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异位妊娠范文1
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-111-01
正常妊娠时，受精卵系在子宫体的内膜部位着床，如受精卵着床在子宫体腔以外部位即为异位妊娠。异位妊娠中仅有一小部分着床于子宫颈或子宫角，最常见的异位妊娠发生在输卵管，是妇科最常见的急腹症之一。近年来，国内外报道其发病率显著上升，本病误诊不仅增加了病人的痛苦，甚至还会危及病人的生命。为提高本病诊断的准确率，减少误诊，特将我院自2000-2010年收治的10例不典型异位妊娠分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者年龄20-35岁。孕次：1次3例，2次5例，4次2例。未避孕1例，放节育环6例，采用其他方法避孕3例。
1.2 临床表现 腹痛10例，腹痛时间最短8小时，最长45天；腹痛伴恶心呕吐8例；停经7例；阴道出血4例。入院时伴出血性休克5例，最低血压2.5kPa。腹腔内出血量最少300ml，最多2600ml。
1.3 辅助检查结果 B超检查5例，拟诊异位妊娠2例，盆腔炎性包块3例。行尿妊娠试验10例，8例阳性。腹穿及后穹隆穿刺共8例，6例为阳性。
1.4 误诊情况 误诊为先兆流产1例，早孕并行药物流产1例，盆腔炎3例，急性胃肠炎1例，急性阑尾炎3例，肾绞痛1例。
1.5 异位妊娠类型 均为输卵管妊娠，流产型7例，其中壶腹部4例，峡部2例，伞部1例；破裂型5例，其中间质部1例，峡部2例，壶腹部1例，伞部1例。
2 讨论
2.1 误诊原因 造成异位妊娠误诊的根本原因是对异位妊娠缺乏警惕及对异位妊娠认识不足，具体分析于后。
2.1.1 询问病史不详 本组7例有闭经史，但在首诊中，3例是医师忽视了对月经史的了解。3例病程中有坠胀感，无1例在首诊中被医师问及。坠胀感是盆腔内积血的特殊征象。对诊断异位妊娠帮助很大，但患者易忽视，很少主动告知医生。2例病程较长在院外误诊为“盆腔炎”，转来本院首诊时通过详细询问病史，发现有此症状而疑本病，后经后穹隆穿刺阳性明确诊断。
2.1.2 对不典型的本病认识不足 育龄妇女出现停经、腹痛、阴道出血、晕厥、休克等典型症状者，可考虑本病。但本病临床表现多种多样，不典型异位妊娠缺乏上述典型症状，易与其他妇科疾患及内外科疾病相混淆造成误诊。临床上对无停经史、无阴道流血史之本病较易误诊。本组仅7例有停经史，4例有阴道出血。无停经史可能由于输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以维持子宫内膜而发生出血，或孕卵着床条件差，受孕后不久胎囊与着床部位分离，出现不规则阴道出血，被患者误以为月经来潮。只有腹痛而无阴道出血者多为胚胎继续存活更应提高警惕。本组1例初期表现为阴道不规则出血，右下腹隐痛伴恶心、呕吐，首诊曾疑为本病行后穹隆穿刺，结果阴性而误诊为“急性阑尾炎”，后因出现失血性休克急行手术，术中见后穹隆充满了大量血块，腹腔内积血约2000ml。后穹隆穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定作用，但穿刺阴性可能由于：①无内出血或出血量少；②盆腔粘连；③后穹隆充满大量血块；④技术问题等。切不可以此轻易否定本病。
2.1.3 缺乏对症状、体征的全面分析 缺乏鉴别诊断意识，偏信B超检查，仅根据部分临床表现作诊断，如有停经史及阴道流血就考虑为先兆流产，有右下腹痛就考虑为阑尾炎等。本组3例因B超检查提示“盆腔炎性包块”而长期投予“消炎药”。
2.1.4 某些医疗单位在进行早孕吸宫术后未按常规仔细检查吸出物中有否绒毛导致延误诊断 本组1例在入院前外院误诊为先兆流产而误行刮宫术，术后第三天出现典型症状方急诊入院手术。另1例在院外误诊为早孕并行药物流产，服药前未行B超检查，服药后7天尚未见绒毛球排出，第8天因突然腹部剧痛、晕厥、面色苍白、大汗淋漓而急诊入院手术，术中发现右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔内积血达2500ml，血压低至2.5kPa。
