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申诉状范文1
刑事申诉状是申诉人因对已经发生法律效力的刑事判决或裁定不服，依法向人民法院或人民检察院提交的、请求按审判监督程序对刑事案件重新审理的法律文书，也是人民法院依法决定按审判监督程序对案件重新审理的依据。
二、格式、内容及写作方法
刑事申诉状的结构与民事申诉状结构相同。但应注意，刑事案件的申诉往往是被告人委托其近亲属进行的，但这不改变申诉人的主体资格。
三、注意事项
律师接受委托后，应当帮助申诉人制作刑事申诉状，提出明确的申诉请求，并依据事实、证据和法律对申诉请求的合理性、合法性进行论证，明确表述不服生效判决、裁定的意见和申诉理由，并提出新的证据和证人名单。申诉状经申诉人签名或盖章后，送交有管辖权的有关机关。
根据刑事诉讼法的规定，申诉人不服已经生效的刑事判决、裁定，既可以向人民检察院提出申诉，也可以向人民法院提出申诉。申诉人向人民检察院提出申诉的，人民检察院如果发现判决、裁定确有错误，则向人民法院提出抗诉；申诉人直接向人民法院提出申诉的，则由作出生效判决、裁定的人民法院受理。律师应指导申诉人根据实际情况选择提交申诉状的机关。
律师接受刑事案件当事人及其法定人、近亲属的委托，担任刑事申诉案件的人，在申诉时应当注意以下几个问题：
提出申诉请求应当有足够的证据。刑事案件的当事人不服人民法院已经生效判决、裁定，请求司法机关重新审理，应当有足够的证据证明已经生效的判决、裁定确有错误，否则很难达到申诉的目的。律师接受委托后，应当尽量调查、收集新的证据，以保证申诉请求有足够的证据支持。
当事人的申诉条件符合刑事诉讼法规定条件的，应当要求人民法院 重新审判。律师经过对有关证据的审查，确认刑事案件的当事人及其法定人、近亲属的申诉符 合刑事诉讼法规定的下列情形之一的，应当向人民法院提出重新审判的请求：
有新的证据证明原判决、裁定认定的事实确有错误的；
据以定罪量刑的证据不确实、不充分或者证明案件事实的主要证据之间存在矛盾的；
原判决、裁定适用法律确有错误的；
审判人员在审理该案件的时候，有贪污受贿、、枉法裁判行为的。
【 范 式 】
刑事申诉状
申诉人：
申诉人因一案，对人民法院年月日()字第号刑事判 决(或裁定)，提出申诉。
请求事项：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址
此致
×××人民法院
申诉人：×××
年月日
附：
申诉状范文2
【摘要】本文通过对海南五所院校学生实用文写作需求状况问卷调查结果进行分析,为我省各高职院校了解学生实用文写作的能力及对实用文写作的认识和需求,以及如何开设实用文写作课程或编写相关的教材提供参考性依据。
【关键词】实用文 高职学生 需求 调查报告
实用文是人们工作、生活中最常用的一种写作文体,小到一张借条,大到生意场上企业与企业之间所签订的合同,都要用到实用文。我省高职院校学生对于实用文的把握、运用及需求状况如何?为此,我们在海南有关高职院校开展了抽样调查。
1 调查目的
了解我省高职院校学生实用文写作的能力及对实用文写作的认识和需求,以便为我省各高职院校如何开设实用文写作课程或编写相关的教材提供参考的依据。
2 调查方式
问卷调查(问卷参见附1)。
3 调查对象
海南软件职业技术学院、海南职业技术学院、海南外国语职业学院、海南外贸职业学院、海南政法职业学院五所院校的各专业学生。
4 调查数量
共发放调查问卷550份,收回有效调查问卷550份。
5 调查结果
从收回的550份有效调查问卷的数据统计及分析情况来看,我省高职院校学生在对实用文写作的兴趣、能力、自学情况、格式、应用价值、课程开设需求等六个方面的情况如下:
(1)高职学生对实用文写作的兴趣。调查结果显示,有43.06%的学生对这门课程是感兴趣的,43.84%的学生一般喜欢,13.10%的学生不喜欢。
