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惊蛰习俗范文1
关键词：新媒体环境；远程教育；信息素养；内驱力
1引言
2017年国务院颁发《国家教育事业发展“十三五”规划》提出要“综合利用互联网、大数据、人工智能和虚拟现实等技术探索未来教育教学新模式”。新媒体是利用数字技术，通过计算机网络、无线通信网、卫星等渠道，以及电脑、手机、数字电视机等终端，向用户提供信息和服务的传播形态。新媒体以数字压缩和无线网络技术为支撑，利用其大容量、实时性和交互性，可以跨越地理界限最终得以实现全球化的媒体。以国家开放大学办学体系为载体的现代远程教育充分利用计算机网络技术、多种媒体技术，将师与生、教与学应用至非面对面的教学活动中，利用多元化、多渠道的网络媒介为远程学习者提供教学支持与服务信息。
2远程教育学习者信息素养的内容
远程教育学习者接受信息进行学习，需要具备良好的信息素养以保障学习活动的顺利进行。向磊等对远程学习者的信息素养从信息意识、信息知识、信息能力和信息伦理四个方面进行了界定：信息意识是信息素养的前提，指的是学习者对信息的敏感能力、判断能力和观察能力。信息知识是信息基础知识、信息技术知识、信息外延知识的总称。信息能力是信息素养的核心，指的是对信息技术的取得、理解、分析、加工、处理、传递和运用的能力。信息伦理包括信息开发、传播、管理及应用过程中的安全、道德问题[1]。
3远程教育学习者信息素养研究现状
刘彩娥等认为公众信息素养教育应从国家层面制定发展规划、评估标准，分层次开展[2]。谭小琴指出要通过巩固法治思维和人本思维进行信息道德教育[3]。钱彩平指出“嵌入式”信息素养教育将引领信息素养教育的发展趋势[4]。郭文昭指出对“媒介的使用与满足”类型的不同，决定了互联网用户在信息获取和利用方面存在着差别[5]。杜宗明指出医学生数据素养教育中有信息异化威胁、应增强课程建设的系统性、完善教学配套机制，均衡的信息知识体系[6]。朱蔼琳以农民个体特征、信息获取渠道，个体感受为自变量进行分析，认为这三方面因素会影响农民的信息素养[7]。从已有的研究看，第一，针对全日制学生、图书馆读者、农村受众等特定人群的信息素养教育的研究较多；第二，新信息技术的进步推动信息素养研究的发展，研究的热点集中在媒介上。然而基于对人的信息意识、知识和能力的提升，围绕伦理道德的判断与选择而展开的信息素养教育策略研究并不多。
4远程教育学习者信息素养教育现状
4.1利用新媒体获取所需信息的意识较强
随着手机、平板电脑等新媒体的普及性增强，大部分学习者学习生活中经常接触和使用这些媒体获取信息，这种获取信息的行为不仅可以促进他们的学习，也可以促进信息整合及创新能力的提升。
4.2信息知识学习具有主动性
大部分远程教育学习者对于信息素养的重要性有较高的认识，认为会利用新媒体获取信息是一个比较重要的技能，但他们的学习主动性需要更大程度的提高，一方面，在长期的学习中已逐渐养成自主学习的习惯，培养出一定的自主学习的能力，能够适应“新媒体”“计算机”“网络”等的快速发展及其相关技术的快速更新换代。另一方面，企业对员工的信息素养培训比较重视，为远程教育学习者提供了较好的学习条件和机会，社会上相关培训课程也比较丰富，学习途径比较多，提高了远程教育学习者的学习积极性。
4.3信息参与度较高
新媒体对远程教育学习者来说是一种新型的、高效的接收信息的工具，在远程学习过程中，学习者比较容易形成信息反馈与互动的意识，也能比较熟练地应用新媒体来获取学习资源与教学支持，信息参与的主动性比较高。
4.4具备基本的信息检索与判断能力
由于新媒体应用在远程教育学习者中普及率较高，大部分远程教育学习者可以利用新媒体实现基本的信息检索，也具有一定的信息选择和判断能力。
5提升远程教育学习者信息素养存在的障碍
大数据时代全民终身教育深刻影响着远程教育领域，为适应新媒体环境下不断变化的远程教育大环境，引领、支持、辅助学习者有效使用信息工具、技术和资源，解决学习和实践中遇到的问题，信息素养教育已经成为远程教育在新媒体环境下实现“以学习者为中心”、提高学习者核心竞争力、提升信息伦理道德教育发展水平的需要。由于国内信息素质教育尚未形成规模，远程教育学习者信息素质水平存在个体差异性，在职学生的学习时间、学习环境的不同导致信息素养教育在实际教学中存在一些障碍。
5.1学习者信息能力信息处理和利用能力不足
由于学习者的学习时间和精力，以及检索信息的能力有限，面对海量的学习资源，在进行检索、筛选、分析等综合处理时，会在学习上产生一定的干扰，个体信息能力也存在不同程度的差异。
5.2课程资源缺乏针对性，教学形式单一
现有的信息素养课程资源未能针对不同专业培养目标系统设计课程资源，开设的课程内容与资源局限于进行单向的知识传输，缺乏学习者对所学内容的接受、思考与反馈的传输，信息素养的综合实践训练也缺乏实现的途径。
5.3信息伦理教育课程缺乏针对性
