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减重手术范文1
随着生活水平的不断提高和人们生活方式的变化，肥胖与2型糖尿病共存正在成为人类历史上最严重的流行病学和公共健康问题。我国20岁以上人群中，糖尿病患者人数已经高达9240万，其中绝大多数都是2型糖尿病。2型糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等等。但世界糖尿病联盟正式发表声明称，越来越多的证据表明，肥胖2型糖尿病患者的健康问题，包括血糖控制和其他肥胖相关合并症，在特定条件下可通过减重手术得到有效治疗。
减重手术应作为早期治疗手段
江苏省人民医院内分泌科主任医师刘超说：“我国2型糖尿病患者80%属超重或者肥胖,减重有助于控制高血糖、高血压、血脂异样等心血管病伤害因素。糖尿病胃转流手术最早是用在减肥手术中，经过几年的临床实践，意外发现这种手术能有效治疗糖尿病。有一项对22094例患者进行的综合分析显示，84%的2型糖尿病患者在手术后效果明显，许多患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。因此，在对于适合做减重手术的患者来说，减重手术应当作为肥胖患者的早期治疗手段之一，而不是作为最后的治疗措施。”
手术能一定程度改善胰岛素抵抗
2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。而减重手术的治疗机理主要在于一定程度改善胰岛素抵抗，降低食物对胰岛细胞的负荷。肥胖型2型糖尿病专家建议用胃转流(GBP)手术治疗糖尿病，胃转流手术改变了食物的生理流向，通过胃阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等步骤而完成。术后，患者身体的胰岛素抵抗现象消除，且手术后食物的流经方式还能促进患者体内胰岛素分泌，减少胰岛细胞凋亡并使之增殖，胰岛功能恢复。
6类患者最适合手术治疗
刘超表示并非所有2型糖尿病患者都适用手术治疗，中国手术治疗糖尿病专家共识有6类患者相对更适合这一治疗方法：
1.对于体质指数（BMI）≥35 kg/m2的亚裔2型糖尿病（T2DM）患者，无论有无合并症，均可考虑予以手术治疗。
2.对于BMI为30~35 kg/m2的亚裔T2DM患者，当改善生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时（尤其是具有心血管危险因素时），手术应成为治疗选择之一。
3.对于BMI为28~29.9 kg/m2的亚裔T2DM患者，若合并向心性肥胖（女性和男性腰围分别大于85 cm或90 cm），并且至少额外符合2项代谢综合征标准（如高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症和高血压），手术可被考虑作为治疗选择之一。
4.对于BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意的情况下，可将腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）或“Y”型胃肠旁路术（RYGB）作为治疗选择。
5.对于BMI为25~27.9 kg/m2的T2DM患者，手术应在患者知情同意的情况下，并严格按照研究方案进行。
6.年龄
手术也会有一定的危险与不良反应
目前尚不清楚这类手术对糖尿病的影响可以持续多久。虽然糖尿病胃转流手术风险较一般手术低，但也可能导致一些并发症。包括肠梗阻、肺栓塞、深静脉血栓、营养不良等，因此，规范的适应症选择和围手术期管理不容忽视。
同时，专家也表示，内科治疗仍然是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终。在此基础上，减重/肠胃代谢手术作为一种刚刚兴起的治疗方法，尚需要进行大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照，及长期随访，通过循证医学的证据，制订更合理的方案，使内外科治疗能更好地协同起来，共同合理有效治疗糖尿病。另外，对于1型糖尿病不做推荐。对于适于手术者，术前还需充分准备，权衡利弊，对患者是否适合手术做出评价。
【小贴士】：
BMI的计算方法
体重指数（BMI）＝体重（kg）/【身高（m）】平方
BMI18～20比较标准，应维持
BMI21～22.9 体重标准，应作适量运动
BMI23～25过重，应注意饮食，需增加运动量
BMI25以上 属肥胖，易生病
【链接】：
美国规定的不能做手术的糖尿病病人
1.年龄 < 18岁 或者 >65岁
2.医疗条件使手术风险较大
3.有临床精神症状或者不稳定精神症状
4.不切实际的期望值
5.没有经过正规的药物和行为疗法
