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减重手术范文1
随着生活水平的不断提高和人们生活方式的变化，肥胖与2型糖尿病共存正在成为人类历史上最严重的流行病学和公共健康问题。我国20岁以上人群中，糖尿病患者人数已经高达9240万，其中绝大多数都是2型糖尿病。2型糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等等。但世界糖尿病联盟正式发表声明称，越来越多的证据表明，肥胖2型糖尿病患者的健康问题，包括血糖控制和其他肥胖相关合并症，在特定条件下可通过减重手术得到有效治疗。
减重手术应作为早期治疗手段
江苏省人民医院内分泌科主任医师刘超说：“我国2型糖尿病患者80%属超重或者肥胖,减重有助于控制高血糖、高血压、血脂异样等心血管病伤害因素。糖尿病胃转流手术最早是用在减肥手术中，经过几年的临床实践，意外发现这种手术能有效治疗糖尿病。有一项对22094例患者进行的综合分析显示，84%的2型糖尿病患者在手术后效果明显，许多患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。因此，在对于适合做减重手术的患者来说，减重手术应当作为肥胖患者的早期治疗手段之一，而不是作为最后的治疗措施。”
手术能一定程度改善胰岛素抵抗
2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。而减重手术的治疗机理主要在于一定程度改善胰岛素抵抗，降低食物对胰岛细胞的负荷。肥胖型2型糖尿病专家建议用胃转流(GBP)手术治疗糖尿病，胃转流手术改变了食物的生理流向，通过胃阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等步骤而完成。术后，患者身体的胰岛素抵抗现象消除，且手术后食物的流经方式还能促进患者体内胰岛素分泌，减少胰岛细胞凋亡并使之增殖，胰岛功能恢复。
6类患者最适合手术治疗
刘超表示并非所有2型糖尿病患者都适用手术治疗，中国手术治疗糖尿病专家共识有6类患者相对更适合这一治疗方法：
1.对于体质指数（BMI）≥35 kg/m2的亚裔2型糖尿病（T2DM）患者，无论有无合并症，均可考虑予以手术治疗。
2.对于BMI为30~35 kg/m2的亚裔T2DM患者，当改善生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时（尤其是具有心血管危险因素时），手术应成为治疗选择之一。
3.对于BMI为28~29.9 kg/m2的亚裔T2DM患者，若合并向心性肥胖（女性和男性腰围分别大于85 cm或90 cm），并且至少额外符合2项代谢综合征标准（如高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症和高血压），手术可被考虑作为治疗选择之一。
4.对于BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意的情况下，可将腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）或“Y”型胃肠旁路术（RYGB）作为治疗选择。
5.对于BMI为25~27.9 kg/m2的T2DM患者，手术应在患者知情同意的情况下，并严格按照研究方案进行。
6.年龄
手术也会有一定的危险与不良反应
目前尚不清楚这类手术对糖尿病的影响可以持续多久。虽然糖尿病胃转流手术风险较一般手术低，但也可能导致一些并发症。包括肠梗阻、肺栓塞、深静脉血栓、营养不良等，因此，规范的适应症选择和围手术期管理不容忽视。
同时，专家也表示，内科治疗仍然是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终。在此基础上，减重/肠胃代谢手术作为一种刚刚兴起的治疗方法，尚需要进行大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照，及长期随访，通过循证医学的证据，制订更合理的方案，使内外科治疗能更好地协同起来，共同合理有效治疗糖尿病。另外，对于1型糖尿病不做推荐。对于适于手术者，术前还需充分准备，权衡利弊，对患者是否适合手术做出评价。
【小贴士】：
BMI的计算方法
体重指数（BMI）＝体重（kg）/【身高（m）】平方
BMI18～20比较标准，应维持
BMI21～22.9 体重标准，应作适量运动
BMI23～25过重，应注意饮食，需增加运动量
BMI25以上 属肥胖，易生病
