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新病历书写基本规范范文1
1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。
制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
新病历书写基本规范范文2
关键词：电子病历；病历模板；实施
中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1674-7712（2012）20-0001-01
我院是一家由三所历史悠久、服务优良、技术精湛的市级综合医院组建而成，集医疗、教学、科研、保健于一体的苏州市最大的公立医院，苏南地区规模最大的综合性三级医院。同时是苏州市红十字医院、南京医科大学附属苏州医院。实际开放床位2226张，年门诊人次近300万人次。
一、实施步骤
电子病历（EMR，Electronic Medical Record）：
将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管
理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。
（一）参考资料。
NO. 规范或标准 机构 时间
1 《病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年
2 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年
3 《医疗机构病历管理规定》 卫生部和国家中医药管理局 2002年
4 各省份制定的病历书写规范和护理记录书写规范 各省卫生厅
5 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 卫生部 2009年
6 《电子病历基本规范（试行）》 卫生部 2010年
7 《电子病历基本架构与数据标准》 卫生部 2010年
（二）试点科室的选定。我院由分管院长牵头各相关部门，包括医务科、统计室、信息科和各临床科室指定的业务骨干。首先选择信息化基础好且科主任重视的的临床科室作为试点科室，鉴于内科和外科在病历文书上的差异性，我院选择了呼吸内科和急诊外科进行试点。（三）病历模板的制作。让业务骨干参与病历模板制作和完善的全过程，医务科管理人员及分管院长对模板进行审核，最后由系统开发人员统一整理，保存在医院信息系统（hrp）的服务器上。（四）人员培训。首先由信息科人员和系统开发人员负责安装和调试电子病历系统，然后对所有医生进行多次分批的操作演示和讲解，最后对所有临床医生进行上机考核。期间对科室的骨干医生进行重点强化培训，这样骨干医生可以以点代面，各自带动本科室的其他医生更好的使用该系统，对培训工作起到了积极的效果。通过培训使全院的临床医生全部通过了考核，较好的掌握了电子病历系统的操作。（五）正式启用。作为我院试点的呼吸内科和急诊外科，在使用电子病历系统四个月以后，系统运行稳定并得到了主管领导们的同意后，在全院推广使用。
二、使用效果
电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中病患的姓名、性别、年龄、病人性质、入院科室、身份证号码、住址等信息，自动写入病历；电子病历系统通过LIS、PACS系统接口程序可以调用检验、检查报告，医生在工作站可以直接查看病患的检验结果、影像资料和诊断报告，从而大幅度提高了服务效率。
（一）友好的操作界面。将患者的信息整合在一个界面上，整个界面清楚明了。窗口上方显示病人的基本信息，包括住院号、床号、姓名、性质、科室、病人诊断等。窗口左下方显示菜单功能，包括病历首页、入院记录、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊记录单、护理病历、护理记录、检查报告单、检验报告单、出院记录、其它医疗文书等。
（二）病历书写效率高。通过调用关键词、重复信息自动生成、模板调用等功能，大大减少医生原本手工书写病历中存在的重复劳动现象，提高了信息采集的效率和病历的质量。（三）杜绝“克隆”病历。电子病历系统只允许复制同一患者的病历信息，不允许复制不同患者的病历信息。这种有限制的复制功能避免了病历书写中一些低级错误的发生，诸如张冠李戴，性别出错，左右不分。（四）书写更规范。在病程录中系统会自动生成时间和签名，有效促进医生及时书写病历。病历在保存之后只能由上级医生对其作修改，即上级医生可以修改下级医生的病历记录，并留有修改记录。该记录会自动生成相应的修改日志，将记录下修改时间、修改人员、修改前后的内容等，以加密文件的形式保存在服务器上。（五）病历及时归档。医生可以通过医生工作站监控窗口及时查看病历的书写时间，以便医生合理安排好自己的时间来完成病历书写，按时归档，提高病历归档速度。
新病历书写基本规范范文3
关键词：医务科病历分析改进
正确解读病历书写与医疗纠纷的关系，加强病案书写的正确性，提高医疗水平，保证患者的医疗安全，是当下工作的重点。病历书写持续检查分析和改进，需要通过各项工作的改变来实现。
1明确病历书写的重要性
