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埃斯内尔范文1
【关键词】
艾司洛尔;全身麻醉;支气管内插管;心血管反应
Effect of different dosage esmolol on inhibit endobronchial intubated cardiovascular response
LIU Caitang,GUO Yaojun,LIU Peibin,et al.Department of Anesthesiology,TungWah Hospital,SUN YatSen University,Dongguan 523110,China
【Abstract】ObjectiveTo study the suitable dosage and clinical efficacy of esmolol on inhibiting endobronchial intubated cardiovascular response.MethodsSixty ASA Ⅰ~Ⅱpatients who undergoing thoracic surgery were randomly allocated to one ofthree groups(20 per group)to receive:0.9% sodium chloride 10 ml(groupA),esmolol 0.5 mg/kg(group B),esmolol 1 mg/kg(groupC).The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)were recorded and ratepressure product(RPP)were calculated before induction(baseline),2 min after induction,and at instantly,2 min,5 min and 10 min after intubation.ResultsSBP,DBP,HR,RPP were significantly decreased 2 min after induction of anesthesia as compared to the baseline values in all 3 groups(P
【Key words】
Esmolol; General anesthesia ;Endobronchial intubation; Cardiovascular response
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.03.07
作者单位:523110广东省东莞市中山大学东华医院麻醉科
开胸手术在实施全麻支气管内插管过程中,喉镜暴露声门和气管导管插入时常会引起患者血流动力学的剧烈变化,主要表现为心率增快、血压升高,使心肌耗氧量增加、加重或诱发心肌缺血、心律失常等并发症,对于伴有心脑血管疾病的患者具有很大的危险性。艾司洛尔是一种超短效的高选择性β受体阻滞剂,具有起效迅速、作用时间短的优点[1],常用于预防气管插管时的心血管反应,但目前剂量用法不一。本研究旨在探讨艾司洛尔的合适剂量,观察其对双腔支气管内插管所致心血管反应的预防效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2007年1月至2008年9月择期开胸手术拟行双腔支气管内插管全麻患者60例,男34例,女26例,年龄22~70岁,体重48~76 kg,ASA Ⅰ~Ⅱ级,术前检查无明显插管困难(Wilson 综合评分≤3分),无心肺功能异常、无高血压病史,无心动过缓,无哮喘、过敏史及特殊用药史。根据用药随机双盲法分为三组:生理盐水对照组(A组),艾司洛尔0.5 mg/kg(B组),艾司洛尔1 mg/kg(C组)。
1.2麻醉方法术前30 min 肌肉注射苯巴比妥钠100 mg,东莨菪碱0.3 mg。入手术室后常规面罩吸氧,建立外周静脉输液通路,局麻下桡动脉穿刺置管行动脉有创监测,采用Philips 多功能监护仪连续监测患者的SBP、DBP、HR 和ECG,取稳定5 min 后的数值作为麻醉诱导前基础值。各组均按顺序静脉推注咪唑安定0.6 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,维库溴铵0.12 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg实施麻醉诱导。随即A组给生理盐水10 mL,B组给艾司洛尔0.5 mg/kg(生理盐水稀释至10 mL),C组给艾司洛尔1 mg/kg(生理盐水稀释至10 mL),注射时间为1 min 。2 min 后经口明视插入Robertshaw双腔支气管导管。插管成功后连接麻醉机给予间歇正压通气。纤维支气管镜定位后妥善固定,根据PetCO2调节呼吸参数,术中持续静脉微泵异丙酚 3 mg/(kg・h)、瑞芬太尼0.05 μg/(kg・min)及吸入低浓度异氟烷维持麻醉深度。
1.3观察项目分别记录各组患者诱导前(基础值)、诱导后2 min及插管后即刻、插管后2、5、10 min 的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)及其观察期的最大值,并计算各对应时点HR和SBP的乘积(RPP)。由助手采用秒表记录气管插管时间(从面罩通气结束至气管插管成功后进行控制通气的时间)。心率小于60次/min和收缩压降低超过基础值1/3 者分别被认为是心动过缓和低血压。如心动过缓或SpO2≤95%,停止气管插管操作,并静脉注射阿托品0.005~0.01 mg/kg或面罩纯氧辅助通气后,再行插管操作。低血压者通过加快补液速度和调整麻醉深度等处理予以纠正。
1.4统计学方法气管插管操作时间超过120 s和操作超过1次者排除研究之外。采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析,全部计量数据以均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量数据的方差分析,P
2结果
三组患者性别、年龄、身高、体重、所用双腔支气管导管型号和插管时间无统计学差异,见表1。
表1
三组患者一般资料比较(n=20)
组别年龄(岁)体重(kg)性别比(男/女)插管时间(s)双腔导管型号比(F35/F37/F39)
A组53.6±13.554.2±6.313/762.4 ±17.24/12/4
B组51.3±12.555.7±6.812/858.1 ±14.64/11/5
C组52.8±14.256.1±7.213/761.7 ±16.35/10/5
麻醉诱导前,血流动力学各项指标的组间差异均无统计学意义;但在麻醉诱导后2 min,三组 SBP、DBP、HR和RPP均较基础值显著降低(P
表2
三组插管前后血流动力学的比较 (x±s,n=20)
观察指标组别基础值诱导后2 min插管后即刻插管后2 min插管后5 min插管后10 min
SBP(mm Hg)A组126.7±16.495.7±15.8*152.3±24.7*137.8±21.1*128.5±18.2125.3±14.2
B组123.5±17.190.5±11.2*
137.7±19.5*
126.7±16.4
120.3±14.2
122.3±12.7
C组125.1±15.486.3±9.4*
128.2±15.3
124.4±13.6
119.2±13.1
120.2±13.4
DBP(mm Hg)A组83.4±11.658.3±10.4*91.3±17.6*85.5±12.782.3±13.482.7±12.4
B组80.2±10.755.2±8.2*87.5±14.4*80.7±12.678.2±12.679.2±13.5
C组81.6±10.452.5±7.6*83.4±13.375.4±11.2*76.3±10.4*78.3±11.3
HR(bpm)A组78±1581±15*98±14*90±14*85±15*81±16
B组77±1670±13*88±15*82±13*81±1680±14
C组78±1764±11*81±1279±1276±1178±12
RPPA组9892±17877951±1473*15756±2857*12513±2435*10092±20039913±1827
B组9516±16536797±1352*13273±2461*10450±2027*9571±16649543±1752
C组9773±18466058±1308*10802±20429316±17548924±1505*9052±1639
注:与诱导前比较:*P
观察过程中,三组患者RPP 最大值均低于20000。主要不良反应表现为心动过缓和低血压,发生于诱导后。发生一过性心率
3讨论
常规气管插管所致的血流动力学反应包括两个刺激成分:喉镜显露声门对喉咽部的刺激和插入气管导管对气管的刺激[2]。这种喉镜、气管导管对上呼吸道的机械刺激可以引起交感肾上腺系统激活,儿茶酚胺释放和体液血管活性物质增加,导致一系列的心血管反应[3]。双腔气管导管可便于实施单侧肺通气,手术操作空间增大,并可减少误伤周围组织器官,使手术者操作极为方便,因而实施肺脏和食管等手术时,麻醉医师非常愿意使用双腔气管导管。但双腔气管导管管径较粗又多弯曲,并且需插入主支气管,插入过程中摩擦力大且易触及隆突,对咽喉和气管的刺激比单腔管更甚,因而心血管反应更为强烈。虽然此反应是一过性的,但其对合并高血压、脑血管病、冠心病、瓣膜病等患者可能产生严重后果。
临床上为了预防喉镜操作和气管插管引起的血流动力学的剧烈反应,常采用伍用麻醉性镇痛药、咽喉或气管内表面局麻、伍用钙通道阻滞剂等方法[4],各有利弊,而且效果常不够确切。盐酸艾司洛尔是一种新的超短时效作用的β1受体阻滞剂,它可预防血中儿茶酚胺浓度增加所致的心血管兴奋,并改善左心功能,降低循环阻力。艾司洛尔具有高度选择性,静脉注射后1~2 min起效,6~10 min达高峰,消除半衰期仅6~15 min,故应用预防气管插管引起的短暂血流动力学波动是行之有效的[5]。但其使用剂量仍存在争议,因为把气管插管时心率、血压升高控制在何种水平尚无定论。艾司洛尔剂量过大,可致心动过缓、血压过低,对心脑血管疾病患者无益。本研究分别采用0.5 mg/kg和1 mg/kg两种剂量的艾司洛尔应用于双腔支气管内插管期,结果发现两种剂量的艾司洛尔均能不同程度地抑制插管过程的心血管反应,但1 mg/kg组的预防效果明显优于0.5 mg/kg组。本研究中A组、B组患者主要不良反应表现为心动过缓和低血压,均发生于诱导后,但两组间并无明显差异。RPP是反映心肌氧耗量的指标,一般认为RPP大于22000 与心肌缺血高度相关[6]。本研究中,虽然插管后期间三组RPP分别有不同程度升高,且B组、C组明显低于A组,但各组患者的RPP最大值均未大于20000,说明在常规麻醉诱导下实施双腔支气管内插管并不引起心肌缺血发生。综上所述,应用0.5 mg/kg和1 mg/kg两种剂量的艾司洛尔均能有效抑制双腔支气管内插管引起的心血管反应,但1 mg/kg艾司洛尔预防双腔支气管内插管时,血流动力学更稳定,为较理想的剂量。
参考文献
[1]王玲,罗爱伦.盐酸艾司洛尔预防全麻患者气管内插管致心血管反应的临床观察.中华医学杂志,1999,79(11):828831.
