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小鸭嘎嘎范文1
（P=0.034）。Gow-Gates法的回抽出血率明显低于传统注射法（P=0.025），2种注射方法均未出现血肿。结论 Gow-
Gates法下牙槽神经阻滞麻醉在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉效果好且较为安全，可以作为传统注射法的有效补充。
[关键词] 下牙槽神经阻滞麻醉； 第三磨牙； 拔牙； Gow-Gates法
[中图分类号] R 782.05+4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.013
The anesthetic effects of Gow-Gates technique of inferior alveolar nerve block in impacted mandibular third molar extraction Yang Jieping1， Liu Wei1， Gao Qinghong2. （1. Dept. of Stomatology， The First People’s Hospital of Neijiang City， Neijiang 641000， China； 2. State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept. of Head and Neck On-cology， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）
[Abstract] Objective To evaluate the anesthetic effects and safety of Gow-Gates technique of inferior alveolar nerve block in impacted mandibular third molar extraction. Methods A split-mouth study was designed. The bilateral impacted mandibular third molar of 32 participants were divided into Gow-Gates technique of inferior alveolar nerve block（Gow-Gates group） and conventional technique of inferior alveolar nerve block（conventional group） randomly with third molar extracted. The anesthetic effects and adverse events were recorded. Results All the participants completed the research. The anesthetic success rate was 96.9% in Gow-Gates group and 90.6% in conventional group with no statistical difference（P=0.317）； but when comparing the anesthesia grade， Gow-Gates group had a 96.9% of grade A
