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有人说爱因斯坦的人生在我们今天看来是辉煌的，但他也是孤独的。他一辈子生活在孤独感中……我将这段材料读了N边，我掩卷而泣。我便陷入深深的沉思……
平时，我作为一名中学生，感情正处于善变的敏感时期，时而积极，时而消极，有时高昂，有时低沉。我的课业负担重，学习时间多，玩的时间少，着实让人开心不起来。妈妈对于我的挑食，厌食也很无奈，有时气愤地数落我几句，内心烦躁的我更是委曲无比，我那时沮丧到了极点，再赶上爸爸在时，不分青红皂白的斥责，更加使我孤立无援，孤独感萦绕着我，我有意无意地在爸爸妈妈面前反复哼唱“如果有一天，我悄然离去，请把我埋在这春天里……”。哼唱过后，我内心里常一种释然的感觉。
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。这座右铭也使我想起我早年的理想??为中华之繁荣富强而努力读书。我要勇当书山上孤独的行者，再苦再累，再孤独我不怕。
指导老师：李老师邮编：124010
盘锦辽河油田实验中学高二：李松瑞
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【关键词】沥青路面；聚酯纤维；高温抗车辙性能
沥青路面高温稳定性不足，容易导致路面出现车辙、推移、拥包、搓板等破坏新形式。车辙是沥青路面的主要病害形式之一。严格地讲，沥青路面的泛油也属高温稳定性的范畴[1]。一些国家将车辙限制在一定的范围内，一旦车辙达到规定的深度，就应采取措施，如英国、美国、日本等均有各自的标准。二十多年来，各国在这方面做了不少工作，总结了许多路面材料的永久变形规律，对控制车辙做出了巨大贡献。目前国内外主要通过添加抗车辙剂，改善混合料的级配设计，增加沥青面层厚度等方面来改善沥青路面的高温抗车辙性能，但效果都不是很明显，大量研究表明聚酯纤维的添加能够提高其高温性能。许多室内试验及实体工程研究都已经表明[1，2]，在沥青混合料中添加纤维不仅能够有效提高其高温稳定性以及低温抗裂性能，同时在延长道路的使用寿命等方面均会产生良好的改善效果。而作为添加剂使用与沥青混合料中，路用纤维本身必须具备自身的特殊性质，以适应具体道路的使用条件以及环境的特殊性，只有这样才能更好的发挥纤维改善混合料性能的效果。本文在前人研究[1-3]的基础上，探讨聚酯纤维对沥青路面高温性能的改善机理，为以后的工程应用提供借鉴。
1纤维在沥青混合料中的作用机理
路用纤维的添加能够起到稳定混合料中沥青的作用。裹附在集料表面的沥青在纤维的作用下，能够处于比较稳定的状态，特别是在炎热夏季高温环境中，由于沥青是一种粘弹性体，集料表面的沥青受热膨胀，沥青变软，粘性增强，流动性增大，纤维内部的空隙率为沥青的流动提供缓冲空间，约束沥青的自有流动，从而防止沥青路面泛油病害的产生，进而提高沥青混合料的高温稳定性能，增强沥青路面的高温抗车辙性能。沥青混合料的高温稳定性在一定程度上能够通过传统马歇尔室内试验的稳定度和流值两个指标体现出来。但因为试件成型条件及其它的试验条件与实际路面情况相差较大，因此较少用于评价沥青混合料的高温性能。例如路用纤维的添加能够提高混合料的稳定度，但流值也会同样增加，因此如果通过马歇尔模数来评价混合料的高温性能并不能出现规律性的结果，这与沥青路面的实际使用情况不符。
利用纤维沥青混合料进行车辙试验时，试验初期具有较快的车辙发展速率，这主要是由于路用纤维具有较高的模量和回弹变形能力，纤维的添加使得混合料在外力作用下会出现恢复性变形，因此混合料就更难于压实，从而降低压实度，在相同压实功下，一般情况下纤维沥青混合料的压实度低于普通混合料。在车辙试验的初始阶段，由于车辙主要由压密型车辙构成，因此，纤维沥青混凝土的车辙发展速率明显快于普通沥青混凝土；但到试验后期，随着压密过程的逐渐完成，路用纤维高模量、高弹性及稳定沥青的特点开始发挥作用，这个阶段中纤维混合料的车辙深度发展速率逐渐降低并趋于平缓，所以混合料具有较高的动稳定度，沥青路面的抗车辙性能较强。这主要是因为沥青在高温环境下变软，粘性增强，沥青膜中的部分沥青逐渐表现出流塑性成为自由沥青，此时混合料中的纤维所具有的内部空隙能够有效吸收这部分自有沥青，从而起到稳定沥青，防止沥青路面泛油，提高高温稳定性能的作用；其次，纤维的“桥链”作用通过吸收沥青的溶胀作用而得到更好的发挥，有效地增强混合料的抗剪能力；再者，纤维在混合料以网状结构形式存在，起到嵌锁作用，能够有效阻止集料的相对滑移，但这种嵌锁作用随着集料颗粒的增大而减小[1-3]。
