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励志古语范文1
关键词：股利政策 股利稳定性 企业价值 托宾O值
一、引言
我国证券市场经过10余年的发展，至今已初具规模，但由于起步较晚，还存在着许多问题急需改善。股利政策问题就是其中之一。一直以来，我国上市公司普遍存在着不分配股利或分配股利以再融资为目的的现象，并且大部分公司在股利政策的选择方面具有很大随意性，这被学术界称为“中国股利政策之谜”。所谓股利政策是指上市公司把当期净利润作为留存收益留在公司或者作为股利发放给股东的决策。具体包括四方面内容：是否发放股利，即在留存收益和发放股利之间作出选择；以何种方式发放股利，通常是在现金股利和股票股利之间作出选择；发放多少股利，即确定发放各种股利的金额；股利的稳定性，即确定各年度股利金额的变动程度。股利分配既影响着公可股东、债权人的切身利益，也关系到公司的长远发展，一直受到广大投资者、政府监管部门等相关利益主体的关注和重视。同时，上市公司的股利分配方案具有较强的关联效应和经济后果，其公布往往可以带动股市行情的起落，成为经久不衰的炒作题材。因此，股利分配的规范与否不只是上市公司的内部问题，而是关系到整个证券市场的规范运转和国民经济的健康发展。加强股利政策的研究和股利分配的监管，对于保护广大投资者的利益、促进上市公司的科学管理和证券市场的健康发展有着重大的理论价值和现实意义。
二、文献综述
(一)国外文献股利政策作为上市公司财务管理的三大政策之一，_直是财务管理中的一大难题，受到国内外金融学家的广泛关注。从国外研究的情况来看，尽管对股利政策理论研究和实证分析的成果比较多，但是至今尚没有取得一致的结果。费舍，布莱克(Fish・Black，i976)将股利政策视为“股利之谜”，布瑞利和迈耶斯(Brealey，Myers，1992)等将股利政策列为公司财务的十大难题之一。目前，股利理论主要有两种：股利无关论与股利相关论。以美国财务学家米勒(M・Miller)和莫迪格莱尼(F・Modigiiani)为代表的股利无关论者认为，公司的价值仅仅取决于其投资决策，与股利政策无关。但这一理论的基本假设是完全市场理论，即资本市场具有强势效率性；没有筹资费用；不存在个人和公司所得税；公司的投资决策与股利决策是彼此独立的。而股利无关论认为：企业的股利政策会影响到公司股票的价格。其代表性的观点主要有：“一鸟在手”理论认为高股利增加企业的价值；“税收差异”理论认为低股利增加企业的价值；“信号传递”理论认为股利政策是管理当局向外界传递其掌握的内部信息的一种手段。
(二)国内文献上述理论大多产生在西方国家，在我国特殊资本环境下这些理论是否适用、何者适用还有待进一步实证检验。目前，国内已有的代表性实证研究成果包括：魏刚(1998)以1998年我国上市公司推出的1997年度股利分配预案的市场反应进行的实证分析，得出股利分配政策对公司股票价格有较强影响的结论。吕长江等(1999)以1996年至1998年我国372家上市公司为样本进行实证分析，得出结论：我国上市公司的股利分配政策主要受到公司规模、股东权益、盈利能力、流动能力、成本、国有及法人控股程度及负债率等因素的影响，而且，公司的股票股利支付额与现金股利支付水平相互影响。杨淑娥等(2000)对我国股利分配政策影响因素进行实证分析，认为上市公司股利分配政策的制定在符合法律性限制、契约性约束的前提下，主要受内部经营状况、盈利状况以及股东意愿诸因素的影响。赵春光等(2000)认为，发放现金股利有利于公司价值的提高，股利的稳定性对提高公司价值是至关重要的。孔小文等(2003)通过实证分析发现，在我国股市中存在股利的信号传递效应，不同股利政策会引起不同的市场反应，分配股利的上市公司的未来盈利情况好于不分配股利的上市公司，但不同的股利类型对未来盈利的预期没有差别，这表明我国上市公司在股利政策选择上存在随意陛，没有通过不同的股利政策传递公司未来前景的信息。纵观国内研究，对股利政策的影响因素分析较多，而以我国资本市场的数据为依据研究股利政策对企业价值影响的实证文章相对较少。虽然后一个问题也有学者涉及，但或多或少都存在一些局限，有进一步研究的必要。如魏刚(1998)的研究得出股利分配政策对公司股票价格有较强影响的结论，但研究结果并未说明股利政策如何影响公司股票价格，即现金股利、股票股利的高低和股票稳定性对股票价格到底有何种相关关系并未得到验证；另外，在我国目前不太成熟的资本市场上以股票价格这一单一指标也难以客观准确的衡量企业价值。赵春光等(2000)的研究未涉及到股票股利的高低对企业价值的影响，并且在股利稳定性是否影响企业价值这一问题研究上只进行了简单的分组比较。以上学者的研究数据的选取时间都比较早，都是2000年以前的数据，随着我国资本市场的迅速发展，尤其是近几年资本市场迅速扩容以后，依据这样一些历史数据得出的研究结果较难反映目前我国市场的现状。本文选取2001年至2005年A股市场的样本数据，拟探寻上市公司股利支付水平以及股利稳定性对企业价值的影响。