and B， and conventional group had a rate of 78.1%（P=0.034）. And the Gow-Gates group had a much lower withdrawn bleeding than conventional group（P=0.025）. Two groups had no hematoma. Conclusion Gow-Gates technique had a reliable anesthesia effects and safety in impacted mandibular third molar extraction and could be chosen as a candi-date for the conventional inferior alveolar nerve block.
[Key words] inferior alveolar nerve block； third molar； tooth extraction； Gow-Gates technique
下牙槽神经阻滞麻醉是下颌第三磨牙拔除术中较为常用的麻醉方法[1]。由于下颌阻生第三磨牙拔除术中多涉及翻瓣、去骨、劈冠等操作，故需要较长时间，并且拔牙术中各种复杂的操作对患者正常组织均存在一定的刺激，因此，良好的下牙槽神经阻滞麻醉是手术成功的前提条件。目前，传统的下牙槽神经阻滞麻醉注射法在临床中得到了广泛的运用，然而，由于部分患者存在解剖结构变异及其他原因，导致在拔牙术中传统注射法不可能达到100%的成功率，同时，传统注射法本身存在导致注射并发症的风险[2]。Haas[3]认为，在临床中可以使用Gow-Gates法进行下牙槽神经阻滞麻醉。Gow-Gates法下牙槽神经阻滞麻醉由Gow-Gates于1973年首次提出，是将物注射到颞下颌关节髁突颈部以对下牙槽神经进行阻滞麻醉的一种方法。本研究拟通过临床随机对照试验的方法评价Gow-Gates法下牙槽神经阻滞麻醉在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉有效性和安全性。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选择2011年1月—到2012年1月在内江市第一人民医院口腔科门诊就诊的患者为研究对象。患者纳入标准：1）年龄16～50岁；2）双侧下颌第三磨牙前倾或水平阻生，需通过翻瓣、去骨、劈冠等步骤进行拔牙术，且双侧手术难度差别不大；3）患者本人同意参加本试验。排除标准：1）双侧下颌第三磨牙阻生情况不一致者；2）对多种药物有过敏史或近期有过敏疾患或对利多卡因过敏者；3）有严重心、肝、肾、血液或消化系统疾病不适合行局部麻醉下拔牙者。共纳入32例患者。
所有患者均行牙片或CT检查以了解双侧下颌阻生第三磨牙同周围组织的关系，临床检查由同一名高年资的口腔颌面外科医师完成。
1.2 研究设计
本研究为单盲临床随机对照试验，设计方案为左右半口（split mouth）设计，试验经内江市第一人民医院伦理委员会审批通过。所有患者均被告知试验内容并签署知情同意书，对患者实施盲法。所有患者均通过由SAS系统生成的随机数字表将右侧注射方法随机分为Gow-Gates法和传统注射法。其左侧注射方法则为与右侧随机得到的注射方法相反的注射法。如患者右侧为Gow-Gates法，则左侧为传统注射法。
1.3 方法
所有患者均接受下牙槽神经阻滞麻醉，同时在注射过程中麻醉同侧舌神经及颊神经。使用的物为3～5 mL的2%盐酸利多卡因注射液并配入1∶100 000肾上腺素注射液。具体注射方法如下。
Gow-Gates法：患者平卧，头偏患侧，尽可能地大张口。针筒位于健侧尖牙或前磨牙区，并位于麻醉侧耳屏间切迹下缘与双侧口角所成平面当中（该平面可以通过拇指触及下颌升支前缘、示指置于耳屏间切迹时，以示指尖作为进针时的平面参考）。进针点位于上颌第二磨牙远中，相当于该磨牙腭尖高度。进针至髁突颈部，平均进针深度为25 mm，回抽无血，注入麻药。保持大开口20 s[3]。最后再补充阻滞颊神经（图1）。