路用纤维的直径通常在20μm以内，因此具有相当大的比表面积，纤维的单位表面积能够达到数平方米以上。混合料中纤维所具有的巨大表面积能够有效的浸透沥青，在纤维界面上能够吸附大量的自由沥青，从而在纤维表面形成一个新的有一定厚度的相，叫做界面层[1-3]。而沥青与纤维两相的性质共同决定了界面层的结构及性质，其作用主要是连接两相并传递、缓冲两相间的应力，但界面层的作用效果是影响整个纤维沥青混合料的物理、力学性能的关键因素。而路用纤维的分子排列、化学性质以及沥青的分子结构与化学元素组成是影响界面层性质的关键因素。
由酸性树脂组分形成的具有牢固结合力的结构沥青界面层与其它自由沥青界面层相比，具有粘度大，温度敏感性低，耐热性好等特点。因为纤维直径纤细，可与周围结构沥青一起很好地裹覆于集料表面，有效增大集料表面的沥青膜厚度。而混合料的孔隙率随着沥青膜厚度的增大而减小，因此较厚的沥青膜厚度能够减慢了沥青老化速率，能够使沥青的粘弹性保持较长的时间，温度敏感性降低，最终达到改善了沥青混合料高温及低温性能的目的。
综上所述，聚酯纤维对沥青混合料中的路用性能的改善作用可以归纳为以下几点[1-3]：
①吸收、吸附沥青作用 纤维稳定剂的添加能够充分吸附沥青混合料（表面）及吸收（内部）沥青，从而有效增加集料表面的沥青油膜用量，增加沥青油膜厚度，从而达到提高大空隙情况下沥青混合料的粘结力，增强耐久性的目的。
②加筋作用 沥青混合料是以沥青为粘合剂粘合而成的散料组合体，因此几乎能够认为是不承受拉应力的。混合料中的纤维以网状结构形式存在，起到了加筋以及嵌锁作用，能够显著增加沥青与矿料的粘附性，有效增强集料之间的粘结力。与钢筋混凝土中钢筋的作用相类似，纤维沥青混凝土中的纤维同样可承受拉应力，增强抗裂性能。纤维通过与骨料的咬合作用以及沥青胶浆的粘聚作用，能够形成较大的摩擦角，最终将混合料所受到的拉应力传递给纤维承担，提高低温及抗剪性能。
③稳定沥青作用 路用纤维的添加能够起到稳定沥青膜的作用，尤其是在炎热的夏天高温季节，沥青受热膨胀形成自有沥青，纤维内部的空隙能够吸收部分沥青，防止沥青路面泛油病害的产生，从而改善沥青混合料高温稳定性，提高抗车辙性能。
④增粘作用 沥青混合料中的纤维能够提高沥青的粘结力，使得沥青与矿物的粘附性得到显著增强，并且通过油膜的粘结作用，提高集料之间的粘结力，提高抗剪性能。
⑤阻裂作用 因为存在于沥青基体内的短纤维的三向分布是随机、无规律的，且数目众多。因此，会有大量的短纤维存在于混合料中的小裂纹周围甚至内部，延缓甚至防止混合料的开裂，最终提高沥青路面裂纹的自愈能力，降低裂缝病害的发生概率。
⑥增韧作用 沥青混合料中的纤维能够增强沥青对集料颗粒的握裹力，提高沥青路面的整体性，增强混合料的低温抗裂性，从而达到对沥青路面的增韧作用。
2结语
纤维用量并非越多越好，存在一个最佳掺量，使得纤维充分分散开并对沥青起到吸附、稳定作用。当纤维用量过大时，那些分散不均匀，绞结成团的纤维非但不能发挥作用，反而会影响沥青混合料的压实，并减小矿料之间的粘结力，出现高温稳定性下降的现象。根据聚酯纤维对沥青混凝土性能的增强机理分析认为，适量掺加聚酯纤维可以改善沥青混凝土路面高温性能，提高路面抗车辙的能力；增强沥青路面的低温抗裂能力，减少或延缓反射裂缝的出现；提高沥青路面疲劳寿命。
参考文献
[1] 张远航. 聚酯纤维沥青混凝土路用性能及应用研究D]. 重庆： 重庆交通大学 2007
[2] 陈华鑫. 纤维沥青混凝土路面研究[D]. 西安：长安大学硕士论文，2002.