[2]李玄英,薛富善,张国华,等.GlideScope 视频喉镜和直接喉镜经鼻气管插管对血流动力学影响的比较性研究.临床麻醉学杂志,2006,22:147148.
[3]Randell T.Haemodynamic responses to intubation:What more do we have to know Acta A naesthesiol Scan,2004,48(4):393395.
[4]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:872935.
埃斯内尔范文2
一、在提升语文知识灵性中自然转化
阅读教学过程从某种程度而言，就是将自己对文本知识的体悟与思考向学生进行传递的过程。而在这一过程中存在着“知识转化”的过程。不少教师对文本的解读非常深刻，但教学效果却并不见好，其主要原因便在于教师未能对文本中的知识进行有效转化，学生接触到的仍旧是刻板僵硬的形式。如果转化一旦形成，这些知识就会以更为灵动地质态呈现，让学生欣然领悟。
例如在教学《把我的心脏带回祖国》这篇课文时，教师在初读故事，体悟人物情感时，引导学生聚焦课文中描写人物情感的语句，通过阅读、寻找、体悟、交流等形式，充分意识到作者将这些展现人物情感语言的语句贯穿全文，就如同影子一般伴随在肖邦身边。这其实是作者在以时间为明线的基础上，另一条情感暗线。
在这一过程中，我们可以逆袭反猜作者解读文本、设计教学的思路：即关注学生应该掌握的生字词;课文的整体内容以及作者创作过程中设置的“时间”“情感”这两天明线、暗线;紧接着，教师则通过对教学环节的设置将课文中的知识进行转化，从而以更为灵动的方式将解释词语、感知线索等内容更加生动化、活泼化，实现了一举多得的教学效果。
二、在探寻语文知识共振中视域交融
语文教学对话论认为，阅读教学就是师生双方围绕着文本进行时深入对话的过程。这就需要将文本的视域、教师的视域与学生视域三线归总到统一的模式中去。三者之间的自然融合为阅读教学的开展实施提供了较好的教学磁场，将语文知识的吸纳浸润在可感的认知情境中，达成知识消化的最佳点。
还以《把我的心脏带回祖国》为例，这篇课文描写埃斯内尔为肖邦送别时情感绵绵。在教学中，教师让学生在整体把握送别段落时，梳理出“意想不到的送行、歌唱送别曲、泥土当礼物、老师的嘱咐”等环节，让学生感受到情感真挚却没有一句对白。由此，教师则让学生紧扣文本内容与文本人物进行对话：为什么郑重地接过礼物？为什么要回望这座城市？既然如此留恋，为什么又要疾驰而去？……此时无声胜有声，肖邦的留恋不舍，肖邦的承诺信念，全部都寄托在肖邦“点头、回首望、郑重接过”的每一个动作细节中。
文本中蕴藏的语文知识并不以系统、逻辑的方式共同存在，它就如沙砾一般散布于教材文本之中。但在教学中，教师需要寻找师生彼此以及文本视域的共振点，以统一规整的问题将散落于文本中的知识点整合起来。这正是教师借助文本情境，向学生进行知识悦纳的极佳时机，从而唤醒学生的内在情感，在彼此三方的共振点中实现知识的迁移与吸纳。
三、在拓展语文知识外延中积极语用
语文教学的最终归属是运用。要真正将学生内在的情感落到实处就必须要将阅读教学从传统的课堂形态中抽离出来，不仅要关注文本写了什么，而且要关注作者是怎么写的，甚至还要思考作者为什么要这样写，而不那样写。在语用教学理念的浸润下，通过自身的概括、品析和考量，让学生既得其意，也得其言，更要得其思。因此在教学中，教师要搭建各种丰富平台，让学生在实践运用中强化对语文知识吸收之后的实践运用，在扎扎实实地运用中拓展语文知识的外延，促进学生语文能力的形成。
埃斯内尔范文3
但是当我们再次回头读，却发现学生读得磕磕绊绊；跟随读，也只是亦步亦趋。在之后的课堂上，我仔细观察学生“开火车”的情况，终于找到了症结所在。原来学生在“开火车”时，仅仅是简单地“鹦鹉学舌”，根本没有细心聆听正确的读音。有些学生即使听到了正确的读音，也没有用心记忆，所以到了重新再读时，对字音又回到了迷茫的状态。从起点到起点，从原点到原点，就地盘旋，没有进展。
语文课上的“小火车”新开法，赋予了一个个新颖的名字，更赋予了新的内涵，激发了学生学习语文的强烈兴趣，使学生在“开火车”时能够做到心、脑、口并用，使用起来更加行之有效，进一步提高了学生的语文综合素养。
在我们的语文课堂上，“小火车”的几种新开法使学生受益多多，具体做法如下：
一、我是“列车长”
小学生充当“首领”的欲望非常强，教师可充分利用学生的这一特点，让每一个学生担当“列车长”，打破按座位接力的传统模式，由学生在班级随机指名回答。具体操作如下：
首先由教师向一位学生提问，该生回答完毕，即担当“列车长”，在班级内指名另一位学生进行同主题的问答，再由回答的这位同学担当“列车长”，指名第三位学生交流……学生的积极性很容易被调动起来，问答的难度并不大，每个孩子都想成为被指名的“列车长”。这样减少了教师与学生交流的频度，增加了生生互动的机会，更体现了学生是课堂的主人。
二、我是“列车乘务员”
“开火车”不是单纯的机械训练，我把它看成是一种游戏式的互助学习活动，在学生的愉快合作中，提高了学生的团队精神和集体荣誉感。在日常教学中，针对学生质疑问难这个环节，有的学生提出问题，大多是老师解决，其他同学置身事外。为此，我面向全体同学招募“列车乘务员”，帮助其他同学解决问题，学生的参与热情大大提高了。
如学习苏教版六年级上册《把我的心脏带回祖国》时，一个学生提问：埃斯内尔为什么要把泥土作为礼物送给肖邦？
学生甲：是为了让肖邦永远不忘祖国。
学生乙：是为了让肖邦永远不忘人民。
学生丙：是为了让肖邦不忘家乡。
学生的问题迎刃而解。争当“列车乘务员”，积极为同学排忧解难，无形中培养了学生与人合作的精神，且相比老师的讲解学生更易接受，效果好得多。
三、我是“列车维修工”
在进行“开火车”活动时，我会给不参与游戏的学生布置明确的任务，让他们担当“列车维修工”，从而使他们从旁观者变成参与者，有事可做。活动前我对学生说：“让我们看看这列火车开得好不好，如果出现了问题，哪位列车维修工能帮助他们？”学生得到这样的任务，都会竖起耳朵仔细倾听，因为他们挑别人毛病的本事还是不小的。比如，有学生在“开火车”读课文，就让“列车维修工”给他们找错、纠错，本来就是我们经常用到的小方法，冠以美妙的名字，学生的积极性骤增。利用他们小小的弱点，激发强烈的参与意识，变被动接受为主动学习，何乐而不为呢？
四、双轨列车
课堂上全体学生“开火车”，虽然面向全体，但有时过于浪费时间，不利于课堂教学任务的完成。为此，我采取了“双轨列车”的活动方法，打破以往开火车的“一个接一个”，变成“两个接两个”，效率瞬间提高了。同桌起立，共同读词语或句子，对他们的注意力和相互之间的配合提出了更高的要求，训练面也扩大了。如果一个班分成四组，只需进行两轮就完成了一半学生的训练，剩下的一半可以其他方式进行，这样在形式与训练面上都能提高效益，可谓事半功倍。
五、列车越野赛
富有挑战性的学习任务更有利于激发学生的参与热情。我会挑选人数相当的两个小队进行“开火车”比赛，美其名曰“列车越野赛”。赛前先进行一定的激励，学生个个摩拳擦掌，斗志高涨，连发言的声音也比平时响亮。其余的学生以观众的心态观战，课堂注意力不知不觉被吸引过去了。