传统注射法：患者平躺，头偏患侧，尽可能地张大口，保持下颌平面与水平面平行。针筒位于健侧第一和第二磨牙之间，且高于下颌平面约1 cm，与中线形成45°角。进针点位于上、下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4 mm的交点。进针至下颌骨内侧面，平均进针深度为25 mm，回抽无血，注入麻药[4]。
图 1 Gow-Gates注射法图示
Fig 1 A figure showing Gow-Gates technique
在麻醉起效后，即患侧下唇出现麻木后，行翻瓣、涡轮机去骨、劈冠拔牙。2周后，在对应的注射方法的麻醉下拔除对侧阻生第三磨牙。
1.4 疗效指标
在注射完成后，测试患者出现下唇麻木的时间，记为麻醉起效时间。若患者在15 min后未出现下唇麻木，则认为麻醉失败，麻醉时间记为15 min，麻醉程度记为C。记录两组患者的麻醉效果（成功、失败）和注射并发症（包括回抽出血、血肿等）的发生率。
在拔牙术中，根据Dobbs法记录患者的麻醉程度。A级：术中完全无痛；B级：术中轻微疼痛，但能耐受，无需追加麻药；C级：术中疼痛难以耐受，需追加麻药[5]。
1.5 统计分析
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料采用配对t检验，计量资料采用卡方检验，二分类变量的比较则采用配对卡方检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 受试者的基本情况及基线比较
32例患者中，男性14例，女性18例；平均年龄（25.0±13.2）岁。所有患者均完成研究，无1例中途退出。2种方法的拔牙时间分别为：Gow-Gates法（12.5±4.7） min，传统注射法（13.4±5.2） min，二者的手术
时间无统计学差异（P=0.250）。
2.2 2种注射法的有效性分析
2.2.1 麻醉起效时间 Gow-Gates法的麻醉起效时间为（6.5±3.2） min，传统注射法为（4.2±3.9） min。统计分析表明，传统注射法的麻醉起效时间明显短于Gow-Gates法（P=0.000）。
2.2.2 麻醉效果 2种方法的麻醉效果见表1。Gow-Gates法的麻醉成功率为96.9%，传统注射法的麻醉成功率为90.6%，二者的麻醉成功率无统计学差异（P=0.317）。
2.2.3 麻醉程度 Gow-Gates法麻醉程度为A和B级的比率为96.9%，传统注射法麻醉程度为A和B级的比率为78.1%，Gow-Gates法的麻醉程度明显好于传统注射法（P=0.034）（表2）。
2.3 2种注射法的安全性分析
2.3.1 回抽出血 Gow-Gates法中无1例患者（0%）出现回抽出血，传统注射法中有5例患者（15.6%）出现了回抽出血，Gow-Gates法的回抽出血率明显低于传统注射法（P=0.025）（表3）。
2.3.2 血肿发生 2种注射方法均未出现血肿。
3 讨论
疼痛的控制在口腔颌面外科操作中极为重要，而要达到较为满意的效果难度极高。口腔颌面外科门诊麻醉的主要对象是上、下颌骨及其上的牙齿。上颌骨由于质地疏松，因而物扩散速度快、范围广，容易达到较好的麻醉效果。下颌骨相对于上颌骨来说，质地较为致密，并且下颌骨的周围有大量解剖结构阻挡，在进行下牙槽神经阻滞麻醉时，采用传统的麻醉方法往往不能够达到100%的麻醉效果。研究[6-7]显示，传统的下牙槽神经阻滞麻醉仅能够达到80%～85%的成功率甚至更低。在传统的下牙槽神经阻滞麻醉失败的情况下，大部分的口腔颌面外科医师往往仅能采取追加物和采取局部浸润麻醉的方法，常不能够达到满意的效果，从而使操作者束手无策或使患者在极度疼痛的情况下进行治疗。因此，口腔颌面外科医师有必要掌握一种替代方法，以备在传统的下牙槽神经阻滞麻醉失效时使用。
