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【关键词】封层 乳化沥青 热沥青 养护工程
1 引言
随着我国城市经济的飞速发展，城市对于基础设施建设的投入日益增大，特别是基础设施养护建设，国家更是采用多渠道加大了投资力度。养护部门不断地将新技术、新工艺应用于市政养护工程中。作为基层和面层之间的沥青封层，热沥青作为封层的主要材料应用广泛，技术较为成熟。近年来，乳化沥青作为封层材料的使用正在得到有力推广，本文主要讨论两种封层材料的应用区别，为市政养护工程封层施工提供一定程度的指导和实践意义。
2 正文
封层是为封闭沥青面层的表面空隙，防止水分侵入面层或基层而铺筑的沥青混合料薄层。铺筑在面层上面的为上封层，其下的为下封层。
上封层的应用范围包括：沥青面层的空隙率较大，透水严重；有裂缝或已修补的旧沥青路面；需加铺磨耗层改善抗滑性能的旧沥青路面；需加铺磨耗层或保护层的新建沥青路面。
下封层的应用范围：位于多雨地区，并且沥青面层混合料空隙率较大；在铺筑基层后，不能及时铺筑面层，并需开放交通时；在半刚性基层上做乳化沥青下封层。
沥青封层施工在于在路基水化养生期间和最佳含水量时，提供一个沥青密封保护膜，防止内部水化水蒸发，使路基水化作用充分进行，达到较高的承载强度；
防止雨、雪水下渗，开放临时交通时保护基层表面不受损坏；粘结基层与沥青面层，延缓反射裂缝。
封层施工主要取决于材料和施工工艺。热沥青是将固体的沥青加热融化而成，乳化沥青是将熔化的沥青微粒（1―6μm）分散在乳化剂的水介质中而成的乳状液，毋需加 热，就可拌成沥青胶、沥青砂浆、沥青混凝土等。两者的材料类型不一样，也就决定了施作沥青封层的工艺也不一样。
一、施工工艺和流程
热沥青是将固体的沥青加热融化而成，可操作温度是130～180℃，由于原路面为常温，喷洒的热沥青迅速凝固，不再具有流动性，因此很难保证洒布的均匀性，并且由于洒布的沥青用量很少，热沥青洒布机很难达到这一精度要求，沥青过多，将带来泛油，沥青过少，洒布不均匀，粘结效果下降。
热沥青封层施工对材料的要求较高，沥青一般选择70号沥青，加热及喷洒温度一般在160～170℃，如有改性沥青可优先选用，温度应根据改性沥青的类型确定。
热沥青封层施工对天气也有一定要求，气温一般应高于20℃，风力小于3级，三天之内无雨，以上条件都达到的话可以进行此项施工，以保证沥青和基层的充分结合，达到封层施工的效果。
热沥青封层施工流程：一、加热沥青，沥青的喷洒温度必须达到可操作温度；二、在路面上喷洒一层沥青材料，紧接着散布砂子、石屑或适当级配的集料，三、紧跟进行碾压。
乳化沥青最早被用于喷洒以减少灰尘，通过改进乳化设备和乳化剂，使乳化沥青的数量稳步上升。近年来通过对一些特定乳化剂的研究和实践，乳化沥青的类型和应用范围得到了很大推广，使用乳化沥青施工时，不需加热，常温下进行喷洒或拌和摊铺，可以铺筑各种结构的路面，可做贯入式或透层表面处治。
乳化沥青分为阴离子型和阳离子型两种。阴离子乳化沥青与矿料的粘糊性不太好，特别是与酸性矿料的粘糊性更不好。因为阴离子乳化沥青的微粒表面有阴离子电荷，当乳液与矿料（湿润的矿料表面也有阴离子电荷）接触时，同性相斥，使沥青微粒不能尽快的粘附在矿料表面，要待乳液中的水分蒸发后才能进行。
阴离子乳化沥青与矿料的裹覆只是单纯的粘附，沥青与矿料之间粘附力很低。若在阴湿或低温季节，乳液的水分蒸发缓慢，会影响路面的早期成型，延迟开放交通时间。
随着近代界面化学和胶体化学发展，阳离子乳化沥青迅速发展，其沥青微粒带阳离子电荷，与矿物表面接触时，异性相吸，使沥青微粒很快的吸附在矿物表面，因此即使在阴湿或低温季节，阳离子乳化沥青仍可施工。尤其在旧沥青路面修复中更显优越性。
由于施工现场条件的制约，从而使能在普通环境温度下使用的乳化沥青及伴随它的应用而产生的许多施工技术得到发展，成为一种既节约资金、效果又良好的预防性养护手段。除了阴雨天气及温度低于10℃时应禁止施工，其他情况适用性较强。