6.有依从性较差的行为、药物、心理治疗等病史
7.妊娠、哺乳期妇女或者计划2年内怀孕者
减重手术范文2
【中图分类号】G61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2014）10-0024-01
一、认清民间手工活动在幼儿手工活动中的重要作用
手工即运用各种手工工具和材料，如剪刀、尺子、胶水、纸、泥巴、橡皮泥、石头、竹片、果壳、木块等物品，通过剪、粘、刻、织、捏、折等方式，用一些素材塑造一个完美的形象。民间手工艺活动是指来源于民间与人民生活最为密切的一种艺术形式。表现为一些日常生活用品的美化、装饰，有剪纸、编制、布贴、扎染印染、书画等。
幼儿教育工作者应从这些丰富的手工艺术中寻找一种容易被幼儿接受的切入点与方式，寓教于乐，锻炼幼儿的动手操作能力和创造能力。
二、浓郁的民间手工艺术环境的创设，激发幼儿创作欲望
《纲要》中明确指出：“提供自由表现的机会，鼓励幼儿用不同艺术形式大胆地表现自己的情感、理解和想象，尊重每一个幼儿的想法和创造，肯定和接纳他们独特的审美感受和表现方式。”宽松环境不仅有利于孩子的创造和表现，也能激发幼儿对创作的热情，为幼儿创设一个宽松、充满趣味的学习环境，可以吸引幼儿主动参与学习活动，积极进行手工活动。多年来手工活动一直是我们幼儿园的特色活动，为更好地展示幼儿园的教育特色，开学初我们因地制宜整体设计环境，注重营造浓厚的民间艺术文化氛围，从不同的角度向幼儿展现我省的民间手工艺术文化。为每位幼儿的自主表现展示了一片天地，满足孩子自我价值的体现，激发了幼儿自主表现的愿望。
三、随处可见的民间手工特色的操作材料，易于投放
皮亚杰提出：“儿童的智慧源于材料”。区域活动的教育功能主要通过材料来表现。区域活动材料越丰富，形式更多样，幼儿的操作过程中就会变得更聪明、自信、大胆。我在投放材料时遵循丰富性、目的性、层次性、地方性、工艺性原则，注重幼儿主动参与，强调自主发展、自主创造为最终目的。操作材料是区域活动的灵魂，是幼儿学习内容的载体，是区域活动目标得以实现的不可或缺的前提。我们在民间手工艺一条街里投放了丰富的适合幼儿年龄特点的操作材料：毛线、自粘纸、彩带、橡皮泥等富有民间手工艺特色的材料。
1.泥塑。泥土看似朴实无华，却有着丰富的文化底蕴。玩泥是孩子们的天性，他们在揉、捏、拍、打中展现自己心中的世界、享受成功的喜悦。由玩泥而拓展的陶艺活动有机结合本土化、乡土化、园本化的教育资源，自然渗透教育活动、游戏与日常生活活动，让每个孩子在试试、玩玩、捏捏、学学的操作过程中，欣赏陶艺、了解陶艺，创造出自己独特的精彩作品。我们首先投放了一些色彩鲜艳的橡皮泥，让幼儿进行捏泥，喜欢玩泥。为了让幼儿接触陶艺，我们将用面粉和凡士林制作的橡皮泥让幼儿玩，并提供一些辅助用具，如：牙签、瓶盖等，让幼儿进行雕、刻，最后我们再和幼儿一起到我们幼儿园特有的民间工艺坊去配合一些陶艺工具进行简单的陶艺操作。让幼儿体会陶艺最简单、最困难、最具创造力的艺术活动。
2.绳结。中国绳结艺术渊源久远，其历史贯穿于人类史始终，漫长的文化积淀使得中国绳艺渗透着中华民族特有的纯粹的文化精髓，富含丰富的文化底蕴。我们在区域活动中投放材料时在传统的手编工艺的基础上融入了现代工艺及题材。我们准备了彩色的细条彩带，由于编中国结对幼儿有很大的难度，所以我们指导幼儿学习编手链，编手链步骤简单但编出来的手链漂亮美观迎合了幼儿的兴趣点，从而引发了幼儿对编织的乐趣。
3.编织。编织是用竹、藤、柳条、棕叶、芦草等天然材料编成的各种生活用品。在民间竹编中有凉席、凉枕、竹篮等普通生活用品。我们运用了与竹篾形状相似的材料，如：自粘纸来开发孩子动手能力，培养孩子广泛的兴趣，让孩子在娱乐中了解竹编的艺术美、历史美。我们将自粘纸裁成宽3厘米、2厘米、1厘米不同的长条，让幼儿学习编简单的席子。最初让幼儿用宽的练习编，自粘纸的投入再逐步由宽变细，最后等幼儿熟练后用竹篾来编席子。不断对原材料进行抽取或添加，适时增强材料对幼儿的挑战。
4.染纸。染纸艺术在我国有悠久的历史，著名的幼儿教育家陈鹤琴先生曾说过：“小孩生性好动，游戏为生命”。进行染纸活动时幼儿很容易将自己的手和衣服弄脏，而作品却是一团彩色的废纸，但是只有相信孩子，放手鼓励，幼儿才能以独特的思维进行创造。我们投放了各种颜色的颜料和宣纸，先指导幼儿学会各种折法，蘸颜料时要求幼儿每次蘸得不要很多，只要让宣纸碰到颜料它就会慢慢地吸进去的。最后轻轻地、小心翼翼地将纸打开。
四、幼儿良好品质发展是幼儿园民间教学活动的内在必然
