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道德观察范文1
1、资料与方法
1．1资料来源
我院门诊自2005年11月～2006年10月对365例早孕妇女实施人流术，随机分为3组，心理疏导组160例；仅于宫颈扩张前宫颈两侧注射2％利多卡因针5ml，米索前列醇110例；于术前30分钟口服米索前列醇片200ug并于宫颈扩张前宫颈两侧注射2％利多卡因针5ml；对照组95例术前不做任何处理，3组年龄均在18～27岁。
1．2方法
1．2．1心理疏导方案心理疏导工作由施术者和护士组成，心理咨询与疏导时间在确诊为“宫内早孕”后决定人流时、术前准备、术中和术后4个阶段进行，以达到心理准备、心理调整目的。
1．2．2疏导方法针对不同心理障碍及反应进行相应的心理疏导及干预。⑴恐惧、紧张、焦虑心理；早孕妇女因精神高度紧张，往往对早孕反应敏感，表现出厌食、烦恼、心悸、体质虚弱，或未曾经历分娩的痛苦，同时对流产过程不了解，惧怕手术，甚至惧怕人流术后不孕。⑵未婚先孕者是一种违背社会传统婚姻道德观念的行为，可能受到社会、家庭及其他方面的压力，同时或多或少受到对方不负责任的对待，加剧了其心理刺激，出现自卑心理，表现出心情沉重，怕见熟人，就诊时隐姓埋名，同时担心得不到医务人员的理解和同情，针对上述种种心理表现，我们以心理支持为主，有的放矢地进行心理疏导。术前进行心理疏导，给予同情和关爱，充分发挥语言效应，用真挚的言词，柔和的语调，帮助她们解除痛苦，与她们的心灵进行有效的沟通。并介绍手术概况、术中感受等，也可让她们之间互相交流信息，消除恐慌，树立信心，稳定情绪，术中操作轻柔，并告之配合方法及已用少量对身体无害的止痛药，反复询问其感受，暗示手术安全性，以减轻其紧张与焦虑，使之增强对痛苦的承受力，积极配合使手术顺利完成，术后指导注意事项，并指导如何落实避孕措施。
1．3 观察内容及评定标准
1．3．1观察内容观察3组病例于术前、术后血压、脉搏的变化，观察恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、胸闷5项症状的情况。
1．3．2评定标准参照王淑贞主编的《妇产科理论与实践》所提出的指标：⑴术中心率降至每分钟60次以下，或者心率下降超过每分钟20次，并伴有3项以上症状者。⑵术中血压下降至10.78kpa(8060mmHg).或收缩压下降2.67kpa(30mmHg)以上，并伴有3项以上症状者。
1．4统计学处理方法
采取校正X2检验进行统计学处理。
2、结果
心理疏导组、米索前列醇组与对照组，3组RAAS发生率，见表1。
道德观察范文2
[关键词] 泪道置管；泪道阻塞性疾病
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）08（b）-0056-02
[Abstract] Objective To explore the curative effect of lacrimal intubation in the treatment of lacrimal duct obstruction diseases （LDOD）. Methods 50 （61 eyes） patients with LDOD admitted to the department of ophthalmology of our hospital during September 2013 and January 2015 were treated with silicone intubation， and the treatment effect was observed. Results The patients were followed up for 3～12 months， and symptoms were eliminated in 48 eyes （78.69% ） and their lacrimal duct became patent； epiphoria decreased in 9 eyes and their lacrimal duct were with lower patency（14.75%）； pyorrhea or epiphoria still existed in 4 eyes（6.56%）and their lacrimal duct were not patent. Conclusion Lacrimal intubation is an effective method for the treatment of LDOD because it can prevent the re-adhesion and obstruction of lacrimal duct mucosa.
