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关于雷锋的诗范文1
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病。RA主要侵犯手足小关节，西医认为主要病理改变为关节滑膜细胞侵润，滑膜翳形成，软骨及骨的组织侵蚀。滑膜反复炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。临床上治疗类风湿性关节炎不同于一般的风寒湿热痹症，属于中医“顽痹”、“历节风”等范畴，系风、寒、湿、热、痰、淤为患。邪多在骨骱经筋，和淤血痰浊胶结在一起，本病常典型的发生在30-50岁人群，此阶段发病率为0.3%-3%，女性和男性发病之比为（2-3）∶1，且随着年龄的增长而上升，60岁人群发病率高达30-40%，老年患者大关节如肩关节及膝关节常为首发关节较多见，常见手足浮肿，较少累及跖趾关节，急性发病较多，RA的治疗上与一般的风寒湿热痹症多有不同之处，分急慢性起病，临床上应重视。
1 急性起病
关节红肿热痛疼痛剧烈伴有发热或高热、口渴、呼吸道感染、咽干、溲黄、便燥，化验白细胞升高，血沉增快，认为此病多为先天不足或正气虚弱，热毒之邪乘虚而流入经络关节，使气血运行不畅，热毒湿淤互结是主要病机所在，能及早应用清热解毒、养阴清热凉血活血就可以彻底清除外邪，能防止引起免疫反应，防止全身血管炎症状病变，要用大量的清热解毒、去湿通痹药物治之，使热毒去、痰淤消、脉络通而病愈，此期万不可用川乌之流。此治疗原则在临床应用中屡获效验。
方药：生地50g，赤芍15g，玄参30g，丹参30g，白芍15g，山羊角30g，忍冬藤30g，秦艽20g，地丁30g，威灵仙20g，薏米30g，生甘草10g。
方中重用生地、玄参、山羊角清解经筋热毒，养阴通痹；丹参、赤芍、白芍凉血活血、散瘀通络和脉，忍冬藤、秦艽、地丁、威灵仙清热解毒通络止痛；薏米清化湿热；甘草调和诸药；舌苔黄腻，脉滑数，四肢沉重者加海桐皮、防己、山慈菇清热化湿调节免疫功能。
急性发病之热毒尽管可表现出气分实热症状，如高热、口渴、汗出等，因其多为热毒在阴分和经筋，为邪正相争的反应，故非单用白虎汤类清解气分邪热可以奏效，亦不可大剂黄芩、黄连、栀子等苦寒清解以免伤阴化燥。
经筋骨骱热毒总以大剂养阴清热、凉血散血伍以清热和络之品为宜。大剂养阴，既可引诸药深入血分阴分，又可滋阴荣筋、凉血散血，血脉调和则血分阴分热毒易祛易散，关节经筋蕴结之热毒得解，关节红肿热痛剧烈可得缓解。
2 慢性起病或缓解期
关节肿痛僵直多属肾脏亏虚、寒热错杂、痰淤互结，此时治疗上不仅要注意不通则痛也要注意不荣也痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结，阻遏经筋血脉骨骱；不荣则痛在于阳（气）虚失于温养，阴虚失其荣养。
治疗上应寒热并投、阴阳并补，重在补肾，补肾中尤在甘温补阳，血脉经筋得阳气温煦才能调畅，胶浊湿邪得阳气始得温化。
对慢性起病的类风湿性关节炎，笔者常用大秦艽汤治之，方为秦艽25g，羌活15g，独活20g，防风20g，川穹15g，白芷10g，细辛5g，生地20g，熟地30g，石膏20g，当归20g，白芍20g，茯苓15g，白术20g，甘草15g。 类风湿因子阳性的患者，注重健脾祛湿，重用茯苓、白术；类风湿因子阴性的患者注重补脾益肾平肝，重用黄芪、甘草、杜仲、菟丝子、山萸肉、龙牡。对X线表现有骨质疏松和关节狭窄，类风湿结节明显或见类风湿血管炎者注重清热解毒祛湿，重用苍术、紫草、白花舌草、威灵仙；对X表现以对称性、侵蚀性关节病变者，注重补肾祛湿，重用桑寄生、杜仲、仙灵脾、狗脊、菟丝子等佐以红花、桃仁、莪术等活血化瘀之品，关节疼痛甚者常重用清半夏、蜈蚣、全虫等搜剔窜透之品以止疼痛；若大便干结重用白芍30g以通大便或重用白芍配甘草以养血敛阴、解痉止痛；如汗出甚者加桑叶30g、五味子15g以止汗；关节肿甚者加土茯苓、萆薢、青风藤以祛湿利关节消肿止痛；病变在上肢者加桑枝、羌活、葛根；小关节痛者加豨签草、透骨草；病变以下肢为主者加川牛膝、木瓜；若腰疼加狗脊、续断；四肢关节肿疼，屈伸困难者加络石藤、威灵仙；如有淤血者多加丹参、红花；关节变形者加羊火叶、鹿衔草等以补肾益精、强壮筋骨；如果血沉高者加生地、丹皮；如果有风湿结节加白附子、白芥子，RA患者患病日久，患者表现出形体消瘦、面色少华、四肢乏力、腰膝酸软、脉沉细弱等症状，此系邪气留恋，致肝肾亏虚、气血不足法从滋补肝肾，益气养血，药用续断、桑寄生、当归、黄芪、仙灵脾、补骨脂等。类风湿因子的出现与病程长短无关，风湿结节的出现与类风湿因子滴度密切相关。
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关键词： 类风湿性关节炎;健康教育
1 临床资料
对我科2008年4月—2009年4月的72例患者及家属行出院后家庭护理健康教育，其中男25例，女47例，年龄19～76岁，其中大专以上22例，中专或高中40例，初中以下10例。
2 家庭护理的内容
2.1.1 饮食上应尽量进食清淡、易消化的食物 应给以高蛋白、高维生素、营养丰富的食物，如食动物血、蛋、鱼、虾、萝卜、洋葱、海带、木耳、西红柿及草莓、香蕉等，少食辛辣、油腻、生冷的食物，戒烟、酒，避免进食诱发关节炎的食物如：肥肉、高动物脂肪和高胆固醇、饮酒和咖啡、茶等饮料食物。
2.1.2 为患者提供良好的居住环境 患者居住的地方应阳光充足，空气对流好，保暖措施齐全，避免居住在阴暗、潮湿的地方，加重患者关节疼痛，另外部分患者也可出现活动受限，对于患者经常需要的物品应放在患者就近可取处，鼓励患者完成力所能及的活动，避免患者过度依赖家属，丧失自理能力。
2.2 休息与锻炼
2.2.1 在疾病发作期及关节疼痛剧烈时 应避免活动，卧床休息，注意关节保暖，可用热毛巾湿敷疼痛部位，多与患者沟通交流或让患者听音乐、看电视等转移注意力，减轻疼痛。
2.2.2 疾病缓解期 关节疼痛不明显或关节疼痛缓解时可适当活动，避免关节废用，如：可做肢体伸展、散步、手部抓握等活动，也可做理疗、按摩等。
2.3 用药注意事项 由于关节炎患者需要长期坚持服药才能使疾病得到良好的控制，因此应督促患者按时、按量服药，不能随意添加或减少药量，或觉得症状缓解而停药，加重再服药，向患者讲解停药的危害，使用非甾体类抗炎药或糖皮质激素类药物可引起消化不良、上腹痛、恶心、呕吐、满月脸、水牛背，血压、血糖升高等，在用药期间应严密观察药物疗效及不良反应，因此应定期检测血、尿常规、肝、肾功能等，一旦发现不良反应立即停药并及时处理。
