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诚然，网站的推广和优化是一门很深的技术，我们大部分站长是没有大量的时间和精力去研究它的。有没有一条比较简单的方法，让我们既不用去学习艰深的优化技术，又让通过少量的劳动获得比较有效的效果?我的回答是，有的，那就是向你的竞争对手去学习。
对手排在你的前面，一定说明对手的网站比你的更优秀。也许你会不以为然，他那个根本就是垃圾站，内容很少，更新也不及时，完全不能跟我的网站相比。从某种方面来说，你说的是对的。但你的这种想法，恰好掉进了搜索引擎的误区，至少有两个方面是错误的，一个就是用你自己的标准来衡量网站的好坏，事实上，决定你的网站排名的，不是你，也不是你的用户，而的搜索引擎。另一个错误就是你认为看到的就是衡量的标准，事实上，决定排名的因素很多，有些是你看不到的，或者说，是外行看不到的。
那么，谁是竞争对手呢?你的网站关键词排名比你靠前的都是你的对手。比如，某地人才网，那么，关键词某地人才，某地招聘，某地人才网，某地招聘网，搜索这些关键词，如果排名在你前面的，你是你学习的对手。
接下来，我们就来看看，到底学习竞争对手的哪些推广优化技巧。以下是我在学习和实践中总结出来的几点，有些已经过前人多次阐述，我在这里只是加以归纳总结，化繁为简，以便操作：
我们在学习追赶时，可以先把目标订得低一点，先盯着你排名前面第一个，等超过了，再瞄准下一个目标，这样得到不断超越，目标容易实现，也会不断增强自己的信心。
一是内容。这里有三看，一看内容的丰富程度。看内容是不是比自己多，如果多，要慢慢弥补，这是一个渐进的过程，急不得。二看更新的及时性，看他每天更新的内容有多少，你的力争比他每天多一点。三是看内容关联性，关联性不强的内容，少放为好。
二是外链。这是重头戏。也是很难直观看出来的。很多内容很差的网站排名好，奥妙就在于此。在百度搜索框里输入domain:你的域名，看看有多少结果。我们可以照猫画虎，也在相应的网站上留下我们自己的链接。哪些外链质量高，本人另文介绍自己的体会。
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【关键词】 鼻泪管阻塞；鼻窦内窥镜；泪道重建术
鼻泪管阻塞是临床上常见的眼科疾病，其临床症状主要是流泪，如果得不到及时治疗，可能引发急性泪囊炎的发生，炎症发生后结膜囊的分泌物由非细菌性发展为细菌感染后的脓性分泌物，因此在发病后需尽快治疗，防止病情加重[1]。一般情况下鼻泪管阻塞早期可进行按摩治疗，辅助抗生素滴眼液预防感染，在按摩无效的情况下进医院应用泪道加压冲洗结膜，或者应用泪道探通术治疗，但是临床效果并不令人满意，结合鼻窦内窥镜下手术可视性高、创伤小的优点，本文分析了鼻窦内窥镜下泪道重建术治疗鼻泪管阻塞的临床效果，具体内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院于2011年至2012年收治的60例（70眼）鼻泪管阻塞患者作为观察对象，为治疗组，选取同期无糖尿病的白内障患者50例作为对照组，其中男30例（36眼），女性30例（34眼），年龄24～69岁，平均年龄（45±4.8）岁；病程6个月～17年，平均病程（11±3.6）年。60例（70眼）患者中有47例（56眼）进行过鼻泪管探通术，2例（3眼）进行过植管术，均失败。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 选择鼻窦内窥镜（国产）HTY10备用。手术前3 d在患者患处鼻腔3次/d，每次1滴呋麻滴液。
1.2.2 手术方法 患者仰卧，头抬高约10°，常规的消毒处理后，将浓度为1‰的肾上激素3 ml加入10 ml浓度为2%的丁卡因中应用到鼻甲和鼻腔侧壁黏膜表面作3次麻醉，应用5 ml浓度为2%的丁卡因对滑车神经和鼻睫神经作阻滞麻醉，将鼻甲中心前缘作为基准，向上约8 mm，在平行中鼻甲前缘1.5 cm处作弧形切口，并将粘骨膜切开，直到下鼻甲上方的附着点，将粘骨膜分离，并将泪颌缝显露出来，以此为起点，应用角度为30的长柄咬骨钳将前上方的骨壁凿骨孔咬除，将两根“00”号的泪道探针分别从上泪和下泪两根小点向泪囊的方向探入，并在鼻窦内窥镜下寻找中鼻甲前上方探针作用下的黏膜鼓起，并应用镰状刀将鼓起部位切开，将粘连部位和瘢痕分离，并用探针将周围的肉芽组织和瘢痕均匀咬切，并用咬切钳将切口扩大，直至将泪囊完全暴露出来。沿着骨孔上端用镰状刀将暴露出来的泪囊黏膜切开，并在鼻窦内窥镜下仔细观察，通过咬骨钳咬除、修整骨孔后方的骨质，使探针轻松进入鼻腔。上、下泪两点扩张后将1.0 mm直径的聚乙烯管插入鼻腔，并应用直径为4.0 mm的一次性输液器管从鼻腔套在双头聚乙烯管外，逆向插入已被扩张的骨孔内，将一次性输液器管和聚乙烯管在鼻前庭的两端一并缝合固定，鼻腔不要填塞物填塞。
1.2.3 术后处理 术后进行常规护理抗生素滴眼液预防感染，3次/d滴注，1次/d含量为1.1 mg/ml的曲安奈德喷鼻剂喷鼻，术后第2天开始进行泪道冲洗，1次/d，持续14 d，隔两周进行鼻内镜下鼻腔的清理，2个月后可拔管。
1.3 疗效判定 根据患者的治疗效果制定疗效判定标准：治愈：泪道冲洗通畅，无溢泪现象的发生；有效：泪道冲洗通畅，有轻微溢泪现象的发生；无效：泪道冲洗不通畅，溢泪现象和治疗前无明显改变。
