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励志古语范文1
关键词：股利政策 股利稳定性 企业价值 托宾O值
一、引言
我国证券市场经过10余年的发展，至今已初具规模，但由于起步较晚，还存在着许多问题急需改善。股利政策问题就是其中之一。一直以来，我国上市公司普遍存在着不分配股利或分配股利以再融资为目的的现象，并且大部分公司在股利政策的选择方面具有很大随意性，这被学术界称为“中国股利政策之谜”。所谓股利政策是指上市公司把当期净利润作为留存收益留在公司或者作为股利发放给股东的决策。具体包括四方面内容：是否发放股利，即在留存收益和发放股利之间作出选择；以何种方式发放股利，通常是在现金股利和股票股利之间作出选择；发放多少股利，即确定发放各种股利的金额；股利的稳定性，即确定各年度股利金额的变动程度。股利分配既影响着公可股东、债权人的切身利益，也关系到公司的长远发展，一直受到广大投资者、政府监管部门等相关利益主体的关注和重视。同时，上市公司的股利分配方案具有较强的关联效应和经济后果，其公布往往可以带动股市行情的起落，成为经久不衰的炒作题材。因此，股利分配的规范与否不只是上市公司的内部问题，而是关系到整个证券市场的规范运转和国民经济的健康发展。加强股利政策的研究和股利分配的监管，对于保护广大投资者的利益、促进上市公司的科学管理和证券市场的健康发展有着重大的理论价值和现实意义。
二、文献综述
(一)国外文献股利政策作为上市公司财务管理的三大政策之一，_直是财务管理中的一大难题，受到国内外金融学家的广泛关注。从国外研究的情况来看，尽管对股利政策理论研究和实证分析的成果比较多，但是至今尚没有取得一致的结果。费舍，布莱克(Fish・Black，i976)将股利政策视为“股利之谜”，布瑞利和迈耶斯(Brealey，Myers，1992)等将股利政策列为公司财务的十大难题之一。目前，股利理论主要有两种：股利无关论与股利相关论。以美国财务学家米勒(M・Miller)和莫迪格莱尼(F・Modigiiani)为代表的股利无关论者认为，公司的价值仅仅取决于其投资决策，与股利政策无关。但这一理论的基本假设是完全市场理论，即资本市场具有强势效率性；没有筹资费用；不存在个人和公司所得税；公司的投资决策与股利决策是彼此独立的。而股利无关论认为：企业的股利政策会影响到公司股票的价格。其代表性的观点主要有：“一鸟在手”理论认为高股利增加企业的价值；“税收差异”理论认为低股利增加企业的价值；“信号传递”理论认为股利政策是管理当局向外界传递其掌握的内部信息的一种手段。
(二)国内文献上述理论大多产生在西方国家，在我国特殊资本环境下这些理论是否适用、何者适用还有待进一步实证检验。目前，国内已有的代表性实证研究成果包括：魏刚(1998)以1998年我国上市公司推出的1997年度股利分配预案的市场反应进行的实证分析，得出股利分配政策对公司股票价格有较强影响的结论。吕长江等(1999)以1996年至1998年我国372家上市公司为样本进行实证分析，得出结论：我国上市公司的股利分配政策主要受到公司规模、股东权益、盈利能力、流动能力、成本、国有及法人控股程度及负债率等因素的影响，而且，公司的股票股利支付额与现金股利支付水平相互影响。杨淑娥等(2000)对我国股利分配政策影响因素进行实证分析，认为上市公司股利分配政策的制定在符合法律性限制、契约性约束的前提下，主要受内部经营状况、盈利状况以及股东意愿诸因素的影响。赵春光等(2000)认为，发放现金股利有利于公司价值的提高，股利的稳定性对提高公司价值是至关重要的。孔小文等(2003)通过实证分析发现，在我国股市中存在股利的信号传递效应，不同股利政策会引起不同的市场反应，分配股利的上市公司的未来盈利情况好于不分配股利的上市公司，但不同的股利类型对未来盈利的预期没有差别，这表明我国上市公司在股利政策选择上存在随意陛，没有通过不同的股利政策传递公司未来前景的信息。纵观国内研究，对股利政策的影响因素分析较多，而以我国资本市场的数据为依据研究股利政策对企业价值影响的实证文章相对较少。虽然后一个问题也有学者涉及，但或多或少都存在一些局限，有进一步研究的必要。如魏刚(1998)的研究得出股利分配政策对公司股票价格有较强影响的结论，但研究结果并未说明股利政策如何影响公司股票价格，即现金股利、股票股利的高低和股票稳定性对股票价格到底有何种相关关系并未得到验证；另外，在我国目前不太成熟的资本市场上以股票价格这一单一指标也难以客观准确的衡量企业价值。赵春光等(2000)的研究未涉及到股票股利的高低对企业价值的影响，并且在股利稳定性是否影响企业价值这一问题研究上只进行了简单的分组比较。以上学者的研究数据的选取时间都比较早，都是2000年以前的数据，随着我国资本市场的迅速发展，尤其是近几年资本市场迅速扩容以后，依据这样一些历史数据得出的研究结果较难反映目前我国市场的现状。本文选取2001年至2005年A股市场的样本数据，拟探寻上市公司股利支付水平以及股利稳定性对企业价值的影响。
三、研究设计
(一)研究假设股利无关论的基本假设在现实的资本市场上是不能满足的。所以，股利无关论是一种理想状态下的理论，只能作为一种参考。笔者认为，在现实的资本市场上股利政策将影响企业价值。股利信号传递理论认为：企业的股利发放是以企业的实际盈利能力为基础的，难以作假。虽然企业的财务报表可以反映其盈利状况，但财务报表往往可以被巧妙地加以“修饰”，给人以假象。因此，在股票市场上，股利能将有关企业的经营状况和盈利能力的信息传递给投资者：高股利尤其是高现金股利将给投资者传递公司业绩好，现金充足的信息，而低股利可能给投资者传递公司业绩不好，现金不足的信息。投资者根据这些信息作出投资决策，发放高股利的公司将受到投资者的青睐，股价上涨；发放低股利的公司将不被投资者看好，股价下跌。根据以上分析，本文得出假设：
