg。
大量随机临床试验表明，对年龄＞60岁高血压患者（无论是收缩/舒张期高血压或单纯收缩期高血压），降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据SHEP、Syst_Eur、Syst_China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一项荟萃分析表明，治疗年龄＞80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降。而近年来的HYVET研究年龄≥80岁、160mmHg≤收缩压＜200mmHg、舒张压≤110mmHg的老年患者通过有效的治疗，使血压控制在150/80mmHg以内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点-致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。在SHEP试验中，血压降至＜150mmHg时对脑卒中的预防效果是最强的。Framingham研究中，对＞65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140～150mmHg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。
老年患者舒张压应降到什么水平尚不清楚。SHEP研究认为舒张压＜60mmHg时，预后不良风险增加；Framingham研究观察到J形曲线；INVEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线，舒张压≤60mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但Syst_Eur研究未能证实舒张压降至55mmHg有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还需进一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒张压不应低于60mmHg。
日本2004年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年（年龄≥65岁）、中龄老年（年龄≥75岁）和高龄老年（年龄≥85岁）。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗目标可略高，但最终目标血压应＜140/90mmHg。
中国高血压防治指南（2005）中老年人高血压治疗目标为收缩压＜150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。
老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是性低血压，故需监测不同血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。
4.2 老年高血压治疗的选择及流程
在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入（＜6g/d），减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，有规律的有氧体力活动（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。
降压治疗获益主要来自血压的控制，因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应，并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24h的长效制剂，每日一次服药，依从性较好。
已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果，但利尿剂要从小剂量开始，并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。
α受体阻滞剂易引起性低血压，特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。
高血压诊治流程范文3
【关键词】 急诊头晕； 良性位置性眩晕； 后循环缺血
中图分类号 R741 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0106-02