2.2 如何提高诊断准确率 减少误诊提高对本病的警惕性及认识是减少误诊的关键。腹痛为本病的主要症状，其发生率在90%以上。本病腹痛发生率达100%。故笔者认为，凡遇育龄期以腹痛主诉者，均应警惕本病，要详细询问病史，全面检查，注意鉴别诊断，全面分析病情；遇育龄妇女出现妊娠迹象时，要及时做有关检查，鉴别宫内或宫外妊娠。疑本病或有内出血者，要及时进行后穹隆穿刺术。阳性有助于本病的诊断，若抽不出血液不能否定本病的存在。
在本病的诊断中，详细、全面地询问病史非常重要。通过详细询问病史，追问月经情况，常可发现一些蛛丝马迹：如不典型的停经史等，并可了解有否本病的高危因素如宫内置节育器、盆腔炎或输卵管手术史等，这些都有助诊断。
妇科医师进行早孕吸宫术后,仔细检查吸出物中有否绒毛,未见绒毛者应将吸出物送病理检查及做进一步检查以明确诊断。拟诊早孕行药物流产前,要常规行妇科及B超检查,服药后要严密随访,未见绒毛球排出者,要及时行B超等有关检查,及早明确诊断。
总之，临床医师只要提高对异位妊娠的警惕性，加强对异位妊娠尤其是不典型异位妊娠的认识，重视病史的询问，掌握各种疾病症状、体症特点。结合必要的辅助检查，注意鉴别诊断，全面分析病情，就可以减少异位妊娠的误诊，提高诊断准确率。
参考文献
异位妊娠范文2
受精卵在子宫外着床称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，性病率约为1/100，是引起孕产妇死亡的原因之一。
异位妊娠依受精卵在子宫腔外种植的部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。引起输卵管妊娠的主要原因是输卵管的炎症，治疗方法主要为手术治疗及药物保守治疗。
1 临床病案资料
患者27岁，已婚，G2Po+1，因停经40d，阴道少许出血6d伴下腹疼痛ld加重lh入院。末次月经2007年5月6日，停经34d开始少许阴道出血，无腹痛，在当地乡医院检查尿HCG(+)，给予休息，口服维生素E。ld前开始左下腹阵发性疼痛，程度较轻。3h前腹痛加剧伴坠胀。无明显头晕、心慌等不适。既往史无特殊。1年前(2006年6月)人工流产1次，未避孕。月经史：l 3岁，4～5／29～3 l，中量，无痛经。
体格检查：T 36.7℃，P 98／min，R 22／min，BP 102／60mmHg。一般情况好，发育正常，表情痛苦，推入病房，神清合作。气管居中，甲状腺无肿大，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤无出血点。心肺查体无异常发现，肝脾未扪及腹部有压痛、肌紧张，以左下腹为重，左下腹反跳痛(+)。移动性浊音(一)。脊柱四肢无异常。妇科检查：外阴有血迹，发育正常，阴道通畅，可见少量暗红色血。宫颈光滑，宫口未见组织物。子宫颈抬举痛（+），后穹隆教丰满。子宫体大小及附件情况因腹肌张力大扪诊不清。
2 临床诊断分析
2.1 病史特点：生育年龄已婚妇女，平时月经正常。有停经史(40d)，尿HCG阳性，阴道少量出血6d伴下腹疼痛1d，加重3h。血压正常，心率稍快，下腹压痛，肌紧张以左下腹为重。妇科检查后穹隆丰满，子宫颈抬举痛，左侧附件区增厚，压痛明显。根据病史及查体，诊断考虑异位妊娠可能性较大，应紧急进行以下检查以帮助明确诊断。①血常规、凝血功能；②血β-HCG定量；③盆腔B超检查。
以下各检查结果示血常规：Hb 102g/L，PLT 169×l09/L，WBC l 4×l 09/L。凝血功能正常，血β-HCG 6500U/L。B超：子宫人小3.8cm×5.5cm×8cm，宫腔内未见孕囊，右附件未见异常，左侧查见5cm×4cm×5.5cm混合性包块，回声不均匀，边界不清，子宫直肠陷凹液性暗区 3.5cm。
2.2 处理原则：首先根据患者有停经史，HCG阳性，妊娠诊断可以肯定，再根据阴道流血，腹痛的临床症状，B超检查宫内无孕囊而发现附件区包块，以及血β-HCG明显低于正常妊娠的特点，异位妊娠诊断明确。处理方法为由于患者腹痛症状严重，血β-HCG值较高，盆腔包块偏大，不适宜进行保守治疗，应选择手术治疗。鉴于患者目前情况，估计内出血尚不多，可以尽快完成术前准备，选择腹腔镜手术。
3 讨论
