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成人论谈范文1
文化人类学的基本观念之一是文化观。每个人、每个群体、每种文化现象都受其所处的生长文化环境影响，在看待这些人、这些群体和文化现象时，应当透视其所在文化系统，尊重文化的特殊性。其二是整体观。整体观是对某一研究对象展开整体性、全貌性的深入研究，注重多方面因素与全面资料的运用，这样除了能把握事物的表现现象，还能深入事物的内部联系，把握深层意义。其三是比较观。通过比较的方法分析事物之间和某些方面的相同之处与不同之处，深入发掘特殊性的产生原因及特征，以便更加全面、准确地认识事物。其四是相对观。任何一种文化都有自己的特征、个性，要肯定每一种文化的独创性和价值体现，不同文化之间应相互尊重，采取宽容的态度对待不同的文化。其五是主位观与客位观。主客位观点的提出源于田野调查，注重尊重对象文化。主位观是站在被调查对象的角度，也就是用局内人的观点与态度去解释自己的文化。客位观是站在调查者的角度，也就是用局外人的观点与态度去理解所要研究的问题。对某一研究文化的理解，要尊重被研究者的主位话语和文化意义构成，只有客位观与主位观互补，才能够真正获得研究的真正意义。
文化人类学观念与成人教育美术理论
课程教学文化人类学观念下的成人美术教育是以一种更加广阔的视野来审视的。将美术理论的教学与文化、社会、历史、传统紧密联系起来，从文化观、整体观、比较观、相对观、主位观与客位观等观念的角度关注受教育者在各种情境中的学习及学习的有效性，以获得对教学工作的更加全面、真实、客观的理解以及反思。
（一）文化人类学观念下的培养对象成人美术教育的培养对象具有广阔的文化资源背景，呈现出基本成熟和稳定的社会文化特征。成人对知识的把握和处理能力较强，逻辑思维能力和实际应用能力较强，思想富于独立性、批判性和深刻性，但也容易固守业已形成的行为与思考模式。成人在文化信息的吸纳与自我确证感的探求方面，与社会期待存在客观偏差，有强烈的自我意识和个性发展需要，有较强的学习潜能和自学能力，他们希望能够通过继续教育获得知识体系的完善与自我价值的提高，能够吐故纳新，体现出兼容性与开放性的学习需求。从文化的相对社会地位来看，受教育者属于受抑文化群，在社会主流文化的驱使下选择接受继续教育，通过这一文化行为转变自己的文化社会地位，从而使自己能够自由地进行文化表达。
（二）文化人类学观念下的课程安排从文化人类学的角度来看，课程应该吻合课程的整体联系观，吻合社会文化发展的需求，吻合人类发展的需要，吻合学科知识体系的构建。其应以受教育者的文化需求角度为出发点，也就是在课程的设置中关注受教育者的学习状态，尊重受教育者社会群体的差异性，尊重他们对不同文化的选择以及不同生活方式、学习方式的态度。通过本体性课程、条件性课程、实践性课程和综合开放性课程，丰富美术理论基础知识，拓展艺术思维，满足个人艺术体系的构建和艺术素养的提高。本体性课程主要包括中国美术简史、艺术学概论等美术学科基础知识，这些课程可以提高受教育者的审美素养，形成健康的审美情趣，满足自身美术学科理论体系的构建，注重人的发展的整体文化价值，同时培养受教育者正确审视某一文化系统的能力。条件性课程针对受教育者的文化和职位需求展开，深层联系其所处的社会文化背景，以实现文化知识的内在统一与融合。比如，针对中小学美术教师的职业需求，安排与基础美术教育课程改革的相关课程，把握美术教育发展的时代脉络，更新观念，把握前沿，为基础美术教育注入新鲜的血液。多样化、实用性强、适量地选修课也可以纳入条件性课程的范围，在保证知识体系的整体性之外满足受教育者的个性专业发展。实践性课程以技能理论课程为主，注重理论与实践具体性的结合，拓展专业技能素养，将课程的知识体系与能力体系融为一体，形成知识与能力兼备的个人文化系统。色彩学、解剖学等实用性强的课程适用于各自不同的专业发展方向，比如解剖学，具有很好地指导人物画创作的作用，在实践过程中能够实现理论与技能的双向良好互动。综合开放性课程可以为受教育者构建广泛的人文科学知识的情境，冲破传统课程体系框架，突显人的主体价值以及本质的完整性。比如，安排一些专家、学者进行专题性的讲座，或是通过一些公共文化设施单位开展学习活动等，重视人的精神自觉能力和自我生成性的发展。
（三）文化人类学观念下的教学内容美术理论课程内容体现出多重文化因素的互动，既表现出了文化的多元化、民族化、地域色彩的外部特征，又隐含着人类普遍文化共性与不同文化殊异性的内在。通过文化人类学的观念来看成人教育美术理论的教学内容，透视审美活动的嬗变，洞悉美术现象的真实意蕴、整体性的观察，尊重文化相对性的思考，从而获得更为多元而深刻的内涵。课程的文化整体功能要求在教学内容上强调整体协调，优化组织结构，发挥综合优势。强调课程内容之间的相互衔接以及美术学科知识和社会系统的联系，强调以受教育者经验、社会需要和问题为核心进行组织课程内容，其实质在于强调知识的整体性和培养受教育者综合运用知识解决问题的能力。借助文化人类学的观念与方法来思考美术理论课程的教学内容时，更多的是在整体的文化格局中寻求和把握美术研究中的人类价值，并尽可能地通过美术现象了解和分析人类文化的真实状况，发现和揭示美术作品的产生、发展和演变，乃至于洞察不同社会下的文化模式。
（四）文化人类学观念下的教学方式从文化人类学的角度来看，美术课程教学中有不同文化群体的碰撞互动，有文化输出与输入的互动，有文化身份与文化构建的互动等等，种种相融合或相抵触的互动都可以通过教学方式实现协调一致。文化观下的教学方式注重把握不同民族文化的基本价值与特性，理解不同文化语境中的课程内容，感知社会历史时代所特有的文化心理与探析民族文化环境影响制约下的美学观念、审美特征。无论是在文化艺术发展脉络的宏观理解上，还是具体到某一理论或作品的微观学习中，都应在理解文化差异的前提下展开，探究和阐释艺术活动及其成果得以形成、发展的文化根源和本相。整体观下的教学方式注重相互联系、相互呼应的完整的系统观念，使艺术本体存在与现实、社会、民族等外在存在对应起来。这会使受教育者的文化视野更加开阔，思路更加清晰、敏锐，课程之间的融合性与联系性也因此得到体现。比较观下的教学方式注重分析发掘审美文化呈现出来的差异性，通过对课程内容中相似理论知识的历史纵向比较分析与不同文化背景下的横向比较透视，探索发现新的知识点与教学课题，剖析美术现象的殊异性特征及其成因，以获得更为深刻的内容与意义。相对观下的教学方式注重较为客观平实的评价不同文化间的差异，引导受教育者树立一种正确对待文化的态度。透过文化的表现形式去看其独有的传统和体系，对于任何一种的文化特征与价值都采取尊重、宽容的态度。主客位观下的教学方式注重两种文化立场牵引双视角的解读方式，要求受教育者以局内人也就是活动主体的思维，思考内在文化法则，不以自身文化标准来衡量，结合技能实践，亲自试验、观察、发现问题并进行内部的研究。同时结合局外的也就是客位的视角理性、客观分析活动行为，主客位观点相互验证和补充，以获得更为全面和真实的掌握。
结语
成人论谈范文2
要害词：未成年人犯罪不
近年来，我国未成年人犯罪的比率呈上升趋势，本着对未成人保护、教育、改造的原则出发，笔者认为在满足一定的条件下，检察机关应当在针对法律赋予的不权在理论基础及司法实践中作相应合理的扩张，对未成年人适用不制度，并对具体适用未成年人不提出几点不成熟的看法，和全市的同行进行探讨。