假设1：现金股利支付水平和企业价值正相关。每股现金股利金额越高，企业价值越高
另外，理论上看，公司通过送红股或转增股本的方式发放股票股利并不直接增加股东财富，但是股票股利对于股东来说具有以下特殊意义：如果公司在发放股票股利后同时发放现金股利，股东会因所持股数的增加而得到更多的现金；有些公司发行股票股利后股价并不成比例下降，可使股东得到股票价值相对上升的好处；发放股票股利通常由成长中的公司所为一投资者往往认为发放股票股利
预示着公司将会有较大发展，盈余将大幅度增加，足以抵消增发股票带来的消极影响，这种心理将稳定股价甚至会使股价略有上升；由于我国税法规定获得资本利得不需要交纳所得税，而收到现金股利要交纳所得税，在股东需要现金时可将分得的股票股利出售，并从中获得纳税的好处。因此，尽管发放股票股利不直接增加股东财富，但现实中投资者对股票股利还是有着相当的偏好，希望获得较多的股票股利。美国财务学家福斯特、威克利、鲍尔、布朗等也通过实证研究发现送红股对股票价格的变动有着积极的影响，因为发放股票股利往往是成长中公司行为，宣布股票股利容易给人一种“公司正处于利润发展之中”的印象。通过以上分析，本文得出如下假设：
假设2：股票股利支付水平和企业价值正相关，送股越多，企业价值越高
股利的稳定性同样影响企业价值，根据信号传递理论，股利经常变化会向投资者传递公司业绩不稳定的信息，使投资者认为该公司投资风险较高，致使公司股价下降；股利稳定会向投资者传递公司业绩稳定的信息，使投资者认为其投资风险较低，致使公司股价上升。根据以上分析，本文得出以下假设：
假设3：股利是否稳定将对企业价值产生显著影响。稳定的股利发放增加企业价值，而股利不稳定将降低企业价值
(二)样本数据来源本文随机选取334家2001年之前上市的A股公司为样本(金融保险类上市公司由于其业务具有特殊性被剔除在外)，其中沪市公司208个，深市公司126个，所选样本按CSRC行业分类情况如(表1)。文中涉及到的样本数据来源于国泰安数据库和上海、深圳证券交易所网站。
(三)变量设定和模型建立 根据研究假设，设计变量和模型如下：(1)因变量。本文的因变量为企业价值。根据目前的研究情况，衡量企业价值的指标很多，概括起来可以分为两大类：币场指标以及会计指标。市场指标有公司股价、托宾Q值、市场增加值(MVA)、经济增加值(EVA)等。会计指标包括资产报酬率、总资产净利润率(ROA)、净资产收益率(ROE)、每股收益(EPS)等。本文认为，在我国目前不够成熟的资本市场上，以股票价格或者其他单一指标难以客观准确地衡量企业价值，为了增强实证结果的稳健性，本文分别选择市场指标股票价格、托宾Q值和会计指标净资产收益率(ROE)共同来衡量企业价值。(2)自变量。本文自变量有三个，分别是每股现金股利、每股股票股利和衡量股利稳定性的虚拟变量。如何判定公司股利是否稳定是本文需要解决的―个问题，以往的研究中并没有统一的判定方法。股利一般包括现金股利和股票股利两种，根据前文分析，上述两种股利对投资者都是非常重要的，都能在一定程度上左右投资者的决策，因此仅以现金股利或股票股利其中的一种作为判定股利稳定性的依据是不妥的。在考察了我国股利分配的实际情况之后，本文判定股利稳定胜的方法如下：首先，股利稳定性的考察期为连续5年，在此以2001年至2005年样本公司的股利分配膊兄作为考察依据。然后，再将样本公司分为三类，第―类是5年内仅分配现金股利的公司，第二类是5年内仅分配股票股利的公司，第三类是5年内即分配了现金股利又分配了股票股利的公司。对于第―类和第二类公司，如果5年中各年每股现金股利的标准差或每股股票股利的标准差小于5则确定为股利稳定；对于第三类公司，分别计算其5年中各年每股现金股利的标准差和每股股票股利的标准差，如果两个标准差同时小0.05则确定为股利稳定，只要其中―个标准差大于0.05则认定为股利不稳定。(3)控制变量。由于影响企业价值的因素很多，为了更加准确衡量股利政策对企业价值的影响程度，必须对这些影响因素进行控制。以往研究显示：公司规模、财务杠杆是影响企业价值的重要因素，本文将它们作为控制变量。相关变量定义如(表2)。(4)模型建立。建立多元回归模型如下：
四、实证结果分析
励志古语范文2
关键词：顾客价值链 顾客价值管理 竞争优势
顾客价值管理的内涵
哈维•汤姆森（Thompsom）和莫里•斯通（Stone）于1997年指出，顾客价值管理是为了获得具有赢利性的战略竞争地位、实现企业能力（如过程、组织结构）和价值链之间协调统一的一套系统方法，其目的在于确保当前或未来的目标顾客能够从企业提供的服务、过程或关系中获得最大化的利益满足。这个定义表明，顾客价值管理是以顾客价值创造为核心，系统化地来管理顾客价值、提高顾客忠诚度，最终实现企业价值最大化的过程。
越来越多的企业已经认识到顾客识别、获取价值是一个持续的过程，而不单单是在支付金钱或使用信用卡而得到商品或服务那一时刻发生的事。顾客价值管理要求企业必须从顾客有购买需求开始就对顾客的消费活动的整个过程进行全面而细致的分析，利用一切和顾客接触的机会提升在顾客心目中的感知价值，这一过程的实施是一项艰巨而复杂的系统工程。
顾客价值链的构建
企业价值链与竞争优势
1985年，哈佛商学院的迈克尔•波特(Michael E Porter)教授在其所著的《竞争优势》一书中首次提出“价值链”这一概念，他指出，每一个企业都是用来进行设计、生产、营销、交货以及对产品起辅助作用的各种活动的集合，所有这些活动都可以用价值链表示出来，同时他将企业的价值活动分为基本活动和辅助活动。