六、火车接龙
埃斯内尔范文4
1、科曼出任阿尔克马尔主帅
在带领阿尔克马尔成功夺冠之后，主帅范加尔改投德甲拜仁慕尼黑。近日，阿尔克马尔宣布任命前荷兰国脚罗纳德・科曼正式出任下赛季球队的主帅，46岁的科曼与阿尔克马尔俱乐部签订了一份为期两年的合同。
科曼球员生涯中曾先后效力过格罗宁根、阿贾克斯、埃因霍温、巴塞罗那和费耶诺德，曾为荷兰国家队出战了78场比赛，退役后他先是在荷兰国家队担任希丁克的助理教练。在1998年世界杯之后，科曼到了巴塞罗那出任范加尔的助教。2000年他在维特斯队首次担任主教练，2001年12月开始执教阿贾克斯，带领阿贾克斯夺得了那个赛季的荷甲联赛冠军和荷兰杯冠军。2003-04赛季他再次带领阿贾克斯夺冠，但于2005年2月份辞职。之后他执教过本菲卡和埃因霍温，带领埃因霍温夺得了2006-07赛季的荷甲冠军，2007年10月转投瓦伦西亚。
2、荷甲联赛最佳球员
近日，荷甲联赛公布了2008-09赛季荷甲最佳球员，阿尔克马尔前锋埃尔・哈姆道伊毫无争议地当选，排名二三位的分别是格罗宁根门将卢西亚诺以及特温特前锋艾尔杰罗・艾里亚。2007年9月加盟阿尔克马尔的哈姆道伊在本赛季为球队打入23粒进球，为阿尔克马尔获得28年内的首个联赛冠军立下汗马功劳，同时哈姆道伊也凭借自己的23粒进球成为荷甲联赛的最佳射手。他也是阿尔克马尔队史上获得金靴奖的第一人，8月31日哈姆道伊将收到他的金靴奖杯。
3、范巴斯膝下课
由于阿贾克斯本赛季最多只能获得荷甲联赛第三名，从而无缘下赛季的欧冠联赛资格，主教练范巴斯滕向俱乐部递交了辞呈，俱乐部随后做出回应，宣布范巴斯滕下课。巴斯滕在阿贾克斯的助理教练，45岁的斯奇普将接掌帅印带队出战周日主场对特温特队的最后一轮联赛。
4、神奇的预言
当艾尔克马尔主帅范加尔此前为阿尔克马尔城的干酪市场剪彩时，他遇到了一位算命先生，那人告诉他“阿尔克马尔将于4月19日夺得联赛冠军”。由于阿尔克马尔在4月19日并没有比赛，因此范加尔对此感到莫名其妙。当阿尔克马尔在4月18日输给维特斯队，错过了锁定冠军的机会后，4月19日阿贾克斯2比6客场惨败给埃因霍温，让阿尔克马尔在那一天提前得到了本赛季荷甲冠军，应验了算命先生的预言。
葡萄牙足球资讯：
1、渡尔图四连冠
波尔图在联赛第28轮主场1比0小胜国民队，在联赛还剩2轮的情况下领先排名次席的里斯本竞技6分。由于波图本季在与里斯本竞技交手取得1胜1平，这就意味着波尔图提前两轮成功夺得了联赛冠军。这是波图历史上第24座葡萄牙顶级联赛冠军，同时也是俱乐部第二次完成4连冠。球队62岁的主教练费雷拉成为葡萄牙足球史上第一位率领球队连续4年获得联赛冠军的教练。
2、夸雷斯马重返葡超?
据悉切尔西已确定不会在赛季后买下夸雷斯马，而国米也同样不会留人。本赛季的意甲转会标王夸雷斯马的未来在何方?不过，我们并不用为标王的前途担忧，据葡萄牙《球报》的消息称，本菲卡欲在今夏引进夸雷斯马。为了达到这个目的，他们甚至愿意出让阿根廷边锋迪马利亚。这对于国米来说无疑是个好消息，他们不但可以摆脱夸雷斯马，还可以得到心仪已久的迪马利亚。早在冬季转会之时，国米就很希望引进这名在北京奥运会上大放光彩的阿根廷边锋，而现在夸霄斯马带给了他们更大的希望。
3、西索科心向西甲
马德里竞技希望能够签下葡超过去半个赛季进步最快的新星效力于波尔图的阿里・西索科。近日在接受媒体采访时，这名左边卫也确认，马德里竞技已经和他的经纪人谈过。现年21岁的西索科是在本赛季冬歇期时被波尔图从葡超联赛的维多利亚队买入，当时西索科的身价只有30万欧元。从维多利亚到波尔图，西索科实现了职业生涯的一次重要的飞跃。但这还只是个开始。在转会到波尔图最初的4个月内，西索科已经首发出场17次，表现出众。
4、洛佩兹的帽想
波尔图队前锋利桑德罗・洛佩兹近日接受采访时透露自己非常想在和平杯中与皇马交手，当然是在决赛中。洛佩兹说：“和平杯就像世界范围内的巡回赛，我很自豪能踢和平杯，事实上这里只有大球会，波尔圈能被邀请的确奇妙。”洛佩斯接着说“在这样最重要的比赛中能闯入决赛感觉一定更好，皇家马德里该是个好对手，那会是场不错的决赛。”自2005年从阿根廷的竞技俱乐部加盟葡萄牙霸主以来，洛佩兹已在97次出场中为波尔图攻入47球，他也顺利率领球队跻身今年的欧冠8强。
希腊足球资讯：
1、领头羊、保级队双双上演死里逃生
希腊联赛冠军奥林匹亚科斯在希腊杯决赛中一度0比2落后，但经过加时赛他们奇迹般地将比分扳成4比4平，最终在点球大战中他们以15比14艰难击败对手夺冠。无独有偶，马耳他超级联赛的姆西达队上演了比奥林匹亚科斯更加惊险的逆转。在对塔尔西恩彩虹队的降级附加赛中，姆西达队在91分钟时还以0比2落后，而且门将卡米勒里和斯皮特里都已经被罚出场，但他们在最后时刻连进两球扳平了比分，完成超级逆转。两队将在本周末再战一场，不知到时姆西达队是否还能如此幸运。
2、希腊足协受罚
国际足联于5月15日宣布。对希腊足协处以2 5万瑞郎的罚款，因为在4月1日举行的希腊队对阵以色列队的比赛中，有希腊球迷携带了激光棒以及写有政治色彩口号的条幅。同时受罚的还有波黑足协和波兰足协。公报中提到在3月29日进行的波黑对阵比利时队的比赛中，波黑球迷向场地中投掷烟花爆竹，导致比赛被迫停止8分钟，球队被迫退场。因此，对波黑足协处以5万瑞士法郎的罚款。在3月28日举行的波兰队对阵北爱尔兰队的比赛中，也有波兰球迷向球场内投掷烟花爆竹，因此波兰足协被罚款2 5万瑞郎。同时国际足联还警告波黑足协和波兰足协，如果再发生该国球迷闹事事件，两队将被逐出世界杯预选赛。
3、不来梅有意希腊国脚
自从被云达不莱梅三线击溃之后，汉堡队的荷兰主帅马丁・约尔就开始为下个赛季未雨绸缪起来。而最新进入他们视野的就是希腊国脚康斯坦丁诺斯・卡拉楚尼斯。作为2004捧起欧洲杯的“希腊神话”的缔造者之一，卡拉楚尼斯已经在葡超本菲卡效力长达3年之久。虽然名义上被指定为右前卫，但素以精准远射闻名的卡楚拉尼斯却拥有强大的进攻火力。现在，已经29岁的卡拉楚尼斯希望能够在离家乡更近的联赛效力，而俱乐部也同意以400万欧元的身价卖掉这名俱乐部的中场大将。“我很乐意去德甲的俱乐部踢球，这对于我来说没有任何问题。虽然现在还不确定，但我知道汉堡是一家大俱乐部，我没有理由拒绝这样的邀请。”卡拉楚尼斯这样说到。
比利时足球资讯：
1、布索法获殊荣
2009年5月11日晚，在布鲁塞尔
进行的一个庆典仪式上。现年24岁的安德莱赫特队攻击型中场穆巴尔卡・布索法从切尔西的科特迪瓦前锋德罗巴手中接过比利时非洲裔最佳球员奖杯，这是这位年轻人第二次获得这一殊荣。布索法2006年曾获得过这一奖项。而由于在代表根特队时的出色表现，当年他还被票选为比利时年度最佳球员、球员心中的最佳球员和最佳年轻球员。在本赛季的32场联赛中，这位出生于阿姆斯特丹的摩洛哥国脚为比利时甲级联赛领头羊攻入10球，在由比利时前三个级别联赛主教练、足球记者和专家的投票中。他排名第一。
2、维考特伦出任比利时临时主帅