乳化沥青是一种在常温下呈现为液态的沥青水乳液，其发展始于20世纪初，经过近百年的发展，在理论及生产技术上已十分完善，其种类不断增多，使用范围也日益广泛。现在，乳化沥青普遍应用于道路施工中，作为粘层油、透层油和封层用油非常广泛，已为许多道路设计施工所采用。
乳化沥青封层的施工流程一般分为以下几个方面。一是清扫基层表面，保持路面充分清洁；二是洒水预湿，保持一定的湿度；三是乳化沥青洒布（国外在基层施工后1～2小时，基层表面略干稍余水分时浇洒乳化沥青，由于乳化沥青的亲水性，沥青微粒即能较好的渗入基层）；四是集料洒布（破乳前）；最后进行碾压。
二、性能参数对比
1、施工条件
热沥青的可操作温度要求高，而乳化沥青不需要加热，常温下即可喷洒，应用范围受外界条件制约较小。
2、经济性
乳化沥青的流动性使矿料表面形成均匀的沥青膜，容易准确地控制，沥青用量，既保证矿料之间有足够的结构沥青，又使混合料中的自由沥青降低到适宜程度，因而提高路面的稳定性、防水性和耐磨性。高温季节较少出现油包、推移、波浪，低温季节较少尖刀开裂，而热沥青流动性较差，从而导致单位面积使用量较大，不利于材料的节约和能源优化使用。
3、适用范围
乳化沥青品种繁多，可根据生产施工需要生产不同种类的乳化沥青，适用范围非常广泛。可用于稀浆封层、微表处、沥青再生、土壤稳定、基层稳定、透层、粘层等等几十种用途。
沥青乳液良好的流动性，使得沥青能更深的渗入道路基层中，加强了路面的抗裂及防水能力，良好的流动性还使得喷洒的均匀性提高。在贴土工布的施工中，能使土工布与路基粘合面更多、更牢固，增强了土工布的作用。乳化沥青还可用于各种不严重裂缝的处理，处理过的路面对比未处理的路面抗损害能力有显著提高。因此乳化沥青用做封层材料是非常合适的。
热沥青流行性较差，大面积使用前首先必须通过试验确定洒布时的单位用量，单一使用时使用范围较小，近年来，研究人员通过对改性沥青的外加剂的加入使得改性沥青用作沥青封层的条件大为降低，因此改性沥青用作封层材料也是完全适合的。
4、使用效果
笔者通过对已完工几个工程的对比情况来看，热沥青封层的防水性能好，抗滑能力较乳化沥青来看有其优势所在，但是施工完毕后容易泛油，单位用量需得到有效控制，其次两者对于沥青路面的寿命都能起到有效的延长作用，这在目前市政养护工程维修中都是可以接受的有效施工方案。
3 结语
总之，热沥青和乳化沥青封层施工各有其局限性，但随着乳化沥青和热沥青用作封层材料的使用量的逐年增加，随着市政道路建设与管理部门的思想的逐步转变，合理使用乳化沥青和热沥青封层施工，既可降低施工成本，又能对具体工程建设起到更有效的作用，同时取得经济效益和社会效益的双重效果。
参考文献
[1] CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》
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祖国医学历史悠久，曾创造出许多简单易行的外科手术疗法和外科医疗用品。随着历代外科名家的涌现，在不断总结前人经验的基础上，通过临床实践，进一步发展并完善了切开引流、麻醉、清创缝合、截指、肠吻合、兔唇修补等手术方法和外科应用器材，在人类外科学史上做出了巨大贡献。
清创缝合术是我国外科史上的重要发明之一，广泛应用于人体各部的开放性损伤，历代医家代有发明。《五十二病方》中有用酒清理创伤的记载；晋代葛洪首创用盐水清理伤口，外敷蛇衔膏后再进行手术；《诸病源候论？金疮肠出候》载：“金疮肠断，两头见者，可速续之。先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推而纳之。但疮痛者，当以生丝缕系，绝其血脉。”证明当时已经能做早期的断肠清创缝合包扎术。这应是世界上最早的肠吻合手术记录。
隋唐时代，除了已形成较为完整的清创缝合术外，对缝合伤口的材料亦有了改进和提高。最重要的发明是使用桑皮线缝合肠管和皮肤，并广泛应用于临床且取得了良好疗效。
