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关键词： 教师专业发展 教师观 个人实践知识
第一次产业革命推动了劳动分工，产生了体力劳动和脑力劳动，第二次产业革命（即工业革命）则对人们的职业进行了细分。在人们努力将职业（专业）从一般职业（职业）中区分出来的过程中，专业的标准逐渐明确了起来，如：工作实践以专门知识和专门技术为基础、工作需要自、专业工作者需要接受高等教育、学习高深学问和专门知识、工作需要不断更新知识、掌握新工具方法、从业资格不易获得、服务社会等。那么教学是一个专业，还是一个半专业或者准专业呢？1996年，联合国教科文组织（UNESCO）和世界劳工组织（ILO）在《关于教师地位的建议》里指出：“教育工作应被视为一种专业。”此后，教育发展促使人们达成共识：教育改革效果如何取决于教师，教育质量取决于教师。1986年，美国“卡内基基金会教育与经济论坛”的一个名为“教育作为一种专门职业”的工作组做了题为《国家为培养21世纪的教师作准备》的长篇报告，它肯定了美国的成功取决于高质量的教育，据此要求提高教师教育的专业化程度。同年，美国的另一个著名的教育基金会霍尔姆斯集团的教师工作组发表了《明日之教师》，之后还发表了《明日之学校》、《明日之教育学院》等三份研究报告，其在强烈呼吁提高教师专业水平和声望的同时，还提出了多个有助于教师专业发展的建议。至此，人们的研究重心转向了“如何促进教师的专业发展。”
在我国，1993年颁布的《教师法》明确地规定：“教师是履行教育教学职责的专业人员。”1999年，教师资格证制度的实施为提高教师专业化程度提供了基本保障。1998年在北京召开的“面向1世纪师范教育国际研讨会”明确指出：“当前师范教育改革的核心是：教师专业化问题。”1999年9月13日，教育部颁布的《中小学教师继续教育》把继续教育上升到教师专业化的高度。
教师专业需要发展。发展是一个唤醒的过程，一个激发社会大多数成员创造性力量的过程，一个发挥社会大多数成员个体作用的过程。这个过程是动态的、变化的、有阶段性的。美国霍布金斯大学教育与专业发展学院院长费斯勒教授和圣露易斯大学克里斯坦森教授历时八年，在对160位中小学教师做个案研究、深入反复谈和跟踪研究的基础上获得教师职业生涯的八个阶段：职前期、职初期、能力建构期、热情与成长期、职业挫折期、职业稳定期、职业消退期和职业离岗期。指出：在整个职业生涯过程中，教师既受到个人环境的影响，又受到组织环境的影响，因此，教师专业发展并非按照八个阶段的先后顺序逐步进行。在职业生涯的任何时候，教师的专业发展都可能经历和低谷，从而在各个阶段来回转换。
国内学者叶澜等从“自我更新”角度对教师专业发展进行了深入研究，把它分为：“非关注”阶段、“虚拟关注”阶段、“生存关注”阶段、“任务关注”阶段和“自我更新关注”阶段。其中“自我更新关注”阶段的特征是：不再受外部评价或职业升迁的牵制，自觉依照教师发展的一般路线和自己目前的发展条件，有意识地自我规划，以谋求最大程度的自我发展，关注学生的整体发展，积累比较科学的个人实践知识。
教师专业发展的多阶段性决定了教师的成长不可忽视师范教育，但许多优秀教师的优秀品质是在实践中逐步积累和发展起来的。（见下表）
由上表可知：中学优秀教师的特殊能力，除了语言文字表达能力与职前教育相关，其他能力更多的是通过职后教育和自我学习形成的。
教师的专业发展从职前就开始了，所以要采取适当的措施从师范教育抓起。双师制的出现就改变了高师院校的职前教师培养侧重学术性教师教育的现状，通过高校教师的学习导向和中学教师的实践引领，形成了高师学生的合理知识结构，促进了高师学生的学习和实践，真正实现了理论和实践的相互“滋养”。此外，教师专业发展学校也对教师专业发展起到了促进作用。教师专业发展学校是指大学与中小学在教师教育和教师专业发展上建立一种合作互动的关系。中小学教师参与到大学师范教育中，中小学教师帮助师范生获得专业的实地经验：大学教师参与中小学教师专业发展工作，协助中小学教师通过研究和反省，提高业务能力。2002年上海市第一所专业发展学校——上海市实验学校正式挂牌。对于在职教师来说，在实践中促进个人专业成长和发展更加便利和有效。无论是处于哪一个职业生涯阶段的教师，其专业成长和发展都要凭借个人的时间、知识来保障。