三、研究设计
(一)研究假设股利无关论的基本假设在现实的资本市场上是不能满足的。所以，股利无关论是一种理想状态下的理论，只能作为一种参考。笔者认为，在现实的资本市场上股利政策将影响企业价值。股利信号传递理论认为：企业的股利发放是以企业的实际盈利能力为基础的，难以作假。虽然企业的财务报表可以反映其盈利状况，但财务报表往往可以被巧妙地加以“修饰”，给人以假象。因此，在股票市场上，股利能将有关企业的经营状况和盈利能力的信息传递给投资者：高股利尤其是高现金股利将给投资者传递公司业绩好，现金充足的信息，而低股利可能给投资者传递公司业绩不好，现金不足的信息。投资者根据这些信息作出投资决策，发放高股利的公司将受到投资者的青睐，股价上涨；发放低股利的公司将不被投资者看好，股价下跌。根据以上分析，本文得出假设：
假设1：现金股利支付水平和企业价值正相关。每股现金股利金额越高，企业价值越高
另外，理论上看，公司通过送红股或转增股本的方式发放股票股利并不直接增加股东财富，但是股票股利对于股东来说具有以下特殊意义：如果公司在发放股票股利后同时发放现金股利，股东会因所持股数的增加而得到更多的现金；有些公司发行股票股利后股价并不成比例下降，可使股东得到股票价值相对上升的好处；发放股票股利通常由成长中的公司所为一投资者往往认为发放股票股利
预示着公司将会有较大发展，盈余将大幅度增加，足以抵消增发股票带来的消极影响，这种心理将稳定股价甚至会使股价略有上升；由于我国税法规定获得资本利得不需要交纳所得税，而收到现金股利要交纳所得税，在股东需要现金时可将分得的股票股利出售，并从中获得纳税的好处。因此，尽管发放股票股利不直接增加股东财富，但现实中投资者对股票股利还是有着相当的偏好，希望获得较多的股票股利。美国财务学家福斯特、威克利、鲍尔、布朗等也通过实证研究发现送红股对股票价格的变动有着积极的影响，因为发放股票股利往往是成长中公司行为，宣布股票股利容易给人一种“公司正处于利润发展之中”的印象。通过以上分析，本文得出如下假设：
假设2：股票股利支付水平和企业价值正相关，送股越多，企业价值越高
股利的稳定性同样影响企业价值，根据信号传递理论，股利经常变化会向投资者传递公司业绩不稳定的信息，使投资者认为该公司投资风险较高，致使公司股价下降；股利稳定会向投资者传递公司业绩稳定的信息，使投资者认为其投资风险较低，致使公司股价上升。根据以上分析，本文得出以下假设：
假设3：股利是否稳定将对企业价值产生显著影响。稳定的股利发放增加企业价值，而股利不稳定将降低企业价值
(二)样本数据来源本文随机选取334家2001年之前上市的A股公司为样本(金融保险类上市公司由于其业务具有特殊性被剔除在外)，其中沪市公司208个，深市公司126个，所选样本按CSRC行业分类情况如(表1)。文中涉及到的样本数据来源于国泰安数据库和上海、深圳证券交易所网站。
(三)变量设定和模型建立 根据研究假设，设计变量和模型如下：(1)因变量。本文的因变量为企业价值。根据目前的研究情况，衡量企业价值的指标很多，概括起来可以分为两大类：币场指标以及会计指标。市场指标有公司股价、托宾Q值、市场增加值(MVA)、经济增加值(EVA)等。会计指标包括资产报酬率、总资产净利润率(ROA)、净资产收益率(ROE)、每股收益(EPS)等。本文认为，在我国目前不够成熟的资本市场上，以股票价格或者其他单一指标难以客观准确地衡量企业价值，为了增强实证结果的稳健性，本文分别选择市场指标股票价格、托宾Q值和会计指标净资产收益率(ROE)共同来衡量企业价值。(2)自变量。本文自变量有三个，分别是每股现金股利、每股股票股利和衡量股利稳定性的虚拟变量。如何判定公司股利是否稳定是本文需要解决的―个问题，以往的研究中并没有统一的判定方法。股利一般包括现金股利和股票股利两种，根据前文分析，上述两种股利对投资者都是非常重要的，都能在一定程度上左右投资者的决策，因此仅以现金股利或股票股利其中的一种作为判定股利稳定性的依据是不妥的。