用桑皮线缝合伤口，除见于《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》、《世医得效方》等记述外，明？于慎行《谷山笔尘》中介绍了一个较为详细的案例：武则天长寿三年，有人密告皇嗣李旦（即睿宗）“潜有异谋”。臭名昭著的酷吏来俊臣奉命审理此案。来俊臣惯于罗织罪名、严刑逼供。他对李旦左右的人严刑拷打，逼他们供出皇嗣“谋反”的罪行。太常工人安金藏宁死不屈，并向来俊臣说，如果不相信我所说的是实话，我宁可挖出心来证明皇嗣不反，立即拔出佩刀自剖胸膛，露出五脏，血流遍地。此举使武则天猛然醒悟，遂命人将安金藏送入宫中治疗。医者将其五脏复位，用桑皮线缝合伤口，敷上疗伤药物，患者经宿始苏。武则天因此取消了对李旦的追究。
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贴瓷砖的缝隙应该留多大最合适
瓷砖留缝常见的宽度有1.5mm,2.0mm,2.5m,3.0mm,4.0mm,5.0mm,6.0mm,8.0mm等，具体留多宽还要看瓷砖类型、使用区域以及具体需求。
比如无缝砖及大理石砖留缝应该在1-1.5mm，家用普通瓷砖常见的是2-3mm。而一些仿古砖、外墙砖、文化砖就要故意留大一些，一般是3-4mm，具体也看整体风格要求。
建议在买瓷砖的时候可以找商家要一个专用十字定位器，方便接缝。因为热胀冷缩的原理，冬季铺砖的话缝隙要留大一些。
瓷砖缝隙发黑发霉用什么清洗
瓷砖用久了缝隙都会发黑，原因主要是瓷砖勾缝一般是白水泥，吸水之后就容易受潮霉变或污水侵蚀。可以用瓷砖填缝剂(美缝剂)去填缝。
填缝之前先用牙签或者刀片清理一下瓷砖缝隙，把脏东西、灰尘都弄掉，有水的地方也要弄干，然后沿着瓷砖缝隙边移动边用硅胶枪把填缝剂一点点挤出来，尽量挤成连续的一条直线。挤完之后用手指把挤出的填缝剂压平，等一分钟把多余的填缝剂刮走，再在接缝处用毛笔涂上一层防水材料。等24小时完全凝固变硬之后就好了。
1、碱
用温水溶解碱，推荐小苏打等食用碱。 使用柔软的干布擦拭接缝方向，或在砖的接缝中的污垢上喷一些清洁剂。 等待一会儿，用牙刷轻轻刷一下，然后用水冲洗。 最后，可以使用毛笔在缝隙上涂抹防水剂，以防止防水时霉菌的生长。
2、去污膏
将少量去污膏浸在牙刷上，轻轻刷一下以除去瓷砖缝隙中的污垢，然后用水冲洗。 最后，也要涂上防水剂。
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【关键词】 心理干预； 清创缝合； 疼痛程度
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）2-0096-02
清创缝合是最为常见的门诊小手术之一，属于急性创伤，可由各种意外伤害造成，如撞击伤、刀伤、交通事故等意外伤害造成。由于事发突然，患者没有任何的心理准备，使得患者必须遭受生理和心理上的双重打击。在患者接受清创缝合过程中大都处于完全清醒的状态，他们能敏感地感觉到疼痛，也存在程度不等的紧张和焦虑等情绪，继而会对手术产生排斥心理，伤口的出血、疼痛，还可导致晕厥，甚至休克等并发症的发生，所以在清创缝合手术中给予患者心理干预显得尤为重要[1-2]。本文就心理干预对清创缝合患者疼痛程度的影响作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年10月-2013年3月笔者所在医院接受清创缝合手术的患者68例，其中男42例，女26例，年龄17～68岁，随机分为对照组和治疗组，各34例，两组患者性别、年龄及接受清创缝合手术的原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组给予常规护理清创缝合，如在患者被送入医院后第一时间内清理患者伤口，以防止伤口的局部感染。准备好手术过程中的必需品，如缝合包、无菌手套及等。医生协同护士在对患者的伤及部位进行仔细检查后及时结合受伤原因，制定出科学合理的手术方案，减小手术过程给患者造成的疼痛感，避免一系列并发症的发生，提升患者对医护人员的满意度。手术过程中协助患者按照手术医生的指示及时调整，充分暴露伤及部位，使手术顺利进行。