(2)高职学生实用文写作的能力。调查结果显示,认为自己写作能力高的学生有22.97%,认为自己写作能力一般或低的学生有77.03%。 (4)高职学生对实用文写作格式的了解情况。调查结果显示,有88.87%的学生不了解借条、证明、申请书等常用实用文写作的格式或略知。 (6)高职学生对实用文写作课程开设需求情况。调查结果显示,有80.16%的学生认为有必要或很有必要开设实用文写作课程,认为没有必要开设实用文写作课程的学生仅有9.63%。 目前,各高职院校使用的实用文写作教材存在体系庞大,内容繁杂,其中涉及的日常实用文极其有限,往往不是介绍和教学的重点。教材讲的学生不一定常用,学生常用的教材不一定有,而且在体例上也多重理论、轻训练,选择的例文远离学生日常的学习和生活,使高职学生学习起来疏远感较大,妨碍了他们对实用文重要性的积极认知,抑制了他们对实用文写作学习的应有兴趣。为此,为了使实用文写作课程面向社会、面向生活、切近学生,达到更广、更专业、更实用的目的,我们又对高职学生对实用文写作课程内容的需求进行调查。我们从教师的角度列出高职学生在毕业后应掌握的35种常用的实用文种类,让高职学生从中选出最常用的20种。我们用于调查的35种常用的实用文种类是:毕业论文、求职信、个人简历、合同、通知、申请书、总结、计划、演讲稿、市场调查报告、报告、介绍信、致辞、起诉状、辞职信、调查报告、申诉状、感谢信、便条、上诉状、竞聘词、证明信、述职报告、请示、条据、经济活动分析、倡议书、函、答辩状、商务信函、通报、请帖、启事、简报、对联。
通过对550份有效调查问卷的统计分析,我们可以得出高职学生最需要掌握的20种实用文体是:毕业论文、求职信、个人简历、合同、通知、申请书、总结、计划、演讲稿、市场调查报告、报告、介绍信、致辞、起诉状、辞职信、调查报告、申诉状、感谢信、便条、上诉状。所调查的35种常用实用文需求趋势如图1:
申诉状范文3
壮族清明节的习俗一：
人们在门楣上和房屋周围插上一枝枝枫树叶，在村头寨尾搭起布棚，在布棚下摆上五色的米饭等供品，男女老少围着布棚唱歌，赶歌迂，老年人还把染色的熟鸡蛋装在小网兜里，挂在小孩的胸前，男女青年在赶歌迂时，还要“碰蛋”。
壮人爱枫叶，并认为枫叶可以“除邪驱鬼”，给人带来吉祥和平安。因此，农历三月三做五色糯米饭的时候，家家户户要在门口插上一枝精心挑选的枫叶，有的还会将制作五色糯米饭的染料渣撒在屋子外围或者墙脚下，以求驱邪保平安。
壮家人十分喜爱五色糯米饭，把它看作吉祥如意、五谷丰登的象征。在每年农历三月三或者清明节的大日子里，壮家人通常会制作五色糯米饭祭祖、招待亲友。孩子满月，乔迁之喜，也会蒸煮五色糯米饭分送给左邻右舍，表达敬意。
壮家人常常以糯米饭的颜色是否鲜艳，味道是否香甜来评定女主人是否是真正的巧妇。每到三月初三或清明，天还没亮，各家的主妇们遍纷纷起床，把泡好的五色糯米放入蒸笼里用文火蒸煮。早晨，孩子们个个拿着彩色的糯米团边走边吃，比谁家的饭更黑、更黄、更紫、更香。
三月三吃过五色糯米饭便去赶歌圩，清明节则把热腾腾的五色糯米饭装好，准备拿去上坟祭祖。过去，即便是穷人，家没有大鱼大肉，清明上坟祭祖的时候也一定会摆放一碗香甜的五色糯米饭来祭拜长眠于此的亲人。
五色糯米饭的来源：
有个壮族青年叫特侬，父亲早世，他与瘫痪的母亲相依为命。特侬非常孝顺，怕母亲一人在家烦闷，就背着母亲上山砍柴、下田插秧。每一次他都带着一大包母亲最爱吃的糯米饭放在她身边，让母亲饿了随时可以吃。
特侬母子的这一举动被在山上的一只猴子看到，猴子趁着特侬到山上砍柴之机，悄悄溜到母亲身边，抢走了糯米饭。母亲无法动弹，只能眼睁睁地看着猴子抢走糯米饭。一连几天如此，特侬看着一边饿极了的母亲，无奈地扯着身边的枫叶，却又想不出什么办法来。猛然间，特侬发现自己掐枫叶的手黑漆漆的，原来是被黑色的枫叶汁染脏了。