2 结果
60例患者均完成了手术及为期6个月的随访，临床效果良好，治愈53例（62眼），有效5例（7眼），无效1例（1眼），有效率为96.7%。有效的5例（7眼）中，有2例（3眼）泪囊内有肉芽生成，随访过程中发现鼻黏膜有充血、痿口肉芽增生的症状，将肉芽清除并应用喷鼻剂喷鼻后症状消失，无其他不良反应的发生。
3 讨论
鼻泪管结构复杂，手术过程中容易造成医源性损伤，传统手术治疗有鼻泪管探通术、插管术和泪囊鼻腔吻合术几种，鼻泪管探通术容易发生瘢痕造成鼻泪管再次阻塞，二次手术治疗加重了患者的痛苦，泪囊鼻腔吻合需要作皮肤切口，出血量大，对患者鼻腔组织损伤大，并不能取得让人满意的临床效果。鼻窦内窥镜是用于耳鼻喉科临床治疗的医学设备，具有视角大、分辨率高和成像清晰等优点，在内窥镜下可以直视鼻腔内病变组织，有助于病情的诊断和治疗[2]。本组研究中 60例患者均完成了手术及为期6个月的随访，临床效果良好，治愈53例（62眼），有效5例（7眼），无效1例（1眼），有效率为96.7%。有效的5例（7眼）中，有2例（3眼）泪囊内有肉芽生成，随访过程中发现鼻黏膜有充血、痿口肉芽增生的症状，将肉芽清除并应用喷鼻剂喷鼻后症状消失，无其他不良反应的发生。
经过对60例鼻泪管阻塞患者的治疗效果的分析，可以发现鼻窦内窥镜下泪道重建术治疗鼻泪管阻塞有如下优点：不用在患者皮肤上作切口，不影响患者的外观和正常生活，也避免了术后瘢痕的发生，也相应减少了患者的痛苦；高清高分辨率将鼻腔内组织直观清晰的显示出来[3]，减少了手术过程中因层次不清造成的出血过多问题，并能准确的找出泪囊，简化了操作过程；将骨孔处的粘连、肉芽等病变清晰的显示出来，并可根据需要适当扩大骨孔，而且可以在直视的情况下将导管准确固定，也不妨碍患者的正常生活；术后随访也在鼻窦内窥镜下进行，达到准确观察，保证造孔处上皮化形成光滑引流孔，防止并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 唐海华，淘怿泉.鼻内镜下泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞53例临床观察.江西医药，2012，47（9）：802803.
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[关键词] 复方樟柳碱；视网膜中央静脉阻塞；皮下；颞浅动脉
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0143-04
[Abstract] Objective Comparison of clinical effect and nursing experience was injected subcutaneously around superficial temporal artery and retrobulbar injection of compound anisodine in the treatment of central retinal vein occlusion. Methods Convenient selection January 2015 to June 2016 in our hospital outpatient diagnosis of 73 cases of ischemic central retinal vein obstruction patients in laser treatment and application of compound anisodine adjuvant therapy， according to the random number table is divided into 2 groups and 36 patients with para temporal superficial artery subcutaneous injection， 37 cases with retrobulbar injection. Visual acuity， FFA examination， NRS score and adverse reaction were compared between the two groups. Results After treatment， numeric rating scales of the patients with Compound Anisodine subcutaneous injection near the temporal superficial artery were significantly lower than the retrobulbar injection group（P0.05）. Conclusion Subcutaneous Injection near the temporal superficial artery with Compound Anisodine has the same therapeutic effect as retrobulbar injection on CRVO， though with lower pain degree and the fewer side reactions.