治疗组在常规护理清创缝合的基础上施加心理干预，心理干预从以下几方面入手：接诊时以诚相待，急患者所急，想患者所想，以熟练的专业操作取得患者的信任。清创时，向患者告知清创的必要性，如告知患者进行彻底清创可有效降低伤口的感染率，利于伤口的愈合，使患者理解并接受；操作时，向患者了解其感受，尽量按患者的需要给予心理疏导，同时告知患者缝合术的过程、大约的时间、可能的感受及对恐惧和疼痛的一些缓解方法，如指导患者运用意念、深呼吸等方法放松自己的心情，以减轻疼痛；缝合时，站在患者身边给予精神支持，在患者感到疼痛时可给予轻抚手背或背部，或适时通过必要的语言诱导与交流，从而转移患者的注意力，又或可根据不同的患者讲一些其感兴趣的话题，以分散其注意力，使患者暂时忘却手术的痛感，再者，护士亲切的话语鼓励和抚慰都有利于协助患者消除疼痛恐惧的心理，使之顺利完成缝合术。
1.3 疼痛评价标准
重度疼痛：疼痛感持续时间较长并且连续，不能采取有效方法减轻；中度疼痛：疼痛感持续时间较长并且连续，但可以通过给予镇痛药或适当调整予以缓解；轻度疼痛：疼痛感维持时间较为短暂，为间断性疼痛，只需采取较为简单的方法即可缓解。
1.4 统计学处理
所得数据均应用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者清创缝合疼痛程度比较
3 讨论
清创缝合大多由突发事件引起，在此之前没有任何的征兆，这对不能很好的把握好自身心态的患者来说是很不利的，因为他们不知道在遇到突发事件的时候应该怎样调整情绪去面对，会让他们措手不及，这样的状况会放大原先程度不大的疼痛感，使患者感觉随着手术的进行，疼痛感会进一步加深，进而让他们产生恐惧甚至是抵制情绪，这会给手术的正常进行造成阻碍。在疼痛感逐渐加深的同时也触发了不良情绪的萌生，这种恶性循环会累积影响清创缝合手术的不利因素。心理干预包括的内容是多方面的，它对清创缝合的促进作用也是多方面的。心理干预的护理模式的侧重点是做心理工作，要从调整患者的心理着手[3]。
清创缝合涉及到的操作虽不多，但有效的彻底清理创面将对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态恢复起决定性作用。故在清创时应向患者宣教，让患者了解清创缝合对伤口愈合的意义，一般患者都可以忍耐疼痛而配合护理工作。
再者，在患者萌生紧张和焦虑等情绪时自身的免疫力也随之下降，这对清创缝合手术完成后的伤口愈合是很不利的，它会延迟愈合的时间，也使患者感染的可能性变大。心理干预中的转移患者注意力能够很好地减轻患者的疼痛感。在清创缝合手术中要使用到手术钳和缝合针等工具，难免会给患者带去疼痛感，但是一味的将注意力放在疼痛感上只能是徒劳的，因为它在不能减轻疼痛感的同时却加深了疼痛感，对于患者而言，他们应该做到的是暂时忘却疼痛感，在手术过程中患者要做到这一点实属不易，那么这时护理人员对患者心理干预尤为重要。他们可以以一种亲切的言语和易于接受的表达方式与患者交流，交流的话题不必太过于拘束，可以涉及到生活中的多个角度，可以和患者聊聊当前热门的话题，或者通过聊天了解患者的爱好兴趣而选择能提高患者积极性的话题，营造轻松和谐的氛围，也可以和患者聊聊家常，总之让患者的内心逐渐平静下来就好，转移他们的注意力，疼痛感也就减轻了不少[4-5]。本研究结果对照组的重度疼痛率为17.6%，高于治疗组，而治疗组的中度疼痛率和轻度疼痛率分别为55.9%和35.3%，均略高于对照组；治疗组的并发症发生率和患者满意度分别为11.8%和88.2%，即并发症发生率低于对照组，而患者满意度高于对照组，这说明心理干预在清创缝合手术中尤为重要，它能降低并发症发生率，提升患者满意度，对降低清创缝合患者疼痛感有促进作用，具有广阔的应用前景。
参考文献
[1]戎燕燕.创伤急救护理对严重创伤患者有效抢救时间和抢救成功率的影响[J].中国实用护理杂志，2009，25（10）：34.
[2]李青菊.颌面部裂伤清创缝合术的配合及护理[J].中国健康月刊，2011，30（5）：170.
[3]范守丽，包美霞，姜翠凤.心理护理干预在急诊面部损伤清创缝合中的应用[J].医学理论与实践，2012，25（6）：693-694.