【链接】：
美国规定的不能做手术的糖尿病病人
1.年龄 < 18岁 或者 >65岁
2.医疗条件使手术风险较大
3.有临床精神症状或者不稳定精神症状
4.不切实际的期望值
5.没有经过正规的药物和行为疗法
6.有依从性较差的行为、药物、心理治疗等病史
7.妊娠、哺乳期妇女或者计划2年内怀孕者
减重手术范文2
【中图分类号】G61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2014）10-0024-01
一、认清民间手工活动在幼儿手工活动中的重要作用
手工即运用各种手工工具和材料，如剪刀、尺子、胶水、纸、泥巴、橡皮泥、石头、竹片、果壳、木块等物品，通过剪、粘、刻、织、捏、折等方式，用一些素材塑造一个完美的形象。民间手工艺活动是指来源于民间与人民生活最为密切的一种艺术形式。表现为一些日常生活用品的美化、装饰，有剪纸、编制、布贴、扎染印染、书画等。
幼儿教育工作者应从这些丰富的手工艺术中寻找一种容易被幼儿接受的切入点与方式，寓教于乐，锻炼幼儿的动手操作能力和创造能力。
二、浓郁的民间手工艺术环境的创设，激发幼儿创作欲望
《纲要》中明确指出：“提供自由表现的机会，鼓励幼儿用不同艺术形式大胆地表现自己的情感、理解和想象，尊重每一个幼儿的想法和创造，肯定和接纳他们独特的审美感受和表现方式。”宽松环境不仅有利于孩子的创造和表现，也能激发幼儿对创作的热情，为幼儿创设一个宽松、充满趣味的学习环境，可以吸引幼儿主动参与学习活动，积极进行手工活动。多年来手工活动一直是我们幼儿园的特色活动，为更好地展示幼儿园的教育特色，开学初我们因地制宜整体设计环境，注重营造浓厚的民间艺术文化氛围，从不同的角度向幼儿展现我省的民间手工艺术文化。为每位幼儿的自主表现展示了一片天地，满足孩子自我价值的体现，激发了幼儿自主表现的愿望。
三、随处可见的民间手工特色的操作材料，易于投放
皮亚杰提出：“儿童的智慧源于材料”。区域活动的教育功能主要通过材料来表现。区域活动材料越丰富，形式更多样，幼儿的操作过程中就会变得更聪明、自信、大胆。我在投放材料时遵循丰富性、目的性、层次性、地方性、工艺性原则，注重幼儿主动参与，强调自主发展、自主创造为最终目的。操作材料是区域活动的灵魂，是幼儿学习内容的载体，是区域活动目标得以实现的不可或缺的前提。我们在民间手工艺一条街里投放了丰富的适合幼儿年龄特点的操作材料：毛线、自粘纸、彩带、橡皮泥等富有民间手工艺特色的材料。
1.泥塑。泥土看似朴实无华，却有着丰富的文化底蕴。玩泥是孩子们的天性，他们在揉、捏、拍、打中展现自己心中的世界、享受成功的喜悦。由玩泥而拓展的陶艺活动有机结合本土化、乡土化、园本化的教育资源，自然渗透教育活动、游戏与日常生活活动，让每个孩子在试试、玩玩、捏捏、学学的操作过程中，欣赏陶艺、了解陶艺，创造出自己独特的精彩作品。我们首先投放了一些色彩鲜艳的橡皮泥，让幼儿进行捏泥，喜欢玩泥。为了让幼儿接触陶艺，我们将用面粉和凡士林制作的橡皮泥让幼儿玩，并提供一些辅助用具，如：牙签、瓶盖等，让幼儿进行雕、刻，最后我们再和幼儿一起到我们幼儿园特有的民间工艺坊去配合一些陶艺工具进行简单的陶艺操作。让幼儿体会陶艺最简单、最困难、最具创造力的艺术活动。
2.绳结。中国绳结艺术渊源久远，其历史贯穿于人类史始终，漫长的文化积淀使得中国绳艺渗透着中华民族特有的纯粹的文化精髓，富含丰富的文化底蕴。我们在区域活动中投放材料时在传统的手编工艺的基础上融入了现代工艺及题材。我们准备了彩色的细条彩带，由于编中国结对幼儿有很大的难度，所以我们指导幼儿学习编手链，编手链步骤简单但编出来的手链漂亮美观迎合了幼儿的兴趣点，从而引发了幼儿对编织的乐趣。
3.编织。编织是用竹、藤、柳条、棕叶、芦草等天然材料编成的各种生活用品。在民间竹编中有凉席、凉枕、竹篮等普通生活用品。我们运用了与竹篾形状相似的材料，如：自粘纸来开发孩子动手能力，培养孩子广泛的兴趣，让孩子在娱乐中了解竹编的艺术美、历史美。我们将自粘纸裁成宽3厘米、2厘米、1厘米不同的长条，让幼儿学习编简单的席子。最初让幼儿用宽的练习编，自粘纸的投入再逐步由宽变细，最后等幼儿熟练后用竹篾来编席子。不断对原材料进行抽取或添加，适时增强材料对幼儿的挑战。
4.染纸。染纸艺术在我国有悠久的历史，著名的幼儿教育家陈鹤琴先生曾说过：“小孩生性好动，游戏为生命”。进行染纸活动时幼儿很容易将自己的手和衣服弄脏，而作品却是一团彩色的废纸，但是只有相信孩子，放手鼓励，幼儿才能以独特的思维进行创造。我们投放了各种颜色的颜料和宣纸，先指导幼儿学会各种折法，蘸颜料时要求幼儿每次蘸得不要很多，只要让宣纸碰到颜料它就会慢慢地吸进去的。最后轻轻地、小心翼翼地将纸打开。
