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分手的短信范文1
1、请将Msg.i4c的后缀名改为zip，然后解压缩，得到一个sms.db的数据库文件；
2、打开itunes，用手动备份和恢复；
3、打开itools，选择itunes备份管理，打开tunes的备份，进入目录 /var/mobile/Library/SMS/，然后将 sms.db 替换为解压缩的数据库文件；
分手的短信范文2
2.明明很喜欢很在乎，但总是装着一副无所谓的样子在默默关心。
3.踮起脚尖，我们就能离幸福更近点吗。
4.记得，一个雨天，你说你会很疼我，现在，又下雨了，带走了我们所有的誓言。
5.世事一场大梦，人生几度心凉。
6.我从来不为做过的事而懊悔。我只是遗憾，有些事，有机会却没有去做。
7.遗憾的是，从来没有感受过被人坚定选择的感觉。
8.最容易令人感到温暖和惊喜的是陌生人，因为你对他没有期望。最容易令人感到心寒和悲哀的是亲人，因为你爱他们。
9.我看见自己在水中的倒影，模糊不清的面容，支离破碎的样子。
10.你爱理不理的态度告诉我，即使想你了也不要去找你。
11.以后别联系了，不管你和谁在一起，我都不会祝福的。
12.人和人之间是不能生分的，生了一分，剩下的七八分都会跟着走。只有小孩子才会问你为什么不理我，而成年人都是默契的离开。
13.若是，不幸福，若是，不快乐，那就放手吧；若是，舍不得、放不下，那就痛苦吧。
14.难过的时候就吃东西，因为胃和心的距离很近，当你吃饱了的时候，暖暖的胃会挤占心脏的位置，这样心里就不会觉得那么冷清，那么空落落。
15.看到我假如你不爽，我不管你说我什么，最起码你还做不到我这样。
16.你说你不愿意种花，因为你不愿看见它一点点的凋落，是的，为了避免结束，你避免了一切开始。
17.抽烟的动作越来越自然，酒量也越来越好，素颜也变成了浓妆艳抹，衣服也不在保守时，不是我变了，而是你离开了。
18.失去了会想起，可并不是一辈子的怀念。即使起初的心疼，自残，自废，自伤，自痛。心碎了会很难复合，心受伤了会遇见有缘人的医治。
分手的短信范文3
关键词：会计成本 控制 手段
随着社会经济形势的不断转变，会计成本控制也在发生一定的转变，那么，如何更好的保证在新形势下更好的提升会计成本控制效率，成为了大多数企事业单位所关注的重点，以强化成本控制手段为基础，在确保完成会计成本控制任务的基础上更好的带动会计成本控制手段的完善和发展，保证成本控制工作能够更为全面的完成，体现出成本控制的科学性和现代性，从目前来看，会计成本控制工作无论是对于企业单位来说还是对于事业单位来说，其都发挥和十分重要的作用，因此，在新形势下，需要进一步的完善成本控制工作，保证成本控制工作得到合理的发展，以成本控制手段的优化带动成本控制本身的优化，以促进成本控制工作取得良好的控制效果。
1、会计成本控制选择选择需要考虑因素分析
从目前我国会计成本控制手段来看，如何选择正确的会计成本控制手段，使会计成本控制手段最好的发挥作用，需要有针对性的进行选择，综合的进行考量，以便于更好的带动我国会计成本控制公正的发展。
首先，会计成本控制工作需要考虑到成本控制本身的属性，即成本是间接还是直接成本，是固定成本还是流动成本。这种成本控制属性的不同，需要不同的成本控制手段与之相配合，尤其是在现代社会中，成本控制需要结合现代化的发展模式着手，根据不同地区，不同对象的成本控制来进行有针对性的发展，以便于更好的提升成本控制工作的进步。
其次，要结合时代背景环境和现有的经济环境来进行成本控制工作的选择。随着我国成本控制工作的发展，成本控制本身所具有的属性是不容忽视的，而在当今时代背景下，成本控制的方法和手段的选择要结合时代背景和经济环境，以便于更好的进行全面的协调和发展。
