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钉子的故事范文1
关键词：股骨转子间骨折内固定方式选择
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0145-02
对于股骨转子间骨折，目前多以手术内固定治疗为主。常用的内置物包括股骨近端防旋髓内针（PFNA）、Gamma钉、动力髋螺钉（DHS）等，以往鹅头钉及角钢板已基本淘汰。今年来还出现股骨近端锁定板、股骨Liss板倒置等内固定方式。对于转子间骨折，选用何种内固定方式目前仍有争议[1-3]。若选择不当，常骨折处不稳定、移位、夏至短缩及髋内翻畸形等。我院自2002年10月至2012年1月间采用不同内固定方式治疗90例股骨转子间骨折患者，62例获得随访，其中DHS治疗8例，PFNA治疗24例，PFN治疗1例，GM钉治疗26例，倒置股骨Liss板治疗2例，股骨近端锁定钢板治疗1例，本研究通过回顾性分析，比较不痛内固定方式对股骨转子间骨折治疗的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料。病例纳入标准：①股骨转子间骨折手术内固定患者；②获得随访者。病例排除标准：①有明确手术禁忌症为手术患者；②伤前髋关节功能障碍者。
本研究共纳入62例患者，男42例，女20例；平均年龄61.2岁（12-89岁）；左侧42例，右侧48例；受伤至手术时间平均2.7天（1-17天）。致伤原因：车祸27例，高出坠落伤18例，摔伤43例，打伤1例，砸伤1例；合并其他部位损伤31例；合并内科疾病：高血压病25例，糖尿病11例，冠心病14例，慢性阻塞性肺疾病5例，脑血管疾病6例，肾功能不全4例，心律失常2例，褥疮1例，肺炎2例。骨折根据AO分型31-A1 5例，31-A2 24例，31-A3 33例。
1.2手术方法。90%以上病人在连续硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，6例全麻。病人取仰卧位并固定于骨科牵引手术床上，患肢臀部稍垫高，在C型臂X线机下闭合复位，于正侧位上骨折复位良好后，常规消毒铺巾。
1.2.1DHS组：在打醋loon个下方直切口，平均长度约15cm，逐层切开显露大粗隆下股骨干外侧。在C臂透视下，将DHS导针钻入股骨颈内，于正侧位确认导针位置良好后，测量长度，沿导针钻孔并攻丝，置入DHS，然后置入侧方钢板，用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨中。在C臂下见骨折端及内固定物位置良好后冲洗切口，逐层缝合切口术毕。
1.2.2PFNA组：进针点为大粗隆顶端稍前方，插入导针，在C臂下见导针正侧位上位置良好后沿导针扩髓，扩髓后选择适合直径的PFNA髓内针，C臂下调整髓内针深度，连接瞄准器，经套筒钻入股骨颈内导针，至股骨头关节面下5-10cm。导针正位位于股骨颈中下部，在侧位位于股骨颈的中心线。C臂透视满意后测导针深度，扩股骨外侧皮质，将长度合适的螺旋刀片于解锁状态下打入，顺时针锁定螺旋刀片。再在瞄准器下锁定远端锁钉，透视下骨折复位及PFNA位置良好后，冲洗切口，逐层缝合切口术毕。
1.2.3GM钉组：进针点为大粗隆顶端稍内前方，插入导针，在C臂下正侧位子良好后，沿导针扩髓，扩髓后选择合适直径的GM髓内钉，在C臂下调整髓内钉深度，连接瞄准器，经套筒钻入股骨颈2枚导针，至股骨头关节面下5-10cm，正位下方导针距股骨距上5-10cm，上方导针位置股骨针中上部，侧位位于股骨颈的中心线，C臂透视满意后，测导针深度，扩股骨外侧皮质，攻丝，将长度合适2枚主锁定拧入股骨头下，再在瞄准器下锁定远端2枚锁钉，透视满意后冲洗，逐层缝合术毕。
1.2.4倒置股骨Liss板组：骨折牵引复位后，选择合适长度股骨Liss板，于大粗隆切口骨外侧肌下骨膜外插入，在C臂下见钢板位置良好后，利用瞄准器分别于骨折近、远端各拧入3-5枚锁定螺钉，透视满意后冲洗切口，逐层缝合术毕。
1.3围手术期处理。各组患者术前30min常规应用抗生素预防感染，术后预防性抗生素治疗3-5天，切口引流24-48小时。术后第一天指导患者进行股四头肌群收缩锻炼，术后第三天开始屈膝曲髋关节锻炼，并使用下肢CPM机辅助锻炼，各组分别于术后2-5周扶拐下床活动，根据骨折及内固定情况不负重或部分负重。
2结果
本组62例患者术后出现肺内感染3例，其中死亡1例，下肢深静脉血栓形成1例。62例术后患者获得6-28个月（平均14.2个月）随访。
手术时间比较，DHS、倒置股骨Liss及股骨近端锁定钢板>PFNA及GM钉，差异有统计学意义（P0.05）。
术中出血量比较，DHS>倒置股骨Liss及股骨近端锁定钢板>PFNA和GM钉，差异有统计学意义（P0.05）。
骨折复位质量评定结果：DHS组优5例、良3例；PFNA组优14例、良10例；GM钉组优15例、良11例，3组比较差异无统计学意义。DHS组术后出现髋内翻>10度1例，退钉2例，骨折不愈合1例；PFNA组术后出现中上部疼痛1例，下肢深静脉血栓1例，髋内翻>10度1例，骨折不愈合1例，螺钉切割1例；GM钉组下肢深静脉血栓1例，髋内翻>10度1例，骨折不愈合2例，退钉3例，螺钉切割1例，3组比较差异无统计学意义。
DHS、PFNA、GM钉3组病人术后6个月髋关节Ham’s功能评分及骨折愈合时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1股骨转子间不稳定性骨折的治疗方法选择。股骨转子间骨折的内固定方法很多，主要分为髓外固定和髓内固定两大类，髓外固定以DHS为代表，其通过髋螺钉的滑动加压来达到骨折端的稳定，固定失败率较低，但由于其属于偏心固定，当内侧骨质受破坏而缺乏支撑时，作用于骨折端的张应力及压应力集中于钢板，就易出现落定松动、钉头切割、钢板断裂等问题，从而导致固定失败。Saaren Paa等[4]报道DHS内固定术后与内固定相关的并发症发生率较高，达27%。
与髓外固定相比，髓内固定系统力臂短、弯矩小，作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，对局部血供的破坏少。PFNA是AO组织在股骨近端髓内钉及GM钉基础上改良且对骨质疏松设计而成的，未锁定的螺旋刀片打入时自旋转进入骨质，对骨质起加压作用。当刀片置入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支持的作用，其抗切除稳定性较GM钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。
Liss是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学结骨技术的有点而发展起来的新型内固定系统。Liss-DF适合于股骨远端粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松和假体周围骨折的固定更有独特的优势。但近年来，部分学者尝试应用对侧Liss-DF倒置治疗股骨转子间不稳定性骨折。她们认为对不适合髓内针固定的股骨近端不稳定骨折可根据患者的具体情况有选择的应用。
3.2几种内固定方式的疗效比较。本组研究表明综合疗效排列顺序PFNA、GM钉、倒置Liss-DF、DHS。从出血量：DHS较多，倒置Liss-DF、PFNA及GM钉。手术时间：DHS及Liss-DF>PFNA及GM钉。但患者住院时间，骨折复位质量及术后并发症方面比较无明显差别。（P>0.05）。
患者术后负重时间：PFNA早于GM钉、倒置Liss-DF及DHS。对于不稳定性骨折，PFNA具有生物力学上的优势，可允许患者早起负重，为避免内固定物松动、脱出或股骨头被切割、穿透等并发症，DHS和GM钉、倒置Liss-DF患者负重时间均延迟。
各组患者有骨折愈合时间，术后6个月髋关节Harris功能结果差异也无统计学意义。（P>0.05）
3.3几种内固定方式的优缺点及适应症选择。我们认为：对于累及梨状窝或股骨大转子的粉碎性骨折，若股骨内侧壁完整，则考虑行DHS固定。