远程教育学习者在进行学习时，信息道德、信息伦理方面的教育还没有引起重视，少部分学习者会自主选修网络安全课程，或者收看和网络信息安全有关的讲座、公开课。一方面学习者对信息安全、信息道德方面的知识储备不足，另一方面远程学习者对网络信息的利用率却高，在网络世界中如新闻失实、垃圾信息、信息犯罪、病毒传播等冲击着他们的认知和心理，尤其在基于商业目的推送信息中产生的“信息茧房”现象干扰下，学习者自身的批判精神容易弱化。
6提升远程教育学习者信息素养的策略
6.1创设合理的学习环境，提升学习者内驱力
远程教育学习既有线上教学又有线下面授辅导，不同年龄、地域和不同工作性质的学习者参与学习的时间和机会不相同，信息意识的培养应该将专业课程与公选课程结合起来，教师、教学管理人员和教育部门应将专业数据库、数字化图书馆、云教室、国开云平台进行整合，构建远程教育学习的物理环境。新媒体环境下，面对丰富的学习资源，远程教育学习者在选择、分类和整合时需要耗费大量的时间，国家开放大学利用现代远程教育技术和传统面授相结合的方式，让更多的学生能够享受优质的教育资源。通过“国开云书院”APP可下载印刷教材电子章节，提前进行辅助教学；国开学习网免费开放多学科门类300余门网络课程，学习者可以通过课程动态菜单，查看教学文件、课程资源、参与教学活动、通过课程考核检验所学；国开云教室采用实时教学、课程录播等形式教学增强了教师、学习者、教学资源三者的粘性，将优质的教学资源进行开发和整合，为学习者提供资源学习环境。“国开云书院”APP、国开学习网、国开云教室等多媒体平台将国家开放大学系统紧密联系在一起，通过线上面授教学、远程实时教学、课程实时录播、网络直播教学、视频会议、远程面试与答辩、网络考试与考试监控等功能的实现[8]，为学习者提供多媒体信息素养培养的技术学习环境。内驱力是一个心理学概念，指“在有机体需要的基础上产生的一种内部推动力，是一种内部刺激，当有机体产生需要时，内驱力引起反应产生刺激，反应导致需要的满足”。远程教育学习环境中学习者是按需、自愿地学习，因此要充分利用直播课堂、云教室、课程论坛、答疑区、教研活动等交流渠道，为学习者创造参与和互动的机会，进行专业探讨、热点分析，即营造以提升学习内驱力为目的的情感学习环境，从而提高学习者自主进行信息知识学习的主动性。
6.2开发、整合学习资源，提高学习者信息能力
教师应针对学习者特点和需求开发学习资源，将分散的学习资源进行组织与筛选，充分利用信息技术和信息资源，合理化配置教学资源、安排教学环节、调整教学要素，为学习者提供良好的信息知识学习条件，提高学习者信息检索、整合和创新能力。设计微型化学习资源模块。学习者的学习方式在新媒体影响下越来越丰富，应利用各种学习软件APP、微信公众号将学习资源微型化、分割化后予以，从而契合学习者学习时间碎片化的特点，并将这类“微资源”作为网络学习平台的课程资源补充形式。根据信息素质教育教学内容选择教学资源、设置教学模块，在课程平台中嵌入该课程微信公众号二维码以实现微信与该课程网络平台的对接。在专业培养方案、课程体系设计中增加信息知识教育课程、资源，增设信息伦理课程、社会实践、信息技能环节。将信息素养教学和专业课程结合起来，挖掘课程信息素养元素，鼓励学习者在专业知识学习的同时积累信息素养知识，解决实际问题，如在毕业实践环节、毕业论文写作阶段，在检索文献中帮助学习者掌握相应的方法和技能。
6.3引导学习者合理运用新媒体，遵守信息伦理规范
新媒体环境中，学习者道德判断与选择能力、新媒体的应用能力以及信息传播方式的适应力都在不断发展，学习者的道德选择和道德判断能力也得到了提高，在引导学习者合理运用新媒体进行网络学习时，也要教育他们遵守信息伦理道德规范，提高信息技术使用的道德水平，增强信息保护意识和知识产权知识，如论文写作中进行信息引用规范、学术道德规范、知识产权常识等信息伦理教育。
7结语
国内对信息素养教育的研究很少涉及远程教育领域，本研究较多的是针对基于国开学习网的远程教育及全日制学校线上课程在新媒体环境下信息素养提升策略，对于远程学习者在特定学习环境中的行为特征，信息素养实践训练、绩效评价等方面还需加以论证。
参考文献
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[2]刘彩娥，李永芳.新媒体环境下公众信息素养教育思考[J/OL].北京工业大学学报（社会科学版）:1-8[2020-08-03].
[3]谭小琴.困境与超越:教育现代化视域中信息素养提升的思维向度[J].自然辩证法研究，2020，36（07）:112-116.
[4]钱彩平.嵌入式信息素养教育的内涵、特性与实践模式研究[J].图书馆学研究，2020（14）:19-24，10.
[5]郭文昭.新媒体环境下新市民信息素养研究[D].福建师范大学，2017.
[6]杜宗明.新媒体语境下医学生数据素养教育策略分析[J].大学图书情报学刊，2020，38（03）:10-13.
[7]朱蔼琳.农民信息素养研究[D].西南财经大学，2019.
[8]吴淑苹.国家开放大学云教室：让你我若比邻[EB/OL].
[9]代水冰.终身教育视野下的成人学习方式变革[J].中国成人教育，2018（16）:18-21.周洁，徐文龙.基于MOOCs环境中的成人自我导向学习研究[J].成人教育，2020，40（07）:14-19.