一、对未成年人犯罪不的必要性的分析
根据有关部门的统计显示，我国未成年人犯罪总体呈上升趋势，进入20世纪90年代以来，全国平均查获未成年作案人员约在15万左右，在这些作案人员当中，在校学生和社会闲散人员的比例呈上升趋势。在这些统计数据中，未成人犯罪在青少年犯罪中的比例，由1991年的12.64%上升到1997年15.28％，并且在诸如杀人、重伤、抢劫等严重犯罪中，未成年人罪犯也占据了较高的比例。针对形形的未成人犯罪，为了体现我国对未成人犯罪的司法保护，立法规定了教育、感化、拯救的方针，在处理未成年人案件时，实行、审判机构的专门化，如我市就专门指定所有未成年犯罪案件统一到云岩区审理，并明确了未成年人案件和成年人案件分案处理，审判不公开、简化审理等原则，以求达到教育、拯救的诉讼目的。不难发现，无论是从立法，还是从司法实践的角度，我国处理未成人犯罪的重点都放在了审判阶段。不可否认，根据未成年人的生理及心理特点，通过寓教于审的审理方式对于促进未成年人悔过自新、认罪伏法有一定的积极意义，但与此同时，也暴露出解决问题的方式的单调性和局限性，因为在我国，无论是正式的审判还是简化的审判，依据的仍是法定主义，能进入审判程序就意味着被告人的行为已构成犯罪，并可能被判处相应的处罚，这样可能就给未成人贴上了罪犯的标签，对于其在学校，或在以后的工作中都可能带来不同程度的负面影响，如不能妥善处理好这种负面影响，就很有可能使已经失足的未成人再次走上犯罪的道路,并实施对社会危害性更大的犯罪行为。因此笔者认为，假如将对未成年人犯罪的改造和保护提前到阶段，让检察机关积极行使法律赋予的不决定权，发挥不制度在保护、教育未成人上的积极作用，就能很好地弥补单纯依靠法院审判阶段带来的不足。同时,这也顺应国际社会在处理未成人犯罪案件时，本着对加强对未成年人司法保护的宗旨，采取非犯罪化、轻刑化、非监禁化的刑事政策，也是对宽严相济刑事司法政策的最有力诠释。
二、未成年人犯罪案件不的可行性分析
（一）适用未成年人犯罪案件不的前提条件。我国刑法中规定了三种不，即绝对不、相对不和存疑不。对于存疑不在刑法理论界不存在争议；对于绝对不，我国的检察机关也做了相应的规定，《人民检察院办理未成年人刑事案件规定》第二十四条就明确规定：人民检察院对于符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条规定情形的应当做出不决定。笔者认为,对于未成年人的不制度，应主要体现在如何根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十二条之规定而做出的相对不，在司法实践中去把握对于未成人的不标准。这是适用未成人犯罪不的前提条件，笔者认为可以从以下几个方面来进行把握：
1.主观恶性小，有悔罪表现。也就是未成人在犯罪主观方面的表现。（1）主观恶性较小。犯罪原因和动机在一定程度上反映了主观恶性的大小，笔者认为要针对具体的案情做具体的分析，比如在学校的学生，如因家庭经济困难，为了继续学习而进行的盗窃活动，我们就不能把他同一个惯偷做同样的处理。一般而言，我们可以根据未成人的成长历程、道德品质、个性特点，来综合分析未成年人在犯罪的主观主面的原因，进而来判定其主观恶性的大小。（2）有悔罪表现。未成人在犯罪后能够熟悉到行为的违法性和社会危害性，能主动坦白，如实供述自己的罪行，或者是自首、立功、积极退赃等，都可以被认定为有悔罪表现。（3）初犯和偶犯。假如未成年人系偶犯和初犯，说明其在犯罪前的表现较好，同时也易于接受教育和改造。
2．犯罪情节稍微。对未成年人案件不的一个重要条件，笔者认为应是犯罪情节比较稍微的刑事案件。犯罪情节是指全案主客观各方面的情节，如犯罪对象、手段、结果等等，对未成人犯罪的案件本应从轻或者减轻处罚，假如未成年人犯罪案件同时还存在其他法定或者酌定的从宽情节，就应当认定为犯罪情节稍微。
3.具备有效的监护条件和社会帮教条件。有效的监护条件和良好的社会帮教条件，是对于未成年人犯罪案件进行不的一个必不可少的环节。假如对未成年人犯罪后做出了不决定，但有关单位组织以及未成年人的家属不能对他进行有效的管教和教育，那么就会使有的未成年人认为自己犯了法，也没什么事，反而会更加无所顾忌，使不不能达到预期效果。
（二）对未成年人案件实行不的主体。对未成人实行不，不仅应包括具体实行不的检察机关，不的相对方，即已犯罪的未成年人，笔者认为还应包括未成年犯罪人的家属或者是监护人以及未成年犯罪人的学校和单位，因为他们是对未成年犯罪人不后实施帮教和治理的主要负责人，在作出不决定的时候，就应让他们到场，让他们熟悉到未成年犯罪人确已犯罪，只是为了保护和教育暂时失足的未成年人，检察机关才做出了不决定，而此后的帮教和治理，以促使犯罪的未成年人重新走上生活的正轨，并不是检察机关单方面的责任，他需要的是社会、家庭等多方面的相互配合，分工协作。并且应当同他们明确责任，真正落实帮教措施，以防止被不的未成年犯罪人再犯罪。同时笔者认为，假如因为未成年人犯罪而有被害人，如故意伤害案件，还应将被害人或其人纳入到对未成年犯罪人实行不的主体中来，这样更有利于调解被告人和被害人之间的矛盾，最终取得被害人的谅解并促成该程序的顺利进行，同时受害人的权益也得到了保证。
（三）对未成年犯罪人实行不的形式。笔者认为检察机关可以设立一个专门的对未成年犯罪人实行不的听证室，可以在此以听证会的形式做出决定。听证会由检察机关主持，由上述相关主体参加，未成年犯罪人可以在听证会上阐述其对自己所犯之罪危害性的熟悉，如其犯罪事实行为还对被害人造成了损失，还应对被害人进行赔偿，并表示愿意接受相应的非刑事处罚。然后由具体承办未成年犯罪人案件的检察官对案件发表意见，做出不的初步决定，说明对未成年犯罪人不的原因和理由，并对未成年人进行法制教育，对相关的责任主体提出具体不后对未成年犯罪人的管教责任的划分，各责任主体也可以对不案件发表自己的看法和意见，并对自己应承担的责任做出明确承诺，最后，才由具体承办的检察官在听证会上当场宣读不决定。
（四）检察机关在行使不权时，应该充分体现对未成年人犯罪的保护性处置原则。我国《未成年人保护法》规定了对违法犯罪的未成年人，实行教育、感化、拯救的六字方针和坚持教育为主、惩罚为辅的惩教结合原则。在这一原则指导下，应坚持寓教于审，审教结合，在对未成年犯罪人的教育、拯救工作上狠下功夫。犯罪的未成年人一般来说自尊心强，感情丰富，轻易冲动。同时也存在着意志薄弱，感情用事等特点。我们要针对犯罪者的思想根源、既往表现、作案动机、目的及危害等内容进行有针对性的法制教育、前途教育。要以真挚的感情打动和感化他们，用中肯的言辞感染他们，唤醒他们泯灭的良知，使其充分熟悉到自己的犯罪行为给家庭、给被害方和社会带来的不幸和危害。在这种情况下，我们对未成年犯罪人采取适用不决定时，更有说服力，教育效果才会更佳。因此，我们对未成年人适用不权，实行保护性措施，有利于未成年犯罪者悔过自新及身心健康成长，有利于社会稳定和更好地体现对未成年人犯罪从宽处理的刑事政策。如我院2003年办理的一起息烽中学伤害案，不之后，该学生继续在校读书，加之学校、家长及社会的帮教，使其改邪归正，2005年成功考入重点大学。