2、会计成本控制的重要性分析
从目前我国会计成本控制工作出发，会计成本控制能够为企业事业单位制定决策提供数据上的支持，同时，通过会计成本控制工作的发展，成本控制需要结合现代化的因素进行，以成本控制为基础，促进企事业单位的发展，提升企事业单位核心竞争力。从面来看，会计成本控制主要具有以下几方面的重要性：
第一，从成本控制本身来说，会计成本控制能够为企事业单位决策提供一定的依据，通过科学的会计成本控制工作能够帮助企事业单位提供科学的数据支持，当企事业单位在发展的过程中出现问题的时候能够及时的发现，并能够及时的进行调整，同时，当某一个企事业单位需要进行相应的企事业单位决策或者是经营模式的转变的时候，会计成本控制工作也能够为其转变和改革提供科学的依据，有利于企事业单位顺利的发展。可见，从企事业单位本身来说，可以依托于会计成本控制进行分析问题和解决问题。
第二，有利于节约成本。任何一个企事业单位的发展都需要以节约成本为基础，肆意的的浪费必然会导致成本控制的不得当。因此，从目前来看，我国的会计成本控制能够降低成本、节约成本。在市场经济环境下，企事业单位的财力是企事业单位获得发展的一个重要因素，对于任何企事业单位来说，会计成本控制不到位都会影响到企事业单位的正常发展，不利于企事业单位的完善。因此，通过科学的会计成本控制工作能够帮企事业单位节约物资，在很大程度上降低成本，从而为企事业单位获得更大的利益做好准备工作。
3、新形势下会计成本控制的有效手段分析
3.1、相对全面的成本控制
所谓相对的会计成本控制手段就是根据企事业单位自身的所获的利润多小，产量的多少等不同的方面实行的一种会计成本控制手段，其需要在以企事业单位的产销情况为基础的前提下进行，这会计成本控制手段具有一定的针对性和服务性。同时，与相对会计成本控制手段相对应的是全面会计成本控制手段，其是从企事业单位的宏观角度出发，将企事业单位的成本控制管理手段、管理的侧重点、管理模式和管理结构乃至是企事业的单位本身的发展方面进行综合考量，而制定出来的成本控制手段，其叫做全面的会计成本控制手段。在进行会计成本控制手段选择的时候要将这两个方面进行综合。
3.2、及时性的会计成本控制手段
以现场为基础，通过对现场情况的详细了解，无论是针对施工现场、生产现场、销售现场，还是针对企业的发展现有阶段进行及时性的成本控制，这种及时性的会计成本控制手段具有一定的直接性的意义，有助于会计成本控制工作效果的及时性取得。
3.3、批量化的会计成本控制手段
在一定时期内，以某一个现象或者是以某一种状态作为一个固有的参照物，从哲学角度来说，这种批量化的成本控制手段是相对静止的会计成本控制手段，其能够在某一个阶段进行成本的控制。
3.4、价值性质的会计成本控制手段
以会计成本控制手段本身所具有的价值层次来进行会计成本控制手段的选择，通过一系列的组织活动和成本控制行为来最大限度的降低企事业单位的成本。
总之，从会计成本控制本身角度来说，以时展为背景，以经济发展为基础来保证成本控制的发展，同时，确保成本会计工作得到合理的发展，同时，随着社会的发展和进步，我国的会计成本控制手段也在不断的优化，采取多元化的成本控制手段，在不同的方面采取不同的成本控制策略，对于企事业单位的成本控制工作来说是十分重要的，以不同的角度为切入点，以不同的成本控制情况为基础，不断的针对我国的会计成本控制工作进行改革和优化，拓展出更好的、更多的、更优的会计成本控制手段，促进我国成本控制手段的升级和优化。
参考文献：
[1]李继兰会计成本控制中的定额管理分析[J].商，2013（23）.
[2]柴淑艳.从会计的角度浅谈道路桥梁建设中的成本控制[J].新财经，2011（6）.