GM钉内固定优势与PFNA接近，但对股骨头的切割机率比PFNA要大，近几年逐渐被PFNA取代。
倒置Liss与股骨近端的外侧解剖轮廓相近，其具有角稳定性，锁定螺钉成角固定骨折端，并可减少骨折端周围血运的损伤。但股骨转子间骨折后，局部剪切力较大，早起负重易断钉。我们认为：对于复杂骨折，特别是股骨转子间冠状面劈裂较大，应用DHS与PFNA有困难时，可考虑选择倒置Liss-DF内固定，不做常规选择。
3.4手术操作要点及注意事项。应用DHS固定时，复位尽量打到解剖复位，尤其内测骨块的复位支撑，若骨折块粉碎较重而无法复位或骨质缺损较多，可一期植骨填充缺损。髋螺钉在正位上位于股骨颈中下1/3，侧位片上位于股骨颈中线，钉头达股骨头软骨下5mm左右。
应用PFNA固定时，术中在C型臂X线机透视下，进针点通常位于大转子顶点或稍外侧进针点扩随时使用电钻钻孔，尤其大转子粉碎骨折，避免骨块摆动移位，髓内钉插入时造成骨块分离。螺旋刀片深度控制在股骨头软骨下5-10mm。钻头深度根据病人骨质情况，如果病人严重骨质疏松，可不用钻头直接打入螺旋刀片，正常骨质钻头深度短于螺旋刀片5-10mm或根据术者经验，避免反复打入，颈干角宁大勿小，避免术后髋内翻畸形。
应用GM钉固定时，进针点在大转子顶点处，二枚髋螺钉下方一枚尽量靠近股骨距，深达距股骨头下5-10mm，上枚髋螺钉应短于下方螺钉10-15mm，避免反复，颈干角宁大勿小。
应用倒置Liss固定时，选用对侧钢板，近段切口小，只显露近端及大骨块，避免显露粉碎骨折移位，减少对骨折端血运的破坏。只要求在C型臂X线机下纠正骨折力线、旋转及长度，钢板在骨膜外隧道穿越粉碎骨折部位，钢板要长。
3.5并发症的防治。
（1）术前评估患者的心肺功能，尤其对于高龄患者，应全面系统检查，发现内科合并症及时治疗，以提高患者的手术适应能力和手术耐受力，减少并发症发生。
（2）建议股骨转子间粉碎骨折病人术前行CT扫描及三维重建，了解骨折快分离情况及患者骨质疏松的程度。
（3）提高手术技巧。对于骨折的固定，我们的体会是：在植入内固定物前，必须获得较满意的骨折复位，复位时可临时用克氏针、钢丝或持物钳固定，但不要影响实际固定的操作，完成固定可去除临时固定，特殊情况可保留临时固定的克氏针或钢丝。
（4）术后处理：根据术中固定的牢固程度，指导患者进行肢体功能锻炼，术后注意预防下肢深静脉血栓形成，对于不稳定骨折患者，尤其伴有内侧骨缺损的患者，应延长术后下地负重时间。
综上所述，对于股骨转子间不稳定型骨折，各种治疗方法都有其适应症和不足。目前PFNA具有生物力学上的优势，是首选的内固定材料，GM钉逐渐被PFNA取代。在应用PFNA困难时，可考虑选择DHS或倒置股骨Liss内固定，此外，本研究尚存在一些不足之处，各组病例数不均等等。倒置股骨Liss组病例偏少；早起应用DHS、GM钉，逐渐被PFNA完全取代，应用倒置股骨Liss固定，应用时间短，病例少，仍需进一步探讨。
参考文献
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[2]Lunsjo K Ceder L，Thorngren KG，et al.Extramedullary fixation of 569 unstable intertrochanteric fractures：a randomized multicenter trial of the Medoff sliding plate versus three other scuew-plate systems.Acta Orthep Scand，2001，72：133-140
钉子的故事范文2
论文关键词 隐名股东 名义股东 实质说 形式说
一、我国对隐名股东资格的认定的学说
由于我国公司法的现代化时间比较短，市场经济的发展不成熟，国家对经济的干预比较强、信托制度不发达等原因，我国的隐名股东资格认定问题情况复杂，理论界的观点也千姿百态，争议层出不穷。归结起来主要有三种观点：实质说，形式说，区别说。
（一）实质说
实质说是指以是否履行出资义务作为确定股东资格的标准 。实质说将出资作为取得股东资格的条件是基于民法的考虑，注重当事人的意思自治，维护的是隐名股东的权益。然而用民法的原则和观念来解释商法似乎有些不妥，在交易迅捷的市场经济中，对公司外部第三人来讲，商法的外观主义更有利于保护交易安全，实现交易的迅捷，提高交易效率；对公司内部其他股东而言，股东更信赖股东出资证明书，股东名册的记载，公司登记机关的登记等形式上的证据。因此用实质说的观点作为隐名股东的股东资格确定的标准虽然用民法解释没有纰漏，但从商法自身的特点和角度讲却有很多问题。
（二）形式说
形式说以投资人的姓名是否被记载于股东出资证明书、公司股东名册、公司章程及工商登记等文件确定股东资格的标准，即“法律上应当将名义上的股东视为股东。 ”该学说参照国外的做法，坚持了商法的公示公信原则，诚实信用原则，遵循商法的基本理念和价值，考虑到对第三人和其他股东的保护，近乎完美。然而结合各种证据的效力加以思考就不难发现其疏漏：一般认为，认定股东资格的证据依据效力层次由高到低区分为源泉证据、效力证据和对抗证据三类证据，若实际出资人能够充分证明其股东身份，该说就难以对真正权利人进行保护。因此笔者并不赞同单纯以形式说的观点确认隐名股东的股东资格。
（三）区别说
区别说认为隐名股东的股东资格认定不应单纯以出资或者登记来确认，而应当具体情况具体分析。采取区别说是兼采实质说和形式说的优点，看似合理却有隐患。股东资格应当对内对外都表现为股东的权益，若坚持区别说则有可能分裂股东资格，对内对外表现不一，对司法实务起到错误的指引，出现一类案子两种结果的情况，因此笔者认为不应坚持区别说。
通过对几种学说的考察，笔者认为这些学说都不足以完全认定隐名股东的股东资格，隐名股东问题是公司法的问题，要结合公司法的实际加以认定，权衡股东和债权人的利益，先根据形式说认定隐名股东的股东资格，若有其他证据足以推翻形式上的证据，则认定隐名股东不具有股东资格，这种做法在认定隐名股东股东资格时更谨慎。
二、对<《公司法》解释（三）>第25条隐名股东的股东资格认定的条件的分析
我国《公司法》对隐名股东的股东资格从无到有的发展是通过法律给隐名股东以正名，是法律的完善和进步。从<《公司法》司法解释（三）>第25条看到我国将实际出资的人称为实际出资人而非隐名股东，这并非否认隐名股东的股东资格，而是更慎重对待隐名股东问题，也减少人们对隐名股东一词的误解，即认为只有一人出资实际上却有两个股东的情况。从法条来看，隐名股东取得股东资格的条件有四个：
（一）公司形态为有限责任公司
司法解释之所以将公司形态限定为有限责任公司是因为有限责任公司数量多，人合性强，股东之间彼此信任度较强，而且有限责任公司股东人数上限的规定使得某些实际出资人对股东的资格和地位望尘莫及，因此会幕后操作，法律规定隐名股东的股东资格认定只适用于有限责任公司，然而，股份有限公司的发起人也有人数上限的规定，实务中难免会有发起人超过二百人的情形，也会出现隐名股东股东资格认定的问题，法律只规定适用于有限责任公司有失偏颇。
（二）隐名股东履行了出资义务
司法解释明确规定隐名出资人只有履行了出资义务才有可能取得股东资格，出资是股东的首要义务，也体现了隐名股东想成为股东的真实意思，表明隐名股东甘愿承担公司风险，获取公司收益。司法解释将出资作为隐名股东取得股东资格的实质性条件，隐名股东的股东资格的取得不能缺少这一条件，但仅有出资却难以取得股东资格。
（三）经公司其他股东半数以上同意
有限责任公司的人合性体现了股东与股东之间的相互信任，隐名股东若想成为公司股东就必须要经过公司其他股东半数以上同意的门槛。笔者认为这一条件是隐名股东取得股东资格的必要条件。
（四）向人民法院提起股东资格确认之诉
这一要件是隐名股东经其他股半数以上同意后，公司拒绝将隐名股东变更股东、拒绝签发出资证明书、拒绝将隐名股东记载于股东名册、拒绝将隐名股东记载于公司章程、并为其办理工商登记的，隐名股东才能向人民法院提起诉讼。这意味着隐名股东向人民法院提起的诉讼是最后的救济途径，公司拒绝变更公示文书，因此应当将公司列为被告，将名义股东和公司其他股东应当列为第三人参加诉讼。人民法院需要审查的是公司的成立是否合法，公司其他股东的过半数同意是否存在违法情形，隐名股东取得股东资格是否会侵害公司之外第三人的利益。若符合隐名股东的股东资格认定条件就应当作出确认隐名股东的股东资格的判决，若法院确认隐名股东的股东资格后，公司应当变更公示文书，承认隐名股东的股东身份。