三、对未成年人犯罪不的改进建议
针对未成年犯罪人的识别能力相对较差，轻易被误导的特点，非凡是一些未成年犯罪人在网上看到的东西就去模拟，走上犯罪的情况，要不厌其烦的告诉他们什么是正确的，什么是错误的，什么是安全的，什么是危险的，什么是合法的，什么是违法的，使他们明辩是非，增强自我保护意识。这样既体现对未成年犯罪人的司法保护原则，又体现司法的公正与公平。具体来说，笔者认为做好以下几点：
一是应建立青少年法制教育基地。对未成年犯罪人采取不之后，切不可忽视帮教和预防工作。要采取公检法与工青、妇、社区，学校等共建的形式，成立一个青少年法制教育基地。这样可以利用司法机关的法律专业优势和地方的治理职能，对青少年非凡是未成年人进行法制教育和道德教育，使他们学法、懂法、知法、守法，培养其自警、自省的良好品德，不断提高整体法制、道德素质，不受不良环境的影响，逐步降低和减少犯罪。
二是司法人员在精通业务的同时，还要学习一些心理学知识。在未成年犯罪人中，因心理方面的因素导致犯罪的占相当比例。这就要求我们在司法实践中，既要惩治他们的违法行为，又要解决其心理问题。运专心理学知识去调整他们的心理状态，扭转他们偏曲的性格，科学地引导他们改邪归正，离别昨天。
成人论谈范文3
一、雇佣关系的认定标准
有学者认为，所谓雇佣关系是指一方当事人———雇主或者企业之于生产经营活动而雇佣另外一方———雇员或者劳动者，在双方当事人之间所产生的法律关系，雇佣关系具有有偿性、双务性、稳定性及隶属性特征。［1］455有学者进一步阐明雇佣关系的认定标准:(1)双方有无雇佣合同(口头的或书面的);(2)雇员有无报酬;(3)雇员是否提供劳务;(4)雇员是否受雇主的监督。［2］235上述观点认为，雇佣关系的判定应以雇佣契约的有无为标准。这实质上是把雇佣关系等同于雇佣契约关系，该观点既不能合理解释独立承揽人受到雇主控制，在从属关系下工作致人损害时，雇主也应承担雇主替代责任的欧陆国家通行观点和司法裁判常态［3］168，还与集中体现我国雇主替代责任法律制度的《侵权责任法》第三十四条第一款(用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任)、第三十五条(个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任)的规定不吻合。第三十四条中的“用人单位的工作人员”，在逻辑解释上显然包含了用人单位的法定代表人、负责人等有代表权的人员及其他工作人员，法定代表人、负责人等有代表权的人员导致的侵权行为自然要由法人承担，而其他工作人员与用人单位之间的关系则非常复杂，除雇佣契约外，还应当包括委任关系、关系等，其导致的侵权行为是否由法人承担雇主责任不能一概而论。第三十五条明确规定雇主承担替代责任的前提是劳务关系，雇佣契约关系只是劳务关系的一种而非劳务关系的全部，委任、承揽、保管等法律关系均属劳务合同关系。根据该条规定，除雇佣契约，在特定情形下，委任、承揽、保管等合同关系，甚至非合同关系的好意施惠关系中也可能适用雇主替代责任。因此，雇佣关系并不等同于雇佣契约关系，其外延远比雇佣契约关系宽泛，雇主替代责任的承担并不以雇佣契约的存在为唯一前提。笔者认为，雇佣关系本质上是一种控制监督下的隶属关系，是指以雇佣契约或以作用于劳务提供过程中的现实的控制监督关系为表现特征的一种从属关系。在雇佣契约关系中，雇主对雇员享有控制监督权，而无论这种权利是否实际实施，雇员均被认为是在雇主的隶属支配下提供劳务，雇佣契约关系属于雇佣关系当无疑问。现实的控制监督关系通常发生在以下两种情形:第一，非雇佣契约的其他劳务契约中发生的实际控制监督关系，如委任、承揽、保管等法律关系中现实发生的控制监督关系;第二，不存在任何劳务契约情形下发生的对劳务提供的控制监督关系。第一种情形，如委任、承揽、保管等法律关系中原本不存在委任人对受托人、定作人对承揽人、保管人对寄存人的控制监督关系，也不适用雇主替代责任。但倘若在受托人受托办理事务过程中，承揽人加工、修理过程中，保管人保管货物过程中，委托人对受托人、定作人对承揽人、寄存人对保管人实施了实际的控制、监督或指示，则应认定有雇佣关系存在，适用雇主替代责任。这可有力解释前述独立承揽人受到雇主控制，在致人损害时，雇主也应承担雇主替代责任的原因。此外，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人身损害赔偿解释》)第十条(承揽人在完成工作过程中对第三人造成损害或者造成自身损害的，定作人不承担赔偿责任。但定作人对定作、指示或者选任有过失的，应当承担相应的赔偿责任)规定的定作人之赔偿责任，也是定作人承担雇主替代责任的明证。这是由于，究其实质，指示和选任应是控制监督关系的一种表现形式，应归入控制监督关系的范畴。第二种情形是指，在劳务提供不属任何劳务性契约引起的情形下，若一方当事人对另一方当事人之劳务提供实施了现实的控制监督，则也可认定雇佣关系存在。如好意施惠关系中施惠一方的施惠行为受到了受惠一方的实际控制和监督，则可认定雇佣关系存在，施惠方致第三人受损时，受惠方应承担雇主替代责任。《人身损害赔偿解释》第十三条规定的被帮工人赔偿责任即是此意。
二、雇佣关系认定的国外法借鉴
雇佣关系的认定，虽以控制监督关系为判定标准，但在美国侵权责任法上，以此标准来判定雇佣关系时，有四种例外的情形:(1)不可委托义务的排除①，即雇主负有不能以委托方式避免的义务时，他可以将义务委托给独立承揽人履行，但其应对该独立承揽人的过错致害行为承担替代责任。也即当雇主将不可委托的义务以承揽合同方式委托于独立承揽人时，可以例外认定雇主与独立承揽人之间存在雇佣关系，适用雇主替代责任。(2)表见或表见雇佣的例外②，即雇主在独立承揽人构成表见或表见雇佣的情形下，应认定雇主与独立承揽人之间存在雇佣关系，适用雇主替代责任。(3)固有危险活动的例外③，即当雇主将固有危险的劳务委托给独立承揽人时，除非雇主与独立承揽人采取措施避免危害的发生，否则，将认定雇主与独立承揽人之间存有雇佣关系，适用雇主替代责任。(4)财政支付能力的例外，即指若雇主没有能够选用具有足够的保险覆盖的独立承揽人，受害者可以从实施侵权行为的无清偿能力的独立承揽人的雇主那里得到赔偿，因为雇主违反了雇主雇佣“胜任的”独立承揽人的义务。［1］146上述四种情形，与其说是对以控制监督关系为标准来判定雇佣关系的例外，不如说是以控制监督关系为标准来认定雇佣关系的四种特殊情形，因为，该四种情形所反映的雇主与独立承揽人的关系与他们之间的控制监督关系密不可分。不可委托义务的排除中的“不可委托义务”通常是由法律规定或合同约定的义务，在雇主将该义务委托给独立承揽人履行时，雇主的义务并不消灭，受害人完全可以认为独立承揽人是雇主的履行辅助人及雇主对独立承揽人享有控制监督权，雇主与独立承揽人之间的雇佣关系判定仍是以控制监督关系为标准。表见或表见雇佣的例外，表明受害人有合理的理由相信雇主与独立承揽人之间是表见关系或表见雇佣关系，雇主对独立承揽人享有控制监督权，这实质上还是以控制监督关系来认定雇佣关系的存在，只不过这种控制监督关系在事实上并不存在，但在外观上是让人可信的，而这种可信有应受法律保护的必要。固有危险活动的例外及财政支付能力的例外两种情形，均反映出雇主对独立承揽人存在选任、指示不当的问题，很明显，仍属控制监督关系问题。因此，笔者认为，以控制监督关系作为雇佣关系的判断标准，仍然可能适用于该四种特定情形。