在考察了我国股利分配的实际情况之后，本文判定股利稳定胜的方法如下：首先，股利稳定性的考察期为连续5年，在此以2001年至2005年样本公司的股利分配膊兄作为考察依据。然后，再将样本公司分为三类，第―类是5年内仅分配现金股利的公司，第二类是5年内仅分配股票股利的公司，第三类是5年内即分配了现金股利又分配了股票股利的公司。对于第―类和第二类公司，如果5年中各年每股现金股利的标准差或每股股票股利的标准差小于5则确定为股利稳定；对于第三类公司，分别计算其5年中各年每股现金股利的标准差和每股股票股利的标准差，如果两个标准差同时小0.05则确定为股利稳定，只要其中―个标准差大于0.05则认定为股利不稳定。(3)控制变量。由于影响企业价值的因素很多，为了更加准确衡量股利政策对企业价值的影响程度，必须对这些影响因素进行控制。以往研究显示：公司规模、财务杠杆是影响企业价值的重要因素，本文将它们作为控制变量。相关变量定义如(表2)。(4)模型建立。建立多元回归模型如下：
四、实证结果分析
励志古语范文2
［摘要］ 目的 观察研究四肢骨折患者树脂石膏固定后护理的特点。方法 四肢骨折患者156例，分别对用树脂石膏固定和传统石膏固定患者石膏固化特点、舒适度、护理特点及差异等多方面进行观察和研究。结果 树脂石膏固定组的46例骨折患者中无一例发生松动、嵌压或折断；骨折愈合良好，无骨折延迟愈合或骨不连的现象，效果明显优于传统石膏组（P＜0.05；P＜0.01）。结论 树脂石膏固定较传统石膏固定具有固化速度快、硬度较强、无污染、易于调整、透气性和舒适性较好等优点，且利于骨折四肢的护理和观察。树脂石膏较传统石膏更有利于四肢骨折的各项护理措施，促进创伤的早日愈合及功能的康复。
［关键词］ 四肢骨折；固定；护理；树脂石膏
小夹板和石膏是四肢骨折外固定的传统方法。小夹板具有可保持连续可调节的功能、保持复位的骨折、利于功能锻炼等优点，但也同时存在个别固定不够牢固、或因垫布置放不佳而易造成局部压伤等问题。石膏固定具有成本低、易于成形等特点，但是其一旦成型后无法修正，且易潮解及断裂［1，2］。近年出现的树脂石膏，在一些方面有所改善，临床应用逐渐广泛。本文就我科自2004年1月以来在临床上使用树脂石膏与传统石膏绷带的固定和护理特点进行了比较观察。
1 临床资料
我科于2004年1月～2006年1月共收治四肢骨折患者156例，随机各选取46例患者采用传统石膏固定（12～14层石膏绷带）和树脂绷带固定者（上肢2层，下肢3层）进行石膏绷带的固化速度、牢固方便程度、舒适度等的观察研究，判定标准见表1。并研究其护理工作特点等。观察结果采用SPSS软件进行χ2检验，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。表1 固定绷带固化速度、牢固方便程度和舒适程度判断标准（略）
2 结果
临床观察结果表明，树脂绷带的固化速度明显快于传统石膏绷带，其牢固方便程度和舒适性也明显优于传统石膏绷带。46例树脂石膏固定的骨折患者中，无一例发生松动、嵌压或折断，骨折愈合良好，无骨折延迟愈合或骨不连的现象。详见表2～4。表2 两种石膏绷带固化时间比较（略）注：与传统石膏组比，*P＜0.05，**P＜0.01表3 两种石膏绷带牢固方便程度比较（略）注：与传统石膏组比，**P＜0.01表4 两组石膏绷带舒适程度的比较（略）注：与传统石膏组比，**P＜0.01
3 讨论
虽然树脂石膏价格相对较高，但其具有易于固化、易于调整、硬度较强、无污染、较好的透气性和相对轻的质量，使患者的舒适度感觉有明显的改善。因此，较传统石膏固定有着较为明显的优越性，为四肢骨折固定后患者的护理提供了方便并提出了新的要求。
树脂石膏塑形时需要在70℃水浴锅进行浸泡软化，当软化后从水浴锅中取出时，应尽可能将其表面的水珠甩干，以免塑模时烫伤患者皮肤。
在伤后早期，应抬高患者伤肢，以利淋巴和静脉回流，减轻肢体肿胀；注意观察指端或趾端血运、皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况。若有肢端剧痛、发绀或苍白、皮肤温度降低、感觉减退、不能主动活动或被动活动时疼痛等，都是肢体缺血的体现，这往往是由于肢体水肿所致，可以用电吹风升温软化树脂石膏，对受压部位树脂石膏再次塑形，解除压迫。