前比利时主帅范德雷琴一个月前在主客场双败于波黑后被比利时足协解职，这两场失利使得比利时在2010年世界杯欧洲区预赛第五小组中6场仅积7分暂居第四名。范加尔、艾德沃卡特、布鲁斯、威尔莫茨和德萨特都成了比利时足协考虑的新帅人选，不过在最终人选敲定之前，维考特伦将临时执教比利时队，五月底他们将在日本进行的友谊赛中分别对阵智利和日本国家队。52岁的维考特伦是前安德莱赫特队主帅。在此之前他在比利时国家队担任范德雷琴的助理教练。
3、亨克、梅赫伦舍师比利时杯决赛
4月23日，亨克客场4比1战胜利尔斯，两回合总比分6比3晋级最终决赛，与次回合21比1击败色格拉布鲁日的梅赫伦会师比利时杯决赛。决赛将于北京时间5月24日在梅赫伦主场进行。
苏格兰足球资讯：
1、欧足联公平竞赛积分榜
在2008年5月1日到2009年4月30日期间所有欧洲足联属下的俱乐部比赛和国家队比赛的尊重与公平竞赛积分榜中，挪威足协最终赢得了第一名。丹麦和苏格兰分列第二和第三名，这三个足协将在2009-10赛季的欧洲联赛中获得额外的一个第一轮资格赛名额。这三个额外的名额将由三个国家国内顶级联赛的公平竞赛奖得主获得。如果那个俱乐部已经通过联赛排名获得了下赛季欧洲俱乐部赛事的资格，则该国公平竞赛奖的第二名将取而代之，后者同理。
欧足联公平竞赛积分榜只有在上述期间内参加过至少30场欧足联比赛的足协才有资格参与这项排名。这个30场的数字是由上述期间所有欧足联比赛数除以所有欧足联的成员足协数得出的。每场比赛的公平竞赛积分是由欧洲足联的官员通过评估球队的积极比赛态度、尊重对手、尊重裁判、球迷和球队官员的表现以及红黄牌记录等标准而得出的。
欧足联公平竞赛积分榜前十排名：
排名 足协 总分 比赛场次
1 挪威 8.37 66
2 丹麦 8.189 84
3 苏格兰 8.169 56
4 瑞典 8.155 70
5 法兰西 8.098 126
6 威尔士 8.097 43
7 英格兰 8.087 145
7 瑞士 8.087 80
9 荷兰 8.03 101
2、欧文与凯尔特人传“绯闻”
纽卡斯尔面临降级的噩耗，这对于迈克尔・欧文来说显然是不能接受的。因此一旦纽卡斯尔降级，欧文出走将成为必然。这个夏天，29岁的欧文同纽卡斯尔的合同即将到期，而鉴于本赛季纽卡斯尔的混乱状况。欧文拒绝了俱乐部提出的新合同。~--Ea纽卡斯尔降级，金童就更不可能留在圣詹姆斯公园球场。由于欧文夏季可以以自由球员的身份转会，目前他已经吸引了包括阿斯顿维拉、曼彻斯特城以及埃弗顿的关注。但据英国《世界新闻报》透露，苏格兰超级联赛凯尔特人队也希望得到欧文。尽管欧文本人或许更愿意留在英超，但是转战凯尔特人的条件很诱人，他可以再次重返欧洲舞台，站在欧洲冠军联赛的场地上，而这些显然无论是阿斯顿维拉、曼城还是埃弗顿都无法提供的。
土耳其足球资讯：
1、贝西克塔斯力夺土耳其杯
2009年5月12R，贝西克塔斯4比2击败伊斯坦布尔同城死敌费内巴切，四个赛季中第三次夺得土耳其杯冠军。
贝西克塔斯西姆塞克在第6分钟劲射得手首开纪录，费内巴切此后逐渐进入状态，26分钟时由古伊萨接到德维德的助攻扳平比分。贝西克塔斯的波波下半场第2分钟的攻门被费内巴切门将巴巴坎扑出。不过这名巴西前锋9分钟后远射破门得手，为贝西克塔斯恢复领先。特洛之后击中横梁，波波在73分钟头球破门打进贝西克塔斯的第三球。霍洛斯克终场前10分钟进球为贝西克塔斯锁定了胜利。费内巴切队长阿莱士在最后一分钟罚进一个点球，但已无济于事。
2、交接联盟杯
当地时间4月23日下午两点，欧洲联盟杯奖杯将由上赛季得主圣彼得堡泽尼特在伊斯坦布尔埃斯马苏丹酒店的移交仪式上归还给欧足联。这是欧洲足坛历史上的最后一次联盟杯奖杯移交仪式，因为从下赛季开始联盟杯将被全新的欧洲联赛取代。
泽尼特的代表将把联盟杯奖杯归还给欧足联主席普拉蒂尼，后者蒋转交给伊斯坦布尔市长卡迪尔・托普巴什。伊斯坦布尔市将保管并公开展示奖杯，直至5月20日在苏库鲁萨拉科格鲁球场举行联盟杯决赛。携带奖杯来到伊斯坦布尔的泽尼特代表团由首席执行官马克西姆・米特罗法诺夫带领，成员中包括泽尼特球员季莫什丘克和领队拉季莫夫。新闻会的出席老包括欧足联主席普拉蒂尼、土耳其足协主席奥兹格内尔和欧足联副主席厄尔齐克。
埃斯内尔范文5
【中图分类号】13922．16；r749
【文献标识码】a
【文章编号】 1007—9297(20__)01—0071—06
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保护弱者是社会文明进步的体现，依法管理国家的精神卫
生事业也是社会文明进步的标志之一。纵观历史，人们发现，除
公共卫生外，再没有一个医学领域吸引了立法者如此多的关
注① ——早在1800年英国便颁布了《精神错乱者法》，其后欧
美、日本等国家也相继进行精神卫生方面的立法；其中英国和日
本的立法还经过多次修订；我国的香港和台湾地区则相继于20
世纪90年代初修订和颁布了“精神卫生法”。
此外国际社会对精神障碍者的权利保护、精神卫生立法等
问题的特别关注也不断增强，并通过了一系列的国际性特别宣
言。世界精神病学会、世界心理卫生联合会等国际机构还通过
了《夏威夷宣言》(1983)、《保障精神患者权利的声明》(1989)、
《精神患者的人权宣言》(1989)等文件。1995年世界卫生组织
(who)精神卫生处又提出了《精神卫生保健法一 十项基本原
则》，作为各国政府制订和修改精神卫生法的参考。②
我国的精神卫生立法起草工作始于1985年，至今已历时十
余年，修改了20余次，并于20__年被列为卫生部立法项目，20__
年12月形成了目前最新的精神卫生法草案(以下简称《草案》)，
20__年精神卫生立法被列为法监司重点立法项目，目前各方面
工作也正在积极进行当中。
应当说，近年来我国精神卫生立法工作的步伐已经大大加
快了，而且距离最终出台也应为期不远。同时有学者也意识到
在依法治国的今天，我国精神卫生事业的发展亟须一部既适合
中国国情又与世界发达国家接轨的精神卫生法。那么怎样才能
达到这种要求，是个令人深思的问题，尤其是在这部法律正式颁
布实施之前。从总体上说，不仅要对国际发展趋势和通行做法
进行深入理解和研究，更要兼顾中国的具体国情。我们需要的、
已经久久期盼的，最好是一部“行之有效”的，而非“束之高阁”的
《精神卫生法》。
为此，本文中笔者将根据掌握的相关医学和法学知识，结合
在司法精神病学实务操作中的经验和体会，从考察人类对精神
障碍现象的理解和认识，以及现代精神医学的现状等基本问题
出发，结合我国的相关实际情况，对精神卫生立法工作中以及
· 71 ·
· 学位论文·
《草案》中所涉及的几个重要法学问题— — 自愿就医原则、医疗
看护制度以及法律责任中的一些相关问题，予以分析探讨，希望
能引起人们对我国精神卫生立法工作的真正关注，同时能对此
领域问题的学术研究起到抛砖引玉的作用。本文共六个部分：
第一部分，前言；第二部分，概论；第三部分，诊断和治疗；第四部
分，医疗看护制度；第五部分，精神障碍者的相关权利保障；第六
部分，关于法律责任制度中的若干问题。
第一章 概论
“精神障碍”是个古老而充满争议的话题。虽然其起因不