三、校车交通事故中雇主替代责任的认定问题
校车交通事故致学生或行人损害的事故情形有两种，一为校车驾驶员不负事故责任，即校车驾驶员不构成侵权行为;二为校车驾驶员负事故责任，驾驶员构成侵权行为。因前种情形并不存在驾驶员侵权行为问题，自然也无学校雇主替代责任承担的余地，故本文主要针对后种情形下，校车交通事故中雇主替代责任的承担问题进行讨论。根据《校车安全管理条例》的规定，校车服务由学校自行提供与由他方提供两种情况。由于该两种情况下，学校对驾驶员的控制监督不同，雇佣关系的认定也将不同，故本文区分学校自行提供校车服务与他方提供校车服务两种情形分析学校雇主替代责任的承担问题。
(一)学校自行提供校车服务时的雇主替代责任问题
在学校自行提供校车服务的情形下，无论校车是学校购买的，还是从校车服务提供者处承租的，抑或是借用的，该校车均归学校占有和支配。由于《校车安全管理条例》第二十三条仅规定了驾驶人员的校车驾驶资格，并未规定学校必须依雇佣契约雇佣驾驶员，故学校与校车驾驶员之间的法律关系可为雇佣契约关系(驾驶员即为学校的员工)，也可为委任合同关系(如委任校外驾驶员接送学生)，还可为好意施惠关系(如在学校驾驶员缺位的情形下，由校外驾驶员自愿临时帮工驾驶)。当学校与校车驾驶员之间为雇佣契约关系时，驾驶员因侵权行为致学生或行人遭受损害，学校承担雇主替代责任当无异议。有疑问的是，当学校与驾驶员之间存在委任关系或好意施惠关系时，驾驶员因侵权行为致人损害，可否认定学校与驾驶员之间存在雇佣关系?学校应否承担雇主替代责任?对此，应首先检视，在校车归学校提供，校车运行路线、学生接送时间均由学校事先确定的情形下，受托驾驶员或帮工驾驶员是否能够自主安排劳务提供而不受学校控制监督。显然，受托驾驶员或帮工驾驶员的劳务提供不能由其自主安排而不受学校控制监督、独立地完成，其只能根据学校的指示，在特定的时间内，按照特定的行车路线，驾驶特定的车辆完成运送学生的劳务服务。也即在受托驾驶员或帮工驾驶员的劳务提供过程中，其实际上已受到学校的控制和监督，其与学校之间已形成雇佣关系，当受托驾驶员或帮工驾驶员发生侵权行为而致学生或行人受到损害时，学校应承担雇主替代责任。
(二)他方提供校车服务时的雇主替代责任问题
《校车安全管理条例》第九条规定:学校可以配备校车。依法设立的道路旅客运输经营企业、城市公共交通企业，以及根据县级以上地方人民政府规定设立的校车运营单位，可以提供校车服务。县级以上地方人民政府根据本地区实际情况，可以制定管理办法，组织依法取得道路旅客运输经营许可的个体经营者提供校车服务。因此，校车服务可以由学校自行提供，也可由具有一定资质的校车服务提供者提供。在校车服务由校车服务提供者提供的情形下，学校与校车服务提供者之间的合同关系通常为客运合同关系，校车服务提供者承担提供校车，安排校车驾驶员，按照学校确定的行车路线(有时行车路线也可能由校车服务提供者确定)，在学校指定的时间段内履行接送学生的义务。学校对校车不承担修理、保养义务，对驾驶员也无选任、监督的义务。由于完成运送学生的主要运输工具由校车服务提供者控制监管、维修保养，校车驾驶员也由校车服务提供者选任、指示、控制监督。故而，校车服务提供者的劳务提供基本上属其自主安排，独立完成，也即校车服务提供者处于独立承揽人的地位(客运合同实质上也属于承揽合同)。如发生驾驶员侵权行为致学生或行人受损害的情形，因校车服务提供者与驾驶员之间存有控制监督关系，也即存在雇佣关系，校车服务提供者自应承担雇主替代责任。但学校是否应承担雇主替代责任，则不无疑问。笔者认为，对此应区分损害对象是学生还是行人而有所不同。(1)若属行人遭遇伤害，由于学校对校车服务提供者并无控制监督权，在劳务提供过程中，也无实际的控制监督或指示行为，则学校与校车服务提供者之间不存在雇佣关系。因此，学校不承担雇主替代责任。但倘若校车服务提供者的运送行为是在学校现实的控制监督或具体指示下进行的，则应认定学校与校车服务提供者之间存在雇佣关系，学校应承担雇主替代责任。(2)若属学生遭遇伤害，学校如果对学生有合同约定的运送义务，校车服务提供者的侵权行为是在履行学校对学生的运送义务过程中发生的，则学校应对校车服务提供者的侵权行为承担替代责任。理由为:对学生而言，学校负有合同约定的将其安全运送的义务，而且该种义务并不因学校委托他方履行而消灭，属于侵权责任法意义上的不可委托的义务。学校虽可委托校车服务提供者独立履行该义务，但对学生而言，履行运送义务的主体仍是学校，学生完全可合理认为学校对校车服务提供者享有控制监督权，因而，学校应承担雇主替代责任。也有观点认为，该种情形下，学校承担替代责任的原因在于:如果在法律允许的情况下债务人雇佣了一个雇员从而扩大其经济活动范围并从中获益，那么，债权人会处于一个很不利的地位。［5］12显然，这是从利益衡平角度进行利益考量的结果，而不是裁判意义上的法律适用推理。
(三)学校对运送人选任、指示有过失时的雇主替代责任承担问题
成人论谈范文4
关键词： 成人专科；生物化学；绪论；教学
中图分类号：G423.02 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）07-0277-02
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目前，成人继续教育作为高校教育不可缺少的一部分，大量的成人学员重新回归课堂，通过短期的学习获取最新的医学知识，填补理论知识的空缺。生物化学作为一门十分重要的医学基础课程，对于成人继续教育而言也是必修课。生物化学是从分子的角度看待研究对象，在这个微观的世界里涉及的内容多又抽象，学生大都反映难理解、难记忆；按照教学大纲，教师除了要讲授最基本的经典生化内容以外，还要讲授部分分子生物学的内容，这样更加大了知识涵盖量，所以有些全日制的学生都为此而放弃学好这门课，更不用说成人了[1]。那么如何才能激发学员的学习兴趣，调动他们的学习主动性呢？绪论课的讲解就是生物化学课程建设中的重要一环，通过学习绪论，建立起学员学习本课程的良好心理环境，明确学习生物化学与医疗工作的相关性，对全课程的教学将会起到非常积极地推动作用[2]。
1 认识成人学员的特点
教学中接触到的成人学员大多在农村卫生所、乡镇卫生院、甚至少数名族自治县的一线医疗单位，学员大都年龄偏大、学员之间年龄跨度大，原有知识老化。学员们平时由于工作繁忙，因而存在着知识更新慢，对纯理论、新理论的理解能力较差等问题。目前，很多成人教育的课程设置、教学内容的安排等基本是照搬全日制的专科或本科教育，未顾及学员对临床问题的解决和对医学新知识、新理论学习的需求，忽略了他们对再学习的期望值，这是不科学的[3]。在生化教学中，教师们总是把生化的重点放在后面的物质代谢等章节上，这样安排是对的，但对于全书学习的指南，可以帮助学员树立学习生化的信心，和激发他们的学习兴趣的绪论课的教学就不容忽视。
2 通过打比喻，由浅入深挖掘“生物化学”定义，激发学员学习兴趣