山行的作者范文3
摘要目的：探讨家庭访视对改善乳腺癌术后患者患肢功能锻炼依从性的作用。方法：通过社区护士有计划、有针对性地家庭访视，对出院的乳腺癌术后患者患肢功能锻炼的依从性进行持续24周的干预，并针对患者遇到的具体困难，进行具体指导。结果：实施家庭访视后，有93.33%患者患肢功能锻炼依从性好，患肢功能恢复正常，明显好于未进行干预的患者。结论：社区护士家庭访视干预，有效提高了乳腺癌术后患者患肢功能锻炼的依从性，最大程度地恢复了患肢功能，提高了患者的生活质量。
关键词 ：家庭访视；乳腺癌；患肢功能锻炼；依从性doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.088
作者单位：523160东莞市广东省东莞市洪梅镇社区卫生服务中心护理部
章晓峰：女，本科，主管护师，护理部主任
近年来，我国乳腺癌发病率持续上升，已跃居女性恶性肿瘤第2位，在部分大中城市的调查中已排在第1位［1］。外科手术切除仍然是乳腺癌综合治疗中的重要手段，而患肢功能障碍是乳腺癌术后最常见的并发症，发生率为36%~65%，主要表现为上肢、肩关节运动受限及肌力下降［2］等。患侧上肢功能障碍，是影响患者生活质量的重要因素之一，对患者身心均造成较大的影响［3］。资料显示术后6个月为功能锻炼的关键时期［4］，此期内开展规律而充分的锻炼，可以防止长时间的关节制动而造成的关节内黏连，促进瘢痕组织下疏松结缔组织的形成，扩大上肢活动范围，进而促进上肢功能恢复。长期规范地患肢功能锻炼是提高手术效果，促进机体器官功能恢复和预防畸形的重要措施［5］。而家庭访视是医务人员运用专业知识和技能在服务对象家里与其进行的专业性的交往活动，是社区护理的重要服务方式，是家庭健康护理实施的基本手段。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年6月~2012年5月在我市某医院肿瘤外科行乳腺癌根治术后出院的患者80例作为研究对象，全部患者均为女性。年龄25~77岁，平均（50.1±9.2）岁。职业：干部35例，工人30例，其他15例。学历：大专及其以上32例，高中及中专26例，小学及初中20例，文盲2例。纳入标准：（1）患者在行乳腺癌根治术时合并行同侧腋窝淋巴结清扫术。（2）出院时间在术后5~10 d。（3）出院时达到“临床痊愈”标准。（4）患者自愿配合家庭访视干预，并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重听力及视力降碍者。（2）有理解能力障碍者。
1.2干预方法
1.2.1建立家庭访视干预小组实施家庭访视干预的护理人员由年龄25~35岁，护师以上职称，5年以上全科护理工作经验，并有专科护理水平和全面的知识和技能、有较强的沟通协调能力的人员组成，干预小组负责乳腺癌术后出院患者全过程的访问评价指导。
1.2.2确定干预持续时间及干预计划于患者出院后1周，开始对其进行家庭访视，持续24周。具体时间安排：出院后第1~4周，每周干预2次；第5~12周，每周干预1次；第13~24周，每两周干预1次。每次干预时间为15~20 min。第24周时，评估患者患肢功能，时间不少于30 min。