看着黑乎乎的五指，特侬灵机一动，立即把树上的枫叶割回家，放到石臼中舂成泥状，用水浸泡一天一夜，得出黑色的液汁，再将糯米饭放到黑液汁中浸泡一晚。第二天早上将黑色的糯米捞起蒸煮，顿时一股清香弥漫全屋。母亲在屋喊：“特侬，什么东西这么香啊?”特侬兴奋地说：“这是黑色糯米饭，多香多甜啊!”这一天正是农历三月初三。
清晨，特侬带着母亲上山砍柴，他用芭蕉叶包着黑色糯米饭，故意露出一点黑乎乎的颜色。猴子看见了，以为是毒药，碰也不敢碰，便逃之夭夭了。这一天，特侬吃了黑色糯饭，口不干不燥，还觉得浑身是劲，打的柴更多了。从此，特侬和母亲上山砍柴，都带着黑色糯饭。后来，壮家人都学特侬，家家户户做黑色糯米饭。再后来聪明的壮家人又学会了用黄栀子、红兰草等做成了黄色、红色、紫色糯米饭，最后演变成了如今的五色糯米饭。
申诉状范文4
【关键词】实用文高职学生需求调查报告
实用文是人们工作、生活中最常用的一种写作文体,小到一张借条,大到生意场上企业与企业之间所签订的合同,都要用到实用文。我省高职院校学生对于实用文的把握、运用及需求状况如何?为此,我们在海南有关高职院校开展了抽样调查。
1调查目的
了解我省高职院校学生实用文写作的能力及对实用文写作的认识和需求,以便为我省各高职院校如何开设实用文写作课程或编写相关的教材提供参考的依据。
2调查方式
问卷调查(问卷参见附1)。
3调查对象
海南软件职业技术学院、海南职业技术学院、海南外国语职业学院、海南外贸职业学院、海南政法职业学院五所院校的各专业学生。
4调查数量
共发放调查问卷550份,收回有效调查问卷550份。5调查结果
从收回的550份有效调查问卷的数据统计及分析情况来看,我省高职院校学生在对实用文写作的兴趣、能力、自学情况、格式、应用价值、课程开设需求等六个方面的情况如下:
(1)高职学生对实用文写作的兴趣。调查结果显示,有43.06%的学生对这门课程是感兴趣的,43.84%的学生一般喜欢,13.10%的学生不喜欢。
(2)高职学生实用文写作的能力。调查结果显示,认为自己写作能力高的学生有22.97%,认为自己写作能力一般或低的学生有77.03%。
(3)高职学生主动提高实用文写作能力的情况。认为自己写作能力一般或低的高职学生有77.03%,这说明高职学生的实用文写作实际水平并不高。面对这样的实际情况,只有7.13%的学生为了提高自己的实用文写作能力而经常主动去寻找机会通过各种方式去学习如何使用实用文,92.87%的学生不会主动去自学实用文的写作。
(4)高职学生对实用文写作格式的了解情况。调查结果显示,有88.87%的学生不了解借条、证明、申请书等常用实用文写作的格式或略知。
(5)高职学生对实用文写作应用价值的认识。调查结果显示,有75.85%的学生认为实用文写作在社会上的应用范围广,只有1.20%的学生认为实用文写作在社会上的应用范围狭窄。
(6)高职学生对实用文写作课程开设需求情况。调查结果显示,有80.16%的学生认为有必要或很有必要开设实用文写作课程,认为没有必要开设实用文写作课程的学生仅有9.63%。
调查结果显示,高职学生认为实用文写作在社会上的应用范围很广,可是却有77.03%的学生认为自己的实用文写作能力一般或低,有88.87%的学生不知道借条、证明、申请书等常用实用文写作的格式。面对实际需求广泛而自身能力不足的现实,学生采取自主学习以获得相关实用文写作能力的学生只有7.13%,这意味着有92%以上的高职学生毕业后仍会缺乏实用文写作的相关能力,这种能力的缺失会给许多高职毕业生在工作中带来诸多不便。正因为高职学生认为实用文写作在社会上的应用范围很广,有80.16%的学生认为有必要或很有必要开设实用文写作课程,以弥补他们在实用文写作能力方面存在的缺陷。