在树脂石膏固定后，虽然大部分患者不需再做调整，但仍有个别患者因肢体肿胀消退后，需行树脂石膏绷带的调整及加固。本组病例中有19例（17%）树脂石膏发生松动，需要重新塑形。因此，在护理过程中应随时注意观察石膏的松动情况，如发生松动，可及时采用电吹风加热，对原树脂石膏重新调整塑形。
对于有皮肤破损等的患者，要在伤处对树脂石膏进行开窗处理，窗口要比伤口稍大些，便于对伤口的观察和创面换药等。开窗处勿完全剪断，换药、观察后可再次加热，将窗口关闭复原。
由于树脂石膏具有防水、遇水不软化、有一定透气功能等优点，因此，可利用此特点加强皮肤清洁卫生的护理，利于保持皮肤清洁，防止湿疹、皮肤感染等的发生。46例中无一例发生湿疹、皮肤感染等。
由于其重量轻，仅为传统石膏的1/3，同时其具有透气功能，使患者有相对轻松的感觉，利于对患者的翻身护理、功能锻炼等。因此，可利用此特点加强患者的主动和被动功能锻炼，促进骨折后的功能恢复。
护理中还应注意关节突出部位的保护，注意这些部位是否有明显的压迫和不适，及时调整棉垫位置和厚度，必要时可采用电吹风等对局部进行加热，对树脂石膏进行重新塑形，防止局部不适、皮肤破损或褥疮的发生。本组病例中无一例发生褥疮。
树脂石膏软传统石膏具有固化速度快、硬度较强、无污染、易于调整、透气性和舒适性较好，且利于骨折四肢的护理和观察等优点。与此同时，应注意防止塑模过程的烫伤发生，并随时注意观察肢体骨折处和远端循环等情况，及时根据固定效果和肢体循环情况进行重新塑型，促进骨折的早日愈合及功能康复。
［参考文献］
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肱骨近端骨折，复位和固定均较困难，常由于固定不牢，长期制动等因素，导致骨折畸形愈合或愈合后遗留肩关节功能障碍。自2005年6月～2011年5月，我们采用定制弹力腹带与颈臂吊带固定结合早期功能锻炼治疗肱骨近端骨折113例，取得满意疗效。
1 临床治疗
1.1一般资料 本组113例，年龄最大84岁，最小3岁，均为间接暴力致伤。伤后就诊时间最短半小时，最长3天；所有病例均为闭合性骨折，无血管神经损伤等并发症，Neer分型为一部分骨折，其他类型骨折不在本文讨论之列。
1.2方法 有移位骨折，先行手法复位再进行固定。根据损伤机制，外展型骨折，在腋下垫棉垫屈肘90度，用定制加长型弹力腹带绕胸将上臂贴胸壁侧前方固定，颈臂吊带悬吊固定前臂于胸前；内收型骨折，在肘内侧垫棉垫，屈肘90度，用定制弹力腹带绕胸将上臂贴胸壁侧前方固定，前臂吊带悬吊固定前臂于胸前。损伤2周内作患肢手、腕、肘活动，第3周开始在固定下作耸肩动作，第4周解除固定，作肩关节各方向运动，幅度由小到大，以肩关节及骨折处不痛为度。
1.3疗效评定 采用国际最常用的Neer肩关节功能评分标准评定。
2 结果
优85例；满意20例；不满意5例；失败 3例。不满以及失败病例为骨折移位程度较重，复位不满意病例。
3 讨论
肱骨上端位于肩关节区域，局部解剖形态比较特殊，肱骨上端外侧为弧形，内侧紧靠关节盂，其下为腋窝及其内容物，骨折线位于腋窝部皮肤水平面以上，加上肩关节为一浅球窝关节，前后内外方向均有较大活动度。该处骨折，由于内侧固定物不可能超过骨折线，因此无论采用夹板、石膏，还是支具固定， 均很难达到稳定有效。如图所示：
从力学原理分析，上臂的摆动及旋转产生的剪切应力及旋转应力是导致骨折移位的主要因素。因此，限制肩关节运动及上臂旋转才是最有效的固定方法。定制弹力腹带与颈前臂吊带结合较好的解决了这个问题。首先，加长型弹力腹带将上臂贴胸固定充分利用了胸廓的稳定性，能有效限制肩关节各个方向的运动，加上压垫的合理使用，能有效防止骨折端产生剪切应力；其次，采用上臂下垂姿势充分利用了上肢的重力作用，是骨折周围肌肉紧缩而产生类似软夹板的固定作用，能够防止断端接触面的移位；第三，颈臂吊带固定前臂于胸前，能有效防止骨折部产生旋转应力。该固定简单方便，成本低廉，固定期间无需进行调整。
综上所述，采用弹力腹带结合颈臂吊带固定肱骨上端骨折，固定舒适、可靠、经济、方便，疗效满意，值得临床推广。
参 考 文 献
[1]黄振蓉.分期辨治结合简易绷带固定治疗肱骨外科颈骨折52例.浙江中医杂志，2007，42(2)：95.
[2]许争光，李晓松，沈云峰等.中医综合法治疗老年肱骨外科颈骨折56例体会.中国中医药资讯，2011，3（3）：105. 转贴于
[3]王蕾，袁春生，谢智惠.老年患者肱骨近端骨折153例疗效分析.湖北中医杂志，2009，，31（11）:71.