【Abstract】 Objective：To explore the causes of emergency dizziness，discuss the clinical characteristics and improve the diagnostic efficiency.Method：The clinical data of 256 dizziness patients in our emergency department from January 2014 to December 2014 were included，they were divided into the elder group and non-elder group，the etiology and clinical characteristics of emergency dizziness were analyzed.Result：The main causes in non-elder group was BPPV（52.7%），the main causes in elder group was PCI（41.7%）and other central nervous system diseases.Different age groups in transcranial doppler ultrasound（TCD） of the changes in the blood flow were compared，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Emergency dizziness； BPPV； PCI
First-author’s address：Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 100071，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.053
头晕是急诊科较为常见的主诉之一，其发病急，病因复杂，临床表现多种多样，令急诊医生感到非常棘手。许多基层的急诊医生对于头晕的病因及临床特点掌握不到位，容易出现误诊、误治，根据头晕的病因和临床特点进行快速识别及做出正确判断对于头晕的诊治至关重要。本文对不同年龄、性别的头晕患者的病因及临床特点进行了分析，以提高急诊医生对头晕的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择于2014年1-12月北京丰台医院急诊科就诊的256例头晕患者为研究对象，老年组144例（56.3%），年龄≥60岁，男53例，女91例；非老年组112例（43.7%），年龄21～59岁，男48例，女64例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。256例头晕患者均伴有不同程度的恶心、呕吐，部分患者有视物晃动或视物旋转，不敢睁眼，伴耳鸣，心悸、出汗，走路不稳。查体可见部分患者有水平性眼震和/或共济失调。
1.2 方法
记录患者性别、年龄、发作时血压、发作诱因、症状特点、持续时间，与变化关系、既往病史和相关疾病的家族史。进行全面详细的体格检查及神经系统查体，行Dix-Hallpike诱发试验，每位患者均行经颅多普勒超声（TCD）、头部CT检查，必要时行MRI及颈动脉彩超等辅助检查。根据病史、症状、体征及辅助检查结果，归纳总结病因及各种疾病临床特征。头晕、PCI与BPPV的诊断参照相关标准[1-3]，据病史、临床表现及辅助检查结果进行诊断。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 急诊头晕患者病因分析
256例头晕患者中，BPPV 89例（34.8%）、PCI 68例（26.6%）、高血压47例（18.4%）、精神因素20例（7.8%）、梅尼埃病8例（3.1%）、脑出血7例（2.7%）、贫血5例（2.0%）、突发性耳聋5例（2.0%）、前庭神经元炎3例（1.2%）、小脑肿瘤2例（0.8%），原因不明2例。
2.2 不同年龄组头晕患者病因比较
256例头晕患者中，非老年组常见的头晕病因前三位主要为BPPV、精神因素、高血压；老年组头晕病因前三位主要为PCI、高血压及BPPV，见表1。
2.3 不同年龄组头晕患者TCD血流速度比较
老年组头晕患者与非老年组头晕患者TCD血流速度比较，差异均有统计学意义（P
3 讨论
头晕在急诊科较为常见，各年龄段均可发病，症状复杂多样，涉及全身多个系统包括颅内病变、功能性或精神性疾病、全身性疾病等，诊断尤为困难[4]。能够识别头晕的病因，及时作出诊断，对于头晕的治疗具有重大意义。头晕的现代概念包括眩晕、晕厥前状态、失衡及头重脚轻感。（1）眩晕，患者出现运动错觉，表现为反复出现规律性的旋转、倾斜、上下或水平直线运动感觉；（2）晕厥前状态（presyncope），头昏，可伴有全身乏力、脸色苍白，多发生在意识丧失之前；（3）失衡（dysequilibrium），平衡失调或不平衡感，见于前庭功能障碍和视觉系统功能障碍，以及额叶、小脑及基底节功能障碍；（4）头重脚轻感，指患者出现头昏、头沉等感觉[5]。