[Key words] Compound anisodine；Central retinal vein occlusion； Subcutaneous ； Temporal superficial artery
视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO） 是眼科多见的严重视网膜血管性疾病，患病率在30岁以上的患者占0.3%～0.5%。CRVO以视网膜静脉迂曲扩张、出血、水肿渗出为特点，视力损害主要取决于阻塞与黄斑水肿的程度[1]。樟柳碱是从茄科植物唐古特山莨菪中分离出来的一种生物碱，作用机制与阿托品类药物相似，其复方制剂具有减轻眼血管痉挛和改善血管舒缩的功能[2]。该院于2015 年1月―2016年6月近四年来到该院眼科门诊确诊的患者73例为研究对象，分别应用颞浅动脉旁注射和球后注射复方樟柳碱治疗缺血性视网膜中央静脉阻塞，并且比较两种方法的辅助激光治疗的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择到该院眼科门诊确诊的患者73例（73眼）；男 35例，女 38例；均为单眼发病；年龄 42～73岁，平均（53.75 ±9.22） 岁；利用随机数字表将患者随机分成2组，36例采用颞浅动脉旁皮下注射，37例采用球后注射，两组患者年龄、性别、眼别、视力及视野损害差别、相关基础疾病差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
所有患者均给予适丽顺（H20100107）（2片，tid）口服及维生素、神经营养剂、能量合剂等综合治疗，有血液流变学异常或有血压、血脂异常者给予相关内科治疗，待其改善后再给予视网膜激光光凝。在激光光凝的同时予以复方樟柳碱注射。颞浅动脉皮下注射组1次/d，球后注射组治疗隔天1次，两组均以10次为1个疗程， 治疗 3疗程。
1.2 纳入依据
按美国视网膜中央静脉阻塞研究组制定的标准，行FFA检查，提示视网膜毛细血管无灌注区 （non-perfusion area， NPA）> 10个视盘范围（disc area ，DA）。
1.3 排除病例
发展显著的白内障；系统性全身疾病，如I型和II型糖尿病、原发性和继发性高血压病或血液病等；有全身或局部严重感染的患者。
1.4 治疗方法
两组的注射药物均采用灵光牌复方樟柳碱注射液（2 mL）。
1.4.1 颞浅动脉皮下注射组 注射部位选择以眉梢上1 cm与发际缘连线，眶下缘外端与耳前发际缘连线，形成4 cm× 5 cm的范围。常规消毒注射部位皮肤 ，2 mL注射器抽取复方樟柳碱注射液（国药准字H20000495）2 mL，利手侧持注射器 ，另一手绷紧皮肤 ，针面朝上，对准颞侧注射部位，以45°刺入皮下。抽无回血即注药。
1.4.2 球后注射组 注射部位选择以距眶下缘中1/3与外1/3界处。常规消毒注射部位皮肤 ，选用2 mL带球后针头的注射器，抽取复方樟柳碱注射液2 mL嘱病人将患眼转向内上方，并固定注视，沿眶下壁紧贴眶下缘进针，抽无回血，缓慢注入药液。进针深度应尽量达3.5 cm，使药物尽可能达到在眼球后极部，从而减少眼眶前部的压力。注射时密切观察病人眼球及眼周情况，一旦出现异常立即停止注药，注射完毕对眼眶局部加压5 min，以利于药物吸收。
1.5 疗效判断依据
1.5.1 视力标准 两组均以3个月为观察周期。治疗后视力提高2行及以上的病例判为视力提高，减少2行及以上的病例视为视力下降，否则判为不变。视力低于0.1的病例，以增减0.02及以上为判断依据；而两组病例以治疗后视力提高或不变为治疗有效。
1.5.2 FFA检查 两组均以3个月为观察周期。治疗后NPA基本缩小或消失> 5个DA，原有网膜新生血管消退，无新发的新生血管为有效；出现NPA扩大> 5个DA或新的视网膜新生血管则为无效。有效率计算包括有效及有效以上，无效率计算包括无效。
1.5.3 疼痛数字分级法（NRS） 对患者进行心理护理后，并帮助患者运用NRS评价疼痛程度。患者用0～10这11个数字描述疼痛程度，数字越大，疼痛越重。其中，0代表无痛；1～3代表轻度痛；4～6代表中度痛（不影响睡眠）；7～9代表重度痛（不能入眠或者睡眠中痛醒）；10代表剧痛[3]。
1.6 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料和计数资料分别用（x±s）、[n（%）]表示，并分别采用t检验和χ2检验分析，以P
2 结果
2.1 视图比较
视力治疗后3个月， 皮下注射组视力提高15例（41.7%），稳定16例（44. 4%），视力下降5例（13.9%），总有效率86.1%。球后注射组视力提高14例（37.8%），稳定18例（48. 6%），视力下降5例（13.5%），总有效率86.5%。两组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 FFA比较
FFA检查治疗后3个月，皮下注射组6例患者新生血管或毛细血管无灌注区扩大> 5个DA，30例毛细血管无灌注区基本缩小或消失> 5个DA， 原有网膜新生血管消退，无新的新生血管出现，总有效率83.3%。皮下注射组6例患者新生血管或毛细血管无灌注区扩大> 5个DA，16例（82.0%），毛细血管无灌注区基本缩小或消失> 5个DA， 原有网膜新生血管消退，无新的新生血管出现，总有效率83.8%。
2.3 NKS评分比较
采用球后注射组患者，NRS均值为（3.53±1.52），即多数介于轻度痛和中度疼痛之间；而对于皮下注射组患者，NRS均值为（2.19±1.38），即多数属于轻度痛；无痛患者比例明显增加。两组NRS均值比较差异有统计学意义，P
2.4 并发症
颞浅动脉皮下注射组的病例中，患者在注药期间未出现局部及全身的不良事件。球后注射组的病例中，3例患者在注药10 min后出现注射眼部分方向眼球运动受限； 3例患者在注药10 min后出现患眼瞳孔散大，直径约6 mm； 4例患者在注药5 min后出现注射眼轻度上睑下垂；16例患者出现注视眼结膜重度充血，但无伴结膜水肿及眼压升高。所有不良事件均在注射后第二天自行消退。
3 讨论
视网膜中央静脉阻塞（CRVO）是常见视网膜血管性疾病，主要表现为视网膜静脉迂曲扩张、出血，视网膜渗出水肿、无灌注区及黄斑水肿等。其病理过程为血栓形成，静脉血液回流阻力加大，导致毛细血管渗漏；另外视网膜动脉血流减慢，供血不足，导致无灌注区的产生[4]。视网膜中央静脉阻塞的病因常有多重性，既有血管异常的因素，又有血液动力学异常的因素，因此目前针对其尚无有效的单项治疗，联合治疗在临床工作中举足轻重[5]。复方樟柳碱为盐酸普鲁卡因10 mg，氢溴酸樟柳碱0.1 mg的复方制剂。主要有效成分樟柳碱是具有胆碱能神经阻滞功能的生物碱，其作用于自主神经主要通过阻断M胆碱能神经受体，恢复血管舒缩运动功能[6]；同时樟柳碱能维持眼缺血时血管活性物质稳定于正常水平；另外，该成份有减轻炎症、减轻纤维增生；抗氧化及促进水肿、渗出、出血吸收的作用[7]。因此其在眼科中主要用于缺血性眼病的治疗。通常采用双肾俞穴注射、球后注射、颞浅动脉旁注射等给药方法[8]。