目前,各高职院校使用的实用文写作教材存在体系庞大,内容繁杂,其中涉及的日常实用文极其有限,往往不是介绍和教学的重点。教材讲的学生不一定常用,学生常用的教材不一定有,而且在体例上也多重理论、轻训练,选择的例文远离学生日常的学习和生活,使高职学生学习起来疏远感较大,妨碍了他们对实用文重要性的积极认知,抑制了他们对实用文写作学习的应有兴趣。为此,为了使实用文写作课程面向社会、面向生活、切近学生,达到更广、更专业、更实用的目的,我们又对高职学生对实用文写作课程内容的需求进行调查。我们从教师的角度列出高职学生在毕业后应掌握的35种常用的实用文种类,让高职学生从中选出最常用的20种。我们用于调查的35种常用的实用文种类是:毕业论文、求职信、个人简历、合同、通知、申请书、总结、计划、演讲稿、市场调查报告、报告、介绍信、致辞、状、辞职信、调查报告、申诉状、感谢信、便条、上诉状、竞聘词、证明信、述职报告、请示、条据、经济活动分析、倡议书、函、答辩状、商务信函、通报、请帖、启事、简报、对联。
通过对550份有效调查问卷的统计分析,我们可以得出高职学生最需要掌握的20种实用文体是:毕业论文、求职信、个人简历、合同、通知、申请书、总结、计划、演讲稿、市场调查报告、报告、介绍信、致辞、状、辞职信、调查报告、申诉状、感谢信、便条、上诉状。所调查的35种常用实用文需求趋势如图1:
申诉状范文5
借钱心切，误入圈套
1999年上半年，农村医疗机构改革试点正在全国铺开。当时只有30多岁的孙善明和妻子茆荣合计，决定办好街道卫生服务站。为了添置相关设施与药械，二人除拿出这几年所有积蓄外，还向朋友朱保付借了5万元钱，双方约定：两个月期限内不要利息，超过期限二分利息。
为能及时还上借款，孙善明想尽办法都没结果。正在这时，他认识了灌云县农业银行的金会计。得知孙的情况后，金会计就让孙去找城北分理处的主任徐丙进和副主任张兴洲申请短期贷款，并表示愿意从中介绍帮忙。
果然，通过金会计的关系，徐丙进、张兴洲两位分理处主任于1999年6月，同意了孙善明贷款申请，但徐、张二人只同意给孙办理抵押贷款业务。急于借钱的孙善明决定将40平方米的诊所用来抵押。很快，孙与两人签订了房地产抵押合同、最高额抵押担保借款合同后，就等申请批复下来。
同年7月15日，徐丙进、张兴洲打电话给孙善明，称贷款手续已批下来了，孙按约来到徐丙进办公室，与银行签订了借款合同。该合同主要内容为：孙向银行借款人民币9万元，用途是进货，借款期限自1999年7月15日至2000年4月10日，贷款利息按月利率5.85‰计算，以孙善明提供的房地产作担保。合同签订后，孙在数额为9万元的借据上签名盖章。签名盖章后，徐丙进、张兴洲称贷款暂时未到位，即由张兴洲执笔写了一张欠条给孙善明，由徐丙进、张兴洲在欠条上签名，该欠条内容为：孙善明借款9万元，暂未到位。
大约10天左右，孙善明去找徐、张二人，要求发放贷款，二位答复：钱还没有下来。以后每隔几天就去催，得到的回答都是同样的。
时间一晃就到了还款时间，孙善明看贷款合同时间已经过去，他既没有拿到这笔贷款，农行也没有提及这笔钱，他以为农行没有发放这笔贷款，那个借贷合同已经失效了。
官司缠身，方知陷阱
令他没有想到的是，这场由“信贷陷阱”引发的连环官司会让他倾家荡产……2001年4月17日，城北分理处新上任的范主任突然来找孙善明，向他出示债务逾期催收通知书并要求孙作出还款承诺。孙当时就表示拒绝，但范主任很坚持。孙善明想早点了事，也怕这样会影响他的生意，于是多次跑到徐、张二位主任家，均不见人影。待几经周折，终于找到了张时，张与徐通过电话后说，徐下月回来就处理此笔贷款遗留问题，先让孙替徐还上利息并在催款通知书上签上还款承诺。自以为有了“底”的孙善明，满心想尽快摆脱“纠缠”，于是就在范主任第二次送达的债务逾期催收通知书上作出“下月归还贷款”的承诺并替徐支付了2835元的利息。