教师的实践知识是指：“教师关于课堂情况和课堂上如何处理所遇到的困境的知识。它集中反映了课堂教学的复杂性和互动性特征，是一种体现教师个人特征和教学智慧的知识。”它具有这样五个特点：它依存于有限的情境的经验性知识，比起理论来说缺乏严密性和普遍性，它是一种真实的知识，功能灵活的知识；它是作为一种“案例知识”而积累并记录的；它是以实践性为中心的综合多学科知识；它是作为一种隐性知识发挥作用的；它是一种拥有个人性格的“个体性知识”。这里所说的“教师个人知识”是教师在具体的教育教学实践情境中通过体验、沉思总结出来的有别于“公共知识”的实效性知识，它是“假设的世界”（从教师个人实践预期的方面来看），“实行理论”（从过程的角度来看）、“实践的智慧”（从正面的和积极认可的角度来看），是境域性和综合性知识（从知识的运用场所和表现形态而言），是具有个人品格的、隐性的和不易传递性的并且多是缄默的知识（从知识的品质和可传递性角度而言），是保守性知识（从这种知识的活化程度和可改造性而言）。也就是说，“教师个人知识”是教师在自我实践之上的，是自我建构的知识。
教师在获得一定个人实践知识的同时或之后就会通过课程实施来利用这些知识使其产生作用，而在运用过程中新的个人实践知识又会产生。如果把课程看作经验，那么在课程实施中教师就可以通过实践——反思和生态取向促进教师专业发展。因此，对于教师来说在教学岗位上每一次自主的反思就是“实践——认识——再实践”的过程。这个过程又能促进教师个人实践知识的积累。正是教师个人实践知识的积累促进教师个体专业发展、推动教师专业发展的。师资队伍专业水平的提高，使学生能更好地发展，这样的教育才具有鲜活的生命意义。
参考文献：
[1]陈晓力.教师专业化：提升教师职业品位的分水岭[J].教育理论与实践，2003，2.
[2]叶澜等.教育角色与教师发展新探[M].教育科学出版社，2001，3.
[3]王邦德，等.中学优秀教师的成长与高师教改之探索[M].北京：人民教育出版社，1994.
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一、违法建设是雾霾产生的重要原因之一
雾霾，是雾和霾的组合词。主要来源是汽车尾气、取暖及工业生产排放的废气（如建材生产窑炉燃烧）、建筑工地和道路交通产生的扬尘、可生长颗粒（微生物附着转化）、家庭装修中产生的粉尘等。不难看出，雾霾与建筑业关联紧密。尤其是近些年由于城镇化进程加快，建筑能耗也急剧上升。据住建部的统计数据显示，在全球范围内，有超过40%的能源消耗和21%的温室气体排放来源于建筑业。我国每年的新建建筑达20亿平方米，这其中99%的建筑都属于高能耗建筑。更有甚者，违法建筑的肆意盛行消耗了大量的建筑材料，这些建筑材料劳而无功，从源头上人为地加剧雾霾的产生。
作者十分赞赏科技工作者们的努力。但是，我看到了问题的另一个方面。合法建筑要从设计、选材、施工等进行产业优化和管理优化以降耗降霾，而那些违法建设怎么办？谁来进行绿色设计、绿色选材、绿色施工、全程科学管理？不要忽视全国各地这些有普遍代表性的数量庞大的“违法建设”的影响力和破坏力，它们几乎与城市发展进程相伴而生很多年。屡见不鲜的例子是，在政府进行旧城改造、城中村改造、旧厂房改造等棚户区改造的规划明确后，违法建设会如雨后春笋般膨胀和壮大，如“雾霾”般迅速弥散在城市的各个空间，左右着政府城市改造的进度和效果，甚至引发一系列社会矛盾。
因为工作关系，近年来，我与团队其他同仁走访了山东、河南、河北、山西、内蒙等地很多征收拆迁现场，不断重复看到触目惊心的现状：城中村、棚户区内各色建筑物高低参差不齐、呈无序分布，排水、排污、消防、人防等基础设施先天不足，普遍存在违法占地、违反规划的问题，普遍存在出租或者经营的高收益。建筑密度高达70%甚至90%，“握手楼”、“贴面楼”、“一线天”现象十分常见。比如，在郑州市金水区部分村庄，违章搭建的已经不再仅仅是简易楼房，甚至是十余层高的带电梯违法建筑物！又如山东、吉林、内蒙一些征收拆迁区域内，风闻政府要征收拆迁，当地村（居）民突击抢建成风。比较极端的例子是一些违法建设的六层小楼崭新矗立，没有楼梯、没有窗户，明显是为拆迁补偿而抢建，是企图借违法建设索取巨额补偿款。业主和施工人员连房屋基本居住功能条件都不考虑了，更不会选择绿色材料、进行绿色设计和科学施工了。
二、明确规划执法主体
