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柳树醒了范文1
核心思想
前期使用幽灵压制，主动和对手正面对决；或者使用幽灵速矿，来引诱对手主动压制。众所周知，TVT中前期机枪是T的主要DPS输出，这个战术就是利用幽灵狙击压制对手机枪，再使用自己的机枪作为输出。在坦克没有攻城模式以前，幽灵不惧怕对手以MM为主的任何推进。中前期可以利用幽灵狙击、EMP、隐身、原子弹来体验各种手段的。中期可根据对手的打法可以转成机枪幽灵坦克医疗艇的常规打法，也可以转成坦克幽灵维京大和的打法。
战术流程
前期标准单兵营气矿，出一个机枪兵以后挂科技实验室，在此期间放下第二个兵营，同时开始制造死神。放下第二个兵营以后再放下第二个房子来补充人口(人口比较紧，可能会卡两三秒人口)，之后有钱第一时间放下幽灵研究院，等幽灵研究院完成以后机枪幽灵不断即可。在第二个幽灵建造的时候放下第二个基地（基地大概6分钟放下）。第二个幽灵出来的时间是6分30秒，此刻有8个机枪兵，2个幽灵，1个死神。
柳树醒了范文2
【关键词】 宫颈环形电切术； 宫颈上皮内瘤变； 宫颈浸润癌
The efficacy analysis of cervical loop electrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia WANG Xin-ni,PENG You.Shanwei Peoples Hospital, Shanwei 516600,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of LEEP ring electrosurgical excision in cervical intraepithelial neoplasia.Methods LEEP ring electrosurgical excision was used to diagnose and treat 117 cases with cervical intraepithelial neoplasia-like lesions. To analyze its curative effect and pathological changes.Results The correspondence rate was 78.6% by comparing multi-points alive examination under the vagina mirror with LEEP pathological examination, the recovery rate was 95.7%（112/117）.Conclusion LEEP knife excises cervical inner neoplasia is easy to operate, safe and effective, it is easy for the patient to accept, worth popularizing in the clinic works.
【Key words】 LEEP; Cervical inner neoplasia; Cervical cancer
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.029
宫颈上皮内瘤变（Cervical inner neoplasia, CIN），是与宫颈浸润癌紧密联系的癌前病变，病理分级包括CINI～Ⅲ，发展为浸润癌的危险程度为15%～45%。尽管CIN病变、渐进发展为宫颈癌约需数年乃至十余年的时间，但据世卫组织（WHO）公布数据显示，近年来宫颈癌发病人群呈年轻化趋向，且发病率以2%～3%的速度增长，已上升至女性恶性肿瘤的第二位。因此，早期治疗CIN已成为预防宫颈癌的关键环节。目前其治疗方案包括：局部物理治疗、宫颈冷刀锥形切除术（CKC）、子宫切除术、宫颈环形电切术（LEEP）等。其中，由于LEEP操作方便，可在切除病变组织的同时保留年轻患者的生育功能，并支持组织标本的病理学诊断，得到了大多数临床医师和患者的认同，临床诊疗价值日益体现。笔者所在医院近年来使用LEEP术治疗CIN患者117例，取得理想疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年9月～2011年11月笔者所在医院LEEP刀治疗CINⅠ～Ⅲ级患者117例。其中包括：CINⅠ级13例，CINⅡ级67例，CINⅢ级37例（含CINⅡ～Ⅲ级病例）。患者中位年龄39岁（23～61岁）；除17例未育外，余者均为经产妇；所选病例均经宫颈细胞学、阴道镜下宫颈组织活检确诊为宫颈上皮内瘤变。诊断标准参照乐杰主编《妇产科学》第7版：CINⅠ～Ⅲ级依次等同于轻度非典型增生、中度非典型增生，重度非典型增生与原位癌[1]。