上述四个要件分析了<《公司法》司法解释（三）>第25条关于隐名股东的股东资格认定的条件，从这些条件的分析看出我国对隐名股东股东资格的取得采取的是修正的形式说而不是实质说的观点，也反映了我国对待隐名股东的谨慎态度，从第26条、27条、28条、29条的规定看出司法解释对待第三人的保护更加周到。这些条件具有特殊性和针对性，只能适用于隐名股东的股东资格确认，对于一般股东的股东资格认定只要考虑前述的三个证据即可。
三、隐名股东的股东资格认定的不足及完善
隐名股东的复杂性决定了这一问题的重要性，公司法和司法解释的规定并不周全，因此应当首先从理论上对其进行完善，鉴于法律规定的缺失，有些人就提出了认定隐名股东的股东资格的基本原则作为参照 。也有人认为应当确立隐名股东股东资格认定的基本理念，如尊重自由，维护交易安全，维护公共利益 。这是不必要的，隐名股东问题虽是一个重要问题，但并非一个基本问题，不用像对待公司法一样对待一个小范围的问题，确立基本原则和基本理念。笔者通过对<《公司法》解释（三）>的分析，总结出隐名股东规定的不足，并提出了自己的建议。
（一）法律规定的隐名股东的股东资格认定的不足
1.隐名股东的概念不明晰
<《公司法》解释（三）>只使用了“实际出资人”一名，并未使用“隐名股东”的概念，主要考虑到了我国的法律实践中并不习惯使用隐名一词，也考虑到若使用隐名股东会让人产生误解，不如用实际出资人更加明确易懂，然而，正是概念的不明晰导致学界争议不断；用实际出资人和名义股东这对相对的概念，产生了不对称的效果，也容易引起人们的歧义。
2.法律限制了隐名股东的股东资格认定的适用范围
正如前文所讲，司法解释只规定了要在有限责任公司的隐名股东问题，实际上隐名股东问题在股份有限责任公司也存在，只是有限责任公司更容易产生隐名股东问题，然而股份有限公司中也有封闭的公司，其形态与有限责任公司无大的差别，若只规定在有限责任公司中，股份非上市公司则会出现空白地带，这是不合理的。
3.法律规定的隐名股东类型单一
司法解释只规定了一种隐名股东即签订合同的隐名股东，学界却有不止一种的隐名股东，不同的隐名股东类型主要是因为我国隐名股东的成因很多，不能单纯用一种类型就认定隐名股东所有的类型。
4.隐名股东的股东资格确认程序不符合司法实践
司法解释只规定了其他公司其他过半数以上同意及人民法院的确认，但是规定比较简单，容易让人产生误解。
（二）对隐名股东的股东资格认定的完善
1.通过立法确定隐名股东的概念
《公司法》对有关公司出现的人员的概念基本都作出了明确规定，因此法律也应当对隐名股东的概念作出规定，结合司法解释的规定，笔者认为隐名股东应当是指虽然不是公司的股东，但通过投资协议享有投资权益，并可以通过法定程序变更为公司股东的人。
2.应当明确隐名股东的股东资格认定的适用范围
应当认定隐名股东的股东资格认定不仅适用于有限责任公司，也应当适用于股份有限公司中的非上市公司，以解决法律中的空白，形成完整的隐名股东资格认定体系，解决实务难题。有人认为股份有限公司的情况更加复杂，不易认定隐名股东的股东资格，这其实是对隐名股东问题的回避，并不能解决实际问题，因此应当明确隐名股东能够适用于股份有限公司中的非上市公司。
3.应当对隐名股东进行类型化分析
隐名股东因其不同的原因有不同的类型，司法解释应依据不同的标准进行类型化，如按照隐名股东是否实际参与公司经营或者亲自行使股权分为完全隐名股东与不完全隐名股东，按隐名股东形成方式不同分为契约型隐名股东与非契约型隐名股东，按照隐名目的不同分为规避法律型隐名股东与非规避法律型隐名股东，按照公司组织形式不同分为有限责任公司的隐名股东与股份有限公司的隐名股东 。并通过法律法规的强制性规定排除能够取得股东资格的隐名股东，从而保护善意投资却得不到股东地位的隐名股东。
钉子的故事范文3
“十二五”以来，我国固定资产投资增速呈高位减缓趋势，投资效率低，第三产业投资比重增加，投资结构有所调整。当前中国经济正处于新常态时期，从经济增长的角度看，经济新常态的根本原因在于固定资产投资的新常态。“十三五”期间，预计我国固定资产投资将面临增长速度进一步下降，结构进一步调整的挑战。具体表现在基础设施投资增速有限，制造业、房地产业投资增速下降，“其他投资”增长有较大潜力。固定资产投资的增长决定了我国宏观经济很可能将呈现“L”型发展特征。为此，投资调控的政策重点应放宽投资准入，优化投资结构，提高投资效率，创新融资模式。
［关键词］
新常态；固定资产投资；投资增速放缓；结构优化；融资模式创新
从2012年起的近4年时间里，中国经济持续保持了7%左右的中高速增长速度，这与改革开放以来年均10%左右的增速有明显降低，而且到2015年底仍有较大的下行压力。针对这一现象，中央政府做出了中国正处于“新常态”的重要判断①，并提出要认识新常态、适应新常态和引领新常态。从经济增长的角度看，经济新常态的根本原因在于固定资产投资的“新常态”。其一，从需求角度看，投资是“投资、消费和出口”这三大需求之一，而且是三大需求之中波动性最强的部分。其二，从要素驱动因素看，投资是“资本、劳动和生产率”这三个因素中形成资本的因素。因此，深入研究投资的“新常态”特征，是做好宏观经济分析的基础和前提。
一、“十二五”以来固定资产投资的发展特点
2011年以来，我国固定资产投资增长速度呈高位减缓趋势，但仍然显著高于GDP增速，投资占GDP比重高位徘徊。由于经济增长速度下滑，投资效率有所降低，但第三产业投资比重显著增加，投资结构有所调整。
(一)固定资产投资增速下降，但投资率维持在很高水平本世纪以来，特别是随着2003年我国进入新一轮增长周期，固定资产投资增长速度比上世纪九十年代末显著回升。“十一五”期间(2006－2010)我国全社会固定资产投资名义增长速度年均达到25.7%。2011－2014年间投资增速显著下降，2014年仅为15.3%，“十二五”前4年平均每年增速为19.7%，比“十一五”期间下降了6.3个百分点。从实际增速看，“十一五”平均为22.1%，而2011－2014年为17.2%，下降了4.9个百分点。虽然投资增长速度显著下降，但由于经济增速同时也在降低，因此投资率仍然有所增加。“十一五”期间，我国固定资产投资占GDP比重平均为58.3%，2011－2014年平均为72.7%，提高了14.4个百分点。考虑到固定资产投资中的土地购置费用和旧建筑旧设备的投资只是经济主体之间的转移，并不增加新的资本存量，从支出法核算的角度看，“十一五”期间我国固定资本形成占GDP的比重平均为42.4%，而2011－2014年平均为46.7%，也提高了4.3个百分点。从发展趋势看，2013年左右中国投资率可能已经达到历史峰值。2013年我国投资率(指固定资本形成总额占GDP比重)为47.3%②，比国际金融危机后投资率相对较高的2009年还要高1.3个百分点。2014年我国投资增长速度显著下行，假设固定资本形成与固定资产投资的比例关系不变的话，则2014年我国投资率大约在45%－47%之间，已经低于2013年的值，由于目前我国投资仍然面临较大的下行压力，因此可以预计2013年左右中国的投资率已经达到峰值水平。
(二)投资效率出现较大幅度降低虽然通过加快投资可以提高经济增长速度，但在经济增长放缓的情况下，也可能带来投资效率的大幅度下降。新增资本产出比是常用来反映投资效率的直观指标，新增资本产出比即每增加一单位GDP，所需要增加的投资额。根据测算“十一五”直至“十二五”期间我国投资效率有大幅度下降的现象。2005年时，每新增一个单位GDP，需要增加投资2.4元，2008年时由于国际金融危机影响，经济增长速度大幅度下降，对应地带来新增资本产出比从上年的2.1大幅度提升至2.9，2009年，随着大规模固定资产投资，新增资本产出比进一步攀升至3.6。与“十一五”相比，“十二五”期间我国新增资本产出比有进一步下降。2014年新增资本产出比已经扩大到4.3。从国际比较看目前的新增资本产出比处于较高水平。亚洲金融危机前泰国这一比值从1988年的2.0持续提高到1995年的4.4和1996年的6.3，印尼从1994年的2.0提高到1997年的3.6，韩国从1988年的2.0提高到1997年的4.1，日本从1988年的1.5提高到1997年的4.5。这些国家在亚洲金融危机时都受到了较大的冲击。