幼儿园手工教学活动是幼儿园教师依据幼儿园手工教育目标，引导幼儿发挥想象力和创造力，用手对材料进行造型操作，生产出富有美感、表现手艺的作品的教育活动过程。在品质目标的指导下，民间手工教学活动有利于幼儿积极品质的培养：需要独立完成的手工作品，可以培养幼儿的独立和自主；需要帮助的手工活动，能培养幼儿的礼貌和主动；发挥幼儿集体智慧的主题性手工活动培养的是幼儿的互助、合作品质；模仿基础上的大胆想象和推陈出新是幼儿创新品质的锻炼和提升；幼儿通过努力和坚持，战胜有难度梯次的手工活动中的挫折过程培养的是幼儿坚强、勇敢、不怕困难、乐观等品质；废弃物为材料的手工制作培养的是幼儿节俭、爱护环境、保护环境的品质；挖掘民间手工艺术珍品，请民间老艺人展示才艺，可以培养幼儿谦虚、敬老的品质；活动中对幼儿的赏识、宽容和对幼儿作品的正确评价、合理处理，能培养幼儿自尊、自信、爱劳动的品质；对家乡手工珍品的挖掘，能培养幼儿对家乡的爱。手工教学活动是培养幼儿良好品质的有效载体。
总之，民间手工艺术一条街里开启了心智、达到了心灵手巧，并留给孩子创造、想象的空间，使孩子展开想象的翅膀，大胆表达自己的所思所想，这将为孩子创造力的发展打下良好的基础。因此，要将民间手工艺术融入在幼儿手工活动中去。
减重手术范文3
关键词：兴趣；体验；实践；意识
中图分类号：G622 文献标识码：B 文章编号：1002-7661（2015）12-263-02
《数学课程课标》：“学生的数学学习内容应当是现实的、有意义的、富有挑战性的，这些内 容要有利于学生主动地进行观察、实验、猜测、验证、推理与交流等数学活动。内容的呈现应采用不同的表达方式，以满足多样化的学习需求。有效的数学学习活动不能单纯地依赖模仿与记忆，动手实践、自主探索与合作交流是学生学习数学的重要方式。由于学生所处的文化环境、家庭背景和自身思维方式的不同，学生的数学学习活动应当是一个生动活泼的、主动的和富有个性的过程。”“有效的数学学习活动不能单纯地依赖模仿与记忆，动手实践、自主探索与合作交流是学生学习数学的重要方式。”动手实践作为一种数学学习方式是基于传统的数学教学存在的弊端而提出来的，传统的数学学习过程中学生学习的方式以被动接受为主要特征，这种学习方式必然造成学生参与学习过程的“无意识”，更造成了学生创新精神和实践能力的缺失，强调动手实践，即是让学生在亲身经历、亲身体验的过程中自主探究从而解决问题。
一、动手实践在数学学习过程中的意义
1、激发学生的兴趣。
心理学家皮亚杰是这样认为的“所有智力方面的工作都依靠兴趣，学习的最好兴趣，乃是对所学材料的兴趣。”学生是学习和发展的主题，浓厚的学习兴趣是促进学生参与学习的前提，通过让学生动手实践参与数学学习，以此来激发学生对学数学知识的求知欲。还必须引导学生自己去观察，去实践，去思考，去探索，使学生积极主动参与教学过程，从而自行发现科学道理，体会探索知识的方法，品尝到探索成功的喜悦，更加激发出渴望参与学习的内驱力。天真活泼地孩子只有对数学产生浓厚的兴趣，才能产生强大的推动作用，才能使学生自主，积极的去探究新知，学习新知。所以，教师要根据学生的身理、心理等特点，研究他们学习掌握知识的规律，培养学生对数学学习的兴趣。比如，教师可通过故事激趣、游戏激趣、操作激趣、谈话激趣、典型激趣、小组竞赛、激将激趣、直观激趣等方法来及方法学生的兴趣，一旦学生对学习产生了兴趣，就会化被动为主动，学习自然也就变成了一种内在动力和需求，学习从而边得事半功倍。
2、增加学生的体验。
俗话说：“眼见百遍，不如手做一遍。” 布鲁纳的发现学习论也认为：学生的学习过程包括实物操作、表象操作和符号操作三个阶段。而动手实践则在于促成学生进行实物操作，学生在实物操作的过程中可以获得最直接的体验，而这种体验是最为宝贵的，它将为后两个阶段“表象操作”和“符号操作”作充分的准备。
3、利于知识的生成。
高尔基曾说：“游戏是儿童认识世界的途径。”在数学学习过程中，“游戏”应当是与“实践”等价的。任何一个规律和法则，都有它自身形成的过程，过去我们的教育只是注重了把这个规律、这个法则的结论告知学生，却忽视了规律、法则的形成过程，导致学生只记住结论，却不会探索道理，照此演化下去将最终缺乏探索新世界的精神；我国传统教育偏重于知识的灌输，而忽视了创造能力的培养。因此，让学生动手实践便是让学生经历规律、法则的形成过程，从而达到知识在学生内心自然生成。
二、在数学学习过程中该如何动手实践
学生因为生活经验的浅薄，对很多事物的陌生，所以在数学教学过程中的动手实践，应该根据所学知识的需要来安排是否需要操作。课前操作，这是数学教学中最常见的也是用的最多的动手实践的形式，操作在课堂教学中对新知的学习起着很大的作用，学生在操作的过程中发现规律、概括特征、掌握方法。公式的推导、形体特征的发现等等常常有必要让学生通过操作自主探究，来发现、归纳和概括。这样还能提升课堂氛围，使学生快乐中学习，在对新知的好奇下学习，促进学生的学习能力和进取之心。课后实践，这种形式是培养学生实践能力、形成实践意识的最重要形式，可以说课中操作是在老师的调控下所进行的实践活动，往往为了教学任务而使学生的操作显得不够独立，为了在简短的时间里取得最有效的操作效果，难免有时带有很强的预设性，很多意外的情况因为有老师的存在而被很好的处理或者避免；而课后实践则是完完全全由学生自主进行的独立探索活动，所谓“独立”最大的体现在于对意外情况的处理，也因为没有老师可以依赖，所以学生要学会对各种情况进行分析与取舍，逐渐发现并总结得出结论。课后实践应该说是学生独立实践能力的最佳体现。