Gow-Gates法下牙槽神经阻滞麻醉是由Gow-Gates于1973年首次进行了描述。其精髓在于将物注射到颞下颌关节髁突颈部以对下牙槽神经进行阻滞麻醉。Gow-Gates法的注射点在三叉神经下颌支出卵圆孔的稍近中方向。在这个位置上，阻滞麻醉仅能够麻醉下牙槽神经和舌神经，并不能够阻滞颊神经，需要再进行单独的颊神经麻醉。然而，在这一部位，由于没有重要的解剖结构，因此注射较为安全。研究[6]显示，Gow-Gates法的回抽出血率仅为2%，而传统注射法的回抽出血率达到了10%～15%。在本研究中，传统注射法的回抽出血率为15.6%，Gow-Gates法的回抽出血率为0%。由此可见，Gow-Gates法的安全性较高。
Gow-Gates法是一种麻醉下牙槽神经的方法，此前多用于急性牙髓炎及口腔内科疾病的治疗当中，本文创新性地将Gow-Gates法应用到了下颌阻生第三磨牙拔除术的麻醉当中，并且对该方法的有效性进行了全面的分析。目前，国际上尚无此方面的全面的报道，Gow-Gates法在颌面外科医师中还不够普及。在有效性方面，就Gow-Gates医师本人的报告来说，其成功率在99%左右，原因是，在这个部位麻醉时，物距离三叉神经下颌支更近，能够对三叉神经的下颌支进行完全的阻滞麻醉，即是对下颌神经的传导进行了阻滞[8-9]。这种麻醉注射点距离下颌牙列更远，更有可能避免由于感染或炎症造成的麻醉失败。本文结果也支持这样的结论，Gow-Gates法中31例患者成功出现了下唇麻木，传统注射法中29例患者出现了下唇麻木，2种方法在成功率上无明显差别；但是，在麻醉程度上，Gow-Gates法中31例患者获得了A和B级的麻醉效果，传统注射法中仅25例患者中获得A和B级的麻醉效果，统计分析显示Gow-Gates法的麻醉程度要明显好于传统注射法，这很可能是因为传统注射法的注射点更接近于存在有一定炎症的下颌第三磨牙，虽然能够取得麻醉的成功，但是由于局部的炎症，并不能够对疼痛进行很好的控制。因而，在传统注射法下颌麻醉失败时，尤其是局部存在炎症时，可以考虑使用Gow-Gates法进行补充麻醉。
当然，Gow-Gates法也不是完美的，由于其注射难度较高，并不是每一名口腔颌面外科医师都能够轻易掌握，而是需要一个较长的练习过程。另外，研究[10]显示，Gow-Gates法的麻醉起效时间较传统注射法长2～5 min，需要患者等待更长的时间。本研究中，传统注射法相比于Gow-Gates法的麻醉起效时间要明显缩短2.3 min。
本研究表明，Gow-Gates法在下颌阻生第三磨牙拔除术中的麻醉效果好且较为安全，可以作为传统下牙槽神经阻滞麻醉注射法的有效补充。
致谢：感谢华西口腔医院口腔颌面外科门诊（四川大学）王秋实同学为本文绘图。
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小鸭嘎嘎范文2
咦，这不是鸭子吗？只见一群憨态可掬的小鸭子在鸭妈妈的带领下漫步街头。鸭妈妈昂首挺胸，沐浴着温哥华早晨的第一缕阳光，对眼前的人们熟视无睹。跟在身后的小鸭们，则不像妈妈那样对周边风景不屑一顾，它们对什么事物都充满了好奇心，几乎是走几步，就停下来张望一会儿，这引得鸭妈妈“嘎嘎嘎”地叫唤提醒。
然而，淘气的小鸭终究还是没有听从妈妈的劝告出了乱子，最后几只小鸭不小心跌入了下水道，出不来了。