2.4 心理护理 由于类风湿性关节炎的病程长且反复发作、致残率高，往往影响患者的生活、学习、工作，从而带来很多问题，如：丧失劳动力、经济困难、家庭不和谐等，患者会产生悲观、失望心理，失去生活的勇气及治疗的信心，此时患者家属及家庭成员应给予理解、帮助、鼓励，从心理上、生活上、经济上给予支持,使患者在心情愉悦、家庭温馨的气氛中治疗疾病。
3 结果
通过电话回访和患者复诊了解患者出院的生活情况，72例中通过反复的指导及讲解后近60例患者复发次数减少、疼痛及心理等不良症状明显缓解。
4 体会
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【关键词】 类风湿关节炎；心血管疾病；相关性
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一种全身性炎症性的自身免疫性疾病， 主要侵犯外周关节的滑膜， 并且可以累及到心、肺、血液、神经等器官和组织， 其中以累及心血管系统最为严重。近些年来， 越来越多的证据表明RA患者合并心血管疾病的发生率明显高于普通人群[1]， 且有研究显示非传统性心血管的危险因子， 如：脂联素（adiponectin， ADP）、瘦素（leptin， LP）、同型半胱氨酸（homocysteine， HCY）等在心血管疾病的发生发展中起着非常重要的作用[2， 3]。现就类风湿关节炎与非传统性心血管危险因子的关系的研究进展进行综述。
1 脂联素、瘦素、同型半胱氨酸的生物学活性
1. 1 脂联素的生物学活性及其与免疫的关系 脂联素是由apM1基因编码的一种脂肪组织特异性血浆蛋白， 其属于可溶性防御性胶原家族的成员， 与肿瘤坏死因子α（TNF-α）、Ⅷ型和Ⅹ型胶原等具有结构同源性。脂联素受体是由Yamauchi等从Ba/F3细胞中提取出来的cDNA， 并将其编码为脂联素受体1（adipoR1）及脂联素受体2 （adipoR2）， adipoR1和adipoR2的结构具有高度相关性， 其中adipoR1可以在全身各组织中表达， 而adipoR2则主要在肝脏中表达[4]。AdipoR1、AdipoR2能够协助脂联素蛋白来增加过氧化物酶增殖物激活受体α及腺苷单磷酸活化蛋白激酶的活性， 进而来加速脂肪酸氧化以及葡萄糖摄取。
脂联素的浓度受性别、饮食、肥胖、胰岛素、TNF-α等多种因素的影响， 其中用TNF-α处理细胞24 h后， 脂联素的表达及分泌呈现剂量依赖性下降[5]目前研究发现[6]， 脂联素在炎症反应过程中能够通过诱导白细胞产生抗炎细胞因子IL-10、下调巨噬细胞产生的前炎性细胞因子干扰素-γ以及抑制脂肪细胞中的脂多糖诱导产生IL-6来起到抗炎作用。
1. 2 瘦素的生物学活性及其与免疫的关系 瘦素是由肥胖基因（ob基因）编码的一种的脂源性内分泌多肽激素， 属于Ⅰ型细胞因子超家族的成员， 与白细胞介素2（IL-2）、白细胞介素6（IL-6）等结构特点具有高度相似性。瘦素受体（OB-R）是由糖尿病基因（db基因）编码产生的一种蛋白质受体， 瘦素可以通过其长型受体来发挥生物学效应。
正常瘦素水平对维持和调节机体的正常免疫功能起着非常重要的作用。有研究发现[7]， 在局部免疫反应中瘦素的水平出现下降， 提示瘦素在炎症反应中有所消耗， 并且发现高水平的游离瘦素和其他的细胞因子存在交叉反应， 能够促进IL-1等细胞因子拮抗体分泌， 起到调节机体的抗炎作用。
1. 3 同型半胱氨酸的生物学活性及其与免疫的关系 同型半胱氨酸Hcy来源于饮食中摄取的蛋氨酸（Met）， 是蛋氨酸循环中S-腺苷同型半胱氨酸水解反应后的产物。同型半胱氨酸的水平主要受遗传、营养、性别、年龄、疾病以及某些药物的影响。
在正常人体内， 同型半胱氨酸的生成与代谢保持着平衡， 当各种影响因素导致血浆与蛋白结合的同型半胱氨酸占其总量的70%～80%时， 则称为高同型半胱氨酸血症（HHcy）。高同型半胱氨酸血症为心血管疾病的一种的独立危险因素， 可以增高心血管疾病的发病率及病死率[8]。
2 脂联素、瘦素、同型半胱氨酸与类风湿关节炎
2. 1 脂联素与类风湿关节炎 已有研究发现[9]， 类风湿关节炎及骨关节炎患者与健康志愿者之间的血清中脂联素水平没有明显差别， 而类风湿关节炎患者关节液中的脂联素含量高于骨关节炎患者， 说明其关节液中高水平的脂联素可能来源于处于炎症环境中的脂肪组织及炎症状态下的滑膜组织。因此， 推测高水平的脂联素水平很可能是脂肪组织与滑膜组织的炎症应答产物。
2. 2 瘦素与类风湿关节炎 有体外研究显示[10]， 瘦素能够通过与软骨细胞上的瘦素受体结合从而诱导一氧化氮（NO）合成， 其在类风湿关节炎患者中发挥前炎症细胞因子样的作用。亦有研究发现[11]， 类风湿关节炎患者血清中瘦素水平明显高于健康对照组， 进而推断瘦素在炎症性关节中可能有所消耗， 可能是机体对关节破坏的一种保护作用， 具体机制不清。
2. 3 同型半胱氨酸与类风湿关节炎 已有研究显示在多种风湿性疾病中均存在高同型半胱氨酸血症， 如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）等[12-14]。亦有研究显示20%～40%的类风湿关节炎患者中存在高同型半胱氨酸血症， 且应用甲氨蝶呤（MTX）的患者的同型半胱氨酸的水平会进一步升高。国外学者的回顾性队列研究结果显示甲氨蝶呤可能促进已有动脉粥样硬化的类风湿关节炎患者的动脉硬化进展， 进一步说明类风湿关节炎患者的死亡率的增加可能与高同型半胱氨酸血症有关[15]。
3 脂联素、瘦素、同型半胱氨酸与类风湿关节炎的心血管疾病风险
大量研究证实脂肪因子参与多种疾病的炎症反应过程， 其中脂联素作为血清中含量最高的脂肪因子即在动脉硬化的局部病理炎症反应中由包裹在心包、动脉周围的脂肪组织释放出来而发挥作用[16]。已有研究表明[17]， 瘦素在心血管疾病的发生发展中起到重要的作用， 是心血管疾病独立的危险因素。 另外， 亦有研究指出同型半胱氨酸升高5%时即发生心肌梗死的危险性增加3倍，因此表明高同型半胱氨酸血症的患者发生心肌梗死的危险性增高。
4 展望
综上所述， 类风湿关节炎患者发生心血管疾病尤其是动脉粥样硬化的风险应该引起人们的重视。高同型半胱氨酸血症可能是类风湿关节炎发生心血管疾病风险增加的原因之一， 另外， 瘦素、脂联素与类风湿关节炎患者炎症之间的关系也已经得到证实， 其也参与了心血管疾病的发生发展过程。然而， 是何种机制架起了慢性炎症、脂联素、瘦素、高同型半胱氨酸血症、心血管疾病之间的桥梁， 目前其机制尚不清楚。因此， 关注类风湿关节炎患者体内的脂联素、瘦素、同型半胱氨酸的水平对有效预防心血管疾病有着十分重要的意义， 且有助于降低类风湿关节炎人群的心血管疾病的发生率及病死率。