[Key words] Lacrimal intubation； Lacrimal duct obstruction diseases
泪道较为细长，容易阻塞导致泪溢，造成患者痛苦，并可引起急、慢性泪囊炎，使眼部成为一个感染病灶，如果发生眼外伤或者施行眼内手术，极易引起感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎，严重者可致患者失明。为探讨泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病的疗效，2013年9月―2015年1月该院运用泪道置管术治疗泪道阻塞性疾病患者50例61只眼，取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院共收治泪道阻塞性疾病患者50例（61只眼），其中泪小管或泪总管阻塞25例30只眼，鼻泪管阻塞（不伴有泪囊炎症）17例23只眼，慢性泪囊炎8例8只眼。男性18例（23只眼），女性32例（38只眼） 。术前通过泪道冲洗、泪道探通检查确定为泪道阻塞或慢性泪囊炎病人。术前冲泪道、妥布霉素眼液滴眼，对冲洗有脓液溢出者，术前1～2周每日用妥布霉素眼液及生理盐水冲洗泪道至无脓液后再行手术。
所需仪器设备：泪小点扩张针，泪道探针，泪道冲洗针，泪道引流管（山东福瑞达医疗器械有限公司生产的硅胶泪道引流管，两端为金属探针，中间为软性硅胶管，探针周围包绕硅胶，探针头端钝圆，另配有鼻腔探针取出钩，由带钩的钝性头端和长柄组成），前鼻镜，枪状镊，鼻窦内窥镜。
1.2 操作步骤
①患者仰卧位，常规消毒铺巾；②用浸有丁卡因及麻黄素的棉片麻醉并收敛患侧下鼻甲粘膜；③爱尔凯因眼液行表面麻醉，2%利多卡因注射液行筛前神经阻滞麻醉及泪小点附近皮下浸润麻醉；④充分扩张泪小点和泪小管，用空心泪道冲洗探针行泪道探通，将探针一头垂直插入下泪小点1～2 mm，有抵触时把探针转为水平方向伸入泪小管，到达骨壁时稍向后退，再将探针向上转90°，然后向下经过泪囊、鼻泪管进而进入下鼻道，探通后行泪道冲洗，确认有冲洗液入鼻，泪道探针留置泪道内5 min；⑤退出泪道探针，将泪道引流管一头用同样方法插入泪道进入下鼻道；⑥用鼻窦内窥镜检查，在下鼻道可见引流管，用探针取出钩勾住引流管头端将其从鼻孔勾出；⑦将引流管另一头同样方法插入泪道进入下鼻道并从鼻孔勾出；⑧把泪道引流管中的金属探针拔出，仅剩硅胶管留在泪道中；⑨将从鼻孔中穿出的硅胶管两端打结留在鼻腔中。
1.3 术后用药及拔管
术后口服抗生素3～5 d，抗生素眼液4次/d、滴眼1个月，术后用庆大霉素8万U+地塞米松5 mg+生理盐水5 mL冲洗泪道，1周内3 d/次，1月内1次/周，之后3个月内2周1次。
3～6个月后在内眦处上下泪小点之间剪断引流管，从鼻腔拔出引流管，拔管后用典必殊眼液冲洗泪道，第1个月2周1次，以后1次/月，随访3～12个月。
1.4 疗效判断标准
参照国家中医药管理局《眼科学诊断和疗效评价标准》[1]。治愈：泪道冲洗畅通；好转：泪道冲洗部分返流，但有水入鼻，冲洗欠通畅；无效：泪道冲洗从上、下泪小点返流。
2 结果
术后随访3～12个月，平均随访6个月，61只眼中48只眼术后症状消失，泪道冲洗通畅，治愈率78.69%；9只眼术后溢泪减轻、但仍有不同程度溢泪，冲洗泪道通而不畅，占14.75%；4只眼仍有溢泪或溢脓，泪道冲洗不通，症状没有改善，占6.56%，其中反复溢脓的2只眼再次手术，行“泪囊鼻腔吻合术”，术后泪道冲洗通畅，溢泪、溢脓症状消失。
3 讨论
目前治疗泪道阻塞性疾病的方法主要有泪道冲洗、泪道探通、泪囊鼻腔吻合术、泪道激光术、泪道置管术等，各个方法各有优缺点。泪道冲洗操作简单但效果差，泪道阻塞严重者无法通过冲洗解除阻塞。泪道探通、泪道激光术可以有效解除阻塞，但术后创面组织水肿、炎性渗出，容易粘连，导致再次阻塞。本组患者治愈率78.69%，较高玉英等[2]报道用泪道激光配合常规泪道冲洗治疗泪道阻塞的治愈率60%高。泪囊鼻腔吻合术疗效确切，手术成功率可达92%[3]，但需凿骨造孔，术中出血多，手术时间长，术后面部皮肤遗留疤痕，影响美容[4]。在泪道置管中较多术者采用硬膜外麻醉导管，但在硬膜外麻醉导管置管期间，泪小点易被撑豁，甚至撕裂，严重影响术后效果[5]。该院采用的是硅胶管置管，手术有如下优点：①微创手术，手术时间短，痛苦少，术后不留瘢痕。②其所用泪道引流管由两端的金属探针和中间的硅胶管组成，探针周围包绕硅胶，管壁光滑，容易插入泪道，无菌、无毒、无刺激性，能适应泪道的生理弯曲，能有效解除泪道阻塞，对正常泪道损伤小。植入泪道后本身不会引起明显的炎症反应，也不会加重或延长受损泪道组织的增殖过程[6]。③术中将硅胶管在鼻腔中打结，不易脱出。④在泪道中置入的硅胶管是一种良好的支撑物，可以使泪道管腔保持扩张、防止泪道创面的粘膜再次粘连，还有利于泪道管壁结缔组织环绕硅胶管生长，形成通道，拔管后不易再次阻塞。近年来的研究显示，运用泪道置管术治疗泪道阻塞、慢性泪囊炎效果较好，手术成功率较高。该组治愈率78.69%，与国内相关报道的治愈率比较接近[7-8]。