(三)国有投资比重持续下降，但在不少行业仍保持主体地位从投资主体的登记注册类型看，呈现明显的国有投资比重降低而私营投资比重增加的现象。2005－2014年间，国有单位固定资产投资占全社会固定投资的比重从53.5%下降到32.2%，而私营企业的投资比重从12.4%提高到30.0%，外资企业的比重有所下降，从11.1%减少到4.6%。分行业看国有单位在不少行业仍保持主体地位。2013年国有经济投资的重点行业从大到小依次是水利、环境和公共设施管理业(2.93万亿元)、交通运输业和邮政仓储业(2.79万亿元)、房地产业(2.61万亿元)和制造业(1.44万亿元)。从各行业国有投资比重看，除农业、制造业、批发零售、住宿餐饮和房地产业以外，其他行业的国有经济投资比重都在30%以上(见图2)，其中电力燃气水、建筑业、交通运输和仓储业、金融业、信息和软件服务业、水利环境和公共设施管理业、教育、卫生和社会保障业的国有投资比重均超过50%。
(四)中西部与东部地区投资增速出现趋同现象从投资的区域分布看，2005年以来我国呈明显的中西部地区投资快于东部地区的现象。2005年，东部、东北、中部和西部的投资增长速度分别是22.3%、39.4%、31.9%和30.6%，中西部地区分别比东部地区高出8－9个百分点，东北地区投资增速更快，这一趋势一直维持到“十三五”期间，2010年，中西部比东部地区的投资增速仍然高5个百分点。但“十二五”期间不同地区投资增速逐渐趋同(或收敛)的特征非常显著。2014年，中西部地区投资增速仅高于东部地区2－3个百分点，而东北地区更是低于东部地区12个百分点。进一步分析可见，投资速度差异缩小的主要原因是制造业和房地产投资差距缩小。例如2011年，中西部地区制造业投资增速比东部地区高约17个百分点，到2014年反而低1个百分点左右，2005年中西部地区的房地产投资比东部地区高20个百分点左右，到2014年已经低于东部地区1个百分点左右。
(五)新建项目比重持续提高，外延式增长特征突出从投资构成看，新建项目比重从2000年占总投资的45.9%，提高到2005年的60.9%，2010年的62.9%和2014年的66.5%，同期扩建的比重相应降低，而改建的比重基本不变，这说明近年来，由于增长迅速，扩建的空间相对较少，大量投资采用新建的形式，而以内涵式扩张为主的改扩建比重减小，说明外延式增长特征突出，但2014年出现了转折性的变化。
二、“十三五”期间投资增长的态势分析
随着中国经济进入新常态，特别是随着工业化和城镇化发展阶段的变化，“十三五”期间我国固定资产投资将面临增长速度进一步下降，投资结构进一步调整的挑战。
(一)基础设施仍有较大空间，但面临回报率低和融资难的制约随着大规模的资本投入，近年来我国不少基础设施有了快速发展。2005年到2014年，中国铁路里程从7.54万公里增加到11.20万公里，年均增长4.5%，特别是其中高铁里程从2008年的671公里，增长到2014年的1.6万公里，近5年平均增速达到42.8%，而高速公路从2005年的4.1万公里，增长到2013年的10.44万公里，年均增加12.4%。发展到2014年，中国已经成为世界上高铁线路，高速公路最长的国家(美国2012年高速公路长9.2万公里)。从公用事业方面看，中国2005年电力装机容量为5亿千瓦，到2014年达到13.6亿千瓦，电力装机容量年均增长11.8%，到2013年超过美国成为全球第一大国。随着基础设施不断完善，基础设施投资占总投资的比重也有降低趋势。2005年我国基础设施投资总额达2.22万亿元，在总投资的比重达29.6%，但后来由于基础设施投资增速慢于平均投资，占总投资的比重有较大减少，2010年，基础设施投资占总投资比重为26.8%，到2014年仅占22.3%。“十三五”期间以至更长时间我国仍面临着大量的基础设施建设任务。尽管我国高速公路、高速铁路总里程已经达到世界第一，东部地区的公路、铁路密度也已经接近发达国家水平，但我国仍然有着较大的基础设施投资空间，例如大量的城市基础设施建设、中西部地区的基础设施建设等。根据国际比较，预计“十三五”期间，我国铁路运营里程数将年增长2.4%左右，公路运营里程将年增长1.5%左右。例如美国政府长期保持着对市政基础设施的投资。1947年美国政府对“公路和街道”以及“下水道系统建设”的投资共16亿美元，占全社会总投资的约4.0%，到1958年，这两项基础设施的投资比重占到7.5%，到1996年仍然占3.2%的比重。但“十三五”期间基础设施投资将面临投资回报率低和融资来源缺乏的难题。经过多年的快速发展，目前我国具有一定投资回报率的基础设施项目已经较为完善，进一步投资的空间有限，剩下的多是投资回报率很低甚至完全属于公益性的项目，比如道路街道、下水管道等。由于回报率降低，这些项目对私人投资没有吸引力，必须更多依靠财政资金的投入和带动。当前我国基础设施融资渠道主要包括财政资金投入、地方政府融资平台债务融资、土地抵押贷款、地方政府债券等，目前不少模式都面临着不可持续的挑战。虽然推出了PPP等多种方式，但仅对少数项目有效，进一步扩大基础设施投资面临相当大的困难。“十三五”期间，我国的基础设施投资预计仍将保持高于财政收入增长的速度，其具体投资强度取决于投资体制改革和政府资金投入的能力。预计“十三五”期间中央财政收入将保持7%左右的增长速度，则基础设施有望保持在12%左右的水平。
(二)制造业投资增长进入个位数时代在三大需求中，投资是波动最大的项目，而在投资中，制造业投资又具有更强的波动性。制造业投资有两个显著特点，一是高度的顺周期特性。当经济形势较好时，增长速度比其他投资增长更快，而经济下行时也比其他投资下降幅度更大。我国自2012年以来，在经济放缓背景下也出现了制造业投资大幅度减缓的现象。2006－2010年，我国制造业投资年均增速高达29.6%，快于总投资增速3.3个百分点，而2014年，制造业投资仅增长13.5%，低于总体投资增速2.2个百分点。二是制造业投资还受房地产投资、出口和基础设施投资的影响。根据计量模拟，在经济下行期，基础设施投资增速提高1个百分点，3个月后约拉动制造业投资增速提高0.034个百分点，房地产投资增速提高1个百分点，约使5个月后的制造业投资增速提高0.42个百分点，出口增速提高一个百分点，约使12个月以后的制造业投资增速提高0.099个百分点，其他如行业利润率、M2增长率、社会消费品零售总额和PPI等也会对制造业投资产生显著影响。产能过剩矛盾持续存在，低水平扩张投资失去市场支撑。“十二五”期间，我国制造业产能过剩矛盾表现突出，尤其是以钢铁、水泥、玻璃、造船、电解铝等能源原材料等重化工业普遍遇到了产能过剩的约束，2014年这些相关行业的投资速度明显下降。随着我国工业化进入后期，冶金工业、电力工业、煤炭工业、建材及其他非金属矿制造业、石油工业、化学工业等重化工业所占比重将在2015年前后(即人均GDP达到11000国际元左右时)出现峰值。在经济增速放缓的背景下，化解产能过剩不可能一蹴而就，“十三五”期间产能过剩矛盾预计仍将长期存在，这样在企业的增长模式还没有转变的情况下，产能过剩压力必然会极大地抑制“十三五”时期制造业投资的增长。但制造业投资也面临产业结构调整升级和环保要求显著提升的机遇。近年来，面对我国劳动力成本上升和招工难等现象，不少企业已经开始通过自动化改造升级来提升生产效率，降低生产成本。“十三五”期间，预计我国招工难现象将进一步突出，劳动力成本也会保持上涨的压力，这将要求制造业企业进一步提高效率降低成本，因此不少相关的升级投资，例如机器人和自动化、信息化投资将显著增加，这将带动“十三五”期间用于改造升级的投资需求较快增长。另外，随着我国环境保护要求更加严格，环保法执行更加规范，相关节能环保投资预期将较快增长。
