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止血药物范文1
【关键词】 支气管动脉栓塞术；药物止血；大咯血；临床效果
作者单位：473000 河南省南阳市第一人民医院呼吸内科（李卫阳）;郑州大学一附院呼吸内科（王静）
咯血指咽喉以下呼吸道或者是肺组织出血，通过口腔咳出，是呼吸系统疾病的一种常见急重症，咯血患者轻则痰中带有血丝，重则为大口涌出，严重者甚至发生窒息危及生命。大咯血在临床中也较为常见，一般认为1次咯血量超过100～300 ml或者是24 h超过400～600 ml或者是48 h超过600～800 ml者即为大咯血。出血主要是因肺内体循环支气管受损所致。导致咯血的原因有很多，较为常见的是肺部疾病、支气管疾病、心脏疾病以及部分全身性疾病。据统计显示，急性大咯血的发生率约达7%-32%，它的重点则在于大咯血能够导致大气道阻塞与肺淹溺而突发窒息以致死亡，快速大量咯血能够引起出血性休克［1］。目前，治疗大咯血的方法多种多样，疗效也存在差异。为了探讨何为治疗大咯血的最佳措施，我院自2007～2010年5月对36例大咯血患者进行临床观察分析。现进行相关报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2007～2010年5月的36例大咯血患者，一次咯血量大于100 ml或24 h咯血量大于300 ml为诊断标准。其中男27例，女12例；年龄为29～72岁，平均47岁；支气管扩张17例，肺结核10例，原发性肺癌5例，肺脓肿1例，不明病因3例；病史为7 d～32年。
1.2 治疗方法 全部病例于住院后均经血常规、凝血功能与生化检查等，行床旁生命指征、心电、血氧饱和度监测。
1.2.1 支气管动脉栓塞术 局部麻醉下穿刺右股动脉，采用Seldinger技术留置动脉鞘，引入5FCobra导管行选择性支气管动脉插管，然后再行数字减影血管造影以确定将栓塞血管未参与脊髓动脉的供血。经多次重复栓塞异常血管直到造影示2～3级分支闭塞。将导管拔出，对穿刺点进行加压包扎，穿刺侧的肢体制动24 h。所用的栓塞剂为明胶海绵颗粒或PVA颗粒等。
1.2.2 药物止血 患者入院后予云南白药、止血敏等一般止血药物，补充血容量以及对症支持治疗。静脉滴注垂体后叶素20U加入5% GNS 500 ml，20～30滴/min，同时予酚妥拉明20 mg加入5% GNS 500 ml静脉滴注，20～30滴/min。用药期间密切监测患者病情变化与生命体征。
1.3 疗效评价标准 显效：24 h内无活动性出血；有效：咯血48 h内停止；无效：治疗48 h后仍有咯血。
1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计学软件进行分析。
2 结果
手术组全部病例中17例术后即刻止血，有3例咯血量明显减少，显效16例，有效2例，总有效率为90%；药物组经治疗无效9例，总有效率为44%，无效病例再予栓塞手术治疗术后即刻止血。两组有效率间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
大咯血往往由于压力高引起支气管动脉破裂，由于病灶处支气管动脉扩张、扭曲使血流量增加，造成支气管动脉与肺循环间形成吻合支的动脉壁变薄，因此当携带压力高的体循环血流通过病灶时较易发生大咯血［2］。抢救大咯血时需注意保持呼吸道通畅，如有窒息征象，立即让患者取头低足高并轻叩背部，以利用排出血块，及时挖出口、咽喉、鼻部血块，必要时作气管插管，以及时解除气道阻塞。本次临床观察结果显示支气管动脉栓塞术能够迅速有效的控制大咯血，挽救患者生命，总有效率明显高于药物组。垂体后叶素虽为内科治疗大咯血的抢救药物，但不良反应较多，如血压升高、心律失常、心肌缺血、呕吐、腹痛等［3］，从而影响治疗效果。大咯血主要因支气管动脉的破裂早已被诸多学者证实，这为支气管动脉栓塞术提供了理论依据，明胶海绵颗粒已经被证明是支气管靶动脉栓塞剂的理想材料，不仅能够起到确切止血效果，而且能够避免支气管壁缺血坏死。本次观察总有效率达90%，而且并发症少、安全可靠。尽管支气管动脉栓塞术疗效确切，但仍有2例患者无效，分析栓塞失败原因有可能是因支气管动脉栓塞仅可控制支气管动脉的大量出血，难以控制肺动脉出血，但原因仍未明确。可见，栓塞术也有所局限，尚待发展。总而言之，虽然支气管动脉栓塞术有具有局限性，但其疗效仍旧是肯定的，我们应在临床中大力提倡该手术的应用。
参考文献
［1］ 唐红梅. 垂体后叶素联合单硝酸异山梨酯治疗大咯血63例疗效观察.中国煤炭工业医学杂志,2009，12（4）：537.