惊蛰习俗范文2
一、
高速公路经营者与使用者之间的法律关系。
高速公路经营者作为法人单位，在工商局领取营业执照的那天起，其以盈利为目地的经营者地位就已确立。高速公路经营者对高速公路使用者的收费行为是一种经营行为，高速公路使用者为享受安全、畅通的公路服务而缴纳费用的行为是一种消费行为，二者之间是“经营者”与“消费者”的关系，从合同法上讲，因收费与缴费，二者之间形成了“高速公路服务合同”关系。当前。还有一种观点认为高速公路是国家投资、集资，收费只是收取修建公路的成本，故与公路使用者之间不成立服务合同关系。笔者认为这种看法是不当的，因为高速公路虽然具有公益性，但该性质对经营高速公路的法人单位与公路使用者之间是否存在服务合同关系并无影响。车辆进入高速公路，需缴纳行驶费用，应享有安全、通畅的使用公路的权利。高速公路经营者对此负有相应的义务。比如，医院虽具有公益性，但是在患者到医院就诊时，医院与患者之间仍然成立医疗服务合同关系一样，即是否具有公益性并不影响合同的成立。
二、
高速公路经营者安全保障义务的范围。
安全保障义务是一种法律在综合考虑了在调整商业活动的秩序中设立这种义务的社会经济价值及道德需要后，依据诚信原则及公平原则确立的法定义务。具体是指经营者在经营场所对消费者、潜在的消费者或者其他进入服务场所的人之人身、财产安全依法承担的安全保障义务。宾馆、超市、餐馆、动物园、游乐园以及银行、证券公司的营业厅等向公众提供服务的场所，都属于服务场所。对服务场所负有安全保障义务的主体为服务场所的经营者，包括服务场所的所有者、管理者、承包经营者等对该场所负有法定安全保障义务的公民、法人或其他社会组织。与此相对应的权利主体是：（1）消费者；（2）潜在的消费者；（3）实际进入该服务场所的任何人。该权利义务的主要内容是：在特定的服务场所，权利人的人身和财产安全应当得到保障，义务人应当对这种人身和财产安全履行相应的积极作为义务。
经营者安全保障义务具体来说包括硬件和软件两个方面：
（一）硬件方面的安全保障义务
1、物的方面的安全保障。
服务场所使用的建筑物、配套服务设施、设备应当安全可靠，有国家强制标准的应当符合强制标准的要求，没有国家强制标准的，应当符合行业标准或者达到从事此等经营所必需要达到的安全标准。比如，高速公路的路面、护栏、护网等设施的安全保障。
2、人的方面的安全保障。
经营者对于可能出现的危险应当采取必要的安全防范措施，配备数量足够的、合格的安全保障人员。比如高速公路的清障、巡查、养护等安全保障人员。
（二）软件方面的安全保障义务
1、消除内部的不安全因素，为消费者创造一个安全的消费环境 。
经营者向消费者提供的服务内容和服务过程应当是安全的，如果
服务内容及服务过程存在对消费者人身或财产造成损害的危险，就属于内部不安全因素。
2、防范外部不安全因素的，制止来自第三方对消费者的侵害。
主要是指通过经营者工作人员的服务工作，照顾、保护消费者的
人身和财产安全不至遭受来自外界、第三人的侵害。
3、不安全因素的提示、说明、劝告、协助义务。
经营者应当对各种可能出现的伤害和意外等情况做出明显的警
示，并应当对消费者进行合理的说明，对于有违安全的消费者应当进行劝告。对于已经或者正在发生的危险，经营者应当进行积极的救助，以避免损害的发生或减少损失。这样的警示既是为了保护消费者安全所必要，也是为了公共利益之要求
当车辆进入高速公路后，高速公路经营者就应当在硬件及软件各方面来保障公路使用者安全、畅通的使用公路，切实履行其安全保障义务，《中华人民共和国公路法》第四十三第二款条也规定了公路经营者应履行保障公路完好、安全、畅通的职责和义务。
三、高速公路经营者未尽安全保障义务的判断：
安全保障义务责任是过错责任，即安全保障义务人责任成立的基础在于其未尽安全保障义务存在过错。安全保障义务表现为一种积极的作为行为，积极的作为义务的存在和义务人对该义务的违反就构成了对其不作为行为做出判断的基础。原则上，消极的不作为行为不能成为侵权法中所称的侵权行为，但特定的人的不作为行为，基于法律的规定对其应负的积极作为义务的违反时，该不作为行为即构成侵权行为。违反安全保障义务发生受害人人身、财产损害的，安保义务人在自己有过错的情况下应承担责任，没有过错则不承担责任。
在审判实践中，对安保义务人过错的认定直接影响裁判的结果，
现代民法对过错的认定已存在客观化的趋势，即以违反注意义务作为判断有无过错的标准。因此，安全保障义务的范围，就成为判断经营者主观上是否存在过错的客观依据。比如，高速公路路基、路面、桥涵、护栏、护网等交通设施的损坏影响车辆安全通行的，可以认定高速公路经营者在硬件管理上未尽到安全保障义务。高速公路安全行驶范围内出现行人、动物、坠落物等外来不安全因素影响车辆安全通行的，可以认定高速公路经营者在软件管理上未尽到安全保障义务。 四、高速公路经营者的责任类型及责任范围：
（一）经营者违反安全保障义务应承担的责任类型；
1、直接责任。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定：“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持”；”至此，《若干解释》确立了经营者的直接责任。其构成要件为：（1）经营者的经营活动引起正当信赖，例如信赖其环境设施的正常利用符合安全性要求。（2）对于发生损害的潜在危险经营者能够合理予以控制。（4）损害结果的发生没有第三者的介入。直接责任对于高速公路经营者来讲，主要是因其硬件设施不符合安全要求，直接导致使用者的损害发生。
2、间接责任，即补充责任：