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关于雷锋的诗范文4
［摘要］ 目的：运用回归分析方法，探讨类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis， RA）症状与中、西药治疗疗效之间的关系。方法：413例确诊为活动期RA的病例来自9个临床中心，随机分成中药治疗组209例和西药治疗组204例。西药治疗方案包括非甾体抗炎药和慢作用药，中药治疗方案包括基础治疗和辨证用药。治疗前后收集患者的18项常见症状。疗效评价采用美国风湿病学会20％改善标准（the American college of rheumatology 20， ACR20）进行判断。数据分析主要采用Logistic回归和卡方检验。结果：中药治疗组中，关节疼痛、关节压痛和夜尿增多症状与治疗12周的疗效相关，其中关节疼痛和关节压痛症状与疗效呈正相关，夜尿增多则呈负相关；关节压痛、发热和小便黄浊症状与治疗24周的疗效相关，其中关节压痛、发热与疗效呈正相关，小便黄浊则呈负相关。西药治疗组中，关节压痛、口渴和眩晕症状与治疗12周的疗效相关，其中关节压痛、口渴与疗效呈正相关，眩晕则呈负相关；关节压痛、肢体困重症状与治疗24周的疗效相关，其中关节压痛与疗效呈正相关，肢体困重则呈负相关。将回归分析结果中显示的相关性症状列入治疗的适应证，分析后的结果表明：中、西药治疗组的疗效均有所提高。结论：中、西药治疗RA的疗效与一些症状之间存在一定的相关性，应加强症状对疗效影响的研究，将症状纳入药物治疗的适应证。
［关键词］ 关节炎， 类风湿; 回归分析; 症状; 治疗结果
Correlations of clinical symptoms and treatment efficacy in patients with rheumatoid arthritis treated with Chinese herbal drugs or Western medicine
ABSTRACT Objective: To evaluate the correlations between clinical symptoms and treatment efficacy in patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods: Four hundred and thirteen patients were included in the clinical trial from 9 clinical centers. They were randomly pided into Western medicinetreated group with 204 cases and Chinese herbal drugtreated group with 209 cases. Eighteen clinical symptoms were evaluated before and after treatment. The Western medicine therapy included voltaren extended release tablets， methotrexate and sulfasalazine. The Chinese herbal drug therapy included glucosidorum Tripterygii totorum tablets and Yishen Juanbi Tablets combined with treatment based on syndrome differentiation. The American college of rheumatology 20 (ACR20) was used as efficacy evaluation criteria. Results: In the Chinese herbal drugtreated group， clinical symptoms such as arthralgia and tenderness of joints were positively correlated with the efficacy after 12week treatment， while frequent urination at night was negatively correlated. In the same group， tenderness of joints and fever were positively correlated with the efficacy after 24week treatment， while deepcolored and turbid urine was negatively correlated. In the Western medicinetreated group， tenderness of joints and thirst were positively correlated with the efficacy after 12week treatment， while vertigo was negatively correlated. And in the same group， tenderness of joints was positively correlated with the efficacy after 24week treatment， while heaviness of limbs was negatively correlated to the efficacy. The statistical results showed that the treatment efficacy was improved when the correlated symptoms were included in the indications. Conclusion: The treatment efficacy of RA is correlated with some symptoms， so further studies should proceed on these correlations in order to achieve better treatment outcome.