止血药物范文2
【关键词】血液灌流；药物中毒；观察；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0336—02
重度药物中毒患者病情危重，死亡率高，抢救成功的关键是尽快排出体内毒物。随着血液净化技术的发展，血液灌流（HP）作为一种有效的直接清除毒物的治疗方法越来越多地应用于临床【1】 。它可以清除机体内源性和外源性毒物，目前已经成为抢救急性中毒的首选措施【2】。我科自2009年1月至2011年1月抢救重度药物中毒患者56例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2010年1月至2012年6月在我院ICU治疗的药物中毒患者56例，男17例，女39例，年龄在l3～67岁，平均年龄36.2岁。中毒种类为： 有机磷中毒41例，毒鼠强中毒6例，氯丙嗪中毒4例，安眠药中毒5例。中毒患者均处于昏迷状态，其中行气管插管并行呼吸机辅助呼吸45例。
1.2 治疗方法 所有病例均于急诊室彻底洗胃、补液、吸氧及对症处理后，立即收住ICU。使用1次性无菌血液透析导管穿刺包行深静脉穿刺置管（血液灌流为临时性血管通路，首选股静脉、颈静脉，方便迅速，有利于抢救【3】），建立血管通路，使用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA23O型树脂灌流器，尽早床边血液灌流。
1.3 结果 血液灌流治疗后24小时清醒者6例，24～48小时清醒者17例，48小时后清醒者28例，2例因病情无明显好转家属要求出院。因呼吸循环衰竭死亡者3例。抢救成功率91.07%， 住院时间4-9天，平均7天，治愈病例出院后随访无其他并发症出现。
2 观察及护理
2.1 灌流器前的准备：操作时把灌流器垂直固定于灌流机支架上，高低相当于患者心脏水平。连接动静脉管路，先用5% 葡萄糖注射液500 mL预冲灌流器及全套管路，避免因灌流器中的活性炭吸附葡萄糖而发生低血糖反应。然后用3 000 mL肝素盐水（每1000 mL生理盐水加20 mg肝素）冲洗，速度为100～200 mL/min。冲洗时用手轻拍或转动灌流器，排除气泡，清除脱落的微粒。再将动静脉管路连接闭路循环15 min，速度为200 mL/min，以保证灌流器充分肝素化。灌流前由静脉注射首剂量肝素10 mg，灌流开始1小时后追加肝素10 mg，灌流血流量150 ～200 ml/min。灌流结束后避免用生理盐水回血，以免被吸附物质重新释放入血【4】。每次治疗时间2～3小时，间隔8～ 24小时再予治疗，持续2～ 3天。
2.2 灌流中的观察及护理
2.2.1 密切观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，保持呼吸道通畅。若灌流过程中血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧，加快补液，使用升压药，必要时输血、血浆、白蛋白等补充血容量。灌流前患者均处于昏迷状态，随着血液灌流的作用，毒物被逐渐吸附，许多患者可出现谵妄、躁动不安。应加床档保护，以防坠床；合理使用约束带；必要时给予镇静剂；同时防止舌咬伤和舌后坠。机械通气者做好相应护理。
2.2.2 保持体外循环通畅：妥善固定血管通路，防止管路挤压变形、折断或脱出。各接头紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管致空气栓塞。同时严密观察灌流器内血液颜色，有无血凝块，及时调整肝素用量，维持管路通畅。另外，室温过低也容易发生凝血。因此要保持室温在24—26℃，同时做好病人的保暖。
2.2.3 若HP后1小时左右患者出现寒颤、发热、胸闷、呼吸困难等，应考虑灌流器生物相容性差所致【5】，应及时汇报医生，静注地塞米松等，勿盲目终止灌流，以免延误抢救，本组有1例灌流 1小时后出现上述反应，经妥善处理，顺利完成HP。
2.2.4 因HP能清除很多药物，如抗生素、升压药等，因此HP期间，避免使用抗生素。使用升压药时应及时依据血压调整剂量。
2.2.5 HP中经常观察各穿刺点、胃肠减压、牙龈及尿液是否有出血现象。及时根据全血活化凝血酶时间（ACT）调整肝素用量，HP结束后依据ACT给予适量鱼精蛋白对抗。
2.3 灌流后的观察及护理
2.3.1 HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已引起的病理生理改变。因此HP治疗过程中要视病情
使用解毒药物，依据病情给予对症治疗，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、利尿、抗休克、纠酸、抗感染等。
2.3.2 出血的观察：HP后仍应严密观察有无出血现象。本组病例HP后发现置管穿刺点渗血5例、鼻腔牙龈出血及血尿各1例、消化道出血2例。给予穿刺点砂袋压迫、止血药、凝血酶原复合物及对症处理后止血良好。本组病例中有3例因合并上消化道出血行无肝素灌流。
2.3.3 股静脉置管的护理：维持HP期间置管通畅。每次HP结束后以高浓度肝素液封管，下次操
作前抽出封管液并弃去以免肝素大量进入体内。置管仅使用于HP，禁止从置管内输液、输血等。及时更换污染、潮湿的敷料，严格无菌操作，防止导管血行相关性感染。
2.4 心理护理 多数药物中毒患者均因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药。本组病例除1例为误服，其他均为自服。故当患者神志转清时，要耐心劝解、开导，同时与家属沟通，化解矛盾使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。
3 讨论
血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性毒性物质，最后将净化的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。治疗应掌握早期、恰当、充分，一般于服药后2～ 4 h内为佳，>12 h效果不佳，不能保证治疗最大效率（本组3例死亡病例为服药后>12 h入院）；每只灌流器行HP 2～3 h吸附毒素已基本饱和，再延长灌流时间不仅不能增加有机物质的清除率，反而吸附的毒素被解除、置换下来，使病情加重。血液灌流抢救重度药物中毒是在传统内科治疗基础上的一种新技术，比传统内科治疗清除毒物快、病程短、疗效显著、抢救成功率高。同时，做好血液灌流过程中的观察及护理，保证灌流的顺利进行，是抢救重度药物中毒患者的关键。
参考文献：
[1] 张博，张冰.血液净化治疗重度药物中毒36例疗效分析[J].沈阳部队医药，2009，22（1）：59—60.