该研究结果显示，复方樟柳碱采用球后注射和颞浅动脉旁注射两种方法注药，在视网膜中央静脉阻塞的治疗中，均能较好的辅助激光光凝治疗，经统计学分析，两种注射方法组的疗效比较差异无统计学意义。究其原因可能有以下两点：①球后的肌圆锥内有鼻睫神经分支及睫状神经节等丰富的植物神经系统，球后注射复方樟柳碱能达到理想的药效；而颞浅动脉周围也有丰富的植物神经末梢分布，因此颞浅动脉皮下注射也能很好的作用于血管的植物神经调控系统。②颞浅动脉是颈外、内动脉的交通支，其通过脑膜中动脉与眶内动脉相通，而眼球及眶内的血供则主要来自颈内动脉系统，在颞浅动脉皮下注射药物可迅速有效地作用于眼部及眼周的血流[9]。因此，虽然颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱位置相对较浅，但其改善视网膜血供的作用较球后注射无明显差别。另外，该实验发现，在注射复方樟柳碱治疗过程中，颞浅动脉旁注射较球后注射组能够明显降低患者的疼痛程度，通过NRS评分分析，发现差异有统计学意义。而且球后注射组的病例，有部分患者治疗后出现眼球活动受限、暂时性上睑下垂、一过性瞳孔散大等改变，这些不良事件的发生可能会引起病人的不必要的紧张甚至恐惧心理，加重其在注射过程中的不适感，影响护理过程中的患者体验。另外，球后注射还存在视神经损伤、球后血肿甚至眼球穿孔等隐患。而颞浅动脉旁皮下注射法只需严格按照注射方法规范进行操作，全程无太大的刺激和损伤，患者易于接受和配合，更不会引起局部严重的并发症。
综上所述，在治疗视网膜中央静脉阻塞的过程中，颞浅动脉皮下注射复方樟柳碱较球后注射更为安全有效，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 边红霞，徐海峰，郭媛，等.不同方法治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿的对比观察[J].内蒙古医科大学学报，2016， 36（3）：222-224.
[2] 范俊，莫雄钧，龙陟罡.曲安奈德联合复方樟柳碱治疗早期轻型视网膜中央静脉阻塞的研究[J].国际眼科杂志，2016， 16（3）：555-558.
[3] Erin E. Krebs，Timothy S. Carey，Morris Weinberger.Accuracy of the Pain Numeric Rating Scale as a Screening Test in Primary Care[J].Journal of General Internal Medicine，2007，8（10）：1453-1458.
[4] 蔺晓慧.联合疗法治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞的临床研究[J].医学综述，2013，19（2）：356-358.
[5] 陈海，杨黎，王晓华.葛根素联合复方樟柳碱注射液对眼底病患者的治疗效果及血液流变学指标的影响[J].医学综述，2016，22（4）：778-780.
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[7] 梁晓东，曾振培.眼底激光联合复方樟柳碱治疗视网膜静脉阻塞临床分析[J].包头医学院学报，2016，32（2）：69-71.
[8] 张颖，姜万玲，张慧芝，等.复方樟柳碱联合维生素B12眼局部注射治疗前部和后部缺血性视神经病变[J].中国药物与临床，2016，16（3）：378-380.
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[关键词] 无创正压通气; 血必净; 肺疾病; 阻塞性; 并发症; 呼吸衰竭; 脓毒症
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-51-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)进行性发展,可反复加重,加重原因多为合并支气管肺感染,因反复住院及应用抗菌素、免疫力低下,致病菌多为多重耐药菌,尤以革兰阴性杆菌多见;革兰阴性杆菌可释放大量游离的内毒素,造成组织器官损伤和代谢紊乱、发热、低血压等,形成脓毒症级联反应,病情凶险、预后差、病死率高。我们自2007年1月～2009年1月应用无创机械通气联合血必净治疗COPD并脓毒症,与其他疗法相比,疗效满意,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
30例患者,COPD诊断符合2002年COPD诊治指南的诊断标准,呼吸衰竭的诊断符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准,脓毒症符合美国国际脓毒症会议讨论制定的诊断标准。随机分为三组,A组(常规药物治疗组)10例,男8例,女2例,年龄66～79岁,平均(70±2.3)岁,病程8～20年,平均(11±4)年;B组(常规药物治疗+无创机械通气组)10例,男9例,女1例,年龄67～78岁,平均(69±3)岁,病程9～20年,平均(10±4.5)年;C组(B组治疗+血必净注射液)10例,男8例,女2例,年龄65～79岁,平均(70±3)岁,病程8～21年,平均(10±5)年;三组患者性别、年龄、病程及严重度相似,具有可比性(P>0.05)。
1.2 方法
A组给予抗感染、支气管扩张剂、氧疗、液体复苏、抗凝、器官功能支持及对症处理等常规治疗。B组在A组治疗基础上辅以无创机械通气。C组在B组基础上联合血必净注射液50mL,1天2次。三组均治疗7d评价疗效。B组、C组均给予双水平气道正压通气(相当于PSV+PEEP即压力支持和呼气末正压),PSV12～18cmH2O,PEEP3～6cmH2O。观察治疗前、治疗后4h、24h血气指标、血压、神志变化及7d血气指标、肝功能(SGPT)、肾功能(Cr、Bun)、红细胞压积(Hct)及纤维蛋白原(FBG)变化等。
1.3 统计学处理
采用SPSS10.0软件进行统计学分析。数据以(χ±s)表示,组间比较采用t检验,P
2 结果
2.1 治疗前后临床表现