果真，孙善明替徐主任作过还款“承诺”后，再也没有人来找他催收贷款了。可是，孙善明欠朱保付的借款却始终无法还上。2002年春天，朱保付将孙善明告上了法庭，法庭判决孙善明在规定期限内归还朱本息计9万多元。限期内无力归还朱保付借款本息的孙善明，只得将上下两层200多平方米、时值16万元左右的住宅房，让法庭执行给了朱。
雪上加霜，2004年2月11日，灌云农业银行突然又向孙善明发来催收贷款通知书。孙善明的夫人十分气愤，在该催款通知单上注称“此贷款我家没有用”，不同意还款。灌云农行遂向灌云县人民法院提起了诉讼。
四次判决 一胜三负
2004年11月18日，灌云县人民法院公开审理此案。原告灌云农业银行诉称，要求被告立即返还借款9万元及其利息2.4万余元，并承担本案的诉讼费用。
被告孙善明辩称，其曾向原告申请过贷款9万元，但原告至今也未发放贷款，遂不同意还款。
法庭审理认为，借款合同是诺成、双务合同，从双方当事人达成协议之时就成立生效,一经成立生效，双方当事人均应当按照合同约定履行自己的义务。原告作为出借方,负有按合同约定的时间、数量向借款人提供借款的义务。本案的被告向原告出具借款借据后,原告并没有按合同约定将合同标的物即9万元人民币借给被告，而是向被告出具一张“借款9万元未到位”的欠条，使被告没有真正行使借款的权利，故原告不能要求被告履行还贷的义务。被告针对其辩称理由向法庭举证欠条，该欠条内容上与借款合同相关联，在时间上与借款借据的时间相一致。欠条的出具人是原告方办理此笔贷款的业务人员，故被告有理由相信徐炳进、张兴洲出具欠条的行为是原告的行为，故法院对被告的辩称理由给予支持。因此，一审法院判决：驳回原告中国农业银行灌云县支行的诉讼请求。
当月，原告灌云农行上诉于连云港市中级人民法院。令孙善明没有想到的是，二审法院对一审结果进行了改判。
二审法院改判理由有三：一、孙善明向灌云农行出具的借款借据证明灌云农行在签订借款合同当日就向孙善明履行了给付借款义务。此后，孙又在短期贷款贷后检查表上签名并多次归还利息，而且在2001年4月17日债务逾期催收通知书上作出的还款承诺印证其已经取得该笔借款的事实。因此，灌云农行已经实际履行了给付借款的义务。二、徐炳进、张兴洲虽然是该笔贷款的经办人，但二人是以借款人名义出具欠条，落款为个人，并且未加盖单位公章，不是履行职务的行为。三、灌云农行在2001年4月17日、2004年2月11日向孙善明出具债务逾期催收通知书，并且孙在庭审中称范主任一年两次向其要求归还贷款，证明灌云农行对该行贷款积极主张权利，引讼时效的中断，故本案并未超过诉讼时效。2005年3月8日，二审判决：撤销一审判决；孙善明在判决生效之日起10日内偿还灌云农行9万元借款本金及利息。
2005年8月22日，孙善明向连云港中院递交了民事申诉状，申诉状对二审改判的三个理由分别进行了驳斥并要求撤销改判，恢复原判。孙诉称：首先，他在签订借款合同当日，灌云农行没有向他履行给付借款义务，而是违规向他出示了一张写明“借款9万元，暂未到位”的欠条。后他多次找徐、张二位办事者要求支付这笔贷款，同时多次找县农行领导反映此事，均未果。事实上，他到现在都没有收到这笔贷款。其次，二审称他在短期贷款贷后检查表上的签名并多次归还利息，缺乏事实依据。短期贷款贷后检查表上签名是在1999年7月5日办理贷款手续时，徐、张二人让申诉人在空白的检查表上签的名，这完全是徐、张二人利用申诉人不懂业务合谋骗取申诉人所致。但这只是一次性的空白表而已，后来多次填有实际内容的检查表系灌云县农行相关人员伪造，可以以笔迹鉴定为据。多次归还利息系承办人徐主任所为，当事人已经承认。至于申诉人2001年4月17日在债务逾期催收通知书上作出还款承诺，更是被承办人所骗，也是听从范主任劝说后想尽快从此案中脱身所致……
2007年3月7日连云港中院对他的申请再审下达了驳回通知书。2007年3月13日，他又向江苏省高院申请再审。江苏省高院指定徐州中级人民法院对此案进行了复查。徐州中院于2007年12月13日，对他下达了驳回再审的裁定通知书。
银行违规 谁来埋单