[2] 曾平，张福英.血液灌流治疗重度镇静催眠类药物中毒38例[J].现代医药卫生，2005，21（11）：1346—1347.
[3] 林志风.实用血液净化护理[M].上海科学技术出版社，2O07.176.
止血药物范文3
【关键词】 药师 药学服务 用药指导
随着药师职能和工作模式的转变，门诊药房工作的重心已经由单纯的配方发药逐步转向“以病人为中心”的药学服务上来。药学服务的目的是为了保证病人用药的安全、合理、有效、经济，因而研究和指导合理用药是药学服务的关键，是药学服务的核心。如何在日常工作中向病人提供优质的药学服务，指导病人安全合理的用药，是每一个药剂人员都应该仔细思考的问题。在日常工作中，药剂人员除了完成配方发药工作外，还要尽可能地为病人在诊疗中遇到的不方便提供帮助，如：向急需服药的病人提供水和一次性杯子，免费向病人提供药用棉签等。
1
用药指导的必要性
作为一名在一线工作的门诊药师，笔者切实感受到对病人提供用药指导的必要性。在窗口对病人或者家属进行用药指导，提高病人接受治疗的依从性，是药物治疗安全有效的重要保证。现在越来越多的病人都会主动要求药师提供用药指导，如果药师不具备足够的药学知识，业务不熟练，缺乏适当的沟通技巧，没有丰富的实践工作经验，对病人的询问回答得不到要领，是不能够满足病人要求的，甚至会引起病人的不满。在日常工作中，药房工作已不仅仅是照方发药，重视病人以及其家属的用药指导，开展药学咨询是一项很重要的工作。
2
病人用药时经常遇到的问题及用药指导
为了获得最好的医疗保健，病人有权利清楚地了解自己所用药物的基本知识，药师也有责任向病人说明药品的用法［1］。用药指导的内容应该包括：正确的服药方法、服药的适宜时间、用药注意事项、潜在的不良反应等。
2.1
病人用药的依从性
掌握药品的服用方法，是病人正确服药的关键。而在多数情况下，由于门诊病人多，因此药师往往只局限于照方取药，在药袋上写用药方法。而病人在离开医院时，对拿到手的药物究竟应该如何服用并没有完全的了解，在服用时要注意什么，病人也不是很清楚，或者说是似懂非懂，这可能会导致病人不能完全或完全没有按照医嘱使用药物。在工作中经常会碰到如下情况：（1）由于药效不明显，病人感觉已经好转，或者由于某些不适的副作用，病人可能会过早停药，这就导致了病人不依从性的产生。这些情况在内服药中表现得尤为明显，特别是在使用抗菌药物时，当病人自己感到症状减轻或稍有好转，就自行停药，而导致病情反复、耐药性的产生、病程的延长等，造成病人不必要的痛苦。（2）对于药师在药袋上所写的服用方法：如需要时、必要时等的不能完全理解而导致病人不依从性的产生。例如对于儿童发热病人，医生开给患儿退热药，医嘱为需要时服用，家长对于这种不确定的服用方法常感到不解，这时就需要药师明确地告知家长：只有当患儿体温至肛表38.5℃以上，口腔表38℃以上时才需要服用此药，这样就会使得患儿家长正确地给患儿服药。
2.2
药物具体的用法用量
药师在发药的同时如讲解一些药物保健和服药小常识，就会使病人掌握科学的服药方法，获得用药知识，有益于疾病的痊愈。在工作中经常会碰到以下情况：（1）对于一些内服药物，在服用时有特别注意事项的，就要求药师在配方发药时交代一句，引起病人的重视。例如治疗骨质疏松的药物阿仑膦酸钠片，要求病人必须在每天第一次进食前至少半小时，用大量的白开水送服，增加药物的吸收，而且在服药后应避免躺卧，减少食道不良反应的发生。药师的适时提醒，将有利于病人经济合理地用药及最大限度地降低不良反应的发生。（2）胃肠道疾病是常见的疾病，按其病种、病情的需要和药物作用机制的特点，掌握好用药的时间和方法，才能获得最佳疗效。胃动力药如多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等，均具有增强胃肠道蠕动功能，从而促进胃中食物排空，对恶心、呕吐、泛酸、嗳气和食后闷胀等症状具有良好的疗效，这类药物宜在饭前半小时服用，待进食时，药效恰好到达高峰；胃黏膜保护药物如硫糖铝等，则需在两顿饭之间服用；抑制胃酸分泌的药物如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等，在疾病急性期，一般主张早晚各服一次，待病情缓解后，改为每晚服维持量。在配发这些药物时，药师应该主动告知病人服药的最佳时间，使病人获得最好的治疗效果。（3）对于一些特殊用法的药物如外用药物、气雾剂、胰岛素笔芯注射剂等，对于第一次使用的病人因其不能掌握正确的使用方法，治疗的效果就会受到相应的影响，而达不到应有的治疗效果。例如有的病人抱怨医生开给他的鼻喷剂没有效果，在仔细询问后发觉他使用鼻喷剂的方法不当，没有在按压喷雾器的同时吸气，药物没有达到有效作用部位，而贻误了病情。如果药师在发药的同时嘱咐病人一句，就不会造成病人身体上和经济上的双重损失。