病历书写在日常工作中，具有非常重要的作用，影响着医学的发展和进步。首先，病案属于医疗卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分[1]。对于医生来说，能够提供广泛的参考。其次，病案是医院与外界联系的桥梁，它证明了病案使用价值是多方面的[2]。从客观的角度来分析，现下的医疗社会保险制度不断的健全，病案是否完整，能否阐述清楚事情，关系到患者的切身利益。综合而言，医疗病历的书写会影响到患者的治疗与康复，是各项医疗工作开展的基础。
2医疗病历书写的问题现状分析
2.1入院记录中存在的缺陷 主诉缺陷问题在目前的发展中，已经得到了很大的重视，并且引起了社会舆论的压力。用词不符合医学术语就是非常严重的问题之一，例如"全身没劲1月"；用诊断或者病名做主诉。如发现支气管肺癌6个月或糖尿病史3年，高血压病史10年。倘若患者的病情并不严重，主诉缺陷则会导致患者的用药差异，延缓康复时间，倘若患者的病情比较严重，主诉缺陷带来的问题就会相当严重。例如，患者在描述不清楚的时候，医生也没有详细询问时，很有可能在用药和治疗方式上出现差异，如果患者的身体较为虚弱，甚至有可能造成患者临床死亡，医患纠纷由此发生。
现病史缺陷患者前来医院诊治时，医生必须对患者的现病史有一个充分的了解。例如患者在发生吐血情况后，如：吐血10口，数量及颜色都没有确切描述，伴随症状及院外治疗情况未提及。
对既往史记录简单，对药敏史、输血史缺漏。另一方面，患者的药物过敏史也没有得到详细的填写，比较常见的药物有青霉素、头孢等等，这些药物发生过敏，甚至可以危及患者生命，必须进行询问。从以上的表述来看，当下的病历书写出现了很多问题，不仅仅是要在现有问题上进行解决，还需要从客观上建立病历工作制度，在主观、客观的双重努力下，解决更多的问题。
2.2医嘱涂改或缺项 在病历当中，医嘱涂改或者是缺项的情况屡见不鲜，由于当下的电子医嘱比较盛行，因此常常发生的情况就是医嘱不符合患者的实际要求。例如，西地兰0.2静脉推注未写明单位[3]，扩大了剂量，还有就是多巴胺和阿托品也没有注明单位，这些药物往往是医患纠纷的关键因素。医嘱问题在今后的发展中，不仅仅是要保证电子存档的正确性，还需要在日常记录当中，保证每一项的时效性，为患者提供更多的帮助。
2.3首次病程记录缺陷 首次病程记录最突出的缺陷为病例特点，将入院记录中现病史、体格检查整段拷贝入首次病程记录，未对病史、查体、辅助检查内容进行归纳提炼，未突出对诊断与鉴别诊断有意义的阴性症状和体征，如原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状"无面色苍白、大汗、心悸"是与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别，"无胸闷、气短等"是与有无心脏损害鉴别等；拟诊讨论中鉴别诊断未结合患者病情进行分析，缺乏针对性，诊疗计划笼统，缺乏具体内容，出现"入院后完善相关检查，择期手术"等格式化文字，且诊疗计划和鉴别诊断、医嘱脱节情况。要注意病例特点、拟诊讨论、诊疗计划之间的关系，病史中的重要阴性鉴别症状和体征要与被鉴别的疾病、诊疗计划前后呼应、紧密相关、环环相扣，不能互相脱节。
3提高医疗病历书写质量的措施
3.1实行规范化培训的住院医师到医务科轮转制度 对新分配到医院的临床科室新职工和参加住院医师规范化培训的低年资住院医师，一个月在医务部医疗安全科学习医疗规章制度，一个月在医务部医疗质量科科长的指导下，对归档病历进行检查，重点学习病历书写规范。通过对实际工作进行体验，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病历书写中的错误，积极学习临床经验，了解医患沟通的基本方法，并且执行轮岗制度，为自己的后续发展提供保障。
3.2定期对临床科室病历进行抽查 相对于一般的医疗工作来说，病历书写具有很强的特殊性，要定期对临床科室运行病历进行抽查。首先，每个诊疗组每年抽查十份归档技术病历，平时每月有针对运行病历进行一些专项检查。另一方面也是鼓励广大的医护人员更好进行相关医疗工作。其次，在抽查过程中，必须坚持赏罚分明的原则，根据病历上的错误，对相关医护人员作出惩罚措施，引以为戒，进一步促进医院病历质量的提升。
3.3组织医护人员学习卫生法 医务科对医疗病历书写的改进具有持续性特点，很多工作都必须持续进行，否则某一段时间得到的工作成果，会在后续的工作中，白白流失。本研究认为，必须组织医护人员学习卫生法。①要保证医护人员学习的有效性。实践部分注重日常观察和临时测试，要让医护人员对卫生法的相关措施有一个全面了解。②组织医护人员持续学习。为患者的诊治，书写出更加详细的病历，提高患者的治愈概率。③在学习卫生法的过程中，必须注重全面性，不可单独调出某一个部分进行学习，否则会对病历书写以及医护工作造成很大的负面影响。
本文就医务科对医疗病历书写持续性检查分析和改进进行了讨论与分析，从当下的工作情况来看，病历书写的问题并没有得到彻底解决，这需要相关机构介入调查和解决，进一步维护患者的利益。随着医疗事业的发展与进步，病历将会成为解决医患关系的决定性因素，当发生医患纠纷时，可以通过病历来有效解决，实现平稳进步。
参考文献：