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胫腓骨骨折是四肢最常见骨折之一，治疗方法较多[1]，同时伴有严重软组织损伤及缺损，临床处理较困难。如早期治疗不当，极易并发感染、骨不连、骨缺损等并发症[2]。随着科技的发展，外固定支架技术得到了快速发展，其是一种先进、简单、固定牢固的骨折固定医疗器械。但在应用中，若护理不当也会引起并发症。我科自2010年1月～2011年4月共收治胫腓骨骨折60例，其中用外固定支架治疗胫腓骨骨折25例，临床效果满意。
1 临床资料
一般资料 我科自2010年1月～2011年4月共收治胫腓骨骨折60例，其中用外固定支架治疗胫腓骨骨折25例，其中男20例，女5例；年龄最小18岁，最大72岁。合并其他部位骨折者8例。伤后至手术时间为1 h～14 d。
2 临床护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 （1）针对病人对外固定架的恐惧感、忧虑以及怀疑而不愿治疗或彷徨的心理，我们应告知病人以及家属外固定架具有损伤小、恢复快、术时短等优点及愈后情况，告知外固定架的使用方法，使病人及家属树立战胜疾病的信心。（2）及时解答病人及家属的疑问，帮助熟悉陌生的治疗环境，增强病人的安全感。
2.1.2术前准备 严格备皮及清洁伤口处皮肤。以免毛发中隐藏着大量的污垢和细菌，造成术后伤口的感染。
2.1.3患肢的观察 注意观察患肢肿胀的变化，触摸足背动脉的搏动情况，如足背动脉摸不清或患肢肿胀疼痛加重，应及时报告医生，以防筋膜高压症及其他再损伤的出现，以便及时对症处理。
2.1.4患肢的固定 多数开放性外伤的病人，多伴有神经，血管的损伤，固定并制动，防止加重组织的损伤。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 观察生命体征的变化并做好记录，应严密观察体温的变化，如有异常及时通知医生。
2.2.2患肢的护理 保持患肢以抬高位，以利静脉和淋巴回流，减轻肿胀，严密观察患肢末端血供、运动、感觉及皮温等情况。督促患者经常变换，预防压疮的发生。
2.2.3外固定架术后护理 （1）在术后护理中每天应检查钢针在固定处有无松动，钢针是否弯曲滑出以及固定针的螺丝有无拧紧。（2）用湿的1:1000洗必泰纱布包扎，以保护针口，较用酒精好。在拔针前应首先用2天抗生素较为安全。 在临床护理中必需保持针孔处及四周皮肤的清洁及干燥，在换药之前先用乙醇清洁支架和骨骼牵引装置的外露部分，再用消毒液消毒伤口，随后用1:1000洗必泰纱布包扎覆盖针道，保持针道干燥，阻断针道和外界的沟通，减少感染发生的几率。（3）早日下地作负重或不负重行走。要根据骨折及固定情况决定，并开始关节活动锻炼。（4）换药时护士应观察伤口的情况，如有红、肿、热、痛或分泌物增多等情况，应及时与医生沟通及时处理，减少感染的发生。
2.2.4指导患肢的功能锻炼 下肢的功能锻炼，如直腿抬高练习，股四头肌的等长练习，踝关节的内收外旋练习，趾间运动。指导患者锻炼应循序渐进，切勿心急及过于疲劳。告知病人及家属正确有效的功能锻炼，不仅有利于骨折愈合也有利于血运的重建。
2.3出院指导 嘱继续行功能锻炼，定期复查，按时随访。如扶拐行走要谨慎，防止摔倒。
3 结论
外固定支架固定治疗胫腓骨骨折具备以下优点：①外固定支架的螺钉棒均远离于骨折部位，局部无大的金属异物，不会在骨折部位使细菌形成生物膜，感染率明显降低。②外固定支架固定治疗不增加局部创伤，其是在骨折原有软组织和骨膜损伤的基础上，不需加大骨膜的剥离，因此不干扰和破坏骨折部的自身修复能力，有利于骨折愈合。③胫腓骨骨折患者在治疗后可早期弃拐下床活动，可避免因长期卧床及石膏定等引起的不同程度的关节僵硬、肌肉萎缩、骨折畸形愈合等诸多并发症的发生。本组患者应用外固定支架固定骨折方法治疗，病例均在术12个月内愈合。优10例，良8例，可5例，差2例。在治疗中，要合理选择手术时机与掌握手术技巧。开放性外伤肢体肿胀不明且受伤时间6～8 h应急诊清创；对于肢体肿胀明显者先行跟骨牵引，待肿胀消退可触及关节周围骨性标志时再行手术治疗，平均10d左右。同时在治疗中要加强对患者的护理，胫腓骨骨折患者一般术后3d内疼痛较为剧烈，为此应加强人性化护理，对患者的主诉主动倾听，建立人性化的护理程序，创造人性化护理环境及人性化的护理沟通渠道，从而减轻患者的心理负担，取得更好的治疗效果。总之，外固定支架固定胫腓骨骨折虽有以上优点，但术中需仔细认真操作，强化无菌观念，做好护理工作，只有这样才能提高疗效，减少并发症的发生。
参 考 文 献
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文献标识码: A
文章编号: 1005-0019(2009)05-0011-03