在跌入的小鸭急促的叫喊声中，前面的小鸭全部折回来了，“嘎嘎嘎嘎嘎嘎……”那痛苦的表情，那欲哭无泪的眼睛，分明是在发出声声哀求：“救救我吧!救救我吧!”水势随着时间的推移越来越急。眼看几个宝贝的自命危在旦夕，这紧急时刻，鸭妈妈沉着冷静地苦苦思索着。她向四周环顾了一下，有许多人。“对了何不向人类求助？”鸭妈妈的脑海里浮现出一个大胆的念头，“就找那几个大帽子的人吧，只要能赶快救出我的小宝宝就行了!”于是，鸭妈妈摇摇摆摆走向了不远处的巡警……
“嘎嘎嘎嘎嘎嘎嘎”鸭妈妈不停地叫唤，终于引起了巡警们的注意。“这是？”巡警们惊讶极了。鸭妈妈继续叫着，并且咬头他们的裤脚。巡警们越来越摸不着头脑：“鸭子到底想干什么？但职业的特殊性还是使巡警们不由自主地跟着鸭子走了，因为他们从鸭妈妈的叫声中敏感地察觉到似乎发生了什么事。
在鸭姆妈妈的指引下，巡警们抵达了“出事地点”。他们看了看站在一边焦急万分的小鸭子，又看了看下水道，这才恍然大悟，迅速展开了救援——他们俯下身子，完全不顾排山倒海之势奔腾而来的污水，毫不犹豫地将手伸进下水道。一只，两只……
在几双大手的打捞下，小鸭们终于回到了地面，它们全部得救了!鸭妈妈看着失而复得的孩子，欣喜若狂，急忙扑了过去，“嘎嘎嘎”，地叫着，那神情，仿佛在说：“宝贝，你们终于又回到身边了!快把妈妈给急疯了!”小鸭们都紧紧拥抱在一起，依偎在妈妈温暖的怀抱里。
小鸭嘎嘎范文3
小鸭子到我家后，我先用纸壳箱子给他作了个小小的“家”，让他安顿下来。可是他一进“家门”，就在里面“嘎！嘎！嘎！嘎！……”地叫个不停。我轻轻地抱起他，他叫得更厉害了，头一伸一伸的，两条小腿使劲乱蹬，我对他说：“小鸭子，你别害怕，我不会伤害你的。”可他还是叫。我没办法，只好把他放了回去。不一会，小鸭子大概是叫累了，乖乖地趴在那不作声了。于是，我细细地端详起他来。这只小鸭子长的十分可爱，穿着一身黄、黑相间的的小毛衣，毛茸茸的小脑袋，象带了一顶小黄帽，美丽极了！头的两侧各有一只又黑又亮的圆眼睛，眼睛后面的小耳朵很容易被人忽略。眼睛前边那张又扁又长的大嘴巴，叫起来“嘎！嘎！嘎！”的，我就给他起了一个名字叫“嘎嘎”。“嘎嘎”的翅膀像拇指一样大，乳白色的肚子上有一双小巧玲珑的爪子，就像穿上了一双小黄袜子似的，走起路来，扁扁的小尾巴一摇一摆，有趣极了！
他来我家的第一个晚上，真是一个最糟糕的不眠之夜。或许是因为想妈妈和小伙伴了，整整一个晚上，小鸭子都在叫，吵得我不得不到妈妈的房间去睡。尽管他让我度过了一个很吵闹的夜晚，可是我还是非常喜欢我家这个新来的“小伙伴”。
渐渐地，小鸭子“嘎嘎”和我混熟了，我们成了朋友。每当我写作业时，他就会安安静静地趴在一边，瞪着一双水灵灵的大眼睛瞧着我，那眼睛亮亮的，就像是一汪清泉。他偶尔也叫上一两声，好象在说：“累了休息一会”每当我上学时，“嘎嘎”都会依依不舍地叼着我的裤脚，还不时地用头碰碰我的腿，好像在说“小主人，我不想让你走”；每天，我一放学回家，“嘎嘎”总是踢踏着一双小腿，一拽一拽地跑过来，用欢快的叫声迎接我，边叫边煽动着翅膀，好象在说：“小主人，你可回来了，我想死你了！”我也急得不等放下书包，就一把抱起他，一边用脸贴贴他的绒毛，一边赶快跑到厨房里给他抓一把他最喜欢吃的小米，再倒上一杯水给他。也许小鸭子是饿极了，狼吞虎咽地又吃又喝。水足饭饱了，他还要欢快地大唱一曲“嘎！嘎！嘎！嘎！……”
小鸭嘎嘎范文4
鸭妈妈带着一群可爱的小鸭子散步在温哥华街头。鸭宝宝们非常淘气，东瞅瞅，西瞅瞅，在这个繁华的大街上，车辆真是车水马龙，人们络绎不绝。 鸭妈妈大摇大摆地在前面带路，还不时地回过头来，好像在对鸭宝宝们说：“孩子们，快跟上，不要掉队！”就在这时，有几只淘气的小鸭子，边走边看，一不小心跌入了路旁的下水道里，后面的小鸭子见了，嘎嘎地乱叫着，鸭妈妈见状，扑着翅膀，开始嘎嘎狂叫，在下水道旁边团团转，想办法救出自己的宝宝，它看了看四周，对面正有个巡警在四周巡逻，鸭妈妈急忙朝远处的巡警跑去，向他求助，鸭妈妈在巡警脚下嘎嘎叫，巡警以为这只是一只淘气的鸭子，便没有理她，鸭妈妈叫了很长时间，可他就是无动于衷，过了一会儿，巡警渐渐意识到鸭妈妈可能有什么事，就随鸭妈妈赶到“出事现场”。 原来，下水道里有几只小鸭子在用力地挣扎。巡警急忙叫车辆停止行驶，随后挽起袖子，从下水道里救将要被冲走的小鸭子，可是手臂不够长，巡警看到对面有一家工具店，便跑过去向店主借一把铁锹，巡警拿着铁锹，在下水道掏呀淘，终于，把小鸭子掏了上来。