三、教师在动手实践过程中的作用
实践能力的增强、实践意识的形成关键在于培养，而教师在数学学习过程中应该真正履行“引导者、组织者”的作用，在培养学生实践能力的过程中教师要努力做到以下几个方面：
1、先扶后放。
学生实践能力的培养是一个循序渐进的过程，无论是课前体验，还是课中操作，再或是课后实践，教师应逐步尝试放手把整个操作程序直接告知学生，让学生根据步骤逐步操作、展开实验，当然作为教师还要根据学生实践的具体情况作适时引导与点拨。另外教师的引导作用还体现在课中操作后的交流环节和课后实践的反馈环节，学生通过实践发现的结论常常是不完整的，或者是只有小部分学生得到了比较完整的结论，那么通过教师的引导，让学生能互相交流，互相补充，从而得到准确答案。
2、鼓励合作与交流。
减重手术范文4
作者：张玲琳，曾 俊，吴治敏 作者单位：第三军医大学附属西南医院手术室，重庆 400038
【关键词】 手术室；标识牌；护理
手术室护理贯穿于手术前、中、后的整个过程，是决定手术能否成功的重要因素。全程护理包括术前访视、术前等待、入手术间、术中护理、术后恢复室护理、送回病房、术后随访等多个连续的过程，这其中的每个过程都要求医护人员认真仔细完成，严防护理差错。在手术室全程护理过程中，为防止接错病人、做错手术、输血错误等差错事故发生，我科采取了一整套的措施，其中制作应用标识牌在手术室全程护理中起到了尤其重要的作用，现报告如下。
1 材料与方法
制作手术间标识牌用绿色、白色a4纸打印好1～30号30个数字，代表1～30号手术间，为尽量醒目，用初号黑体字。将纸裁剪为4 cm×8 cm大小，塑封后修剪约为5 cm×10 cm大小的标识牌，然后在标识牌的一端用打孔器打上1个小孔，将1根长为20 cm的黄色尼龙线，将线两端打结，制作完成的标识牌放于病人等待室、恢复室内待用。
2 标识牌的应用
2.1 术前
术晨，病人由病房接到病人等待室后，由夜班护士仔细查对病人，查对病人本人、病历、腕带、手术通知单、手术排班表信息、术前准备等是否完善。查对完成后，将相应的绿色手术间标识牌挂于手术推车输液杆上，明确显示病人即将进入的手术间。此标识牌在病人未进入手术间之前切务取下，待病人进入手术间后取下，放于病人等待室内待用。
2.2 术中
手术中需要取血、送标本时，将所需的病历、取血或标本送检本和标有此手术间号的标识牌一并与护理保障中心护士查对交接，醒目的手术间号码牌表明了是哪个手术间所取的血、送的标本，护理保障中心护士取回血或拿回报告单时，可根据标识牌的提示，快速地通知手术间人员。
2.3 术后
手术完成后，有90%的病人需要到麻醉恢复室进行恢复、观察。每位到恢复室的病人，不论是否清醒，立即经过严格查对后将相应手术间号的白色标识牌挂上，此标识牌挂上后切勿随意取下，直到病人送出恢复室方可取下。
3 讨论
术前，病人在等待室使用绿色标识牌后，各个手术间的巡回护士和麻醉医生来接病人时，便可一目了然，方便查对，大大减少了出错的几率，并且有利于夜班护士宏观的观察和控制整个等待室的病人［1］。术中取血或送标本时，使用此标识牌后有利于相关人员快速方便地查对，并避免血、标本及病历出错，从而提高了工作质量和效率。术后将白色标识牌在麻醉恢复室使用，方便了各个手术间的医生、护士再到麻醉恢复室巡视患者，同时麻醉恢复室的医护人员查对患者时也可一目了然，方便了医护人员观察麻醉恢复室的病人。如病人发生紧急情况，可立即根据标识牌提示的手术间号打电话联系相关人员［2］。我院使用标识牌已有多年，我们的体会是：制作简单、使用方便，随时可增减，大大节约了查找时间。
总之，此手术间号码标识牌可贯穿使用于手术室全程护理中，并在全程护理中起到了重要的作用，值得在手术室临床工作中推广应用。但要注意查对病人时不能只依赖此标识牌，一定要和病历、腕带、手术通知单、患者等一起结合起来，这样就能更好更快地做好查对工作［3］。
【参考文献】
［1］ 江 敏.病人标识腕带的应用体会［j］.局解手术学杂志，2006，15(4):c003-c004.
［2］ 陈志美，曾 俊，邓安智，等.自制标识牌在麻醉恢复室中的应用［j］.护士进修杂志，2008，23（13）：1157.
减重手术范文5