俗话说兴趣是最好的老师，为了迅速调动学员的学习兴趣，在绪论课中通俗易懂的讲解生物化学的定义显得十分重要，从定义来看“生物化学”研究的就是生命体的物质组成及在生命体中发生的化学变化，就物质组成而言，指的就是蛋白质及核酸两大方面的知识；就化学变化来讲，就是指物质的代谢，但如果一开始就谈及枯燥的蛋白质结构、核酸结构、糖代谢、脂代谢无疑让学员顿时感到“头脑发晕”，然而我们通过巧妙的打比喻的方式，换一种轻松的视角来阐述这个问题，估计效果就不同了。例如：我们可以简单的把物质代谢比喻为一份普通的“蛋炒饭”，这份“蛋炒饭”进入机体必将转化成所需的能量，“蛋炒饭”中的“饭”指的就是“糖”，“炒”指的是“脂”，而“蛋”则代表“蛋白质”，为了让这份饭吃起来可口，还得加点如盐、辣椒等等的作料。当我们把这份普通的“蛋炒饭”吃进去后，它就在人体内就发生复杂的化学变化，也就是糖代谢、脂代谢和蛋白质代谢，以及水、盐电解质、维生素的代谢了；另外复杂的代谢中需要各种酶来催化，这时巧妙的引入酶的概念、蛋白质的结构与功能等章节就顺理成章了。通过这样的比喻和安排，一方面很轻松的阐述了生物化学研究的内容，将专科教材中相关的10个章节的内容梳理了一遍；另一方面也让学员感觉生物化学知识就在我们身边，并非那么遥不可及、神秘莫测。通过前面形象的比喻和安排，大部分学员头脑里的“雾水”已经打消了许多，那么再从深部挖掘“生物化学”的定义就更容易了。
3 结合学员的临床知识，讲解生物化学与医学的关系
成人学员最大的优势就是已经在临床实践中积累了一定的经验，在讲解一些常见疾病的发病机理时，他们更容易理解和接受。人体除意外伤害等非正常的状态，大部分疾病都可能是因为生化的改变而引起的，通过对生化的学习，促进对人发病机理的认识，提高对疾病的正确诊断至关重要。例如，随着人类生活水平的提高，生活节奏的加快，由高血脂、高血压引发的疾病逐年增加，人类可以利用生物化学方法检测血液中血脂的含量，得到诊断高血脂最有利的证据，利用生化知识研究与开发治疗高血脂的新药特药；此外过去昂贵的降糖药物胰岛素，因为有了今天成熟的生化技术，大大降低了生产成本，同时也降低了不良反应，成为糖尿病患者的福音；日前每个新生儿都可以免费接种的乙肝疫苗，和其他一些常见疫苗一样，都有赖于成熟的生化技术，通过这些简单的临床知识可以很容易的让学员认识到生物化学是一门非常有用的学科，它与医学密不可分。
4 依托成人学员的优势，应用适合的教学方法
成人学员具备丰富的实践工作经验，在新知识、新技术源源不断涌入岗位的冲击下，他们对学习往往具有积极性和主动性，他们大都是带着问题来进行学习提高的；成人学员入学前往往接受过专科或是中职教育，医学知识储备较完整，对于应用PBL是很有利的；此外，成人学员可以充分利用工作单位和个人具备的信息检索条件，收集、分析、确定PBL的相关材料，所以提倡在成人生化教学中使用PBL。当然，生物化学本身是一门记忆与理解并重的学科，相关物质的化学结构、化学反应式、代谢途径、生理功能等只能依靠记忆，在记忆的基础上才能积少成多，渐渐融合贯通，最终形成理解式的牢固记忆。所以比喻法、联想法、模型示教法、多媒体教学法、病案教学法等都可以应用到成人生化的教学当中。
作为教师积极地思考、归纳总结、联系临床、因材施教才是可取的办法；而作为学生只有对生化知识感兴趣、学习有方法，才能牢固掌握生物化学的基本理论知识，并能熟练运用所学知识分析问题解决问题。
参考文献：
[1]周俊萍.PBL教学法在成人专科生化教学中的应用探讨[J].卫生职业教育，2012（8）：132-133.
成人论谈范文5
[论文关键词]刑事诉讼法 合适成年人参与制度 未成年人
一、合适成年人参与制度概述
“合适成年人”一词肇始自1984年英国的《警察与刑事证据法》，合适成年人参与制度是维护未成年犯罪嫌疑人和有精神障碍犯罪嫌疑人权益的一项重要制度。其基本含义是指，司法机关在讯问未成年犯罪嫌疑人和有精神障碍犯罪嫌疑人时，必须有适当的成年人到场，他们的角色主要是通过他或她的讯问时在场，阻止司法机关的压迫行为并确保未成年人所作的陈述是自愿的。一般说来，司法机关在询问未成年被害人、证人时也同样适用合适成年人参与制度。为了论述方便，本文仅探讨司法机关在讯问未成年犯罪嫌疑人时的合适成年人参与制度。
合适成年人参与制度是未成年人司法改革的一项重要探索，是西方国家普遍采用的制度。我国在新《刑事诉讼法》修改之前是没有关于合适成年人参与制度的规定的，在旧的《刑事诉讼法》中只规定了法定人到场旁听讯问的制度。2012年最新修正的《刑事诉讼法》第5 编“特别程序”中第1 章就专门针对未成年人规定了“未成年人刑事案件诉讼程序”。其中，第270 条第1 款规定，“对于未成年人刑事案件，在讯问和审判的时候，应当通知未成年犯罪嫌疑人、被告人的法定人到场。无法通知、法定人不能到场或者法定人是共犯的，也可以通知未成年犯罪嫌疑人、被告人的其他成年亲属，所在学校、单位、居住地基层组织或者未成年人保护组织的代表到场，并将有关情况记录在案。到场的法定人可以代为行使未成年犯罪嫌疑人、被告人的诉讼权利。”此款明确规定了讯问未成年犯罪嫌疑人、被告人时，其合适成年人代表的在场权，以及合适成年人代表的范围及权利。第270 条第2 款规定，“到场的法定人或者其他人员认为办案人员在讯问、审判中侵犯未成年人合法权益的，可以提出意见。讯问笔录、法庭笔录应当交给到场的法定人或者其他人员阅读或者向他宣读。”此款进一步明确了未成年人的合适成年代表人在讯问中的异议权和监督权。第270条第3款规定，“讯问女性未成年犯罪嫌疑人，应当有女工作人员在场。”此款明确了讯问女性未成年犯罪嫌疑人的特殊规定。第5款规定，“询问未成年被害人、证人，适用第1款、第2款、第3款的规定。”此款规定的是在侦查过程中遇有需查明案件事实，对未成年被害人和证人进行询问时的规定。至此，我国合适成年人参与制度的探索开始从实践层面转为理论层面。
二、合适成年人参与制度建立的意义
（一）贯彻新刑事诉讼法人权保障的要求，加强未成年人权益保护的需要
未成年人是祖国的未来和社会的希望。在我国，独生子女家庭已成为现在乃至未来几十年主要的家庭结构，一个未成年人往往承载着几代人的梦想和希望。未成年人的权益保护成为一项关系到发展大局、社会稳定以及千家万户的大事。从根本上看，和成年人相比，未成年人是社会的弱势群体；和其他未成年人相比，违法犯罪的未成年人是未成年人中的弱势群体。未成年人中的违法犯罪群体是权益最易受到侵犯的特殊群体，他们特别需要国家和社会的关注、保护。合适成年人参与制度以保护未成年人的权益为主要价值目标，其初衷是对进入司法程序的未成年人进行关心、帮助，使其不利的地位恢复到、甚至超过一般人的境况，从而最大程度地减少司法程序对其不利、不良的影响。从这个角度看，合适成年人参与制度体现了司法从细微之处对未成年人权益的人性关怀，其基点就是未成年人的人权。因此，建立该制度是提高未成年人权益保障力度与水平的需要，是人权保障的需要。
（二）符合未成年人身心特点
一方面，由于未成年人身心发育尚未成熟，他们在被讯问时，很可能会出现恐惧、易怒、情绪波动大等心理问题，也可能面临饥饿、疲劳等生理问题。他们极其需要有父母、监护人等合适的成年人在场，以保障其身心的健康。另一方面，由于未成年人社会阅历尚浅，很可能不能理解讯问等司法程序、措施的含义，不能很好地把握自己言语及行为的结果，也可能不能准确、适当地表达自己的真实意思。因而影响其供述的客观性、真实性、准确性，导致案件的疏漏。因此，他们需要合适成年人的参与，以协助与司法人员进行沟通。