如果将企业作为一个整体来看是无法识别竞争优势的，价值链将企业整体从创造价值角度进行了有序的分解，使企业能够清楚地看到其创造价值的各个活动之间的相互关系。在一个企业众多的“价值活动”中，并不是每一个环节都创造价值，企业所创造的价值，实际上来自企业价值链上的某些特定的价值活动，这些真正创造价值的经营活动，就是企业价值链的“战略环节”。企业在竞争中的优势，尤其是能够长期保持的优势，其实就是企业在价值链某些特定的战略价值环节上的优势，把握住了这些关键环节，也就把握住了整个价值链。企业价值链已成为判定竞争优势并创造和维持竞争优势的一种基本工具。
顾客价值链的构成
波特在《竞争优势》中还指出，作为消费者也有自己的价值链，即买方价值链。他认为，一个公司可以通过采取提高买方效益或者减少买方成本的方式，为买方创造他们需要的价值。而买方成本不仅包括财务成本，还包括时间或方便的成本。他将买方的购买标准分为两种类型：一种是使用标准，它是衡量用什么方式创造买方价值的具体尺度；另一种是信号标准，它是衡量买方怎样认识实际价值的价值尺度。
波特的买方价值理论在一定程度上揭示出顾客价值的构成，从而为公司创造实际价值和影响顾客对实际价值的认识确立了方向。然而，在公司和顾客之间，波特更倾向于从公司角度去检视顾客对价值的认识、推测及判断；且就价值创造而言，波特只将实际价值与之关联，而信号标准则仅仅作为顾客对实际价值外显的认识、推测及判断的线索。这有悖于理论界对顾客价值的根本认识（企业应该站在顾客的角度来看待产品和服务的价值）和顾客价值的关系特性（关系过程创造价值）。
事实上，顾客购买、消费过程以及和厂商联系的各个环节都将对顾客价值的最终结果构成不同程度的影响，像波特将企业价值链分成基本性活动和辅活动一样，我们将顾客价值链分成交易活动和关系活动，顾客获得价值的过程是顾客购前、购买、使用、购后的一系列交易活动和企业为维持顾客而进行的关系活动的整体（见图1）。交易活动和关系活动共同缔造了顾客价值，顾客价值是交易价值和关系价值的总和。交易价值，是指顾客对整个交易过程（顾客的整个消费过程）中的每个交易片段的感知价值（包括感知利得和感知利失）的总和；关系价值，是指顾客对企业维系其长期关系过程中所作的各种努力的感知价值（包括感知利得和感知利失）的总和。
顾客价值链与竞争优势
顾客价值链的差异是企业竞争优势的关键来源。企业的许多活动与一些顾客的活动相互渗透、相互作用，但从企业价值链角度出发的企业往往忽视了顾客的某些需要。比如，一味追求销售额的企业忽略了对顾客的售后服务，而售后服务很可能是顾客最为关注的价值活动。顾客价值链是从顾客角度对顾客消费过程的描述，顾客获取价值的过程通过交易活动和关系活动清晰的反映在顾客价值链上，价值链将这些活动分解成有序的片段，每一个片段又是一系列价值活动的集合，每一个价值活动都是顾客与企业的一个接触点，这些接触点是企业经营差异化的潜在来源，分析研究这些接触点完善相应价值活动使企业更具有独特性，或者抓住关键的接触点，整合重要的价值活动，尝试以全新的方式重构独特的价值链，通过增强经营差异化来重新塑造企业的竞争优势。
顾客价值链与顾客价值管理
顾客价值链为顾客价值管理提供了新的参照系，顾客价值管理是对顾客识别价值、获取价值等一系列价值链上的活动的协调与整合，不断改善市场策略，从而提供超越竞争对手的优异价值，使顾客满意，并实现顾客忠诚。通过分析研究顾客价值链或重新思考重构价值链，从顾客的角度，准确全面地剖析顾客消费心理、过程以及特点，企业才能找到经营差异化的源泉，利润增长的不竭动力。基于顾客价值链的顾客价值管理应注意以下关键问题：
把握顾客价值链的关键环节
顾客价值链将顾客获取价值的过程分解成相互分离又相互联系的若干价值活动。如图1所示，顾客在购买时，大体分为购前、购买、使用和购后四个片段，然而对于顾客来讲并不是每个片段都是必须经历的，而且由于购买性质、种类的不同决定了每个片段的重要性也各不相同。比如，数码冲印公司的顾客，照片冲印完成后，他们的价值活动就终止了，他们只经历了购前和购买过程，使用和购后过程并不重要或者对他们而言根本无须这个过程，所以该类公司顾客价值链可以脱离后面两个过程进行分析，而对于很多服务性公司来讲，顾客更为关注的是使用和购后过程的感知价值。
顾客价值链的每个片段由若干价值活动组成，同样，企业要找到价值链上影响顾客价值感知的重要价值活动，这些价值活动是该价值链的主要部分，同时是顾客价值管理必须关注的关键环节，有的价值活动对顾客而言并不是必须的，或者并不那么重要，构造顾客价值链时，这些价值活动就可以剔除。对于以店铺经营的小零售企业来讲，顾客通常都是现金交易，支付货款这一价值活动整个行业的差异性并不大，顾客感知价值较低；但对于大型商场、超级卖场，顾客使用现金交款会延长结帐时间并可能导致顾客心情烦躁，那么提供刷卡消费就可以带来很大的便利，同时提升了顾客的价值收益，这些企业的顾客价值链中支付货款的价值活动就显得尤为重要。
对于顾客价值链的构建，企业必须认识到交易活动每个片段要解决的重要问题。购买前，如何决定对产品的需要、获得产品信息的来源以及如何选择品牌等是顾客最为关注的问题，针对这种需要相对应的企业要解决的是如何刺激消费者需求、选择何种沟通方式以及寻找品牌差异性；购买时，购买过程的体验变得越来越重要，企业就必须深入研究影响顾客购买决策的因素（如时间的紧迫性、商店陈列等）；对于购后以及使用过程，企业应分析影响消费者满意度的因素以及决定顾客继续购买的因素，这样从各个环节立足于顾客考虑问题，把握“顾客”这个市场营销的核心因素，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。
重视顾客关注的价值因素