该组患者中，术前均经过局部滴抗生素眼液抗炎治疗，有脓液的患者经泪道冲洗、抗炎无脓液后再进行手术。在置管术中，形成假道是常见的并发症[9]。行泪小管、泪总管探通时，要固定好眼睑，使泪小管始终处于拉紧变直的状态，探通时用力适当，避免形成假道。探通后冲水，若阻力大，或者鼻咽部无水或很少，有可能存在假道，应该停止手术，待假道修复后择期再置管，该组患者无一例形成假道。探通泪道时探针探到骨壁时稍向后退，再将探针向上转90°向下经过泪囊，避免顶着骨壁往下探时用力过度刺破泪囊。术中从鼻腔勾取引流管是个难点，特别是没有鼻窦内窥镜辅助的情况下，容易损伤鼻粘膜，鼻粘膜收缩到位很重要，能缩短手术时间，减少鼻粘膜损伤及出血。术后常规冲洗泪道并活动硅胶管。术后用庆大霉素+地塞米松+生理盐水冲洗泪道，可以抗炎和减轻泪道粘膜水肿。该组有3例患者置管时泪道冲洗不通畅，拔管后泪道冲洗变通畅，溢泪症状消失，可能是由于置管后部分泪道被硅胶管阻塞，拔管后泪道反而变通畅。拔管时间依据患者溢泪、溢脓好转情况而定，术后早期就无溢泪、溢脓，3个月即可拔管。若患者反复有溢泪、溢脓，用庆大霉素+地塞米松+生理盐水定期冲洗泪道，好转后可适当延长拔管时间。拔管后常规冲洗泪道，冲洗的次数和间隔时间根据泪道是否通畅、有无分泌物溢出和分泌物的多少及性状而定。
分析该组患者中无效或效果不佳的病例，可能有以下几点原因：①术前曾反复泪道冲洗、泪道探通，泪道粘膜损伤较重；② 泪道阻塞病程长，粘连部位多，置管后原粘连部位管壁上皮修复不良，有研究表明患者的病程可能是影响治愈率的主要因素[7]； ③下鼻甲肥大后可能挤压膜性鼻泪管及鼻泪管开口，特别是下、中鼻甲肥大和鼻窦炎患者[10]，手术效果较差；④患者置管期间慢性结膜炎、鼻炎反复发作，炎症蔓延至泪道，泪道管壁修复不良；⑤有些患者术后泪道冲洗大部分冲洗液入鼻， 但仍有明显溢泪，考虑原因主要为眼睑皮肤松弛，泪小点虹吸作用减弱等[11]导致功能性泪溢；⑥置管后部分泪道被硅胶管阻塞，慢性泪囊炎患者分泌物引流不通畅，泪囊炎症不能消除，拔管后泪道再次阻塞。
随着人们生活水平的提高，对自身健康的需求增加，需要治疗泪道阻塞、慢性泪囊炎的患者越来越多。泪道置管术操作相对简单并且微创，费用较低，失败后可以再次手术或者改行其他手术，值得推广。
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道德观察范文3
第一幕开场,在茶馆正门口有一块高出地面两个台阶的小平台,重要人物出场后都要在这里站一站,观察一下茶馆的整个环境,也让观众看看是什么样的人物要出场了。这里,焦菊隐采用了类似戏曲出场“亮相”的方法,加深观众对几个主要人物的印象。宋恩子和吴祥子两个特务上场,先在门口的台阶双双站立,并不说话而是环顾四周,茶客们顿时没有声音,观众的注意力被集中到两个特务身上,等他们稍稍坐稳后,茶馆里才又热闹起来,是个比较明显的“暗上”,忽然亮相,引发了强烈的戏剧效果。常四爷和松二爷的亮相采用了另外的方法,两人在茶馆重新喧闹起来的气氛中上场,一上场就“各位,早啊”融入到整体中,像戏曲中的“打上”在茶客喧闹般的锣鼓声中将主要人物送上场。与前两种上场方式相比,秦二爷的上场更加引人注意。在他上场之前是伙计李三听到了外面走螺的蹄声,知道有贵客来,让卖挖耳勺的老人让开道儿,留出空间。随后,秦二爷飘然上场,手持马鞭,往大门口的台阶上一站,把别在腰间的裤褂儿一角放下来,昂首四顾,精神十足,起了个“单人霸”。此时,正站在角落里的王利发走了一个大调度,赶紧上前请安并接过秦二爷手中的马鞭。之后,秦二爷顺势走下台阶,再次用几个跑全场的大调度亮相,让观众看清这个主要人物,加深印象,同时也把秦二爷实业救国踌躇满志之心表现出来。这种上场方式就很像戏曲里的“唱上”了,人物出场前锣声先响,然后边表演边上场,像《武家坡》里的薛平贵,先在幕后唱“一马离了西凉界”,然后打马上场,先声乐引起观众的注意,增加舞台气氛。这些典型的上场亮相方式都是焦菊隐和夏淳两位导演明确运用传统戏曲的表现手法的结果。
