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下肢深静脉血栓范文1
众所周知，下肢深静脉血栓的形成与手术、骨折、分娩、患有癌肿等因素密切相关。这是因为，具备以上因素的患者由于疼痛或其他原因需要长期卧床休息，这样他们的下肢肌肉会处于松弛状态，失去收缩的功能。加之其下肢静脉的血液流动也很缓慢，在血液瘀滞的静脉内可积聚大量的白细胞。这些白细胞在移向内皮细胞和基底膜的过程中能造成血管内膜损伤，并激活凝血过程而引起血栓的形成。由于受到了气腹的影响，实施腹腔镜手术的患者与实施开腹手术的患者相比，其下肢深静脉血栓的形成有如下特殊性：①气腹对患者下肢血流的影响很大。人体下腔静脉压的正常值为2―5毫米汞柱。气腹可使患者的腹内压力增加到12―15毫米汞柱，甚至更高。增加的腹内压会使患者的下腔静脉受压，使静脉回流受阻，从而可造成下肢静脉的管腔扩张和股静脉截面积的增加及血流速度减慢。②患者在腹腔镜手术中所采取的(如头高脚低位等)也增加了其下肢静脉回流的阻力。③患者下肢静脉管腔的扩张，可能会使其血管发生微撕裂以及胶原纤维暴露，从而可诱发凝血过程。④高碳酸血症甚至酸中毒也有可能使患者的血管内皮细胞功能发生紊乱，从而增加了血栓形成的危险性。⑤受气腹的干扰，患者会出现凝血纤溶指标发生变化以及凝血系统的活性明显增高等情况，这些因素均可引起血栓栓塞性并发症。
综上所述，实施腹腔镜手术的患者有可能发生下肢深静脉血栓，而且与实施常规开腹手术相比发生这种病变的危险性会明显增加。那么，此类患者应如何防治下肢深静脉血栓呢?
1 医患双方都要提高对腹腔镜术后可能发生下肢深静脉血栓的认识，这是避免对该病变误诊或漏诊的关键。
2 在为患者建立气腹的过程中应从低流量开始，尽量做到不快速充气，将患者的腹压控制在10―13毫米汞柱之间，并通过在术中使患者保持间歇性的低腹压及使用下肢加压装置来降低其发生静脉血栓的危险。
3 在手术中尽可能不让患者处于头高脚低的，以减轻其静脉血液的瘀滞状态，从而降低其发生下肢深静脉血栓的危险。
4 术后出现下肢肿胀、发热、疼痛的患者，应及时进行彩色多普勒超声等必要的检查。以便早期发现和治疗下肢深静脉血栓。
5 患者术后一旦被明确患有下肢深静脉血栓，应立即绝对卧床休息，抬高患肢(使其与床面呈20～30度角)。另外，还可局部外敷芒硝、大黄，并用弹力绷带加压包扎，待其下肢的肿胀消退后再穿上合适的弹力袜，以维持疗效。
下肢深静脉血栓范文2
【关键词】 产后；下肢深静脉血栓；治疗；预防
【中图分类号】 R271.43 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-8231（2011） 09-1086-02
1产褥期妇女为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis DVT)的高发人群，大部分无症状或症状轻微，而被忽视，而严重者起病急，血栓脱落易发生肺栓塞等并发症，危及产妇生命，疗程长、恢复慢，远期可导致下肢深静脉功能不全、静脉营养障碍，影响今后的工作及生活，现越来越受到临床妇产科医师的重视。现将我院近期发生的下肢深静脉血栓(DVT)10例进行分析总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院2011年1月至10月间共收治产妇6789例, 其中剖宫产3073例,合并产后下肢DVT的患者10例,其中左下肢8条,右下肢2条。平均年龄31岁,其中大于31岁的7例(占总数70%)。初产妇5例,经产妇5例。经阴分娩2例,子宫下段剖宫产8例(占总数80%)。其中合并妊娠期高血压疾病3例,胎盘早剥2例,前置胎盘1例，妊娠期糖尿病2例，贫血1例，滞产2例，产后出血4例，介入术后2例。平均体重83kg。住院时间13至30天,平均19d。