产品是企业的生命线，开发和拥有独具特色的产品是吸引顾客的前提也是企业市场的保证，尤其在竞争激烈、同质化严重的市场环境中，适销对路的产品可以避免盲目开发带来的市场风险更是争取顾客的筹码。顾客的需求是什么、选择偏好是什么、最为关注产品的哪些因素成为企业竭尽心力去发现和挖掘的问题，是针对顾客价值链上购前过程企业做出的相应市场调查举措。购前过程是决定购买、形成购买的重要决策过程，顾客要经历确认需求、收集信息、备选评估以及确定选择的心理过程，最终的确定选择取决于各备选商家产品价值的对比以及价值收益的衡量，企业产品是否是顾客所期待的，对于顾客所关注的因素是否能够带来价值满足是产品设计的关键。比如针对年轻用户的手机产品，企业必须知道，这些年轻人最为关注手机的哪些共同的价值因素，是时尚的外型、通话质量、色彩和铃声还是低辐射、易操作等，必须通过市场调查和统计分析得出确定的结论来指导产品的设计和研发，这样的产品上市必将得到消费者的青睐与认可。
注重关系过程对顾客价值的影响
由于知识的外溢性和知识的不断更新，依靠产品、服务或运作流程的优势保持企业领先是不可能持久的。实践中，已有越来越多的企业认识到：在市场高度波动的条件下，唯有忠诚的顾客关系可以保持稳定，这种关系的存在缓解了环境的不确定性对企业的影响，而且顾客关系是无法复制和替代的。因此，顾客资源已成为企业争取的稀有资源，建立与维持良好的顾客关系成为企业谋求长远发展的战略。
价值链的关系过程强调企业与顾客之间需建立长期的关系而不是短期的交易，对于企业来说，仅仅知道和了解顾客对企业已经或正在提供的产品和服务的满足程度是不够的，只有以产品和服务为基础，进一步研究和掌握顾客对企业产品的信任和忠诚程度，这对于企业发掘潜在的顾客和需求、保持已有顾客、增加未来市场的销售才具有重要的意义。企业通过研究掌握顾客对企业产品的信任和忠诚程度，使企业根据顾客行为细分进行资源重组，强化顾客的忠诚度并联结顾客与企业沟通的过程中，发掘潜在顾客和需求，从而确定他们对企业的商业价值，牢牢抓住最有价值的顾客，帮助企业更好的配置资源，使得产品和服务的改进更加有效，增加未来市场销售，取得最大程度收益。
探索重构价值链的全新方式
从顾客价值链考虑，企业应探索不同的方法与顾客价值链连接或重新确定企业的价值活动，以期更好地满足购买标准。重构价值链可以创造形成显著差异性的机会，从根本上改变公司价值增值的机会。借助信息系统，可以将顾客多项消费过程整合在一起。信息系统的作用更多地体现在过程上，由此创造的产品或服务才能以独有的属性满足顾客特定的需求，并以一种顾客认可的成本提供给顾客，新的价值才能创造出来。企业可以让顾客直接参与价值的生产与分配，顾客可以在价值链的任一阶段介入。其次，不断优化价值链。只要能支持传递优异的顾客价值，一些流程可以外包使企业尽量将精力放在核心业务上，剔除不构成竞争优势的一般业务。如房地产开发公司将销售业务全部委托给专业营销机构，通过专业化的营销运作提升产品价值。企业也可以将基本业务流程重新组织以满足顾客需要。
参考文献：
1. [美]迈克尔•波特.竞争优势[M].陈小悦译.北京：华夏出版社，1997
励志古语范文3
肱骨近端骨折，复位和固定均较困难，常由于固定不牢，长期制动等因素，导致骨折畸形愈合或愈合后遗留肩关节功能障碍。自2005年6月～2011年5月，我们采用定制弹力腹带与颈臂吊带固定结合早期功能锻炼治疗肱骨近端骨折113例，取得满意疗效。
1 临床治疗
1.1一般资料 本组113例，年龄最大84岁，最小3岁，均为间接暴力致伤。伤后就诊时间最短半小时，最长3天；所有病例均为闭合性骨折，无血管神经损伤等并发症，Neer分型为一部分骨折，其他类型骨折不在本文讨论之列。
1.2方法 有移位骨折，先行手法复位再进行固定。根据损伤机制，外展型骨折，在腋下垫棉垫屈肘90度，用定制加长型弹力腹带绕胸将上臂贴胸壁侧前方固定，颈臂吊带悬吊固定前臂于胸前；内收型骨折，在肘内侧垫棉垫，屈肘90度，用定制弹力腹带绕胸将上臂贴胸壁侧前方固定，前臂吊带悬吊固定前臂于胸前。损伤2周内作患肢手、腕、肘活动，第3周开始在固定下作耸肩动作，第4周解除固定，作肩关节各方向运动，幅度由小到大，以肩关节及骨折处不痛为度。
1.3疗效评定 采用国际最常用的Neer肩关节功能评分标准评定。
2 结果
优85例；满意20例；不满意5例；失败 3例。不满以及失败病例为骨折移位程度较重，复位不满意病例。
3 讨论
肱骨上端位于肩关节区域，局部解剖形态比较特殊，肱骨上端外侧为弧形，内侧紧靠关节盂，其下为腋窝及其内容物，骨折线位于腋窝部皮肤水平面以上，加上肩关节为一浅球窝关节，前后内外方向均有较大活动度。该处骨折，由于内侧固定物不可能超过骨折线，因此无论采用夹板、石膏，还是支具固定， 均很难达到稳定有效。如图所示：
从力学原理分析，上臂的摆动及旋转产生的剪切应力及旋转应力是导致骨折移位的主要因素。因此，限制肩关节运动及上臂旋转才是最有效的固定方法。定制弹力腹带与颈前臂吊带结合较好的解决了这个问题。首先，加长型弹力腹带将上臂贴胸固定充分利用了胸廓的稳定性，能有效限制肩关节各个方向的运动，加上压垫的合理使用，能有效防止骨折端产生剪切应力；其次，采用上臂下垂姿势充分利用了上肢的重力作用，是骨折周围肌肉紧缩而产生类似软夹板的固定作用，能够防止断端接触面的移位；第三，颈臂吊带固定前臂于胸前，能有效防止骨折部产生旋转应力。该固定简单方便，成本低廉，固定期间无需进行调整。
综上所述，采用弹力腹带结合颈臂吊带固定肱骨上端骨折，固定舒适、可靠、经济、方便，疗效满意，值得临床推广。
参 考 文 献
[1]黄振蓉.分期辨治结合简易绷带固定治疗肱骨外科颈骨折52例.浙江中医杂志，2007，42(2)：95.