1.2.3家庭访视上肢功能锻炼指导内容及注意事项患者出院后除做伸指、握拳、屈腕、屈肘、肩部扶墙抬高上肢锻炼外还可进行以下功能锻炼：（1）上肢旋转运动。先将患侧上肢自然下垂，五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位，注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作连贯，亦可反方向进行锻炼。（2）上肢后伸运动。患者应保持抬头挺胸，制定提、拉、抬、举物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常［6］。以上锻炼要求每天锻炼1~3次，每次30 min，注意避免过度疲劳。应循序渐进，对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但不可停止练习。应注意：（1）不在患肢抽血、静脉注射。（2）患肢不提重物。（3）避免患肢皮肤破损及感染。（4）避免蚊虫叮咬。（5）不在患肢戴过紧的首饰，穿过紧的衣服。（6）加强营养，宜食用高蛋白质、高能量、高维生素类食物，如牛奶、鱼、虾、蛋、瘦肉等，多食芹菜、胡萝卜，忌食高脂类，如肥肉、动物内脏等。
1.2.4制定家庭访视干预程序分3部分内容：第1部分为访视准备阶段，问候语，访视者自我介绍，确认受访者。第2部分为访问内容及评估：（1）患者一般情况，如情绪、饮食、睡眠、有无放化疗后的躯体不适等。（2）社会功能方面，如个人生活自理能力、社会角色胜任程度。（3）情感支持系统，如能否得到家人、朋友、同事的关心和支持。（4）患肢功能锻炼依从性，从高到低分为完全依从、部分依从、依从性差。（5）在24周访视时，评价患者患肢功能锻炼恢复的程度。第3部分为指导和干预：（1）认知干预。改善患者对自身疾病及患肢功能锻炼方面的认知偏差，增强患者信心。（2）进行生活自理能力、社会角色担当、饮食和睡眠的指导。（3）患肢功能锻炼指导，根据手术切口愈合情况、术后时间、患者活动耐力来进行具体指导。（4）必要时针对与患者关系密切的家人进行健康教育，内容包括理解患者提供情感，生活上的支持，督促患者进行患肢功能锻炼，适时随访和复诊。
1.2.5具体实施要求每名患者自始自终由同一名访问者负责访问评价及指导。要求访问者在每次家庭访视干预时，按访视内容顺序进行，由访问者询问患者锻炼情况、锻炼中存在的困难及患者对家庭访视的接受程度。根据访问中得到的信息，对患者一般情况及患肢功能锻炼进行全面评估，分析存在的问题和康复需求，给予个体化的指导，并在干预记录单上作详细记录，以便下次访视时更具有针对性。在最后1次访视中，评价患者在全程实施家庭访视干预后锻炼的情况和患肢功能恢复的程度，分析部分患者依从性的原因。
1.2.6评价标准患者坚持患肢功能锻炼依从性分3种情况：（1）完全依从。指完全按指定的功能锻炼步骤自觉进行功能锻炼。（2）部分依从。指未能完全按照功能锻炼步骤进行锻炼，且有时需要家属进行督促。（3）依从性差。指基本没有按照锻炼步骤进行功能锻炼，并有漏、忘、拒不锻炼情况。其中完全依从及部分依从归类为坚持锻炼，依从性差归类为未坚持锻炼。患肢功能恢复程度［7］按以下两项来评价：（1）患肢肩关节运动幅度在0°~180°为正常，≥90°为活动严重受限。（2）患肢肌力情况，5级为正常，<5级为肌力下降。
2结果
2.1家庭访视过程中失访的病例和原因80例乳腺癌患者中失访2例，其中1例患者因迁居内地而退出，另1例因不适接受患病的事实，对家庭访视人员持排斥态度而退出。