[4]赵海梅.心理疏导对减轻清创缝合术中患者疼痛、焦虑抑郁情绪及应激反应的效果[J].求医问药，2012，10（12）：728-729.
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【关键词】消化内科；营养风险筛查2002；营养不良；营养风险；营养支持
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0103-01
营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险[1]。住院患者存在的营养风险可增加并发症、感染率和病死率，延长住院时间等[2]。消化内科患者营养风险及营养不良（不足）的发生率较高[3]。如何准确、快速地对新入院病人进行营养评价，科学规范地营养支持，对病人早日康复意义重大。本研究采用营养风险筛查2002（Nutrtional Risk Screening 2002，NRS2002）方法调查我院消化内科住院患者营养风险和营养不足的发生率及营养支持应用情况，为消化内科住院患者科学合理营养支持提供参考。
1 资料和方法
1.1 对象选择2012年4月至2012年11月在我院消化内科住院520例病人，其中男289例（55.6%），女231例（44.4%），年龄为18～87岁，平均年龄55.1±16.0岁，原发疾病包括消化道出血、消化道肿瘤、肝硬化、胰腺炎、炎症性肠病等。
1.2 营养风险筛查
1.2.1 方法及诊断标准采用定点连续抽样，营养师于病人入院48h内完成NRS2002。营养风险的诊断标准为NRS2002评分≥3分。营养不良（不足）的诊断标准为满足下述3项标准中至少1项：①体重指数
1.2.2 NRS2002测量方法质量控制 调查前对营养师进行培训，采用统一调查表，对入选的病人统一于第2天清晨着病人服、空腹、脱鞋测量身高和体重，身高和体重分别精确到0.5cm和0.5kg，计算BMI[5]。
1.2.3 营养风险评估方法 NRS2002总评分为三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状况减低评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。营养状况评分（0～3）、疾病的严重程度（0～3分）和年龄评分（0～1分），3项之和。总分≥3分存在营养不良或营养风险，应进行营养支持；总分
1.2.4 营养支持应用调查 营养支持方式包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）【6】。其中PN的定义为经静脉输注至少包括氨基酸及葡萄糖和或脂肪乳在内的肠外营养产品；EN定义为经管饲和经口服补充肠内营养制剂。调查住院病人入院后2周内（或至出院时）营养支持的方式和内容。
1.3 统计学方法数据采用SP17.0软件进行统计分析。计量资料结果以均数±标准差表示，采用描述性统计方法进行资料描述计数资料比较采用卡方检验。p≤0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 NRS2002的适用性在消化内科住院患者520例入选本研究，其中473例完成了NRS2002方法，适用率为91.0%；不完全适用NRS2002方法的病人47例（9.0%），其中有严重水肿、腹水者12例（25.5%），无法站立者7例（14.9%），两者并存28例（59.6%）。
2.2 营养风险与营养不良（不足）的发生率在520例病人中，有115例（21.5%）存在营养不良（不足）；184例（35.4%）存在营养风险。营养风险与营养不良（不足）的发生率以消化道肿瘤最多见，其次是消化道出血、肝硬化，消化道肿瘤患者的营养不良和营养风险发生率明显高于肝硬化、消化出血及其他疾病（P
2.3 营养支持应用情况 520例病人中，共有132例病人接受营养支持，支持率25.4%，其中115例（22.1%）采用肠外营养，11例（2.1%）采用肠内营养，6例（4.5%）采用肠外和肠内营养。在有营养风险的185例病人中有78例给予营养支持，占42.2%；在221例无营养风险的例病人中有54例给予营养支持，占24.4% 。