[1]罗洁，张秉坤，罗飞，周建平.为了保护我们自己而规范病历书写[J].中国冶金工业医学杂志，2011（01）.01-09.
新病历书写基本规范范文4
【关键词】骨科；护理记录；缺陷
临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。
一.评价方法
学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。
规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。
评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。
二.结果
学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。
学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。
三.讨论
缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置的程序中，导致院方证据不足；加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生；护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。
分析学习前后护理书写缺陷主要有：
（1）资料收集不准确
资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。
（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重
相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死［3］)。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。
（4）安全宣教知识不全
护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。
（5）医疗记录与护理记录不一致
临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。
四.对策
（1）加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。
（2）加强质控
1.健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。
2.健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。
（3）加强护士专业能力培养
护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。
【参考文献】
[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.
新病历书写基本规范范文5
病历档案目前存在的主要问题
书写病历作为医护人员的基本功，在过去相当长的一段时间内，作为主体的病人是无缘接触到自己的病历的，病历书写规范与否，除非医院内部进行病历检查、展评及医疗事故发生后可能被人评头论足，绝大部分只是作为病人资料供医护人员内部参考。随着人们法律意识的增强、医疗纠纷的不断增加，以及新的《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的出台，多年来，“默默无闻”的病历档案终于从后台走到前台，成为医患双方、医疗保障部门、保险公司、司法机关等随时都可复印、研究并提出疑问的资料。病历档案存在的问题也就逐步暴露出来，主要表现在：
一、病历首页基本信息填写混乱
病历首页是病历信息的综合反映，是工作报表的原始资料，也是国家法定的医疗数据的来源。因此，按相关标准规范地填写病历首页，提高医院病历首页质量，保证数据的准确性具有重要的现实意义。而事实上，病历首页的书写却未能引起医务人员的足够重视，常出现的问题有：缺领导签字，出入院时间与住院天数不符，确诊时间、手术医师、麻醉、切口、手术名称及日期以及过敏史书写不规范或漏填病理诊断和主要诊断，邮政编码乱编，联系人瞎写等，使病历首页很不严谨。
二、住院病历缺页、缺项
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。每一页、每一项都规定了具体的内容，缺页、缺项都不是一份完整的病历。一般情况下，缺页、缺项不会带来什么问题，只要病人能治愈出院，双方均皆大欢喜，但到了涉及纠纷或诉讼时，可能会带来致命的后果，即导致院方败诉或病历失去真实性。
三、缺签字