分手的短信范文4
内容摘要:消费者需求的个性化趋势和零售业日趋激烈的竞争使客户关系管理(CRM)日益受到零售企业的重视,客户关系管理成为了提升企业核心竞争力的利器。本文分析了零售企业CRM的特点及存在问题,最后就零售企业如何实施CRM提出相关建议。
关键词:零售企业 CRM 客户价值 竞争优势
零售企业客户关系管理的特点
(一)零售企业经营商品种类繁多且结构复杂
由于零售企业销售的商品与消费者的日常生活息息相关,涉及到生活的方方面面,其经营的商品品种繁多。零售企业每天都会产生大量的商品进存销的信息,而这些信息是总部进行统一管理和配送的主要依据,因此,由商品种类和结构繁杂产生的庞大的日常数据信息,是零售企业管理面临的第一个难题。
(二)零售企业服务对象多是单个消费者
消费者数量大、分布广和差异明显的特点使零售企业很难把握不同消费者的具体行为特征,进行差异化的需求管理。由于顾客大多为零星购买,购买频度高但每次购买数量少。只有其中的一部分顾客会选择周期性地光顾某家零售企业,并保持一定的忠诚度。发现这些顾客,巩固和发展与他们之间的关系,是零售业经营成功的关键。也即20/80原则所说的企业利润的80%都来自20%的重要客户,这说明了零售企业对重要客户的高度依赖。
(三)零售企业聚集式分布于商业区内
零售企业的聚集式分布虽然有利于产生聚集效应,最大程度地吸引顾客,增加客流量,但另一方面,这也加大了同一地区不同零售企业之间的竞争程度,由此导致了消费者购买商品时选择的增多和相应议价力的增大。为了吸引同质顾客,不同零售企业之间经常会出现价格大战、促销大战,大大增加了企业的销售成本,降低了整个零售行业利润率。
(四)零售企业差异化营销和顾客有效沟通成本过高
由于零售企业直接面对的是广大消费者,其数量庞大,且涉及到的商品多与日常生活相关,很难细分市场,进行一对一的差异化营销,零售企业也无力承担差异化营销的成本。另一方面,由于消费者来自于不同的社会阶层,年龄阶段,教育背景和价值取向,因此,不同的消费者之间的行为动机和选择偏好存在着巨大的差异,零售企业与消费者之间的有效沟通存在着挑战。
零售企业客户关系管理存在的问题
(一)缺乏明确的战略目标,经营管理理念落后
我国零售企业大都把CRM看成是一项降低成本,进行信息化管理的技术和手段,但其缺乏明确的战略目标。另一方面,CRM是一种管理理念,其核心思想是将企业客户视为最重要的企业资源,在满足客户需求、实现客户价值的同时,提升自身的竞争力和利润。相对于外资零售企业对服务理念的重视,本土零售企业明显还存在着较大差距,特别是对自身的服务地位认识不够,“以客户为中心”仅停留在口头上,流于形式而没有落到实处,缺乏具体的人性关怀措施和相应微观机制的设置。
(二)有效组织保证不足,CRM实施缺乏员工支持
在零售企业客户关系管理中,现场的导购、售后的服务、信息的收集都需要企业全体员工的积极参与。而我国的CRM实施过程中,企业中员工原本的责任机制就不明确,也没有对员工提供相应的培训和适应期,企业上下对具体的CRM实施并没有达成一致的意见,造成了许多员工缺乏对CRM重要性的认可,缺乏强有力的实施团队和统一的思想,及贯彻到底的能力和决心。CRM是一项需要客户乃至整个渠道合作伙伴共同参与完成的综合性应用系统。
(三)企业与客户沟通方式欠灵活,个性化特点不突出
现场销售的传统模式缩小了企业的客户范围,把那些没时间出门采购或不喜欢逛超市的潜在客户排除在外,并且,由于时间精力的限制和客户的疑忌,直接接触沟通方式并不能取得很好的效果。对同一类问题的重复回答也易降低企业服务人员的情绪,造成服务质量下降,不利于企业争取更多的潜在客户,获取更多的信息反馈。另外,购买过程中的服务沟通缺乏个性化也是零售企业客户关系管理的难点。如今的超市规模越来越大,销售员经常可能没有有关商品的专业知识,无法给顾客一个满意的回答。超市为防止顾客流失都实行“会员制”,同质化,套路化严重,激励机制缺乏个性化,效果不尽如人意。
(四)信息技术落后,客户数据收集环节薄弱
相比外资零售企业先进的信息管理系统和信息网络系统的建设,本土零售业对技术的选择缺乏长远的考虑,没有认识到将来连锁经营的需要,造成计算机功能过于单一,难以覆盖涉及商品进销、统计分析等各方面的综合管理。而零售企业面临的客户群的复杂性和较不明确性,导致CRM系统的供应商不愿意为零售企业量身定制CRM系统。这在一定程度上使许多的零售企业的客户关系管理停留在理论或手工操作上,技术系统相对落后。大多数零售企业在与用户交易前或交易过程中都很难取得客户的详细资料。客户的有用数据的缺失使得零售企业对客户的了解几乎为零。因此零售企业无法去制定差异化的营销策略,进行不断的市场细分。
零售企业实施客户关系管理的核心手段
(一)树立CRM 营销管理理念
零售企业的利润直接来源于客户对自身价值实现过程中的满意程度,因此要将客户资产作为企业的重要资源进行长期管理,努力在企业与客户之间建立起一种相互信任、相互依赖的价值链。将客户关系管理上升到企业战略高度,将外部客户和包括企业员工的内部客户都包括到客户关系中,既要使追求外部客户满意忠诚,也要保证内部客户的满意忠诚,关怀顾客和关怀企业员工开始并列进行。