（三）有利于实现未成年人司法公正
公平正义是社会主义和谐社会的基本特征之一，而合适成年人参与制度体现了程序先行的理念。在讯问中，司法机关拥有国家强制力，司法人员一般都是具有丰富生活经验、受过专业训练的成年人；而未成年犯罪嫌疑人是被讯问的一方，缺乏生活经验，心智不成熟，不具有法律素养。从这些方面讲，未成年犯罪嫌疑人处于非常明显的弱势地位，他们非常容易因受到讯问人员的威胁、欺骗、诱导等不当、不法讯问行为而做出不利、不真实的供述，影响案件客观事实的发现，损害司法公正。因此，建立合适成年人参与制度的一个积极意义就是在司法机关与未成年人的较量中找到平衡点，敦促司法人员真正注重对未成年人的尊重和权益的保障，实现司法公正。
（四）是联合国少年司法准则的要求
联合国《儿童权利公约》第3条规定：“关于儿童的一切行动，不论是由公私社会福利机构、法院、行政当局或立法机构执行，均应以儿童的最大利益为一种首要考虑。”《儿童权利公约》第37条还规定：“所有被剥夺自由的儿童应受到人道待遇，其人格固有尊严应受尊重，并应考虑到他们这个年龄的人的需要的方式加以对待”，“所有被剥夺自由的儿童均有权迅速获得法律及其他适当援助”。联合国《少年司法最低限度标准规则》（“北京规则”）7.1条还规定：“在诉讼的各个阶段，应保证基本程序方面的保障措施，诸如假定无罪指控罪状通知本人的权利、保持沉默的权利、请律师的权利、要求父母或母亲或监护人在场的权利、与证人对质的权利和向上级机关上诉的权利”。我国是上述国际条约的缔约国和推动者，履行条约成为我们的一项国际法义务，合适成年人参与制度是这些国际法义务的一个重要内容。
三、合适成年人制度具体构建
（一）各种模式的比较
2003年合适成年人参与制度被华东政法大学正式介绍到我国，先后确定云南省昆明市盘宁区、上海市长宁区作为先行试点，2006年4月，福建省厦门市同安区被确定为该制度的第三个试点单位。近年来，浙江、江苏等地的一些检察机关也相继开始了对该制度的探索。由于各地实际情况的差异，目前，主要形成三种模式，即上海“补充模式”、云南盘龙 “独立模式”、厦门同安“包容模式”，具体如下：
1.上海“补充模式”。上海的外来人口多，父母难以到场，在法定人不能到场的才通知合适成年人到场。最早是从检察阶段开始适用，现在已经推广到侦查、检察、审判阶段，全程参与。合适成年人主要由专门的社工担任，各阶段的司法机关分别聘请。
2.云南盘龙 “独立模式”。理念是基于国家亲权，即国家监护制度（最高监护权），国家是未成年人的最高监护人，家长是依据国家委托授权行使监护权的，不称职时国家可以转移监护权。合适成年人既不是法定人也不是律师，而是独立的诉讼参与人，即便法定人和律师到场了，合适成年人仍然可以到场，主要适用在侦查阶段。合适成年人由未成年人保护委员会聘请。
3.厦门同安“包容模式”。父母、法定人和社会热心人士都可作为合适成年人的一种，并且父母优先，目前在检察阶段试行。合适成年人由检察机关聘请。
（二）合适成年人参与制度具体内容
这三种模式在合适成年人产生方式、参与内容、参与阶段等方面都有一定的不同。笔者试图考虑，能否将三种模式融合，将该制度延伸到侦查、审判阶段，使之常态化发展呢？但因各地人文、政治、经济等各方面存在明显差异，只能具体情况具体分析，选择适合自己的模式。考虑实际情况，笔者认为可借鉴厦门市同安区人民检察院模式，并吸收各地的成功经验，以逐步形成适合自己的更为成熟的相关制度。在此之前，首先我们必须建立合适成年人参与的规章制度，以明确批捕、审查起诉阶段合适成年人参与到未成年人司法程序的要求。我们必须建立以下制度，如制定合适成年人参与制度实施细则、合适成年人权利和义务告知书、合适成年人到场通知书等，以落实合适成年人制度。为此，笔者认为建立合适成年人参与制度应具体以下五方面内容：
1.合适成年人参与的适用范围
合适成年人参与的案件限于诉讼进行时未满十八周岁的未成年人及残障人员两类刑事案件。询问相关证人和被害人参照实施。
2.合适成年人的任用条件
合适成年人必须符合下列条件：（1）身心健康、品格端正、热心于未成年人保护工作；（2）具有政治权利能力；（3）在本地有固定居所并常住；（4）具有良好的沟通协调和语言表达能力；（5）具有基本的法律常识和相关知识；（6）具有一定的工作经历和社会阅历；（7）年满十八周岁。
下列人员不得担任合适成年人：（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力的人；（2）正在被执行刑罚的人；（3）与本案有牵连的人员；（4）其他不适宜担任合适成年人的人。
3.合适成年人人选
应建立常备的合适成年人资源库，主要包括以下人选：（1）未成年、残障犯罪嫌疑人的父母、监护人、近亲属；（2）未成年、残障犯罪嫌疑人的老师及所读学校的人员；（3）关心下一代委员会、团委、青少年保护组织、妇联、学校、居委会、村委会等工作人员及其他适合在场的成年人。同时积极聘请以上人员进入合适成年人资源库，并进行培训，培训的内容包括心理素质、沟通能力、技巧、法律素养以及注意事项等。
4.合适成年人的职责
（1）出席旁听司法机关的讯问活动，见证司法机关的执法，维护触法未成年人的合法权益；（2）监督讯问人员在讯问过程中是否有侵犯未成年犯罪嫌疑人权益的违法或不当行为；（3）配合协调有关部门对非监禁处置的违法未成年人开展社区、家庭、学校的监管、帮教、矫正、观护工作。
5.合适成年人的权利义务
合适成年人享有以下权利：（1）履行在场应具备的场所、安全等条件；（2）对讯问人员不法、不当行为提出异议的权利；（3）参加本院组织的培训；（4）获得适当的费用补贴。
合适成年人需履行以下义务：（1）不得阻碍、干扰办案；（2）保守案件秘密，不得泄漏案情，不得帮助犯罪嫌疑人串供等；（3）不得宣扬未成年犯罪嫌疑人的隐私；（4）在讯问笔录上签名并说明讯问情况。
四、合适成年人制度的展望
（一）合适成年人必须延伸到公安机关的侦查阶段
众所周知，侦查阶段的讯问，特别是第一次的讯问对未成年人影响最大，这个时候未成年人刚从一名普通公民转化为一名犯罪嫌疑人，此种带有烙印色彩的身份的突然到来，往往是他们最手足无措、最需要帮助的时候。再进一步说，对于整个案件，侦查阶段的讯问是最具有意义的，很多案件的证据，特别是口供，往往在侦查阶段就已经定型，如果不在这个阶段引入合适成年人参与，则这个制度的有效性会大打折扣。推广合适成年人参与讯问制度时如何消解侦查机关的阻力是不得不考虑的问题。在未来，我们务必确实将合适成年人制度延伸到侦查阶段。
成人论谈范文6
【关键词】法医病理;老年人;肺动脉栓塞
肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病发病急骤，死亡突然，所以患者生前诊断正确率较低。即使临床上能够明确诊断，但因从发病到死亡的时间太短促，所以也难急救成功。肺动脉栓塞引起猝死个案已有报道[2]，由于其尸检检出率为3%[3],尽管近年来PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显提高,但由于其症状不典型,发病急、猝死者多,临床误诊率仍高达80%左右[4]。因此,无论对于临床医学诊断和法医学检验都应引起高度重视。PE多发生于老年患者,是老年患者住院期间最常见的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的临床病理特点国内外却罕见报道[5]。本研究回顾北华大学基础医学院法医教研室3例老年人因肺动脉栓塞导致死亡的案例，结合相关文献进行临床病理分析、法医病理解剖和猝死的发病机理分析，以提高该病的认识，增加救治成功率和尸检检出率职称论文。
1材料与方法
1.1材料来源
北华大学法医教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺动脉栓塞猝死案例3例(含尸检材料及详细的临床资料)，且排除因胸外按摩推挤血栓进入肺动脉的人为现象。
1.2方法
临床材料：对全部就诊病历材料分析临床表现(症状、体征)、发病至死亡的变化过程、辅助检查及临床诊断。尸检材料：系统解剖后常规取材，10%福尔马林液固定，石蜡包埋，LEICARM2015型切片机切片，HE染色，olympus显微镜观察。
2结果
临床及尸检材料如下。
例1，彭某，男，60岁，因“腹痛”在某医院诊断为胆结石。入院6d后手术，术后5d在病房中解大便倒地，予以对症治疗，病情基本平稳;术后7d去放射科检查时突然倒地，经抢救无效，死亡。尸检：左右肺动脉有暗红灰白色血栓充满管腔，肺膜点状、片状出血，切面广泛暗红色实变区。镜下：肺泡壁部分变薄或断裂，肺泡融合扩大，肺泡腔内充满水肿液、红细胞，肺动脉管腔内由血小板小梁、纤维素、红细胞及白细胞组成的血栓，心肌、心内膜及外膜较多中性粒细胞及少量单核细胞浸润;余无异常发现。死因：肺动脉骑跨性血栓栓塞致呼吸、循环衰竭死亡。
例2，张某,男,63岁。2007年因交通意外致胫腓骨骨折入院。入院20d后下床大便后述说胸闷、出冷汗,经医院抢救无效，死亡。尸检所见：原位剪开心脏动脉、肺动脉主干，肺主动脉有条索状疑似凝血块充满管腔。置尸体俯卧位,从足跟至腘窝直线切开皮肤,向两侧分离肌肉,暴露小隐静脉,自下而上以2cm的间距横切静脉,见有呈香肠样物质突出,左侧走行12cm,右侧走行10cm。病理检验条索状疑似凝血块和香肠样物质均见混合血栓。病理诊断：1)肺动脉主干血栓栓塞;2)肺淤血水肿。
例3，俞某,男，75岁，因右侧胸闷、气短2个月入院。入院后查体见患者一般状况好,除见右下肢体有静脉曲张外无其他特殊阳性体征。入院后15d下床活动时，突发性胸闷、心悸、呼吸困难，经医院抢救无效死亡。尸检：原位剪开心脏发现三尖瓣至右心室、肺动脉主干有一长13cm灰白暗红条状物，双肺无萎陷。镜下：心肌、心内膜及心外膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，右心耳见附壁血栓，其心腔内及肺动脉条状物可见血小板小梁及纤维素组成的血栓，其间大量红细胞、白细胞。余无明显异常。死因:在全心炎基础上并发肺动脉主干栓塞致呼吸、循环衰竭死亡。
综上，3例临床特点如下：3例老年人肺动脉栓塞发生时,临床表现多以危急重症出现,当肺动脉主干及大分支被巨大血栓栓塞时,病人迅速出现突发性胸闷、心悸、呼吸困难，休克等,因急性循环衰竭死亡。
3例尸检特点如下：3例老年人猝死后尸检结果可见，在原位剪开3例老年人心脏及肺动脉干，均发现巨大血栓，镜检：例1、例3为红色血栓，例2为混合血栓。
3讨论
3.1老年人肺动脉栓塞的好发季节
有资料显示，老年人肺动脉栓塞的发生率与季节有关。据Green等报道[6]，英国的Birmingham地区肺动脉栓塞在春季的4月和秋季的9~10月发生率最高,夏季的发生率最低。另据报道[7]，香港地区肺动脉栓塞的发生有两个低峰季节,分别为夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月为高峰季节。我们认为,老年人肺动脉栓塞的发生率与季节之间有一定的联系,这种集中趋势表现为4~6月发生率最低,10~12月发生率最高。分析产生这种现象的原因，可能与本地区10~12月的气温较低、机体内血管收缩、血流变慢更易发生血栓形成有关。
3.2老年人肺动脉栓塞猝死场所
肺动脉栓塞猝死案例中,多在医院内发生猝死,与排便致腹内压增高、翻身护理、下床活动、情绪激动等因素有关。猝死病例住院时间为7~20d,平均住院时间为14d。症状发作至死亡的时间为15min~1h。在医院内发生猝死者多涉及医疗纠纷鉴定,在医院外猝死者多疑为中毒死而提出法医鉴定。
3.3老年人肺动脉栓塞发生的高危因素
肺栓塞的最常见的危险因素是下肢深静脉血栓的形成。老年人由于静脉扩张,对纤维蛋白的溶解降低,加之活动减少,血流缓慢,血液处于高凝状态和静脉壁的损伤，因此比其他年龄组更容易发生静脉血栓。据报道[8]，下肢深静脉血栓的发生随年龄成指数增加,从20到80岁增加近200倍。因此,对于明确诊断有下肢深静脉血栓的老年患者,尤其是同时有其他危险因素存在时,应当高度警惕肺栓塞的发生。除下肢深静脉血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危险因素依次为恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、长期卧床等。老年人常常是集数个危险因素于一身,这是其肺栓塞发病率高的重要因素。在肺栓塞的基础疾病中,老年人恶性肿瘤的发病率明显增加,特别是肺癌较常见。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常见的合并症[9],肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质，如组蛋白酶和蛋白水解酶,使得恶性肿瘤患者易发生肺栓塞。血栓可发生于各种类型的恶性肿瘤,其中以肺癌较常见,有时肺栓塞甚至可以是老年肿瘤患者的首现症状。
3.4老年人肺动脉栓塞的诊断和治疗
老年人肺栓塞的临床常见的症状有呼吸困难、胸闷、心悸、紫绀、胸痛,巨大肺动脉栓塞可致休克、晕厥。典型的肺栓塞症状如突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难,加之X线肺表现(楔形或锥形阴影,膈肌抬高,胸膜反应,肺局部血流减少等),心电图改变(SⅠQⅡTⅢ电轴右偏,右束枝阻滞,肺性P波等),容易做出诊断。但老年人多无上述典型表现,医生对肺栓塞认识不足,警惕性不高或思维单一,很容易误诊、漏诊。因此需要进行进一步的相应检查,及早做出诊断，并给予即时适当治疗。
老年人由于心肺基础疾病比较多,平素心肺状况比较差,常表现为多种临床症状与体征并存。所以老年人如出现突然加重的呼吸困难、胸痛、咯血、心悸等临床表现时,不要单纯对症治疗,还应当加强对其体征的检查;不仅要检查心肺,还应注意对下肢肿痛的检查,早期发现肺栓塞。老年人动脉血氧分压降低是一种正常的生理改变,D二聚体是诊断静脉血栓的特异性较强的方法。由于老年人常合并多种疾病,D二聚体的值很少正常,若D二聚体正常可以除外肺栓塞[10]。肺动脉造影是目前公认的最可靠的诊断方法,但由于费用昂贵,而且老年人肾功能减退,所以不作为首选方法。放射性核素与肺灌注显像是诊断肺栓塞的一种安全可靠、无创的方法,可以诊断亚肺段以上的病变,与肺动脉造影相对照,其灵敏度为95%,特异性为87%[11]，比较适合老年人。一旦肺栓塞的诊断成立,应立即积极治疗,目前提倡较为积极的溶栓治疗,但是由于受到年龄、发病时间、基础疾病等条件的制约,和单纯对症治疗相比,治疗效果明显改善。