针对这种猖狂的违建现象，有处罚权的执法主体究竟履职到位了吗？根据《城乡规划法》第六十四条规定：“未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；……限期拆除……”；《城乡规划法》第六十五条规定：“在乡、村庄规划区内未依法取得乡村建设规划许可证或者未按照乡村建设规划许可证的规定进行建设的，由乡、镇人民政府责令停止建设、限期改正；逾期不改正的，可以拆除。”显然，违法建设的执法主体为县、市城乡规划局或者乡（镇）人民政府。上述执法主体依法作出责令限期拆除的决定后，违法行为人逾期不拆除的，经催告后由违法建筑所在乡、镇或者县级以上人民政府，政府在做好强制执行预案的前提下，组织公安、规划、国土、行政执法、公证等部门。
现实中，违法建设大量存在而有关部门不作为往往发生在设区的市，尤其是撤销乡镇成立办事处的情形下。在2008年1月1日《城乡规划法》实施之前，属于《村庄集镇规划管理条例》管理区域，规划执法权在乡镇人民政府，随后，乡镇撤销之后，接替其开展工作的街道办事处在法律上作为政府的派出机构，并非独立法人单位，既没有法律规定，也没有法律授权其行使违法建设执法权。市规划局利用法律冲突与新旧法衔接不清的状态，推诿、打太极等不作为现象十分严重。应当说，《国务院关于进一步推进相对集中行政处罚权工作的决定》（国发〔2002〕17号）明确规定，规划执法权的转移须经省级人民政府批准，地方规划部门或者人民政府随意将规划执法权的职权法定原则调整为属地化原则，使得规划执法权的混乱状态更加扑朔迷离。而区政府能够协调的本区所属的规划部门同样不具有法人资格，如此，只有设区的市的有关规划部门依法享有对违法建设的执法权。但根据现行属地化原则的基层管理体制，区政府对设区的市的有关规划部门没有调动权，必须经由市政府予以协调指挥，这就使得一个简单的违法建设执法案件只有上升到市委市政府过问才能启动，而设区的市往往又辖区大、覆盖面广、工作量多，不可能随时对全市的有关违法建设进行及时查处，这样，管理体制上混乱不堪。而“属地管辖”的规定使得这些规划部门工作积极性不高，推诿下级部门诸如区政府、办事处的并不少见。于是乎，背负着“属地管辖”义务的想管又必须管的区政府、区规划分局、办事处等没有法定职权，职权法定的市规划又高高在上、事不关己。同时，规划执法部门的执法力量与现实中存在的大量违法建设不匹配，造成这些部门有一定畏难情绪，尤其是拆除违法建设极易引发冲突事件、存在问责风险等，种种原因交织，就造成了当前违法建设泛滥的局面。
泛滥的违法建设在建成之前消耗了大量不达标建筑材料，大量的违法建设随即又将被依法拆除形成“建筑垃圾”被废弃，绝大多数不具备回收处理的条件，这无疑是给脆弱的生态环境带来“多次污染”。作者关注到，一些科技工作者利用“生命周期方法”，通过清单建模及计算，分析了水泥、钢材等12种建材产品生产的生命周期能耗与大气污染物排放。清单分析包括能源上游阶段、运输阶段和建材生产阶段，同时考虑了直接能耗、直接污染物排放以及间接能耗、间接污染物排放，并使用“迭代”法对能源上游阶段进行清单分析。至于建材生产在原料采集时对矿山的开采、剥离、精选所造成的资源浪费目前无法有精确的统计，就是说不包含这部分的能耗。而这些研究还是建立在建筑物“正常生命周期”的基础上，对于本就不该出生的“违法建设”，由于公共安全性能无法保障，必须及早拆除以免造成更大危险和损失。可以说，其“生命周期”必然大大缩短，可回收率极低，整个过程建筑材料能耗呈几何增大是毫无疑问的。再考虑到拆除违法建设的施工行为本身也会造成大量粉尘污染，制造更多雾霾，即便使用“湿法拆违”，降低了雾霾粉尘的浓度，但说违法建设的建成及拆除将会造成正常施工建设的多倍量的“雾霾”也毫不为过。
所以，作者认为，对违法建设没能及早发现、防控，导致其在很多城市泛滥成灾，随后又浪费更多的社会资源进行清理，这种状况不能再持续下去了！2014年2月，在北京考察时指出：应对雾霾污染、改善空气质量的首要任务是控制PM2.5，要从压减燃煤、严格控车、调整产业、强化管理、联防联控、依法治理等方面采取重大举措，聚焦重点领域，严格指标考核，加强环境执法监管，认真进行责任追究。
三、对规划执法部门履行职责的司法监督