3 讨论：
本调查结果显示，消化内科住院患者营养（不良）不足和营养风险的发生率较高。应引起医护人员的高度重视。因营养不良（不足）会影响疾病的康复及临床结局，因此对新入院的病人进行营养风险筛查是很有必要的。本研究选择消化内科（包括消化道肿瘤、消化道出血、肝硬化、其他疾病等）病人进行调查。结果显示消化内科住院病人营养不足和营养风险发生率分别是21.5%和37.5%。分析原因可能与消化内科病人大部分会有饮食不足和食物营养吸收不全，代谢障碍所致营养不良（不足）比率较高，而营养不良（不足）又会增加并发症和院内感染机会，延长住院时间，甚至死亡。
本研究显示184例患者入院时有营养风险，而仅有78例（42.4%）给予营养支持，其中大多数以肠外营养支持，106例（57.6%）的患者未给予营养支持。说明营养支持在消化内科还未得到重视或医生缺乏营养支持方面的知识；221例无营养风险的病人中有54例（24.4%）给予营养支持，说明存在营养支持不规范的现象，既增加患者的经济负担，又造成医疗资源的浪费。在营养支持中87.1%病人采用PN支持，仅8.3%病人进行了EN支持。说明消化内科医生对肠内营养的作用认识不足。营养支持应首选EN，当胃肠功能不允许或EN量不足的情况下才考虑PN。
NRS2002操作简便，实用性强，通过床边问诊及简单测量即可预测患者是否存在营养风险，对进一步给予营养支持具有客观指导意义。建议在医院特别是在消化内科推广应用，由于营养支持在临床使用上还存在不合理现象，我们建议医院应成立临床营养支持小组（由医师、营养师、药剂师、护士组成），逐步树立临床医师正确的营养支持观念。
参考文献：
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【摘要】 目的 评价闭角型青光眼小梁切除术中应用巩膜瓣可拆除缝合技术的临床疗效。方法 采用临床随机对照试验研究方法，将50例(72眼)拟行小梁切除术的闭角型青光眼患者随机分为两组，常规手术组28例(40眼)，方法是常规小梁切除术术中应用丝裂霉素;巩膜瓣可拆除缝合技术组22例(32眼)，方法是在上述常规手术的基础上增加巩膜瓣可拆除缝线。结果 采用巩膜瓣可拆除缝线组术后1周浅前房发生率(21.85%)比常规手术组(37.5%)降低;可拆除缝线组术后视力不变或增进(90.6%)优于常规手术组(72.5%);术后两周眼压无明显差异，1周拆线后可拆除缝线组眼压下降明显。功能性滤过泡可拆除缝线组为93.8%，常规组为82.5%，两组相比较差异有统计学意义(P
【关键词】 闭角型青光眼;小梁切除术;可拆除缝合技术
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of the scleral flap removable suture in angle-closure glaucoma.Methods A randomized controlled trial was done， the 50 patients (72eyes) with trabeculectomy to be a closed-angle glaucoma patients were randomly pided into two groups， conventional operation group， 28 cases (40eyes)， is normal trabecular resection plus intraoperative application of mitomycin C; scleral flap removable suture technique group，22 patients (32 eyes)， is based on the above-mentioned conventional surgery plus the scleral flap