转贴于
2.3
药物可能产生的不良反应及对策
病人在用药过程中经常会碰到一些问题：（1）如有些高血压病人在服用血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）这类药物时，经常会发生干咳，在病人咨询时要告知病人这是该类药物最常见的不良反应，不必惊慌，如果干咳不是很明显，建议不要换药，如果干咳很严重，甚至影响睡眠，则应在医生指导下更换其他药物。（2）对于一些服用氟喹诺酮类药物的病人，在发给病人药物的同时要提醒病人服用这类药物后应避免过多暴露于阳光中，因少数患者会发生光敏反应，如发生光敏反应需立即停药。（3）外用药物中维A酸乳膏在用法上比较特殊，该药物最宜在晚间或睡前应用，因为日光会加强维A酸对皮肤的刺激，导致维A酸分解，且维A酸会增强紫外线的致癌能力，故治疗过程应避免日晒或采用遮光措施。外用该药物还可能会引起皮肤刺激症状，如灼感、红斑及脱屑等症状，应告知病人不要紧张，这不是病情的加重，而是表明药物正在起作用，多半可以适应及耐受，刺激症状会逐渐消失，无需停药。若刺激现象持续或加重，可间歇用药或暂停用药。
2.4
药物的储存
一些药物需一定的储存条件如温度、光线等，药师在配发该类有特殊储存要求的药物时应主动告知病人如何合理的存放药物。如调节肠道微生态的药物培菲康，短时间处于常温环境中，不会失活，但是最好存放于2～8℃冰箱中，以免双歧杆菌三联活菌的失活而失效。还有一些药物需要避光储存，如喹诺酮类抗菌药、大部分化疗药物以及甲磺酸加贝酯、氨茶碱、维生素C、硝酸甘油在光线作用下会使其变质，应嘱病人放置在棕色瓶中并置于暗处保存。
3
我们的药学服务对策
3.1
加强学习，提高自身业务水平
对病人进行用药指导，需要我们及时掌握大量的和最新的药学情报信息资源［2］。因此，药师要充分利用各种“信息通道”，随时收集有关药物方面的资料，促进业务水平的提高。在工作中做个有心人，积极主动地学习与药学相关的新理论、新知识，只有不断学习新理论、新知识，才能与时俱进，跟上社会前进的步伐。
3.2
要有认真的，实事求是的工作态度
药师在日常工作中，无论是回答病人关于药物的问题，还是进行主动地用药指导，都必须以高度的责任心，确保信息内容准确，可靠。在调配处方时要注意一下医生在处方前记中明确书写的临床诊断，这便于药师有针对性地与病人沟通，解释用药知识，增加其用药的依从性，消除病人用药时的盲目感［3］。药师在回答咨询者问题时要抓住重点，充分利用自己的药学知识提供详实的答案，切忌不懂装懂，提供错误的药学信息。感到答案不确定时，应认真查找资料，向工作经验丰富的主管药师请教，得到证实后，再予回答。惟有如此，才能树立药师的威信和地位。
3.3
积极推行“一分钟药学服务”［4］
“一分钟药学服务”是指为取药者提供药物用量、用法、不良反应及药品储存保管等方面的常识性咨询：如设立药物咨询窗口，为就医者提供更详尽的用药咨询；通过电话为医护人员和病人及其家属答疑等。只有依靠丰富的药物知识解决用药的实际问题，才能真正得到医护人员的尊重、理解和支持，得到广大病人的信赖。
4
结语
随着社会的进步，人们对医疗质量的要求越来越高，医疗市场的竞争日趋激烈，对药学服务也提出了更高的要求。要适应新形势的发展与工作的需要，要不断加强自身素质的培养和提高，脚踏实地地开展药学服务，坚持以人为本、以病人为中心，保障用药的安全、合理、经济，从而提高病人的医疗质量及生活质量。这样既提高了药师的地位，也相应的提高了整个医院的整体服务水平和形象。
参考文献
1
夏维.住院药房的药师与药学服务.药学服务与研究，2003，3（3）：197.
2
刘先进，张晓蒙，张华，等.浅谈如何开展临床用药咨询服务工作.中国药事，2003，17（10）：623.
3
赵向东，孙华君，胡晋红.贯彻《处方管理办法》促进药学服务.上海：第二军医大学出版社，2004，10.