在客户关系管理系统建设中,零售企业要特别重视“客户就是上帝”的经营理念,重视与消费者建立起一种良好的客户关系,所有的经营活动都围绕“以客户为中心”来展开。通过收集消费者的需求偏好、消费心理、消费习惯和文化特征等信息,展开大量的分析研究,并以此为依据指导其经营活动,从商场装修、配套设施、购物环境、服务文化等方面体现出以“消费者为中心、为消费者着想”的经营理念。
(二)寻求全体员工对CRM实施的认可与支持
零售企业的客户关系管理主要体现在员工与客户的交互上,员工和客户的每一次双向交流都是有益的,能够给双方带来增值效果,客户忠诚度是要通过反复多次的交流和相互作用才能确立。这些思想理念需要企业运用各种方式传达给员工,并得到他们的认可支持,使之成为日常行为的基本准则。更为重要的是,在流程处理、数据挖掘、知识共享等各个环节,CRM的有效实施都需要所有企业员工的积极参与和投入,而积极性的维持离不开制度的支持。因此,零售企业必须建立和完善包括激励在内的一整套制度,使CRM成为所有员工的自觉行动,从而不断改善管理绩效,获得CRM建设的成功。
(三)加快计算机和网络技术在零售企业中的运用
零售企业要充分重视CRM系列软件的运用,用现代计算机及其网络技术构建符合自身特点的CRM系统。从客户数据管理、忠诚客户识别、购买行为分析、客户流失预警以及企业的信息共享等方面打造现代化的零售企业,实质性提高我国零售企业的经营管理水平。美国零售巨头沃尔玛借助卫星系统在全球扩张过程中获得了竞争优势,就是一个成功运用技术优势获得成功的有效的实例。零售企业应把计算机和网络技术的运用纳入到战略目标,加快信息化水平建设的进程。另外,随着互联网的快速发展,零售企业充分利用电子商务可大大拓展客户关系管理的空间与时间。电子商务是一种建立在现代信息技术上的“非接触经济”,企业电子商务环境下的客户已不再受地理位置限制,客户数量要远大于传统商务模式下的规模,并且客户访问企业与进行购买不再局限于营业时间和休息空余时间。实现电子商务所带来的空前的客户规模和对客户网上购买行为做出即时反应的特点,将极大提升企业客户关系管理质量与效益。
(四)循序渐进地进行CRM数据库建设
实行CRM建设最基本和最关键的支撑力量是深入可靠的客户数据。因此,数据库是CRM的重要组成部分。目前,零售企业在客户数据的获取、存储、使用等方面存在着明显不足,在短期内难以取得根本性改善。比较可行的做法是立足于企业的总体经营战略,在综合考虑了市场、成本和企业内部信息化程度的基础上,有重点、分步骤地进行系统构建。由于零售业是一个劳动密集度较高的行业,企业员工要与数量庞大、需求和购买行为各异的最终消费者进行频繁接触,在此过程中会产生大量的客户数据。
因此,零售企业可以通过与一线员工的协作,进行客户数据的收集整理,将日常经营活动中获得的客户数据录入数据库,循序渐进地进行CRM数据库建设,进而进行数据分析和数据挖掘。把这些数据转换成客户的有用信息,并应用于销售、客户服务等日常运营过程。
参考文献:
1.何荣勤.CRM原理设计与实践[M].电子工业出版社,2003
2.Philip Kotler.营销管理[M].清华大学出版社,2002
3.伯内特(Burnett,K).刘瑞红译.核心客户关系管理[M].电子工业出版社,2002
4.罗伯特•卡普兰.战略困扰你?把它绘成图.哈佛商业评论,2004.4
分手的短信范文5
关键词：新式活动锻炼；普外科；腹部手术
我们对60例普外科手术患者行新式活动锻炼，有关情况如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012年1月～2013年4月的110例腹部手术患者分成观察组60例和对照组50例。观察组中男35例，女25例；年龄18～62岁，平均（45.63±5.88）岁；胃肠手术34例，肝胆手术26例。对照组中男34例，女26例；年龄18～63岁，平均（45.72±5.93）岁；胃肠手术33例，肝胆手术27例。
1.3统计学处理 本研究里所有数据均由 SPSS13.0 数据分析软件处理而得，计量资料用（x±s）表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P
2结果
3讨论
腹部手术患者，由于麻醉、术中暴露、牵拉、切割、缝合和出血、疼痛、炎性反应等原因，致使患者术后一段时间内胃肠道系统暂时处于麻痹状态，蠕动减弱、减慢，加上术后切口疼痛、不能移动身体、不敢用力咳嗽，更不愿意下床活动，因此极易引发胃肠道功能低下并出现各种胃肠道症状表现，这些现象不但给患者带来很大痛苦，还会影响到切口愈合、术后进食及生活质量[1]，另外，下肢深静脉血栓形成是手术后严重的并发症之一[2-3]，主要是由于手术后长期卧床，肢体不能自主活动或肢体活动减少导致下肢静脉血流缓慢或淤滞而形成。因此，腹部手术患者术后活动能力锻炼是术后护理很重要的重要内容之一。常规的活动锻炼虽有一定的效果，但灵活性欠佳，我们适当的作了一些改进，并将其称之为"新式活动锻炼"，将其应用到60例患者中，并选择另50例行常规锻炼的一组进行比较，表1中显示行新式活动锻炼的一组的排气明显较早，住院时间更短，并发症更少。因此我们认为新式活动锻炼更有助于普外科腹部手术患者的临床恢复，值得推广。
参考文献：
[1]钱迪迪，孙阅.早期锻炼活动对老年腹部术后患者胃肠功能指标响[J].中国老年保健医学，2011，9（2）：85.