本患者具有典型的异位妊娠（输卵管妊娠）的临床表现特点，诊断比较容易。在异位妊娠的诊治过程中，有时患者病史及检。并不典型，应注意以下问题。（1）诊断方面：第一，从病史上来讲，异位妊娠的患者一般都有停经史、阴道出血及腹痛。但是也有部分患者症状不典型，可能没有明显停经史，也无阴道出血，仅表现为下腹疼痛或者突然剧烈腹痛后很快因内出血而进入休克状态，这使医师容易误诊。有的异位妊娠患者发生阴道出血的时间可能恰好在应该来月经的时间，因而被患者误认为是月经而否认停经史，容易麻痹医师。因此，对于生育年龄的妇女，当其一下腹疼痛为主诉活突然晕厥而就诊时，应仔细询问月经情况，末次月经时间及平时的月经周期，警惕异位妊娠问题。
第二，对于有停经史，HCG阳性，并有少量阴道出血伴轻度腹痛的患者，应做B型超声检查并宫内妊娠流产相鉴别。月经周期正常的妇女，B超在妊娠5周左右可以见到宫内孕囊。如果能看到宫内孕囊，支持宫内妊娠流产的诊断，如果明确是输卵管内有孕囊而宫内无孕囊，支持异位妊娠的诊断。如果宫内宫外都看不到孕囊，也不要过早下异位妊娠的诊断，因为在月经周期正常的妇女，有时也可能出现排卵期推迟。此时如果患者没有发生明显腹痛，应3d左右重复HCG定量及B超，了解动态变化，同时告知患者存在异位妊娠的可能性，如果腹痛加重应及时就医。
第三，辅助检查方面。尿妊娠试验和血β-HCG测定均对早期妊娠的诊断有重要价值。因为β-HCG可以做定量测定，对动态观察病情变化及判断治疗效果有指导意义，而且出现阳性的时间比尿妊娠试验更早，受精后7～9d即可从血中测到，所以有条件时最好做β-H CG定量检测。异位妊娠患者β-HCG水平比相同孕周的宫内妊娠低。
第四，腹腔镜检查。临床上高度怀疑异位妊娠，但又不能完全确诊时，可进行腹腔镜检查。早期输卵管妊娠患者，腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面紫监色，腹腔内无出血或少量出血。
第五，有的输卵管妊娠发生流产或破裂，可能长期反复出血，形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬，并与周围组织粘连形成包块，就是临床上常说的陈旧性宫外孕。这种情况下，患者可能已无腹痛，而且由于胚胎的死亡，HCG已回复正常，甚至有的可能已回复正常月经，检查的阳性发现就是盆腔包块。陈旧性宫外孕盆腔包块的特点是扪诊周界不清楚，固定或活动度小。B超检查探及的包块大小可能与双合诊所扪及的大小不相符。如遇此种情况，应仔细追问患者数月前的月经情况，是否曾经有过不规则的阴道出血或腹痛，必要时可作腹腔镜检查协助诊断。
（2）处理方面：异位妊娠的治疗方法有手术治疗和保守治疗两类。
①手术治疗：对于腹腔内出血较多，生命体征不平稳者，应该在积极备血、输液下行急诊手术治疗。此时应至少开放两条静脉通道，以保证液体能快速输入。如患者有手术指征，内出血不多时，可进行腹腔镜手术，切除患侧输卵管或仅吸出胚胎组织，保留输卵管。腹腔镜手术近年来已成为治疗异位妊娠的主要方法。对患者损伤小，术后恢复快。
②药物保守治疗：输卵管异位妊娠患者能否进行保守治疗，应当进行充分评估，即是否适合治疗，这是保守治疗能否居功的关键。但目前我国尚无一个统一的评估方案。一般来说，主张根据β-H CG什以及附件包块的大小来决定的。《妇产科学》第6版将β-H CG小于2000U/L，盆腔包块直径小于4cm作为保定治疗的标准。最近的一项系统评价认为β-H CG小于5000U/L的患者可以进行保守治疗，而包块的大小不起主要作用。
保守治疗输卵管妊娠的常用药物有：二氢叶酸还原酶抑制药甲氨蝶岭(MTX)、米非司酮，中药(包括天花粉)。目前比较公认的是MTX的治疗。用药方案有①单次肌注lm/kg或50mg/ m2。；②小剂量多次肌注(0.4mg／kg，5d为1个疗程)，均不需用四氢叶酸解毒：③多次解毒肌注方案(MTX 1.0mg／kg，第1、3、5、7天，四氢叶酸钙0.1mg／kg，第2、4、6、8天)。此外，还可以在腹腔镜下或B型超声引导下，将药直接注入输卵管妊娠囊内。
关于药物治疗的效果，国内有研究倾向认为，MTX50mg/m2单次肌注疗效与多次小量给药相似，但给药更方便，不良反应更小。关于单次用药和多次解毒用药方案究竟谁的效果更好，国内缺乏质量教好的RCT研究。国外的一项设计良好的RCT研究结论为：50mg/m2单次肌注方案成功率、不良反应与MTX多次解毒方案相似。
异位妊娠范文3