最高院《解释》第六条第二款规定：“因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外”。《若干解释》明确了经营者未尽安全保障义务的补充赔偿责任。其构成要件：（1）第三人的侵权行为是损害事实发生的直接原因。（2）经营者对侵权的发生未尽合理限度的安全保障义务，是侵权成立的条件。。（3）第三人侵权行为与经营者的不作为行为发生竞合。符合上述条件，经营者应承担相应的补充赔偿责任。经营者承担补充赔偿责任的法理依据，在于经营者违反其应当积极作为的安全保障义务，使本来可以避免或者减少的损害得以发生，增加了损害发生的几率；经营者应当为受害人向直接侵权人求偿不能承担风险责任。补充责任对于高速公路经营者来讲，主要是应当防范外来因素对使用者造成的损害，因过失而未防范。
（二）、经营者未尽安全保障义务的责任范围；
经营者未尽安全保障义务的赔偿责任并非必然都是全部责任，而是要取决于其能够防止或者制止损害的范围。毕竟，设定安全保障义务不是为了使其成为一种责任保险制度，对安保义务的违反是一种消极的不作为，该行为所遭受的否定评价应当保持在一个合理的限度内。而安保义务人“能够防止或者制止损害的范围”的确定就直接关系到安保义务人承担责任的范围，故应当遵循社会价值的基本判断以达到平衡利益的目的。我们应当清楚的认识到法律制度对社会利益的平衡作用，并正确地把握这个平衡。一方面要给予受害人必要的充分的保护，以使其受到损害的财产权或人身权得到补偿；另一方面，又要考虑到经营者对损害可预见、可控制的程度及其经济赔偿承受限度。
惊蛰习俗范文3
【关键词】 股骨颈骨折;缺血性坏死;中空加压螺纹钉;开放复位
为探讨影响股骨颈骨折预后的因素，我们对1994年11月至2003年10月在我院治疗并长期随访的230例股骨颈骨折病人进行回顾性研究，所有病人均经中空加压螺纹钉内固定手术治疗，对于骨折移位程度、骨折复位质量、病人性别及年龄、骨折复位方式及手术时机等因素与股骨头缺血坏死及晚期塌陷的相关关系进行了统计学分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 230例中男132例，女98例，年龄18～83岁，平均50.9岁，其中60岁76例。骨折类型(Garden分型)：Ⅰ型6例(2.6 %)，Ⅱ型33例(14.3 %)，Ⅲ型129例(56.1 %)，Ⅳ型62例(27.0 %)。复位方法：闭合复位132例，切开复位98例。受伤至手术时间：闭合复位组6 h～36 d，平均2.6 d;切开复位组5 h～29 d，平均2.43 d。24 h内手术病人90例，其中闭合复位54例，开放复位36例。内固定方法：AO中空加压螺丝钉。随访时间17～109个月，平均32.1个月。
1.2 资料收集方法 复习所有230例病人的原始病历、手术记录、X线片及术后随访记录，严格按照Garden分型定义骨折分型，采用Garden指数测量对于骨折复位质量进行评判并分为四级：Ⅰ级，正侧位指数均在155°～180°;Ⅱ级，正或侧位指数有1个180°;Ⅲ级，正侧位指数均180°;Ⅳ级，正位指数185°。
1.3 判定标准 (1)骨折愈合：局部无压痛及叩痛，X线示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。(2)骨折不愈合：术后12个月以上仍可在X线片见到清晰骨折线并结合临床症状。(3)股骨头缺血坏死或晚期塌陷：X线片显示股骨头密度改变，包括硬化、囊性变、密度不均或股骨头轮廓改变。
1.4 统计学方法 应用SPSS12.0软件进行统计学处理，采用秩和检验对病人年龄、性别、骨折类型、受伤至手术时间、复位方式、复位质量等6个因素与股骨头缺血坏死及晚期塌陷发生率进行比较，采用Logistic多因素回归分析上述因素与股骨头缺血坏死、晚期塌陷的相关关系和相关顺序，P
2 结果
2.1 骨折愈合 230例病人219例愈合，总愈合率95.2 %。开放复位组95例骨折愈合，愈合率为96.9 %，3例骨折不愈合;闭合复位组124例骨折愈合，愈合率为93.9 %，8例骨折不愈合。
2.2 股骨头缺血坏死及晚期塌陷 230例病人58例病人发生股骨头缺血坏死或晚期塌陷，总坏死或晚期塌陷率25.2 %。开放复位组16例(16.3 %)、闭合复位组42例(31.8 %)。不同因素与股骨头缺血坏死及晚期塌陷的发生率间比较发现，40～60岁与>60岁间差异有统计学意义(P72 h间差异有统计学意义(P
3 讨论
中空加压螺纹钉内固定由于其操作简单、定位准确、固定牢固坚强、术后病人肢体功能恢复快、骨折愈合率高等优点，目前公认为治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法[1-2]。本组230例股骨颈骨折病人骨折愈合率达96.9 %，与国内外多数报道近似。
骨折原始移位程度与股骨头缺血坏死及晚期塌陷呈现最强及首要相关关系，因而被认为是影响预后最为重要的因素。关于新鲜股骨颈骨折的手术时间，Szita等[3]对494例股骨颈骨折病人10年随访发现，6 h内手术组股骨头缺血坏死率为14.7 %，6～12 h手术组股骨头缺血坏死率为49.1 %，24 h以上手术组为51.6 %。因此，国外学者多主张在6～12 h内施行手术[4]。本研究发现72 h手术者股骨头缺血坏死及晚期塌陷发生率依次为12.2 %、16.3 %、 29.1 %和36.1 %，其中72 h手术组，和文献报道的结果基本一致。