分手的短信范文6
[摘要] 目的 探讨异丙酚和氯胺酮持续静脉端输注对体外循环心脏直视手术中脑损伤的保护效应。方法 将择期行体外循环（CPB）心内直视手术患者90例随机分为三组，每组30例。A组为对照组，B组和C组为实验组，A组常规CPB，不行氯胺酮/异丙酚持续静脉端输注，B组在CPB期间氯胺酮/异丙酚1∶1混合1 mg/（kg·h）微泵持续静脉端输注，C组在CPB期间氯胺酮/异丙酚1∶1混合2 mg/（kg·h）微泵持续静脉端输注。常规低温体外循环麻醉处理，维持循环稳定。所有病例均在麻醉诱导后（TS1），CPB结束后1 h（TS2）、24 h（TS3）、48 h（TS4）四个时点各取颈内静脉血3 mL备检S100β蛋白；在麻醉诱导后（TN1），CPB结束后24 h（TN2）、48 h（TN3）、72 h（TN4）各取颈内静脉血3 mL备检神经元性烯醇化酶（NSE）。S100β蛋白与NSE均采用酶联免疫法测定。所有病例均在麻醉诱导后（T1）、CPB开始后5 min（T2）、CPB低温稳定期鼻咽温（28～32℃）（T3）、复温至鼻咽温34℃（T4）及停CPB后5 min（T5）5个时点取颈内静脉血测定颈内静脉氧饱和度（SjvO2）。 结果 所有患者的血清S100β蛋白值均在TS2升高，TS3回至基础值；血清NSE值均在TN2后升高，TN4回复基础值。与A组比较，B组和C组TS2的血清S100β蛋白值[（3.97±0.65）、（2.78±0.10）μg/L]及TN2的血清NSE值[（9.73±1.57）、（8.36±1.67）μg/L]差异有高度统计学意义（P < 0.01）。C组与B组相比，患者TS2血清S100β蛋白及TN2血清NSE水平差异有统计学意义（P < 0.05）。90例患者SjvO2在T2～3升高，T4时轻度降低，T5回复基础值。A组与B、C组比较，T3[B组：（88.7±6.2）%；C组：（89.8±7.5）%]、T4[B组：（67.6±3.9）%；C组：（69.3±4.3）%]SjvO2值差异有统计学意义（P < 0.05），其他各时点组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），所有患者均无永久性中枢神经系统功能障碍。 结论 CPB期间产生可逆性脑损伤，异丙酚/氯胺酮持续静脉端输注能减轻CPB的脑损伤程度，同时可改善CPB期间脑氧供需失衡，且有剂量依赖性。
[关键词] 异丙酚；氯胺酮；脑保护；体外循环；S100β；神经元性烯醇化酶
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（c）-0123-05
Protective effects of continuous intravenous port infusion Propofol and Ketamine on brain injuries during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass
LI Qing LUO Xianghong GAO Meiling YANG Yating WANG Xianyu
Department of Anesthesiology， Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China
[Abstract] Objective To investigate the protective effects of continuous intravenous port infusion Propofol and Ketamine on brain injuries during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods 90 patients undergoing selective CPB were randomly divided into three groups with 30 cases in each： control group （group A）， experimental groups （group B and C）. Patients in group A were administered CPB regularly without Propofol or Ketamine intravenous port infusion. In group B， Propofol and Ketamine （1∶1） was continuously intravenous port infused of 1 mg/（kg·h） throughout CPB. In group C， Propofol and Ketamine （1∶1） was continuously intravenous port infused of 2 mg/（kg·h） throughout CPB. All patients were given by anesthesia treatment of conventional hypothermic cardiopulmonary bypass and maintained