A组6例,B组3例,C组1例,经4h治疗血气指标无改善,血流动力学不稳定,A组中3例患者家属拒绝有创机械通气及无创通气治疗,余7例改有创机械通气。治疗24h后A组有3例血气改善不明显,意识障碍,血压靠升压药维持。B组、C组患者血气均改善,神志清楚,B组有1例血压靠升压药维持,C组血压正常。7d A组3例死亡,B、C组无死亡病例,但C组血气、肝肾功能、红细胞压积、纤维蛋白原改善均优于B组。
2.2 治疗前后血气、肝肾功能、红细胞压积、纤维蛋白原
见表1、表2。
3 讨论
无创机械通气治疗COPD呼吸衰竭是近年来治疗呼吸衰竭疗效最肯定的适应证[1],但对于合并多器官功能损害,血流动力学不稳定的COPD并脓毒症则为相对禁忌证[2],推荐采用有创机械通气。但有创通气可增加患者的痛苦,增加呼吸机相关性肺炎的发生,增加住ICU时间、住院时间及经济花费,且还有部分患者家属拒绝有创通气,为此,我们在常规药物治疗基础上联用无创通气、血必净注射液,疗效满意,有效率提高。
COPD呼衰发生相对缓慢,机体有一定代偿,长期缺氧患者红细胞和循环血流量增加,血流重新分布,增加重要脏器对缺氧的耐受能力,所以可允许患者适应无创通气。无创通气模式PSV+PEEP(压力支持和呼气末正压),吸气时给予PSV克服COPD气道阻力,减少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲劳,降低组织耗氧与二氧化碳产生。呼气时给予PEEP以改变小气道等压点前移之位置和机械性扩张支气管作用,防止小气道萎陷,有效地排出二氧化碳,能更好地提高通气效率和增加肺泡通气量,改善V/Q(通气/血流)比例失衡及气体分布不均,提高氧分压,改善组织缺氧。
COPD患者免疫功能低下,易合并感染,反复加重,致病菌多为多重耐药菌,且以革兰阴性杆菌多见,抗生素(尤其是β-内酰胺类)[3]导致革兰阴性杆菌释放其富含的游离内毒素。内毒素具有多种损伤组织与器官的作用,能激活补体系统和凝血纤溶系统,刺激单核巨噬系统释放氧自由基、前列腺素及多种细胞因子(如IL、TNF),造成细胞损伤和全身代谢紊乱,形成脓毒症级联反应,是脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)的原动力[4]。
而血必净注射液(天津红日药业股份有限公司生产)在拮抗内毒素[5]、抑制炎症介质的同时[6],可下调高迁移率族蛋白B1(HMGB1)的水平,从而阻断炎症级联瀑布反应[7]。与抗生素联合有助于感染控制,迅速改善患者症状、体征,缩短平均住院时间[6,8]。血必净干预后能迅速逆转脓毒症的血流动力学异常,明显改善外周血管功能,降低肺血管阻力,改善心功能。随血流动力学改善,肺V/Q趋于正常,肺内分流率(Qs/Qt)减小,从而使呼吸机Ppeak参数明显降低,促进肺泡氧合功能,改善组织细胞缺氧和氧代谢障碍,使患者的氧供需平衡得到改善[9]。
COPD患者由于长期缺氧导致血管内皮损伤,继发红细胞聚集性增强,红细胞变形能力减弱,血液粘滞度增大。右心衰竭可导致血液淤滞、缓慢,肺组织微循环障碍引起肺动脉高压,进而导致肺心病等一系列并发症[10]。血必净注射液通过降低全血粘度,从而降低红细胞聚集性,增强红细胞变形能力;通过降低红细胞比容,降低血小板聚集性,降低纤维蛋白原含量,从而显著改善肺心病患者PaO2、PaCO2、MPAP,可纠正酸中毒和电解质紊乱,改善微循环,防治肺微血管栓塞的形成。提高COPD、肺心病患者的总有效率,降低死亡率[11]。本研究与文献报道相似,表明无创通气联合血必净注射液可以协同改善COPD并脓毒症患者组织缺氧,促进器官功能迅速恢复,缩短病程,提高总有效率,降低死亡率。
[参考文献]
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关键词 纤维支气管镜 经鼻气管插管 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.057
Emergency management of nasal trachea cannula guided by bronchofibroscope to chronic obstructive pulm onary disease patients with respiratory failure
Wang Ying-Huo1Cal shao-Xi2
Department of interanal Medicine,the People's Hospital of zhaoqing Guangdong 526040,P.R.China;2.Department of Respiratory Disease,Nanfang Hospital of First P.L.A Medical University,Guangzhou,Guangdong 510515,P.R.China)
AbstractObjective:To investigate the value of nasal trachea cannula guided by bronchofthroscope in treating chronic obstructive pulmonary disease (COPD)patien with respiratory failur.Methods:160 COPD patiens with respiratory failur by endotracheal intubation through the nose guided by bronchofibroscope. Results:Intubation was successfully performed in all patients in single attempt,which took 0.5～4min,after mechanical ventilation for 30min,conspieuous improvement of respiratory failure was observed in all cases,the tubes were kept for 3 to 50 days.Conclusion:The artificial airway of nasal trachea cannula guided by bronchofthroscope can improve the achievement ratio of treating COPD patiens with respiratory failure witll slight complications.So the nasalachea cannula guided by bronchofibroscope is of great value in treating COPD patiens with respiratory failure.