(三)房地产供求格局变化，投资增速进一步放缓后将低位企稳，我国房地产投资获得了快速发展。2000年末，中国房屋新开工面积仅2.8亿平方米，到2005年增长到6.8亿平方米，2010年达到16.4亿平方米，2013年达到20.1亿平方米的峰值。相应地，房地产开发投资总额从2000年的4900亿元增长到2014年底的9.5万亿元。但是2005年以后中国也出现了房地产投资价格上涨和投资增长过快的问题，特别是2010年，在应对国际金融危机后的宽松货币政策环境下，当年房地产新开工面积增长40.6%，房屋新开工面积突破15亿平方米，使得2013年以后部分城镇，特别是三四线城镇出现了房地产供应过剩的问题，致使2014年房地产投资增速出现了显著的下降。房地产投资面临供求关系转折和消费预期改变的双重压力。自2014年下半年起，我国房地产改变了多年以来价格持续上涨的趋势，开始进入下行通道。房产价格的下行将以前占据很大需求比重的投资性或投机性住房需求彻底挤出了市场，而在目前的高房价下，真实居住需求尚难以支撑目前的房地产增长，不少地方甚至已经陷入了房地产严重过剩的状况，因此“十三五”期间房地产投资面临着调整压力，难以持续高增长趋势。“十三五”期间我国住宅投资需求将保持增长，但新开工面积将比2011年有所减少。2014年，我国城镇化率接近55%，城镇常住人口约7.5亿人。按照户均2.85人折算，大体上有2.6亿个家庭(暂时不区分家庭户和集体户)。2014年，我国城镇住宅总面积大约为215亿平方米，人均拥有住房建筑面积28.7平方米;套均面积超过85平方米，住房总量超过2.5亿套。因此，按照常住人口口径推算，每一户城镇家庭拥有的住房数量接近一套。从趋势上看，2011－2014年期间新开工面积一直保持下行态势。2014年，新开工面积13亿平方米，较上年下降12%，低于过去三年的水平。与此同时，近三年施工和竣工面积年均增速降至10%和5%，仅相当于2004－2011年年均增速的一半。新开工的历史峰值可能已经出现在2011年，为14.6亿平方米。根据住房建设的规律以及国际经验，施工和竣工的阶段性高点预计也可能在“十三五”期间出现。“十三五”期间，住房投资实际增速预计低于5%。尽管2014年全国不少地方，特别是三四线城市遇到明显的住房供应过剩问题，但随着“十三五”期间全国城镇化水平提升，特别是更多常住人口在城镇定居，对住宅的需求仍将有较大增长空间，预计“十三五”期间全国城镇住宅年竣工量将保持在12－13亿平方米之间，比2014年的11.4亿平方米增加1亿平方米左右，由于竣工量已经达到顶峰，因此房地产投资增速预计将有所下降，“十三五”期间实际增速预计低于5%。
(四)其他投资中金融保险和技术服务业等仍有较大增长空间2014年，中国除“基础设施”、“房地产”和“制造业”投资以外的“其他投资”占总投资比重为25.5%。“十三五”期间在房地产和制造业投资增速有限的情况下，“其他投资”的增长潜力值得关注。从美国的经验看，“其他投资”在长期里有很大的增长空间。1947年时美国“其他投资”占总投资的比重约为30%，到1980年这一比重提高到40%，到2008年超过50%，在1947－2013年的66年中，平均每年提高0.27个百分点。其中投资占比增长较大的几个行业分别是:金融保险业(投资占比增加了4.5个百分点，记为+4.5%)、科学和技术服务业(+3.4%)、采矿业(+3.4%)、卫生保健和社会救助业(+3.2%)、信息服务业(+2.4%)、批发和零售业(+2.4%)，由此可见，中国在这几个领域也有较大的投资增长空间。
三、固定资产投资的新常态及相应的宏观经济增长趋势判断
根据投资增长态势以及进一步的时间序列模型，预计“十三五”前3年基础设施投资预期仍将是政府保持经济稳定的重要着力点，保持较高增长速度，但受融资制约增速将小幅度逐年降低，房地产投资预计将会在2016下降至接近零增长左右的低值，2017年出现负增长，然后小幅度回升，主要受房地产影响，制造业投资预期将在2017年达到谷底，2018年开始回升，剩余其他投资预期将呈和制造业类似的趋势。总体来看，预计2016年和2017年投资增速将进一步走缓，比2015年低2个百分点左右，但在2018年起将实现缓慢回升，达到6%左右的增速。固定资产投资的新常态一是体现在速度上，二是体现在投资构成上。主要受房地产和出口大幅度下滑，以及基础设施建设增速有限的影响，我国制造业投资出现了明显回落，并最终决定固定资产投资出现了个位数增长的新常态，预计2017年是投资增长的谷底，2018年以后有望企稳并小幅度回升，随后进入保持10%以下增速的常态。从投资构成看，由于基础设施和房地产增速下滑，将带动投资中对钢铁、水泥等建材类的需求比重显著减小，而资本品和机械设备、信息化等方面的投资比重将显著增加。固定资产投资的增长新趋势决定了我国宏观经济很可能将呈现“L”型发展特征。2017年，也就是“十三五”的中间一年可能是本轮经济的谷底，但2016年其实是投资下降幅度较大的一年，因此也是宏观经济最为困难的一年。
钉子的故事范文4
关键词：定额模式；固定资产修理费；工程；审计方法
固定资产修理费工程是企业生产经营过程中普遍发生的费用支出项目，其工程造价的真实性及合理性需要企业内部审计部门运用专门方法进行专业判断。
一、固定资产修理费工程的定义和特点
本文所指固定资产修理费工程是指为了恢复或维持原有实物资产的使用价值，为了满足其特定的使用功能而进行的建筑、安装、修理、购置等活动，是投资额费用化会计处理的工程。固定资产修理费属于固定资产后续支出中的一种，后者包括固定资产使用过程中发生的更新改造支出、大修理支出、日常修理支出等。在新企业会计准则出台前固定资产修理费分为两类，一类是大修理费，一类是经常修理费，也称中小修理费。大修理多是为恢复固定资产的性能，对其进行大部分或全部的修理或部分更新，其相对于日常修理的特点是修理范围大、间隔时间长、修理频率低、修理费用高，但多数大修理没有增加资产额外的使用效能，没有改变资产原来的用途和使用方式。当大修理费用满足《企业会计准则》资产确认条件时应当资本化，但要注意其资本化的会计处理不限于计入固定资产。为了防止企业利用混淆资本性支出和收益性支出来人为调节成本利润，《企业所得税法实施条例》规定同时符合下列条件：1、修理支出达到取得固定资产时的计税基础50%以上；2、修理后固定资产的使用年限延长2年以上才属于资本化的固定资产大修理支出。会计处理一般通过在建工程、长期待摊费用等科目进行归集，大修理结束后，再将其结转摊销到相关科目。本文所讨论的固定资产修理费工程是指费用化的固定资产后续支出项目。一般列入管理费用核算。严格区分修理费工程核算方式的目的主要是维护会计信息的质量，其次是为了后期审计查阅账目的便捷性。
二、工程造价模式的分类和特点
目前工程造价领域存在两种造价模式：一是从前苏联引进并结合国情创新发展的定额计价模式，也称工料单价法；一是国际广泛使用并在国内推广实施的清单计价模式，也称综合单价法。定额计价是根据定额规定的计量单位和计算规则，逐项计算拟建工程设计中的分项工程量，套用定额基价确定直接工程费、技术措施费；然后再按定额规定的程序和费率计算组织措施费、间接费、利润。定额计价实际上是利用地方政府或行业建设主管部门统一颁布的定额（估算指标、概算定额、预算定额）来对建筑安装工程造价进行计算的方式。
定额计价的特点在形式上表现为量价合一，就是定额在确定了分项工程消耗量的同时也确定了其相应的单价，计价的过程就是工程量乘以定额给定的单价（结合一部分市场价）；在内涵上表现为，其造价体现与反映社会平均建造水平，与施工企业的实际消耗水平无关，与市场的价格竞争机制无关。
许多年来国内企业，尤其国有大中型企业一直沿用定额计价模式，很大程度上由于定额计价经过几十年实践总结发展，具有很高的科学性和实用性，而且从业人员已经形成了运用定额计价和管理的习惯。
清单计价模式，是指按照现行GB50500-2008建设工程工程量清单计价规范要求编制造价文件的一种方式，即根据国家各专业工程计量规范所划分的分部分项工程项目和措施项目，按照规定计量单位和计算规则计算出拟建工程的清单工程量，与企业自主确定的综合单价组价计算出工程造价的一种过程。其组成分为：分部分项工程项目清单、措施项目清单、其他项目清单、规费项目清单、税金项目清单五部分。作为一种由市场价格形成造价的机制，其主要用于工程招标投标阶段的编制招标控制价和投标报价。