止血药物范文4
1.1药学人员应提供安全的治疗药物
首先要求所提供的药品是合格的、优质的，不论是在内在质量还是外在包装上。这就要求药品在采购时，严格按法律法规要求，从合法的渠道获得药品；在药品的贮存过程中应有一个适宜的放置环境，减少药品的变质；在提供给病人时，应保证药品在该次治疗的服用期间处于安全有效期内。
1.2药学人员应提供有效的治疗药物
要求药学人员对所提供的药品的适应证、作用原理、作用途径、作用特点、作用强弱、使用方法、配伍禁忌、不良反应等性能均有全面的了解。药学人员应对所提供的药品可能具有的不良反应有比较清晰的了解和掌握，特别是药品的严重不良反应更应熟知。在此基础上，药学人员应对病人详细说明药品的正确使用方法和可能引起的不良反应，特别是严重不良反应，尽量避免药品的不良反应对人体的可能损害。
1.3药学人员应提供经济的治疗药物
由于医疗、医药、医保体制改革的滞后，上涨过高的医药费用已给个人、国家和社会带来了很大的经济负担，一方面卫生资源严重不足；另一方面卫生资源严重浪费。这就要求药学人员掌握药物经济学研究的方法和步骤，有能力对所有备选治疗(包括药物治疗和非药物治疗)方案进行最小成本—成本—效益、成本、效果，成本效用等方面的综合分析，向病人提供既经济又能提高生存质量的疾病治疗方案。这可大大降低疾病治疗的总费用，使整个社会的卫生资源得到有效、合理的分配和利用。
2药学人员方面
药学服务要求药学人员利用自己的专业知识和技术来尽量保证对病人的药物治疗能获得满意的结果，并且尽量降低总的医疗费用。不仅要求有一个合适的工作场所和工具以及信息技术的支持，还要求药学人员具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。在培养上，除了有药学专业的知识外，还应增加更多更全面的医学专业知识。药学人员必须具有丰富的临床药物经验，熟练掌握本医院药品信息及国内国际药品信息，能够准确地回答病人对药物需求的提问，解决病人在药物信息方面的疑难问题，为病人的治疗提供方便。
临床药学人员必须具有本科及本科以上的学历，有丰富的理论知识，能够熟知常用药物的用法、用量、不良反应和药物之间的相互作用，熟知儿童和老年人用药，熟知药理学、药剂学、一般的心理学常识、一般的医学常识。能够通过网络和书本得到最新的药学信息。
药学人员必须接受医学知识的培训，掌握一定的临床医学知识。药学人员也需要定期接受不同程度和规模的药学知识培训。在门诊的药学人员应对病人的病症作简要了解，善于发现医生处方中的不合理用药，并提出改进意见；参与临床查房的药学人员应能向医生提供全面的药品信息和用药方案，帮助医生正确、合理地使用药品。也要求药学人员积极深入临床，开展治疗药物监测，开展处方分析，进行新制剂和新剂型的研究。
3临床药学服务在医疗机构中的表现方式
3.1参与查房的临床药师
需要清楚病人正在服用所有药物，根据病人的疾病评估用药是否合理有效。制定治疗方案并对治疗的进展情况定期随访。能够与其他医务人员和病人建立有效的沟通和合作，能善于从药物文献中获取所需的信息，能正确有效地收集和整理病人的信息，能够判断当前药物治疗中存在的问题，当问题确定后能够根据病人疾病情况、用药情况、伦理上的情况、病人生活质量及药物经济学原则等诸方面的考虑，与其他医务人员共同确定药物治疗目标，并以此制定或修改药物治疗方案。有能力完成制定的药学服务计划，在必要时能够以循证医学的论据说明对病人实施药物治疗的合理性，能有效地对病人开展健康教育，能为病人提供关于药物、药物不良反应、合理用药等方面的专业咨询。
3.2门诊窗口的咨询
开展药学咨询服务既是医院门诊药房的基本工作也是药学工作人员与病人的交流平台，对提高医院效益有较大的促进作用，从而提高医院在行业界的竞争力。门诊窗口咨询服务质量的高低与配备的药学人员素质的高低有直接的关系。首先，要熟知本院药房用药情况，熟知药品的基本信息，如：药品的化学名和商品名、药品的规格、包装的大小、生产厂家、是否公费和医保范围等。与专业密切的临床用药咨询，如：药品的服用方法、毒副作用、药物相互作用和合理用药、疾病禁忌、药物禁忌、食物禁忌、药物不良反应、避免措施与防治、有效期、贮藏以及同类药物的疗效比较、价格比较、同类药物的选择以及全国乃至全球的药品信息情况。这些内容的熟知就需要既有药房工作的经验又有高学历的具有广乏的药学知识的药学人员。只有这些药学人员才能真正起到药学咨询的作用，才能提高药学咨询的质量。只有任用有药房工作经验的资深高职称药师，同时具有广泛药学知识不断掌握药品新信息并乐于为病人服务的高学历药学人员来做门诊窗口咨询，才能达到高水平的药学咨询服务。
3.3处方分折
临床药师认真审查处方，定期抽查分析，严格审查药物的用法用量和药物的配伍禁忌，对错误处方进行登记，结果上报医务处，按规定进行处罚，通过各种形式通报和公示。书写不规范主要表现在：字迹潦草、前记缺项、无临床诊断或不规范。用药不合理主要表现在：诊断与用药不符、配伍禁忌、药理拮抗和用药重复等。
3.4治疗药物监测(TDM)