在记者调查中，孙善明拿出一堆文字和录音资料对记者满怀信心地说：“这些资料足以证明，他们是在陷害我！”录音资料反映的是孙善明与灌云县农行城北分理处办理借款当事人及相关人的谈话内容，还有当时的银行出纳会计金主任与孙的对话录音。从对话中足以证明，当时条子上写的是贷款没到位，条子是徐、张二人所写，利息全是他们还的，短期贷款没有转贷。
2008年孙善明将张兴州、徐炳进至灌云县人民法院。2008年4月28日，法院对此案公开进行了审理。两被告无正当理由，拒不到庭。
法庭当天作出判决：限被告张兴州、徐炳进于本判决生效后十日内，一次性向原告孙善明返还借款人民币9万元，并支付利息（从1999年7月5日至2000年4月10日期间以本金9万元按月利率5.85‰计算支付；从2000年4月11日起至两被告清偿借款之日按中国人民银行规定同期逾期付款违约金计算方式支付）。被告张兴州、徐炳进以原告名义向中国农业银行灌云县支行支付的利息人民币9.2万元，冲抵两被告应向原告承担的上述利息。
可判决生效近两个月了，两被告一直下落不明。而银行随时会对孙善明采取“强制动作”，他说他随时可能成为一名“流浪汉”。
江苏当代国安律师事务所知名律师李春静就本案接受本刊记者采访时认为，本案主要要弄清几个关键问题：张、徐二人出具的欠条是个人行为还是职务行为？孙某能否免除归还9万元贷款的责任？最终应由谁来承担责任？是孙自己？是张、徐二人？还是农行？
首先，张、徐二人作为农行的工作人员，在经办贷款的过程中向孙善明出具“欠条”，足以证明农行尚未向其发放贷款的事实。尽管孙在“借款借据”上签字认可已经收到贷款，但这与“欠条”内容相悖。张、徐二人为孙善明办理贷款的行为应属于职务行为，法人工作人员职务行为的后果直接由法人承担。二人向孙善明出具欠条却没有经过单位（农行）盖章，实际已超越职权。但是，如果最终事实是孙没有领用该笔贷款，农行也没有在同一时间向孙发放过相同数额的贷款，那么这便可以与“欠条”的内容相印证。银行应向实际领用该笔贷款的人追究法律责任，如果张、徐二人虚构事实骗取农行贷款，那么农行可以追求其贷款诈骗的刑事责任。
申诉状范文6
[关键词] 造影剂肾病；危险因素；预防
[中图分类号] R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）02（a）-0007-02
Risk factors and treatment status quo of contrast associated nephropathy
YANG Yiwei
Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Chifeng University, Inner Mongolia Autonomous Region, Chifeng 024000, China
[Abstract] Contrast associated nephropathy is a kind of kidney disease caused by contrast drugs, there are many related risk factors and the possible risk factors for contrast associated nephropathy. It is also difficulty for the prevention and treatment of CAN. Through reviewing the related contrast nephropathy and analysis, this paper provides reference basis for the prevention and treatment of contrast associated nephropathy.