宋女士，29岁，因腹痛3小时、晕厥3次，来我院内科就诊。查体：血压80/40mmHg，心率80～100/分，下腹轻压痛。无肌紧张及反跳痛，经妇产科会诊，诊断为宫外孕。急诊开腹探查，见腹腔积血3600ml，右侧输卵管破裂。共计出血4500ml。术后宋女士恢复良好。
张女士，37岁，因腹痛、腹泻、伴恶心，于3月4日晚来我院。查神清、血压100/60mmHg，心率88次/分，腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，右上腹压痛，行B超检查并请妇产科会诊，诊断为宫外孕破裂、出血性休克。行急诊手术，术中见左输卵管峡部妊娠破裂出血，出血共计2400ml。现张女士痊愈出院。
这是在五天的时间里，出现的三起宫外孕破裂、出血性休克病例，为什么就诊时的体征如此不同？体征的差异是否会带来诊断的延误？为了确保医疗质量，医务处组织全院门诊医生及有关人员，对异位妊娠进行了专题讨论。会上妇产科杨欣教授结合这三个病例，为大家进行了有关异位妊娠早期诊断的讲座。
杨教授说：正常妊娠时，受精卵着床于子宫本腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠，习称宫外孕，其中以输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。输卵管妊娠发生的常见原因为输卵管炎、输卵管黏膜破坏、纤毛受损，阻碍孕卵正常运送所致；放置宫内节育器后可能造成输卵管炎，也可引起输卵管妊娠的发生。
输卵管妊娠流产破裂前，症状和体征均不明显，除有短期停经和妊娠反应外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或稍肿大，有轻度压痛。当输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情缓急，分为急性期和陈旧性两种类型。
急性期宫外孕起病急并继续加重。典型症状有(1)停经：大多患者停经6～8周，停经后发生腹痛、阴道出血，但无停经史也不除外本病。(2)腹痛：为主要症状，是由于输卵管膨大、破裂，血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时常一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹，有坠胀感。出血量过多，血流由盆腔流至全腹，血液刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。(3)阴道出血：常表现为阴道少量出血，淋漓不净。(4)体征：腹腔内出血多时呈贫血貌，面色苍白，血压下降或性低血压。腹部检查有压痛、反跳痛，肌紧张可不明显，移动性浊音阳性或可疑。盆腔检查阴道后穹隆饱满、触痛、宫颈明显举痛。子宫稍大而软，有漂浮感。
宫外孕的辅助检查有“尿酶免”和血HCG测定，阴性结果可排除妊娠的可能性。超声检查如发现输卵管部位有妊娠囊或胎心搏动可确诊。腹腔有内出血时可发现盆腹腔大量积液。阴道后穹隆穿刺或腹穿，可抽出不凝血。
异位妊娠范文4
【关键词】 异位妊娠 临床分析
孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管，若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。少数轻症病例，可采用中医中药治疗。
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，其发病率近年有上升趋势，及时诊断、治疗对抢救患者生命有重要意义。异位妊娠根据孕卵着床的部位不同可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见。本文将2006年2月～2009年8月收住的55例异位妊娠进行回顾性分析，现报告如下。
1临床资料
1.1发生率 2006年2月-2009年8月共收住异位妊娠55例，与同期分娩数812例之比为1：14.8。
1.2年龄及孕次 55例患者，年龄20～44岁，平均26.4岁；其中20～30岁34例，占61.8％。有生育史者38例，占69.1％。
1.3有关发病因素 55例患者中有盆腔炎病史者31例，流产史者19例，宫外孕史者3例，放置宫内节育器者9例，输卵管绝育者1例。