对照有关规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊手术、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书，患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定人或近亲属无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定人或关系人签署同意书，这是《病历书写基本规范(试行)》中需患方知情的同意书签字。同样，医师也必须履行自己的签字义务，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名，任何代替书写者签名或不签名的行为都应视为不严肃的表现。在日常病历书写中，无患方签名或无医务人员签名的现象屡有发生，由此导致的医疗纠纷更是数不胜数。
四、缺检查项目
很多病历档案中缺少必要的检查项目，有的医师为了给病人节约费用，随意减少检查项目，如艾滋病、梅毒等，还有的没有病理诊断就盲目给病人做手术、做治疗，这样往往好心做不了好事，反而埋下了医疗隐患。
五、顺序排列不当
完整的病历，排列的次序也有统一的规定，依次为住院目录页(在本院2次以上住院者用)、病案首页(包括住院证)、死亡者死亡报告单、入院记录和入院病历、住院期间资料、医嘱记录、体温单、其他等。没有规矩不成方圆，尽管你的病历内容书写工整，项目齐全，在纠纷中不影响举证，但却因杂乱无章，没有条理，同样也为你的医疗水平大打折扣。
六、随意涂改
病历的修改与病历的涂改不同，按照医院的工作制度规定，上级医师可以审查修改下级医师的病历。正常情况下，医师因笔误或上级医师审查需对病历做出修改时，应保持原记录清楚、可辨认，修改时可以使用不同颜色墨水书写，注明修改时间并签名。假如医师遗漏重要内容需要补记，应该与上次位置紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。但实际情况是，目前，在许多医院里，医师为了片面追求病历的整洁、清晰，凡是出现错误一律用手术刀刮掉，在原位置用新的文字代替，给患者和家属造成了涂改病历的假象。
把好“入口关”的对策
医院病案室作为病历档案资料的接收与管理机构，把好“入口关”是不得已而为之，但在目前的形势下，也不失为一种维护双方权益的好办法。
一、加强对广大医务工作者依法行医的教育。组织大家反复学习《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，以现代法制的标准，高标准做好日常病员的管理、诊疗常规及病历书写工作，奠定医疗应诉的坚实基础。
二、病历管理关口前移。建立健全三级医师查房制度，充分发挥三级医师在病历管理中的作用，上级医生对下级医生及实习医生书写的病历要认真阅读和修改，三级医师层层把关，进行环节质量控制。
三、对新分配的医生进行岗前培训。要将病历书写规范作为主要内容进行重点培训，使新分配的医生从开始就养成一个良好的习惯，单位也要有组织地每年开展病历书写竞赛活动，大张旗鼓奖优罚劣，在全院形成一种重视病历书写的浓厚氛围。
四、加强归档前的检查指导工作。病案室设病案专职质控专家，对每一份回收病历进行质控，不合格病历一律不许上架排列，科室通知有关责任人到病案室进行修改和补充。坚持一月一通报制度，每月将评审情况按科室、以报表的形式通报全院。
五、加强行政干预。制定严格的奖罚措施，让临床科室的主任、护士长都加入到病历质量控制的行列，轮流到病案室对按时归档和超期问题进行质控，按百分制与各科室经济挂钩。对不合格病历除全院通报外，还要加大处罚力度，真正起到警示作用。
六、与时俱进，不断推进病历内容改进。病历内容不可能一成不变，随着时代的发展，病历内容也应与时俱进，该删减的删减，该增加的增加，既要客观全面，又要注意逻辑性，一些疑难或科研手术，必须经过家属的同意或公证，在挽救患者生命的同时，确保医院和医务人员的利益不受侵害。
新病历书写基本规范范文6
本年度检查结果，门诊处方、门诊病历、在架及归档病历检查质量较去年稍有好转，在抗菌药物临床合理应用、医疗“三合理”工作以及临床路径的推广方面，本年度取得较大的进步。但是在医疗纠纷投诉及赔偿方面，较去年明显增多。现将本年度检查结果小结如下：
1、2013年度全院总体终末质量评定：
全院治愈好转率94.8%，病死率0.2%，病房抢救成功率85.7%，门诊与出院诊断符合率94.7%，入院与出院诊断符合率99.8%，住院三日确诊率100%，院内感染率0.2%，病床周转次数5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天，以上各指标均达标；病床使用率120.2%超标运作。
2、住院诊疗工作质量评定：
三级查房中主任医师查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。
3、住院病历终末质量评定：
本年度我院为提高自身病历质量，在院内检查的同时也将病
历多次送至外院检查。结合院内外检查，现评定如下：
住院在架病历评定
2003年6月份开始，医院加强了对我院住院在架病历质量管理。2013年度共出院超3万人次，我们抽查了约4000余份病历，存在问题：病历书写及时性较差，上级医生审签不及时，病历内涵质量下降，违规用药（特别是抗生素）严重等等。各科室主任与各位医师应对此项工作给予足够的重视。年度考核累计扣款**元，主要以诫勉谈话为主。
住院病历终末质量评定