1.2 临床特点 发病时间在产后2～7d,平均4d。主要临床表现及体征为①患肢肿胀或疼痛,行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重；3例出现小腿粗肿,患肢周径较健侧增粗2cm以上；②Homan征阳性(将患肢足向背侧急弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛)。③压痛，腓肠肌握痛，静脉血栓部位常有压痛，常见于小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。④浅静脉曲张，患肢皮温增高，发病1、2周后可姓浅静脉曲张。⑤全身症状有低热，体温上升不超过39℃，可有轻度心动过速和急倦不适等症状，本组患者中1例出现咳嗽、咯痰、胸闷等非特异性呼吸系统症状,生命体征平稳,听诊局部肺野呼吸音减弱,可闻及少量干湿音。
1.3 诊断 根据病史及临床表现,采用无创检查法，结合血浆D-二聚体检测及静脉彩色多普勒超声显像检查基本能确诊。所有病例血浆D-二聚体均升高,1例可疑合并肺栓塞患者测血浆D-二聚体1200g/mL。彩色多普勒超声提示局部深浅静脉瓣下可见低回声团，静脉管腔内无血流信号，静脉加压官腔无塌陷，即诊断DVT，本组中6例累及腓肠肌静脉丛,1例累及腓肠肌静脉和胫后静脉,1例累及胫前、后及腓静脉，均为周围型。1例可疑合并肺栓塞患者行心脏彩超及肺部强化CT检查明确PE的诊断。
1.4 治疗 急性期需限制活动，绷带加压，以防血栓脱落，卧床休息，抬高患肢15度(高于心脏水平)，膝关节稍屈曲，1到2周肿胀消退后方可下床活动。应用广谱抗生素，以抗厌氧菌为主，控制感染。溶栓治疗尿激酶10～20万U加生理盐水100ml静脉点滴，1日1次，10d为一疗程。抗凝治疗：低分子肝素钙5000IU(每次剂量按100单位/公斤体质量)皮下注射，每12h1次，持续5天用药3天后，加用华法林，检测INR，调整华法林用量，使INR值在1.5～2.5之间，用药时间6～12周，注意观察阴道出血量。同时给予低分子右旋糖酐500ml+复方丹参20ml静脉滴注祛聚治疗，1日1次，7～10d为一疗程，治疗中检测凝血时间、肝肾功能等。其它对症治疗如扶他林止痛、硫酸镁纱布消肿。
2 结果
所有患者经治疗后临床症状明显改善,肿胀及疼痛消失,3例肢体粗肿者出院时患肢周径较健侧差异在1cm之内,出院时复查静脉彩超提示8例静脉血栓完全消失,其余2例未发现新血栓形成及血栓蔓延。1例可疑合并肺栓塞患者呼吸系统症状消失,肺动脉压力恢复正常。10例患者治疗过程中未发现明显的出血并发症。自出院随访至产褥期结束未发现症状性肺栓塞及血栓蔓延,没有明显的血栓后遗症表现。
3 讨论
文献统计孕期静脉血栓病发病率为0.13～0.5，产褥期DVT发病率0.61～1.5，较非孕期高3～10倍，剖宫产术后DVT发病率更高[1]。主要原因为静脉血流缓慢、血液高凝状态和静脉血管壁损伤：产褥期血液粘滞度高，呈高凝状态；孕晚期下肢静脉压增高，静脉曲张，血流缓慢；麻醉后周围静脉扩张、下肢肌肉麻痹、松弛，及长期卧床，静脉血流滞缓，从而诱发下肢深静脉血栓形成；左髂总静脉受右髂总静脉跨越，影响左髂股静脉回流，故血栓易发生于左侧；静脉内注射各种刺激性溶液如抗生素、高渗溶液、造影剂等均能引起静脉化学性损伤、静脉炎，输血后血液中红细胞碎片、颗粒均可诱发静脉血栓形成；感染可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎，形成感染性血栓。Jacobsen等[2]研究表明,产后DVT的危险因素有剖宫产、子痫前期、辅助生殖、胎盘早剥、前置胎盘,其中最主要的是剖宫产、妊娠高血压、贫血。Greer等[3]研究表明,围产期静脉血栓栓塞的主要危险因素为:高龄尤其是大于35岁、经阴分娩时行会阴侧切、剖宫产尤其是急症剖宫产、BMI过高、既往静脉血栓病史、家族性血栓病史、血栓形成倾向。本例研究中合并妊娠期高血压疾病3例,胎盘早剥2例,前置胎盘1例，妊娠期糖尿病2例，贫血1例，滞产2例，产后出血4例，介入术后2例，与国外文献报道基本一致，高龄、肥胖、妊娠合并症、妊娠并发症、滞产、剖宫产等为DVT的危险因素。