注重外部形体动作
焦菊隐要求演员学习中国传统戏曲中运用洗练、准确的“形体动作”的组合来表现人物特定的内心世界。这是中国戏曲给焦菊隐的巨大启示。“我们有些话剧导演,艺术构思确是不很丰富,我们缺乏极为活跃的想象力,我们既不善于深刻地观察体会人的精神世界和客观事物,也不善于深刻地表现它们。……这一切在戏曲的演出里,有很多精彩的例子,可以供我们学习。”③这一点在《虎符》中已有所运用,在《茶馆》中运用得就更加自如。“如果一时沉不下心进入角色时,可以先找人物的形体动作线,然后再找思想情感的线……合乎规定情境要求的形体动作线,往往能诱发丰富的内心活动。”④“请安”是松二爷的典型动作之一,但在第二幕的“请安”则是画龙点睛的心理外化表现。见到阔别20年的常四爷,松二爷百感交集,先是一反常态忘了行礼,光是一个劲锤打对方,想到自己失礼后赶紧补上隆重的“大安”,转过身对着王掌柜又是连连问安弄得对方应接不暇,不知如何是好。这一连串的动作和松二爷当时没落但不失旗人礼仪、激动但不失“场面人”的身份和心理活动是紧紧联系在一起的,是台词代替不了的心理状态的呈现。
三个老人“自我祭奠”是被广为称赞的一场戏,但很少有人知道这场戏在公演之后,依然是导演和演员们的心头病。在撒纸钱之前,三位主演有一大段台词互相交流,开始时他们总是找不到感觉,尤其是眼神一对,常常因为饱含感情而演不下去。后来焦菊隐在单独排练这段时对演员们说,“你们试试对着观众演”,这一招果然有效,并且一直保留在老版本《茶馆》的演出中。在三位老演员晚年出演的音像资料中还能看到于是之背对着观众坐在椅子上侧着脸对两位同伴述说自己一生改良的遭遇的情境(成为经典的“背对观众面朝天的王利发式的”抒情);蓝天野在这场戏中几乎是眯着眼睛(也表示老眼昏花)对着观众道白,即使是很激动时,也是大致对着郑榕所在的侧台方向而不是郑榕本人。一直到这段对白的结尾部分,三位演员的交流才开始逐渐多了起来。于是之在文章中回忆这个排练片断时说:“我记得他只提了一个意见:叫我们把许多重要的台词都直接说给观众……说也怪,这么一个轻微的调整,竟引起了我们极大的激动。非但没有因为彼此间交流的减少而丢掉了真实,相反,倒觉得我们的感情仿佛都能够更自由地抒发出来。”⑤
在焦菊隐看来,戏曲“把行动者或说话者的观察判断等等,和对方的一系列内心态度,双方的全部思想感情的细致活动,即无论是潜台词、内心独白,或者变化很多而又很迅速的内在反应,都和主要的舞台行动与台词同时且直接地用形体动作表现出来”,⑥戏曲演员“大胆地和观众直接去交流,当他考虑问题、进行判断、做出决定的时候,他往往有意识地争取观众的支持和同情”,获得更大的真实感和抒情效果。⑦于是,他才让三位演员大胆地向着观众去想、去听,让观众看明白他们是怎样想的,怎样听的。把观众的参与和感受看作是演员表演的一个组成部分。
舞台调度
《茶馆》第一幕人物众多,场面调度复杂,有些人物一直在场上,但更多的人物只是走个过场,怎样才能使主要人物和群众演员的上下场过渡自然?怎样才能让互不相关的茶客们在场面上连接成一个整体?怎样才能利用特殊的舞台调度塑造出虽然是片刻出场、台词寥寥无几却让观众印象深刻的人物?焦菊隐用缜密而又活泼的舞台调度做出了精彩的回答。在剧本原稿中,宋、吴两个特务一开场就坐在茶馆里,但到了舞台演出本中改成了两人在开场后不久“暗上”,立定在门口的台阶后不是马上走向他们在茶馆里的老位置,而是向台口走了一段(巡视茶馆有无异常现象),再各自转身绕到第6张桌的左右两侧坐下。这很像是利用了戏曲龙套出场的常用办法:两个人(或两支队伍)走到“九龙口”然后再各自转身分处舞台两侧来了个“二龙出水”。这样做的效果是在舞台中加深并且重新塑造了两个特务的形象,他们不是可有可无的人物而是时代背景的一个缩影。马五爷的下场以及第8张桌的处理是第一幕中经常被大家提到的经典调度。马五爷在制止二德子和常四爷的冲突后,没有理会前来搭讪的常四爷,而是用手指夹起礼帽起身离开。但是怎么离开就显出导演的功夫了,剧本没有交代演员具体的下场方式,而此时已经有之前的二德子把场上的几张桌子做了勾连,还可以像初次排练时那样,让马五爷从常四爷身边擦身悄悄而过,这当然合理但不合情,因为没有给观众留下什么印象。现在由焦菊隐创造的马五爷的下场方式是:他慢慢站起身来很有礼貌地对常四爷说了声“谢谢”,然后稳稳当当戴上礼帽,迈着庄重的步子,面向观众从舞台左侧台前向台中绕了个大圈子,走到舞台中间时教堂钟声响起,