四、幼儿良好品质发展是幼儿园民间教学活动的内在必然
幼儿园手工教学活动是幼儿园教师依据幼儿园手工教育目标，引导幼儿发挥想象力和创造力，用手对材料进行造型操作，生产出富有美感、表现手艺的作品的教育活动过程。在品质目标的指导下，民间手工教学活动有利于幼儿积极品质的培养：需要独立完成的手工作品，可以培养幼儿的独立和自主；需要帮助的手工活动，能培养幼儿的礼貌和主动；发挥幼儿集体智慧的主题性手工活动培养的是幼儿的互助、合作品质；模仿基础上的大胆想象和推陈出新是幼儿创新品质的锻炼和提升；幼儿通过努力和坚持，战胜有难度梯次的手工活动中的挫折过程培养的是幼儿坚强、勇敢、不怕困难、乐观等品质；废弃物为材料的手工制作培养的是幼儿节俭、爱护环境、保护环境的品质；挖掘民间手工艺术珍品，请民间老艺人展示才艺，可以培养幼儿谦虚、敬老的品质；活动中对幼儿的赏识、宽容和对幼儿作品的正确评价、合理处理，能培养幼儿自尊、自信、爱劳动的品质；对家乡手工珍品的挖掘，能培养幼儿对家乡的爱。手工教学活动是培养幼儿良好品质的有效载体。
总之，民间手工艺术一条街里开启了心智、达到了心灵手巧，并留给孩子创造、想象的空间，使孩子展开想象的翅膀，大胆表达自己的所思所想，这将为孩子创造力的发展打下良好的基础。因此，要将民间手工艺术融入在幼儿手工活动中去。
减重手术范文3
关键词： 智能手机 中药鉴定教学 教学效率
随着社会信息化发展，手机成为人们生活中不可或缺的一部分。手机越来越智能，携带方便，价格便宜。课堂已无法避免手机的影响。怎样利用手机作为教学利器成为现在学校教育亟须研究和解决的问题。作者就教学过程中的手机运用经验进行分享。
前几年智能手机兴起时，家长和教师多是极力反对上学用手机的，很多中学甚至将它作为违禁物品。如今，智能手机之所以能成为教学辅助工具，要从以下几个方面说起。
1.智能手机的普及，目前，我校智能手机的普及率已达到100%。
2.手机流量套餐价格便宜，同学们手机套餐中的流量一般都在1～2G，无线上网的WLAN流量更多。
3.智能手机中的各项软件功能繁多，专业方面的APP种类越来越多，丝毫不逊色于电脑软件。
目前，中药鉴定技术教学中，主要使用以下几个功能。
一、手机的拍照功能
现在智能手机的像素都不错，清晰度很好。好的智能手机拍出来的相片甚至不逊色于专业相机。理论课上有时讲课比较快、内容比较多的时候，会让学生把教学PPT拍下来，课后消化整理。有利于提高课题讲课及听课效率。课后通过检查整理的笔记及作业巩固课堂教学效果，避免学生拍下来不看的问题。
中药鉴定技术实验实训课中的中药识别需要学生长期反复地辨认中药，实验实训课很难做到随时让学生学习。最近几个学期里，尝试让学生把学习的中药分组拍下来，在手机里编辑图文报告。这样学生上课的时候通过看、嗅、摸等方式认识中药，再在课后编辑图文报告不断重复看拍下来的中药图，不但复习了中药还编辑成了自己的中药图文报告。因为是电子的，容易保存，也不会要交给老师自己就没有了。便于学生随时学习、回忆学过的内容。中药辨识学习结合手机拍照功能的应用，使教学效果增强很多。
手机拍照功能在中药显微鉴定实训课中的应用则大大降低了教师教学难度。职业学校学生学习积极性普遍缺失，以前显微鉴定实训为了提高学生显微鉴定能力，都是每一组、每一个实验小项目亲自看显微镜进行指导评判。否则很难确定学生是否做了实验和做得是否正确。这样上一次实训课下来真是累到不行。一次偶然的机会，发现学生用手机就可以把显微特征拍下来，清晰而美丽。甚至能在拍下来的图片上标注显微特征的名字。而后萌发在显微鉴定实训教学中使用手机拍显微图片的想法。在三个学期的实践中，学生为了拍出清晰而美丽的显微图片，往往会想各种办法，实验上更是精益求精，上显微实训课时明显更认真，对各种显微特征了如指掌，显微鉴定水平明显比以往同学要强。虽然他们实验的时候可能只是为了拍出好看的图片，或者比别的同学拍得好看。如果不能先调好显微镜知道是什么显微特征，则是不可能拍出来像样的显微图片的。
二、手机的存储功能
以前一旦要给学生发专业资料，必须打印出来，现在手机存储量大幅增加，有什么好的教学资料可以直接发电子版给学生。而且很多专业的参考书都做成了电子书籍，学校图书馆里有大量电子书。智能手机通常都有WPS之类的办公软件或相关读书软件，放在手机里，携带方便，随时可以看，避免资源浪费。
三、手机的上网搜索功能
现在智能手机的搜索功能很强大，有时在课堂上为了活跃气氛，会故意准备几个学生感兴趣又不太了解的内容，当堂让学生用手机搜索相关内容，然后读出来大家一起分析讨论，既活跃课堂气氛又帮助那些手机上瘾者学习怎样用手机获取有益的资料。