明，但人类从未停止过对其进行控制的种种尝试和努力。尽管
“当前现实还难令人满意，最常见的几种精神病的病因仍十分不
明确”，⑧ 但人类目前主要还是通过精神医学对精神障碍进行控
制的。
第一节描述性概念
有学者指出，“精神障碍”是在实践中形成的概念，它现在仍
在发展变化之中。参加这一实践的人并不限于医生和生物学
家，还有为数更多的心理学家、社会学家、教育工作者、社会工作
者、法律工作者和人类学家等。为了便于不同学科和专业之间
共同探讨这一问题，为了避免陷入一种“从一开始就纠缠于谁也
说不服谁的”的争论，人们采用了“描述性概念”的方式，即它本
身不涉及任何理论性假设，而只限于对事实和现象的辨认和界
定。④ 这并不能从根本上解决问题，但却能够使大家对所要探讨
的对象有一个相对共同的认识。
以下所要讨论的，也就是关于这样一大类现象，即在不同的
时代、不同的国度、不同的人群中，有些人的某些行为，与其周围
的大多数人存在着或多或少的差异。大干世界，芸芸众生，人们
的行为当然不可能一模一样，如果从根本上就否认差异的存在，
将很难获得一种共同探讨的基础。
实际上对于大部分行为差异，通常并不会引起人们的特别
注意。但笔者这里将要讨论的这种差异，之所以不能为人们所
忽视．不一定因为其已经达到了违反风俗、道德、行政或者法律
等等社会规则那样严重的地步，有时它违反的只是一种被称为
“残余规则”(residual rules)的东西。违反残余规则的行为使人们
感到古怪，但除了这种感受以外似乎说不出更多的道理，⑤ 比
如：有些人反穿衣服是因为他(她)认为这是其“表里如一”的一
种表达方式；或者喜欢在街上随便找一个不认识的人，请他大吃
一顿；又或者睡眠很差终日觉得生不如死⋯ ⋯
① 引自，[英j威廉·f·拜纳姆著：《l9世纪医学科学史》，曹珍芬译，复旦大学出版社，20__年版，页243 。
② 参见，刘协和：“精神卫生立法倾注对精神患者的关爱”，www．ejr．org．en／whd／14．htm。
③ 引自，沈渔 5主编：《精神病学》(第3版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，页ll。
④ 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页4-6。
⑤ 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页7。
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纵观历史，尽管具体所指并不完全相同，但人类对这一大类
现象曾赋予过许多不同的称谓：先知、中魔、附体、圣病、癫、狂、
痴、疯子、精神病、精神障碍、心理障碍等等，而相应的处理手段
也很不同。目前人类对此类现象已经基本达成一致，至少认为
其中的相当一部分“差异”现象，是由于人类的精神活动功能异
常造成的。甚至发现有些“精神障碍者”在其“头脑清醒”时，也
会认为其“精神活动功能异常”时的种种行为“有问题”。
这无疑会增强这种解释的可信度。
由此现代精神病理学也创造出～ 个重要的词汇来对类似现
象加以概括— — 自知力(关于“自知力”的探讨，详见本章第三
节)。
本文中笔者将这类现象称为“差异”现象或者“精神障碍”现
象，而将表现出这类现象的人称为“行为人”或者“精神障碍者”。
第二节跛足的医学
有学者称生物医学是“跛足的医学”。① 而如果将诊断和治
疗(或日对精神障碍的“控制”措施)这两大支柱相比较的话，笔
者认为从整体上说现代精神医学也是跛足的。
一
、现代精神医学诊断的尴尬
传统生物医学模式认为，每一种疾病都应在器官、细胞或生
物分子上找到可测量的形态学或化学的变化，都可以确定出生
物的或理化的特定原因，都应找到特异的治疗手段。② 按此理推
断，在产生人类精神活动的器官—— 大脑，也应当能够找到上述
变化，确定其特定原因，并找到特异的治疗手段。这在精神医学
领域中也不是没有：比如感染、缺氧、创伤对于智能障碍；嗜酒对
于脑器质性精神障碍等等，可与医学中的其他亚学科相比，上述
情况所占比例实在太小了，除了少数几种能够被证明的中枢神
经系统器质之外，对于大多数精神障碍者，从脑电图到各
种影像学检查，从各种生化检查到病理切片，人们并未发现什么
系统的、有实际操作意义的证据。因此迄今为止人类精神活动
的具体生理、病理机制在生物医学上始终是个谜，生物医学病因
学在精神医学领域中遇到了前所未有的困难，它未能为人类，尤
其是人类在以法律调整相应社会关系时，做出人们习惯性期待
的贡献。
然而这恰恰更激发了人类对自身的精神活动机制进行不懈
探索的兴趣，包括医学在内的多角度的、尤其是在社会学参与下
的共同研究，导致社会精神病学在二战后确立了其目前在精神
医学中的重要地位。但尽管社会精神医学开始从更加广阔的视
角来研究精神障碍现象，可还是未能彻底解开人们心底的那个
谜团：精神活动和精神障碍到底是如何产生的!
所以在现代医学中，迄今为止只有对精神障碍的诊断是以
症状学为主要根据的，而且精神症状只能通过精神活动异常的
人的外显行为，如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出
来。③ 对于精神障碍的诊断，尤其是像“精神分裂症”、“情感性精
神障碍”等等这样经典的精神障碍的诊断，“症状学标准”这种带
法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)
有明显主观评价色彩的标准仍占主导地位；而“社会功能明显受
损、现实检验能力受损”等“严重程度标准”，则更有赖于评价者
的主观认识。
因此，对于一个人是否存在精神障碍的评价，不是根据人类
精神活动状况本身，而是根据其“外显行为”，由其周围人来做出
的。所以与其说某人的精神状态正常与否，不如说某人的“外显
行为”正常与否—— 是否会被周围人定义为“差异”行为。
这种诊断方式需要一个前提条件— — “精神活动”与“外显
行为”之间在客观上存在一种绝对精密的对应关系，或者人们目
前已经有能力把握这种客观存在的精密对应关系。可事与愿
违，人类目前还没有能力完全把握这种精密对应关系，所以在实
践操作中常常遭到极大挑战，比如人们可能会问“医生预见严重
精神障碍者可能出现危害行为的准确性到底有多大”、“发病期
的精神病人能否有如同正常人那样的辨认和控制力”等等。④
与此同时，更为尴尬的是，对于这些“差异”行为，很难形成
一种绝对普适的、客观的、甚至是量化的评价标准。按照信息学
理论，对同一对象的同一信息的内容理解，不同的主体基于不同
的背景条件会产生歧义性，⑤ 由此人们很容易陷入一种关于“对
与错”的争论，以至于“病与非病”有时变得很有争议，难怪在反
精神病观点看来，“发疯是为了构筑精神帝国，控制社会对离经
叛道的异端分子或替罪羊政治迫害的象征”。⑥ 现代精神医学的
这种诊断状况无疑会面临种种责难，尤其是对于立法者：法律还
应不应当相信现代精神医学?精神医学诊断应当在多大范围内
和程度上发挥作用?