circulation stability. Blood samples （3 mL） of 90 patients were collected from internal carotid vein after induction of anesthesia （TS1）， 1 hour （TS2）， 24 hours （TS3） and 48 hours （TS4） after CPB to assay the changes of plasma level of S100β protein. Blood samples （3 mL） were taken from jugular vein of all cases after induction of anesthesia （TN1）， 24 hours （TN2）， 48 hours （TN3） and 72 hours （TN4） after CPB to assay the changes of plasma level of neuronspecific enolase （NSE）. S100β protein and NSE were tested by euzymelinked immunosorbent assay. Blood samples were collected from internal carotid vein of all patients after induction of anesthesia （T1）， 5 minutes after the start of CPB （T2）， nasopharyngeal temperature being cooled down to 28-32℃ during hypothermia stability period of CPB （T3） ， rewarming to 34℃ （T4） and 5 minutes after CPB （T5） to assay the changes of SjvO2， partial pressure of oxygen， and hemoglobin contents. Results S100β protein of ninety patients began to rise 1 hour after CPB and dropped to baseline values within 24 hour after CPB. NSE began to rise 24 hours after CPB and dropped to baseline values within 72 hours after CPB. The plasma S100β protein concentrations [（3.97±0.65）， （2.78±0.10） μg/L] of TS2 and NSE [（9.73±1.57）， （8.36±1.67） μg/L] of TN2 were significantly lower in group B and C than group A （P < 0.01）； the concentrations at TS2 and TN2 in group C were obviously lower than group B （P < 0.05）. In all cases， SjvO2 went up at T2 and T3， and slightly declined at T4， and then returned to baseline values at T5. SjvO2 at T3 and T4 in group A were distinctly lower than group B [（88.7±6.2）%， （67.6±3.9）%] and C [（89.8±7.5）%， （69.3±4.3）%] （P < 0.05）. There was no permanent central nervous system dysfuctions in all patients. Conclusion Reversible brain injuries take place during CPB， and Propofol and Ketamine continuously intravenous port infusion may lighten this kind of damages， and improve cerebral oxygen supply and demand imbalance during CPB at the same time， furthermore the protective effects may be dose dependent.
[Key words] Propofol； Ketamine； Cerebral protection； Cardiopulmonary bypass； S100β； NSE