本年度共抽查住院病历5230份。根据《江苏省病历书写规范》的要求进行检查。检查结果：甲级病案率（90.53%），查到96份丙级病历。现存在的主要缺陷是：缺术前上级医师查房记录；缺病程记录；缺阶段小结；缺输血同意书及输血同意书一般项目填写不全（主要是同意书中各项辅助检查不填）；病案首页填写不全；缺出院诊断或修正诊断；缺新入院患者连续三天病程记录；缺术前上级医师或手术医师查房记录；缺上级医生签字；缺辅助检查；字迹潦草、不能通读；非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书；应讨论的病例术前讨论记录中无术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求；以及诊断不确切、依据不充分，上级医生查房无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签等病历内涵问题。已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项，根据医院有关规定予以经济处罚达**元。
各科室丙级病历统计：
科室
外
科
内
科
内
科
I
C
U
儿
科
五
官
科
传
染
科
外
科
老
年
科
骨
科
内
科
肿
瘤
科
妇
产
科
例数
18
1
6
4
13
1
11
6
7
6
7
2
14
4、门、急诊诊疗工作质量评定
门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规范；侯诊时间≤30分；医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合率>90%；院前急救3分钟内能出车；危重病人化验检查能及时出结果报告。但门、急诊病历和处方书写合格率尚达不到95% .
5、门诊病历质量评定
本年度共抽查了门诊病历**份，**份合格，合格率达93.33%；与上年度质量（93.33%）基本持平，尚未达到标准要求（标准合格率≥95%），仍需继续加强门、急诊病历的规范化书写。门、急诊病历书写缺陷还是既往的一些老问题：即病历封面未填写、书写格式不规范、无用药情况、书写过于简单、缺药物过敏史、甚至还有不写门诊病历现象等。希望各级医师继续认真学习并执行《江苏省病历书写管理制度》中有关规定。看病要填写病历，强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病历。
6、门诊处方质量评定
本年度共抽查门诊处方35789份，其中合格处方33061份,门诊处方质量检查合格率92.38%，较上年度检查结果（91.89%）相比虽小幅提升，但仍未达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《江苏省病历书写规范》、《江苏省基本医疗管理制度》中“处方制度”及我院处方书写要求，认真、规范地开具处方，要注意一般项目及诊断名称的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。特别是大处方问题，分解处方的现象屡禁不止；尤其提出的是，门诊抗生素使用问题，距离门诊处方抗生素使用率不得高于20%，还有不少的差距。门诊处方质量考核扣款共计**元.
7、各种检查申请单评定：
各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。各种检查申请单考核合计扣款**元。
8、抗生素专项整治评定：
加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月平均抽查运行病例350份左右，占当月出院患者的13.3%左右。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查10天处方，处方张数3000张左右。每月推出当月本院“住院病历检查情况及改进措施”以及当月“处方点评及分析”，通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了警示谈话、个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用以及扣除科主任管理津贴等处理。一年来，通过抗生素专项整治活动，违规用药形成扣款（包括其他超常规用药）累计：**元。
9、实施临床路径评定：
本年度我院共实施19个学科51个病种的临床路径，各科室对相应病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室应该组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。分析可能存在问题：1.临床路径准入把关不严。主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。2.医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。3.能成功实施临床路径的病例较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。
10、医患纠纷评定：
今年一年度医务科、投诉办、医患沟通办以及护理部收到有效医疗投诉及处理的医疗纠纷，赔偿金额**万左右。其中不包括多起已经发生但尚未处理的医疗纠纷。