静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质，主要好发于小腿静脉，另一些起源于股静脉、髂静脉。血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。Kearon[4]回顾文献表明,周围型DVT有30%～50%可以发生肺栓塞(有症状性及无症状性),有不到1/3可向近心端蔓延发展为中央型DVT,出现比较严重的并发症，而周围型DVT经过积极治疗后,预后较好，一般不留任何后遗症。因此应尽早明确诊断及干预治疗。应高度重视产妇主诉，如下肢肿胀、疼痛、活动受限。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。放射性纤维蛋白原试验对检查DVT较敏感，血浆D-二聚体升高预示着DVT可能大，D-二聚体阴性基本可排除DVT。静脉彩色多普勒超声有助于进一步明确部位及分型，检查范围应包括下腔静脉、髂静脉及双下肢静脉；小腿腓肠肌静脉丛或静脉以远深静脉血栓形成为周围型,静脉及其近心端深静脉血栓形成为中央型,二者皆受累为混合型。彩超检查难以确诊的，必要时需行静脉造影检查已明确。如果临床高度怀疑,应在等待结果时即应开始溶栓、抗凝治疗，溶栓治疗应在发病72h内，以纤溶制剂(尿激酶)为首选药物；临床上最常用和最有效的抗凝药物是低分子肝素,大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞发生和病死率，华法林则通过抑制羟基化酶，抑制凝固因子活性，发挥抗凝作用，且服用方便，适合长期维持治疗，低分子右旋糖酐及丹参均有去聚作用。有人质疑经抗凝去聚治疗过程中需监测凝血功能，是否会导致出血，目前尚未发现上述综合治疗在血管完整的情况下有导致出血并发症，故认为比较安全。评价治疗的指标主要为局部症状的缓解及患、健肢周径差值的缩小。本组10例DVT均为周围型，均采用非手术治疗，但中央型DVT严重者（股蓝肿）可行下腔静脉永久性滤器植入+静脉切开取栓术。因致命性肺栓塞，起病急骤，目前尚无抢救成功可能，故临床医师往往纠结于是否所有患者均需行下腔静脉永久性滤器植入以防止血栓脱落造成严重后果。我们考虑如为漂浮血栓或蒂窄的血栓，或既往有家族性肺栓塞病史者，可考虑植入下腔静脉永久性滤器。
导致DVT的高危因素众多，无高危因素的产妇亦不能完全排除发生DVT之可能。我们提倡对所有孕产期妇女，应进行合理指导及宣教等措施以防止DVT的发生意义重大。加强孕期保健，合理营养，控制体重，预防感染，纠正贫血，适当运动，休息时抬高下肢，穿医用弹力袜预防下肢静脉曲张等不失为预防DVT简单而行之有效的办法。另外，应尽早诊治妊娠合并症及并发症；对胎膜早破者应予抗生素预防感染；正确处理产程，避免产程延长，合理掌握剖宫产指征；术后禁用抗凝药物；剖宫产术后早期做屈伸下肢活动、督促孕产妇尽早下床活动等，及时补充液体，严密观察小腿部变化，监测红细胞压积和凝血指标,如果出现高凝状态应及时应用低分子肝素钙及丹参等药预防。美国胸科医师协会临床实践指南建议:不推荐阿司匹林用于预防产后DVT[5]，建议既往有静脉血栓病史的患者围产期穿弹力袜治疗,产后使用低分子肝素或华法林抗凝至少6周；对存在多个高危因素的产妇建议使用6周的低分子肝素及弹力袜[6]。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学（下册）[M].北京：人民卫生出版社，1999:1350
[2] Kearon C. Natural history of venous thromboem bolism [J].Circulation,2003,107( 23 Suppl 1): 122-130.