【摘 要】目的 探讨一种接骨散配合闭合或切开复位固定治疗股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折的可行性和临床疗效观察。早期使用中药预防股骨头坏死,达到治疗目的。方法 将38例患者随机分为治疗组20例,对照组18例。2组均根据不同的骨折类型,均采用内固定术后,治疗组在复位和内固定术后配合中药接骨散治疗。对照组配合伤科接骨片,观察2组骨折愈合时间及骨痂生长情况的差异。结果 一种接骨散组骨痂出现早,而且质量高,骨折临床愈合时间比对照组平均提前40.6天。结论 一种接骨散具有明显促进骨折愈合的作用。可加快骨折愈合时间。复位和固定治疗是治疗股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折并预防术后股骨头坏死较好的治疗方法,在治疗期间未出现任何不良反应。现总结如下。
【关键词】复位和固定;一种接骨散;股骨粗隆间和股骨颈骨折;护理
股骨粗隆间骨折,股骨颈骨折是常见的髋部骨折,为更好地促进骨折愈合,避免老年人骨质疏松及骨折后局部供血差易造成骨折不愈合或股骨头坏死,长期卧床还易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、心脑血管疾病等并发症。接骨散是我院用以治疗各种骨折的有效经验方,近年来我们运用该药与伤科接骨片作对照,对38例骨折患者从症状、体征、X线摄片等方面进行了临床观察,现将观察结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
观察病例均为1997年5月~2008年5月本院门诊及住院的老年股骨粗隆间骨折,股骨颈骨折患者。共38例,男26例,女12例;受伤原因:滑跌或坐跌伤30例,交通事故伤8例,病程最短2h,最长7d,左侧21例,右侧17例;合并高血压病12例,糖尿病9例,无其他疾病者17例。闭合复位固定20例,切开复位固定18例,全部病例随机分为2组。治疗组20例,有4例伴上肢骨折,男6例,女14例;年龄17～88岁,平均65.5岁,闭合复位固定8例,切开复位固定12例。随访半年～7年,平均33个月。对照组18例,无其他严重合并伤。男6例,女12例;年龄16~89岁,平均65.3岁,闭合复位固定10例,切开复位固定8例,2组一般资料比较,差异无显著性意义,具有可比性。
1.2 骨折分型
按骨折线分,头下型3例,基底型8例,颈中型7例;外展型9例,内收型6例,中间型5例。
2 治疗方法
2.1 闭合复位固定
在X线透视或摄片指导下,根据不同的骨折类型,2组患者均采用不同的复位和固定方法。①对无移位骨折,让患者平卧,给予皮牵引或骨牵引(1 / 7体重),在1~2天内使骨折复位,患肢屈曲、外展各30度,为避免外旋,可在患肢穿“T”字鞋 膝关节和踝关节填塞固定,使患肢保持中立位。②对有移位的股骨颈骨折,仍然首选骨牵引,逐渐复位固定。也可以试行手法整复,整复时患者仰卧,一助手牵引患者腋下固定上身,另一助手固定骨盆,术者使患肢屈膝屈髋,在牵引下患肢外展内收,即可矫正复位。为防止患肢回缩,可加用皮牵引维持固定,一般3~4周后便可拆除牵引。次日即可开始股四头肌等长锻炼,术后一周口服接骨散,每次3克,每日三次,用温开水或黄酒冲服。
2.2 切开复位固定
在硬膜外麻醉下行半卧位患侧臂部略垫高,取股外侧切口,切口长度根据钢板长度不等,切开阔筋膜,分开肌层,暴露骨折端,骨折复位后在大粗隆与股骨颈纵轴平行钻孔,置人130度的三翼钉或动力髋,钢板体与股骨干钻孔螺钉固定,术后穿“丁”字鞋,保持外展中立位,同时给予抗炎治疗。术后第二天开始练习下肢肌肉收缩功能锻炼,一周后逐步练习髋、膝关节屈曲功能锻炼,术后三周扶拐下地行走,二月后弃拐行走。骨折后至术后一周口服接骨散,每次3克,每日三次,用温开水或黄酒冲服。
2.3 一种接骨散组,黄芪20g,骨碎补12g,续断12g,杜仲、熟地黄20 g,丹参15g,乳香(煅)10 g,没药(煅)10 g,守宫15g,生龙骨30g,生牡蛎30g等18味中草药组成。
上药纯净处理和炮制后共同碾细经100目筛过为细末,调和均匀,灭菌后内服,每次3克,每日三次,用温开水冲服,1月为1个疗程。服药期间避免精神刺激,体质虚弱及伴有其它病症者用量酌减。
2.4 伤科接骨片组
选用海洋牌伤科接骨片(大连中药厂生产,批号9808263),每次4片,口服,每天3次,1月为1个疗程。服药期间避免精神刺激,体质虚弱及伴有其它病症者用量酌减。
2.5 2组患者连续治疗2月。每月复查1次X线摄片至骨折愈合。术后1年对患髋功能评估采用Parker活动评分法 (9分制):包括行走能力、有无跛行、患髋疼痛和术后并发症等情况。
3 护理方法
3.1 作好患者的心理护理,融洽护患关系,消除其紧张、焦虑、恐惧心理,使患者以良好的心态接受治疗。向患者说明闭合复位固定或切开复位固定的目的、优点及注意事项,调节好室温,保持室温夏天为24~26℃,冬天为22~24℃。
3.2 预防褥疮
患者长期卧床,骶尾部、足跟等部位受压过久,容易产生褥疮。间歇解除局部皮肤受压是预防褥疮的重要措施,故应建立翻身卡,定时翻身,采用腰背部间断牵引加身下置海棉垫以减轻骶尾部压迫,骨突部定时用红花酒精按摩,定时烘烤,保持皮肤清洁干燥。
3.3 预防泌尿系感染及尿路结石
有留置尿管的,用甲哨唑注射液150~250mL冲洗膀胱,每日2次,并用0.1%新洁尔灭擦洗外阴2次。鼓励患者多饮水,每日1500~2500mL,每日尿量应保持在1500mL以上,达到生理性冲洗,促进细菌的排出,预防泌尿系感染和结石形成。
3.4 预防坠积性肺炎