体外循环（CPB）围术期发生的全身炎症反应、器官缺氧缺血再灌注、微气栓血栓栓塞、体温变化及氧合失衡等在术后的组织损伤及器官功能失调中起重要作用，尤其脑损伤对心脏手术患者术后神经系统功能恢复有重要影响。因此CPB期间的脑保护一直是研究者探讨的热点。本研究通过监测脑损伤标志蛋白S100β蛋白和神经元性烯醇化酶（NSE）的围术期动态变化[1-2]，探讨异丙酚和氯胺酮对体外循环心脏直视手术的脑保护作用，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年11月～2013年8月湖北医药学院附属太和医院（以下简称“我院”）收治的拟择期行CPB心内直视手术患者90例，包括房间隔缺损、室间隔缺损、风湿性心瓣膜病等，年龄18～50岁，男39例，女51例，心功能Ⅱ～Ⅲ级，ASAⅡ～Ⅲ级，无脑血管、糖尿病病史，肝肾功能未见异常。有高血压的患者15例术前控制血压在正常范围。剔除术前患脑血管病变、出凝血功能障碍以及CPB时间超过150 min者。所有入组患者在研究过程中均接受常规治疗，本研究均经我院伦理委员会通过，家属均知情同意并签署知情同意书。将90例CPB心内直视手术患者随机分为三组，每组30例。A组为对照组，B组和C组为实验组，A组常规CPB，不行氯胺酮/异丙酚持续静脉端输注，B组在CPB期间氯胺酮/异丙酚1∶1混合1 mg/（kg·h）微泵持续静脉端输注，C组在CPB期间氯胺酮/异丙酚1∶1混合2 mg/（kg·h）微泵持续静脉端输注。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌注吗啡0.15 mg/kg、东莨菪碱0.03 mg/kg。麻醉诱导静脉咪达唑仑0.1～0.3 mg/kg，芬太尼10～15 μg/kg，维库溴铵0.10～0.15 mg/kg。麻醉诱导后，常规桡动脉、右颈内静脉穿刺球部置管，用于监测平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）和采集血液标本，同时处理组患者行左颈内静脉穿刺逆行置管至球部采集脑静脉血标本。麻醉维持以芬太尼10～20 μg/（kg·h），维库溴铵0.08～0.10 mg/（kg·h），辅以异氟醚1.0%～1.5%吸入，必要时追加咪达唑仑维持麻醉深度。德国进口体外循环机，西京鼓泡式氧合器，中度血液稀释（Hb 7～9 g/L），采用非搏动性灌注，浅低温鼻咽温（28～32℃），CPB过程中MAP维持在60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体外循环机的灌注流量50～80 mL/（kg·min），冷晶停跳液（托马液）加局部低温保护心肌。开放主动脉后酌情用多巴胺3～8 μg（/kg·min）及硝普钠适量维持循环稳定。术中常规监测患者的心电图（ECG）、CVP、MAP、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、血氧饱和度（SpO2）、温度（T）、尿量及动脉血气分析等参数。
1.3 观察指标
所有患者均在麻醉诱导后（TS1），CPB结束后1 h（TS2）、24 h（TS3）、48 h（TS4）4个时点各取颈内静脉血3 mL备检S100β蛋白；在麻醉诱导后（TN1），CPB结束后24 h（TN2）、48 h（TN3）、72 h（TN4）各取颈内静脉血3 mL备检NSE。S100β蛋白与NSE均采用酶联免疫法测定。所有病例均在麻醉诱导后（T1）、CPB开始后5 min（T2）、CPB低温稳定期鼻咽温（28～32℃）（T3）、复温至鼻咽温34℃（T4）及停CPB后5 min（T5）5个时点取颈内静脉血测定颈内静脉氧饱和度（SjvO2）。血气分析结果均不以体温校正（α-稳态处理）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0软件分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组一般资料比较
90例CPB心内直视手术患者的年龄、体重、术前射血分数、CPB时间、主动脉阻断时间、最低鼻咽温、平均灌注压差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。所有病例术后均痊愈出院。
2.2 三组各时间点S100β蛋白和NSE浓度变化比较
所有患者的血清S100β蛋白值均在TS2升高，TS3回至基础值；血清NSE值均在TN2升高，TN4回复基础值。与A组比较，B组和C组TS2的血清S100β蛋白值[（3.97±0.65）、（2.78±0.10）μg/L]及TN2的血清NSE值[（9.73±1.57）、（8.36±1.67）μg/L]差异有高度统计学意义（P < 0.01）。C组与B组相比，患者TS2血清S100β蛋白及TN2血清NSE水平差异有统计学意义（P < 0.05），见表2、3。氯胺酮/异丙酚的剂量与TS2血清S100β蛋白值呈负相关，相关系数r = -0.613，与TN2血清NSE值呈负相关，相关系数r = -0.519；与TS3血清S100β蛋白值及TN4血清NSE值无相关性。
表2 三组各时间点S100β蛋白浓度变化比较（μg/L，x±s）
注：与A组比较，*P < 0.01；与B组比较，#P < 0.05
表3 三组各时间点神经元性烯醇化酶浓度变化比较（μg/L，x±s）
注：与A组比较，*P < 0.01；与B组比较，#P < 0.05