[2]许争光，李晓松，沈云峰等.中医综合法治疗老年肱骨外科颈骨折56例体会.中国中医药资讯，2011，3（3）：105. 转贴于
[3]王蕾，袁春生，谢智惠.老年患者肱骨近端骨折153例疗效分析.湖北中医杂志，2009，，31（11）:71.
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胫腓骨骨折是四肢最常见骨折之一，治疗方法较多[1]，同时伴有严重软组织损伤及缺损，临床处理较困难。如早期治疗不当，极易并发感染、骨不连、骨缺损等并发症[2]。随着科技的发展，外固定支架技术得到了快速发展，其是一种先进、简单、固定牢固的骨折固定医疗器械。但在应用中，若护理不当也会引起并发症。我科自2010年1月～2011年4月共收治胫腓骨骨折60例，其中用外固定支架治疗胫腓骨骨折25例，临床效果满意。
1 临床资料
一般资料 我科自2010年1月～2011年4月共收治胫腓骨骨折60例，其中用外固定支架治疗胫腓骨骨折25例，其中男20例，女5例；年龄最小18岁，最大72岁。合并其他部位骨折者8例。伤后至手术时间为1 h～14 d。
2 临床护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 （1）针对病人对外固定架的恐惧感、忧虑以及怀疑而不愿治疗或彷徨的心理，我们应告知病人以及家属外固定架具有损伤小、恢复快、术时短等优点及愈后情况，告知外固定架的使用方法，使病人及家属树立战胜疾病的信心。（2）及时解答病人及家属的疑问，帮助熟悉陌生的治疗环境，增强病人的安全感。
2.1.2术前准备 严格备皮及清洁伤口处皮肤。以免毛发中隐藏着大量的污垢和细菌，造成术后伤口的感染。
2.1.3患肢的观察 注意观察患肢肿胀的变化，触摸足背动脉的搏动情况，如足背动脉摸不清或患肢肿胀疼痛加重，应及时报告医生，以防筋膜高压症及其他再损伤的出现，以便及时对症处理。
2.1.4患肢的固定 多数开放性外伤的病人，多伴有神经，血管的损伤，固定并制动，防止加重组织的损伤。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 观察生命体征的变化并做好记录，应严密观察体温的变化，如有异常及时通知医生。
2.2.2患肢的护理 保持患肢以抬高位，以利静脉和淋巴回流，减轻肿胀，严密观察患肢末端血供、运动、感觉及皮温等情况。督促患者经常变换，预防压疮的发生。
2.2.3外固定架术后护理 （1）在术后护理中每天应检查钢针在固定处有无松动，钢针是否弯曲滑出以及固定针的螺丝有无拧紧。（2）用湿的1:1000洗必泰纱布包扎，以保护针口，较用酒精好。在拔针前应首先用2天抗生素较为安全。 在临床护理中必需保持针孔处及四周皮肤的清洁及干燥，在换药之前先用乙醇清洁支架和骨骼牵引装置的外露部分，再用消毒液消毒伤口，随后用1:1000洗必泰纱布包扎覆盖针道，保持针道干燥，阻断针道和外界的沟通，减少感染发生的几率。（3）早日下地作负重或不负重行走。要根据骨折及固定情况决定，并开始关节活动锻炼。（4）换药时护士应观察伤口的情况，如有红、肿、热、痛或分泌物增多等情况，应及时与医生沟通及时处理，减少感染的发生。
2.2.4指导患肢的功能锻炼 下肢的功能锻炼，如直腿抬高练习，股四头肌的等长练习，踝关节的内收外旋练习，趾间运动。指导患者锻炼应循序渐进，切勿心急及过于疲劳。告知病人及家属正确有效的功能锻炼，不仅有利于骨折愈合也有利于血运的重建。
2.3出院指导 嘱继续行功能锻炼，定期复查，按时随访。如扶拐行走要谨慎，防止摔倒。
3 结论
外固定支架固定治疗胫腓骨骨折具备以下优点：①外固定支架的螺钉棒均远离于骨折部位，局部无大的金属异物，不会在骨折部位使细菌形成生物膜，感染率明显降低。②外固定支架固定治疗不增加局部创伤，其是在骨折原有软组织和骨膜损伤的基础上，不需加大骨膜的剥离，因此不干扰和破坏骨折部的自身修复能力，有利于骨折愈合。③胫腓骨骨折患者在治疗后可早期弃拐下床活动，可避免因长期卧床及石膏定等引起的不同程度的关节僵硬、肌肉萎缩、骨折畸形愈合等诸多并发症的发生。本组患者应用外固定支架固定骨折方法治疗，病例均在术12个月内愈合。优10例，良8例，可5例，差2例。在治疗中，要合理选择手术时机与掌握手术技巧。开放性外伤肢体肿胀不明且受伤时间6～8 h应急诊清创；对于肢体肿胀明显者先行跟骨牵引，待肿胀消退可触及关节周围骨性标志时再行手术治疗，平均10d左右。同时在治疗中要加强对患者的护理，胫腓骨骨折患者一般术后3d内疼痛较为剧烈，为此应加强人性化护理，对患者的主诉主动倾听，建立人性化的护理程序，创造人性化护理环境及人性化的护理沟通渠道，从而减轻患者的心理负担，取得更好的治疗效果。总之，外固定支架固定胫腓骨骨折虽有以上优点，但术中需仔细认真操作，强化无菌观念，做好护理工作，只有这样才能提高疗效，减少并发症的发生。
参 考 文 献
励志古语范文5
文献标识码: A
文章编号: 1005-0019(2009)05-0011-03