1.2 手术指征 （1）CINⅠ级伴高危型HPV感染者，经阴道镜宫颈组织活检证实呈持续进展状态的CINⅠ级患者；（2）CINⅡ级患者；（3）除原位癌患者外的CINⅢ级重度不典型增生患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 所有病例术前均行宫颈液基细胞学检测（TCT），高危型人类瘤病毒（HPV）检测，阴道镜下定点病理活检，白带涂片检查，确认血常规和凝血物质检查无异常，并排除淋球菌、霉菌及滴虫性感染。嘱患者术前72 h禁止性生活，月经干净后3～7 d进行LEEP宫颈环形电切术。
1.3.2 手术方式 取膀胱截石位，经碘伏常规消毒宫颈、外阴、阴道后于阴道镜下充分暴露宫颈，通过碘染着色区确定病变范围，切除范围包括阴道镜下可见异常病变组织、转化区、鳞柱交界及宫颈下段等处。将LEEP刀功率调整至25～50 Hz。依照宫颈病变组织范围及轻重程度，于待切除病变组织边缘约0.5～1.0 cm处的3点或12点位置，选择适当型号的LEEP刀垂直切入，深度控制在5～7 mm左右，理想的切除深度达到宫颈口，形成钮扣状标本，而后缓慢、连续地移动电极切除病变组织。如病变面积较大，可分次切除全部移行区病变组织，为防止宫颈管内存在病变残留，可采取宫颈管细胞刷取样、宫颈管诊刮等方式予以检测。切除标本组织应标记并送病理检查，结合宫颈创面愈合检查结果判断切缘情况。采用球形电极止血，术后接受抗炎止血治疗10 d左右[2]。
1.4 随访 术后2个月内禁止性生活、阴道冲洗；前3个月内患者应于每月月经干净后接受复检，观察宫颈创面恢复情况。自第3个月起行TCT、阴道镜检查，可疑者应行宫颈组织活检。此后，患者应坚持3个月来院复诊1次，2次正常后改为6个月复查1次。本组病例随访时间10～14个月，平均8个月。LEEP宫颈环形电切术的疗效判断标准包括3类：（1）治愈：术后6个月复检未发现CIN病变；（2）病变残留：术后1年内仍存在CIN病变；（3）病变复发：术后CIN病变消失，1年后复检发现病变。
2 结果
2.1 宫颈创面愈合与术后并发症情况 术后3～5 d，创面逐渐形成胶冻样白膜；1～2个月后宫颈光滑并逐渐恢复自然状态，其中5例发现有颈管增生，持续观察3～6个月后未发现明显改善，分别采用小环形刀修复或阴道用药以消除增生组织。术后7例患者因术后出血时间长于月经期或出血量较大，服用抗炎止血药物或阴道填纱压迫止血后得到缓解，未住院治疗；3例患者诉术后疼痛，1例患者发生宫颈管部分梗阻。
2.2 手术前后病理检查对照 切除组织病理检查结果显示，CINⅠ级19例（16.2%），CINⅡ级58例（49.6%），CINⅢ级31例（26.5%），宫颈原位癌2例，慢性宫颈炎7例，与术前阴道镜下多点活检结果对比，完全符合者为92例（78.6%）。
2.3 复况 本组病例随访观察过程中，117例患者均接受2次以上的TCT、阴道镜与HPV复检。检查发现，CINⅡ～Ⅲ残留3例，CINⅠ复发2例，治愈率达到95.7%（112/117）。再次行LEEP术后，上述5例患者随访未见异常。
3 讨论