马五爷停步摘下帽子,必恭必敬而又夸张地在胸前划了一个十字,接着再戴上帽子匆忙走出茶馆,这样一来,马五爷的身份、当时的时代背景就很巧妙地凸现出来了,而且整个舞台和个人表演中动静相宜的节奏也带出来了。话剧是高度凝练的艺术,在舞台上没有一句台词是无关紧要的,没有一个人物形象是可有可无的,马五爷虽然在整个剧中只出现了一次,但他的身份和当时的大环境有着直接的联系,因此,一个优秀的导演是不允许这样的人物随随便便下场了,于是采用了以上的舞台调度,活用了戏曲中的“耍下场”(手中没有把子或道具),使马五爷的形象在舞台上得以充分展现。
舞台布景
《茶馆》三幕的布景与主题“埋葬三个时代”是呼应的。一、二幕之间做了一次角度的移动,第一幕是正面展现,纵深比较开阔,正是裕泰茶馆的鼎盛时期,高朋满座,舞台上共有8张桌;第二幕相隔20年后,景的右侧向前移动,取消了大半面墙,缩小了平面面积,突出了由内院改成的公寓3张桌。第三幕在第二幕的基础上堵上了公寓,舞台正中又截取了被查封的秦二爷的仓库,茶馆所剩无几的地方也被分割得四分五裂,此时,舞台上只剩下两张桌子,其中一张比较主要的在舞台正中心。在戏曲中舞台布景常常是非常简练的,而且紧密配合并且突出演员的表演,“物”与“人”要求相得益彰。《茶馆》的布景即是借鉴了这个特点,布景一幕幕地缩小,“莫谈国事”的纸条一幕幕加大,这种舞台布局的变化是与王利发被各种势力层层压迫无地自容甚至最后走上死路相适应的。布景的改变是为了突出人物命运。而且在突出人物精神的同时,缩小的布局对观众在视觉和心理上的刺激是很明显的,人物活动的物理空间和心理空间都在缩小。
音响效果
在《虎符》的排练中,焦菊隐直言不讳在戏曲音乐的问题上遇到了极大的困难,采取了“临阵脱逃”的办法,暂时不作进一步实验。所以在《虎符》中,他还只是直接地搬用了戏曲的锣鼓点,没有消化,没有想到把戏曲音乐有机地融入话剧形式的办法,于是有评论指出,《虎符》中的锣鼓点别扭、生硬、断断续续,没有形成完整的结构。在《茶馆》中,焦菊隐对这个问题有进一步的探索,主要表现在音响效果的介入和处理中,引出人物出场(类似戏曲音乐中文武场的作用)或者烘托人物心理活动(类似于戏曲的帮腔)。
(一)用音响的起伏突出人物、介绍人物出场
第一幕开场不久,卖福音书的走后,茶馆内一直持续着的哄哄声第一次渐停,第二桌茶客声音较大地议论起“您可别瞧不起这位,这年头,吃洋饭的吃香”,然后引起众人的议论,用这种声音效果前后差别来突出卖福音书人的身份和当时的社会背景。又是在一片重新杂乱起来的声音中宋恩子和吴祥子上场了,大家知道他们不是为了喝茶而是来监视可疑之人,于是场上人声一下子降了下来,人们提心吊胆,形成一个“静场”,这时门外传来一声悠长的“唤头”,像是通报他们的到来,也是“此时无声胜有声”衬托出在场人物的紧张。随后,各种音响又交织起来,在喧闹声中唐铁嘴上,然后常四爷、松二爷上,场上第一次小,人声热烈起来。整个群众场面音响效果的控制借鉴了戏曲中锣鼓的招之即来,挥之即去,节奏鲜明,表演自由而准确,仿佛后场真有个“打鼓佬”在指挥全场。秦二爷和庞太监也都是在音响效果中上场的。秦二爷是“春风得意马蹄急”,正当风华少年骑着走螺急驰而来,“比那当官的还厉害”;庞太监不同,权势显赫一路有轿车,抬轿跟帮的人也都飞扬跋扈,人没到吆喝声先到。两种交通工具的对比,两种不同身份、地位的人物对比在音响效果中全都突显出来了。
道德观察范文4
道德与观察
现在已是二十一世纪现代化时代了，人们的生活也越来越好。在社会发展的同时，有些人利用高科技来制造一些假货买入市场，这些人虽然得到了利益，但是侵犯了消费者的权力。
在一幅《农药》的漫画中就揭示了那些道德败坏的人。图上的老农往田里打农药尽然是假药，不仅没有杀死害虫，反而让虫子更强壮了。
现在的社会最缺少的就是“道德”，为此主席还倡导了《八荣八耻》，提倡了“以诚实守信为荣，以见利忘义为耻”侵犯消费者的权利就是见利忘义，以维护消费者权力就是诚实守信。
在社会发展的今天，我们要做一个有道德，有诚信的人，让我们的社会变得越来越美好。让我们行动起来，让社会主义荣耻发扬光大，使《八荣八耻》永远扎根在人们心中。
道德观察范文5
【关键词】上消化道出血；出血抢救；并发症；护理体会
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃、空肠病变出血，主要表现为呕血、黑便、头昏、心悸等，大量出血可因血容量减少，导致失血性休克而危及生命。临床应及早识别出血征象，细致护理，减少出血次数，抢救患者生命。通过对笔者参与抢救护理的上消化道出血患者96例，所采取的护理措施，进行总结分析如下。