【摘 要】目的 探讨一种接骨散配合闭合或切开复位固定治疗股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折的可行性和临床疗效观察。早期使用中药预防股骨头坏死,达到治疗目的。方法 将38例患者随机分为治疗组20例,对照组18例。2组均根据不同的骨折类型,均采用内固定术后,治疗组在复位和内固定术后配合中药接骨散治疗。对照组配合伤科接骨片,观察2组骨折愈合时间及骨痂生长情况的差异。结果 一种接骨散组骨痂出现早,而且质量高,骨折临床愈合时间比对照组平均提前40.6天。结论 一种接骨散具有明显促进骨折愈合的作用。可加快骨折愈合时间。复位和固定治疗是治疗股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折并预防术后股骨头坏死较好的治疗方法,在治疗期间未出现任何不良反应。现总结如下。
【关键词】复位和固定;一种接骨散;股骨粗隆间和股骨颈骨折;护理
股骨粗隆间骨折,股骨颈骨折是常见的髋部骨折,为更好地促进骨折愈合,避免老年人骨质疏松及骨折后局部供血差易造成骨折不愈合或股骨头坏死,长期卧床还易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、心脑血管疾病等并发症。接骨散是我院用以治疗各种骨折的有效经验方,近年来我们运用该药与伤科接骨片作对照,对38例骨折患者从症状、体征、X线摄片等方面进行了临床观察,现将观察结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
观察病例均为1997年5月~2008年5月本院门诊及住院的老年股骨粗隆间骨折,股骨颈骨折患者。共38例,男26例,女12例;受伤原因:滑跌或坐跌伤30例,交通事故伤8例,病程最短2h,最长7d,左侧21例,右侧17例;合并高血压病12例,糖尿病9例,无其他疾病者17例。闭合复位固定20例,切开复位固定18例,全部病例随机分为2组。治疗组20例,有4例伴上肢骨折,男6例,女14例;年龄17～88岁,平均65.5岁,闭合复位固定8例,切开复位固定12例。随访半年～7年,平均33个月。对照组18例,无其他严重合并伤。男6例,女12例;年龄16~89岁,平均65.3岁,闭合复位固定10例,切开复位固定8例,2组一般资料比较,差异无显著性意义,具有可比性。
1.2 骨折分型
按骨折线分,头下型3例,基底型8例,颈中型7例;外展型9例,内收型6例,中间型5例。
2 治疗方法
2.1 闭合复位固定
在X线透视或摄片指导下,根据不同的骨折类型,2组患者均采用不同的复位和固定方法。①对无移位骨折,让患者平卧,给予皮牵引或骨牵引(1 / 7体重),在1~2天内使骨折复位,患肢屈曲、外展各30度,为避免外旋,可在患肢穿“T”字鞋 膝关节和踝关节填塞固定,使患肢保持中立位。②对有移位的股骨颈骨折,仍然首选骨牵引,逐渐复位固定。也可以试行手法整复,整复时患者仰卧,一助手牵引患者腋下固定上身,另一助手固定骨盆,术者使患肢屈膝屈髋,在牵引下患肢外展内收,即可矫正复位。为防止患肢回缩,可加用皮牵引维持固定,一般3~4周后便可拆除牵引。次日即可开始股四头肌等长锻炼,术后一周口服接骨散,每次3克,每日三次,用温开水或黄酒冲服。
2.2 切开复位固定
在硬膜外麻醉下行半卧位患侧臂部略垫高,取股外侧切口,切口长度根据钢板长度不等,切开阔筋膜,分开肌层,暴露骨折端,骨折复位后在大粗隆与股骨颈纵轴平行钻孔,置人130度的三翼钉或动力髋,钢板体与股骨干钻孔螺钉固定,术后穿“丁”字鞋,保持外展中立位,同时给予抗炎治疗。术后第二天开始练习下肢肌肉收缩功能锻炼,一周后逐步练习髋、膝关节屈曲功能锻炼,术后三周扶拐下地行走,二月后弃拐行走。骨折后至术后一周口服接骨散,每次3克,每日三次,用温开水或黄酒冲服。
2.3 一种接骨散组,黄芪20g,骨碎补12g,续断12g,杜仲、熟地黄20 g,丹参15g,乳香(煅)10 g,没药(煅)10 g,守宫15g,生龙骨30g,生牡蛎30g等18味中草药组成。
上药纯净处理和炮制后共同碾细经100目筛过为细末,调和均匀,灭菌后内服,每次3克,每日三次,用温开水冲服,1月为1个疗程。服药期间避免精神刺激,体质虚弱及伴有其它病症者用量酌减。
2.4 伤科接骨片组
选用海洋牌伤科接骨片(大连中药厂生产,批号9808263),每次4片,口服,每天3次,1月为1个疗程。服药期间避免精神刺激,体质虚弱及伴有其它病症者用量酌减。
2.5 2组患者连续治疗2月。每月复查1次X线摄片至骨折愈合。术后1年对患髋功能评估采用Parker活动评分法 (9分制):包括行走能力、有无跛行、患髋疼痛和术后并发症等情况。
3 护理方法
3.1 作好患者的心理护理,融洽护患关系,消除其紧张、焦虑、恐惧心理,使患者以良好的心态接受治疗。向患者说明闭合复位固定或切开复位固定的目的、优点及注意事项,调节好室温,保持室温夏天为24~26℃,冬天为22~24℃。
3.2 预防褥疮
患者长期卧床,骶尾部、足跟等部位受压过久,容易产生褥疮。间歇解除局部皮肤受压是预防褥疮的重要措施,故应建立翻身卡,定时翻身,采用腰背部间断牵引加身下置海棉垫以减轻骶尾部压迫,骨突部定时用红花酒精按摩,定时烘烤,保持皮肤清洁干燥。
3.3 预防泌尿系感染及尿路结石
有留置尿管的,用甲哨唑注射液150~250mL冲洗膀胱,每日2次,并用0.1%新洁尔灭擦洗外阴2次。鼓励患者多饮水,每日1500~2500mL,每日尿量应保持在1500mL以上,达到生理性冲洗,促进细菌的排出,预防泌尿系感染和结石形成。