课后留一些需要用手机上网搜索资料完成的作业，让学生体会手机不但可以玩，还可以用来学习。其实很多学生不知道怎么用手机学习。既然手机已经无法避免，就要想办法利用它。
四、手机的录像功能
手机录像功能是我在中药鉴定实验实训课中应用比较多的一个功能。随着手机拍照像素的提高，手机录像效果越来越好。中药除了显微鉴定还有理化鉴定，理化鉴定实验虽然有实验结果的判断，但是过程同样重要，部分实验可以采用学生录制视频的方式把实验过程录下来，更容易发现学生实验中的问题和不足。
减重手术范文4
作者：张玲琳，曾 俊，吴治敏 作者单位：第三军医大学附属西南医院手术室，重庆 400038
【关键词】 手术室；标识牌；护理
手术室护理贯穿于手术前、中、后的整个过程，是决定手术能否成功的重要因素。全程护理包括术前访视、术前等待、入手术间、术中护理、术后恢复室护理、送回病房、术后随访等多个连续的过程，这其中的每个过程都要求医护人员认真仔细完成，严防护理差错。在手术室全程护理过程中，为防止接错病人、做错手术、输血错误等差错事故发生，我科采取了一整套的措施，其中制作应用标识牌在手术室全程护理中起到了尤其重要的作用，现报告如下。
1 材料与方法
制作手术间标识牌用绿色、白色a4纸打印好1～30号30个数字，代表1～30号手术间，为尽量醒目，用初号黑体字。将纸裁剪为4 cm×8 cm大小，塑封后修剪约为5 cm×10 cm大小的标识牌，然后在标识牌的一端用打孔器打上1个小孔，将1根长为20 cm的黄色尼龙线，将线两端打结，制作完成的标识牌放于病人等待室、恢复室内待用。
2 标识牌的应用
2.1 术前
术晨，病人由病房接到病人等待室后，由夜班护士仔细查对病人，查对病人本人、病历、腕带、手术通知单、手术排班表信息、术前准备等是否完善。查对完成后，将相应的绿色手术间标识牌挂于手术推车输液杆上，明确显示病人即将进入的手术间。此标识牌在病人未进入手术间之前切务取下，待病人进入手术间后取下，放于病人等待室内待用。
2.2 术中
手术中需要取血、送标本时，将所需的病历、取血或标本送检本和标有此手术间号的标识牌一并与护理保障中心护士查对交接，醒目的手术间号码牌表明了是哪个手术间所取的血、送的标本，护理保障中心护士取回血或拿回报告单时，可根据标识牌的提示，快速地通知手术间人员。
2.3 术后
手术完成后，有90%的病人需要到麻醉恢复室进行恢复、观察。每位到恢复室的病人，不论是否清醒，立即经过严格查对后将相应手术间号的白色标识牌挂上，此标识牌挂上后切勿随意取下，直到病人送出恢复室方可取下。
3 讨论
术前，病人在等待室使用绿色标识牌后，各个手术间的巡回护士和麻醉医生来接病人时，便可一目了然，方便查对，大大减少了出错的几率，并且有利于夜班护士宏观的观察和控制整个等待室的病人［1］。术中取血或送标本时，使用此标识牌后有利于相关人员快速方便地查对，并避免血、标本及病历出错，从而提高了工作质量和效率。术后将白色标识牌在麻醉恢复室使用，方便了各个手术间的医生、护士再到麻醉恢复室巡视患者，同时麻醉恢复室的医护人员查对患者时也可一目了然，方便了医护人员观察麻醉恢复室的病人。如病人发生紧急情况，可立即根据标识牌提示的手术间号打电话联系相关人员［2］。我院使用标识牌已有多年，我们的体会是：制作简单、使用方便，随时可增减，大大节约了查找时间。
总之，此手术间号码标识牌可贯穿使用于手术室全程护理中，并在全程护理中起到了重要的作用，值得在手术室临床工作中推广应用。但要注意查对病人时不能只依赖此标识牌，一定要和病历、腕带、手术通知单、患者等一起结合起来，这样就能更好更快地做好查对工作［3］。
【参考文献】
［1］ 江 敏.病人标识腕带的应用体会［j］.局解手术学杂志，2006，15(4):c003-c004.
［2］ 陈志美，曾 俊，邓安智，等.自制标识牌在麻醉恢复室中的应用［j］.护士进修杂志，2008，23（13）：1157.
减重手术范文5
【摘要】 目的：介绍全喉和部分喉切除术后重建发音功能的几种方法。方法：全喉切除后进行气管食管瘘手术建立发音功能，垂直半喉或垂直超半喉切除术后应用转移带蒂胸骨舌骨肌或胸骨舌骨肌骨瓣形成发音皱襞和喉框架结构重建发音功能，近全喉切除术后应用残余喉黏膜制作发音管结构建立发音功能。结果：气管食管瘘手术6例，术后成功发音5例；转移带蒂的胸骨舌骨肌制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面7例，6例术后发音基本满意；8例行带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建声带和喉框架结构的患者，术后发音呼吸均无困难；喉发音管重建（pearson式手术）7例，术后发音效果一般，但患者自我评价满意。结论：全喉或部分喉切除后应同期完成喉发音重建手术，以提高术后生存质量。在部分喉切除术中，利用带舌骨的胸骨舌骨肌瓣修复重建喉软骨框架结构和声带皱襞，可以有效避免喉狭窄和提高术后发音质量。