讲到“依法治理”，作者认为破解治理违法建设的困局仍然有很多办法。从法律关系上来讲，对于有关执法主体的不作为，有两个可能的法律途径促其依法行政：其一，以村委会（或村民小组）名义向城乡规划局举报特定违法建设主体，其一定期限内不履行查处职责的，以村委会（或村民小组）为原告，以市城乡规划局为被告，以违法行为人为第三人，向人民法院提起行政诉讼；其二，村委会（村民）还可以向所在地检察机关举报规划执法有关执法人员渎职。
对于突击抢建违法建筑的，根据《城乡规划法》规定，规划执法部门可以向违法行为人送达《停止施工通知书》，不停止施工的，以人民政府名义对施工现场进行查封，查封后仍然继续施工的，根据《治安管理处罚法》第五十条规定，以妨碍公务为由对违法行为人进行治安处罚。然而，2011年3月3日，公安部下发了《2011年公安机关党风廉政建设和反腐败工作意见》，严禁公安民警参与“征地拆迁”等非警务活动。这是很不负责任的做法。职权法定是法治的原则之一，公安机关的职权来源于《人民警察法》、《治安管理处罚法》、《刑事诉讼法》等法律规定，不因为一个通知、一份文件就改变了公安机关的职权。因此公安机关不作为是非常错误的。
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巴西：最柔和的健身方式――爬行
在巴西，老年人的健身方式多种多样。而现在，最受老年人喜爱的要数“爬行”了。为了能把“爬行”这项有利于老年人身体健康的运动推荐给更多的人，巴西老年病治疗专家不遗余力创建了“老年爬行俱乐部”。自从这个俱乐部成立以后，在巴西老年人群中就掀起了一阵“爬行热”，老年朋友们纷纷在家中卧室的地板上开始学起了爬行。对于那些患有心血管疾病、痔疮、消化功能紊乱等症的老人来说，爬行是再适合不过的运动了。这项运动舒缓、柔和，在爬行的过程中，就可对身体的各个系统进行调节，预防和缓解20多种老年病，而且它动作柔和，不易使老年人在健身过程中受伤。不过，爬行时应注意对膝关节进行保护。
日本：最优雅的健身方式――吟诗诵词
“吟诗诵词”在一般人看来是一种浪漫、陶冶情操、抒发内心情感的文雅活动，却想不到它能与健身搭上关系。
然而在日本，老年人将吟诗诵词升级为健身的法宝。乍听起来有些难以理解，但是日本的老年人这样告诉我们：“朗诵诗歌是一种既健身又健心的活动。”在日本广播公司10年前创办的朗诵函授中心内，已经接纳了4万余名学员，其中有六成以上的学员是60岁以上的老年人。他们纷纷将自己的诗朗诵录音带寄往函授中心，再由教师做出评点和指导。
日本老年人热衷的这项活动有益健康是有科学根据的。经日本的保健专家认定，老年人经常进行诗朗诵，可增加肺活量，改善记忆力，甚至还可预防老年痴呆症。
英国：最新潮的健身方式――赤足慢跑
慢跑是一项非常有益身体健康的运动，但是英国的老年人还要在这个“跑步”的前面加上“赤足”。我们可以想象一下，一位老人赤足跑在柔软的草坪、光滑的自行车道上的情景，就不得不感叹，英国老人已将跑步这项运动发挥到了极致。因为赤足跑步可以让脚下的穴位得到按摩，从而提高身体各项功能。所以，在英国的老年人中，最新潮的健身活动首推赤足跑。
英国老人的这种健身方式也得到了医学界的肯定，这是因为赤足跑不但能加快常见病的康复，还可减轻抑郁、狂躁等病症。
德国：最刺激的健身方式――踢火球
踢火球，听起来是一项不可思议的运动。首先让人联想到的就是安全问题。所谓“火球”，就是将椰子干燥后浸透煤油点火燃烧。这项运动原本仅在东南亚流行，而且表演者也多为中学生，但近些年这项运动传到了德国，并在一些老年足球爱好者中广泛流传开来。在踢火球前，老人们会穿上为这项运动准备的特殊的防火鞋，这样就安全多了。他们觉得，踢火球不仅新鲜有趣，而且还能激发出一种顽强的精神。
相关链接：老人锻炼五原则
无论是哪个国家的老年人，锻炼都需要量力而行，且要遵守锻炼的原则，避免精神过度紧张和超负荷运动。
专家认为：鉴于心血管疾病已成为威胁老年人健康的“头号杀手”，所以应重视有助于心血管健康的运动，如游泳、慢跑、散步、骑车等。
重视力量训练。以前的观点是老年人不适宜进行力量训练，其实，适度的力量训练对减缓骨质流失、防止肌肉萎缩、维持各器官的正常功能均可起到积极的作用。
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以下列举找关键词常见的10钟方法：
一.淘宝天猫首页搜索下拉框
输入产品关键词，搜索框会自动匹配最近搜索量大的关键词，有时候顾客也会选择搜索下拉框推荐的词语。举例洗面奶，你可以输入洗面奶获取关键词，输入洁面乳也可以，输入洗面奶女都可以获取下拉框的关键词。下拉框的关键词都是最近搜索量很大的词语。