1.4症状与体征 55例中有停经史者51例(92.7％)，阴道流血者52例(94.5％)，腹痛50例(90.9％)，附件区压痛45例(81.8％)，附件区包块34例(61.8％)，子宫增大28例(50.9％)。
1.5 辅助检查 后穹隆穿刺术52例，阳性者49例，占89.1％。查尿妊娠免疫实验阳性者54例，占98.2％。B超发现附件区包块者49例，占89.1％；提示盆腔积液者46例，占83.6％。
2结果
55例中24小时内手术治疗52例，均经病理证实；2例保守治疗，采用氨甲喋呤肌注配伍中药，1例成功，1例破裂后行手术治疗。输卵管妊娠54例(壶腹部妊娠41例，峡部9例，间质部2例，伞部2例)，残角子宫妊娠1例。流产型38例，占69.1％；未破裂型6例，占10.9％，破裂型11例，占20％。
术中出血量≤500ml者13例，占23.6％；出血量>500ml、
3讨论
异位妊娠发生的部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见的部位为输卵管，输卵管妊娠占异位妊娠的95％以上，其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部和间质部妊娠少见。
异位妊娠的主要临床表现是停经史、异常子宫出血、腹痛等，生育期妇女出现这些症状要提高警惕。输卵管炎及盆腔炎是异位妊娠的常见病因，近年来以性传播疾病(STD)淋菌性、沙眼衣原体性输卵管炎症导致输卵管炎发病率呈明显上升趋势，炎症使输卵管黏膜粘连、狭窄、不规则，这些病理改变导致输卵管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运送。孕卵在输卵管中被阻滞，即可能就地着床发育，发生输卵管妊娠。因此，防治生殖道感染，对预防异位妊娠至关重要。本资料中已孕育者占大多数，说明防止产后及流产后感染吐三是预防异位妊娠的重要措施。
目前，随着腹腔镜、阴道B超的临床应用，异位妊娠的早期诊断率逐渐提高，结合临床表现，很多异位妊娠破裂前就可以得到诊断，从而减少了急腹症的发生。有条件的医院应用腹腔镜，对于输卵管妊娠未破、妊娠块直径
参考文献
异位妊娠范文5
【关键词】异位妊娠；误诊；误治；分析
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0655-02
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床。它是妇产科领域最常见的急腹症，可以占到妇科急腹症的80%以上【1】。是孕产妇的主要死因之一，也是最容易误诊的疾病之一，而一旦误诊，可能会造成严重的后果，甚至危及病人生命。由于盆腔炎症的发生，人工流产术及辅助生殖技术的普及等因素的增加，近年异位妊娠发病率又有增高趋势。今收集我院2011年5月至2012年5月手术并经病理证实为异位妊娠共93例进行回顾性分析，以期提高诊治水平，减少误诊误治。现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：
年龄最大45岁，最小18岁，平均31.9岁。流产史67例，占72.0%；盆腔手术史38例，占40.9%；有2次及以上手术史5例，占5.4%；再次异位妊娠8例，占8.6%；带宫内节育器11例，占11.8%。
1.2 临床表现：
停经89. 2%（83/93）；阴道流血78.5%（73/93）；腹痛94.6%（88/93），疼痛以持续性胀痛为主，部分撕裂样，刀绞样，放射到会阴及腰骶部。血压下降23.7%（22/93）。痛苦、贫血、神萎41.9%（39/93）。腹部压痛93.5%（87/93）；移动性浊音阳性及可疑阳性65.6%（61/93）；宫颈举痛77. 5%（79/93）；子宫压痛75.5%（77/93）；附件压痛89.2%（83/93）；扪及包块30.1%（28/93）； HCG阳性97.8%（91/93）。B超检查92例，其中发现盆腔包块74.2 %（69/93）；后穹窿及腹腔穿刺抽出不凝血81.7%（76/93）。
1.3 误诊情况：