KEY WORDS arthritis， rheumatoid; regression analysis; symptoms; treatment outcome
症状是指通过询问所得到的与疾病相关的信息，是中医问诊的主要内容，是中医辨证分型的基础［1］。多元统计分析在中医证候研究方面已取得了一定的经验［2］。根据中医证候理论，采用多中心临床研究方法，搜集某种疾病经同一处方治疗后与疗效有关或无关症状的集合，运用Logistic回归分析方法，找出与疗效相关的症状，有助于进一步提高药物治疗的针对性及临床治疗的效果。本研究运用上述方法，对413例类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis， RA）患者进行了疗效与症状的回归分析，探索疗效与症状的可能关系，从中医证候理论出发，为进一步提高疗效提供科学的方法和依据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 RA诊断标准 根据1987年美国风湿病学会（American Rheumatism Association）修订的诊断标准［3］。（1）晨僵：关节及其周围的僵硬感在获得最大改善前至少持续1 h，病程≥6周；（2）至少3个以上关节部位的关节炎：医生观察到至少3个以上关节部位（有14个可能累及的部位：左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和趾关节），同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起），病程≥6周；（3）手关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节中，至少有一个关节肿胀，病程≥6周；（4）对称性关节炎：身体两侧相同关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称），病程≥6周；（5）类风湿结节：医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节；（6）类风湿因子阳性：任何检测方法证明类风湿因子含量异常，所用方法在正常人群中的阳性率
1.1.2 RA病情活动标准［3］ （1）≥3个关节肿胀；（2）≥6个关节压痛；（3）晨僵≥30 min；（4）红细胞沉降率≥28 mm/h或C反应蛋白质水平较正常值高20％。
1.1.3 纳入标准 必须全部符合以下三项标准：（1）活动期RA患者，关节功能分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；（2）具备患者或其家属（监护人）签署的同意参加本试验的承诺书；（3）年龄18～65岁。
1.2 一般资料 2002年6月1日～2003年12月31日，在全国9个中心随机选取413例活动期RA患者，按多中心分层随机原则分为西药治疗组和中药治疗组。西药治疗组204例，男31例，女173例，平均年龄（46.64±12.23）岁；中药治疗组209例，男35例，女174例，平均年龄（49.76±11.92）岁。
1.3 治疗方案
1.3.1 西药治疗方案 非甾体类抗炎药和慢作用药。（1）非甾体类抗炎药：扶他林缓释片，75 mg/次，1次/d，饭后口服，待急性炎症得到有效控制后停用。（2）慢作用药：甲氨蝶呤，口服，每周1次，起始剂量5 mg/次，以后每次增加2.5 mg，一般剂量7.5～15 mg/次，维持剂量2.5～7.5mg/次；柳氮磺胺吡啶，口服，起始剂量250 mg/次，2次/d，以后每周增加日剂量250 mg，至500～1 000 mg/次，4次/d，待病情缓解后逐渐减至维持量500 mg/次，3～4次/d。
1.3.2 中药治疗方案 基础治疗联合辨证施治。（1）基础治疗：雷公藤多苷片，10 mg/次，3次/d，饭后温开水送服；益肾蠲痹丸，8 g/次，3次/d，饭后温开水送服。（2）辨证施治：寒湿阻络型，服寒湿痹颗粒（乌头汤加减：制川乌6 g，制草乌6 g，桂枝12 g，赤芍12 g，羌活10 g，秦艽10 g，当归10 g，茯苓12 g，炙甘草6 g），5 g/d；湿热阻络型，服湿热痹颗粒（宣痹汤合三妙散加减：防己10 g，蚕砂20 g，生薏苡仁30 g，连翘12 g，苍术15 g，黄柏12 g，怀牛膝25 g，桑枝30 g，忍冬藤30 g，当归10 g），5 g/d；寒热错杂型，服寒热痹颗粒（桂枝芍药知母汤加减：桂枝10 g，赤芍12 g，知母15 g，麻黄6 g，防己10 g，威灵仙15 g，独活15 g，当归10 g，细辛3 g，忍冬藤30 g，甘草6 g），10 g/d；肝肾亏损、痰瘀痹阻型，服痹颗粒（独活寄生汤加减：独活15 g，桑寄生12 g，秦艽12 g，杜仲12 g，怀牛膝15 g，川芎6 g，赤、白芍各12 g，威灵仙12 g，生、熟地各12 g，知母10 g，鸡血藤30 g，桃仁10 g，红花10 g，茯苓12 g，白芥子10 g，生甘草10 g），6 g/d。以上中药，3次/d，温开水冲服。
1.4 观察指标 初诊及治疗后2、4、8、12、16、20、24周时，观察并记录关节压痛、关节发热、关节疼痛、关节肿胀、屈伸不利、关节怕冷、口渴、肢体麻木、夜尿增多、手足不温、精神疲乏、烦闷不安、发热、腰膝酸软、眩晕、畏寒、小便黄浊、肢体困重等18项症状，按严重程度分为无、轻、中、重，分别记为0、1、2、3分。
疗效评价标准参照美国风湿病学会20％改善标准（the American college of rheumatology 20， ACR20）［4］：关节压痛数改善程度、关节肿胀数改善程度、患者对疾病活动的总体评价、医生对疾病活动的总体评价及急性期反应物5项指标改善程度均≥20％为有效，否则为无效。各项指标改善百分率＝（治疗前值－治疗后值）/治疗前值×100％。