Key Wordsbronchofibroscope;nasal trachea cannula;chronic obstructive pulmonary disease (COPD);respiratory failure
慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是内科急重症,决定呼吸衰竭抢救成功与否的重要之一是迅速建立人工气道,进行机械通气治疗。
以往气管插管均在喉镜明视下进行,常出现一些并发症,轻者造成咽喉损伤、声带水肿、喉痉挛等,重者导致插管失败、严重缺氧等,甚至危及患者生命。纤维支气管镜引导下将气管导管送入气管内抢救COPD合并呼吸衰竭,其优越性逐步被认识。
2004年1月～2009年12月应用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救COPD合并呼吸衰竭患者160例,效果满意,现报告如下。
资料与方法
2004年1月～2009年12月应用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救COPD合并呼吸衰竭患者160例,男96例,女64例;年龄51～78岁,平均62.2±10.9岁,均有慢性支气管炎病史6～28年,平均15.3±8.5年,结合影像学资料和肺功能检查,均符合中华医学会2007年制定的慢性阻塞性肺疾病防治指南[1]。
诊断标准,因病情急性加重合并慢性呼吸衰竭入住ICU。患者行血气分析检查结果,Ⅰ型呼吸衰竭42例,Ⅱ型呼吸衰竭118例,Ⅰ型呼吸衰竭患者(吸入空气)PaO.2
方法:纤维支气管镜采用Olympus公司的产品,型号P30。气管插管选用美国Kendall公司生产的一次性低压高容量气囊导管,内径6.0～8.0mm。
患者取仰卧位或半卧位,并尽可能行心电、血氧饱和度监测。选择较通畅的一侧鼻腔,在鼻腔内滴入2～3滴1%麻黄素液,减少鼻腔损伤。将无菌气管插管套于纤维支气管镜外,纤维支气管镜及插管下段均涂以液体石蜡,并滴入导管内壁少许,以减少纤维支气管镜与插管的摩擦。
插管前准备好呼吸机。插管时可经另一则鼻孔吸入氧气4～6L/分。按纤维支气管镜常规操作方法,将其从鼻腔插入,顺序进入鼻咽、咽喉,通过声门,进入气管,当纤维支气管镜前段到达气管隆突上3～5cm时,停止进入,由助手将气管插管沿纤维支气管镜插入气管内。用纤维支气管镜观察插管插入深度,确保其位置在距隆突上3～5cm处,拔出纤维支气管镜,注射6～8ml气体进入气管插管气囊,连接呼吸机。
病情允许时可在两侧主支气管取痰液标本,做细菌培养,并支气管肺泡灌洗,清除痰液。气管内治疗操作过程中严密观察SaO.2,若90%再次操作。
气管插管成功后连接呼吸机,机械通气辅助呼吸,检查两侧呼吸音是否对称,并观察患者紫绀改变情况,心率、神志等变化,30分钟、2小时后监测血气分析变化。
同时给予有力的抗感染治疗,适当给予解痉、扩张支气管、化痰等对症以及营养支持治疗,并加强气道湿化和人工气道的管理与维护。
结 果
160例患者插管均1次成功,插管过程30秒～4分钟。机械通气30分钟后,呼吸衰竭均明显改善,以神态、紫绀、血气分析指标改善明显。应用机械通气前及2小时后血气分析指标变化,见表1。
152例患者因病情好转而拔管,3例患者撤机困难,3例患者机械通气期间死亡,死因为多脏器功能衰竭、上消化道出血等,2例患者自行出院。置管时间3～50天,平均14天。
并发症:插管时无1例患者有喉痉挛、心律失常、心跳骤停的发生,6例出现少量鼻腔出血,很快自行停止。拔管后大部分患者声音嘶哑,咽喉不适,一般于7～10天内恢复。
讨 论
纤维支气管镜检查是临床广泛应用的诊疗技术,在选择性病例或呼吸衰竭情况下应用,对呼吸系统的诊断、治疗及呼吸功能的维持均有重要意义[2]。
大多数的COPD合并呼吸衰竭患者并不需要机械通气,但有20%～60%的COPD患者[3],经过常规治疗效果不佳,病情持续恶化,需机械通气才能度过危险期。
临床治疗中,在抢救COPD合并呼吸衰竭时,选择人工通气的途径常有经口气管插管、气管切开、经鼻气管插管。以往多采用经口气管插管或气管切开。
经口气管插管借助喉镜直视下操作,似乎容易成功,但不易固定,加上胶垫的刺激,容易发生口腔溃疡,口腔分泌物增加,易发生感染,增加护理困难,同时容易引起分泌物吸入。
而气管切开为创伤性措施,患者及家人不易接受,同时,并发症多,术后护理难度较大,抢救时受一定限制[4]。
同时,COPD以老年患者居多,常伴高血压等心脑血管疾病,对缺氧和升压反应耐受差,而且病情反复发作,需要多次插管,更容易发生心血管意外,有时在给予镇静和肌松剂时就出现心跳骤停。