本研究中老年组头晕病因前三位主要为PCI、高血压及BPPV。非老年组常见的头晕病因前三位主要为BPPV、精神因素、高血压。两组在病因方面有各自的特点。老年组患者因大多合并高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化危险因素，故老年组最常见的头晕病因为后循环缺血。目前认为动脉粥样硬化、栓子脱落、穿支小动脉病变是后循环缺血的发病的主要机制[2]。一旦发生PCI很容易出现小脑及脑干的病变，导致致命性疾病，所以老年头晕患者应进行详细的血管方面的检查，如MRI、MRA、DSA等评估血管条件。
非老年组头晕患者常见的病因为BPPV，BPPV发病机制主要是耳石脱落引起反复的头晕发作，包括壶腹嵴顶耳石症以及半规管耳石症学说。其临床特征是：患者处于激发时眩晕立即出现，眩晕与眼震持续时间较短不超过l min，无神经系统阳性定位体征，Dix-Hallpike试验可诱发眩晕[6]。由于临床医师对BPPV认识的不足，此类疾病常被误诊为脑供血不足或后循环缺血，增加患者的心理负担，导致患者的住院率及住院费用增高[7]。近几年来关于BPPV的发病机制有了新的看法，高龄患者的血管危险因素与BPPV的发生存在一定的相关性[8]。有的研究认为合并有高血压，糖尿病等动脉硬化危险因素容易损伤内耳血管，引起耳石的脱落，导致BPPV的反复发作[9]。因此对于老年患者的BPPV还应引起重视，进一步进行血管方面的检查。
TCD具有无创、简单、快捷、费用低等优点，为临床中常用的脑血管疾病的辅助检查[10]。本研究中非老年组患者TCD结果以血流速度正常或血流速度增快为主。而老年组患者TCD结果多以血流速度减慢为主，这也提示在老年组头晕患者中主要病因为动脉硬化等中枢神经系统疾病，而非老年组患者头晕病因多与血管因素无关。
综上所述，急诊头晕患者的病因有其年龄特点，急诊医生应全面掌握头晕的鉴别诊断，进行详细的病史询问及神经系统体格检查，提高临床诊断水平。怀疑BPPV的患者应进行Dix-Hallpike诱发试验，老年BPPV患者亦应进行相应的血管方面的检查，以免误诊、漏诊。
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高血压诊治流程范文4
[关键词] 院前急救；重症高血压出血性脑卒中；预后；死亡率
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）05（b）-0016-03
[Abstract] Objective To explore the strategy of pre-hospital emergency for severe hypertension hemorrhagic cerebral apoplexy patients. Methods 120 severe hypertension hemorrhagic cerebral apoplexy patients from February 2012 to June 2015 of emergency department in our hospital were retrospectively analyzed and divided into intervention group and control group according to whether the pre-hospital emergency strategy was conducted.Each group was 60 cases.Patients in intervention group were given pre-hospital emergency，while patients in control group were not given pre-hospital emergency.After treatment，the lung infection，mistake inhalation，preoperative time，treatment effects and prognosis condition between two groups were compared at the same time. Results The treatment effects in intervention group were obvious better than those in control group，the preoperative time in intervention group was obvious less than that in control group，and the difference was statistical significance （P