股骨颈骨折端只有紧密接触而没有瘢痕组织阻隔时，远端血管才有可能广泛长入近端股骨头内，有效地恢复股骨头血供。因此，复位的好坏与股骨颈骨折后股骨头是否发生坏死密切相关。若骨折不愈合，股骨头长期缺血得不到爬行替代，必然发生缺血坏死。对于开放复位还是闭合复位，国内外学者有不同的观点[5-6]。本研究就复位方式对术后股骨头缺血坏死影响的差异性进行的统计学分析，结果显示，闭合复位的股骨头缺血坏死率为31.2 %，而开放复位为16.3 %，明显低于闭合复位者。因此我们认为开放复位有利于提高首次复位质量，减少闭合复位时多次手法整复导致的血供损伤，同时还可以避免出现内翻复位，达到解剖复位，有利于骨折端的稳定和愈合。术中我们采用髋关节外侧切口经前侧关节囊显露股骨颈，对位于后侧的旋股内侧动脉残存血供侵扰较少。术中关节囊内减压可以减少所谓“填塞效应(tamponade effect)”，有利于改善股骨头血供，有效地降低坏死率。本研究还发现，开放复位发生股骨头坏死的时间为1.3～8.7年，平均3.4年;闭合复位发生股骨头坏死的时间是0.8～6.9年，平均1.5年。说明开放复位较闭合复位发生股骨头缺血坏死时间晚、症状轻，可为下一步治疗赢得时间。此外，本研究还显示复位情况(Garden指数)与股骨头缺血坏死及晚期塌陷的发生密切相关。目前，大多数学者均提出应力求达到解剖复位，因为只有解剖复位才可能最大程度地获得股骨头血运重建的可能，本研究也证实了Garden指数Ⅰ级与Ⅱ级预后明显好于Ⅲ级与Ⅳ级。
总之，我们在通过复位方式和受伤至手术时间对术后股骨头缺血坏死影响的回顾性研究后认为，不稳定型股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)应于伤后24 h内进行开放复位，力求解剖复位，这是提高骨折治愈率、避免股骨头缺血坏死或晚期塌陷的必要条件。不过，要更好的阐述不同因素对股骨颈骨折复位内固定术后疗效和预后的影响，特别是不稳定型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)行急诊切开复位内固定对其的影响，尚需进行更大样本的前瞻性随机性研究。
参考文献
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[3] Szita J. Intracapsular femoral neck fractures: The importance of early reduction and stable osteosynthesis [J].Injury， 2002， 33:41-46.
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惊蛰习俗范文4
【关键词】神经症；延迟就诊；影响因素
【中图分类号】R151【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0189-02
神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍[1]。由于疾病常常有头疼、头晕、胸闷、气短、乏力等多种躯体不适，常到综合医院就诊，综合医院门诊神经症检出率达12.28%~12.53%[2]。我们自制问卷对467例住院神经症患者进行调查，探讨当前就医条件下导致神经症患者延迟就诊的原因。
1 对象与方法
1.1 对象:选取我院2010年1月1日至2010年12月31日期间住我院心身科患者,均符合CCMD-3神经症的诊断标准,共467例。其中男性154例,年龄15~78岁，平均(37.19±12.45)岁；女性313例,年龄17~76岁，平均（35.23±10.53）；大专及以上98例，高中112例，初中174例，小学61例，文盲22例；诊断为焦虑性神经症271例，躯体形式障碍87例，强迫性神经症36例，癔症49例，恐惧症24例。
1.2 方法:由研究者自行设计调查问卷,调查内容包括患者年龄、性别、付费方式、首诊地点、受教育程度、对疾病的顾虑程度、对疾病的认知、就诊的途径及方式、本次住院的原因及方式。
1.2.1 评价标准：①就诊时期：早期初发症状到首次到精神科专科就诊3月。②认知水平：好，对神经症有较正确的全面认识；差，认识明显错误；中，介于二者之间。③教育程度：高，大专及以上；低，小学文化及文盲；中，介于二者之间。④医疗负担：轻，能报销40%以上或收入颇丰，能承担诊疗费用；重，经济情况差，承担医疗费用感到十分困难；中，介于二者之间。⑤顾虑程度：轻，不顾虑就诊精神科，能自己配合治疗；重，认为就诊精神科有羞耻感而拒绝治疗；中，介于二者之间。
1.3 统计学处理:采用SPSS 11.5统计软件分析，用x2检验。
2 结果
2.1 不同性别神经症患者首诊求医途径及过程见表1。
表1显示：不同性别的患者在初发症状求诊精神科和求助宗教机构没有显著性差异（P>0.05），而在初发症状求诊综合科、非医疗机构和搞迷信活动方面，则女性患者多，有显著性差异（P
2. 2 467例神经症患者就诊途径见表2。
表2显示:神经症患者首次就诊精神科的途径中，由亲友介绍的患者(含由神经症痊愈者介绍)，最多占56.1%。
2.3 神经症患者延迟就诊的相关因素见表3。
表3显示：影响神经症患者延迟就诊的相关因素中，不同的认知水平、教育程度、医疗负担及对疾病的顾虑程度的患者，其早期就诊率差异有显著性意义（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P
3 讨论