suture.Results Using scleral suture group at 1 week the incidence of shallow anterior chamber (21.85%) than conventional surgery group (37.5%) reduced; suture group at the same or improve visual acuity (90.6%) is superior to conventional surgery group (72.5%); no significant difference was in intraocular pressure after two weeks， after stitches in one week suture group significantly decreased intraocular pressure. Functional filtering bleb was 93.8% in suture group，and 82.5% in conventional group， differences between the two groups was statistically significant(P
[Key words] angle-closure glaucoma; trabeculectomy; scleral flap removable suture techniques
1989年胡铮等在北京顺义县的调查结果显示我国40岁以上人群中原发性闭角型青光眼患病率为1.37%，高于白种人14倍。原发性闭角型青光眼占青光眼病例的79%，居各类青光眼首位。这些患者如果行小梁切除术，术中很难掌握巩膜瓣缝合的松紧程度。缝合太松，术后极易出现浅前房，引发一系列严重的并发症，对视功能造成严重的不良影响。但如果缝合过紧，虽避免了术后浅前房，但因无适当的房水外流，术后巩膜瓣周围极易纤维化，阻塞滤过道而致手术失败。激光断线虽可解决部分问题，但由于需要昂贵的激光设备，而且部分患者术后结膜水肿、出血难以观察到其下的缝线，其应用受到了限制[1]。我们于2005年2月—2009年3月在闭角型青光眼小梁切除术中，引入了可拆除巩膜瓣缝合技术，取得良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组闭角型青光眼50例(72眼)，男18例(27眼)，女32例(45眼)，年龄32～71岁，平均55.3岁。 随机分成两组：(1)常规组28例(40眼)，男10例(15眼)，女18例(25眼); (2)可拆除缝线组22例(32眼)，男8例(12眼)，女14例(20眼)。
1.2 方法
1.2.1 常规手术组 球周麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底的巩膜瓣4mm×5mm，厚1/2层巩膜厚度。在巩膜瓣下放置0.33mg/ml的丝裂霉素棉片3min，生理盐水充分冲洗后，在内侧角膜缘做前房穿刺，切除1mm×3mm小梁组织及虹膜周边切除。间断缝合巩膜瓣，连续缝合结膜瓣。
1.2.2 可拆除缝线组 在常规手术方法基础上，分离结膜下组织至穹隆部;增加在上方穹隆部结膜下放置0.33mg/ml的丝裂霉素棉片3min;可拆除缝线的缝合方法为10-0 尼龙线邻近巩膜床后顶角的巩膜入针，由巩膜床后缘板层穿出，再经同侧巩膜瓣的顶角由内到外出针后，在同侧巩膜瓣基底部结膜附着处的下方入针，板层由周边部角膜穿出。线末端打四重活结以闭合巩膜瓣，松紧度以有少量房水渗漏为准。其可拆除端在周边部角膜板层缝合一针，沿角膜表面剪断缝线。另一侧同样方法缝合一针，形成前房，检查巩膜瓣周无明显渗漏。
1.3 术后处理 两组术后均滴典必舒眼水4次/d。术后根据眼压、前房深度及滤过泡大小综合因素来调整缝线，1周后拆除缝线。术后观察患者的视力、眼压、前房深度及滤过泡形成情况。随访2～24个月。
2 结果