1.5 统计学方法 所有实验数据均采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。（1）Logistic回归分析：以3个月和6个月的疗效作为因变量，以患者初诊时的18项症状作为协变量，选用基于似然比统计量的逐步向前法。入选标准，即进入模型的最低指定P值为0.5；剔除标准，即对已进入模型的变量，不删除的最低指定P值为0.2。（2）显著性检验：疗效比较采用卡方检验。
2 结果
2.1 中药治疗组和西药治疗组临床疗效的比较 治疗12周后中药治疗组、西药治疗组的有效率分别为31.58%（66/209）、35.29%（72/204）；治疗24周后中药治疗组、西药治疗组的有效率则分别为51.67%（108/209）、62.25%（127/204），均超过50%，两者比较有统计学差异（χ2＝4.71， P＜0.05)。提示：根据ACR20进行疗效评价，西医治疗组治疗24周的疗效较好。
2.2 中药治疗组症状与疗效的分析 中药治疗12周后，关节疼痛及关节压痛的优势比（odds ratio， OR）均＞1（P＝0.01， P＝0.00），提示中药对于有关节疼痛及关节压痛症状的患者疗效更好。夜尿增多的OR＜1（P＝0.00），提示中药对于有夜尿增多症状的患者疗效较差。见表1。
表1 中药治疗12周后症状与疗效的回归分析（略）
Tab 1 Regression analysis of relationships between clinical symptoms and treatment efficacy after 12week treatment in Chinese herbal drugtreated group
进一步分析症状组合与疗效的关系。如果将肢体困重纳入中药治疗的适应症，当关节压痛症状评分≤1时，中药治疗12周、24周的疗效分别为18.75%（6/32）、34.38%（11/32）；当关节压痛症状评分≥2时，中药治疗12周、24周的疗效分别为33.82%（23/68）、50.00%（34/68）。如果将肢体困重不纳入中药治疗的适应症，当关节压痛症状评分≤1时，中药治疗12周、24周的疗效分别为14.63%（6/41）、36.59%（15/41）；当关节压痛症状评分≥2时，中药治疗12周、24周后的疗效分别为45.59%（31/68）、70.59%（48/68）。由此可见，在中药治疗过程中将肢体困重不纳入中药治疗的适应症，当关节压痛评分为中度以上时，治疗12周的疗效从33.82%提高到了45.59%，治疗24周的疗效则提高了约20%，差异有统计学意义（χ2＝6.02， P＜0.05)。
中药治疗24周后，关节压痛及发热的OR均＞1（P＝0.00， P＝0.02），提示中药对于治疗有关节压痛及发热症状的患者疗效更好。小便黄浊的OR＜1（P＝0.05），提示中药对于治疗有小便黄浊症状的患者疗效较差。见表2。
表2 中药治疗24周后症状与疗效的回归分析（略）
Tab 2 Regression analysis of relationships between clinical symptoms and treatment efficacy after 24week treatment in Chinese herbal drugtreated group
进一步分析症状组合与疗效的关系。如果将小便黄浊纳入中药治疗的适应症，当关节压痛症状评分≤1时，中药治疗12周、24周的疗效分别为19.61%（10/51）、39.22%（20/51）；当关节压痛症状评分≥2时，中药治疗12周、24周的疗效分别为45.26%（43/95）、70.53%（67/95）。如果将小便黄浊不纳入中药治疗的适应症，当关节压痛症状评分≤1时，中药治疗12周、24周的疗效分别为27.78%（10/36）、61.11%（22/36）；当关节压痛症状评分≥2时，中药治疗12周、24周的疗效分别为40.91%（9/22）、81.82%（18/22）。由此可见，在中药治疗过程中将小便黄浊不纳入中药治疗的适应症，当关节压痛评分为轻度以下时，治疗12周、24周的疗效均有提高，其中治疗24周疗效的提高尤为明显（χ2＝4.05， P＜0.05）。
2.3 西药治疗组症状与疗效的分析 西药治疗组治疗12周后，关节压痛和口渴的OR均＞1（P＝0.00， P＝0.01），提示有此类症状的患者疗效更好；眩晕的OR＜1（P＝0.04），提示有眩晕症状的患者疗效较差。见表3。
表3 西药治疗12周后症状与疗效的回归分析（略）
Tab 3 Regression analysis of relationships between clinical symptoms and treatment efficacy after 12week treatment in Western medicinetreated group
进一步分析症状组合与疗效的关系。如果将口渴纳入中药治疗的适应症，眩晕排除出中药治疗的适应症，则当关节压痛评分为中度以上时，西药治疗组治疗12周、24周的疗效均有所提高。见表4。
表4 西药治疗组关节压痛、口渴、眩晕不同症状组合的ACR20疗效分析（略）
Tab 4 Relationships between treatment efficacy (ACR20) and multiple combination of clinical symptoms in Western medicinetreated gruop
*P＜0.05， vs average efficacy
西药治疗组治疗24周后，关节压痛的OR＞1（P＝0.01），提示有此症状的患者疗效更好；肢体困重的OR＜1（P＝0.01），提示有肢体困重症状的患者疗效较差。见表5。
表5 西药治疗24周后症状与疗效的回归分析（略）