【关键词】 发音重建；喉癌；喉切除手术
Application of the pronunciation reconstruction technique in the operation of larynx cancer
Abstract：Objective：To introduce a few kinds of methods of rebuilding voiced functions after the whole larynx and parts of larynx resections. Methods: The voiced functions were set up by trachea oesophagus fistula operation after the whole larynx resection， and by breastbone-hyoid muscle with pedicel or breastbone-hyoid muscle pedicel with hyoid transferred to form pronunciation plica and larynx frame structure after the operation of the plumb half larynx or the plumb over half larynx， and by remnants larynx mucosa used to make a voiced construction after resection of mostly larynx. Results: There were six cases treated by trachea oesophagus fistula operations and five cases among them were successful. There were seven cases， whose the breastbone-hyoid muscles with pedicel were transferred to create man-made vocal cords and thyroid cartilage membrane were used to repair wound inside the larynx， six cases among them were successful. Eight patients had no difficulties to pronounce and breathe after operation， which was to rebuild vocal cord and to larynx structure by breastbone-hyoid muscle with pedicel and hyoid petal. There were 7 cases operated by the larynx pronunciation tube rebuild (pearson’s operation)， whose effects of pronunciation were general after operation and whose evaluations on their own were good. Conclusion: To improve postoperative existing quality， surgical operation of larynx pronunciation reconstruction should be completed when the whole larynxes or parts of larynxes were resected. During partial laryngectomy， larynx gristle structure and vocal cords plica rebuilt by breastbone hyoid muscle petal with hyoid can effectively avoid a larynx narrow and improve pronouncing quality after operations.