3.4 预防坠积性肺炎
定时翻身拍背,并根据病情鼓励患者多取半靠位或坐起,以增加活动量,促进深呼吸,增加肺活量,必要时给予超声雾化吸入,以利稀释痰液,预防呼吸道感染。
3.5 预防血栓形成
老年患者脑血栓形成及肢体深静脉血栓形成的患病率较高,尤其是长期卧床的患者,每天进行按摩,促进全身血液循环,预防血栓形成。进行按摩中应注意有无面色、心率、呼吸、汗出情况的变化,出现不适应暂停,休息片刻再进行;应扶患者慢慢起身,禁猛然站起,以防引起性低血压而致眼前发黑眩晕;注意保暖,避免着凉,指导患者生活规律化,保持心情舒畅,注意个人卫生。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 临床愈合标准
①局部无压痛,无纵、横叩击痛。②局部无异常活动。③X线摄片显示骨折线模糊,整个外骨痂呈梭形,密度均匀连续通过骨折线。④功能测定:解除外固定后,下肢能弃拐连续步行3分钟,不少于30步。⑤连续观察2周骨折处外观不变形,则观察的第1天即为临床愈合日期。
4.2 治疗结果
本组38例,均于治疗2个疗程后,按中医病症诊断疗效标准评定,住院时间最长20天,最短10天,平均15天。住院期间无肺炎、褥疮等并发症发生。治愈19例,好转1例,治愈率为95%,总有效率100%,治疗过程中未发现任何毒副反应。
5 讨论
股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折是老年人常见的骨折。老年人骨质疏松碰上轻微的外力即可造成股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折,骨折后局部供血差易造成骨折不愈合或股骨头坏死,长期卧床还易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、心脑血管疾病等并发症。内固定和人工股骨头置换是首选的治疗方法,但部分患者因全身情况不允许或因患者拒绝手术治疗等原因,近7年来我们采用复位和固定综合方法治疗取得较好疗效。
以科学的不抱偏见的态度,认真分析38例股骨粗隆间骨折.,股骨颈骨折是老年人骨折后,均采用西医不同的复位和固定方法,优点是有利于保持骨折端的紧密接触,再经中医中药治疗骨折的临床成功经验中发现,骨折后的治疗不能单纯靠清热解毒,活血化瘀,消肿止痛的方法进行治疗,而是需要以从肾入手,在补肾的基础上配合含钙量丰富和活血化瘀,通络止痛中草药物进行多途径治疗。
特别是中、老年人骨折的愈合是一个复杂的过程,临床和实验研究均已证实,中药具有促进骨折愈合的作用。中医理论认为,“肾主骨,生髓”,“髓能养骨,骨又藏髓”,“肾气强则精满髓实而骨坚”,病邪不易侵入,如:肾经亏虚是本病内因,跌打损伤之后,瘀血化热以改经脉阴隔,气血凝滞,热盛腐筋腐骨,另外,伤筋骨必伤气血,气血损于内,伤气则气滞,伤血则血瘀,气滞血瘀则经络不通,气血运行受阻,不通则瘀聚积不散,瘀不散则筋骨不合,通过补肾,改善骨折端局部微循环障碍,纠正骨折端供血环境,铲除阻碍骨折端愈合的产物,促进骨折端骨痂生长,达到彻底治愈的作用。
一种接骨散是由18味中草药组成,是在于祖国医学对骨折及骨折端推迟愈合或骨不连接及治疗原则上参考现代药理研究成就,以祖国医药宝库中,筛选出补肾壮骨、清热解毒、活血化瘀,续筋接骨药膳同源的动物、植物药中,按中医理论组方,提取精华,使其发挥攻补兼施、增强机体免疫力,促进正常组织及细胞的再生,纠正骨折端血液循环和新陈代谢的紊乱,消除骨折端的有害反应,诱导成骨纤维细胞转变为骨痂。
一种接骨散中的补肾中药对骨代谢影响的详细机制目前尚不明了,但补肾中药对骨代谢的调节作用已有很多报道,有报道补肾中药能增加皮质激素造模后动物的新骨形成,增加骨小梁的面积,认为补肾中药可以对抗皮质激素的抗合成作用,促进骨基质的合成。补肾方药肾虚动物的骨力学性能改变也有较好的对抗作用。本实验也证明了补肾方药对肾虚所致的骨折延迟愈合有明显的防治作用。
一种接骨散采用一些有毒性的动物,植物药物的原料,达到活血化瘀,促进微循环,活血通络消肿止痛的作用,加快新陈代谢,促进骨折愈合。使药效来的快速,有效地延缓或阻断骨折的快速的软骨细胞丢失。
一种接骨散采用一些古代哺乳动物的骨骼化石和蛎科动物的贝壳中含大量的氟化物、碳酸钙、磷酸钙、硫酸钙、硫酸根离子、铁、镁、钾、钠、氯等多种微量元素,在活血化瘀药物的供同作用下,能促进这些物质及多种微量元素在骨折端沉积、凝固、加速骨小梁的形成有利于骨折端的快速愈合。
一种接骨散采用一些补肾、活血、止血、续筋接骨的动、植物药物,能促进骨对钙的吸收,可诱导成纤维细胞转变为成骨细胞,并提高血钙和血磷的水平,加快骨痂的胶原合成,促进钙磷沉积,促进骨痂生成,从而改善软骨细胞的功能,达到骨折后加速愈合的功能。
一种接骨散采用马钱子,又名番木鳖,性苦温,有大毒。具逐瘀通络、化痰开闭之功,通经络之力胜于他药。配合健脾益肾、补气填精之品,使疗效明显提高,并可减缓马钱子副作用。现代药理研究表明,本品可兴奋脊神经,起到激活神经细胞、增强细胞代谢作用,达到营养神经肌肉、消除损伤的目的。(以本品治病,当以虚寒证为宜,若湿热、阴虚者,须配伍清热养阴药)严重高血压病,严重心脏病的患者慎用。
参考文献
[1] 罗佩强.土鳖虫促进骨折愈合的实验研究.中国骨伤,1992:6.