二.淘宝排行榜top.taobao.com可以查看最近搜索量大的关键词以及热卖的产品
我们以人工和软件二种形式对淘宝近百万的店铺的商品评论，信用，商品价格，进行跟踪和分析，我们的排行公式是：
店铺信用度+评论得分+商品价格得分+店铺开店时间*80% =排名得分
三.搜索关键词进入宝贝页面“你是不是想找”这些关键词也是搜索量比较大的
四.卖家中心店铺运营助手热搜关键词
店铺运营助手可以提供权威同行业店铺竞争及商机情报，帮助掌柜发现差距，并提供相应的解决方案，真正实现店铺的数据化运营。
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六.数据魔方标准版淘词功能
(标准版需要一次性订购半年以上才可以使用淘词30/月)专业版是3600/年可以使用，中小卖家使用标准版就可以。
非常好用的工具，是淘宝seo优化以及直通车推广，必备的选词工具
七.直通车系统推荐词
八.直通车流量解析
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【摘要】 目的 报告经心房径路再心内膜化技术修补单纯多发室间隔缺损手术和近期随访结果。方法 回顾阜外医院从2006年8月至2009年1月间采用体外循环下经心房径路再心内膜化技术行多发室间隔修补术的病例资料和随访资料。结果 8个患儿均实施了经右心房径路再心内膜化手术，避免了左心室或者右心室切口。年龄3～27(8.9)m，体重6.3～14.5 (9.9)kg。所有的病例均痊愈出院，术后平均Qp∶Qs 为1.07∶1。平均随访时间1～19(15)m。1例患儿因出现重度的肺动脉高压重新入院接受肺高压治疗外，其他患儿均恢复良好。所有患儿均没有显著的室缺残余分流。结论 心房径路再心内膜化技术修补多发室间隔缺损避免了分期手术，无需心室切口，保存了心室功能，可以取得很好的手术效果。
【关键词】 多发室间隔缺损;心内膜化;婴幼儿
Abstract: OBJECTIVE To report surgical outcome and follow-up results of multiple muscular ventricular septal defects (VSD) using reendocardialization technique.METHODS Retrospectively analyze the admission record and follow-up data of the patients underging reendocardilaization procedure between August 2006 and January 2009. RESULTS 8 patients underwent the operation. The mean age was 8.9 (3-27)months with mean weight of 9.9 (6.3-14.5)kg. All the VSD were closed by trans-atrial redocardialization(TAR) technique. All patients recovered well to discharge， with mean Qp∶Qs 1.07∶1. Mean follow-up duration was 15 months (1 month-19 month) . Clinic outcome is good in all patients except 1 patient who required to treat his pulmonary hypertension.No significant residual shunt was observed.CONCLUSION TAR is an effective technique to repair multiple muscular ventricular septal defects and to avoid the need of ventricular incision and preserve ventricular function.