Tab 5 Regression analysis of relationships between clinical symptoms and treatment efficacy after 24week treatment in Western medicinetreated group
3 讨论
RA属中医痹病范畴，中医认为肝肾亏损是导致本病发生的根本原因，外感风寒湿热之邪是引起本病的外因，而经络痹阻、气血不畅是其基本的病理特征。综合有关RA的中医药临床研究文献，可将其归纳为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、肝肾亏损兼痰瘀痹阻四大证型，临床上除了予以一般的辨证论治外，补益肝肾、化瘀通络则贯穿于本病治疗的全过程［5～9］。雷公藤制剂是公认的治疗RA的有效药物，不少医家将其列为西药治疗的二线药物［10，11］。益肾蠲痹丸是根据著名中医专家朱良春的经验方研制的治疗RA的国家三类新药，临床和实验研究证明，该药具有显著的补肾化瘀作用，能调节免疫功能并修复因RA引起的骨质破坏［12～15］。中药汤剂是中医临床治疗疾病的重要手段，依据“辨证论治”、“理法方药”理论研制的有效汤药，如乌头汤、宣痹汤、三妙散、桂枝芍药知母汤和独活寄生汤等，皆是中医临床治疗痹病的传统名方，经千百年的临床实践，疗效确切，现已广泛地用于治疗RA，并取得了较好的疗效［16～23］。
现代医学大多重视与疾病有直接关联的临床症状，并将其纳入疾病诊断和疗效评价标准之中，例如RA的关节疼痛症状［24］，而对于其他与诊断无关的症状则关注不够，例如RA的眩晕、夜尿增多症状等。中医学以患者的症状作为辨证分类和处方用药的依据。因此，症状的有效组合是中医辨证分类的重要基础。目前，辨证分类所依据的症状组合多是根据经验而定，缺乏客观的标准，一定程度上阻碍了其进一步的发展［25，26］。我们对RA患者18项症状进行因子分析的结果表明：4个公因子的贡献率都接近20%或以上，累积贡献率达到97.54%，基本能反映调查的整体性；同时公因子1～4分别反映了关节病情、中医寒证、虚证和热证的临床表现。提示：中医传统辨证分类法符合现代统计学基础［27］。
对于中医理论来说，与疾病诊断非相关的症状也可以影响疾病的治疗效果，但现代医学则缺乏这方面的相关报道。本研究结果表明：中药治疗组中，关节疼痛、关节压痛和夜尿增多症状与治疗12周的疗效相关，其中关节疼痛和关节压痛症状与疗效呈正相关，夜尿增多则呈负相关；关节压痛、发热和小便黄浊症状与治疗24周的疗效相关，其中关节压痛、发热与疗效呈正相关，小便黄浊则呈负相关。西药治疗组中，关节压痛、口渴、眩晕症状与治疗12周的疗效相关，其中关节压痛、口渴与疗效呈正相关，眩晕则呈负相关；关节压痛、肢体困重症状与治疗24周的疗效相关，其中关节压痛与疗效呈正相关，肢体困重则呈负相关。提示：症状可以影响疾病的治疗效果，不仅影响中药的治疗，亦影响西药的治疗。
随着现代医学的发展，越来越多的学者认识到人类疾病进入了个性化治疗时代［28］。就目前现代医学的发展而言，根据个体遗传信息特征进行个性化的治疗还为时尚早，相比而言，中医辨证论治是根据患者的宏观信息进行的个性化治疗。我们将回归分析结果中显示的相关性症状列入治疗的适应症中，对原始数据进行再次分析，结果表明中药治疗12周的疗效从33.82%提高到45.59%，其治疗24周的疗效则提高了约20%；西药治疗12周和24周的疗效亦得到了相应提高。提示：症状能够作为辨证论治乃至个体化治疗的有效信息，值得深入研究。
现代医学也开始注意对疾病症状进行因子分析，但大多是对与诊断相关的症状进行再次分类，未注意与诊断无关的一些症状，同时也没有进行症状与疗效之间相关性的探索［29］。张琴等［30］采用聚类分析和因子分析结合，分析中医证候变量与肝炎后分类的关系，发现证候变量与中医肝硬化证候之间具有数学逻辑关系。我们以往的研究表明：慢性胃炎患者幽门螺杆菌感染和胃黏膜淋巴细胞浸润情况与患者的症状之间存在一定的关联性，其中以非消化系统症状的贡献率更大［31，32］。这些研究结果表明，加强症状在疾病诊断分类、疗效评价和作用方面的研究，有助于阐明中医证候分类的科学性。
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9 肖长虹， 胡 文. 试论类风湿性关节炎中医研究的思路与方法［J］. 新中医， 1997， 29(11): 25.
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14 吕爱平， 王安民， 曾晓莲. 益肾蠲痹丸对大鼠实验性痹证影响的病理学研究［J］. 中医杂志， 1988， 29(6): 4951.
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23 房莉萍. 桂枝芍药知母汤加减对类风湿性关节炎近期疗效观察［J］. 江苏中医， 2000， 21(4): 1112.
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25 吕爱平， 朱良春. 再论证候研究思路与方法［J］. 中国中医基础医学杂志， 2004， 10(8): 12， 7.
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28 易家康. 人类疾病进入个性化治疗时代［J］. 世界科学， 2001， 21(3): 1920.
29 Guthrie E， Creed F， Fernandes L， et al. Cluster analysis of symptoms and health seeking behaviour differentiates subgroups of patients with severe irritable bowel syndrome［J］. Gut， 2003， 52(11): 16161622.