【摘要】 目的：介绍全喉和部分喉切除术后重建发音功能的几种方法。方法：全喉切除后进行气管食管瘘手术建立发音功能，垂直半喉或垂直超半喉切除术后应用转移带蒂胸骨舌骨肌或胸骨舌骨肌骨瓣形成发音皱襞和喉框架结构重建发音功能，近全喉切除术后应用残余喉黏膜制作发音管结构建立发音功能。结果：气管食管瘘手术6例，术后成功发音5例；转移带蒂的胸骨舌骨肌制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面7例，6例术后发音基本满意；8例行带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建声带和喉框架结构的患者，术后发音呼吸均无困难；喉发音管重建（pearson式手术）7例，术后发音效果一般，但患者自我评价满意。结论：全喉或部分喉切除后应同期完成喉发音重建手术，以提高术后生存质量。在部分喉切除术中，利用带舌骨的胸骨舌骨肌瓣修复重建喉软骨框架结构和声带皱襞，可以有效避免喉狭窄和提高术后发音质量。
【关键词】 发音重建；喉癌；喉切除手术
Application of the pronunciation reconstruction technique in the operation of larynx cancer
Abstract：Objective：To introduce a few kinds of methods of rebuilding voiced functions after the whole larynx and parts of larynx resections. Methods: The voiced functions were set up by trachea oesophagus fistula operation after the whole larynx resection， and by breastbone-hyoid muscle with pedicel or breastbone-hyoid muscle pedicel with hyoid transferred to form pronunciation plica and larynx frame structure after the operation of the plumb half larynx or the plumb over half larynx， and by remnants larynx mucosa used to make a voiced construction after resection of mostly larynx. Results: There were six cases treated by trachea oesophagus fistula operations and five cases among them were successful. There were seven cases， whose the breastbone-hyoid muscles with pedicel were transferred to create man-made vocal cords and thyroid cartilage membrane were used to repair wound inside the larynx， six cases among them were successful. Eight patients had no difficulties to pronounce and breathe after operation， which was to rebuild vocal cord and to larynx structure by breastbone-hyoid muscle with pedicel and hyoid petal. There were 7 cases operated by the larynx pronunciation tube rebuild (pearson’s operation)， whose effects of pronunciation were general after operation and whose evaluations on their own were good. Conclusion: To improve postoperative existing quality， surgical operation of larynx pronunciation reconstruction should be completed when the whole larynxes or parts of larynxes were resected. During partial laryngectomy， larynx gristle structure and vocal cords plica rebuilt by breastbone hyoid muscle petal with hyoid can effectively avoid a larynx narrow and improve pronouncing quality after operations.