2.2乳腺癌患者患肢功能锻炼依从情况78例乳腺癌患者出院24周后坚持锻炼的有75例（96.15％），患肢功能恢复正常；未坚持锻炼的有3例（3.85％），其中1例因婚姻破裂，1例因女儿嫁入外地身边无人照顾致精神状态不佳，而对自身疾病消极对待，未坚持锻炼，另外1例在术后6周因患肢功能接近恢复后自行停止锻炼。这3例患者在术后第24周社区护士家庭访视时发现，其患肢均有不同程度的活动受限及肌力下降：患肢上举高度与术前相比，下降幅度≥5 cm。其中1例肩关节外展<90°，2例肩关节外展在90°~180°之间；肌力均<5级。
2.3患者对疾病的了解程度变化及对家庭访视的接受程度在家庭访视之初发现，患者对疾病及其预后了解的仅有31例（39.74%），访问干预24周后达到65例（83.33%）。有28例（35.90%）患者在干预前对患者有癌症有病耻感，不愿出门进行人际交往，但经过认知干预后这种心理负担均减轻。除失访2例患者外，其余患者对家庭访视干预均接受并欢迎。
2.4患者在患肢功能锻炼过程中存在的困难在生理上，接受乳腺癌手术治疗的患者，由于创伤大，愈合时间长、切口疼痛，以及术后的放化疗引起的各种躯体不适，往往会出现锻炼无耐力的情况；在心理上，部分患者在出院后，反而承受了比住院时更大的心理压力，因为手术直接损害了患者的第二性征，破坏了女性完美的形体形象，患者常表现为消沉抑郁，对自己缺乏信心，担心自己的工作、婚姻出现问题，对患肢功能锻炼持消极态度；在认知上，大部分乳腺癌患者及家属缺乏有关患肢功能锻炼的相关知识，对坚持长期、规范的患肢功能锻炼的重要性认识不足，使得相当一部分乳腺癌患者不愿主动进行患肢功能锻炼。
3讨论
3.1对出院后的乳腺癌患者进行家庭访视干预的意义社区卫生服务中心担负着社区人群的医疗、预防、保健、康复健康教育和计划生育技术指导等“六位一体”的基本医疗卫生服务任务，解决社区人群90%以上的健康问题［8］。临床工作中发现，尽管在患者手术后住院期间，责任护士为恢复患者的患肢功能做了大量工作，但由于干预时间短，乳腺癌患者在出院后，患肢功能锻炼的依从性下降，直接影响了患肢功能的恢复，降低了患者的生存质量。因此，为患者提供延续的护理服务和更多的关怀，提供及时有效的帮助尤为重要。通过家庭访视，社区护理人员可以及时了解患者的心理生理状态，评估患者患肢功能锻炼的依从性和功能恢复程度，实施有针对性的护理指导，使其充分认识到坚持患肢功能锻炼的重要性，督促其坚持锻炼；同时，可以及时了解患者家庭社会支持系统的力度，同步帮助家属充分认识家庭社会环境对患者整体康复的重要性，从而使患者获得有利于康复的最适宜的外在环境。
结果显示，78例乳腺癌患者手术后24周后坚持锻炼的75例，占96.15%。说明家庭访视对改善乳腺癌患者术后患肢锻炼依从性方面效果明显。
3.2对出院患者进行家庭访视的可行性随着疾病谱的改变，慢性病发病率的上升及经济发展带来的人们对高品质生活的需求，广大患者对有效的医疗帮助（包括护理服务质量）的需求更加迫切。以家庭为单位的健康服务实施在社区的家庭访视中有更好的体现。社区的护士人力资源已根据社会需求大规模渗透于家庭康复教育领域中，并取得了很好的效果。
3.3家庭访视注意事项护士的专业知识和沟通能力会影响家庭访视干预的效果，所以进入家庭访视干预小组的成员必须进行认真的挑选，并给以培训；为了避免不必要的护患矛盾，事先签署知情同意书是必要的自我保护手段，在患者出院时进行家庭问卷调查，应充分了解患者及其家属的具体问题，认真考虑访问的时间、地点，以免给患者带来不必要的困扰，部分文化程度低、理解能力差的患者还需要多次上门访视。
参考文献
［1］江燕，李莉，程芳，等.乳房自查口诀推广的效果研究［J］.中华护理杂志，2012，47（9）：841-842.