[Key words] Pre-hospital emergency；Svere hypertension hemorrhagic cerebral apoplexy；Prognosis；Mortality rate
重症高血压出血性脑卒中属于一种脑血管疾病，极易致残或是致死。重症高血压出血性脑卒中的患者易引起多脏器系统性衰竭或脑腔大量出血，因此造成死亡[1]。其临床症状为血压升高、语言障碍、口歪眼斜、半身不遂、智力障碍，甚至昏迷等。通过相关的实验研究结果可知，对于重症高血压出血性脑卒中的患者进行及时的救治能够有效地影响患者的预后[2-3]。本文就我院对重症高血压出血性脑卒中的患者实施院前急救策略的效果进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2012年2月～2015年6月急诊科就医的120例重症高血压出血性脑卒中患者进行研究和分析。患者均为自愿参加本次试验，并签署了相关协议。患者均被确诊为重症高血压出血性脑卒中，且为首次发生脑卒中。排除患有帕金森、严重的肝肾功能疾病以及阿尔茨海默病的患者。根据是否实施院前急救进行分组，分为干预组与对照组，每组60例。在干预组中，其中男性36例，女性24例；年龄42～81岁，平均（59.43±2.42）岁；其中，有高血压病者38例，有高血压合并冠心病者12例，有冠心病者22例。对照组中，男性37例，女性23例；年龄42～80岁，平均（58.96±3.16）岁；其中，有高血压病者37例，有高血压合并冠心病者11例，有冠心病者23例。两组的年龄、性别以及病史等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组由于患者的个人意愿没有实施院前急救而自行到医院后进行其他救治活动，而干预组则采取了院前急救护理，具体方法如下。
1.2.1 保持呼吸道通畅，对颈动脉降温 首先，微微抬高患者的头部，清除口腔内分泌物。同时，为了减轻呼吸阻力应将其衣领和裤腰带解开。对抽搐患者置入开口器，以防止其咬伤舌头。若患者呼吸停止，需要插入呼吸辅助器；若患者心跳停止，则需要实施心肺复苏治疗[4-5]。对患者两侧的颈动脉采用冰敷降温治疗，能有效减轻脑内出血情况，保护脑细胞，降低死亡率。
1.2.2 血压控制治疗 由于患者血压情况不稳，应在密切监测血压条件下行降压治疗，谨慎使用硝普钠以及钙离子通道阻滞剂，使血压维持在180/105 mmHg左右，或略高于发病前水平[6]。
1.2.3 建立静脉通道 由于患者病情急、发展迅速，对其快速建立静脉通道尤为重要。在建立静脉注射通道时，需要选择较为粗直的静脉，并进行静脉留针，方便注射脱水药物[7-8]。这样可以避免在转运的过程中刺破血管或药物外渗。
1.2.4 脱水降颅压 对于出现呕吐和瞳孔扩大等的颅内高压者，采取注射甘露醇治疗。
1.3 观察指标
对两组的肺部感染、误吸、术前时间、治疗效果以及预后情况进行观察。疗效判定标准：治疗后患者大脑功能丧失、昏迷，但仍然活着，为植物状态；治疗后患者的智力、认知等功能受到严重的损害，且严重瘫痪者为重度残疾；治疗后患者出现嘴歪眼斜、智力、认知等功能受到了损害，则为中度残疾；治疗后患者的智力、认知等功能受到轻微的损害，则为良好。
1.4 统计学方法
采用 SPSS l9.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组治疗结果及预后情况的比较
干预组的预后情况明显好于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组肺部感染、误吸等情况的比较
干预组的肺部感染、误吸、去骨瓣减压百分率均低于对照组，且干预组的术前时间少于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 重症高血压出血性脑卒中
由于重症高血压出血性脑卒中的病情发展迅速、易致残或是致死，及时给予救治能够有效地改善预后情况[9-12]。现今，对于重症高血压出血性脑卒中的患者提倡实施院前急救措施，能够有效地缩短术前时间，抑制病情发展的速度，为患者的成功救治赢得更多的时间。
3.2 院前急救措施的优势
对于重症高血压出血性脑卒中的患者先实施院前急救措施，然后实施转运救护，最后实施院内抢救，这样就形成了一条缺一不可的救治链[13]。院前急救是非常重要的，其能够为院内抢救赢得更多的时间，降低患者的致残率和病死率。就院前急救中的保持呼吸道通畅和颈动脉降温方面来说，保持患者呼吸道通畅可以减轻由于呼吸不畅而造成的缺氧，而颈动脉降温则能够有效地减轻患者脑内出血情况、保护脑细胞、降低死亡率[14]。从建立静脉通道方面来说，快速建立静脉通道可以方便注射脱水药物，在转运过程中可避免药物外渗。同时，在入院后方便注射各种药物[15]。从甘露醇的注射方面来说，其能够有效地脱水降颅压。