Key words: pronunciation rebuild; larynx cancer; operation
喉癌患者手术后是否重建发音功能是影响手术后生存质量的重要因素。我院1995-2005年完成喉癌切除同时行发音功能重建手术28例，术后发音效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1995-2005年共完成接受发音功能重建的喉癌手术患者28例，其中男25例，女3例，年龄40～77岁，平均60.5岁。本组病例均有病理学诊断依据，除1例为喉部恶性纤维组织细胞瘤外，其余全部为鳞状细胞癌，其中1例患者喉鳞癌合并血管肉瘤。部位分类：声门上型14例，声门型22例，跨声门型4例，部位不明2例，下咽癌侵犯喉部3例。肿瘤TNM分期：T1 2例，T2 8例，T3 25例，T4 8例，分类不明2例；颈部淋巴结转移情况：N0 30例，N1 6例，N2 7例，N3 2例；所有患者均无远处转移（M0）。
1.2 治疗方法
全喉切除手术中同期完成气管食管瘘手术6例；垂直半喉或垂直超半喉手术中应用带蒂胸骨舌骨肌瓣转移制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面7例，带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建甲状软骨和声带8例；7例近全喉切除手术患者全部施行喉发音管重建（pearson术式）。
1.2.1 气管食管瘘技术 全喉切除后，封闭咽瘘之前，用尖刀于第1、2气管环后壁纵行切透气管后壁和食道前壁，长度约1 cm。将食道黏膜牵出，与相对应部位气管黏膜缝合，形成人为瘘口，即人造声门。发音时手指密封颈前部喉瘘口，自肺内呼出的空气通过人造瘘口进入咽部从口腔、鼻腔排除，发出声音。
1.2.2 人造声带技术 行垂直半喉或垂直超半喉切除手术时，切除甲状软骨之前，先分离制备带蒂胸骨舌骨肌瓣或胸骨舌骨肌舌骨瓣，肌蒂位于胸骨端，待被肿瘤侵犯的声带切除后，将肌肉转入声带缺损处，修整肌肉边缘，使其与原声带结构相似，用可吸收缝线缝合固定于保留的组织边缘，甲状软骨膜覆盖肌肉并缝合固定。用舌骨骨瓣修复缺损的甲状软骨时，应用耳脑胶将其与残余的甲状软骨或环状软骨粘和固定，形成喉体保护性支架，用耳脑胶将制作的人造声带粘和于重建喉体的合适位置。
1.2.3 喉发音管技术（pearson术式） 近全喉切除后，利用残留喉黏膜缝合制成一发音管，下端接气管环或环状软骨，上端通达舌根部位，内置一个12号导尿管，两端分别从鼻腔和气管切开口处引出，手术后7～10 d取出导尿管。发音时先深吸口气，然后按压气管瘘口处防止漏气，呼气时发音。
2 结果
2.1 发音情况
2.1.1 气管食管瘘技术 全喉切除术同期行气管食管瘘手术的患者6例，术后能发音者5例，另1例患者瘘口严重水肿狭窄，最后粘连闭锁而不能发音。能发音者发出的声音小、沙哑，大于耳语音量、发音较费力，初期进食时尤其进食液体食物时均有轻重不同的呛咳过程。经过1～6个月的适应性练习，均能逐渐克服呛咳，进食时不能发音。
2.1.2 人造声带技术 施行转移带蒂的胸骨舌骨肌制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面的患者7例，术后发音效果较好，进食同时可以说话，但1例患者术后1月起出现喉狭窄并导致呼吸困难，后行T形硅胶管植入法扩张声门，半年后取出硅胶管后呼吸困难解除。施行带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建声带和甲状软骨板的患者8例，术后发音、呼吸均无困难，声音嘶哑程度也较单独应用转移带蒂胸骨舌骨肌制作人造声带轻。