[Key words] Contrast associated nephropathy; Risk factors; Prevention
随着现代造影技术的广泛开展，造影剂肾病（contrast associated nephropathy，CAN）日益受到临床医师的关注。CAN指由造影剂引起的肾功能急骤下降。一般注入造影剂后24～48 h血清肌酐值高于基础值的25%或50%或升高0.5～1.0 mg/dL便可诊断。峰值出现在3～5 d、7～10 d后恢复到原水平[1-3]。常用造影剂多为高渗性，其中，高密度碘制剂多含碘达35%以上，因其体内被肾小球滤过，也不被肾小管吸收，脱水时造成肾内碘制剂浓度升高，易造成CAN或急性肾衰。相关报道日趋增多，其所致肾病发生率超过了氨基糖苷类抗生[2]。大量研究报道，CAN伴肾功能不全为6%～92%，不伴肾功能不全为0～22%。也有报道，CAN患者表现为少尿，对襻利尿剂抵抗的非少尿型急性肾功能衰竭，多数患者可于1周内恢复，部分仍需透析，其中，约30%的患者可遗留肾功能损害，约10%的患者需长期透析治疗[4-8]。
1 CAN的相关危险因素和可能危险因素
1.1 CAN的相关危险因素
研究认为，CAN的相关危险因素主要是患者造影检查存在肾功能异常、合并糖尿病心力衰竭和其他疾病，CAN的发生也与造影剂种类、剂量等有关，造影前有肾功能异常是CAN的最重要的因素。研究发现，当血肌酐（Scr）大于1.2 mg/dL时，CAN危险开始增加。Scr为2 mg/dL时，约20%的患者发生CAN。Rudnick于1995年报道，一项前瞻性RAND研究归入的1 196例患者中，肾功能正常者CAN发生率小于10%。Hon报道，当Scr＞442 μmol/L（5 mg/dL）时，50%的患者可呈不可逆转的CAN。可见，先前有肾功能异常的患者，CAN的发生率比肾功能正常者显著增高[9-10]。
糖尿病肾病是临床CAN的又一重要影响因素。研究报道，糖尿病肾病有肾功能侵害者，其CAN常表现为少尿和需要透析。有学者前瞻性研究糖尿病肾病59例，平均Scr为5.9 mg/dL，冠状动脉造影后，Scr升高＞25%者达50%。高血钙也被认为是该病的危险因素之一。
充血性心力衰竭和多发性骨髓瘤，严重的心功能不全为危险因素，如心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭者。造影剂可造成肾血管收缩，肾局部血流量减少，增加了发生缺血性肾功能衰竭的危险性。过去一度将多发性骨髓瘤者作为静脉内注射造影剂的反指征。但最近在该病的一组回顾性研究中统计CAN发生率为0.60%～1.25%。因此该类患者如需做相关造影检查前，应补充容量后，仔细监测下进行。
血容量减少或脱水或患者已有肝硬化伴肾功能损害，已被动物实验所证实。患者同时应用肾毒性药物，如氨基糖苷类或同一患者短期内接受多种造影检查。
造影剂的种类、剂量与肾功能侵害的程度相关。研究发现，当造影剂量≤30 mL时，急性CAN发生率为26%；而造影剂量＞30 mL时，急性CAN发生率为79%。造影剂每增加5 mL，CAN的危险就增加65%。Katholi在研究中发现在冠状动脉造影患者的对照研究，低渗非离子型造影剂对肾功能正常和轻度肾功能减退患者仍然有较小肾毒性[11]。我院统计冠脉介入的100例患者中，无一例发生CAN。
1.2 CAN的可能危险因素
一般认为，CAN相关的可能危险因素有：高龄患者，主要因为肾单位减少加之肾血流量的降低，肾小球滤过率（GFR）随年龄也下降，导致该病发病率增高；糖尿病患者但无肾功能损害；蛋白尿（不伴肾病综合征）；贫血；高尿酸血症；肝功能异常；高血压；接受肾移植者；性别是否为危险因素，研究尚不多。2008年发表在AJC的研究入选了13 127例患者，按年龄和性别分为四组，与男性相比，女性组在65～79岁组和≥80岁组，CAN的发生率较高，而在年龄小的两组未发现这种差异，由此得出结论，老年女性是CAN的危险因素。
2 CAN的发生机制
造影剂导致的急性肾功能损伤机制包括对肾小管上皮细胞的直接毒性及肾髓质缺血。造影剂直接细胞毒性的证据是，用造影剂后肾组织呈现肾小管上皮细胞的侵害，临床有糖尿、酶尿。动物实验发现，静脉注射造影剂后，尿酶排出增加，尿钠排泄分数也增加。电镜可观察到近端肾小管上皮细胞空泡变性改变，支持造影剂对近端肾小管直接毒性。造影剂的特征、离子型和伴有低氧对细胞侵害的程度都是很重要的。注入造影剂导致肾脏血液动力学双向转变，初起时血流增加，以后持久肾血流削减。造影剂可能导致髓质缺血。除此之外，患者有内皮细胞功能障碍，例如糖尿病、动脉粥样硬化和高血压增加了患者对造影剂的敏锐性。