TDM是在药代动力学原理的指导下，应用现代化的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。是最近二十多年来在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科，其目的是通过测定血液中或其他体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。在下列情况下，需进行TDM：药物的有效血浓度范围狭窄，如强心苷类；同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗忧郁症药；具有非线性药代动力学特性的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等；肝肾功能不全或衰竭的病人使用主要经过肝代谢消除(利多卡因、茶碱等)或肾排泄(氨基糖苷类抗生素等)的药物时，以及胃肠道功能不良的病人口服某些药物时；长期用药的病人，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导肝药酶的活性而引起药效降低升高，以及原因不明的药效变化；怀疑病人药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别，如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别；合并用药产生相互作用而影响疗效时；药代动力学的个体差异很大，特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情况，如普鲁卡因胺的乙酰化代谢；常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据；当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。
3.5药物不良反应的收集
根据国家食品药品监督管理局的文件成立不良反应检测小组并有专人负责，打印不良反应登记表并发放在各个药房及科室，由药师、护师及医师及时登记和上报给专门负责的临床药师，然后整理分析上报省药品不良反应检测中心。
宣传合理用药，通过编辑药讯，收集并提供国内外最新用药信息，整理用药咨询及临床中遇到的问题并做相应解答为临床服务提供参考。
4药学知识的普及和教育
为更好地为病人服务，药学人员不仅自己要掌握药学知识；还要广泛宣传常用的药学知识和信息，使病人对自己所用药物有所了解，避免不必要的药物相互作用和药物与食物之间的相互作用的发生，也有利于增加病人用药的依从性，有利于治疗和防御。
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结合学科特点和药学专业岗位要求，整合与优化药物制剂技术、药物分析技术、药事管理与法规、医药企业管理、药品储存与养护等多门学科的相关内容，使之作为药物制剂方向实践教学改革的课程体系支撑[2]，做到教有所依、依有所重，以避免教学中的盲目性。课程整合与开发围绕岗位生产流程与车间管理两条主线进行。岗位生产流程主要包括生产前准备，产品生产过程，生产中及生产后的质量控制、产品包转与储存等；车间管理主要包括车间环境、设备维护、生产任务安排、生产管理与储存管理等。实施过程以具体的实训项目为载体，采用多种授课方式。实训项目涵盖液体制剂、半固体制剂、固体制剂与注射剂等。由于固体制剂在医药行业中用量最大，因此，依据行业特点，对固体制剂（散剂、颗粒剂、胶囊剂、片剂）的生产、质量检查、包装等方面内容要有所强化，体现由点到线、深浅结合的课程特色。
2初步建成校厂一体化资源管理平台，实现学校与企业的无缝
对接实现药物制剂实训车间“企业化”，目的是创设一种真实的氛围，使学生完成角色转变；同时，引入药品生产企业的各项规章制度，通过制度管理学生，最终实现学生在心理上的转变。在车间内，学生是“企业的工人”，要接受授课教师的各项指令，首先要完成训练任务，然后模拟生产，并不断进行强化训练，使学生逐步由生到熟再到精。另外，通过实训车间“企业化”，可使学生按照企业管理模式进行生产与管理，能强化学生之间的协调与合作能力，进一步提升学生的软实力。
校厂一体化资源管理平台的构建，适应了行业发展需求，缩短了毕业生与工作岗位的磨合时间，使他们能够迅速转变角色，快速适应新环境，获得企业的青睐。本文来自于《卫生职业教育》杂志。卫生职业教育杂志简介详见
3结合多方评价指标，完善考核制度
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【关键词】药用植物;代谢组学;功能基因组学
代谢组学是对生物体内代谢物进行大规模分析的一项技术[1],它是系统生物学的重要组成部分(如图1所示),药用植物代谢组学主要研究外界因素变化对植物所造成的影响,如气候变化、营养胁迫、生物胁迫,以及基因的突变和重组等引起的微小变化,是物种表型分析最强有力的工具之一。在现代中药研究中,代谢组学在药物有效性和安全性、中药资源和质量控制研究等方面具有重要理论意义和应用价值。另外,在对模式植物突变体文库或转基因文库进行分析之前,代谢组学往往是首先考虑采用的研究方法之一。目前,国外已有成功利用代谢组学技术对拟南芥突变株进行大规模基因筛选的例子,这为与重要性状相关基因功能的阐明和选育可供商业化利用的转基因作物奠定了基础。
图1系统生物学研究的四个层次略
目前,还有许多经济作物的全基因组测序计划尚未完成,由于代谢组学研究并不要求对基因组信息的了解,所以在与这些作物有关的研究领域具有更大的利用价值,这也是其与转录组学和蛋白组学研究相比的优势之一。代谢组学研究涉及与生物技术、分析化学、有机化学、化学计量学和信息学相关的大量知识,Fiehn[2]对代谢组学有关的研究方向进行了分类(见表1)。