2.1 视力 术后第1天保持视力不变或增进者：常规组20眼(50%)，可拆除缝线组23眼(71.9%);一周后常规组29眼(72.5%)，可拆除缝线组29眼(90.6%)。两组差异有统计学意义(P
2.2 眼压 术后第1天：常规组眼压(14.32～7.26)mmHg，平均(10.79±3.53)mmHg;可拆除缝线组眼压(16.88～10.98)mmHg，平均(13.93±2.95)mmHg ，两组差异有统计学意义(P0.05)。可拆除缝线组拆线前眼压(13.08～21.72)mmHg，平均为(17.4±4.32)mmHg;拆线后眼压(7.08～14.02)mmHg，平均为(10.55±3.47)mmHg，拆线后眼压较拆线前眼压明显下降(P
2.3 前房 术后第1天常规组有3眼(7.5%)前房未形成，可拆除缝线组全部术眼前房形成。术后1周内浅前房按Spaeth分类：常规组：Ⅰ°浅前房9眼(22.5%)，Ⅱ°浅前房者5眼(12.5%)，Ⅲ°浅前房者1眼(2.5%);可拆除缝线组Ⅰ°浅前房者5眼(15.6%)，Ⅱ°浅前房者2眼(6.25%)，无Ⅲ°者。两组差异有统计学意义(P
2.4 滤过泡 按照Kronfeld分型：Ⅰ型微小囊型，Ⅱ型弥漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功能型，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型。常规组功能型33眼(82.5%)，可拆除缝线组30眼(93.8%)。两组差异有统计学意义(P
2.3 并发症 常规组有3例(7.5%)发生脉络膜脱离，可拆除缝线组发生脉络膜脱离1例(3.12%)。
3 讨论
青光眼传统小梁切除术于1961年Sugar提出，1968年Cairns推广，是当前治疗青光眼的一种较为常用的手术方法，其降压机制是使房水从板层巩膜瓣下外引流至结膜下间隙以吸收。术后早期滤过存在不可预测性，不能有效主动控制前房深度和眼压高低。术后滤过量的大小受巩膜瓣大小、厚薄、缝合松紧的影响，同时还受到小梁组织切除的位置、大小及切除两侧边缘被巩膜覆盖多少的影响。巩膜瓣边缘止血时烧灼引起收缩也会影响滤过量，所以每个巩膜瓣滤过量可能不同，不应该以一种张力标准来缝合巩膜瓣[2～5]。
青光眼滤过手术的降眼压效果取决于房水滤过量的大小，后者又主要由术中巩膜瓣缝合的松紧程度所决定。巩膜瓣缝合松紧是否适中受术者经验的影响极大。巩膜瓣对合越松，滤过量越大，降眼压效果越明显，但术后浅前房、低眼压、前房积血、脉络膜渗漏、低眼压性黄斑病变的可能性也越大。巩膜瓣对合越紧，术后前房越易于形成，但房水流出阻力大，直接影响手术的降眼压效果，且由于各种细胞生长因子在滤过道滞留和发挥的时间长而加速滤过道的瘢痕化过程[6～8]。应用可拆除缝合技术，可以通过术中密闭缝合巩膜瓣，房水经滤过道流出不至于过多、过快，使术后早期前房迅速恢复，大大降低早期一系列与滤过过强相关并发症的发生率，从而提高手术成功率。本研究结果显示可拆除缝线组拆线前眼压(13.08～21.72)mmHg;拆线后眼压(7.08～14.02)mmHg，拆线后眼压较拆线前眼压明显下降。Ⅱ°、Ⅲ°浅前房的发生率明显降低。功能性滤过泡的形成率为93.8%，明显优于常规组。闭角型青光眼小梁切除术后早期的主要并发症为浅前房的发生以及由于浅前房引起的虹膜前后粘连、并发白内障、黄斑囊样水肿、角膜失代偿等并发症，如何预防术后浅前房的发生率是提高手术成功率的关键。本结果显示，术中采用可拆除缝线可降低术后浅前房的发生。其机制为应用可拆除缝线，使巩膜瓣达到了水密状态，术后前房保持稳定，眼压波动小，通过术后按摩维持滤过道的通畅，降低浅前房的发生率，提高了手术成功率。同时，可拆除缝线的应用可提高功能性滤过泡的成功率。如果上述两方面都能够做好，就可以直接提高手术成功率，延缓病程的进展。此外，可拆除缝线简单、经济、无需特殊设备，易于推广应用。所以，术中应用可拆除缝合技术可提高手术成功率，且副作用较少。
参考文献
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