清单计价的主要特点是量价分离。量是指按专业工程计量规范所确定的清单项目工程量。价是指完成一个计量单位的分部分项工程和措施项目所需的综合单价（包含人工费、材料费、工程设备费、施工机具使用费、企业管理费、利润和一定范围内的风险费用）。这个综合单价是根据企业自身情况，结合市场竞争状况自主确定的，而不是由第三方规定。清单计价方法实施的关键在于企业的自主报价。由于清单报价具有复杂性，需要企业具有较高的管理水平，建立完善的内部施工消耗量测定和准确详实的市场价格信息体系。相对于直接使用定额计价，需要企业付出额外的成本负担。因此，目前多数企业未能形成自己的企业定额，在制定综合单价时，仍是按照社会平均水平的定额配以地区定额管理机构的人工材料机械市场信息价格，再加上一定的管理费利润等综合费率和优惠折扣系数确定，这样产生的工程造价仍然没有体现“企业自主报价，市场竞争形成价格”的清单计价精髓。
毋庸置疑，清单计价的趋势就是要抛开政府的社会平均主义色彩的定额，使企业自己的消耗量成为编制工程量清单的基础，反映出企业自己的消耗水平，反映出企业自己的竞争能力。但是，目前现行定额依然是工程量清单计价的基础。
三、修理费工程审计的方法
由于企业发生的固定资产修理费工程多数是一年内完工，投资偏低，施工简单，其规模属于小型工程，往往无设计图纸，或只有草图。有时图纸与实际工程不相对应。据图算量等传统审计方法无法应用，这就要求我们更加注重对预算资料本身的审查。结合工作经验，笔者提出以下方法。
1、依据预算子目反算工程量，查找是否多列数量
工程项目在施工过程中，工程量是存在彼此依存的对应关系的，反映在预算中就是工程量互相稽核的逻辑关系。在没有施工图纸的情况下，我们可以根据一个子目的已知工程量逆向计算另一个子目的预期工程量并与预算资料中原有数量相对比，以发现待查的工程量有无多列之处。
2、工地现场核实工程量，检查是否虚列数量
通过现场测量勘查、清点核对，可以检查工程实体与预算中工程量是否一致，是否有虚列数量现象。还可以检查材料的材质等级、施工工序内容等是否和定额中要求一致。
3、主材设备市场询价，削减虚高价格
工程量检查之后，还要对主材设备等价格方面进行检查，特别是材料设备价值占工程造价比例较大的安装工程，更要加强价格的调查力度。必要时要求施工单位提供材料设备的有效发票，以获得材料的详细规格型号。
4、检查套用定额种类是否符合规定，借用其他专业定额子目是否合理
目前修理费工程常用的定额有山西省2011计价依据、太原市2011修缮定额、煤炭建设2007基价、电力建设工程预算定额2006版、公路工程预算定额2007版。各种定额所属行业不同，取费费率不同，套用后的造价高低也不尽相同。施工单位为了多结工程款，经常不合理地选用定额或借用定额子目，因此我们要了解各定额适用范围，熟悉所含工作内容和施工工艺，按照定额的选用应与工程设计施工条件相一致，借用子目必须和工程施工内容相一致的原则，判断选用定额、借用子目是否合理。
5、检查预算之外的应扣减项目
扣减项目主要是指施工单位若使用建设单位的水电等资源，由于预算造价中已经包含水电费，这部分价款将会随工程款通过工程结算支付给施工单位，水电费就应该返还给建设单位，而实际施工过程中往往没有安装计量装置、按表结算。这就需要在工程审计时扣减这部分价款。具体金额应以工程直接费或人工费为基数，乘以定额规定系数计算。
钉子的故事范文5
[关键词] 股骨转子间骨折；髓外固定；髓内固定；失效；康复
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0053-05
[Abstract] Objective To analyze the reasons， rebuilding methods and effects of extramedullary and intramedullary fixation failure in intertrochanteric fracture and its clinical significance to early postoperative rehabilitation. Methods A total of 12 cases of internal fixation failure among 489 cases of intertrochanteric fracture adopting extramedullary systemic therapy from January 2010 to December 2014 were reviewed and analyzed. Measures of rebuilding included bed rest till fracture healing （4 cases）， removing extramedullary system and rebuilding intramedullary system（4 cases）， total hip replacement（THR， 2 cases）， and artificial femoral head replacement （AFHR， 2 cases）. Another 3 cases of internal fixation failure among 423 cases of intertrochanteric fracture adopting intramedullary systemic therapy duing the same time period were also enrolled and the measures of rebuilding in these cases were THR（2 cases） and AFHR（1 case）. Results 12 patients（failure rate=0.71%） of internal fixation failure in extramedullary systemic therapy were followed up for（8.8±1.9） months after rebuilding， and the 3 patients（failure rate was 2.45%） of internal fixation failure in intramedullary systemic therapy were followed up for（9.4±1.7） months after rebuilding. Fracture healing were observed in all patients without complications such as deep infection of incision， prosthetic loosening， extrusion or breakage，and peri-prosthetic fracture. The healing time of the extramedullary group was（8.5±1.0） months， and the healing time of the intramedullary group was（6.7±0.3） months； The difference was significant（t=5.50，P0.05）. Conclusion The failure rate of intramedullary therapy is lower than that of extramedullary therapy in treatment of intertrochanteric fracture and the effect after rebuilding is superior in intramedullary system to that in extramedullary system.