入院前误诊39.2%（37/79）。分别误诊为早孕9例 ，流产6例，盆腔炎6例，盆腔包块3例，功血2例，阑尾炎2例，胃炎、乳腺小叶增生、节育环异位各1例。入院后术前误诊4.3%（4/93）。分别误诊为肠梗阻、人流不全伴感染、黄体破裂、盆腔炎性包块各1例。
1.4 手术情况：
黄体囊肿+异位妊娠10例，同侧9例，异侧1例。输卵管部分切除71例，挤出、开窗、血块清除等保留生育功能手术22例。失血最多2500ml，输血最多1900 ml。其中失血
2 讨论：
2.1 异位妊娠对象及高危因素 异位妊娠发病年龄平均31.9岁，主要集中在卵巢功能旺盛，性活动较频繁的生育期女性。本组资料显示发生异位妊娠相关因素由高到低依次为流产、盆腔手术、宫内节育器避孕失败、盆腔感染等，其中，流产史所占比例最高，为72.0%；但是部分病人具有两个或以上相关因素，如同时具有人流及开腹手术史者占24.7%，说明异位妊娠主要与流产、盆腔手术、盆腔感染等一种或几种因素相关。人流和开腹手术明显增加盆腔粘连机会，尤其是同时具有人流和开腹史者，盆腔粘连的几率明显高于单纯开腹史者。带器妊娠11例，占11.8%，说明带器避孕只能减少宫内妊娠率，不能降低宫外妊娠发生率。异位妊娠主要为输卵管妊娠，占93.5%（87/93），它既是输卵管因不同病变导致的结果，又是本次病变后导致不良生殖结局的原因【2】。对于生育期女性，我们一定要做好妇女保健工作：第一，对育龄期妇女进行卫生宣教，注意个人清洁卫生，避免或减科感染。强化避孕意识，指导科学避孕，尽量减少妊娠的发生，减少流产手术，从而减少输卵管感染机会。第二，严格掌握手术指征，避免不必要的手术，减少盆腔粘连机会。目前国内报道的剖宫产率大多数在40%-60%，甚至有高达70%-80%，国内剖宫产率持续升高的主要因素是非医学指征的剖宫产增多，所以降低剖宫产率关键是严格掌握剖宫产指征【3】。本组资料显示有开腹手术史者粘连占81.6%；而无手术史者粘连占46.9%。充分说明盆腔粘连与手术具有明显相关性。只有通过几方面综合努力，才能减少盆腔炎症粘连发生，从而降低异位妊娠发生率。输卵管通畅度及纤毛蠕动功能是否受损由于条件所限未能观察。
2.2 异位妊娠的诊断 主要是靠临床症状、体征及辅助检查等相结合来明确。异位妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经、腹痛与阴道流血，其次为头晕恶心及晕厥休克。绝大多数（73.9%）异位妊娠患者腹痛超过1天，说明早期异位妊娠未破裂之前疼痛较轻，多以持续性胀痛为主，未引起重视；破裂时呈撕裂样、刀绞样，放射至会阴及腰骶部，伴坠胀，此时盆腔常有大量积血，病人生命受到威胁。故当停经后出现下腹疼痛应引起高度重视，及时查验血β-HCG及B超等检查，尽量做到早期诊断，为保守治疗异位妊娠提供条件。对B超显示或妇检扪及盆腔包块者，要注意与黄体囊肿等鉴别，需进一步了解月经史，通过包块回声强弱及边界是否清楚、质地、活动度等确定其性质；对B超发现囊性包块者，妇检时一定要注意轻柔，避免人为造成破裂；妇检扪及包块者（28例）阳性率低于B超所见（69例），原因可能为患者腹部脂肪过厚、腹肌紧张致查体不满意，或查体医生经验不足及高敏度阴道超声的使用提高了阳性检测率等。对于B超发现包块而妇检未发现者要重新妇检，仔细体会，既不要盲从B超，又不要过分相信自己，尊重客观事实，不断总结提高医生诊断水平。HCG阳性及弱阳性96例，占94.1%； B超发现附件包块67.7%；后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血者76例，占74.5%。以上数据表明这三项检查阳性率极高，对异位妊娠的诊断特异性强。
2.3 异位妊娠的误诊分析 异位妊娠的误诊率可达4-60%【4】，本组资料显示入院前误诊率39.2%，入院后误诊率3.9% 。分析原因：第一，病人首次就诊通常是在个体诊所，乡镇卫生院等诊疗条件受限的医院，不具备或不重视B超、妊娠试验、后穹窿穿刺等检查方法；加之这些医院内外妇儿分科不细，多数医生为全科医生，对专科疾病的诊断缺乏经验，询问专科病史不详细，如把异常的阴道流血误认为月经，病人否认性生活就盲目排除妊娠可能，或者认为上环就不会受孕等，常常盲目对症治疗，造成误诊，如误诊为早孕、流产、盆腔炎、盆腔包块、肠梗阻等。第二，病人过度恐惧B超对胎儿发育的影响，常常做了尿HCG检查阳性后就诊断为早孕，拒绝做B超检查确定妊娠部位，或者B超检查时未发现妊娠部位，又没有做β-HCG动态监测，导致错过了早期诊断异位妊娠时机。