3．1 神经症患者就诊延误原因分析。神经症主要表现为精神活动能力降低，情绪波动与烦恼[3]，神经症患者罹患后多不首诊于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神卫生知识，不知何处就诊恰当或将疾病视为躯体问题；二是部分病人怕别人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本调查结果显示：①多数患者在出现精神症状或躯体症状后，由于认知水平普遍较差，（好者仅占16.9%），常因躯体不适而首先就诊于综合医院或非正规医疗机构，调查中显示首诊于综合医院占48.4%，12.0%的患者则首先就诊于非正规医院，15.4%的患者迷信地认为躯体不适或情绪不稳是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于对疾病知识的认知能力相对较好，与受教育程度较低的患者比较，早期就诊率高。③自费患者发病后，有较多的经济顾虑，昂贵的医疗费用使他们只有在症状难以忍受才会选择就医，从而导致求医延误。④有些患者认为自己是神经症，是精神病障碍的一种，担心人们对精神障碍的偏见、歧视，怕进精神医院就医，而盲目地四处求医问药，从而延误病情的治疗。⑤有些患者因发病后不知何处求医，经亲友介绍，特别是神经症痊愈者现身说法，患者才知自己也是得了神经症，然后转去精神科就诊。
3.2 神经症患者求诊延误的对策。
3.2.1 大力宣传精神卫生知识。神经症在人群的患病率约16%~25%，发病都有一定的心理素质和人格基础，起病常与社会心理因素有关。随着社会发展，竞争机制加剧，生活事件增多，必然导致精神症的患病率呈上升趋势[5]。 但由于患者对精神医学常识的缺乏，以及人们对精神疾病的偏见，加之神经症有各种躯体或精神症状，大多数患者认为自己患了某种躯体疾病，首诊选择非精神科，此类病人约占综合医院门诊病人的40~60%[6]。因此，精神医疗机构应加大精神卫生知识和健康观念的宣传，并注重教育的深度与广度，可采用多媒体声像，发放宣传册，编写科普书籍或杂志等多种方法，广泛宣传精神卫生知识，提高人们对神经症的认知水平，使他们认识到精神疾病与躯体疾病一样，同样是常见病和多发病，同时神经症也是常见病，它又是轻型精神障碍[7]。促使患者及早到精神科专科就诊，得到及时规范地治疗。同时广泛宣传精神卫生知识，使人们改变健康观念，纠正人们对神经症与精神疾病的偏见与歧视，讲究科学、破除迷信，从而减少神经症病人诊疗的延误。
3.2.2 加强住院或门诊病人的健康宣教。本调查显示56.1%的患者经过亲友介绍来精神科专科就诊，特别是由神经症痊愈者现身说法，更能使患者真正认识到自己曾在多家医院检查没有发现有器质性的躯体疾病，而是得了神经症，才会有多种躯体不适和精神烦恼，神经症痊愈者自己对神经症的认知能力在很大程度上影响着对患者的说服力。
3.2.3 提高综合医院的医生精神医学知识水平。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，将精神卫生服务纳入综合医院机构,在综合医院与基层各保健单位开设精神卫生服务,对基层医务人员进行精神卫生培训,显得十分重要[8]。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，使综合医院的医生熟悉神经症的鉴别诊断、治疗，及时介绍神经症患者转到精神科。本调查中显示：48.4%的神经症患者首先就诊于综合医院，因此综合医院的医生需要熟悉神经症的鉴别诊断，提高神经症的检出率，减少患者在综合医院不必要的周折，也是减少神经患者就诊曲折的重要环节[9]。
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惊蛰习俗范文5
[关键词] 神经内科；睡眠障碍；影响因素
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（c）-0083-02
睡眠是维持人体生命的极其重要的生理功能，对人体必不可少。15%～30% 的成人中有不同程度的入睡、再入睡困难及早醒等睡眠质量问题[1]。如果没有良好的睡眠，大脑不能得到足够的休息就会导致功能紊乱，睡眠障碍会严重影响身心健康、工作和学习。因此，睡眠障碍必须引起足够的重视。神经内科患者是被睡眠问题所困扰的最大群体。该研究对2012年1―12月期间在该院神经内科住院的患者进行调查，从而了解其睡眠状况，分析影响其睡眠质量的相关因素，对改善神经内科患者的睡眠质量具有非常重要意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院神经内科接受治疗的100例住院患者为研究对象，其中男58例、女42例。年龄范围19～75岁，平均年龄（51.3±11.2）岁，平均住院时间为（12.8±5.13）d。100例研究对象中不存在意识障碍、痴呆、不配合研究治疗的患者。
1.2 方法
将提前准备好的Athens失眠量表、自制睡眠影响因素表以及患者基本情况表发给100例研究对象，指导患者填写完毕后按原数收回，对100例患者填写的结果进行统计分析。自制的睡眠影响因素共列举22个影响因素，涉及3个方面的内容。Athens失眠量表包含入睡时间延迟等8个条目，每个条目又分为4个等级。睡眠状况通过计算总得分进行评价：> 6分为失眠、在4～6分之间（ 含4分与6分） 为可疑失眠；< 4分为无睡眠障碍[2]。
1.3 统计方法
所有数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
2.1 对患者的基本情况调查