[3] Jacobsen A F, Skjeldestad F E, Sandset P M. Incidence and risk patterns of venous throm boem bo lism in pregnancy and puerperium- a register-based case-control study [ J ].Am J Obstet Gyneco,l 2008,198(2):231-237.
[4] Greer I A. Prevention of venous throm boem bolism in pregnancy [J].Eur JM ed Res,2004, 9( 3): 135-145.
下肢深静脉血栓范文3
1方法
1．1术后治疗①抗凝治疗：术后皮下注射低分子肝素4100U（依诺肝素）2次／d，维持5～7d，后续口服华法林治疗至少6个月以上，定期监测凝血功能，维持国际标准化比值（INR）在2．0～3．0之间。本组中1例后腹膜血肿患者，在血肿情况稳定后再予抗凝治疗。②辅助溶栓治疗：对部分血栓残留及膝下深静脉内血栓患者，经患肢足背浅静脉行顺行溶栓治疗，尿激酶20万～30万U／次，每日2次，溶栓治疗3～5d。
1．2疗效判断血栓抽吸治疗效果分为3级［2］：Ⅰ级：血栓清除率＜50％；Ⅱ级：血栓清除率≥50％而＜95％；Ⅲ级：血栓完全清除或清除率≥95％。依据下肢深静脉血栓形成介入治疗规范，在患者出院前和出院后6个月时根据体检和下肢深静脉造影结果将临床疗效分为优、良、中、差4级［3］。
2结果
血栓抽吸效果达Ⅲ级者21例（80．8％），Ⅱ级者5例（19．2％），Ⅰ级者0例。经造影证实26例中有15例合并May-Thurner综合征，均行PTA治疗，左髂总静脉内置入支架治疗14例。血栓抽吸操作时间为30～60min，平均约45min。术中估测每例患者失血量100～400mL，术后血红蛋白值及红细胞压积较术前分别平均下降13．5g／L及4．7％。术中均未出现症状性肺栓塞、血管壁破裂等严重并发症。本组住院时间4～14d，平均7d，出院时临床疗效优者8例（30．8％），良者15例（57．7％），中者3例（11．5％），差者0例，临床症状均有不同程度的缓解。本组18例取得6个月随访资料，1例术后第2个月因胆囊癌广泛转移死亡，其余17例6个月时临床疗效优者6例（35．3％），良者10例（58．8％），中者1例（5．9％），差者0例。
3讨论
下肢深静脉血栓一旦明确诊断，应尽快清除血栓，尽量阻止病程进入慢性期。系统性抗凝治疗是下肢深静脉血栓现阶段的标准治疗方法，但抗凝治疗不能直接溶解血栓，即使充分抗凝，仍有约50％的患者发展成PTS［4］。近年经导管直接溶栓（catheter-di-rectedthrombolysis，CDT）治疗取得不错效果，但因溶栓药物的持续灌注，严重出血并发症的发生率可达5％～12％，且因溶栓治疗时间较长，住院时间及费用也相应增加［5］。经皮机械性血栓清除术（percuta-neousmechanicalthrombectomy，PMT）可以迅速清除血栓、减少溶栓药物剂量，但相关器材昂贵，远期疗效也有待进一步观察［6］。
本组采用10F导引导管对血栓直接进行抽吸，血栓清除率达Ⅲ级者占80．8％，患者临床症状均获得不同程度缓解，且术中均未出现相关严重并发症。Zhu等［7］以前瞻性的研究方法报道对26例采用大腔导管抽吸治疗髂股静脉血栓，血栓完全清除率达92．3％，且均未发生静脉管壁破裂及症状性肺动脉栓塞，本研究中血栓清除效果及并发症发生情况与其研究大致相当。本组尿激酶使用剂量较CDT治疗明显减少，Park等［8］报道仅用抽吸方法治疗下肢深静脉血栓，而不用溶栓药物，同样取得良好效果。
静脉管壁和静脉瓣膜的损伤以及肺动脉栓塞，是血栓抽吸治疗潜在的手术并发症［9］。本组未观察到静脉管壁的破裂和静脉瓣膜的严重损伤，分析原因主要为10F与8F导引导管同轴在导丝引导下进入血管腔内，避免了10F导管头端引起的机械切割作用，抽栓时导管头端避开静脉管壁及瓣膜，并且本组病例多为急性患者，以红色血栓为主，较易吸出，以上因素均降低了损伤静脉管壁及瓣膜的机率。但静脉壁内膜及瓣膜的轻微损伤则通过造影很难发现。本组均未发生症状性肺栓塞，原因可能为有下腔静脉滤器保护，抽吸时由血栓远心端向近心端操作，最后开通近心端血管，减少了血栓脱落风险。