[Key words] Intertrochanteric fracture； Extramedullary； Intramedullary； Failure； Rehabilitation
老年患者股骨转子间是骨量丢失最严重的部位之一，骨质疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中即可因轻微的外伤导致骨质疏松性骨折[1-2]。非手术治疗需长期卧床，并发症增多，所以，手术仍是治疗股骨转子间骨折的主要手段，以便早期肢体活动，降低死亡率，治疗后功能恢复优于非手术治疗。我们统计了自2010年1月～2014年12月应用髓外、髓内系统治疗的912例股骨转子间骨折病例，从失效方面来分析髓外、髓内系统的优缺点，并且就其失效原因、翻修方法和疗效分析、及对术后康复的临床指导意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2010年1月～2014年12月应用髓外、髓内系统治疗的912例股骨转子间骨折病例，将其分成两组，分别是髓外系统组和髓内系统组，髓外系统组的患者采用股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉来进行治疗，而髓内系统组患者则采用Gamma钉、PFN、PFNA方法来治疗。
髓外内固定治疗股骨转子间骨折489例，见表1，男227例，女262例；年龄59～96 岁，平均（77.29±11.93）岁，术后12例出现内固定失败（图1～4），左侧2例，右侧10例，失效率为2.45%；发现内固定失效距离初次手术时间8～17周，平均（13.08±3.26）周；12 例中的初次受伤原因：摔伤10例，交通事故伤2例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型3 例，ⅡB型6例，Ⅲ型3例。内固定失败情况：DHS拉力螺钉失效2例，均为拉力螺钉退出，其中1例合并髋内翻和股骨头切割，锁定钢板失效10例，均为钢板断裂，其中合并髋内翻和股骨头切割8例。
髓内固定治疗股骨转子间骨折共423例，见表1。男189例，女234例；年龄21～96岁，平均（71.63±15.23）岁，术后3例出现内固定失败（图5～9），左侧1例，右侧2例，失效率0.71%；发现内固定失效距离初次手术时间9～20周，平均（14.00±5.57）周；3例患者初次受伤原因：摔伤2例，交通事故伤1例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型1例，ⅡB型2例。内固定失败情况：主钉退出1例，主钉推进1例，发生再骨折1例。髓外组与髓内组相比，见表1，两组性别、年龄一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。而失效率相比，差异有统计学意义（χ2=4.268，P=0.039
1.2 方法
髓外系统补救措施：全髋关节置换术（THR）2 例，人工股骨头置换术（AFHR）2 例。拆除髓外系统更换为髓内钉固定4例。未做手术，卧床休息至骨折原位愈合4例。
髓内系统补救措施：全髋关节置换术（THR）2 例，人工股骨头置换术（AFHR）1例。
1.3 观察指标
对于补救措施后的15例病例，观察是否有手术并发症、髋关节的活动度、骨折临床愈合时间及功能恢复情况等。
髋关节评分及锻炼参照Harris评分标准[3]，总分为100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为差，
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示。组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P
2 结果
12例髓外内固定失效病例，术后平均随访（8.8±1.9）个月，髓内系统治疗的3例髓内内固定失效患者，术后平均随访（9.4±1.7）个月，均无切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折等并发症发生。两组性别及受伤部位及内固定失效分型、Harris评分差异无统计学意义（P>0.05），两组愈合时间差异有统计学意义（P
3 讨论
随着我国进入老龄化社会，老年骨质疏松引起的股骨转子间骨折日益增多[4]。随着现代医学技术及材料应用的快速发展，股骨转子间骨折的固定方式进步极大，主要可分为髓内固定和髓外固定两大系统。髓内系统的优点是主钉通过髓腔内，符合生理负重力线，可分担股骨内侧主要的负荷，且力臂内移能极大的降低钉棒结合处的压力肌张力，能够有效支撑大粗隆部的骨质[5]。而且软组织损伤小，有利于骨折的快速愈合，对于骨质疏松患者来说更适宜。髓内固定常出现头颈拉力螺钉松动、移位、退钉、断钉或髋内翻的并发症[6]。其他并发症包括内固定物股骨头颈内切割、头颈螺钉穿入髋关节、骨折不愈合、髓内钉远端股骨骨折、股骨头坏死[7]，骨质疏松患者更明显。与髓内系统相比，髓外系统在处理股骨近端骨质疏松性不稳定骨折方面，具有操作更为直观、暴露更为清楚、抗旋转抗内翻能力更强的特点，且多数能够取得满意的临床疗效。但是若不掌握正确的操作原则及注意事项，术后仍可能发生螺钉退出、股骨头切割、内固定钢板断裂等并发症。
最为常用的髓外内固定系统是股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉DHS。而Gamma 钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）则是最为常用的髓内内固定系统。
钉子的故事范文6
对中国证券市场而言,股指期货是新鲜事物。在严厉打击投机倒把、把买空卖空视为罪恶的环境中长大的国人,能够接受纯粹意义上属于“买空卖空”的股指期货,并且作为一项正式的制度安排,是多年来市场作用、深入人心的结果,殊为不易。
2010年的股市,多数人觉得迷茫,也不甚乐观。因为2010年的中国经济不像2009年年初那样充满不确定性,股市也就充满想象空间。2010年,中国经济保持高增长态势是毫无疑问的,加上2009年股指上涨了七成,反而让人们对2010年的股市找不到方向。
而股指期货将是继股权分置改革、创业板之后,中国证券市场最重大的制度创新,也是2010年市场的最大期待和亮点,不啻是一味兴奋剂。投资者,包括中小投资者等待这一天,用了十多年的时间。更有一部分熟悉操作规则、已经积累了数年实物期货经验的投资者,摩拳擦掌,跃跃欲试,准备在股指期货市场上痛快淋漓地大干一场。
然而,令人失望和遗憾的是,根据业已公布的股指期货交易规则,绝大多数投资者,也就是中小散户,将无缘参与股指期货交易,这当然令众多市场人士扼腕。
资金门槛是唯一的硬性要求
管理部门为股指期货交易设置了三重门槛,具体说是具备“三有”:要有50万以上的开户资金,根据现在的市场情况,购买一手股指期货合约最少需要105万元,而规定的保证金比率最低为12%,则最低保证金只是12万至13万元;有知识,要通过股指期货相关知识测试;有经验,最好具备至少10个交易日、20笔以上的股指期货仿真交易成交记录,或者最近三年内具有至少10笔以上的商品期货成交记录。
据统计,目前在沪深股市开户的80%以上的投资者将被排除在股指期货交易之外。
虽然名义上有三道槛,不过仅有资金规模这一项才是硬条件,其他的都是务虚指标。反正不用正规考试,无论是知识还是经验,营业部都可以很容易地为你“创造出来”,都是形同虚设的。实际上,从见诸媒体的测试题看,都十分简单,通过营业部的简单培训,基本都能得满分。能阻挡投资者的,只剩下资金门槛了。
投资者适当性规定被滥用
这些门槛统称为“投资者适当性规定”,这种“适当性制度”,我们不怀疑,初衷一定是保护中小投资者,特别是规定高资金门槛,更体现了管理层的拳拳之心。
这些制度背后的逻辑是,如果没有这些门槛,中小投资者将遭受灭顶之灾。对此,人们最喜欢引用的一个“前车之鉴”是:次贷危机之后,香港的4万小投资者,主要是上了年纪的阿公阿婆,受投资银行职员“蛊惑”,用保命钱买了雷曼兄弟的“迷你债”,血本无归,还酿成严重的社会问题。
可是“迷你债”风波的肇始点,不在于投资者欠缺“三有”,而是受到销售人员的误导和欺骗,迷迷糊糊之下,轻信鼓吹,匆忙出手。而我们未来的股指期货交易,根本不存在这个问题。
“将适当的产品卖给适当的人”,是适当性规定的核心内容。资金门槛,不过是这个原则的具体体现而已。这听起来着实没有任何毛病。但仔细推敲起来,毛病多多:何为“适当”?谁是不适当的呢?