1代谢组学研究的技术步骤
代谢组学研究涉及的技术步骤主要包括植物栽培、样本制备、衍生化、分离纯化和数据分析5个方面(见图2)。
1.1植物栽培
对研究对象进行培育的目的是为了对样本的稳定性进行控制,相对于微生物和动物而言,植物的人工栽培需要考
表1代谢组学的分类及定义略
虑更多的问题,如中药材在不同年龄、不同发育阶段、不同部位以及光照、水肥、耕作等环境因素的微小差异都可引起生理状态的变化,而这些非可控及可控双重因素的影响很难进行精确的控制,从而影响药用植物代谢组研究的重复性。为了解决以上问题,推荐使用大容量的培养箱[3],定时更换培养箱中栽培对象的位置,以及使用无土栽培技术等,FukusakiE[4]利用无土栽培系统将水和养分直接引入植物根部,并且对供给量进行精确地控制,大大提高了实验的重复性。
1.2样本制备
为了获得稳定的实验结果,样本制备需要考虑样本的生长、取样的时间和地点、取样量以及样本的处理方法等问题,并根据分析对象的分子结构、溶解性、极性等理化性质及其相对含量大小对提取和分离的方法进行选择,逐一优化试验方案。MaharjanRP等[5]用6种方法分别对大肠杆菌中代谢产物进行提取,发现用-40℃甲醇进行提取的效果最好。现阶段代谢组学的分析对象主要集中在亲水性小分子,尤其是初级代谢产物,气相色谱质谱联用(GCMS)和毛细管电泳质谱(CEMS)联用都是分析亲水小分子的重要技术。FiehnO等[6]使用GCMS对拟南芥叶片中的亲水小分子进行了分析,发现酒石酸半缩醛、柠苹酸、别苏氨酸、羟基乙酸等15种植物代谢物。
1.3衍生化处理
对目标代谢产物的衍生化处理取决于所使用的分析设备,GCMS系统只适合对挥发性成分进行分析,高效液相色谱法(HPLC)一般则使用紫外或荧光标记的方法对样本进行衍生处理,BlauK[7]对酯化、酰化、烷基化、硅烷化、硼烷化、环化和离子化等衍生方法进行了详细的说明。然而离子化抑制常使得质谱分析过程中目标代谢产物的离子化效率降低,这主要是由于分离过程中污染物与目标代谢物难以完全分离开所引起的,优化色谱分离时间可有效缓解离子化抑制,然而在实际操作中不可能对上百种代谢产物的分离时间进行优化,利用非放射性同位素稀释法进行相对定量可以很好的解决该问题。HanDK等[8]应用同位素编码的亲和标记(ICAT),根据经诱导分化的微粒蛋白及其同位素标记物的峰面积比,对该蛋白的相对含量进行分析。ZhangR等[9]发现同位素标记技术也可用于代谢组学的研究,但是却存在许多困难。活体的同位素标记方法对于同位素的洗脱是一种非常有潜力的技术,目前关于使用34s的研究已有报道[10]。
图2代谢组学研究技术步骤略
1.4分离和定量
分离是代谢组学研究中的重要步骤,与质谱联用的色谱和电泳分析技术都是使用紫外或电化学检测的方法进行定量,其对代谢组数据的分辨率与定量能力都有一定的影响。TomitaM等[11]总结了各种色谱分离法中经常遇到的技术问题,认为毛细管电泳和气相色谱法由于具有较高的分辨率,已成为代谢组学研究的常规技术手段之一,液相色谱因其适用范围广,应用也相当广泛。
TanakaN等[12]用高效液相色谱对样品进行分离,认为使用硅胶基质填充毛细管整体柱的高效液相色谱系统具有用量少、灵敏性高、低压降高速分离等优势;同时,TolstikovV等[13]也使用硅胶填充的毛细管液相色谱方法对聚戊烯醇类异构体进行了有效分离,获得了很好的分辨率。TanakaN等[14]发现二维毛细管液相色谱法的分辨率比传统的高效液相法高10倍。相对于其他色谱方法而言,超临界流体色谱(SFC)是分离疏水代谢物最具潜力的技术之一,特别适用于分离那些传统HPLC难以分析的疏水聚合物,BambaT等[15]通过SFC对聚戊烯醇进行分析,证明其具有较好的分离能力。针对质谱中存在的共洗脱现象,HalketJM等[16]发明了一种适用于GCMS的反褶积系统,对共洗脱的代谢产物进行分离与识别。AharoniA等[17]使用傅立叶变换离子回旋共振质谱(FTICRMS)对非目标代谢物进行分析,快速扫描植物突变样品,获得了一定量的代谢成分。
与分离一样,定量能力也是代谢组学研究中的重要因素,其取决于各分析系统的线性范围。傅立叶转换核磁共振(FTNMR)、傅立叶红外光谱(FTIR)以及近场红外光谱法(NIR)等技术由于敏感性低,重复性受共洗脱现象影响较小也被用于检测中。近年来,FTNMR技术常被用于植物代谢组的指纹图谱研究[18],但由于NMR分析需要样品量较大,分析结果易受污染,GriffinJL[19]发现将统计模式识别与FTNMR相结合可以对代谢物进行全面分析。除FTNMR之外,FTIR通过对有机成分的结构进行常规光谱测定,也可适用于代谢组学的研究,特别是应用于构建代谢组学的指纹图谱。尽管它不能对代谢物进行全面分析,但对具有特定功能的组分却有很好的定量效果,对从工业及食品原材料中分离的代谢混合物也可以进行全面分析,目前,已有学者将其成功地应用于拟南芥[20]和番茄[21]代谢产物指纹图谱的研究中。
1.5数据转换
为阐明代谢物复杂的线性或非线性关系,需要进行多变量分析,将原始的色谱图数据转换为数字化的矩阵数据,通过对色谱峰鉴定和整合从而进行多变量分析。由于环境等因素的干扰,光谱数据需要通过适当的数据加工方法进行校正,包括:①降低噪声;②校正基线;③提高分辨率;④数据标准化。JonssonP等[22]报道了一种关于GCMS色谱图数据处理的方法,可以对大量代谢产物样品进行有效的识别。