3.3 治疗结果和结论分析
从本研究结果可知，经过院前救治后干预组患者的死亡率为6.7%，而对照组为11.6%。同时，干预组患者的肺部感染、误吸、去骨瓣减压的百分率均低于对照组，且干预组患者的术前时间少于对照组[16]。在院前急救过程中对患者实施保持呼吸道通畅、颈动脉降温、建立静脉通道、血压控制等治疗，可减轻颅内缺氧、颅内水肿和颅内高压等情况的发生。同时，这些院前急救的方式能够对患者的血压情况进行有效的控制。
综上所述，对于重症高血压出血性脑卒中的患者实施院前急救措施，不仅能够有效地减少肺部感染、误吸、去骨瓣减压的情况，而且能够减少患者的术前时间、降低致残率和死亡率。
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高血压诊治流程范文5
【关键词】医院体检；护理安全隐患；应对措施
护理安全是指护理过程中，患者不出现超出法律法规允许的身心损害，不出现机体功能障碍等情况。护理安全程度作为衡量医院管理水平的指标之一，不仅反映了护理人员平时的护理服务态度和护理技能，还反映了医院管理的整体水平。而在健康体检过程中，常会遇到特异体质、合并基础病的老年患者突发危险事件，从而引发医疗纠纷。据陈宝S报道[1]，在欧美国家住院患者中发生护理安全事件几率约为28%，70%护理安全事件使得患者出现暂时障碍，14%甚至死亡。卫生部印发的《健康体检管理规定》，提高了参与健康体检人群维权意识同时，也对医护工作提出了更高要求。为了积极预防健康体检中出现护理安全事件，本文将分析出现护理安全隐患的病例，并探讨采取适当应对措施所取得的护理效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2014年1月～2014年12月期间，接受体检人群中出现的16例护理安全隐患，患者中男10例，女6例；年龄范围46～71岁，均龄为（58.1±10.3）岁；其中低血糖和高血压急症各5例，心动过速6例。
1.2护理安全应对措施
1.2.1针刺中的防护
护理人员在针刺、静脉穿刺等过程中，从针刺到拔除针头都有受到针刺伤的危险，产生针刺安全事件的原因，主要是护理人员心理原因或技术原因。因此防范该类风险，需对护理人员岗前培训，指导其如何紧急处理意外针刺伤，提高护理人员应对紧急情况应急反应能力，以及提高护理人员针刺的操作技能。同时护理人员还指导受检者取合适，提高配合治疗护理的依从性。
1.2.2潜在护理安全病例的防护
健康体检过程中，常见受检者突发低血糖和高血压亚急症、以及心动过速和早期心肌梗死等症状。这也提醒了护理人员应对合并基础病、有特异体质的老年体检者，加强护理安全防护。（1）若参与健康体检者中突发心血管疾病，应即刻中止体检，对其血压和心电图进行检测，并与急症科取得联系，以便为进一步治疗赢得治疗时间。做心电图等检查，同时护士与急症科联系，由内科医师和护士用平车护送患者到急诊室进一步诊治。（2）若体检者心动过速，可停止体检让其保持休息状态，检查其心电图若出现心律失常，则应呼叫医务人员现场急救杜绝匆促搬运患者。（3）若患者出现低血糖，应给其饮用糖水和静脉滴注高渗葡萄糖，在体检过程中避免体检者空腹过久而出现低血糖，同时优化体检流程，注意疏导分流健康体检人群，通过多种方式来灵活安排，减少体检者等候体检时间。（4）对于本有高血压亚急症的参检者者，常有体检前为了空腹体检而没有服用降压药，从而导致意外事故出现的情况。护理人员对该类体检者采取防护措施时，可在预约时指导其在体检当日可服用降压药物，并指导其避免情绪激动和言语过多。
1.3主、客观风险防范
1.3.1主观风险预防
主观风险预防包括：询问参检者病史，避免出现未体检到的项目，对已检项目仔细询问原检查的情况，以及原诊断和所采取的治疗措施等，为疾病诊断提供体检线索和建议，并由专科来完成确诊及治疗。体检项目中需复核的部分，应明确告知参检者。
1.3.2客观风险预防
客观风险包括：体检医师诊断水平和体检仪器设备所测数据是否可靠，以及试剂和检验设备的质量情况如何，以及总检医师对体检结果的综合评估能力等。在客观风险预防措施中，需通过规范化管理来保证体检过程中的护理安全，将个体化护理服务与优化技术操作流程，细化护理安全质量管理。
1.4预防不参与常检所引发的风险
由于乙肝不参与常检，在一定程度上保护了乙肝患者的隐私，但若参检者乙肝5项全阴者，若不参与常检也可能造成漏检。因此，对于乙肝全阴者可建议其参与个人乙肝检查，并及时接种乙肝疫苗，并注意保护其个人隐私。
2 结果
16例护理安全隐患病例中，低血糖和高血压急症各5例，心动过速6例，由于护理干预及时未出现危及生命医疗纠纷事件。
3 讨论
我国健康体检管理发展至今，已经积累了丰富的护理安全防范经验和管理措施。在健康体检过程中，通过对体检质量和安全性积极防控，将风险防范意识和措施，投入到日常体检工作中，优化体检流程和做好细节管理。在医院体检中，我院通过对可能出现的护理安全隐患进行分析，加强岗前培训以提高护理人员应对能力。在健康体检过程中，常有特异体质、合并基础病的老年患者突发危险事件，从而引发医疗纠纷[2]。为了积极预防健康体检中出现护理安全事件，对所存在的护理安全隐患原因进行分析，以便采取应对措施进行防范。