1临床资料
本组患者96例，男58例，女38例，年龄32-76岁，平均年龄50岁。其中肝硬化30例，胃十二指肠溃疡43例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎12例，胃癌8例，胆道出血3例，均有不同程度的呕血、黑便和休克症状。经过治疗和护理治愈58例，好转36例，转外科手术2例。
2临床观察
2.1观察生命体征 大出血时根据病情一般每30min测生命体征1次，必要时进行心电监护。
2.2观察出血量 每日出血量在5-10ml可出现大便潜血阳性，黑便提示出血量在50-70ml以上，胃内积血量在
250-300ml可引起呕血；柏油样便提示出血量在500-1000ml。一次出血在400ml以下时可不出现全身症状，出血量大，出血快速可出现急性周围循环衰竭的表现。轻度出血：患者除有头昏、乏力外，脉搏、血压、血红蛋白等均无变化，估计出血量约占总量10%以下（＜500ml）；中度出血：患者有烦躁、心悸、口渴、少尿等症状，脉搏100次/分左右，收缩压降至90-100mmHg，血红蛋白70-100g/L，估计出血量约占血容量20%（1000ml左右）；重度出血：患者面色苍白，脉搏细速、出冷汗，甚至无尿等出现休克症状，脉搏＞120次/分，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量的30%（＞1500ml）.
2.3观察出血是否停止 病人反复呕血，由咖啡色转为鲜红色，由柏油样便转为暗红色并有肠鸣音亢进等。周围循环衰竭持续存在，经补充血容量仍未见改善或好转后又恶化，脉搏、血压仍不稳定，肝硬化门脉高压者，出血后脾脏缩小，如不见恢复肿大，血尿素氮持续再次增高。以上情况提示可能出血未止或再出血。
3护理
3.1一般护理 出血期间应绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，下肢抬高30度，改善脑部供血，给予吸氧，一般2-3L/min，防止低氧血症而诱发出血，迅速建立静脉通道，保持室内空气新鲜，及早更换污染的衣被，注意保暖。
3.2心理护理 上消化道出血患者由于呕吐和便血，易产生紧张、恐惧、焦虑等情绪，尤其是肝硬化患者因病程长，预后差，病人情绪尤其恶劣，导致迷走神经兴奋，致使胃酸分泌增多，促进胃蠕动加强，加重出血，护理人员要关心体贴患者，给患者以安全感，使患者树立战胜疾病的信心。
3.3止血护理:
3.3.1药物止血的护理 目前临床上首选止血药是洛赛克和立止血。重症患者可重复使用。
其次选用止血敏、止血芳酸、西咪替丁、维生素K联合使用。还可使用奥曲肽、凝血酶、泮托拉唑钠配伍治疗。垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。血管加压素能够有效降低门脉及其侧支循环的压力，从而有效控制食管、胃底静脉曲张出血[1]，目前主张同时使用硝酸甘油，协同降低门脉高压，还可以减少垂体后叶素引起的不良反应。久用抑酸药物能使胃液ph降低，造成大量细菌繁殖，误吸反流的胃液可致严重的肺部感染，应引起护理人员的高度重视。垂体后叶素副作用较大，患者易出现面色苍白，腹痛、排便感，可使血压升高，应注意观察血压，对冠心病人易诱发心梗，属禁忌，该药还有促进肠蠕动的作用，加速肠道积血的排出，在观察中应正确判断。
3.3.2内镜止血的护理
内镜下止血被临床广泛应用，具有疗效肯定，操作方便，费用低廉，便于床边等优点。①内镜下局部喷洒凝血酶、孟氏液或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。②局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素在出血灶四周粘膜下注射，起暂时止血作用，继之局部注射硬化剂如1%四烷基硫酸钠使血管闭锁。③使用聚桂醇注射液对食管静脉曲张出血硬化治疗。一般3-6次可达到曲张静脉完全消失。术后48小时内可能有胸骨后疼痛，与硬化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液。出现发热病人，超过2天，应考虑是否术中感染，以确定是否用抗菌素[2]。