转贴于
2.1.3 喉发音管技术 施行喉发音管重建（pearson术式）的7例近全喉切除手术患者，术后能发出断续的连词甚至短句声音，发音效果一般，但患者自我评价满意。
2.2 吞咽功能
6例全喉切除行气管食管瘘技术重建发音功能者，手术10 d后进食时偶有呛咳，但最终都完全克服了误咽，恢复正常进食。垂直半喉切除患者术后进食无明显误咽。
2.3 拔管率观察
全喉切除患者手术后均持续带全喉气管套管，为防止喉瘘口狭窄，手术同时制作永久性喉瘘口；垂直半喉、垂直超半喉患者术后半年内全部拔管；近全喉切除患者终身带管。因此，除全喉和近全喉切除患者外，部分喉切除患者拔管率为100%。
2.4 随访情况
28例患者随访到19例，失访9例。随访到的19例患者中，死亡3例，分别在手术后第16、24、27个月时死亡，其余患者健在。随访到的患者，术后3年生存率为84.2%（若将失访患者列为死亡人数，则手术后3年存活率为63.2%）。存活的16例患者中，部分喉和全喉切除手术例数分别是5例和11例，1例全喉切除同时行气管食管瘘手术的患者，手术至今已经10年，仍健在，门诊随访时精神状态好，发音效果尚好，颈前瘘口正常存在。
3 讨论
恶性肿瘤手术基本原则是既彻底切除肿瘤又尽最大可能保留功能，喉癌治疗也不例外。喉的主要功能是呼吸、吞咽和发音。国内外大宗病例报道喉癌手术后5年生存率为75%左右。全喉和部分喉切除术后5年生存率无明显差异。全喉切除后吞咽进食功能可以完全恢复，经过气管食管瘘技术也能发音，但细小的瘘口只能发音，呼吸功能丧失。近全喉切除后，虽然制作发音管可以发音，但与全喉切除一样，将终身带管。半喉或超半喉切除后通过手术修复喉缺损可以达到恢复吞咽进食、发音和呼吸功能，因此也是专科医生要追求的主要目标。肿瘤切除后选用何种修复方式重建发音功能，以及能否获得满意的发音效果，关系患者术后生存质量。因此，必须重视手术适应证的选择。手术前应该明确肿瘤范围，预计采用的修复方式，保留甲状软骨膜、胸骨舌骨肌和舌骨，手术中剖开甲状软骨探查喉腔内肿瘤范围后，确定切除范围和发音重建术式。
气管食管瘘技术是全喉切除后利用自体组织重建发音功能的适应证，如果切口位置合适、大小适中，是一种不错的重建发音功能的方法。应用中注意手术时需切断食道上端环咽肌，以免影响手术后发音效果。另外，造瘘口位置应选择在喉瘘口相对投影上方1 cm处，发音时使气流向上流动。垂直半喉或垂直超半喉切除手术后，建议尽量应用带蒂的胸骨舌骨肌舌骨瓣修复甲状软骨板缺损和重建声带皱襞，重建喉框架可以避免术后喉狭窄发生，以避免不能拔管使患者长期带管。本组1例患者行垂直半喉切除后，利用带蒂胸骨舌骨肌修复重建声带，术后1个月出现喉狭窄，经过硅胶管植入扩张，半年后取出T型管后，喉狭窄解除，呼吸正常。在近全喉切除的患者中，利用残留的喉部黏膜组织缝制一细长的发音管不失为重建发音功能的较好的方法。手术中应尽量保留一侧勺状软骨，并利用此勺状软骨形成发音管上口，有利于发音和避免呛咳反应。缝制的发音管应该能通过12号导尿管，过细则有发音管狭窄或闭锁可能。国内外耳鼻咽喉头颈外科专业重要期刊都已经陆续报道了部分喉切除与全喉切除术的术后生存率无明显差异，由于喉功能的保留，手术后生存质量却存在明显不同，即前者明显优于后者［1，2］。因此，手术中在保证安全界限的前提下，应尽量施行部分喉切除术。笔者在喉癌手术中所遵循的安全边界是0.5～1 cm，当勺状软骨、甲状软骨等切除造成较大创面或喉腔内黏膜切除裸露骨面时，可以利用周围的梨状窝黏膜进行修复。当一侧下咽癌侵犯梨状窝时，也应该遵循肿瘤安全界限原则切除受侵犯的食道上端黏膜，由于食道黏膜组织可伸缩性强，可以牵拉延长，修复后的食道入口即使只能容纳一指通过，也不会引起术后食道狭窄和进食困难。