在采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救COPD合并呼吸衰竭的过程中,我们体会到以下的优点:①插管时间早:一部分COPD合并呼吸衰竭的患者,早期CO.2潴留已较明显,但神志尚清醒,然而此时呼吸兴奋剂效果欠佳,如果待患者昏迷时再行经口气管插管或气管切开,往往失掉抢救时机。如果经鼻气管插管行机械通气,可以取得抢救治疗的最佳时机[5]。②可以长时间置管,为治疗原发病赢得时间。经鼻气管插管采用组织相容性较好的高质量气管插管,便于固定,对局部黏膜损伤轻,患者易耐受,便于护理。本组病例中最长留管时间达50天,未出现并发症。有报道,经鼻气管插管留管时间国外最长为115天,国内最长达200天[6]。③并发症少:插管在明视下进行,解剖位置清晰,不必反复试插,能减少损伤及喉痉挛、心律失常、心跳骤停等并发症。④安全性好:纤维支气管镜较柔软,并有冷光源照明,因而能准确、快速地把气管导管送入气管内。⑤插管时可以清除呼吸道分泌物,可通过纤支镜留取痰液标本,提高细菌检出率,缩短抗生素使用时间,同时肺泡灌洗可稀释痰液,刺激咳嗽,有利痰液咳出和吸出[7]。⑥对同一患者可反复多次进行气管插管,患者依从性好。
经鼻气管插管亦有以下的并发症:①经鼻气管插管的导管相对较长,管腔较细,易造成痰痂堵塞导管内口,故应做好吸痰和气道湿化。②鼻出血,但多为鼻腔黏膜损伤导致出血,一般插管前后用麻黄素局部滴注可避免或减轻鼻出血的情况。③长时间留置导管于鼻腔内,可致黏膜受压迫,血循环障碍而受萎缩。④鼻腔内寄生的细菌、病毒等病原体较多,增加了医源性感染的几率。⑤严重心律失常、窒息等。
综上所述,纤维支气管镜引导下经鼻气管插管抢救COPD合并呼吸衰竭,缩短了气管插管的时间,增加安全性和准确性,并发症少,患者耐受力好,值得临床推广。
参考文献
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摘要：会计信息化对企业内部控制带来的影响不容小觑，特别是企业内部控制存在不确定性加大等问题，会计论文可以从优化内部控制环境，更新和完善内部控制制度，强化监督检查等方面强化企业内部控制。
关键词：会计信息化；企业；内部控制
据测算，到2013年我国信息化市场规模将达到近40亿元人民币，2007年-2013年的市场规模复合增长率接近20%，而这种信息化就包含了会计信息化。如此快速的信息化速度必然会对包括内部控制在内的企业管理造成一定的冲击，必须科学应对才能在享受信息化的益处的同时化解信息化带来的风险。
一、会计信息化对企业内部控制的影响研究
按照《企业内部控制基本规范》等法规文件，企业财务部门内部控制目标是保证企业资产安全，保证企业财务报告及会计信息真实、完整。在传统的模式下，企业内部控制主要由人工完成，但在信息化条件下，通过将会计信息转变为计算机能够识别的语言，并充分利用计算机、网络与通信等手段对会计信息进行传输和处理，使得内部控制的方式、范围、内容等都发生了改变或者进行了调整，这既给内部控制带来了机遇，同时带来的挑战也不容小觑。
1.会计信息化给企业内部控制带来的机遇
首先，可以提高内部控制的时效性。在信息化条件下，内部控制由原来的顺序控制转变为并行控制，即可以在财会业务处理过程中或者处理后实施控制，而不必按照传统模式按照业务流程在账簿处理完毕后进行控制，使得内部控制的时效性大为增加。其次，内部控制的方式多元化，在信息化条件下，各种视频技术的发展使得内部控制可以采用实时监控的方式来进行，计算机软件技术的运用使得内部控制可以通过计算机操作来进行，这些新技术的运用使得内部控制不必一定要到现场查证，或者采取查询账簿的方式来进行，增加了控制方法与手段。再次，在信息化条件下，内部控制可以大量的利用计算机软件预设模块进行数据处理，而不必通过手工进行计算，这就大大节省了时间和人工成本，从而可以降低内部控制的成本。
2.会计信息化给企业内部控制带来的挑战
首先，从内部控制的对象来看，相比于传统的内部控制，信息化条件下的内部控制从单纯的对人的控制转变为对人和计算机同时的控制，这种控制对象的增多无疑会加大内部控制的风险。其次，从控制的内容来看，传统的内部控制主要是通过对账、核查凭证等方式来进行，但在信息化条件下，除上述内容外，内部控制还必须对财务软件中数据的输入、数据的安全性等进行控制，在现代存储、摄像技术发达的前提下，内部控制的难度加大。再次，从内部控制环境来看，在信息化条件下，内部控制不再简单的局限于企业内部，可能拓展到企业的利益相关者甚至是外部宏观环境，因为这都将对企业财务状况产生影响，从而使得控制环境复杂化。
以集团公司为例，在控股子公司模式下，母公司对子公司具有完全的控制权，通过财会部门的信息化，母公司对子公司的财务部门也可以实现完全的控制。这一背景下的企业内部控制，一方面可以通过实时通信技术、互联网技术实现母子公司之间的沟通，这就突破了传统内部控制模式中的地域空间的限制，可以大大提高内部控制效率。另一方面，不同的控股子公司之间通过统一的信息管理系统联系在一起，可以实现相互之间的比较，发现某一子公司财务异动行为，从而更好的达到内部控制的目标。