3.1 LEEP术后与术前的病理降级和升级原因分析 宫颈上皮内瘤病变（CIN）是宫颈浸润癌前病变，早期确诊治疗对于防范宫颈癌发病具有重要意义，由于CIN病变潜伏期长且无典型临床症状，故其诊断主要依赖阴道镜下活组织病理检查。但CIN病变存在多灶性特性，阴道镜下活检往往存有较高的漏诊率。本组研究即存在21.4%（25/117）的误诊率，与邓赫男、张玮等[3]报道的阴道镜活检准确率为66.0%～82.4%基本相符。其中术后病变减轻19例（16.24%），其原因可能是：（1）宫颈阴道镜定位活检时已把最严重的组织取走。（2）病灶组织较小而多点活检切除了小的病灶，所以病理结果相对减轻。（3）宫颈病变多点活组织检查后，可激发人体免疫机能，消除了残余病灶，从而具有治疗作用。这说明LEEP诊断更彻底，更全面，而不是没必要。LEEP检查术后病变较多点活检结果加重6例（5.13%），证明阴道镜下多点活检的诊断结论可能存在严重病变的遗漏，造成病情延误恶化；LEEP术范围广且深，能将病变组织完整切除。再者，LEEP刀宫颈环形电切术的应用原理是通过金属电极产生的超高频电波发出瞬间高热，蒸发细胞内水分，并可产生电弧切割作用，用于病理切片筛查宫颈癌不仅可有效纠正宫颈病变诊断的疏漏，同时可确定宫颈病变严重程度，切除病变组织，使进展过程中的严重病变得到及时治疗[4]。LEEP刀发挥了阴道镜下活组织病理检查的弥补作用，在宫颈病变防治过程中起到不可替代的作用，既避免了过治，又避免漏诊、误诊、误治。
3.2 应用采用LEEP刀治疗宫颈上皮内瘤变，除了阻断宫颈病变发展的作用外还具有如下优势：（1）术中不易构成对阴道壁的损伤或导致宫颈和阴道壁粘连，术后无瘢痕形成，对孕龄妇女的妊娠不构成负面影响；（2）术中可对宫颈肥大、宫颈外口松弛等行同期整形手术；（3）LEEP术无严重并发症，如术中出血、创面脱痂期出血或宫颈口狭窄等问题，国外文献报道称LEEP并发症发生率在4%～9%[5]，本组病例研究中出现7例术后出血，经阴道填纱压迫止血和对症给药后明显好转，3例患者诉术后疼痛，1例患者宫颈管部分梗阻，因CIN残留或复发再次行LEEP治疗的5例患者随访均未发现严重并发症。
从目前LEEP的技术发展来看，使用10～20 mm规格的环形电刀取代小环形电刀，减少电刀操作与宫颈组织的接触，更有利于保证病灶的彻底切除，降低切除过程中电烧作用对标本切缘细胞学评价的影响，提高了手术治愈率[6]。
综上所述，宫颈癌的早诊早治除了需要大力开展规范的宫颈癌筛查外，早期治疗CIN已成为预防宫颈癌的关键环节。LEEP便是阻断CIN向宫颈癌发展的重要治疗方法，并同时兼有诊断和治疗的作用。LEEP治疗宫颈上皮内瘤变操作简单，不会对术后妊娠结局、受孕等构成影响，符合有生育要求的年轻患者，是安全可靠治疗CIN的手术方法，具有明显的推广利用价值，能够为广大妇女生殖健康提供更优质服务。
参 考 文 献
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［2］ 吴秀萍.宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变98例临床分析［J］.中国现代医生,2010,48(27):104-105.
［3］ 邓赫男,张玮.宫颈冷刀锥切加宫腔镜下电凝止血术诊治CIN193例临床分析［J］.实用妇产科杂志,2010,26(4):282-285.
［4］ 舒青青,王雪飞,陆晓青.阴道镜图像对宫颈上皮内瘤样变的诊断价值［J］.中国妇幼保健,2006,21(24):3465.
［5］ 郭艳利,耿力.人瘤病毒感染与宫颈细胞学［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(5):341.
柳树醒了范文3
在阳光明媚的四月,我们一家来到了公园,只见小草发了芽,小花也开了,柳树发了嫩绿的小芽.
春风扑向粉红的桃树,桃树醒了,伸了懒腰,春风扑向柳树,柳树醒了,长出了嫩绿的秀发.
春雷象大炮,把冬眠的动物们吵醒了,开始活动了,有的练"功夫''.有的开始做"早操'',多有趣啊!
柳树醒了范文4
【关键词】 彩色多普勒超声； 锁骨下静脉； 穿刺置管失败
自1952年Au-baniac（法国）介绍了锁骨下腔静脉插管的方式，自此中央静脉导管治疗如雨后春笋般的发展，大大加速中央静脉输液治疗的发展，免去多次穿刺给患者带来的痛苦[1]。结合本院肿瘤科室情况，因肿瘤内科治疗多数以化疗及对症营养支持治疗为主，许多患者需多疗程化疗和（或）长期静脉补液对症治疗，在临床工作中常常遇到许多患者因长期输液治疗未结束时外周浅表血管已经被破坏，给浅表静脉穿刺造成很多困难，护理工作负荷加大，甚有刺激性强的化疗药物外渗引起组织坏死，长期不愈合，患者痛苦不堪[2-3]。有的因外周静脉穿刺困难导致经静脉输液治疗计划无法完成，锁骨下静脉穿刺置管术成为临床常用的血管穿刺技术，但常常遇到首次穿刺不成功的患者较多。