下肢深静脉血栓范文4
在所有的静脉中，人体双腿的深静脉最容易形成血栓。
下肢深静脉血栓(DVT)是髋部骨折术后常见的并发症，严重者可造成肺栓塞(PE)，慢性期将遗留血栓，形成综合征。随着老年人口的增加，髋部骨折的增多，人工关节技术的普及和发展，DVT越来越引起人们的重视，其预防尤其重要。我院2000～2007年，通过对13例下肢骨折手术后深静脉血栓的预防，积累了一定的经验，现总结报告如下。
DVT的诊断
有症状和体征的DVT临床特点：①多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。②起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。⑤血栓脱落游走可致PTE(见后)。
静脉血栓形成的辅助检查：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择。①加压超声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性，应5～7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。②彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。③放射性核素血管扫描检查(RDV)：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。④螺旋 CT 静脉造影(CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。⑤静脉造影：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。⑥阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平，被认为是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。⑦血浆D-二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多>500μg/L，故 D-二聚体500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
预防方法
长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动，作为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。我院通过近几年来对13例下肢手术后的深静脉血栓的预防治疗，总结如下经验。
常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐等。主要应用小剂量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)。
口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但有导致出血的可能，因而在服药期间必须作凝血机制的监测。在美国，华法令多应用于骨科大手术后，在欧洲则很少采用。抗血小板药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。
传统使用的肝素为21个不同分子组成的混合物，分子量为3000～30 000，常用钠盐和钙盐两种制剂，其药理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的协同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性，主要不良反应是出血。肝素诱导的血小板减少症发生率为5%～10%。近年推荐使用的LMWH，分子量为3000～8000，其主要特点是抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降，每日皮下注射1次即可，用药过程无需监测，并可获得有效的血药浓度。