第三，对血β-HCG动态监测重视不够。本组资料显示，血β-HCG只检测了37例，占36.3%，无一例正规动态监测，可能与医生的认知程度及疾病的不允许有关。血β-HCG水映了滋养细胞增殖的活跃程度，是早期妊娠诊断时最重要的指标，因为其比尿HCG 更敏感，故在异位妊娠中显得更为重要。受精后的最初3周内，正常宫内妊娠时血β-HCG倍增时间为1.2-1.4天，异位妊娠时倍增时间为3-8天【5】，通过动态观察血β-HCG，能鉴别宫内、外妊娠，为临床提供了一个有价值的早期诊断指标。第四，包块性质不易鉴别。本组资料中有10例患者术中证实为异位妊娠并黄体囊肿，同侧9例，说明B超提示盆腔包块时，我们要注意分析其可能为黄体囊肿等，异位妊娠病灶范围实际要小或已完全流产。因此，临床医生应熟练掌握常见急腹症的诊断及鉴别诊断，遇到诊断不明者，要重视请相关科室及上级医生会诊，做到综合分析，准确诊断，多为病人着想，这样患者就能得到更加合理有效的治疗，避免不必要的手术。
2.4 异位妊娠的治疗 对于异位妊娠，治疗方法很多，分为手术治疗、药物治疗和期待治疗三类。手术治疗分为根治手术及保守手术；药物治疗有MTX、米非司酮及中药等。具体选择哪种方式，要根据病人状况，医院条件等决定。本组资料手术率为91.2%（93/102），输卵管切除术与保守手术之比达3：1（71：22）。可能原因：一方面，异位妊娠患者在知情选择时出于自身因素的考虑，选择手术，不愿期待和药物保守治疗【6】；另一方面，医生为了减少自身风险等原因，和病人及家属沟通时就有了明确的手术治疗导向，从而提高了异位妊娠的手术率。有资料【7】显示，对于有生育要求的患者，用药物（MTX）保守治疗及手术治疗，其治疗后再次宫内妊娠的成功率，两组相比无明显差异。药物保守治疗对病人损伤小，远期不良反应少，精神压力低，相对而言患者更易接受。在选择手术方式时，若患者无强烈生育要求，医生偏向于行输卵管切除术，以期减少以后异位妊娠患病率；也可以减少持续异位妊娠的发生。但近年来高敏度血液β-HCG的测定，高解析度阴道超声波的检测，迷你诊断性腹腔镜的应用，异位妊娠的诊断多已提早，必须切除输卵管的几率已大为减少，长期来的统计显示保留输卵管不会增加子宫外孕的几率，而且比切除输卵管的患者有较高的子宫内怀孕率，但对复发性的子宫外孕则不建议保守手术【8】。目前，腹腔镜手术因为具有微创特点而被越来越多的医生和患者所喜爱。本组资料由于腹腔镜手术开展较晚，故其治疗的病例较少，但腹腔镜手术在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果尤为显著【9】，所以对于必须手术的输卵管妊娠患者，应大力推广腹腔镜，并尽量保留输卵管。
2.5 异位妊娠的误治分析 由于误诊，所以也造成了异位妊娠的误治。第一、入院前误诊多为早孕等，一般医生对症给患者治疗，致使异位妊娠患者错失良机，不能得到早期保守治疗或在出现大出血前就手术治疗。第二、入院后，由于分科较细，一旦被他科误诊收治后，容易造成严重后果。如本资料中1例患者误诊为“肠梗阻？”，入院第二天剖腹探查术中发现是异位妊娠，此时积血已达到2500ml，术中术后输血1900ml，给病人造成了较大的身体及经济损失。所以，我们强调一定要专科专治，诊断不清时一定要及时请相关科室会诊。第三、对于诊断早孕行流产者，术前要B超检查确定孕囊，术后一定要找到妊娠物，否则要将刮出物及时送病检或再次B超检查等明确诊断，必要时监测血β-HCG。本资料中失血性休克7例，其中有3例就曾误诊为早孕，分别院外药流并清宫1例，人流1例，先兆流产清宫1例，盲目的治疗让病人付出了血的代价，值得我们深思。
参考文献：
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[2] 姚书忠，王海英，陈玉清.输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素分析【J】.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（5）：358-360.
[3] 张华英.降低剖宫产率面临的困境与对策.中国妇幼保健，2007，22（14）：1873.