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[关键词] 类风湿性关节; 藏药浴; 护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-155-01
类风湿性关节炎是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，疾病呈持续、反复发作［1］，严重影响关节功能和生活质量。由于病因不明，目前临床尚无有效根治方法。藏医在治疗这类疾病中积累了大量经验，有着自己独特的认识，尤其是利用药浴等方法加以治疗，更显示出明显的优势。我院于2009年3月至2011年2月，运用藏药浴疗法治疗类风湿性关节炎，并加强心理护理及对症护理，取得满意疗效，现将护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
66例均符合类风湿性关节炎诊断标准［1］，其中男26例、女40例，年龄30― 65岁，平均43岁。病程1 ―28年，平均11.3年。主要临床表现为四肢僵硬、腕关节、近端指间关节肿胀、疼痛，功能下降。
1.2 方法
1.2.1 藏药浴治疗方法：①专用药浴配置房。房内置高压蒸气锅、输送阀及输送管道；②药浴时间、温度与水温。药浴治疗的最佳季节为春秋两季，室温28―30℃，药温38 ―42℃。③由藏医配制藏药方剂―五味甘露汤(圆柏叶、水柏枝、麻黄、黄花杜鹃、野生亚菊适量)加减装入纱布袋，置入高压蒸气锅内，加水40000ml，浸泡12h后，即放入高压蒸气锅内煎熬，待药液煮沸后继续加热1h，打开输送阀，通过输送管道将药液输送至药浴病房内的药浴盆。④患者可静静地仰卧于浴盆中，水面不超过水平。通常情况下，药浴七至十天为一疗程，药浴分上、下午各一次，药浴时间及温度有所变化。患者出浴后，用干毛巾擦干身体，随即平卧于较温暖的房间，用被子盖严患者手足，用毛巾包裹头部，暴露眼、口以避风取汗。发汗时间为8―15分钟。一般1―3个疗程。
1.2.2 评价方法：参照国家中医药管理局颁布中医病证诊断疗效标准［2］，关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常为显效；关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转为有效；关节疼痛、肿胀活动功能无改善为无效。显效加有效为总有效。
1.3 结果
经3个疗程治疗，显效50例(75.7%)，有效14例(21.2%)，无效2例(3.0%)，总有效率为96.9%。其中治疗1个疗程后显效20例，2个疗程后显效22例，3个疗程后显效8例。
2 护理
2.1 浴前护理
2.1.1 做好浴前卫生管理工作 用2-5%来苏尔及0.2%过氧乙酸清洁消毒药浴池及药浴用具，清洗室内外。及时更换药液，保持药液清洁卫生，避免交叉感染。保证药浴室内空气通畅，温湿度适宜，使病人感觉舒适。
2.1.2 浴前体检 测量病人体温、血压、及心率，并认真记录检查结果。
2.1.3 做好浴前心理指导 病人由于离开了原来的生活环境，骤然进入医院，生活规律被打乱，心理上难免会产生各种复杂反应，不同程度地出现紧张、焦虑、恐慌、消极，甚至不合作治疗的现象。为避免这种情况，护理人员应当首先给予病人必要的解释和针对药浴疗法的宣教，使其了解治疗的意义及相关注意事项，从而树立治疗信心。在治疗中，一定要善于理解病人的心理需求，对已经发生或可能发生的各种心理障碍和异常行为进行耐心细致的处理。
2.1.4 测量药液温度药液温度要适宜，若过热易烫伤皮肤而出现较重反应，过低不仅达不到治疗效果，而且容易导致腹胀、腹泻等不良反应。一般而言，第一天药液温度应在37-38度，第二天开始逐渐加温到39-43度，遂即依此降温，至疗程结束时为38度。由于不同病症所需最适水温不尽相同，因此，还需要结合疾病类型及病情需要选择合适温度。例如对于皮肤病患者，35-40度的低温疗效较好，而风湿、类风湿等各种骨关节病患者则适合在40度以上的高温药液中洗浴。
2.1.5 治疗前患者须停服激素与非甾类抗生素类药两周以上。非适应病症者不得入浴。空腹者及饱食2-3小时内不得入浴。
2.1.6 护理行为人性化 护理人员工作不应只是简单的接待患者和护理操作，而是应该坚持以人为本的观点，真正体察患者的情感，针对其实际需要，提供适合个体的护理服务，把爱心和真诚、同情和责任心融入到护理工作中去，还要求护理人员要做到严格遵守护士礼仪规范，注重形体沟通。面带微笑、着装整洁大方、精神焕发、乐观镇定的护士会给患者一种亲切、安全和信任的感觉，同时与患者沟通时应注意肢体行为的表达，有时一个温柔的动作，一个关爱的眼神，都会让患者感觉到把他当作朋友或亲人，有安全感，亲切感，对其病情恢复甚至可以取得药物无法替代的作用。
2.2 浴中护理
2.2.1 协助患者完成洗浴过程 先指导患者双下肢浸入药液中，并嘱患者用药液摩擦胸部及心前区，待患者适应药液后，要求患者两肩、双手务必浸入药液中，头部和前胸露出水面，以减轻心肺负担，避免出现心悸、胸闷、气短等现象。在此期间，随时提示患者入水时动作要轻，防止药液溢溅于眼、鼻、口腔内。在洗浴时，可辅助患者轻缓地推动药液以增加药气与皮肤的接触面积，加强摩擦刺激，也可轻摇其身体，轻推活动功能障碍的肢体或推拿揉搓其疼痛部位，以起到水中按摩的作用。注意切忌大动或猛搅，否则药气会大量从水面逸出，影响治疗效果。洗浴按摩时用力不宜过重，以免损伤皮肤。对于患有高血压的病人，在洗浴时应指导其先洗下肢，使下肢血容量增加而头部血容量减少。患有低血压的病人则正好相反，应先洗头部，使头部血管扩张，相对血容量增加。这样既能达到调整血压的疗效，又不至发生晕池。