［2］徐宁，王淑英，赵双凤.心理干预对乳癌患者术后患肢功能锻炼依从性的影响［J］.滨洲医学院学报，2010，33（4）：260-262.
［3］潘钢，吴伟.乳腺癌术后上肢淋巴水肿因素分析与外科治疗进展［J］.中国微创外科杂志，2008，8（6）：556-558.
［4］Sclafani LM，Baron RH.Sentinel Lymph node biopsy and axillary dissection：added morbidity of the arm，shoulder and chest wall after mastectomy and reconstruction［J］.Cancer J，2008，14（4）：216-222.
［5］谢晓冬，屈淑贤，郑振东，等.乳腺癌术后患者早期患肢功能锻炼的临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2010，15（9）：815-817.
［6］彭刚艺，林崇绥.社区护士岗位培训教程［M］.北京：科学出版社，2006：23.
［7］刘素珍.社区护理［M］.北京：人民卫生出版社，2006：225.
［8］颜晗.关节镜下Bankart损伤重建术后的护理［J］.按摩与康复医学：下旬刊，2012，3（5）：165-166.
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【关键词】 左卡尼汀；维持性血液透析；心功能
维持性血液透析是通过腹膜透析或血液透析救治患者， 为一种有效的延续患者生命的方法。但在透析实施过程中， 容易导致患者出现心绞痛、心律失常等相关疾病， 出现一系列的心功能障碍。因此， 在维持性血液透析治疗过程中， 采取措施改善心功能， 是一个值得重视的问题。本次研究中， 采用左卡尼汀改善维持性血液透析患者的心功能， 分析其治疗效果， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收选本院从2011年3月～2012年1月收治的72例维持性血液透析患者， 随机划分为对照组与观察组。男37例， 女35例， 年龄为41～71岁， 平均年龄为（66±1.1）岁， 原发病：高血压肾病12例， 糖尿病肾病25例， 慢性肾小球肾炎25例， 其他肾病10例， 透析时间为（20.1±5.2）个月。比较两组患者的一般临床资料， P>0.05比较差异无统计学意义， 可处理分析。
1. 2 选取标准 所选取的患者均经临床检查， 可见患者均存在心功能障碍、心功能指数异常。所有患者临床状况稳定， 近30 d内无严重的创伤、肿瘤、心力衰竭等合并因素， 排除结核、肝炎等急慢性感染性疾病。
1. 3 方法 72例患者随机划分为两组， 采用碳酸氢盐透析治疗， 血流量为200～25 m/min。在血液透析后， 对照组31例患者患者采用生理盐水静脉滴注， 观察组41例患者采用左卡尼汀静脉滴注。对照组患者在血液透析后， 可通过静脉滴注生理盐水20 ml， 每7天3次， 连续对患者进行为期5个月治疗。观察组患者在血液透析后， 采用左卡尼汀1.0 g与20 ml生理盐水进行混合稀释， 静脉滴注混合后液体， 每7天3次， 连续对患者进行为期5个月治疗。同时， 给予两组患者的50～75IU/（kg・周）促红细胞生成素改善贫血， 同时给予患者降压对症治疗， 控制患者的血压水平。
1. 4 指标观察 治疗5个月后， 心功能测定仪测量治疗前后患者的每分钟心搏量、左心功能指数、每搏心输出量、心脏指数指标变化情况。
1. 5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学分析， 计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 计数资料采用t检验， P
2 结果
比较两组患者治疗后， 患者心功能变化情况， 具体见表1。
从本次研究中可以看出， 治疗后， 两组患者的每分钟心搏量、左心功能指数、每搏心输出量、心脏指数比较， P
3 讨论