依据患者年龄、性别、从事职业、住院史、文化程度、疾病种类、住院期间是否有促进睡眠药物应用、医疗付费情况等基本情况对患者人数进行统计，并统计计算出百分比。
2.2 睡眠状况调查
100例患者中，失眠患者34例，占34%，可疑失眠患者24例，占24%，无睡眠障碍患者42例，占42%。存在睡眠质量问题的患者例数为58例，占总数的58%。
2.3 患者基本情况与睡眠质量之间的关系
表格中列出了不同情况的患者与睡眠质量之间的关系，其中可以清楚的看到年龄在56岁以上的患者比年龄在55岁以下的患者睡眠质量差，并且P值与标准值都相差较大。男性患者的睡眠质量比女性患者要好，P值相差不大，但都与标准值相差较大。有住院史的患者比没有住院史的患者睡眠质量要差，但P值是没有住院史的较高，有住院史的较低但仍高于标准值。文化程度低的患者相对于文华程度高的患者来说，睡眠质量要高很多，P值相差不大但与标准值相差较远。经济负担轻的患者比经济负担重的患者睡眠质量稍好一些，二者P值也相对接近，与标准值相差较远。见表1。
3 讨论
3.1 环境对患者睡眠的影响
神经内科接收的患者多为重病患者，存在夜间在病房内进行抢救治疗、患者在病房内大小便、夜间护士巡视查房等诸多因素，这无疑会对患者的休息构成影响。
3.2 疾病对神经内科患者睡眠的影响
由于患者多伴有头痛、肢体麻木、不适等情况，病痛的折磨使他们无法入睡。此时，护士需严密观察病情，为患者改变，必要时给予适当按摩，增加身体舒适度。
3.3 心理因素对患者睡眠的影响
因病情未出现好转态势而担心病情恢复不好、担心住院治疗花销太高，尤其是那些自费患者表现更加明显。对于一些重病患者而言，对死亡的恐惧感增加了其精神紧张、情绪低落，沉重的心理、精神负担和恐惧感严重影响其睡眠质量。
4 结论
神经内科患者的睡眠质量较差，主要受环境、疾病、心理状况三个因素的影响。在临床中，医护人员要严密观察患者的病情并及时采取护理及治疗措施。对影响患者睡眠质量的因素进行评估并尽量加以控制，从而减轻睡眠障碍对患者的困扰。因此，要对神经内科患者依据病情进行科学合理安排、夜间查房和治疗时要做到“四轻”统筹安排护理、巡视、查房，尽量减少对患者的影响。此外，赵新喜等认为， 对失眠的住院病人采用心理治疗、行为矫正、睡眠卫生指导多种干预措施与药物辅助治疗相结合， 可收到独特的效果[3]。神经内科医护人员不防借鉴这些方法以改善患者睡眠质量，帮助其早日康复。
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惊蛰习俗范文6
[关键词] 宫颈癌；环氧合酶-2；人瘤病毒16-E6；预后
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）05（c）-0063-04
宫颈癌位居女性恶性肿瘤第2位，在发展中国家居首位，严重威胁女性的生存质量及生存时间，因此关于宫颈癌预后影响因素的研究对评估病情、指导治疗具有重要的临床意义。临床病理特征对宫颈癌预后影响的研究结果文献报道不尽相同，而环氧合酶-2（COX-2）、人瘤病毒16-E6（HPV16-E6）蛋白对宫颈癌预后的影响在国内外文献中鲜见报道。本研究通过回顾性分析颈癌患者的临床病理参数、及COX-2、HPV16-E6两项指标的表达情况，探讨影响宫颈癌的预后相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年3月～2009年12月在邯郸市中心医院妇科治疗的宫颈癌患者92例为研究对象，其中66例经手术治疗，所有病理切片请两位资深病理科医师复核，26例非手术治疗，以CT、磁共振等影像学资料判断淋巴结转移情况，临床资料完整；年龄26～80岁，中位年龄46岁。按照国际妇产科联盟（FIGO 2009）宫颈癌临床分期标准[1]进行分期：Ⅰ～Ⅱ期73例，Ⅲ期19例。病理类型：鳞癌75例，腺癌8例，其他9例（腺棘细胞癌6例，透明细胞癌1例，小细胞未分化癌2例）。病理分级高分化16例，中低分化76例。根据妇科检查判断：病灶直径≥4 cm者33例，
1.2 随访
通过电话、门诊复查、书信等方式对患者进行随访，从确诊之日起随访，生存期以月为计算单位，随访时间为8～69个月，中位随访时间为37个月。随访期内，共14例死亡，13例死于宫颈癌转移或复发，占14.13%（13/92），1例死于其他原因。失访4例，失访者自失访之日按截尾数据处理。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。组间生存率的比较采用Log-rank检验，Cox比例风险模型进行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1宫颈癌患者预后的单因素分析结果
Log-rank检验显示，临床分期、淋巴结转移、宫旁浸润或脉管瘤栓、COX-2阳性、HPV16-E6阳性病例与预后有关（P < 0.05），而年龄、病理类型、宫颈肌层浸润深度与预后无关（P > 0.05）。见表1。
2.2 影响预后的多因素分析
将单因素分析有统计学意义的因素及有专业学意义的因素，进一步采用Cox比例风险模型对分化程度、临床分期、淋巴结转移、病灶直径、宫旁浸润或脉管瘤栓等临床病理特征及COX-2、HPV16-E6进行多因素分析，结果显示，临床分期、淋巴结转移、宫旁浸润或脉管瘤栓、COX-2阳性、HPV16-E6阳性与宫颈癌预后显著相关（P < 0.05）；而肿瘤分化程度、病灶直径与宫颈癌预后无关（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