需要明确，笔者绝不认为目前这种通过“外显行为”来判断
“精神活动”的诊断方式全无道理。而是要说明这种诊断方式往
往难以满足人们的“高标准严要求”。现代医学模式虽然在整体
上也完成了从生物一医学模式到生物一心理一社会医学模式的
转变，但这种转变更集中于对待病人的态度、治疗和护理等环节
上，如果仅谈及诊断问题，不会对笔者的上述分析产生影响。
二、以现代精神医学的治疗为主的控制措施
人类尽管可以弄不明白“精神障碍”为什么会出现，但总得
在其出现以后甚至出现之前就决定如何处理。对于人类历史上
所出现的种种处理手段，笔者将其概括为控制。而目前人类所
选择的控制方式则主要是由现代精神医学来承担的。
(一)隔离
历史上人类所做的一切，都围绕着控制“外显行为”或者“异
常精神活动”的出现与否而展开，并且看到了一些明确的效果，
但在根除问题上则一直未取得过成功。
对于各种控制方式的选择，曾经过相当长时间的“摸索”阶
段：驱魔、鞭笞、放逐、禁闭和隔离的分别使用或者并用。但人们
可能会发现：驱魔并不总是那么“奏效”；鞭笞除了在肉体上留下
了一些痕迹以外，并没有得到人们最想要的结果；放逐毕竟不是
长久之计，虽然那些“罐装”在能够四处活动的肉体当中的“异常
精神活动”暂时离去了，但“异常精神活动”还是不能被彻底消
① 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页4。
② 参见，李心天主编：《医学心理学》，人民卫生出版社，1991年版，页5。
③ 引自，沈渔 5主编：《精神病学》(第3版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，页24。
④ 参见，林准主编：《精神疾病患者刑事责任能力和医疗监护措施》，人民法院出版社，19 96年版，页39～42。
⑤ 参见，熊先树、邬馄：《信息与社会发展》，西南财经大学出版社，1998年版，页107。
引自，美罗 ．波特：《剑矫医学史》，张大庆等译，吉林人民 版社，20__年版，页448。
法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)
灭，相反那些“还没有等到规定的时刻，船员和水手们就提前把
这些令人厌恶的受难者赶下船”【参见，余风高：《声中的思
索》，山东画报出版社，1999年版，页9l。】的做法，常常可能造成
这些“罐装的异常精神活动”到处流窜。而相比之下，隔离这种
方式恐怕是人们所能找到的最有效的方式了，因此“疯人塔”、
“疯人院”、“疯人棚”的形式有理由更易被人们保存下来，并“发
扬光大”。
(二)心灵隔离
如果说“醉汉之舟”或者“愚人船”是文艺复兴时期文艺作品
里的一些意象，那么这正是人类对于精神病人态度的一种表达。
隔离是有形的，但在人们心灵中的“醉汉之舟”却是无形的，是一
直都存在的。在人们的心灵深处，不能无视自己与精神病人之
间的那些“差异”。尽管这种“差异”并不清晰，尽管“差异”并不
一定都会出现危害，但谁也不能保证“危害”不会发生，更没人能
对其出现与否做到绝对控制。
而隔离这种方式有个优点，有利于消灭那些可能会造成危
害的东西，即使不消灭，也不会令人们遭受危害。所以没有理由
要求人们只有在看到具体的危害行为后，才对“差异”采取有形
的“隔离”措施，更不可能要求人们在有形的隔离措施出现以后，
才在内心产生对“差异”的排斥感。因此“心灵隔离”早在采取有
形的隔离措施之前就发动了。“对于精神障碍要进行控制”这种
念头，在人们的内心深处已经发生了，不管我们此刻是否在有意
识地这样去做。
人们对精神障碍者要么干脆“敬而远之”，要么非常“小心”
地同他们“交往”，又或者其他。一个较好的例证就是：“20世纪
70年代以来，随着‘社区治疗’政策的出台，欧洲国家和美国许多
精神病患者纷纷被迫离开长期居住的医院⋯ ⋯ 这些人通常变成
无家可归的流浪汉”。①
(三)人类对现代精神医学治疗措施的依赖
隔离并非专门为了对付疯癫才设计出来的，“⋯⋯麻风病消
失了，麻风病人也几乎从人们的记忆中消失了。但是这些结构
却保留下来⋯ ⋯ ”。② 同时隔离并不排斥野蛮行为的同时发生。
到了“大禁闭”时期，此种方式发挥到了极致，包括精神病人自由
在内的一切权利都将被剥夺，甚至是生命，而引发这一切后果的
原因可能仅仅是被确定为精神病人。终于，勇敢的皮内尔站出
来了，而自皮内尔、埃斯基洛以后，人们则一直致力于使精神病
· 73 ·
人获得人道的待遇，同时历数着种种曾经的“罪恶”，“总医院”现
象固常成为迫害行为的典型代表或者进行讨论的主要背景资
料。 而以“氯丙嗪”为代表的抗精神病药物的发现和应用，使人
类依靠现代精神医学对“精神障碍”进行控制的手段迈出了伟大
的一步，同时使后来的“家庭医疗看护”和“精神障碍者回归社
会”变得比以前更容易实现。那种集中的、机构性的，纯监禁、隔
离式的“医疗”措施，似乎真正成为人类对其同类进行迫害的历
史。不过从“控制”角度看来，这两种方式没有本质区别。因为，
对于药物是如何发挥作用的，⑤ 我们并不完全清楚，但可以肯定
的是，药物并没有根除“异常的精神活动功能”，而仅仅是抑制了
它的出现，这意味着人类利用药物将其“隔离”在大脑中；同时利
用药物为主的这种“控制”方式，并不是100％ 可靠的。这种“治
标不治本”的方式不能确保对异常的精神活动进行完全有效地
控制。
通过上述分析不难看出，单就“控制”手段的效果而言，尽管
还有不尽如人意之处，但现代精神医学毕竟“还算成功”，并且
“还算体面”地为全人类肩负起这一重任。所谓“还算成功”，主
要是在横向上相对于其他学科而言的，“还算体面”则是纵观人
类历史，并比较了曾经的种种控制手段后得出的结论。从此意
义上讲，即使再具有说服力的理论，只要它不能为人类解决“如
何切实对精神障碍现象进行有效控制”的问题，人类就不能摆脱
对现代精神医学的依赖，更不会对这种理论给予彻底的认同，这
其中当然包括法律的认同。
因此不存在“法律应不应当相信现代精神医学”这样的疑
问。由于诊断与治疗早已发展成为现代精神医学学科体系的两
大密不可分、相互交融的支柱，所以人们不可能做到“取其精华
去其糟粕”，只利用现代精神医学对精神障碍现象进行控制，而
不接受其诊断的“缺陷”。法律要做的是在充分相信现代精神医
学的基础上，做出尽量合理的制度设计。
第三节精神卫生及其相关概念
一
、精神卫生的界定
(一)精神障碍的范围
随着人类对精神活动异常现象进行解释的主要角度从生物
精神医学转变到社会精神医学，对这种现象的称谓也经历了从
“精神错乱”到“精神疾病”再到“精神障碍”的转变。病因学的现
① 引自，[美]罗伊·波特：《剑桥医学史》，张大庆等译，吉林人民出版社，20__年版，页49l。
② 引自，[法]米歇尔·福柯；《疯癫与文明》，刘北成杨远婴译，三联书店，1999年版，页4 e
③ 参见，余风高：《声中的思索》，山东画报出版社，1999年版，页92～96。
④ 至于中国的情况，限于篇幅和本文所讨论的主题，笔者不再展开，但需要提及一点：可能是源于宗教的原因，传统中医(与现代中医模式相区
别的)的行医模式中有一个非常重要的特点，即始终没有形成西方的那种对病人采取集中管理的制度和机构——“住院治疗”和“医院”，而在具体
行医形式上有些类似于现代意义上的“门诊治疗”。在中国近代以前的历史当中．无法找到哪怕是从任何其他机构演化而来的“医院”或类似机
构。换句话说，在我国历史上缺乏西方历史上的那种对精神病人集中进行迫害的“结构”。
同时我国传统对待“疯癫”的态度却是在中医理论思想的影响下形成的，这又明显不同于西方，也绝不是近现代才开始在中国医学领域中占