3 CAN的预防与治疗
CAN的预防和治疗也是临床难点之一，目前采用的方法较多，但仍然存在很多不足，具体方法有水化，通过造影剂的选择和相关药物的应用来达到预防和治疗效果，具体如下：
3.1 水化
水化通过渗透性利尿作用，防止肾小管内结晶形成，是目前被临床接受最广的预防CAN发生的治疗方法。当患者血容量不足时，造影剂毒性会大量增加， 临床通过静脉补液可有效预防CAN引起的肾脏功能降低和形态学变化。但此方法并不能完全避免CAN的发生，尤其是高危患者。
3.2 造影剂的选择
非离子型、低渗及等渗造影剂等可相对提供更高质量的影像和更小的肾毒性，但其也存在一定肾毒性。以往研究证实，高渗和低渗造影剂对于不存在致CAN危险因素的患者，其肾毒性相近。一项包括1 196例糖尿病肾病患者的研究中发现，高危人群中高渗造影剂组CAN发病率为27%，而低渗造影剂组为12%，但低渗和高渗造影剂对肾功能正常患者中（伴或不伴糖尿病）患者的CAN发病率无明显差异。
为降低该病发生率另通过减少造影剂使用剂量，一般来说用量＜2 mL/kg相对安全，但造影剂量与CAN发病率之间并非呈线性关系，可能为一种阈值关系，即使仅20～30 mL，仍有发生CAN的可能。根据Cigarroa经典计算公式：[5 mL×体重（kg）]/Cr（mg/dL），1次最大用量最好＜300 mL。
3.3 相关药物的应用
相关药物的应用主要有腺苷受体抑制剂、非诺多泮、多巴胺N-乙酰半胱氨酸（NAC）、钙离子拮抗剂（CCB）、他汀类和其他药物。
腺苷是肾脏缩血管物质，参与CAN的发生。但对其是否能有效减轻CAN的发生和表现存在争论。早期研究表明作为腺苷受体抑制剂的茶碱可导致造影剂后GFR和Cr的下降，但最新研究发现存在争论，茶碱在预防CAN有明显效果有待考证。非诺多泮是DA-1受体激动剂，可致肾脏血管的舒张，该药在预防CAN方面也存在争论。多中心随机双盲的对照试验和随机试验也未发现非诺多泮组的肾脏保护作用优于对照组。0.5～2 μg/（kg・min）剂量的多巴胺引起肾脏舒血管作用、增加肾血流量、GFR及尿钠排泄率并激动β受体的正性肌力作用。但该药对CAN的疗效依旧缺乏依据，最新研究发现，对肾功能不全患者CAN干预试验中并未发现小剂量多巴胺优于单独静脉注入盐水。
近年来，NAC对CAN的预防作用逐渐引起广大学者重视。其作用机制可能有：①NAC可促进发挥抗氧化作用的谷光甘肽合成；②NAC的直接抗氧化作用；③通过一氧化氮NAC可引起血管舒张作用。近年来，对此的相关研究依旧存在争论，目前还无法肯定NAC对CAN作用。CCB对肾脏血管的舒张和尿钠排泄作用。研究发现，硝苯地平可改善高渗造影剂所致肾脏血流动力学变化。但对于硝苯地平的作用效果还需要循证医学的更多证据来证实。
2004年Attallah回顾性分析了1 002例患者行冠脉血管成形术后的情况，所有患者基线Scr≥1.5 mg/dL，并且院外未服用他汀类药物。250例术前24～72 h开始他汀治疗，752例未用他汀，术后是否用他汀未提供。术后监测肾功7 d，与非他汀组相比，他汀组术后Scr更低，住院时间更短，急性肾衰竭发生率更低。此研究提示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前，短期他汀结合水化治疗可减少造影剂引起的CAN。2008年发表的国内一项回顾性研究，入选279例初发急性心肌梗死患者，其中56例入院前长期服用他汀的患者，PCI术后CAN的发生率较未服用者低，提示了他汀类在急性心肌梗死围术期的肾脏保护作用。但2008年发表的关于术前短期服用他汀预防CAN的多中心、随机对照研究，两组未发现统计学意义上的差异。尽管未发现术前短期他汀治疗能改善肾功能，仍提示阿托伐他汀术前2～3 d给药可能具有减轻炎症、改善术后一过性微量蛋白尿及防止GFR降低的作用。其他还包括有内皮素受体抑制剂、L-精氨酸、预防性透析、前列腺素E1、利尿剂等[12-15]。
4 小结
随着对CAN的相关危险因素和发病机制的深入研究，临床对于CAN已经有了较深入的了解。但其预防和治疗依然是临床工作的一大难点，目前水化是唯一作为预防CAN发生的方法，并得到广大临床工作者的认可，但临床对已经发生的CAN无有效治疗对策。相信随着对CAN发病机制的认识加深，大量后续的研究和相关临床实验的进行，能够达到有效预防和治疗CAN。
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