4 结语
喉癌手术的各种术式已基本形成定式，部分喉切除与全喉切除对手术后生存率无明显影响。选择合适的手术方式，最大限度地保证和恢复手术后发音功能直接影响术后患者生存质量。因此，手术医生应综合慎重考虑术式，在保证生存率的前提下，以保留喉功能为手术最高境界。
【参考文献】
减重手术范文6
【关键词】 肋间肌瓣 胸外科手术
2001年1月～2008年2月，我们有25例普胸手术中应用肋间肌瓣作修补材料，获满意疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例中，男16例，女9例，年龄29～68岁。中央型肺癌16例(T3N1M0 8例，T3N2M0 5例，T4N2M0 3例)，肺结核2例，结核性慢性脓胸并支气管胸膜瘘4例，食管异物并穿孔3例，右全肺切除6例，左全肺切除7例；右上肺支气管袖式切除4 例，肺动脉袖式切除对端吻合1例，纤维板剥脱，胸部肌肉胸内转移，支气管胸膜瘘修补4例，食管穿孔修补3例。
1.2 手术操作方法
开胸时紧贴肋骨上缘进胸，尽量保留肋间肌于上一根肋骨，避免损伤血管。分离肌瓣时先从前端开始，紧贴肋骨用电刀分离，电刀功率不宜过大。切口下缘肋骨后端咬除3～4cm，避免关胸时肋间过紧，影响肌瓣血运，用细线将肌瓣固定瘘口或残端处，必要时可环形包绕支气管或食管。肌瓣要充分游离，避免张力过大。肌瓣游离后要检查有无活动性出血，发现出血可电凝或结扎，但要避免损伤肋间血管主干。
2 结果
1例支气管袖式切除病人术后第6天出现肺部感染，后死于呼吸衰竭。其余病人均痊愈出院，随访2～12个月，生活质量良好。
3 讨论
肋间肌位于肋间隙内，其主要血供来源于肋间动脉，其主干均沿相应肋骨缘内面的肋沟内前行。因此，利用该肌后端为蒂可制成带血管的肋间肌瓣，选择相应位置的肋间肌瓣，可达胸腔内任意位置。如果用背阔肌或其它胸部肌肉充填，手术创伤大，还因组织量大而难以填入支气管或食管的深面。
支气管胸膜瘘是肺切除术后极严重并发症，文献报道［1］其发生率为2%～4%，全肺切除术后最为多见，为2%～16%。因结核支气管扩张、真菌感染、脓胸等慢性疾病而行全肺切除术发生率可达23%。其发生与支气管残端的长度，残端闭合技术及影响残端愈合的全身和局部诸因素有关。全肺切除术后支气管胸瘘发生率较高，故多数主张用活组织覆盖残端。我们的体会是：对于一般肺叶切除，可用胸膜或心包覆盖残端。术前曾行放疗，或支气管残端估计闭合不可靠术后行放疗的病人，最好用肋间肌瓣。因为大剂量放疗会引起组织缺血、坏死，甚至导致支气管胸膜瘘。Szold A报道［2］用肋间肌瓣包埋缝合后瘘孔或用来修补单侧气管或食管瘘。本组有4例结核性慢性脓胸并支气管胸膜瘘，均在术中应用肋间肌瓣包埋瘘孔，临床疗效满意。
本组袖式支气管肺叶切除病人，应用肌瓣的目的，除了加固吻合口，还可隔离肺动脉和吻合口，避免吻合口摩擦肺动脉引起肺动脉破裂出血。
本组有1例食管异物并穿孔病人为吸毒患者，吞入钢丝后，食管穿孔，4天后行剖胸探查，发现钢丝位于的食管中段主动脉弓下方，已穿破食管，周围组织水肿严重，将食管切开取出钢丝后，清创瘘口，未缝合用肋间肌瓣将裂口部位食管包绕一周，术后顺利恢复。
我们认为，以肋间肌瓣作为食管呼吸道瘘修补材料具有以下优点：①取材简便，左、右侧开胸均可，且无需另行手术切口；②肋间肌血管分布规律，带蒂肌肉瓣制作简单，且易成活；③与以往的修补材料，如胸膜、心包片等相比，肋间肌瓣具有抗感染力强，抗拉力强，易与瘘口周围组织紧密缝合等特点；④胸内高低位瘘均适用。手术可根据瘘口水平选用相应高度的肋间肌作修补材料，适用范围大。肋间肌瓣是填充食管和支气管胸膜瘘及加固吻合的理想活组织。 参考文献