定时翻身拍背,并根据病情鼓励患者多取半靠位或坐起,以增加活动量,促进深呼吸,增加肺活量,必要时给予超声雾化吸入,以利稀释痰液,预防呼吸道感染。
3.5 预防血栓形成
老年患者脑血栓形成及肢体深静脉血栓形成的患病率较高,尤其是长期卧床的患者,每天进行按摩,促进全身血液循环,预防血栓形成。进行按摩中应注意有无面色、心率、呼吸、汗出情况的变化,出现不适应暂停,休息片刻再进行;应扶患者慢慢起身,禁猛然站起,以防引起性低血压而致眼前发黑眩晕;注意保暖,避免着凉,指导患者生活规律化,保持心情舒畅,注意个人卫生。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 临床愈合标准
①局部无压痛,无纵、横叩击痛。②局部无异常活动。③X线摄片显示骨折线模糊,整个外骨痂呈梭形,密度均匀连续通过骨折线。④功能测定:解除外固定后,下肢能弃拐连续步行3分钟,不少于30步。⑤连续观察2周骨折处外观不变形,则观察的第1天即为临床愈合日期。
4.2 治疗结果
本组38例,均于治疗2个疗程后,按中医病症诊断疗效标准评定,住院时间最长20天,最短10天,平均15天。住院期间无肺炎、褥疮等并发症发生。治愈19例,好转1例,治愈率为95%,总有效率100%,治疗过程中未发现任何毒副反应。
5 讨论
股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折是老年人常见的骨折。老年人骨质疏松碰上轻微的外力即可造成股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折,骨折后局部供血差易造成骨折不愈合或股骨头坏死,长期卧床还易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、心脑血管疾病等并发症。内固定和人工股骨头置换是首选的治疗方法,但部分患者因全身情况不允许或因患者拒绝手术治疗等原因,近7年来我们采用复位和固定综合方法治疗取得较好疗效。
以科学的不抱偏见的态度,认真分析38例股骨粗隆间骨折.,股骨颈骨折是老年人骨折后,均采用西医不同的复位和固定方法,优点是有利于保持骨折端的紧密接触,再经中医中药治疗骨折的临床成功经验中发现,骨折后的治疗不能单纯靠清热解毒,活血化瘀,消肿止痛的方法进行治疗,而是需要以从肾入手,在补肾的基础上配合含钙量丰富和活血化瘀,通络止痛中草药物进行多途径治疗。
特别是中、老年人骨折的愈合是一个复杂的过程,临床和实验研究均已证实,中药具有促进骨折愈合的作用。中医理论认为,“肾主骨,生髓”,“髓能养骨,骨又藏髓”,“肾气强则精满髓实而骨坚”,病邪不易侵入,如:肾经亏虚是本病内因,跌打损伤之后,瘀血化热以改经脉阴隔,气血凝滞,热盛腐筋腐骨,另外,伤筋骨必伤气血,气血损于内,伤气则气滞,伤血则血瘀,气滞血瘀则经络不通,气血运行受阻,不通则瘀聚积不散,瘀不散则筋骨不合,通过补肾,改善骨折端局部微循环障碍,纠正骨折端供血环境,铲除阻碍骨折端愈合的产物,促进骨折端骨痂生长,达到彻底治愈的作用。
一种接骨散是由18味中草药组成,是在于祖国医学对骨折及骨折端推迟愈合或骨不连接及治疗原则上参考现代药理研究成就,以祖国医药宝库中,筛选出补肾壮骨、清热解毒、活血化瘀,续筋接骨药膳同源的动物、植物药中,按中医理论组方,提取精华,使其发挥攻补兼施、增强机体免疫力,促进正常组织及细胞的再生,纠正骨折端血液循环和新陈代谢的紊乱,消除骨折端的有害反应,诱导成骨纤维细胞转变为骨痂。
一种接骨散中的补肾中药对骨代谢影响的详细机制目前尚不明了,但补肾中药对骨代谢的调节作用已有很多报道,有报道补肾中药能增加皮质激素造模后动物的新骨形成,增加骨小梁的面积,认为补肾中药可以对抗皮质激素的抗合成作用,促进骨基质的合成。补肾方药肾虚动物的骨力学性能改变也有较好的对抗作用。本实验也证明了补肾方药对肾虚所致的骨折延迟愈合有明显的防治作用。
一种接骨散采用一些有毒性的动物,植物药物的原料,达到活血化瘀,促进微循环,活血通络消肿止痛的作用,加快新陈代谢,促进骨折愈合。使药效来的快速,有效地延缓或阻断骨折的快速的软骨细胞丢失。
一种接骨散采用一些古代哺乳动物的骨骼化石和蛎科动物的贝壳中含大量的氟化物、碳酸钙、磷酸钙、硫酸钙、硫酸根离子、铁、镁、钾、钠、氯等多种微量元素,在活血化瘀药物的供同作用下,能促进这些物质及多种微量元素在骨折端沉积、凝固、加速骨小梁的形成有利于骨折端的快速愈合。
一种接骨散采用一些补肾、活血、止血、续筋接骨的动、植物药物,能促进骨对钙的吸收,可诱导成纤维细胞转变为成骨细胞,并提高血钙和血磷的水平,加快骨痂的胶原合成,促进钙磷沉积,促进骨痂生成,从而改善软骨细胞的功能,达到骨折后加速愈合的功能。
一种接骨散采用马钱子,又名番木鳖,性苦温,有大毒。具逐瘀通络、化痰开闭之功,通经络之力胜于他药。配合健脾益肾、补气填精之品,使疗效明显提高,并可减缓马钱子副作用。现代药理研究表明,本品可兴奋脊神经,起到激活神经细胞、增强细胞代谢作用,达到营养神经肌肉、消除损伤的目的。(以本品治病,当以虚寒证为宜,若湿热、阴虚者,须配伍清热养阴药)严重高血压病,严重心脏病的患者慎用。
参考文献
[1] 罗佩强.土鳖虫促进骨折愈合的实验研究.中国骨伤,1992:6.