Key words： Multiple muscular ventricular septal defect; Reendocardialization;Infant
多发室间隔缺损的治疗策略和手术方法有很多。手术方法众多[1～8]，说明了目前还没有发现某一种是最好的特定的手术方法。多发室间隔缺损的手术死亡率和并发症的发生率要高于单一的大的膜周室间隔缺损。Alsoufi 等人最先报道了采用再心内膜化技术治疗多发室间隔缺损[1]。我们对此方法做了一些改进，从2006年8月至2008年4月，共有8例患儿接受了这种手术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾分析了2006年8月至2009年1月间单一外科医生采用体外循环下完成改良心房径路再心内膜化技术治疗多发室间隔缺损的患儿的住院资料和随诊资料。8例患儿接受了多发室间隔缺损的修补手术。年龄3～27(8.9)m，体重6.3～14.5(9.9)kg。所有的患者均有一个大的膜周室间隔缺损和至少1个、最多9个的肌部缺损。所有的修补均经过右心房径路。从手术到随诊平均时间是15(1～19)m。住院天数平均为8.8(7～12)d。
1.2 室缺的类型特点 采用Van Praagh和Kirklin的室缺分型方法[1，15]。后肌部室缺位于偏流入道部分(嵴内或者流入道间隔)，前肌部室缺则位于隔缘肉柱的隔束前方，中肌部缺损则位于调解束的周围，心尖部缺损位于调解束远端靠近心尖。
术前常规进行超声检查，尽可能的确定所有多发室缺的位置，外科医生亲自分析室缺的位置和解剖关系。超声检查常常低估室缺的数目，我们发现做超声前给与适当的镇静，做超声过程中给与高浓度吸氧降低肺循环阻力和右心室压力，从而增加左向右的分流量，有时候对显示更多的室缺有帮助。
1.3 手术方法和技术 主动脉和上、下腔插管常规中低温体外循环。左心引流经过房间隔放置。心肌保护采用St.Thomas液，灌注间隔时间为20～30 min。室缺的显露通过右心房切口和三尖瓣实现。用钝头的直角钳轻柔地探查和确认室缺，有时候要通过房间隔和二尖瓣或大的膜周室缺协助从左心室面探查。必要时可以切开右心室小的肌小梁帮助显露室缺的边缘，但要避免切断大的肌梁，以免影响心室功能。小的肌部室缺修补采用6/0或者7/0 prolene线的小针修补，双层浅表连续缝合肌小梁的心内膜。
对于边缘显露不清的或者担心小梁下仍有其它交通的缺损，特别是位于调节束周围的室缺，我们采用了涤纶卷塞入，表面prolene线缝合固定的改良技术。直径稍大的肌部缺损，由于担心直接缝合张力高，术后发生撕脱和残余分流，对于边缘显露清晰的采用补片的方法;边缘不清的也采用了涤纶卷塞入的方法。手术方法见图1。
停体外循环后常规做经食道超声对室缺修补做评价。如果超声显示有明确的残余分流，则从心房和肺动脉抽血，做Qp∶Qs的计算。如果残余分流明确，并且Qp∶Qs大于1.3，则需考虑再次手术或者封堵。术后5～7天做超声复查，术后3个月到半年随诊复查。
2 结 果
2.1 资料 所有的患者资料和随诊资料见表1。
2.2 术中术后结果 心肌血流阻断时间37～95(61)min，体外循环时间58～108(76)min。所有患儿未出现严重心律失常、房室传导阻滞和室间隔功能异常。1例患儿术后早期有左心功能不全，术后7天恢复正常，其余患儿无心功能不全，均顺利出院，出院时没有显著的室缺残余分流。
2.3 随访结果 随诊过程中，7号患者半年后复查超声出现2 mm残余分流(出院时没有分流)，肺动脉收缩压力估测约有70 mmHg，患者临床有紫绀。收入院后，给予吸氧，西地那非治疗后，好转出院。
图1 手术示例
手术示例(病例7)，膜周部缺损补片闭合;流入道间隔的肌部缺损，采用6/0 prolene直接缝合的方法闭合;靠近调节束周围的缺损，因为边缘显露不清，采用涤纶布卷填塞固定的方法闭合; 靠近心尖的缺损，因为太深，显露欠佳，也采用填塞涤纶布卷的方法闭合。