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头下型股骨颈骨折是老年人的常见外伤骨折，其诊断与人工关节置换手术方法已被广泛认同，笔者2010年7月7日切开复位成功治愈1例人工股骨头杯脱位，但人工股骨头杯脱位临床非常少见，报告如下：
1 病历简介
病人王某，女性，74岁。因摔伤致左髋部疼痛、不敢活动4天于2010年6月6日来诊。查体见：左髋部肿胀、左腹股沟韧带中点处压痛，左下肢外旋畸形，左髋关节活动受限。骨盆正位片示左股骨颈头下型骨折。往有高血压、冠心病史。诊断左股骨颈头下型骨折，高血压，冠心病，住骨科治疗。入院后给予常规术前拍标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)。请相关内科会诊以便控制原有慢性病，针对并存病给予及时的治疗。使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复的要求，行人工股骨头置换术治疗。
1.1手术方法术前2天静脉预防性应用抗生素。根据患髋正侧位X线片应用模版选择合适的人工股骨假体。根据患者的年龄、身体功能状况、并存病的程度、术后功能需要、预计生存时间等因素，决定选择骨水泥型双极人工股骨头置换，手术入路为后外侧切口，股骨距保留1～1.5cm。髓腔锉处理髓腔并充分冲刷，髓腔内放置骨栓。用肾上腺素湿纱布填塞止血。骨水泥调和后，用骨水泥枪注入髓腔，置入假体后维持加压，直至骨水泥完全固化。复位后检查有无脱位倾向。放置负压引流管，缝合切口。
1.2术后处理 术后抗感染、抗凝(预防性静滴低分子右旋糖酐、丹参或皮下注射低分子肝素)，将患肢抬高15°并置外展中立位防止关节脱位。48h内术后拍片示人工股骨头位置良好拔除引流管。2～3天后鼓励患者间歇半坐卧位，7～14天后根据身体情况及假体固定方式，扶双拐下地活动，3个月后弃拐行走。
病人住院12天出院，出院时拍片示人工股骨头位置良好。
出院后2周，患者未遵医嘱自行负重行走，剧烈活动后出现左髋关节疼痛不敢活动，在当地诊所予牵引复位后仍感左髋关节疼痛，不敢活动，来我院拍片示左人工股骨头杯脱位（见片1），再次入我院骨科治疗，予充分准备后行左人工股骨头杯切开复位术，术后拍片复位良好（见片2）。
2 讨论
大于65岁的老年人股骨颈头下型骨折，容易发生骨折不愈合，股骨头缺血坏死，不能耐受长期卧床，其最佳治疗首选人工关节置换。脱位是人工股骨头置换术的主要并发症之一。脱位的原因很多，总体来讲与下列因素有关 :（1）术式。切口:很多，如前侧切口易发生前脱位，后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%[1]。笔者主张用改良的Gibson切口，有以下优点:①切口显露良好，主要是髋臼和大粗隆;②操作方便，缩短了手术时间;③不切断外旋肌群;④假体安装方便;⑤并发症少，不易损伤大血管和神经。（2）假置是否放置准确，（特别是前倾角）。 正确的假体髋臼角应在45°左右，前倾角15～20°左右。若股骨假体颈干角较大髋臼角应增大到55～60°，前倾角应增大到20°左右。角度太大易发生脱位，角度太小易影响肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。股骨颈截骨平面应与髋臼缘平行，与股骨干纵轴呈45°角，股骨头纳入髋臼后，人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行，这是理想的。（肌张力大小，平衡否）。关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕是脱位的原因之一。若有大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩，又是脱位原因之一。（4）术后预防措施是否得当。术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假置过于前倾，三不:不屈髋90°，双腿不交叉，不剧烈活动。（5）本例患者股骨头杯脱位的主要原因考虑蛮力盲目牵引复位所致。
人工股骨头杯脱位闭合复位极度困难，必须切开复位。笔者的体会是先取下股骨头杯的塑料内壳，将其与假体帽复位后再套入金属外壳，这样复位比较容易。否则蛮力复位易造成假体断裂、股骨干骨折等意外。为了保证术后恢复良好，注意以下几点：1、卧床休息避免患髋内外旋，保持中立位；2、避免患肢过早负重活动；3、术后加强营养；4、患肢适当功能锻炼，避免患肢静脉炎、静脉血栓形成；5、控制老年慢性病，预防褥疮。
参 考 文 献