本研究选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的肿瘤患者共56例，随机分为观察组和对照组各28例。两组均采取锁骨下入路，观察组在彩色多普勒引导下实施锁骨下静脉穿刺置管，对照组采用常规经验性盲穿在穿刺失败的相应的对侧再次实施锁骨下静脉穿刺置管，取得了满意的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的肿瘤患者共56例，随机分为观察组和对照组各28例。观察组男16例，女12例，年龄36～76岁，平均（46.4±5.4）岁；对照组男15例，女13例，年龄34～77岁，平均（45.6±4.2）岁。手术前给予患者血常规、出凝血时间、心电图、胸片检查，生理盐水250 ml，2%利多卡因5 ml，肝素帽一只，3M敷贴一张，深静脉穿刺包一只，无菌手套，0.5%碘付消毒液，统一使用的中心静脉导管（单腔）一套，产品标准：进口产品注册标准YZB/USA 0053-20059（中心静脉导管），注册号：国食药监械（进）字2005第3770774号 ，生产商Arrow International Inc。两组患者性别、年龄、病情程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组在超声治疗室，取仰卧位，头面部转向穿刺点对侧，肩下垫一薄枕，以充分暴露胸锁乳肌，采取锁骨下入路，采用多普勒超声技术给以血管定位，仪器多普勒超声参数设置为ATL，HDI，UM9电脑声像议，探头频10 MHZ，彩色多普勒超声血流显像检查，采用滤波低通（50～100 HZ）及底数度量程7 cm/s，脉冲多普勒超声检测取样角25～30度，取样门宽15 mm，速度以不产生成叠为标准，采用与超声仪器探头相配套的穿刺引导架，以保持穿刺针总是在超声扫查切面内，准确定位锁骨下静脉后，局部麻醉，穿刺针通过穿刺引导架进入右锁骨下静脉后，探头可以撤离，通过穿刺针置入导丝，退出穿刺针，经扩张器扩张皮下组织后退出，置入导管，退出导丝，成人导管到达上腔静脉左侧须15 cm，右侧12 cm。再次回抽导管，回血通畅后以肝素生理盐水封管，接上肝素帽。对照组根据血管解剖特点，经验性盲穿刺，对照组所有患者按常规锁骨下静脉穿刺置管流程进行，由穿刺技术熟练的临床医生进行。
1.3 评价方法 观察两组的一次穿刺成功率、总成功率、并发症发生率，比较两组一次穿刺成功率、总成功率、手术并发症发生率、手术平均利用的时间和手术总使用时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，对各组数据的统计结果进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以绝对数和百分率表示，疗效分析采用 字2检验，以P
2 结果
采用彩色多普勒超声引导下再次穿刺置管组，一次性穿刺成功27例，总成功28例，1例患者因导管置入后，导管回血不畅，实施再次超声引导下穿刺置管成功。其中最长手术时间为26 min，最短为14 min，平均时间（18.9±5.8）min，总时间为531 min，总成功率为100%，一次性成功率为93.1%，并发症发生率为0。对照组一次性穿刺置管成功10例，总成功21例，7例穿刺失败，其中2例因穿刺针刺破锁骨下动脉引起皮下血肿终止手术，3例手术后常规透视发现导管进入颈内静脉，防止栓子形成，拔除导管，1例患者在导管置入后出现心慌、胸前区不适，考虑导管置入过深到达右心房所致，拔除导管终止手术，1例没有穿刺到锁骨下静脉再次终止手术，最长手术时间62 min，最短时间16 min，平均时间（33.2±9.7）min，总时间为929 min，一次性成功率为35.7%，总成率为75%，并发症发生率为21%。两组一次穿刺成功率、总成功率、手术并发症发生率、手术平均时间比较差异均具有统计学意义（P
3 讨论