2.3 三组患者各时间点SjvO2变化比较
90例患者的SjvO2在T2～3升高，T4时轻度降低，T5回复基础值。A组与B、C组比较，T3[B组：（88.7±6.2）%；C组：（89.8±7.5）%]、T4[B组：（67.6±3.9）%；C组：（69.3±4.3）%]SjvO2值差异有统计学意义（P < 0.05），其他各时点组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），C组与B组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。所有患者均无永久性中枢神经系统功能障碍。
表4 三组各时间点颈内静脉氧饱和度变化情况（%，x±s）
注：与A组比较，#P < 0.05
3 讨论
CPB下心脏直视手术的主要并发症之一，其原因有CPB围术期发生的全身炎性反应、缺氧缺血再灌注损伤、微血栓栓塞及氧合失衡等。其中脑缺氧缺血再灌注损伤和氧合失衡是体外循环脑损伤的关键因素。研究发现，在体外循环下心脏直视手术麻醉中选用合适的和麻醉方案有利于脑保护[3-4]。异丙酚和氯胺酮是临床常用的静脉全麻药，研究表明异丙酚可抑制脑代谢和钙离子内流，减少兴奋性氨基酸毒性和自由基产生而达到保护脑作用；氯胺酮通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA受体）而阻断与之相藕联的Ca2+通道，降低谷氨酸的兴奋性细胞毒性而减轻缺血缺氧性损害而发挥脑保护作用[5-6]。但目前异丙酚和氯胺酮对体外循环心脏直视手术中的脑保护作用尚未定论[7]。
S100β蛋白主要存在于中枢神经系统的神经胶质细胞中，正常成人血清中检测不到S100β蛋白的存在，当脑细胞损伤时（脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑卒中及体外循环等），S100β蛋白被释放至脑脊液和血液中，导致血清及脑脊液中S100β蛋白浓度升高，超过0.5 μg/L时即有病理意义，它主要反映神经胶质细胞的损伤程度[8]。血清和脑脊液中S100β蛋白浓度变化是判断神经系统损伤程度及评价各种脑保护措施的效果特异性指标[9-11]。NSE是存在于神经元的糖酵解途径关键酶，神经元损伤时被释放至脑脊液和血液中，脑脊液和血清中NSE的变化是反映神经元损伤程度的标志物，而神经胶质细胞的损伤对其影响甚微[11]。S100B蛋白和NSE联合监测心脏术后患者，可敏感地检测出临床上检查不出的轻度脑损害[10]。本实验中所有患者S100β蛋白在TS2升高，NSE在TN2升高，B组和C组TS2的血清S100β蛋白值及TN2的血清NSE值比A组统计学降低。表明CPB引起一定程度的脑损伤，围手术麻醉期异丙酚和氯胺酮持续静脉端输注可减轻这种脑损伤，对CPB期间的脑保护具有重要意义。
CPB心脏直视手术的脑损伤主要与CPB期间非搏动性血流、心脏房室腔和主动脉及人工心肺装置等形成的微气栓血栓栓塞，导致局部脑组织缺血缺氧性损伤和缺血再灌注后氧自由基大量产生释放及细胞内钙超负荷，兴奋性神经递质及γ-氨基丁酸（GABA）等抑制性神经递质的作用，引起一系列级联反应参与细胞损伤过程[12]。谷氨酸是这些级联反应的重要启动因子之一，在谷氨酸诱导的多途径级联反应中，NMDA受体过度被激活起着重要的作用[13]。临床上常用的静脉氯氨酮与异丙酚均是NMDA受体直接或间接非竞争性拮抗剂，研究发现氯胺酮和异丙酚均具有抑制兴奋性氨基酸产生和释放的保护作用，降低大鼠脑内天冬氨酸、谷氨酸及甘氨酸三种兴奋性氨基酸含量，抑制Ca2+内流，促进线粒体能量代谢恢复，从而减轻神经细胞急性水肿。临床研究表明，在脑外伤手术中异丙酚和氯胺酮静脉复合麻醉不升高ICP，同时对脑代谢有明显抑制作用[14]。脑缺血再灌注损伤引起能量代谢障碍、氨基酸释放等一系列生化级联反应在缺血后数秒或数分钟内既开始，氧自由基在再灌注后爆发形成。氯胺酮对脑缺血再灌注损伤的防治机制是与NMDA受体通道复合物的苯环己哌啶调节位点（PCP）结合而阻断NMDA受体反应，减少NMDA受体介导的Ca2+内流从而抑制了细胞内Ca2+超载，并抑制缺血ATP快速耗竭，维持线粒体膜的稳定，统计学减轻NMDA受体过度激活所致的氧自由基损伤[12，15]。异丙酚脑保护作用机制是与GBAAA受体的BD识别位点结合，激动GABAA受体产生抑制性突触后电流抑制Glu受体激活，使突触后膜超极化，减少兴奋性氨基酸释放，并间接抑制NMDA受体的激活，从而减轻脑缺血缺氧性损伤[13，16]，其脑保护作用包括：①清除自由基抑制脂质过氧化作用；②统计学降低脑葡萄糖代谢和氧代谢率；③抑制兴奋性氨基酸的产生和释放；④降低颅内压。本研究基于氯胺酮和异丙酚各自的药理特性，将二者联合应用于CPB心脏直视手术，取长补短优势互补，发挥更强的脑保护效应，本研究结果发现，围术期氯胺酮和异丙酚能显著降低脑损伤患者血清S100β蛋白和NSE浓度，其作用效应有剂量依赖性，相比，B和C组T3～4期SjvO2值与A组比较明显升高，表明异丙酚和氯胺酮持续静脉端输注能降低体外循环心脏直视手术中的脑代谢和氧耗量，对CPB心脏直视手术患者围术期有显著的脑保护效应。
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