近几年，循序减压弹力袜(GEC)和患肢间断气囊压迫(IPC)等机械方法在临床广泛应用，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。
下肢深静脉血栓范文5
[关键词]下肢深静脉;血栓形成;临床护理
[中图分类号]R473.6
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0201-01
我科通过自2005年1月～2008年10月86例下肢深静脉血栓患者在抗凝药治疗的基础上施以精心的专科护理,取得了良好的效果,现报告如下。
1临床资料
86例下肢深静脉血栓形成患者,均为我科收治,诊断明确。B超显示股静脉和(或)髂静脉内径增宽,血流信号显示不明显。静脉造影:静脉充盈缺损,全下肢(或节段)深静脉阻塞或狭窄;静脉再通,呈扩张状,管壁毛糙,管腔不规则狭窄,瓣膜阴影消失,侧支循环形成,呈扩张扭曲状。临床症状主要有患肢胀痛或剧痛,股三角区或小腿有明显压痛,患肢广泛性肿胀,患肢皮肤呈暗红色,温度升高,患肢广泛性浅静脉怒张曲张,活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛,出现营养障碍改变、皮肤色素沉着、淤血性皮炎、淤血性溃疡等。产褥期22例,下肢骨折石膏固定12例,各种手术后7例,长期吸烟12例,酗酒9例,肥胖症5例,糖尿病10例,高血压病5例,冠心病5例,贫血2例,肢体瘫痪10例,静脉曲张史5例,外伤史4例,肿瘤7例;40岁以上32例;长期(14～56d)卧床28例。
2专科护理
2.1基础护理:①健康指导:详细讲解DVT的发病原因及常见症状;嘱患者避免高胆固醇饮食,进低脂、高蛋白、富含维生素和纤维素饮食;有心脑血管基础疾病的患者予低盐饮食;多饮水,保持大便通畅;为预防肺动脉栓塞等严重并发症,发病早期(10d左右)特别避免突然用力及急剧改变。②卧床休息:为预防栓子脱落,早期患者应严格卧床休息。患肢抬高(抬高15～30°,高于心脏水平20～30cm),膝关节屈曲10～15°,此可使髂内静脉呈松弛状态,利于静脉回流,减轻血流瘀滞状态,缓解肿胀疼痛。③促进血液回流:患肢下床活动时,应穿弹力袜或使用弹力绷带。治疗用弹力袜应具有远侧高而近侧低的压力差,以利回流[3-4]。④皮肤护理:保持床单清洁干燥、平整;保持皮肤清洁,每2h更换1次肢体受压部位,注意动作要轻柔,避免栓子脱落;避免穿刺水肿皮肤。需要特别指出的是,DVT急性期严禁患肢冷热敷,因为热敷可促进组织代谢,增加受累组织氧耗量,冷敷会引起血管收缩,二者均不利于解除疼痛和建立侧支循环。⑤输液注意事项:为减少对血管内膜的损伤,应尽量避免下肢输液和输注对血管有刺激性的药物,同一静脉不宜行多次穿刺;穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道,以避免静脉炎的发生。
2.2病情观察:严密观察病情变化。早期有无下肢肿胀和胀痛,有无广泛的浅静脉扩张,小腿营养是否改变。尤其注意患肢皮肤颜色、温度与对侧肢体相比有无改变,肢体远端搏动有无减弱,有无压痛的条索状物。因病情如继续发展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,出现足部动脉搏动消失,进而小腿和足部出现水疱,皮肤温度明显降低呈青紫色,若不及时处理,可发生静脉性坏疽,后果将不堪设想,故要严密监测患肢皮肤温度、颜色、患肢末梢血液循环。
2.3抗凝药物的护理:患者曾行低分子肝素钠、华法林抗凝及尿激酶溶栓等治疗。故应严格掌握药物的作用、副作用及使用注意事项。在使用低分子肝素钠时,不能用于肌肉注射,只能皮下注射。患者取卧位,注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内,左右交替,注射针应垂直,完全插入,注射者用拇指和示指捏起的皮肤皱褶内,注意不要水平插入。在整个注射过程中,应维持皮肤皱褶的存在。在用药期间,必需监测血小板计数,以防止全身及各脏器出血的危险性。静脉使用尿激酶时,要求做到静脉穿刺一次成功,以避免局部出血或血肿,将尿激酶50万u加入100ml液中,30min内静脉滴注,1次/d。上述治疗视病情使用3～10d。用药期间应密切观察患者反应,如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等。一旦出现出血症应立即停药,按出血情况和血液丧失情况补充新鲜全血。注意肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量的尿激酶同时使用,以免造成出血危险性增加。