同一控股股东、联营公司、参股公司是企业所不具有控制权的，这种模式下的企业内部控制不同于控股子公司，一方面，由于不具有控制权，为保护不同股东的利益，公司之间的财务信息难以实现实时对接，企业内部控制更多的是依靠审计部门等职能部门来完成，从这种意义上讲会计信息化对内部控制难以起到大的作用。但从更广的层面来看，会计信息化能够有效的规范下属公司的财务行为，能够为实施财务检查提供有效的支撑，因此，对于内部控制也具有重要的意义。
二、会计信息化背景下企业内部控制存在的问题
信息化条件下企业内部控制不仅面临传统的内部控制制度有待完善等问题，同时也带来信息安全、人才素质提升等方面的问题。
1.信息化使得内部控制不确定性加大
从内部控制的流程来看，在信息化条件下，首先，企业财务部门需要将财务信息转换为计算机所能识别的语言，这种人工输入面临的问题在于如何保证数据的准确性和真实性，由于人工容易出现失误，以及输入过程中难以进行全程实时监控等问题，从而使得数据输入可能存在较大的风险。其次，由于现代计算机安全技术特别是网络安全技术还无法确保企业信息系统百分之百的安全，并且在这种互联网状态下各种人为的失误很容易将会计信息泄露且不容易被察觉，但企业所有的财务信息都保存在这种信息系统中，这就使得内部控制制度必须非常完善才能有效的防范这种风险，而目前还尚未完全达到这种状态。再次，在信息化条件下，通过明确不同权限的方式来掌握和更改会计信息，但一方面这种口令可能被泄露，另一方面上级可以对下级的财务信息进行更改且不会留下痕迹也使得责任难以划分，这就使得整个内部控制的风险较大。
2.信息化使得内部控制可能存在缺位问题
首先，在信息化条件下，内部控制可能更多的是对财务软件或者信息系统中的有关账务进行核查，在此情况下，部分财会人员可能疏于对原始凭证，属于对账务发生事实的了解，从而使得内部控制出现漏洞。其次，在信息化条件下，一般认为计算机信息系统不会出现错误，这就使得财会人员过于相信“机器”的力量，从而对部分数据疏于复核，或者没有与现实中的账务进行核对，但信息系统内部通过各种逻辑关系联系在一起，一旦某一子条目没有选入或者说查询条件出现差错等都有可能导致结果上的问题，这也可能使得内部控制出现缺位。
3.内部控制的外部条
--> 件还有待优化
首先，从人才的角度来看，信息化要求相关人才不仅要懂得财务会计方面的知识，同时还要能够较为熟练的操作计算机，并经过专门的培训，能够全面的掌握财务软件以及企业管理信息系统的各项操作，但现有的人才一方面可能存在理论上的不足，他们对新的会计制度、国家最新颁布的法规条例等不太清楚，也难以用于指导实践，另一方面可能存在实践上不足，对企业内部各种新的业务的会计处理方式不甚熟悉，这些问题的存在使得其在开展内部控制工作时存在能力上的差异。其次，从内部控制的环境来看，当前企业更多的是注重会计业务的处理，注重发挥财务部门的作用帮助企业实现价值增值，实现利润最大化，对内部控制的重视程度相对要低一些，此外，内部控制工作的独立性也相对不够，这都不利于内部控制工作的开展。
三、会计信息化背景下强化企业内部控制的对策建议
会计信息化背景加强企业内部控制，可以从优化内部控制环境，更新和完善内部控制制度，强化监督检查等方面着手。
1.优化内部控制环境
首先，要选择合适的会计信息化服务的供应商，要通过有效的参考服务供应商的以往信用记录，市场份额等指标，确定服务供应商在信息安全、信息软件的稳定性等方面的能力，以此为基础根据企业的行业属性等情况合理的选择信息服务供应商，为信息化条件下的内部控制奠定基础。其次，要注重内部控制氛围的营造，通过宣传、培训等方式帮助财会人员树立内部控制理念，提高业务能力。再次，要强化财会人员的风险意识，要通过案例讲解等方式帮助财会人员甚至全体能够接触到财务信息的人员树立一种风险意识，让其了解到任何信息的泄露都可能影响企业的财务安全，从而帮助其树立风险意识。
2.更新和完善内部控制制度
首先，要完善内部授权制度，在信息化条件下，必须通过完善授权的方式，授权后业务处理的职责划分等来强化内部控制制度，以此避免出现职责不分甚至徇私舞弊等行为。其次，要完善岗位职责分配。对于信息化条件下财会系统的管理员、操作员、数据审核人员以及后台服务人员的工作职责的划分必须明确，以此来保证财会信息的安全可靠，推动内部控制制度的实施。再次，要严格信息化条件下会计业务处理流程，在信息化条件下对于会计业务处理，必须明确账簿的建立、经济活动事实资料的记载等会计行为的流程，以此为事后的监督检查提供保障。
3.强化监督检查
首先，要进一步发挥审计部门的作用，通过对企业财会活动进行分类，并根据经济活动的重要程度、风险的大小决定是否引入审计部门进行全程监督，以此来加强内部控制的力量。其次，要强化日常监管活动，在信息化条件下，必须进一步完善对会计凭证等资料的审查制度，避免出现监管不严或者监管随意性大等问题，从而提高内部控制整体水平。
参考文献：