[4] 傅斌，朱波.异位妊娠误诊73例临床分析.吉林医学，2009，30（5）：425-426.
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[6] 王巧凤.异位妊娠手术治疗176例临床分析.山西医药杂志，2009，38（3）：227.
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异位妊娠范文6
关键词 异位妊娠 病例分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.147
异位妊娠是育龄期妇女常见的疾病之一，近年来发病率日益增高，严重危害着妇女健康。异位妊娠发病原因很多，2007～2010年收治异位妊娠患者123例，现就病历资料做回顾性分析，探讨其发病原因、好发部位及诊断和治疗手段，以便采取及时必要的措施预防和治疗，现报告如下。
资料与方法
本组患者123例，年龄17～44岁，平均31.5岁；其中＜20岁5例(4.1%)，21～35岁99例(80.5%)，35～44岁19例(15.4%)，21～35岁为本病的高发年龄。正在或曾经表现为腹痛120例(97.6%)，有停经史101例(82.1%)，有休克表现49例(39.8%)，出现不规则阴道流血64例(52.0%)。
辅助检查：行阴道B超检查113例，显示附件混合性包块及盆腹腔积液或宫外孕囊95例(84.1%)；作β-HCG检测102例，其中有异常101例(99.0%)。
结 果
有人流病史55例(44.7%)，为本病发病最高的因素，其次为有盆腔炎史、剖宫产史和放置宫内节育器。123例异位妊娠好发因素，见表1。
输卵管妊娠110例(89%)，卵巢妊娠7例(5.7%)。123例异位妊娠发病部位，见表2。
123例异位妊娠诊疗情况：123例异位妊娠妇女均痊愈出院，手术治疗92例(74.8%)，输卵管妊娠110例(89.4%)，其中流产型72例，破裂型38例，腹腔内出血250～2000ml，探查中发现破裂口位于输卵管间质部；手术中患者腹腔出血250～2000ml，平均600ml。手术全部成功，预后良好。
讨 论
人工或药物流产是发生异位妊娠的最常见因素，人工或药物流产次数越多，发生异位妊娠的可能性越大。器械消毒不严格、吸宫不全、流产后宫内仍有剩余残留物和术前患者存在潜在感染，手术后均可引起引起盆腔炎症，造成输卵管内膜黏连，部分管腔狭窄，虽可以通过狭窄的管腔，而受精卵却不能通过输卵管的狭窄部位而直接着床于输卵管部位，致使输卵管妊娠的发生。
慢性盆腔炎是由多种病原体引起的内生殖器官感染，为引起异位妊娠的另外一个重要原因，腹腔镜发现异位妊娠最常见于继发盆腔炎的慢性输卵管炎患者[1]，输卵管炎可引起输卵管周围组织黏连，扭转，管腔狭窄，管壁肌肉运动减弱，输卵管虽通却不畅，受精卵自输卵管向宫腔的正常运行受到影响而阻滞在宫腔以外部位着床，导致异位妊娠发生。
本资料显示，输卵管异位妊娠发生率较高89.4%，其中输卵管壶腹部异位妊娠发生率最高68.3%，可能由于输卵管壶腹部最宽敞，很容易成为受精卵着床的部位。
异位妊娠的发生与放置宫内节育器是否有相关性，目前观点不一。有研究显示IUD本身不增加异位妊娠的发病率，但放置IUD后可能继发输卵管炎而增加异位妊娠的危险性[2]。本资料123例异位妊娠中28.5%的患者宫内放置有节育器，证明宫内节育器的应用与异位妊娠有相关性，原因可能为放置宫内节育器时手术消毒不严格，操作不规范等将而细菌带入而导致输卵管炎；放置宫内节育器后妇女月经经期长，亦容易造成细菌的上行性感染而致输卵管炎。
异位妊娠治疗方案的选择中，血β-HCG的大小起着重要的指导作用。β-HCG＜1000mIU/ml、症状较轻和盆腹腔内无明显出血的患者可实行期待疗法，不经过药物和手术治疗即可发生自然流产或被吸收，可免于手术或药物治疗；血β-HCG＜3000mIU/ml、Β超提示异位妊娠包块＜5cm和腹腔内出血＜300ml可给予药物保守治疗；血β-HCG＞3000mIU/ml、腹腔内出血量大且伴休克的患者可积极给予抗休克和手术治疗，手术治疗为异位妊娠治疗最主要的治疗手段，手术中患者出血量250～2000ml，预后良好。
参考文献