随着导管材料和介入诊疗技术的快速发展，近年血管穿刺技术也突飞猛进，常规血管穿刺技术是根据人体血管走行特点及常用穿刺工具[4]。虽然血管穿刺是最基本、最常用的医疗技术，锁骨下静脉位于锁骨后方，位置恒定表浅，粗大，经常处于充盈状态，经锁骨下静脉穿刺置管术具有体表定位方便，穿刺成功率高，易固定，治疗患者护理方便，活动不受限，不易受污染等优点，及锁骨下深静脉留置管价格相对PICC管价格低廉，广大患者普片经济能所承受，实施锁骨下静脉穿刺实施中心静脉导管置管术患者较多等特点，但有的患者锁骨下静脉血管变异较大，常常给锁骨下静脉穿刺置管带来困难[5-6]。临床中常常遇到经验性穿刺置管失败的患者较多，给临床治疗带来许多困难，同时考虑锁骨下深静脉与周围结构连接紧密，位置固定，管壁不易回缩，若穿刺不慎易进入空气，导致气栓，误入动脉后不易压迫止血，刺破胸膜易导致气胸等穿刺置管术并发症[7]。笔者充分地利用其彩色多普勒超声血流显像技术的特点，即属于实时二维成像技术与B超图象结合同时显示，根据来自流动中红细胞的超声散射频率变化来探测血管及血流情况按血流流向或离开探头方向以彩色（红或蓝）表示，彩色区即为血管区，根据颜色的不同区别锁骨下动脉、静脉，同时使用与B超探头相配套的穿刺引导架（保持穿刺针总是在超声扫查范围内，当针准确定位后，探头可撤离），在实施锁骨下静脉穿刺置管时可以在B超显示屏的直视下调整穿刺针的角度及深度，使穿刺针准确到达穿刺部位，直观性强，同时防止穿刺针穿出静脉[8]。因锁骨下深静脉都与相应的锁骨下动脉伴行，采用彩色多普勒超声技术很容易辨认锁骨下动静脉，在穿刺置管时可以避免刺破动脉造成血肿，同时可以在B超监视下观察导丝及中心静脉导管进入锁骨下静脉的深度及方向，及时调整导丝或中心静脉导管的深度及方向，防止导丝或中心静脉导管进入过深，因为导丝或中心静脉导管到达右心房时极易导致心率失常，防止导丝或中心静脉导管进入颈内静脉，对侧头臂静脉[9]。笔者采用彩色多普勒引导下实施对经验性锁骨下深静脉导管置入术失败的患者再次导管手术置入，与经验性盲穿再次导管置入手术相比，明显提高了锁骨下深静脉穿刺置管的成功率，减少手术中穿刺次数，减少手术并发症的发生，降低了医疗风险的发生，减少手术时间，减少了临床工作负荷[10-11]。
综上所述，在彩色多普勒超声引导下对经验性实施锁骨下静脉穿刺置管术失败的患者再次实施置管手术和常规经验性盲穿首次锁骨下静脉穿刺置管术失败患者再次手术相比较，明显提高了手术的成功率，减少手术中试穿的次数，减少了手术并发症的发生，减少手术时间，降低了医疗风险的发生，但采用彩色多普勒技术实施锁骨下静脉置管术，必需有超声医生的配合操作才可实施，同时对超声机器硬件有一定的要求，临床工作中很难把彩色多普勒超声作为常规引导进行锁骨下静脉穿刺置管，笔者认为对经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的患者再次实施置管手术时，采用彩色多普勒技术作为穿刺引导具有明显的安全性及有效性，可以作为穿刺置管失败患者的一种挽救措施在临床上推广使用。
参考文献
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柳树醒了范文5
静静地，悄悄地，春天有回到了我们的身边，春天来了，我渐渐发现大地万物复苏，又带给人们新的希望。
春天，是多么美丽的季节，春风姐姐吹红了桃花，吹绿了柳树，吹醒了大地上的小生灵们。春风姐姐赶到池塘边，吹醒了小鱼，小鱼从池塘下面游了上来，它们调皮的在和睡莲玩耍、嬉戏，多可爱啊！
春风姐姐吹绿了大地母亲，把她装饰得像一位美丽的小公主，漂亮极了。
柳树醒了范文6
春天来了.
万物复苏，阳光明媚，鸟语语花香。
春姑娘从口袋里拿出一只小铃铛，用它摇醒了柳树。柳树起床后，在微风的吹拂下，梳理着她的秀发。小铃铛把小草们叫醒了，小草们从大地妈妈的怀孢里钻了出来，伸了一个长长的懒腰。春姑娘把春风春雨唤来了，植物们纷纷探出脑袋，扭动身躯，欢快地跳起了“春风舞”。
春姑娘的铃铛声传到了花园里，迎春花开了，月季花醒了，花儿们迎着太阳公公微笑。
春姑娘拿着铃铛来到了田间，使劲地摇了摇。田间的麦苗返青了，农民们开始播种，脸上洋溢着止不住的笑。
春姑娘拿着铃铛来到了桃林，使劲地摇啊摇，终于把所有的桃树叫醒了。桃树们懒洋洋的打着哈欠，开出了令人心醉的花，染红了春姑娘的脸庞。春姑娘还请来了春天的使者－－小燕子，它带着剪刀似的尾巴，唧唧叫着，快速飞过田野，传递着春的信息，好像在催着大家趁着大好的时光抓紧耕种，用勤劳和汗水换取丰收。
桃红柳绿，姹紫嫣红，好一场春天的盛会，演奏出一首动人的春之歌！