3.5老年人肺动脉栓塞的法医学鉴定
关于老年人肺动脉栓塞猝死的法医学检验,我们的尸检经验认为,应注意以下几点：1)应高度重视死者生前是否有易致肺动脉栓塞的高危因素存在,如创伤、心脏疾病、近期手术史、肿瘤,若存在高危因素,则应仔细检查肺动脉及其分支以及双下肢深部静脉有无血栓存在。2)注意收集死者生前症状体征资料,特别对有突发气急、紫绀、休克、胸痛、咯血等临床表现，应高度疑为肺动脉栓塞。本组上述表现的发生率为16%~40%。由于该病的临床误(漏)诊率较高，所以对于该病应引起高度的重视,而不能因为临床资料无相应提示而忽视该病的检验。3)应仔细全面检查心脏与肺脏之间血管系统,最好在原位剪开右心室和肺动脉来检查血栓栓塞,以免造成该病的尸检漏诊。4)肺动脉栓塞猝死尸检诊断中,应排除因胸外按摩造成血栓向肺动脉移位所致的人为现象[12]。确定肺动脉栓塞一定要检查血栓的来源部位,重点检查下腔静脉、髂静脉、股静脉、腓静脉、心腔内等有无血栓形成,并进行镜检确诊。5)下肢静脉血栓的检验至关重要,按照SpitzWu[13]推荐的方法，可以将小腿静脉生前形成的血栓与死后凝血块区别开来。首先从足跟到窝在小腿后面纵行切开皮肤暴露腓肠肌,再用解剖刀将小腿背侧肌群从后面与胫骨向上分离开,动作尽量轻柔,避免过度牵拉或触摸腓肠肌。然后每隔2~3cm横行切开已翻卷向上的腓肠肌。如有血栓形成,则可看到结实的、形如香肠的血栓从静脉内突出来,而死后凝血块则扁软的,不能突出来。6)对于生前存在颅脑损伤、心脏疾病的案例,当发现肺动脉有栓塞时,肺动脉栓塞致死的结论一定慎重。因为当肺动脉小分支的轻度栓塞时,是不会引起病人死亡的(即使没有经过相应的治疗)[14]。然而肺动脉栓塞时,除机械性阻塞外,还可引起肺动脉反射性收缩，血栓栓子内血小板释放出的5羟色胺和血栓素引起的支气管和肺泡导管以及肺动脉、冠状动脉、支气管动脉痉挛,导致急性右心衰。有时,即使较小的分支阻塞,患者也可由于这一机制致死[15]。因此,主要死因的确定应辩证地分析,依据全面系统的尸体解剖,正确评估原发颅脑损伤、心脏疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。涉及肺栓塞的死因分析应慎重判断，本研究中3例老年人肺动脉栓塞1例为骑跨性栓塞，2例为肺动脉主干栓塞，因栓塞肺动脉主干，病人突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状，并急性呼吸、循环衰竭而碎死。7)对于肺动脉及下肢深静脉内的血栓块应注意与死后凝血块加以区别,最好做相应部位的组织病理切片,在显微镜下加以确定。8)肺动脉栓塞发生前，多有致血栓脱落进入肺循环的诱因,特别是医院内发生的肺动脉栓塞猝死,死前可能有翻身护理、排便、下床活动、情绪激动等诱因存在,因此应注意收集上述资料。9)肺动脉栓塞猝死的法医学检查,除应全面地进行系统尸体解剖外,还应排除中毒,机械性损伤等暴力死。10)关于肺动脉栓塞猝死的机理，我们认为与栓子的大小以及栓子阻塞血管的面积有密切关系。巨块型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨块型栓子阻塞肺动脉能致肺循环迅速衰竭而死亡。
总之，随着新的医疗事故处理办法实施，法医承担医疗纠纷尸检任务的进一步加强。这就要求法医工作者对老年人疑有血栓形成因素的，特别是患有下肢静脉血栓及重症心血管病等，除了全面仔细尸解，在心脏剖验时应主张常规原位剪开心脏，探查肺动脉及主干，这样能有效发现其死亡原因，为医疗纠纷处理提供可靠证据。
【参考文献】
[1]WolfeTR,AllenTL.Syncopeasanemergencydepartmentpresentationofpulmonaryembolism[J].JEmerymed,1998,16(1):2731.
[2]张玲莉.肺动脉栓塞引起猝死三例[J].中国法医学杂志,1996,11(2):113.
[3]蔡柏蔷,朱元珏.100例肺栓塞症临床分析—附90例病理分析[J].中华内科杂志,1984,23(4):233.
[4]程显声.肺栓塞诊断水平的提高有赖提高诊断意识[J].中国医药导刊,2001,3(1):10.
[5]FujiokaH,OhnishiT,TanakaJ,etal.Clinicalfeaturesofacutepulmonaryembolismintheelderly[J].NipponRonenIgakkaiZasshi,1995,32(10),641647.
[6]GreenJ，EdwardsC.Seasonalvariationinthenecropsyincidenceofmassivepulmonaryembolism[J].JClinPathol,1994,47(1):5860.
[7]ChauKY,YuenST,WongMP.SeasonalvariationinthenecropsyincidenceofpulmonarythromboembolisminHongKong[J].JClinPathol,1995,48(6):578579.
[8]GoldhaberSZ,VisaniL,DeRosaM.Acutepulmonaryembolism:clinicaloutcomesintheInternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(9162):13861389.
[9]陆慰萱,李龙芸,高岩,等.血栓栓塞性疾病与肺癌[J].中华结核和呼吸杂志，2000,23(7):400.
[10]TardyB,TardyPoncetB,ViallonA,etal.EvaluationofDdimerELISAtestinelderlypatientswithsuspectedpulmonaryembolism[J].ThrombHaemost,1998,79(1):3841.
[11]SteinPD,HenryJW.Prevalenceofacutepulmonaryembolismincentralandsubsegmentalpulmonaryarteriesandrelationtoprobabilityinterpretationofventilation/perfusionlungscans[J].Chest,1997,111(5):12461248.
[12]黄光照.法医病理工作中所见的人为现象[J].武汉医学院学报,1982,11(2):77.
[13]SpitzWu.Medicolegalinvestigationofdeathspitzandfishers[M].3rd.Springfield:charlesThomas,1993:778.