血液透析是一种急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代的治疗方法， 是将体内血液引流出体外， 经过透析器， 含机体浓度相似的电解质溶液与血液通过对流进行交换， 可将体内所产生代谢废物排出， 有利于保证酸碱平衡， 同时有利于将体内多余水分以及尿毒症毒素清除， 改善患者贫血症状以及心力衰竭症状[1]。但在实施维持性血液透析治疗中， 其中一些患者会出现明显的心功能障碍甚至心力衰竭， 在心肌损伤、缺血或心衰情况下， 心肌细胞内肉毒碱会释放到血液组织中， 之后被透析排除， 同时因患者饮食受限， 导致心肌肉毒碱水平下降， 能量代谢障碍又会导致患者心功能水平异常[2]。各器官组织因缺氧缺血而导致机体处于应激状态， 炎性细胞因素水平上升。在缺氧状态下， 心肌无氧糖酵解情况下产生的脂肪酸发生堆积， 会导致患者出现酸中毒， 严重者可能会导致加速患者心肌细胞死亡， 心功能严重受损。因此， 给予患者外源性补充肉毒碱， 可有效改善患者心肌细胞能量代谢异常， 有利于心功能的正常恢复[3]。左卡尼汀为食物的主要组成部分， 多存在于自然界中， 将其称为类维生素的营养素。人体自身也是可以合成左卡尼汀， 其主要分布于骨骼肌以及心肌中。左卡尼汀可通过加速心肌细胞糖酵解， 减少细胞内钙超载， 减少损伤。其可通过增加能量提高组织器官供能， 促使红细胞释放出现更多氧， 增强红细胞膜稳定， 改善心肌细胞的能量代谢， 改善组织缺氧缺血情况[4]。本次研究中， 维持性血液透析治疗过程中， 结合采用左卡尼汀治疗， 其改善患者每分钟心搏量、左心功能指数、每博心输出量、心脏指数情况显著优于对照组， P
综上所述， 左卡尼汀改善维持性血液透析患者心功能效果显著， 可起到较好的保护心肌作用， 有利于改善患者心功能， 提高患者生命质量。
参考文献
[1] 王新歌.认知行为干预对维持性血液透析患者负性情绪的影响. 中华护理杂志， 2013，48（8）：744.
[2] 余永武.老年维持性血液透析患者的临床分析.重庆医学， 2013， 42（5）：542.
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【关键词】 老照片疗法；老年期痴呆；记忆改善
目前临床上对于老年期痴呆尚无有效的治疗手段和理想的治疗药物，国内外的许多研究主要从几个方面进行：降压〔1〕、镇静等对症治疗；促进和改善脑血液循环〔2，3〕；应用都可喜等药物促进脑细胞代谢、改善脑功能；应用抗自由基药物〔4〕；作用于胆碱能系统的药物〔5〕以及中药单体治疗〔6〕等，均是只作用于某一靶点，尚缺乏公认的确切疗效。许多专家认为神经心理治疗对老年期痴呆记忆能力及行为有显著的改善作用，然而多数也是从行为治疗、社会干预〔7〕等方面进行，目前尚无利用老照片改善老年期痴呆患者记忆能力的报道。本研究应用中国科学院心理研究所编制的《临床记忆量表》对老年期痴呆患者治疗前后评分对比，探讨老照片疗法对改善老年期痴呆患者的记忆及认知行为的疗效。
1 资料与方法
11 研究对象
选取2005年1月～2006年1月福州市第一医院干部病房、神经内科及屏西分院的90例老年期痴呆患者，均符合DSMⅣR〔8〕的老年期痴呆诊断标准。按数字表法(大致以3∶1比例)随机分为：治疗组70例，男40例，女30例，年龄65～89(平均788±56)岁，有文化者41例，无文化者29例；对照组20例，男13例，女7例，年龄65～87(平均784±653)岁，有文化者12例，无文化者8例。两组病例资料比较，差异无显著性，具有可比性。
12 排除标准
年龄在65岁以下或89岁以上；抑郁症患者，抑郁症的鉴别采用汉密尔顿抑郁量表(HDRS)；临床痴呆评定表(clincal dementia rating，CDR)评分属于重度痴呆者；精神病患者；服用其他影响记忆药物的患者。
13 方法
131 治疗方法
两组患者均给予基础治疗，包括对原发疾病(如高血压病、糖尿病、脑卒中等)的治疗，如应用降压药、降糖药、改善脑循环等药物，同时给予监护及管理，避免单独外出以防意外，嘱咐适当的体力活动，戒除不良生活习惯，保证睡眠等。治疗组在基础治疗的同时，对患者进行老照片疗法。选择距治疗20年以上的照片作为老照片，每日一张让其观看，并引导患者回忆与照片有关的事件讲述约30 min(无照片者可引导其讲述人生印象最深的往事)，15 d/疗程，连续3个疗程。对照组仅予基础治疗。
132 观测指标及方法
采用中国科学院心理研究所研制的《临床记忆量表》(甲、乙套)，对神经疾病记忆障碍可进行较客观的量化测定。《临床记忆量表》内容包括5个分测验：①联想学习；②指向记忆；③图像自由回忆；④无意义图形再认；⑤人像特点联系回忆。分别由2名受过专业培训的神经内科主治医生对90例患者治疗前后各测试一次，治疗前采用甲套量表测试，为确保测试的可靠性，3个月内不能重复使用同一套量表。经1个半月老照片疗法后采用乙套量表对治疗组与对照组分别进行复试。
14 统计学处理
数据以x±s表示，t检验进行组间比较。
2 结果