Key words: pronunciation rebuild; larynx cancer; operation
喉癌患者手术后是否重建发音功能是影响手术后生存质量的重要因素。我院1995-2005年完成喉癌切除同时行发音功能重建手术28例，术后发音效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1995-2005年共完成接受发音功能重建的喉癌手术患者28例，其中男25例，女3例，年龄40～77岁，平均60.5岁。本组病例均有病理学诊断依据，除1例为喉部恶性纤维组织细胞瘤外，其余全部为鳞状细胞癌，其中1例患者喉鳞癌合并血管肉瘤。部位分类：声门上型14例，声门型22例，跨声门型4例，部位不明2例，下咽癌侵犯喉部3例。肿瘤TNM分期：T1 2例，T2 8例，T3 25例，T4 8例，分类不明2例；颈部淋巴结转移情况：N0 30例，N1 6例，N2 7例，N3 2例；所有患者均无远处转移（M0）。
1.2 治疗方法
全喉切除手术中同期完成气管食管瘘手术6例；垂直半喉或垂直超半喉手术中应用带蒂胸骨舌骨肌瓣转移制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面7例，带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建甲状软骨和声带8例；7例近全喉切除手术患者全部施行喉发音管重建（pearson术式）。
1.2.1 气管食管瘘技术 全喉切除后，封闭咽瘘之前，用尖刀于第1、2气管环后壁纵行切透气管后壁和食道前壁，长度约1 cm。将食道黏膜牵出，与相对应部位气管黏膜缝合，形成人为瘘口，即人造声门。发音时手指密封颈前部喉瘘口，自肺内呼出的空气通过人造瘘口进入咽部从口腔、鼻腔排除，发出声音。
1.2.2 人造声带技术 行垂直半喉或垂直超半喉切除手术时，切除甲状软骨之前，先分离制备带蒂胸骨舌骨肌瓣或胸骨舌骨肌舌骨瓣，肌蒂位于胸骨端，待被肿瘤侵犯的声带切除后，将肌肉转入声带缺损处，修整肌肉边缘，使其与原声带结构相似，用可吸收缝线缝合固定于保留的组织边缘，甲状软骨膜覆盖肌肉并缝合固定。用舌骨骨瓣修复缺损的甲状软骨时，应用耳脑胶将其与残余的甲状软骨或环状软骨粘和固定，形成喉体保护性支架，用耳脑胶将制作的人造声带粘和于重建喉体的合适位置。
1.2.3 喉发音管技术（pearson术式） 近全喉切除后，利用残留喉黏膜缝合制成一发音管，下端接气管环或环状软骨，上端通达舌根部位，内置一个12号导尿管，两端分别从鼻腔和气管切开口处引出，手术后7～10 d取出导尿管。发音时先深吸口气，然后按压气管瘘口处防止漏气，呼气时发音。
2 结果
2.1 发音情况
2.1.1 气管食管瘘技术 全喉切除术同期行气管食管瘘手术的患者6例，术后能发音者5例，另1例患者瘘口严重水肿狭窄，最后粘连闭锁而不能发音。能发音者发出的声音小、沙哑，大于耳语音量、发音较费力，初期进食时尤其进食液体食物时均有轻重不同的呛咳过程。经过1～6个月的适应性练习，均能逐渐克服呛咳，进食时不能发音。
2.1.2 人造声带技术 施行转移带蒂的胸骨舌骨肌制作人造声带并利用甲状软骨膜修复喉内创面的患者7例，术后发音效果较好，进食同时可以说话，但1例患者术后1月起出现喉狭窄并导致呼吸困难，后行T形硅胶管植入法扩张声门，半年后取出硅胶管后呼吸困难解除。施行带蒂胸骨舌骨肌舌骨瓣重建声带和甲状软骨板的患者8例，术后发音、呼吸均无困难，声音嘶哑程度也较单独应用转移带蒂胸骨舌骨肌制作人造声带轻。
转贴于
2.1.3 喉发音管技术 施行喉发音管重建（pearson术式）的7例近全喉切除手术患者，术后能发出断续的连词甚至短句声音，发音效果一般，但患者自我评价满意。
2.2 吞咽功能