主导地位的西医学，在短期内就能彻底予以改变的。举个例子，根据在以往的学习、实习和工作中的经历，笔者注意到：重症精神病人在精神病院
并不少见，但被宣布为“无民事行为能力’’的并不多。当然，其根本原因非常复杂，但直接原因就在于：没有利害关系人向法院提出申请，家属也不
会。
然而现代社会对于精神障 碍现象进行处理的方式可都是建立在“西医学”基础上的，从医疗到法律都是如此。这将给法律的本土化研究提供
一个非常广阔的空间。
不过与西方相同的是：“心灵隔离”现象的出现在我国传统上一样无法幸免。
⑤ 应当承认，药物确实在发挥着作用，尤其是控制诸如幻觉或者妄想等等典型的病理性精神活动。而对于这种现象，仅仅用有关“驯服”的理论(或
类似理论)来解释其作用机理恐怕是不合适的。
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状以及主观性强、边界模糊的界定方式不可能使精神障碍的概
念趋于精确化，因此随着上述称谓的变化过程，精神障碍的范围
实际发生了扩大化。
目前的“精神障碍”② 一词，与“精神疾病”③ 在精神医学上
的范围基本相同，但前者更倾向于是一种心理社会概念，更容易
为不同学科、专业的人们所接受。一般认为其范围囊括了从经
典的精神分裂症、情感性精神障碍、神经症，到那些容易引起争
议的如人格障碍、性心理障碍、精神发育迟滞等等所有的异常精
神活动。
(二)精神卫生的概念
如不涉及对“影响人的精神活动健康因素”的范围进行界
定，精神卫生的概念很容易理解。“卫生”指为维护人的健康所
进行的一切个人和群体的社会活动，可将其概括为“优生优育、
防疫与保健、医疗与康复”，@ 精神卫生当然是指针对“人的精神
活动健康”这方面的卫生问题。然而一旦涉及对“影响人的精神
活动健康因素”的范围进行界定，则会有不同的理解方式，对此
必须借助“精神障碍”来加以理解，～ 般分为广义和狭义两种表
述方式。
按照wh0对健康延伸的定义，广义的精神卫生概念，指为
维护人类精神活动“处于身体上、心理上和社会上的完好状态或
完全安宁”所进行的一切个人和群体的社会活动。而“影响人的
精神活动健康”的因素应当包括“精神障碍”，此外还包括日常生
活中常见的睡眠障碍、情绪以及精神活性物质滥用等等其他因
素，因此“精神障碍范围”的大小，不会在总体上对广义的精神卫
生概念造成很大影响；而狭义的精神卫生概念通常指为避免人
的精神活动处于“精神障碍(或精神疾病)”状态所进行的相关活
动，⑤ 如此精神障碍的范围大小对于精神卫生的概念就显得非
常重要，尤其是在法律上应如何对其进行界定。
对于“精神卫生”的界定应采用广义概念，因为这符合社会
发展的趋势，也是目前人类对精神活动的认知水平所决定的。
广义概念的范围较大，可以避免人们仅从“精神障碍”甚至“精神
病”的角度去看待并解决“人的精神活动健康”问题，因此对于精
神卫生医疗、心理咨询、精神障碍的预防以及精神卫生康复等与
人类精神活动健康有关的行为，都是精神卫生法要予以规制的
对象。
但在广义的精神卫生概念范围内，也要对“精神障碍的范
围”问题进行界定。对此，目前世界各国家和地区的立法态度并
不一致。具体分歧主要集中在如何看待“酒精等精神活性物质
所引起的精神障碍”以及“精神发育迟滞”等问题上；⑨ 同时定义
法律与医学杂志20__年第ll卷(第l期)
方式也不同，有些采取的是列举式的定义方式(如日本)，而有些
则是概括式的(如我国台湾地区等)。列举式的定义方式不利于
保持法律的稳定性，因为在实践操作中对于精神障碍的认识和
分类还在不断的发展和变化。因此笔者认为对于“精神障碍”的
界定应采用概括式的定义方式，鉴于《草案》也持此态度，笔者不
再赘述。
二、自知力
“知人者智，自知者明”，古人很早就意识到，对自身进行认
识和判断对一个人，尤其是生活在社会中的人而言，是非常重要
的。当然，这个“自知”的含义远较此处要讨论的“自知力”更为
丰富。自知力本身是精神病理学中的一个特有概念，通常指病
人对自己精神状态认识的判断能力，⑦ 它是确定人的精神状态
的一个重要指标，同时也是精神病与一切非精神病的区别所在，
病人对病的认知和态度是构成精神病的～ 个组成部分。
《草案》第61条第7项以及20__年4月1日起施行的《上海
市精神卫生条例》(以下简称《上海条例》)第47条当中都对自知
力的含义做了规定，且表述一致：“对自己不正常的状态及病态
行为的认识、理解和做出恰当表述的能力”。但二者不同的是，
《草案》除在第6l条对“自知力”做过界定后，此概念在文中再未
出现过；而《上海条例》则主要借助此概念并将其作为设立医疗
看护的标准(如第17条：精神疾病患者完全或者部分丧失自知
力的，有获得医疗看护的权利⋯ ⋯)和人院、出院标准以及行使
知情权和决定权的前提，由此“自知力”在《上海条例》当中就具
有了相当重要的法律含义，而非仅仅是个精神病理学专业词汇。
但根据david提出的“对疾病的认识，对精神病性经验的正确分
辨和描述，和对治疗的顺从”的观点，完整的自知力还应包括是
否服从治疗的问题。采用哪种学术意见并不重要，之所以提出
这个问题，是因为《草案》第2o条在规定设立医疗看护人的医学
建议标准时，出现了“不能配合治疗”的表述。《草案》的意见是
自知力不涉及对“是否配合治疗”的讨论，但“不能配合治疗”是
设立医疗看护人的一个条件。笔者认为，“不能配合治疗”能否
作为判断医疗看护人设立的条件，立法者应充分予以考虑。因
为“能否对自己的精神状态及行为做出正确的认识、理解和恰当
表述”与“能否配合治疗”是两回事。比如有些精神病人既相信
幻听有客观的来源，却又主动要求医生给他们药吃以控制讨厌
的说话声，似乎病人吃药可以控制别人不说话或者少说话，这本
身就暴露了病人的思维出了问题。此时病人主动求医问药的行
为，难说是不配合治疗的表现，但照此而做出不设立医疗看护人
的医学建议，是有危险的。再者，“不配合治疗”并不100％ 的意
① 比如我国刑法上对“精神病”的理解就是如此。参见，林准主编：《精神疾病患者刑事责任能力和医疗监护措施》，人民法院出版社，1996年版，页6
— 8。
② 如《草案》第61条规定：⋯⋯精神障碍，是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维、意志和行为等精神
活动出现的不同程度的障碍。
③ 参见《上海市精神卫生条例》第47条：⋯⋯精神疾病，是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维、意志
和行为等精神活动出现的不同程度障碍的疾病。
④ 参见，朱新力王国平主编：《卫生法学》，人民出版社，20__年版，页1。
⑤ 如：狭义的精神卫生，是指对精神疾病患者进行广泛的防治，积极地采取对策，改善他们处境和待遇，促进其康复，减少复发率⋯⋯ ；参见，吴崇其
达庆东：《卫生法学》，法律出版社，1999年版，页290。
⑥ 比如：酒精等精神活性物质所引起的·‘精神障碍’’(d pendence on alcoh。1 or dnl )在英国精神卫生法中不属于精神障碍(mental disord )，但在日本
精神保健福利法中则属精神障碍范畴。另参见，胡泽卿：‘‘国际精神卫生立法概况”，《中华精神科杂志》，20__年11月第33卷第4期，页248
⑦ 引自，沈渔 主编：《精神病学》(第三 版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，贝36。
法律与医学杂志20__年第l1卷(第1期)