3.3.3双气囊三腔管压迫止血的护理 三腔二馕管填塞胃底及食管中下段止血是抢救食道或胃底静脉曲张破裂出血的重要且有效手段之一。①使用时先充胃气囊观察出血是否停止，如未止血再充食道气囊，胃气囊充气150-200ml，压力在40-50mmHg，使之足以克服门脉压，要确保0.5kg的牵引重量，如遇管子滑出，应立即将气放出，以防气囊进入食道、喉部引起窒息。②每8-12h放气并放松牵引一次，使胃囊与胃底粘膜分离，改善局部受压粘膜的血液循环，避免引起缺血坏死。每隔2h用生理盐水冲洗一次，保持管道通畅，以免因血块阻塞影响观察止血效果及给药。③一般置管72h，如出血不止，可适当延长。出血停止，可放气，必要时观察24h，胃管内无血性胃内容物抽出或粪便颜色转黄再拔管。
3.4饮食营养护理:饮食营养护理是各项综合治疗的重要一环，合理的饮食，有利于止血、促进健康。①消化性溃疡患者，临床表现无明显活动性出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流质饮食。②食管胃底静脉曲张破裂出血患者，止血后1－2d可进高热量、高纤维素流质，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水与肝性脑病。③老年患者应以低脂肪、低糖、高蛋白和富含纤维素的食物为宜，少食多餐。④脑出血并发上消化道出血患者，大多数因昏迷、高热、感染等原因，可使消耗能量增加，应给予高蛋白、高维生素、易消化的中性和偏碱性低脂流质鼻饲。⑤给予米油、炒面饮食，将病人随机分成两组，第一组(43人)给予普通营养餐，每4小时一次。第二组(53人)给予普通营养餐的同时，给予50ml米油配适量炒面加去甲肾上腺素针1mg调成均匀稀糊状，每4小时一次。结果第一组再出血22例，再出血率51.16%第二组再出血8例，再出血率15.9%经统计学处理，p＜0.5，有显著差异。米油具有保护胃粘膜作用，炒面具有收敛、止血作用。
3.5预防性护理：大量出血的患者出血后机体抵抗力下降，易发生各种感染，定期消毒病室、注意空气流通、防止交叉感染。口腔积血，每日用1:5000呋喃西林进行口腔护理2次。协助病人每日按时温水擦浴，每2h翻身拍背并鼓励患者有效咳嗽，定时按摩，防止发生褥疮。肝硬化患者，上消化道出血后护理人员应密切观察是否出现腹水及肝性脑病的并发症。
4讨论
上消化道出血发病突然、出血量大、病情危急、并发症多，易造成失血性休克和衰竭，威胁生命，有效的护理是诊治的良好辅助，对上消化道出血的护理工作尤为重要，护理工作是临床观察的前哨，护士应针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状发生之前，增强预见性，减少或避免并发症，密切观察病情变化，准确、及时、优质的护理及心理干预治疗，可明显减少再出血率，提高治愈率，降低死亡率，促进病人康复。
参考文献
道德观察范文6
【关键词】膝关节骨性关节炎;液针刀;中药离子导入疗法
膝关节骨性关节炎(osteoarthritis，OA)多见于中老年人，又称老年性关节炎。是一种常见的慢性退行性骨关节疾病，严重危害人类特别是老年人的健康。目前，临床治疗方法很多但大多数疗效欠佳。中山市古镇医院自2005年8月至2007年10月间用液针刀配合中药离子导入治疗本病取得了较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 OA患者60例，其中男33例,女27例；年龄40~75岁，平均(57．3±11．6)岁。其中单侧膝OA患者37例，双侧膝OA患者23例。病程最短3个月，最长15年，平均(7．8±3．6)年。
1．2 诊断标准采用1986年美国风湿病学院推荐的膝关节骨关节炎的诊断标准：①膝关节疼痛；②膝关节X检查关节边缘有骨赘形成；③骨关节炎的滑膜液相：清、粘、WBC
1．3 排除标准 年龄在40岁以下或75岁以上的患者，孕妇及哺乳期妇女，过敏体质或对本药过敏者；神精病患者；已有严重膝关节内、外翻畸形、膝关节手术史；合并有心脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，合并骨肿瘤、结核，类风湿性关节炎，胰岛素依赖型糖尿病患者。
1．3 治疗方法 液针刀治疗：让患者仰卧，膝关节屈曲70°~80°，平放于治疗台上，常规消毒铺巾，选用党氏圆角刀形液针刀和10 ml注射器抽吸2%利多卡因5 ml，维生素B1100 mg，维生素B121 mg，曲安奈德40 mg，在膝关节边缘有骨质增生或骨刺压痛点处进刀，刺入皮肤后，刀口线与骨刺的纵轴垂直，到达骨刺的尖部后，注入上述液体2~3 ml，然后在尖部做推、铲、削松解法，把所有骨刺的锐边推铲削平后，在伸直位检查一下患肢，把它和健侧相比较，如发现患肢外翻时即在膝关节间隙的外侧，内翻时即在膝关节间隙的内侧选取一点，在中间部位，把该处的侧副韧带用平刃形液针刀切断少许。若为双侧膝关节骨性关节炎，则行双侧液针刀治疗。