6例全喉切除行气管食管瘘技术重建发音功能者，手术10 d后进食时偶有呛咳，但最终都完全克服了误咽，恢复正常进食。垂直半喉切除患者术后进食无明显误咽。
2.3 拔管率观察
全喉切除患者手术后均持续带全喉气管套管，为防止喉瘘口狭窄，手术同时制作永久性喉瘘口；垂直半喉、垂直超半喉患者术后半年内全部拔管；近全喉切除患者终身带管。因此，除全喉和近全喉切除患者外，部分喉切除患者拔管率为100%。
2.4 随访情况
28例患者随访到19例，失访9例。随访到的19例患者中，死亡3例，分别在手术后第16、24、27个月时死亡，其余患者健在。随访到的患者，术后3年生存率为84.2%（若将失访患者列为死亡人数，则手术后3年存活率为63.2%）。存活的16例患者中，部分喉和全喉切除手术例数分别是5例和11例，1例全喉切除同时行气管食管瘘手术的患者，手术至今已经10年，仍健在，门诊随访时精神状态好，发音效果尚好，颈前瘘口正常存在。
3 讨论
恶性肿瘤手术基本原则是既彻底切除肿瘤又尽最大可能保留功能，喉癌治疗也不例外。喉的主要功能是呼吸、吞咽和发音。国内外大宗病例报道喉癌手术后5年生存率为75%左右。全喉和部分喉切除术后5年生存率无明显差异。全喉切除后吞咽进食功能可以完全恢复，经过气管食管瘘技术也能发音，但细小的瘘口只能发音，呼吸功能丧失。近全喉切除后，虽然制作发音管可以发音，但与全喉切除一样，将终身带管。半喉或超半喉切除后通过手术修复喉缺损可以达到恢复吞咽进食、发音和呼吸功能，因此也是专科医生要追求的主要目标。肿瘤切除后选用何种修复方式重建发音功能，以及能否获得满意的发音效果，关系患者术后生存质量。因此，必须重视手术适应证的选择。手术前应该明确肿瘤范围，预计采用的修复方式，保留甲状软骨膜、胸骨舌骨肌和舌骨，手术中剖开甲状软骨探查喉腔内肿瘤范围后，确定切除范围和发音重建术式。
气管食管瘘技术是全喉切除后利用自体组织重建发音功能的适应证，如果切口位置合适、大小适中，是一种不错的重建发音功能的方法。应用中注意手术时需切断食道上端环咽肌，以免影响手术后发音效果。另外，造瘘口位置应选择在喉瘘口相对投影上方1 cm处，发音时使气流向上流动。垂直半喉或垂直超半喉切除手术后，建议尽量应用带蒂的胸骨舌骨肌舌骨瓣修复甲状软骨板缺损和重建声带皱襞，重建喉框架可以避免术后喉狭窄发生，以避免不能拔管使患者长期带管。本组1例患者行垂直半喉切除后，利用带蒂胸骨舌骨肌修复重建声带，术后1个月出现喉狭窄，经过硅胶管植入扩张，半年后取出T型管后，喉狭窄解除，呼吸正常。在近全喉切除的患者中，利用残留的喉部黏膜组织缝制一细长的发音管不失为重建发音功能的较好的方法。手术中应尽量保留一侧勺状软骨，并利用此勺状软骨形成发音管上口，有利于发音和避免呛咳反应。缝制的发音管应该能通过12号导尿管，过细则有发音管狭窄或闭锁可能。国内外耳鼻咽喉头颈外科专业重要期刊都已经陆续报道了部分喉切除与全喉切除术的术后生存率无明显差异，由于喉功能的保留，手术后生存质量却存在明显不同，即前者明显优于后者［1，2］。因此，手术中在保证安全界限的前提下，应尽量施行部分喉切除术。笔者在喉癌手术中所遵循的安全边界是0.5～1 cm，当勺状软骨、甲状软骨等切除造成较大创面或喉腔内黏膜切除裸露骨面时，可以利用周围的梨状窝黏膜进行修复。当一侧下咽癌侵犯梨状窝时，也应该遵循肿瘤安全界限原则切除受侵犯的食道上端黏膜，由于食道黏膜组织可伸缩性强，可以牵拉延长，修复后的食道入口即使只能容纳一指通过，也不会引起术后食道狭窄和进食困难。
4 结语
喉癌手术的各种术式已基本形成定式，部分喉切除与全喉切除对手术后生存率无明显影响。选择合适的手术方式，最大限度地保证和恢复手术后发音功能直接影响术后患者生存质量。因此，手术医生应综合慎重考虑术式，在保证生存率的前提下，以保留喉功能为手术最高境界。
【参考文献】
减重手术范文6
【关键词】 鼻尖肥大 鼻翼软骨 鼻整形术 耳廓软骨