下肢深静脉血栓范文6
关键词：下肢深静脉；血栓；滤器；植入术
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是临床常见的血管性疾病，约30%患者因血栓脱落致肺梗塞 （pulmonaryembolism，PE） 而猝死[1]。随着下腔静脉滤器（IVCF）的临床推广，可有效预防腔静脉系统较大血栓脱落引起致死性肺动脉栓塞，使继发于DVT的PE发生率由
6O%～7O%降至0.9%～5%[2]。2010年12月至2015年3月，我院对22例下肢深静脉血栓患者植入下腔静脉滤器以预防肺栓塞，效果显著，现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组22例患者术前均均行血浆D--聚体检测结合彩超检查或下肢顺行性静脉造影确诊，其中男l5例，女7例，年龄52―79岁，平均61.8岁。临床表现：患者通常有可见下肢肿胀，皮肤暗红改变，肤温不高，部分患者下肢伴有静脉曲张。发病部位：双侧股静脉一胭静脉血栓4例，左侧髂外静脉一股静脉血栓11例，右侧髂外静脉一股静脉一胭静脉血栓4例。病因：长期卧床9例，近期外科手术史7例，无明显诱因3例。主要症状为突发的单侧或双侧下肢肿胀、疼痛、活动障碍。超声类型：中心型12例，混合型10例。
1.2器械及设备
用强生Cordis Europa N.V.两用型或国产先健科技（深圳）有限公司生产的Aegisy腔静脉滤器。所有患者均在西门子大型平板血管造影机器（DSA）上完成。
1.3治疗方法
常规消毒，局麻后，采用Seldinger技术，于DSA监视下经健侧股静脉穿刺，引入5F猪尾巴导管，在L2水平行下腔静脉造，明确同侧髂股静脉情况及血栓有无累及下腔静脉，当发现双侧股静脉血栓时，选择以颈内静脉人路。再行肺动脉造影以观察有无肺栓塞，然后行双侧肾静脉造影确认肾静脉通畅，并标记肾静脉开口部位，并做好标记，然后定位滤器释放位置，我们以腰椎及椎间隙为参照物，定位准确后，更换滤器释放专用长鞘，在透视监视下导人下腔静脉滤器，使其上端位于肾静脉开口以下1～2cm处，待其扩张并确保位置正确后释放滤器、分离回撤导引鞘管，结束手术。溶栓、抗凝术于术后即行，（尿激酶20万单位，4～6h一次），尿激酶用量80～120万单位/d，总量600～1200万单位（平均800万单位），导管保留时间5～8d（平均6.5d）。溶栓过程中采用低分子肝素（速避林4100U/支）皮下注射，一日两次，并予拜阿斯匹灵l00rag口服抗凝治疗。溶栓治疗24-48h采用造影复查血栓溶解情况，及时调整溶栓导管的位置，使其头端位于血栓的中心。患者症状完全消失，经造影证实下肢深静脉血栓已完全溶解后使用可回收滤器者进行滤器回收，如血栓溶解不理想或蔓延向近心端者放弃回收滤器。患者治疗后口服华法林6月、长期口服拜阿斯匹灵抗凝治疗，前6个月定期复查凝血功能，使国际标准化比值维持在2-3之间。
2 结果
2.1本组22例下腔静脉滤器置入全部成功，无穿刺部位血肿及血栓形成，滤器扩张好，无移位、倾斜，造影示下腔静脉通畅，随后进行溶栓治疗，2～3d后患肢肿胀逐渐减轻，皮温升高和色素沉着等症状消失或明显减轻，症状改善，其中经皮右侧颈静脉穿刺置入者恢复较慢，考虑与其人院时病情较重，病程长有关。16只可回收滤器中的l0只患者血栓已完全溶解而采用滤器回收套装取出，滤器回收时间9～12d（平均10.5d）；未取出6例，3例深静脉血栓溶解不理想，l例血栓蔓延至下腔静脉，2例患者要求作为永久性滤器使用。
术后随访时问为3～23个月，临床痊愈8例，病程在一周内、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一个月，均未发生肺栓塞，溶栓效果良好。随访期间未见置人滤器移位及倾斜。
2.2 22例下肢DVT患者治疗前后健、患侧下肢大腿周径差（均距髌骨上缘15cm处测量）分别为（5.1± 2.5）cm、（1.9±1.2）cm，小腿周经差分别为（4.2±1.3）cm、（1.4±1.4）cm，治疗前后比较均有统计学意义（P