味着“需要治疗”或者“治疗能奏效”，因此笔者认为不应将“不能
配合治疗”作为设立医疗看护的标准，否则很可能使后述的“自
愿就医原则”归于无效。
所以笔者认为立法要么就“更加谨慎地”像《上海条例》那样
对“自知力”赋以法定概念，然后在其他条款中直接使用；要么就
在立法中干脆不要使用“自知力”这一专业词汇，更不要将“不能
配合治疗”作为设立医疗看护人的一个条件。相比之下，笔者倾
向于后者。
第四节结论
必须明确，关于“精神障碍”的上述状况是人类目前有限的
认知水平造成的，法律不可能从根本上解决这些问题。因此这
就要求立法者应当正视并深刻理解这种状况，从而实事求是地
进行相对合理的制度设计。
“无法可依”的状态是与现代社会不相符的。因为前文已做
过分析，对“差异”现象采取有形的隔离措施并不以出现“危害行
为”为限；心灵隔离的形成又不以存在有形的隔离措施为必要条
件。但无论是有形的还是无形的隔离，处于被隔离地位的人都
将面临十分严峻甚至是残酷的生存处境。“无法可依”的状态不
可能对各种形式的隔离进行有效控制，而只能任其随意发动，从
而使公民的各种合法权利很容易遭受侵害，所以必须加紧精神
卫生领域的立法工作。
结合《上海条例》和《草案》，笔者以为，在我国精神卫生立法
工作中，应对以下几方面问题予以特别关注：
一
、将“自愿就医原则”确立为精神卫生法的基础性原则
现代社会主要通过现代精神医学对精神障碍实现有效控
制，法律的制定无疑会强化现代社会对这种方式的依赖性。这
种“强化”的最终效果是：大部分非法行为可能被禁止了，但同时
也可能使一些合法权利遭到制度性的剥夺，甚至将一部分恶意
行为合法化。
恶意行为合法化不是现代精神医学的产物，更非精神卫生
领域所独有，但现代精神医学诊断的弱点，即主观因素多、客观
因素少、诊断范围模糊、精神医学诊断极易出现争议① 的特点，
更容易被“恶意行为”所利用，而且不利于被评价者寻求救济。
再加上“心灵隔离”的出现又可能使人们对于恶意行为缺乏足够
的警惕性和同情心，这会使被评价者寻求救济变得更为困难。
现代精神医学的发展状况，不可能在短期内使上述困境出
现根本性改观，但为了尽量减少“恶意行为合法化”的出现，国际
社会普遍接受了“自愿就医原则”。笔者认为，“自愿就医原则”
的确立具有以下两层含义：
一方面，将“自愿就医原则”确立为一项基础性原则，使“非
自愿就医行为”成为对这一原则的例外，由此非自愿就医行为的
发生必须具有法律所明确规定的条件，这实际上是严格了“精神
医学诊断”的启动条件，也最大限度地排除了“自知力”概念所带
来的不利影响，从而尽量减少“恶意行为合法化”的发生。
另一方面，一切就医行为，包括非自愿就医行为，必须严格
· 75 ·
依照法律规定，尤其是依法律的程序性规定进行，这是规范“精
神医学诊断和治疗”的实施过程，如“医学建议”应当如何产生、
能否直接发挥作用，提出“医学意见”的人员资格和产生办法等
等，从而提高了“恶意行为合法化”的成本，也有助于各种救济措
施的实现。
对于“自愿就医原则”的相关具体内容，本文将在第二章诊
断和治疗及第三章医疗看护制度中进行探讨。
二、“精神障碍者权利保护”与“社会利益保护”间的平衡
为了实现对精神障碍者的权利保护，法律往往会针对一些
“心灵隔离”的外显行为做出禁止性规定。但要注意到“在现代
社会，权利相互性是一种极其普遍的法律现象”，有时“我们必须
回答的真正问题实际上是允许甲损害乙还是允许乙损害甲”。
如果处理不当，“在社会普遍有保护‘弱者’的心态下，弱者未必
就弱，强者也未必就强”。② 在这种情况下，很可能会违背立法者
要保护精神障碍者权利的初衷。因为社会利益的损失，反而会
加深“心灵隔离”的程度。
然而“精神障碍者的权利保护”是一个涉及面非常广泛的问
题，笔者在本文中仅就上述观点，对精神障碍者的就业、求学，以
及与精神卫生有关的一些法律责任问题，在本文第四章“精神障
碍者的相关权利保障”及第五章“关于法律责任制度中的若干问
题”中予以粗浅探讨。
三、弱化“心灵隔离”
法律不可能禁止“心灵隔离”的出现，而只可能尽量使其弱
化。因为一方面，作为一种社会规则，法律只能对人们的行为做
出规制，但无法约束人们的内心活动；而另一方面，法律当然可
以对“心灵隔离”所释放出来的、包括“歧视”在内的种种行为作
禁止性规定，这在一定程度上能够解决一些问题，但绝非全部。
因为人们完全可以对那些有限的、针对具体行为的禁止性规定
采取法律规避行为。
因此世界各国的相关立法中，均有关于鼓励弱化“心灵隔
离”出现的相关规定，《草案》也不例外。对于精神障碍相关知识
的宣传和普及工作是必须加强的，尤其是关于现代精神医学所
拥有的对于各种精神障碍的了解和控制能力。同时也不应仅仅
围绕精神卫生知识本身展开，更应当对“精神障碍者的权利以及
相应的法律能力状况”、“精神障碍的医学评价和法律评价，以及
医学或法律评价所产生的程序规定”等法律知识的宣传普及工
作给予高度重视，为增强公民的人权保护意识，使司法救济机制
能够真正发挥作用，做好基础性工作。
此外，对于种种协助精神病人康复、回归社会的组织和机
构，政府应鼓励依法设立。如《草案》中所提到的社区精神卫生
康复机构、精神卫生医疗机构以及心理咨询机构。其中“社会办
机构”对于弥补国家资金的不足当然意义重大，但应注意加强管
理，尤其是对于精神障碍的诊断和治疗。而对于提供“非自愿医
学评价和住院治疗”服务的精神卫生医疗机构，笔者认为应严格
控制在“由政府依法设立的、经公安机关或人民法院指定的精神
卫生医疗机构”范围内。对此将在下文相关内容中予以论述。
① 这种例子很多，比较典型的一个就是江苏南通的一例“硫酸毁容伤害案件”，先后出自南通医学院附属医院、南京脑外医院、司法部上海司法鉴定
中心的3份鉴定结论均相互冲突，即使在后来由最高人民法院所组织的、由全国最权威专家所组成的鉴定队伍内部(在笔者看来，这已经是目前
我国境内的、能实际组合成功的、精神医学专业水平最强的司法鉴定队伍了)，还是存在不同观点的。对此，仅仅是“学术争议”或者“对于司法鉴
定标准的掌握存在不同’’都不足以解释这种现象。详情参见：20__年6月18日中央电视台一套《今日说法》节目。
② 引自，苏力：《法治及其本土资源》，中国政法大学出版社，1996年版，页181、182、199。
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四、建立相对完善、切实可行的审查机制及司法救济途径
目前精神障碍者 的权利易遭受侵害是无法改变的事实，现
代精神医学的现实状况也必须接受。因此法律除了加强程序性
规定、强化行政管理制度和建立严格的审查机制之外，没有更好
的解决办法。救济途径往往是通过审查机制来的实现，包括医
疗体系内部的复核机制以及医疗体系外部的司法审查机制，其
方式大致可分为“实质性审查”和“形式性审查”。
医疗体系内部的复核通常由系统内精神医学专业人员进
行，审查方式包括“实质性”和“形式性”审查。而就司法审查而
言，笔者认为法律很难以“实质性”审查作为解决问题的终极方
· 国外参阅资料·
法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)
式，更不可能在这些“专业意见”发挥影响作用前就从法律角度
对其进行实质性审查，否则很可能被卷入一种无休无止的学术
争议当中。因此笔者认为司法审查应侧重于“形式性”审查，即
由法官对启动医学评价(尤其是非自愿医学评价)的条件是否合
法、医学评价是否依照法定程序做出、提出“医学建议”的主体是
否具有法定资格等问题进行审查。
对于建立相对完善、切实可行的审查机制及司法救济途径