2.2.2 合理安排洗浴时间 药浴治疗期间应有规律地作息。初次浸浴时间不宜过长，一般为20-30分钟。可根据患者的耐受力做适当调整。从第二天开始逐渐延长至40-60分钟。每天洗浴不宜超过两次，每次下水浸泡2-3次即可。
2.2.3 保持水温舒适度 洗浴过程中，如果水温下降，要适当加温，取舒适为度，不得随意兑水放水。为补充药力，每隔几天要在加一些新煎的药液以保证疗效。
2.2.4 及时、正确处理药浴反应 严密观察病人的身体状况，包括面色、表情、意识、血液循环、皮肤色泽、全身温度等，并作好详细记录。特别是对儿童、年老及半身不遂的患者要注意防止摔倒、虚脱等情况的发生。一旦出现不良反应，要立即测量病人呼吸、血压脉搏，尽快报告医生给予及时处理。洗浴中切忌使用肥皂、洗发膏等化学洗涤剂或化妆品，防止与药液发生化学反应而影响治疗效果。洗浴时以前额微汗或小汗为止，严禁大汗淋漓。
2.3 浴后护理
2.3.1发汗 出浴后指导或协助患者用毛巾将身体擦干，擦拭时用力要轻，以保护好附着在皮肤表面的药物活性薄膜。然后穿上浴衣，平卧于较温暖的房间，用被子盖严患者手足，用毛巾包裹头部，暴露眼、口以避风取汗。发汗时间为8-15分钟。
2.3.2 补液发汗期间，体内水份大量丢失，应适时适量给病人服用补液盐水，并记录出汗量的多少。不宜给病人饮用茶水，因茶水有利尿作用，会加重体内水份丢失。出汗期间护理人员要注意保持被褥干燥，避免受凉。
2.3.3 擦药按摩 药浴后因体力耗损较大，易出现头晕、耳鸣、乏力甚至呕吐、气血紊乱。应根据病人体征和医生经验，在发汗后1小时左右进行擦药、按摩，使毛孔闭合，避免风邪入侵。
2.3.4 叮嘱患者做好以下自我护理
（1）饮食护理多吃新鲜蔬菜及高营养、高蛋白、高热量且易消化的食品。多饮营养丰富的汤类、奶类及各种果汁。少食油腻肥甘、辛辣、生冷、酒类等刺激性食物。特别是皮肤病患者，要绝对禁忌辛辣、酒类以及鱼、虾、蟹、猪肉等荤腥发性食物。嘱患者保持轻松愉快的心情，以利增进食欲，增强机体抵抗力。
（2）出院后短时间内避免洗头、洗澡，注意全身保暖，防止吹风着凉。
（3）坚持体育锻炼，增强肢体功能。
3 讨论
类风湿性关节炎是由于风寒湿邪侵袭人体，阴盛阳虚，气血痹阻致小关节疼痛、肿胀、晨僵。本病病程长，久治不愈，寒湿阻滞，肝肾亏虚，抵抗力低下［4］。藏药浴又称五味甘露浴，最早记载于著名藏医学家宇妥.元丹贡布编撰的藏医巨著《四部医典》，距今已有1 300年的历史，它是以圆柏叶、水柏枝、麻黄、黄花杜鹃、野生亚菊等五味草药为主，用水煎制成药浴液后全身浸浴的一种治疗方法。五味甘露汤中的圆柏叶主治肾气亏虚；水柏枝可清内毒；野生亚菊清热解毒，消除关节肿胀；麻黄发汗解表，祛散外邪；黄花杜鹃除痰湿。五味配方，具有祛痰化湿，活血化瘀之功效。患者通过藏药浴，将身体浸入药液，使全身血管扩张，血液循环加快，药液通过皮肤黏膜进入血液，患病局部气血、经脉通畅，犹如“寒冰遇热而化，使渠道疏通”，则痛可击。患者浴后卧床发汗，使机体腠理开泄，从汗腺中排出滞留于机体和关节内的湿邪，促使病邪外达，最终达到祛邪扶正、消肿止痛、恢复关节活动功能的目的。
参考文献
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关键词 玉津酒 类风湿性关节炎 免疫功能
资料与方法
病例选择：30例类风湿关节炎病人，均符合诊断标准。其中男13例，女17例；平均年龄37.4岁；病程1～8年，平均4.7年。治疗前半年及治疗中未服用其他治疗该病的药物。
药物与治疗：玉津酒由党参、黄芪、防风、大活等25味中药加入一定比例的玉津液配制而成（本院研制）。病人每天早晚各服用25ml。40天为1个疗程，连续服用2个疗程。与治疗后静脉采血做各项检测。
T淋巴细胞转化实验：淋巴细胞分离后，将淋巴细胞悬液调至106/ml，加入96孔细胞培养板，每孔100μl，加6孔。前3孔加植物血凝素（PHA）100μl，后3孔加100μl细胞培养液为对照孔。置5%CO2孵箱37℃培养56小时后，加H3-TdR0.5μci，继续培养16小时，用多头细胞收集器收集细胞，滤汁片烘干后用液闪烁仪测定淋巴细胞掺入的cpm值。
IL-2的诱导剂活性测定：IL-2的诱导：淋巴细胞悬液浓度为106/ml。将细胞悬液加入24孔细胞培养板中，加PHA培养48小时，离心取上清液，所得样品置-40℃保存待测。靶细胞配制：C56BC/63小鼠胸腺制成浓度为2×106/ml细胞悬液。加入PHA5μg/ml 37℃培养24小时，调细胞至106/ml，即为靶细胞。IL-2测定：待测样品倍比稀释加入96孔板，每孔100μl，加靶细胞100μl，培养56h并加H3-TdR0.5μci。收集细胞测定靶细胞掺入的cpm值。
IL-6测定：测定方法按说明操作，用酶标以410nm测其A值，再从标准曲线上查出含量。
结 果
患者接受治疗后，不论对PHA诱导的淋巴细胞转化反应及IL-2活性、IL-6含量，均明显受到抑制或降低。三项指标与治疗前比较，均具有显著性差异（P＜0.01），见表1。
讨 论
类风湿性关节炎属非特异性自身免疫病。多数学者认为，本病的发生与感染、遗传因素有关，确切病因尚不十分明确［1］。国内用于治疗类风湿性关节炎的中药制剂较多，并取得了一些令人满意的疗效，具有广泛的应用前景［2,3］。我们对服用玉津酒80天治疗的患者，进行了治疗后，前上述三项免疫指标测定结果显示，治疗后病人的T淋巴细胞转化功能、IL-2及IL-6活性水平均有降低。证明玉津酒有抑制细胞免疫的作用，即玉津酒治疗类风湿性关节炎与免疫抑制有关。
参考文献
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