投资者不是投资专家或者理论专家,不能也不必要,要求他们全知全能。即使是专业投资人士,包括那些拥有巨大资金实力的机构投资者,以及拥有金融学博士学位、教授头衔的人,也未必能完全看得懂眼花缭乱的雷曼兄弟“迷你债”招售书,在眼光和判断力上,他们与一般投资者也不过是五十步和一百步的关系。就像没文化的老太太在股市上也许赚钱,但金融学博士和经济学教授却亏得一塌糊涂一样。更何况,比所谓机构投资者更大的是国际游资和炒家,跟他们比起来,这些机构也是中小投资者。
所以保护投资者尤其是中小投资者的核心,只在于金融产品和交易机制的设计,保证没有人有额外优势,把握好了这一关,管理层也就算是“仁至义尽”了。至于资金的多少,是无关紧要的。
股指期货,与股票、债券相比,在风险收益特征和交易规则等方面,是有所不同的。它是最高级形式的金融衍生品,比如杠杆比例较高等,但在独自承担风险这一点上,是完全一致的。只要投资者事先明晓存在风险,知晓操作规则和方法(这也是测试的内容),明白风险必须自担,就没有理由阻止任何人进入这个市场。市场尤其是金融市场,本来就应该是开放的。
投资者来到市场,目的不过是盈利,我们必须假设投资者是理性的,进而可以认为投资者是“有知识”和“有经验”的。说得难听点,这是“一个愿打,一个愿挨”,与他人无关的场合。所以资金门槛恰恰是最不必要的。
设置资金门槛使投资者失去获利机会
没有资金,不但做不了股指期货,就连股票也做不了。
作出这种限制性规定,一个隐含的前提是:在股指期货交易中,越是小投资者,风险越大。这个逻辑也并不存在。散户可以被忽悠,大户一样可以上当。伴随雷曼兄弟倒下的,还有一大堆机构投资者。股市中,不但很多散户被消灭,不少的大户、机构也烟消云散了。这样的例子,俯拾皆是。
我们承认,在中国二十多年的股市中,中小散户是最大的输家。他们没有政策优势和信息优势,而形形的机构总是先知先觉。但是这在很大程度上,是制度设计不合理造成的。这是一个信息严重不对称、缺乏定价效率的市场,这集中体现在股票价格和股票价格指数上,严重脱离均衡位置。投资者的盈亏,并非与投资能力相对称。
所有国家的股市,都经历了信息不对称的阶段,这也是股指期货出现的原因之一。股指期货的作用之一,正是促进定价效率。因为有了股指期货,全体市场参与者通过买卖股指期货合约,可以间接披露他们掌握的市场和投资标的的信息,只要交易是足够充分的,所有的这些信息就会内涵在股价或者股指中。
有了股指期货,信息不对称的固有缺陷,将在很大程度上被消弭。在这个过程中,有意做空或者做多的力量就受到了抑制或者挤压,市场因此在更窄的范围内波动,也就是趋于收敛。
一个运行更加平稳的股市,也许不利于操控者(所谓庄家),但对普通的投资者,特别是中小投资者,一定是有利的。而且,通过在期货和现货市场同时进行的套期保值,所有人包括中小投资者,都可以规避股市的系统性风险,即难以通过投资组合避免的风险。
何况,有了股指期货,根本上改变了只有股票价格上涨才能赚钱的单边市。在那种情况下,投资者必须判断股票能否上涨以及上涨的程度,这对于中小投资者的难度尤其大,几乎是“不可能完成的任务”。
而在股指期货交易中,投资者完全可以通过套期保值降低风险,获利的机会应该说比以前增加了。如果剥夺了中小投资者的入市机会,就是剥夺了他们降低风险的权利。怎么能说是保护了中小投资者呢?
相反地,在信息更接近对称分布、更加平稳的市场中,那些有水平的中小投资者的优势将表现得更加明显。不要忘了,即使在偏袒机构的市场中,还是有一部分小投资者赚钱不菲。
所以,即便仅从保护中小投资者的角度,也不应该把他们武断地排斥在外。
资金门槛,不是国际惯例
有人说,设置资金门槛是国际惯例。可是,实际远非如此。从境外金融期货的相关实践看,给投资者规定资金门槛的,极为罕见。比如美国,美国联邦期货协会制定的客户规则,就只有客户姓名、年龄、投资经历等信息要求,而没有资金限制;在欧洲,欧盟的《金融工具市场指令》,也仅仅强调银行对于零售客户的最高程度保护;我国台湾地区的股指期货也仅有对投资者的信用状况和财力的一般性规定,而无硬性的资金要求。说资金门槛是借鉴国际和境外的经验,是没有依据的。
甚至可以反过来,不设置硬性的资金门槛,让所有具备基本知识和技巧的投资者都公平参与股指期货交易,才是“国际惯例”。
也许单个的投资者,资金确实达不到买卖一手合约的资金最低要求,但是几个投资者合起来,却能做到。管理层又怎么能识别人们的这种“造假”行为呢?不如不管。
股指期货,对我们来说是新鲜的,但是股指期货在海外已存在了几十年。从海外的经验看,股指期货交易,没有令某一类投资者承受了特殊的、更大的风险。多年来,我们一直强调要保护中小投资者的利益,可是当真正可以保护中小投资者的制度出现的时候,又抱着一种叶公好龙的心态,就令人匪夷所思了。
这并不是说,要鼓励中小投资者积极参与者股指期货市场,但是原则应该是“不限制”。当然,在市场建设初期,股指期货的设计要相对简单,产品说明要通俗易懂,不要故弄玄虚,并要充分揭示产品的风险。
管理层真正要做的,不是费力不讨好似的规定这个、那个门槛(当然不是说什么门槛都是不必要的),而是着手解决中国股市的重大制度性缺陷,比如上市的过高成本,对于民营企业上市的实质性歧视,设置大量的非流通股份等等,改变这些,才是真的与国际接轨。