鸭宝宝被救上来了，巡警又端来一盆热水，给这小鸭子好好洗了个澡。鸭妈妈见自己的宝宝被救了上来，就把孩子抱在了怀里。围观的人们，连声鼓掌来感谢这位见义勇为的巡警。小鸭子也在嘎嘎直叫感谢这位巡警。
看啊！这是温哥华大街一道多么感人的风景啊！
鸭妈妈大摇大摆地在前面带路，还不时地回过头来，好像在对鸭宝宝们说：“孩子们，快跟上，不要掉队！”就在这时，有几只淘气的小鸭子，边走边看，一不小心跌入了路旁的下水道里，后面的小鸭子见了，嘎嘎地乱叫着，鸭妈妈见状，扑着翅膀，开始嘎嘎狂叫，在下水道旁边团团转，想办法救出自己的宝宝，它看了看四周，对面正有个巡警在四周巡逻，鸭妈妈急忙朝远处的巡警跑去，向他求助，鸭妈妈在巡警脚下嘎嘎叫，巡警以为这只是一只淘气的鸭子，便没有理她，鸭妈妈叫了很长时间，可他就是无动于衷，过了一会儿，巡警渐渐意识到鸭妈妈可能有什么事，就随鸭妈妈赶到“出事现场”。 原来，下水道里有几只小鸭子在用力地挣扎。巡警急忙叫车辆停止行驶，随后挽起袖子，从下水道里救将要被冲走的小鸭子，可是手臂不够长，巡警看到对面有一家工具店，便跑过去向店主借一把铁锹，巡警拿着铁锹，在下水道掏呀淘，终于，把小鸭子掏了上来。
小鸭嘎嘎范文5
鸭妈妈带着鸭宝宝们哼着一首小曲：“嘎嘎嘎嘎……”小鸭子只顾着看周围的风景，忽略了那个没有井盖的下水井，只听“扑通”的一声，两只小鸭子落入了缓急的井水中。鸭妈妈焦躁不安，企图用嘴巴把小鸭子们救上来，可对于鸭妈妈来说，这井水太深了，怎么也捞不到。忽然，鸭妈妈镇定了下来，围着下水井转了几圈，忽然，眼前一亮，想到一个好办法——找巡警帮忙。
因为巡警虽然身穿一声黑色制服，显得很严肃，但是他总是笑容满面，很温和，所以鸭妈妈想到找巡警帮忙。
鸭妈妈在茫茫人海中找到了符合标准的人，叼他的裤脚，焦急的蹦，又扇动翅膀，还对他嘎嘎的叫了一通，高的巡警一头污水。鸭妈妈像离弦的箭一样飞到了下水井哪里，巡警跟着鸭妈妈来到“案发现场”。
巡警看了看周围，什么都没有，他就摘下帽子，趴在下水井沿旁边，像是小鸭子的救生圈，马上拉住帽子，拼命地往上爬，这两个小家伙终于获救了，它们抖了抖蓬松的羽毛，又对巡警嘎嘎的叫了一通，好像在说；“谢谢谢谢。”
小鸭嘎嘎范文6
来到大街上，小鸭子们显得格外兴奋。他们东瞧瞧，西望望，不时指着街上的新鲜玩意儿问妈妈，或是不时几只小鸭唧唧嘎嘎地议论。
路上来往的车纷纷停下给鸭子们让路，但鸭妈妈还是一再提醒：“走路要时刻当心，千万要注意看着脚下的路。”可就在这时，只听见几声“扑通扑通”声伴随着尖锐的叫声。鸭妈妈回头一看，几只小鸭子围着一个下水道口，“嘎嘎”叫个不停。鸭妈妈赶紧朝下看——天啊！她倒吸了一口冷气。原来有两只小鸭子失足掉进了下水道，还好下水道里的水不浅，小鸭子借助水的浮力还没伤着。
妈妈着急地扑腾着翅膀，拼命把头往下水道里塞，可根本够不到。鸭妈妈随即冷静下来，望了望四周，发现在不远处刚好有一名巡警在审查，鸭妈妈三步并作两步飞奔过去。她先是对巡警“嘎嘎”叫着，一边还扑腾着翅膀，头往“出事地点”伸了伸，可巡警并不明白鸭妈妈的意思，继续去工作了。鸭妈妈可等不及，不管三七二十一，用嘴巴咬起巡警的裤腿就往“出事地点”拖。
到了那儿，正当巡警一头雾水时，鸭妈妈又边叫边把头往下水道探了探，，巡警往里一看，顿时什么都明白了，原来是几只小鸭子跌入下水道了。巡警连忙把手伸进那臭味熏天的下水道，可还是没用，小鸭子被冲得比较远……巡警急了，想到附近有卖捞鱼的网，赶快去买了一个。