中图分类号：R765文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-087-02
鼻尖肥大在中国女性中比较常见,其特点是鼻尖圆钝肥厚,相对高度不够,鼻翼沟不明显,缺乏立体感。可同时伴有低鼻、鼻翼肥大和(或)鼻孔宽大、鼻孔朝天等。鼻尖肥大的女性容貌不够清秀,在社会活动中缺乏自信,进而影响生活质量。自2008年1月～2009年12月,笔者应用综合手术方法矫治东方女性鼻尖肥大就医者共150例,取得了满意的效果。
1 临床资料
本组150例就医者均为汉族女性,年龄18～44岁,外鼻部形态特点:鼻尖圆钝、肥大,鼻梁低平,鼻长度较短。其中伴驼峰鼻32例,外院鼻整形术后不满意48例。
2 手术方法
2.1切口设计与麻醉:手术采用全身麻醉。设计双侧鼻孔缘切口,内侧至鼻小柱侧缘中下方,外侧至鼻翼沟起点外。
2.2 分离:切口两侧皮缘缝合牵引线,暴露术区。依次于筋膜下层钝性分离鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻背,外院术后的就医者要完整取出前一次手术置入的鼻假体。小心游离双侧鼻翼软骨中脚及外侧脚。分离的范围必须足够大,这样既能充分暴露鼻翼软骨,又有利于术后软骨和皮肤软组织的重新排列及无张力贴合,不易发生扭曲、歪斜等情况,鼻尖形态亦更为自然。
2.3 去除组织:将鼻翼沟及其内侧多余的皮下脂肪适当去除,注意鼻翼沟皮肤不可修剪得过薄,鼻尖中心部位皮下软组织不可损伤,以免影响血运。伴有驼峰鼻的就医者应凿除驼峰并打磨平整。
2.4 软骨和硅胶假体的处理:将鼻翼软骨双侧穹窿和内侧角向中央拉拢并褥式缝合1～2针,缩小双侧穹窿夹角及间距的同时提升软骨向前方的突度。将雕刻好的“L”形硅胶鼻假体置入鼻背筋膜下腔隙。
2.5 耳廓软骨游离移植:取一侧耳甲腔软骨,修剪成盾形,置于硅胶假体的鼻尖与鼻小柱前方。软骨的上边应适当修成斜坡,使鼻尖形态更自然。耳廓供区打包堆加压包扎。
3 结果
手术后常规应用抗生素3～5天预防感染,应用热塑板压迫鼻部塑形3周。术后7～9天拆除鼻部缝线,12～14天拆除耳廓包堆及缝线。随访3～36个月,除6例鼻尖软组织增生导致效果不满意,其余就医者均无并发症,鼻尖形态得到明显改善,对手术效果均满意。
4 讨论
鼻整形术历史悠久,对整形外科医生来说是挑战性相当大的一类手术,尤其是鼻尖部的整形难度很大。自20世纪70年代以来,开放式鼻整形术在西方世界开始广泛应用[1],开放式切口的优点主要是术区解剖部位显露清楚,操作方便直观,易于调整;缺点是鼻小柱遗留瘢痕。由于东方人的体质较西方人更易出现切口瘢痕增生,许多开放式鼻整形术后的患者鼻小柱切口瘢痕非常明显。笔者在临床实践中发现,双侧鼻孔缘切口虽然解剖部位显露麻烦,手术时间稍长,有部分操作不能完全在直视下进行,但是切口部位较隐蔽,鼻小柱不会遗留瘢痕。权衡利弊,只要操作得当,笔者认为采用双侧鼻孔缘切口可以顺利完成手术。笔者认为东方女性鼻尖外观扁而宽的主因是双侧鼻翼软骨穹窿较低平,且分叉角度较大,因而本组患者均不切除外侧脚头侧,而是将双侧中脚向中央拉拢并褥式缝合,以缩小鼻尖宽度同时提升鼻尖突度。这种可逆性操作不会破坏鼻翼软骨的完整性,且易于调整,能够避免由于多切了一些软骨而造成无法弥补的后果[2]。鼻尖移植耳廓软骨的目的主要是增加鼻的长度,突出鼻尖上点,使鼻侧面观形态更加生动，耳廓供区一般选择耳甲腔软骨,其弧度曲率恰与鼻尖、鼻小柱相贴合,形态更为自然,供区的瘢痕也较隐蔽。对于再次手术的患者来说,耳廓软骨除了改进形态的功能外,更重要的是保护鼻尖皮肤,并减少术区的瘢痕挛缩。总之，中国女性的外鼻各解剖部位有明显区别于西方人的特点,因此不能照搬西方人的鼻整形手术方法来进行东方女性的鼻尖整形,而是要进行恰当的综合手术矫治,方能达到良好的效果。
参考文献