近年来，年轻患者宫颈癌的发病率上升，严重影响患者的生存质量，因此研究宫颈癌的预后因素，制定个体化治疗方案，是一项复杂而具有重要实际意义的临床研究。
3.1临床病理因素对预后的影响
多位学者的研究显示，所有的组织病理学特征中，淋巴结转移被认为是预后较差的一个指标[2]。本研究分析显示，临床病理特征中分期、淋巴结转移、宫旁浸润或脉管瘤栓是患者的预后相关因素，与陈鲁等[3]研究结果相似，其中以淋巴结转移最为明显，与文献报道一致[4]。Marchiole等[5]发现宫颈癌根治术后无明显淋巴结转移的病例中，淋巴脉管浸润阳性与淋巴结微转移相关，而淋巴结微转移是复发的主要危险因素。Sevin等[6]通过多因素分析得出淋巴脉管浸润阳性是早期宫颈癌的独立预后因素。严鸣等[7]在对早期宫颈鳞癌预后影响的研究中发现淋巴脉管浸润影响总生存时间及无进展生存时间。以上文献报道显示，淋巴结转移目前虽未被纳入宫颈癌分期的考虑范畴，但却是判定预后、选择治疗措施的重要影响因素。由于宫旁组织较疏松，淋巴管丰富，宫颈癌常沿宫颈两侧宫旁组织和主韧带蔓延，向后沿宫骶韧带蔓延。宫颈癌的主要转移途径为淋巴转移，淋巴结内的淋巴管-静脉吻合支，使淋巴结内的瘤细胞可侵犯血管，导致癌细胞血源性转移。淋巴管浸润的发生率比血管浸润高，且随着淋巴管浸润明显，血管浸润发生率也增高。文献报道宫旁浸润、微血管瘤栓与淋巴结受累密切相关。在2012年NCCN宫颈癌临床实践指南中，淋巴脉管浸润在ⅠA1期治疗方式选择中被作为限制条件，并作为术后补充放化疗的高危因素，显示出淋巴脉管浸润对宫颈癌预后密切相关，淋巴结转移更是作为治疗方式选择的重要参考条件发挥着积极作用。宫颈癌临床分期是重要的预后指标，分期越高，预后越差，是宫颈癌的独立预后因素[8-9]。但淋巴结转移不影响分期，故对淋巴脉管间隙浸润及淋巴结转移的早期宫颈癌患者应在诊治过程中重点关注，密切随诊，建议接受更为积极的治疗。
本研究显示，年龄不是影响预后的因素，与相关文献结果一致[10-11]。宫颈腺癌所占比例逐年升高，与宫颈鳞癌患者比较，预后较差[12]。本研究中病理类型对预后的影响无统计学意义，分析可能与入选腺癌病例较少有关。文献报道，瘤体直径≥4 cm者预后较差（β = 2.757，P = 0.000），分析瘤体越大者宫旁组织越易侵犯、淋巴结转移率越高[13]。本研究中病灶直径无统计学意义，可能由于临床病理参数之间关系复杂、互相制约，影响着宫颈癌患者的预后，仍需扩大样本进一步研究分析。
3.2 COX-2及HPV16-E6对预后的影响
Kim等[14]发现COX-2阳性表达的宫颈癌患者治疗失败率高，与预后不良有关。国外一项研究显示，淋巴结浸润和血管浸润为宫颈癌的重要危险因素（P = 0.0001）[15]。而COX-2的阳性表达与淋巴结转移之间存在正相关关系（r = 0.336，P = 0.005）[16]。黄国民等[17]的研究显示，有淋巴结转移的患者COX-2、血管内皮生长因子-C（VEGF-C）的表达明显增高，并与患者的无病生存率和总生存率呈负相关。肿瘤周围淋巴管与淋巴结转移密切相关。VEGF-C可通过激活血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）参与肿瘤内和瘤旁淋巴管的生成，与多种肿瘤的区域淋巴结转移密切相关。刘冬菊等[16]研究亦发现COX-2与VEGF-C表达成正相关关系，COX-2表达阳性的宫颈癌组织中淋巴管密度明显高于COX-2表达阴性组，推论COX-2可能通过上调VEGF-C的表达与宫颈癌微淋巴管生成有关，进而促进肿瘤的侵袭和转移。多项研究显示，淋巴结转移与宫颈癌的独立预后因素，为大多数学者认同[12，18-19]。Grudzinski[20]等研究发现，乳腺癌腋窝淋巴结COX-2表达阳性患者较阴性患者原发灶复发间期短，是原发灶复发的独立预后因素。Cho等[21]经研究得出COX-2高表达与喉癌局部复发密切相关。
2006年美国阴道镜及宫颈病理协会（ASCCP）颁布的宫颈病变循证医学共识指南强调了人瘤病毒（HPV）高危亚型，尤其16、18亚型感染在宫颈癌发生发展中的重要性[22-23]。研究发现，在宫颈上皮内瘤变患者中如HPV感染不能得到有效的阻断，则加大了进展为宫颈浸润癌的风险[24]。Nagai等[25]发现HPV阳性的宫颈癌患者在放疗后如果HPV仍持续阳性则其预后较差，因此HPV是评估宫颈癌预后的一个独立指标。曾四元等[26]的研究显示，盆腔淋巴结HPV16/18阳性与宫颈鳞癌患者的预后密切相关。有研究证实HPV DNA状态与宫颈癌5年局部无瘤生存期和5年总生存率密切相关，HPV DNA阳性者中位复发时间较阴性者短而远处转移率高[27]。
本研究中COX-2、HPV16-E6 为宫颈癌的独立预后因素。文献报道，HPV16-E6蛋白在诱导宫颈上皮恶性转化及增殖失控的过程中导致VEGF-C及COX-2的异常高表达，从而增强宫颈癌浸润转移的恶性生物学行为，二者在宫颈癌的发病机制中发挥着复杂的协同作用[28]。由此可见，COX-2、HPV16-E6在分子水平上对宫颈癌的病情监测、指导制定治疗方案及评估预后具有重要的临床意义。
综上所述，尚需更多大样本、前瞻性的随机对照试验，来进一步寻找对临床有指导意义的预后因素及最佳的个体化治疗方案。具有预后危险因素的宫颈癌患者需高度重视及密切随诊。COX-2、HPV16-E6在临床工作中用于预测预后及指导治疗发挥着积极的作用。
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