在预防针刺伤过程中，护理人员通过岗前培训，提高自身紧急处理意外针刺伤的操作技能以及应急反应。对于健康体检过程中，常见受检者突发低血糖和高血压亚急症、以及心动过速和早期心肌梗死等症状，分别采取了应对措施。同时护理人员还积极预防了主、客观风险，并预防了不参与常检所引发的风险，建议乙肝全阴者参与个人乙肝检查，以便参检者及时接种乙肝疫苗，同时也保护了其个人隐私。
综上，在医院体检中，通过护理人员和医院管理层共同努力，采取了有效的护理干预措施来应对突发护理风险事件，不仅提高了我体检中心整体护理质量，同时也使得医院体检中心管理水平得到增值。
【参考文献】
高血压诊治流程范文6
关键词：意识障碍；急性肾功能衰竭；急性间质性肾炎；尿毒症脑病
中图分类号：R692.3文献标识码：B
1临床资料
患者女性，63岁，因"反应迟钝、胡言乱语3 d"于2012年8月3日急诊内科就诊。入院前3 d患者出现反应迟钝、胡言乱语，伴有幻觉，恶心呕吐胃内容物，无呕血，无畏寒发热、意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁等表现。既往无确切"糖尿病、高血压"史，入院前6 d患者因"带状疱疹"于当地诊所输液治疗（包括"头孢类、阿昔洛韦、阿奇霉素"等）数日。急诊查体：T 36.8℃，P 80次/min，R22次/min，BP 160/100 mmHg，SPO2 98%，神志模糊，呼吸深长，双侧瞳孔0.25 cm，对光反射灵敏，对答不切题，记忆力及定向力障碍，颜面稍浮肿，颈软，双肺无干湿罗音，HR80次/min，心律齐，无杂音，双下肢轻微浮肿，病理征阴性。快速血糖监测血糖值为16.2 mmol/L。意识障碍原因初步考虑：①脑血管意外？②糖尿病酮症酸中毒？遂急诊行胸片提示双肺未见异常、右位心、卧位心影横径增大，头颅CT提示双侧外囊-内囊后肢区多发腔隙性脑梗塞、双侧脑室前后角旁脑白质脱髓鞘改变，见图1，血气分析提示pH 7.33，PCO2 15 mmHg，PO2 110 mmHg，BE-16.7 mmol/L，Na+ 123 mmol/L，Cl- 85.3 mmol/L，CO2CP 8.9 mmol/L。请神经内科及内分泌科会诊，考虑脑梗塞及酮症酸中毒引起意识障碍可能性小，鉴于患者颜面及双下肢浮肿急诊行肾功检查Cre 862.4 umol/L，BUN 23.7 mmol/L，提示肾功能衰竭，遂收入肾内科进一步治疗。
图1 急诊头颅CT片
2结论
意识障碍是急诊内科常见的临床症状，其常见的原因为急性重症感染、非感染性颅脑疾病以及内分泌代谢障碍，其中急诊常见的代谢性脑病为糖尿病性昏迷、低血糖症、肝性脑病、肺性脑病等疾病。如果急诊查体忽视面部及下肢浮肿体征，仅根据头颅CT结果极易误诊为急性脑血管意外或过度通气综合征，根据血糖及血气分析结果可能误诊为糖尿病酮症酸中毒，从而延误诊断治疗造成病情进一步恶化。肾性脑病（uremic encephalopathy，UE），亦称为尿毒症脑病，在急性肾功能衰竭或慢性肾衰急性进展期容易出现意识障碍伴过度换气及肢体不自主运动改变，其发生机制与毒素潴留、内分泌功能改变、电解质紊乱等多种因素相关[1-3]。依据临床表现及肾功结果、头颅CT阴性结果应考虑尿毒症脑病。住院后通过自身抗体及补体检测基本排除风湿免疫疾病，彩超及肿瘤标志物检测基本排除肿瘤，肾脏彩超双肾无明显缩小提示急性肾衰可能，结合透析治疗后患者的肾功能及尿量恢复正常且随访患者无慢性肾衰依据，故考虑急性肾衰竭，综合入院前6 d用药史的临床资料考虑急性间质性肾炎，患者的入院高血糖（出院前患者的OGTT试验及糖化血红蛋白测定结果正常排除糖尿病）、代谢性酸中毒、电解质紊乱均与急性肾衰相关。因此最终诊断考虑：①急性间质性肾炎并急性肾损伤 电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙）代谢性酸中毒失代偿，②尿毒症脑病，③高血压病，④多发性腔隙性脑梗塞，⑤带状疱疹，经治疗患者于2012年8月13日痊愈出院。
急诊患者常常起病急、病情重，且就诊时间短，部分急诊医师思维往往容易局限于常见病、多发病，故对于病情复杂的危重患者极易误诊，因此在急诊科成立EICU，对于诊断不明、随时可能出现病情变化的危重患者进行重点诊治显得至关重要。针对该患者先在急诊明确主要诊断后住院进一步诊治的流程，最终让患者得到及时有效治疗的模式可供借鉴，为我们提高急诊救治成功率、减少误诊提供了重要的参考，值得大家在今后的工作中进一步探索、总结与交流。
参考文献：
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