2代谢组学中的数据分析方法
2.1主成分分析法(PCA)
主成分分析法,将实测的多个指标用少数几个潜在的相互独立的主成分指标线性组合来表示,反映原始测量指标的主要信息。使得分析与评价指标变量时能够找出主导因素,切断其他相关因素的干扰,作出更为准确的估量与评价。PCA数据矩阵通常来自于GCMS,LCMS或CEMS,因此将目标代谢产物作为自变量,而相应的代谢产物含量作为因变量,定义与最大特征值方向一致的特征向量为第一主成分,依此类推,PCA便能通过对几个主要成分的分析,从代谢组中识别出有效信息。主成分分析有助于简化分析和多维数据的可视化,但是该方法可能导致一部分有用信息的丢失。
2.2层次聚类分析法(HCA)
层次聚类分析法也常用于代谢组学的研究中,它是将n个样品分类,计算两两之间的距离,构成距离矩阵,合并距离最近的两类为一新类,计算新类与当前各类的距离。再合并、计算,直至只有一类为止。进行层次聚类前首先要计算相似度(similarity),然后使用最短距离法(NearestNeighbor)、最长距离法(FurthestNeighbor)、类间平均链锁法(BetweengroupsLinkage)或类内平均链锁法(WithingroupsLinkage)四种方法计算类与类之间的距离。该方法虽然精确,但计算机数据密集,对大量数据点进行分析时,更适合选用K均值聚类法(KMC)或批次自组织映射图法(BLSOM),而HCA适合将数据转换为主成分后使用。
2.3自组织映射图法(SOM)
神经网络中邻近的各个神经元通过侧向交互作用相互竞争,发展成检测不同信号的特殊检测器,这就是自组织特征映射的含义。其基本原理是将多维数据输入为几何学节点,相似的数据模式聚成节点,相隔较近的节点组成相邻的类,从而使多维的数据模式聚成二维节点的自组织映射图。除PCA和HCA外,SOM同样也可应用于包括基因组和转录组等组学研究中[23]。最初SOM计算时间长,依靠数据输入顺序决定聚类结果,近年来SOM逐渐发展成为不受数据录入顺序影响的批次自组织映射图法(BLSOM)。由于BLSOM可以对类进行调整,且有明确的分类标准,优化次序优于其他聚类法,已在基因组学和转录组学数据分析中得到广泛的应用。
2.4其他数据采矿方法
除PCA、HCA和SOM外,很多变量分析方法都可用于植物代谢组学的分析。软独立建模分类法(SIMCA)是利用主成分模型对未知样品进行分类和预测,适合对大量样本进行分析;近邻分类法(KNN)和K平均值聚类分析法(KMN)也可用于样品分类;主成分回归法(PCR)或偏最小二乘回归法(PLS)在某些情况下也可使用。然而到目前为止由于还没有建立一个标准的数据分析方法,代谢组学仍然是一门有待完善的学科。
3代谢组学在药用植物中的实践
植物药材来源于药用植物体,而药用植物体的形态建成是其体内一系列生理、生化代谢活动的结果。植物代谢活动分为初生代谢和次生代谢,初生代谢在植物生命过程中始终都在发生,其通过光合作用、柠檬酸循环等途径,为次生代谢的发生提供能量和一些小分子化合物原料。次生代谢往往发生在植物生命过程中的某一阶段,其主要生物合成途径有莽草酸途径、多酮途径和甲瓦龙酸途径等。植物药材含有的生物碱、胺类、萜类、黄酮类、醌类、皂苷、强心苷等活性物质的绝大多数属于次生代谢产物,因此探讨次生代谢产物在药用植物体内的合成积累机制及其影响因素,对于提高活性物质含量、保证药材质量、稳定临床疗效等具有重要意义。孙视等[24]通过对银杏叶中黄酮类成分积累规律的研究,提出了选择具有一定环境压力的次适宜生态环境解决药用植物栽培中生长和次生产物积累的矛盾。王昆等[25]以人参叶组织为材料,总结了构建人参叶cDNA文库过程中存在的一些关键问题和应采取的对策,为今后关于人参有效成分如人参皂苷的生物合成途径及其调控的基础研究提供技术参考和理论指导。最近,美国加利福尼亚大学伯克利分校的Keasling等[26]采用一系列的转基因调控方法,通过基因工程酵母合成了青蒿素的前体物质——青蒿酸,其产量超过100mg/L,为有效降低抗疟药物的成本提供了机遇。经过长期的研究积累,人们对代谢途径的主干部分(为次生代谢提供底物的初生代谢途径)已经基本了解,例如酚类的莽草酸途径,萜类的异戊二烯二磷酸(IPP)途径等。被子植物中一些相对保守的次生代谢途径也得到了很好的研究,如黄酮类、木质素的生物合成与调控。然而,对次生代谢最丰富最神奇的部分——特定产物合成与积累的过程,还所知甚少[27]。
4展望
近年来,代谢组学正日益成为研究的热点,越来越多的人已加入到代谢组学的研究中。随着代谢组学积累的数据和信息量的增大,其在药用植物学各个领域的应用价值也与日俱增。它将不仅能对单个代谢物进行全方面的分析,更能寻找其代谢过程中的关键基因、通过代谢指纹分析对药用植物进行快速分类、进一步研究药用植物有效成分代谢途径以及环境因子对植物代谢和品质的影响与调控机制。
然而依据传统中医药学和系统生物学的指导思想,目前急待解决的是中药种质资源的代谢组学研究和中药体内作用的代谢组学研究。同时,代谢组学在分析平台技术、方法学手段和应用策略等方面相对于其他组学技术还需要进一步发展和完善,还需要其他学科的配合和介入。相信随着更有力的成分分析设备的使用及代谢组数据库的建立,药用植物代谢组学将对中医药学产生深远的影响。
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