3 讨论
血流缓慢，血液高凝状态，血管内膜损伤是导致下肢DVT的三大因素，而下肢深静脉血栓脱落又是导致PE的主要原因[2]。DVT是引起PE的最主要原因，DVT栓子脱落可沿血流进入肺动脉，约50%DVT患者可发生PE，80%以上PE患者来源于下肢深静脉血栓。E21。目前国内外对肺栓塞发病率高、误诊率高及病死率高已形成共识，并采取了极积有较的防控对策，下腔静脉滤器置入后溶栓治疗是有效方法之一。传统外科手术取栓创伤大，术中瓣膜易遭到破坏，无法解决髂静脉狭窄和闭塞问题，且破坏了已形成的侧支循环，具有一定的局限性[2]。综合性介入治疗，其疗效优于单纯全身静脉溶栓及手术取栓治疗，在临床上已有越来越多的应用[3-4]。置人IVCF可预防PE，但国内对其尚有争议，主要原因为IVCF是血管内的“金属异物”，长期置人血管的远期并发症有待于进一步观察。按照Greenfield所介绍的标准，目前普遍认同的下腔静脉滤器置人的手术指征[5]为：深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗有禁忌者；尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗死再发者；深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者；其他下腔静脉阻断手术失败，肺梗死再发者；相对适应征为：髂股静脉血栓伴有5cm以上漂浮血栓；肺梗死肺动脉取栓后；脓毒性肺梗死；慢性肺梗死伴有心功能不全；有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%以上的高危患者，不能耐受进一步的肺梗死。下腔静脉滤器置入前应选择合适置人途径。我们的经验是，如患者为单侧DVT，选择健侧；两下肢均有病变，选择股静脉穿刺点以上股髂静脉未受累侧；两侧股髂静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。滤器置人前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉造影，以明确导管走行段静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常；确认双肾静脉开口及髂总静脉分叉位置。一般以右肾静脉开口为定位点，以腰椎或体表放置金属物定位，确保放置到位，避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低进入髂静脉。下腔静脉滤器置入后，即可进行溶栓治疗，溶栓效果的好坏与病程长短有关，病程越短溶栓效果越好。同时要局部溶栓与患肢溶栓同时进行，如果术前患者知情同意，可经健侧股动脉穿刺置管至患侧下肢进行溶栓治疗，适用于下肢肿胀明显，足背静脉显示不清，穿刺有困难者。关于下腔静脉滤器置入术的并发症，主要有穿刺部位血肿，穿刺部位深静脉血栓形成，滤器位置不当、张开不全、倾斜，下腔静脉壁损伤穿孔等。随着介入器材的不断改进，只要熟练掌握操作要领，确保滤器放置到位，大多可避免发生。本组22例下腔静脉滤器置入全部成功，无穿刺部位血肿及血栓形成，滤器扩张好，无移位、倾斜，造影示下腔静脉通畅。术后随访时问为3～23个月，临床痊愈8例，病程在一周内、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一个月，均未发生肺栓塞，溶栓效果良好。综上所述，经下腔静脉滤器置人联合深静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓，在血栓急性阶段进行，临床疗效满意，值得临床推广。
参考文献：
[1]翟仁友，戴定可.下腔静脉滤器植入术预防致死性肺动脉栓塞的临床应用.中华放射学杂志，1995，29：448―451.
[2]Rohdes JM，Cho JS.Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintains valvular competence and vasoreactivity[J].J Vasc Surg，2000，31（6）：1193―1205.