3 讨 论
多发室间隔缺损的治疗仍然是比较困难的手术。患者的评估，手术的决策，手术方式的选择，手术技术细节的应用，都是需要外科医生慎重考虑的问题。是否能够把所有的有血液动力学意义的缺损表1 患者资料注：VSD×10 代表有10个VSD，其它类推;TAR代表通过心房切口的再心内膜技术修补室缺
全部消除，应该是以上所有问题的出发点。如果体外循环时间和心肌血流阻断时间长，并且手术结果并不理想(明确的残余分流，Qp∶Qs>1.5∶1)，那么，很可能会发生术后恢复不顺利，甚至死亡。
3.1 分期手术还是一期手术 分期手术似乎可以避免在婴幼儿期手术的上述风险，但术后右室功能不全，胸腔引流管长期持续引流，心律失常，以及肺动脉环阻法(banding)导致肺动脉的扭曲变形，都是分期手术可能遇到的问题。所以，最理想的手术方式应该是能够在一期手术中消除所有的室缺，避免房室传导阻滞，心律失常，心室功能不全。但是，目前现有的众多的手术方法，似乎都没有能够有效地实现上述目标。我们主张在可能的情况下，尽量采用一期手术。对于合并严重的脑部出血或其它出血性疾病，肺炎和其它感染的患儿， 可以考虑采用分期手术的方式。
3.2 心房切口还是心室切口 无论左心室切口还是右心室切口，无疑会潜在的影响心室功能，增加心律失常的发生率[9-13]。如果经右心房和三尖瓣能够在可以耐受的心肌阻断时间内完成手术，并且没有显著的残余分流， 那么没有理由采用心室切口。我们有限的经验说明大部分的多发室缺是可以通过房间隔径路修补的。虽然目前的病例数目还不够多，需要进一步的积累经验。但是，我们相信，采用经过改良的心房径路再心内膜化技术，可以在适当的心肌血流阻断时间内完成手术，并取得良好的手术效果。
3.3 改良心房径路再心内膜化技术 改良的心房径路再心内膜化技术，明显地缩短了体外循环时间，减少了残余分流的发生。具体方法是对于边缘显露不清的或者担心小梁下仍有其它交通的缺损，特别是位于调节束周围的室缺，我们采用了涤纶卷塞入，表面prolene线缝合固定的改良技术。直径稍大的肌部缺损，由于担心直接缝合张力高，术后发生撕脱和残余分流，对于边缘显露清晰的采用补片的方法;边缘不清的也采用了涤纶卷塞入的方法。这种方法简单易行，不需要彻底搞清楚室缺的边缘，也不需要切断阻挡视线的肌小梁，对于难于探查到细节的肌部室缺的修补帮助很大。我们的经验是涤纶布卷适当大于要填塞的缺损，涤纶卷的周围最好做的平滑，用7/0或者6/0 prolene线浅浅的固定在肌小梁的右心室面。
这种方法有其局限性。对于三尖瓣瓣环偏小的患儿，显露会比较困难，可能不适合采用这种技术。对于不能耐受长时间体外循环的患儿，如心室功能极差，严重的肺动脉高压，要慎重采用这种方法。
最初，我们没有对改良心房径路再心内膜化技术的患者应用常规抗凝治疗。虽然目前没有血栓和栓塞的发生，但是，不平滑的涤纶卷表面是否会形成血栓，似乎是应该考虑的问题。在最近的2个病例，我们应用了阿司匹林抗凝治疗3个月来预防可能血栓的发生。
肌部室缺可以单发，也可以多发。目前教科书把多于4个的缺损叫做“瑞士奶酪”室间隔。肌部缺损的分类，根据Van Praagh和Kirklin，分为后部(流入道)，前部(流出道)，中部(调节束周围)和心尖部。我们的经验是靠近心尖部的缺损难于显露和闭合，术后残余分流的发生率高。8例中的2例有微量残余分流，均发生在此部位。既往文献报道中，尽管使用了各种各样的手术方法，在这一部位的术后残余分流的发生率是最高的[2，9-14]。
总之，采用心房径路再心内膜化技术做多发室间隔缺损的修补，可以大多数病例中完全地或者接近完全地消除心室间的分流，同时避免了心室切口，保护了心室功能。手术结果和近期的随访结果很好，远期的随访结果有待于进一步确认。