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【关键词】 跟骨；骨折；内固定
0引言
跟骨骨折青壮年多见，约占全身骨折的2%［1］，其骨折线累及距下关节面时称为跟骨关节内骨折. 200110/200611，我院采用切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，疗效满意.
1临床资料
本组36(男29，女7)例年龄27～59(中位36.5)岁. 共37足，右足17例，左足18例，双足1例；高处坠落伤28例，车祸伤7例，其他伤1例. 伤后至就诊时间1～6（平均3.4）d. 均为闭和性损伤. 骨折分型采用Sanders分型，SandersⅡ型14足，Ⅲ型21足，Ⅳ型2足. 本组均为择期手术，直到没有可凹性水肿时方可手术，一般在伤后7～10 d，肿胀严重者最迟在伤后10～14 d. 采用广泛外侧入路. 从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣. 放置克氏针进行无接触伤口牵开，显露跟骨外侧壁和后距下关节. 掀起突出的外侧壁，显露距下关节面. 先进行跟骨结节骨折块与载距突骨折块的复位，然后复位关节面的前方，使Gissane角复位，并应用轴向克氏针固定前后骨折块. 把关节面外侧部分复位到内侧骨折块上，克氏针临时固定. 至少一枚克氏针应钻入载距突以确保跟骨内外侧的横向固定. 取自体髂骨植骨，复位跟骨外侧壁，跟骨钢板固定. 切口分两层缝合，放置引流. 骨折严重粉碎者，行石膏外固定. 术后3 d开始足趾及踝关节功能活动，术后1 wk开始距下关节的活动. 根据骨折复位及固定情况，单侧骨折8～10 wk开始负重，双侧骨折12 wk开始逐步负重. 本组随访时间5～18（平均10.6）mo. 骨折均一期愈合，距下关节活动无明显影响29足，轻度受限6足，中度受限2足（其中1足SandersⅣ型较长时间出现距下关节处疼痛），Bhler， Gissane角明显改善，跟骨长，高，宽大部恢复. 本组1足因创口感染经换药2 mo后愈合，1足出现皮肤坏死，经转移皮瓣治疗后治愈，1足术后发生腓肠神经损伤. 根据Maryland［2］足部评分标准，优28足，良6足，可2足，差1足.
2讨论
跟骨骨折手术治疗的目的是为了最大限度地减少跟骨关节内骨折对患者的影响，患者最大限度地恢复足部功能.
近年来随着手术技术的进步及内固定材料的改进，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的手术效果越来越好. 有研究者进行手术治疗和非手术治疗之间的对比［3］，显示出手术治疗的优势. 我们认为，对SandersⅡ， Ⅲ型骨折行切开复位内固定治疗，优良率为97.14%，疗效满意. 而对于SandersⅣ型骨折则治疗效果难以满意，且有1例出现了皮肤坏死感染，距下关节疼痛等并发症，另1例患者我们采取在伤后12 d，待皮肤条件改善后手术，尽量减轻皮肤的张力（少量植骨），未出现皮肤坏死及感染. 但1 a后出现创伤性关节炎的表现. 故我们认为关节面难以完善复位时，行距下关节融合不失是一种可行的选择手术方法.
切口皮缘坏死和切口感染是跟骨骨折术后最常见的并发症，发生率为0.4%～32.8%［4］，手术时机的选择非常重要，手术最好在伤后10～14 d进行，此时肿胀明显消退，皮肤血循环已改善，切开风险相对最小. 当然，手术技巧也是不可忽视的重要因素，切口的单层切开，双层缝合可降低皮缘坏死的发生率，术中应尽量减少对皮缘刺激. 此外，避免患者吸烟或受烟雾刺激，是术后管理很重要的因素之一. 对于骨折复位后是否植骨我们认为植骨可以更好的维持复位后骨折块的稳定，便于内固定钢板的安放.
【参考文献】
［1］荣国威，王承武. 骨折［M］. 北京： 人民卫生出版社，2004：1220-1234.
［2］Sanders R， Fortin P， Dipasquale T， et al. Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification ［J］. Clin Orthop， 1993，290:87-95.