中药离子导入法：将中药：入地金牛、威灵仙、独活各60 g，木瓜、草乌、当归各40 g，透骨草50 g上药加水1500 ml，浸泡1 h后，文火煎2 h，滤出药液500 ml，装入瓶内冷藏备用。液针刀术后3 d，选用河北省石家庄市华行医疗器械厂GZ-ⅢA型骨质增生药物电泳治疗仪，膝眼穴放置中药药液浸泡的纱布垫，上面放1 cm厚温水浸湿的衬垫，铅板电极，用沙袋压实，正极导入，负极放在膝关节下面或腰背部。电流强度10~15 mA，以患者正极局部有针感为佳。1次/d，每次通电30 min，10次为1个疗程。2个疗程后统计治疗效果。
1．4 疗效评分标准 参照“中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则”[1]，将临床疗效分为：①临床控制：症状消失，膝关节功能活动正常；②显效：症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作；③有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善；④无效：症状、体征改善未达到上述有效标准。
2 治疗结果
治疗结果60例患者中:临床控制38例，显效13例，有效5例，无效4例,总有效率为93．3%。6个月后随访，总有效患者中12例有复发现象，复发率为21．4%。再如上治疗，治愈好转共10例。60例患者中，大部分经2~5次治愈。
3 讨论
膝关节骨性关节炎(OA)是目前老年人中最常见的一种慢性进展性关节疾病，文献报道70岁以上的老人发病率高达95%。目前本病的治疗方法繁多，1995年美国风湿病学会推出OA治疗的金字塔方案，即以患者的教育、社会支持、减轻体质量等措施为基础，必要时辅以外用非甾体抗炎药，无效的情况下依次加用口服NSAIDS，对乙酰氨基酚等，急性发作时可在关节腔内注射皮质激素，有不可逆障碍时可采用关节置换[2]，但关节置换目前无论在技术上还是在费用上均难以普及。因此,现在西医治疗膝关节骨性关节炎还没有一种安全有效的方法。
膝关节炎骨性关节炎由于老年或其他原因引起的非炎症性退行性变[3]，并在关节边缘有骨赘形成，用液针刀注射药物可消除手法松解时的疼痛，同时取得消炎镇痛，减少术后粘连的作用。液针刀具有剥离松解粘连，疏通阻滞，流畅气血，恢复动态平衡的作用。
中药离子导入通过电流电解成离子，药力集中以离子形式定向释放，直接作用于病变部位，既不损伤皮肤，又无疼痛或胃肠刺激症状，效果明显。中药离子导入是根据电渗透疗法与中药相结合，中药方剂具有活血行气、祛风除湿、散寒止痛之效。采用直流电膝眼穴中药离子导入，将中药中带正电荷的胶体质点通过皮肤直接导入病灶局部，并积聚于病灶部位形成有效成分的离子堆，较长时间发挥中药的治疗作用，消除局部无菌性炎症，有效缓解疼痛。同时,直流电又能改变细胞膜的通透性，从而引起充血，增强血液循环，促进病理炎症产物的排除，消散炎症，起到温经通络、活血，消炎止痛之效。并能使中药离子很快积聚到治疗部位，大大增强了治疗效果。同时治疗中应注意电流不要过大，以免局部皮肤灼伤,影响以后的连续治疗[4]。
本观察中药基本方具有温阳祛寒、祛风除湿、活血通络、通痹止痛之功效，而采用中药离子导入疗法能加速炎症产物及代谢产物的吸收，增强网状内皮系统的吞噬能力，对炎症介质有抑制合成、加强分解的作用，能降低神经末梢的兴奋性，促进局部血液循环，解除膝关节周围因保护性反射而导致的肌肉痉挛[5]。
因此，笔者认为,液针刀配合中药离子导入治疗膝关节骨性关节炎，是治疗膝关节骨性关节炎的理想方法。
参考文献
［1］ 中华人民共和国卫生部制定.中药新药临床研究指导原则.中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则，2002:127.
［2］ Hochberg MD，Altman RD，Brandt KD，et al.Guidelines for the medical management of osteoarthritis:PartⅡ,osteoarthritis of the knee.Arthritis Rheum,1995,(38):1541-1546.
［3］ 赵俊,李树人,宋文阁.疼痛诊断治疗学.河南医科大学出版社，1999:776.