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回顾写实油画材料技法的形成和演变就不得不谈到文艺复兴初期，由于透视、解剖和明暗等学科研究的进展，当时的绘画具备了再现视觉真实的基本技术条件，但是主流传统的坦培拉材料和激发却难以表现复杂强烈的光影关系，也无法将色彩画成那种接近真实的鲜艳滋润，当时这种现状直接推动了以干性植物油为主的媒介剂在不断的实践当中开始应运而生。使用干性油做为媒介剂改变了颜料的性质，也使得绘画的工具和技法随着媒介的改变而发生了相应的变化。
二、写实风格油画中常用油画层次结构关系以及使用原则
不论是写实风格油画还是表现风格油画，任何绘画作品都不仅仅是一个单一色彩表层的平面，油画材料的物质结构是由多重不同材料而构成的复合体，一般分为基底层、绘画层、保护层三个基本层次，每个层次都有其特定的作用。在绘画的过程当中如果能够尊重材料的物理特性，遵循绘画层次关系的基本原则，就能更好的控制最终的画面效果和作品的寿命。接下来我们就一般在写实风格油画制作中关于处理各个层次间关系的一些基本原则来做一些举例。
（一）油画技法的“肥与瘦”。
我们在这里说到技法中的“肥盖瘦”是指在油画层次中底层材料（偏瘦性）应该比覆盖层材料含干性植物油的成分要少。这是使用油性颜料作画时必须遵循的一条基本规律，只有这样上面含油分比较多的覆盖层材料（偏肥性）中的部分油分就会很容易渗入到底层材料中去，使两个层次之间产生非常好的衔接关系，如果反而为之就会造成表面色层的脱离开裂。
在作画的过程中应该先使用挥发性溶剂例如松节油等媒介来调和颜料来画底层颜色，在中后期逐渐增加亚麻油等干性油的使用比例进行调色用来绘制覆盖层。
（二）油画技法的“快与慢”。
在写实风格油画创作中大部分画家都会采用油画的多层画法，这也是我们前面多次提到的层次问题，而非常重要的是底层色通常应该选择干燥速度比覆盖层颜料干燥速度略快的颜料，这就决定了在写实风格油画的绘画过程中先使用快干的颜料画底色，干燥后再用慢干的颜料来画覆盖色层，这样在底层色干燥的过程中就不会影响覆盖层颜料的牢固度，这样的方法也有利于缩短绘画的时间和画面细节的刻画。所以说油画技法中我们这里说的“快与慢”不光是指颜料各色层间的干燥时间，也可以理解成绘画过程中每个步骤的时间的长短。
（三）油画技法的“细与粗”。
在写实风格油画的多层次画面结构中，一般要让地层涂料或者颜料比上层涂料或者颜料在质地结构上要粗糙一些。底层材料只有起伏不平或者具有多孔性才能增强对覆盖层的颜料的吸附力，反之在光滑的底子上去覆盖比较粗糙的涂层或者颜料色层就会造成色层的翘裂剥落。
三、写实风格油画制作中的常见的技术问题
写实风格油画中使用的材料与技法相对会比较复杂，不仅一般初学者不容易掌握其中的制作绘画技术，就是具备一定经验的人在进行比较复杂的油画创作时也会遇到很多材料与技术问题，如出现吸油、起皱、黏滞、腻滑、变色和滞涩等等，接下来我们就几个明显问题简单分析下其出现的原因以及解决方法。
（一）吸油。
吸油产生的原因是当颜料覆盖层色中的油全部或者大部分被吸入到底层颜料当中，使颜料表层发灰变暗或者无法显示其正常的色彩，吸油情况的出现会直接影响到画面的色彩效果以及作品的寿命。吸油出现的原因一般是在做底子的时候不慎漏胶，或者是绘画开始的时候过多的使用松节油等挥发性溶剂，还有可能是在还未干透的色层上直接进行做画。要防止吸油现象的产生要从底子的制作、媒介的选择以及正确的绘画步骤几个方面入手。在制作底子的时候要仔细的上胶，让底子拥有合适的吸收性，而在选择媒介剂时要尽量在不同的层次中选择不同的合适的媒介剂。
（二）腻滑。
腻滑是指在油画颜料中加入了过多的油性媒介剂而产生的画面产生油腻浮滑，颜色发虚并且不肯定的现象。后期还会因为画面油分过多而变黄导致画面浑浊变暗。腻滑现象的产生造成画面过于光滑的表面并直接影响颜色层之间的结合牢度。避免腻滑现象产生最好的方法是注意控制油的使用，如果管装颜料含油过多的话可以先挤在吸油的纸上先吸掉部分油分，除了在底层使用挥发性稀释剂外，正常的厚涂色层时可以基本不加油性媒介剂，这样可以某种程度上解决腻滑问题的出现。
（三）变色。