治疗组治疗前后《临床记忆量表》中的记忆商、指向记忆、联想学习、图像自由回忆及人物特点回忆均有明显提高(P＜001，P＜005)，无意义图形再认治疗前后无显著变化(P＞005)；对照组治疗前后指向记忆、无意义图形再认、人物特点联系回忆无明显变化(P＞005)，记忆商、联想学习、图像自由回忆较治疗前下降(P＜001，P＜005)。两组间治疗后评分比较，在记忆商、指向记忆、联想学习、图像自由回忆、人像特点联系回忆方面两组差异显著(P＜005)(表1)。表1 两组治疗前后临床记忆量表评分比较(略)
3 讨论
老年期痴呆主要包括阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VD)和混合性痴呆等，是一种以记忆减退、认知障碍、人格改变为特征的大脑功能全面减退的获得性疾病。随着社会老龄化，老年期痴呆的发病也呈上升趋势，已成为严重的社会问题，因此老年期痴呆的防治是当今精神疾患研究的难点，也是国内外研究的热点。本研究显示：老照片唤醒疗法能显著提高患者的记忆商、指向记忆、联想学习、图像自由回忆、人物特点联想回忆得分，可见此疗法对老年期痴呆患者的记忆力及认知行为有良好的改善作用。这可能与老照片可以刺激患者，并进一步诱导患者描述和照片有关的事件，从而巩固患者的远记忆，唤醒患者大脑皮层的记忆能力，进而激发大脑神经细胞恢复活力，从而达到改善记忆功能的作用。该法简便易行、疗效确切，值得进一步研究及应用推广。
【参考文献】
1 Tzourio C, Dufouil C Cognitive decline in individuals with high blood pressure:a longitudinal study in the elderly EVA Study GroupEpidemiology of vascular aging〔J〕Neurology,1999;53(9):194852
2 Xu SS,Gao ZX, Weng Z, et al Efficacy of table huperizineA on memory, congnition and behavior in AD〔J〕Acta Pharmacol Sin,1995;16:3915
3 樊敬峰，宋春风，吕佩源，等血管性痴呆小鼠海马胆碱乙酰转移酶和其mRNA变化特征及喜得镇的影响〔J〕中国老年学杂志，2005；25(6)：6779
4 周永其，邓湘平，顾振纶石杉碱甲对氧自由基的影响〔J〕中国野生植物资源，2004；23(2)：445
山行的作者范文6
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0126-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive nursing intervention on improving the cognitive level in patients with chronic heart failure and the prognosis， to provide basis for clinical nursing. Methods In our hospital from June 2012 to June 2014， 60 cases patients with chronic heart failure according to the nursing methods were divided into control group and intervention group， 30 cases in each group， the control group was given routine nursing， the observation group based on routine nursing application of comprehensive nursing intervention. The psychological nursing， exercise intervention， body position intervention， dietary intervention， medication nursing， health education， cognitive function level quality of life， the score before and after intervention， and the prognosis were compared between the two groups. Results After 3 months intervention， intervention time directional force， disorientation， immediate memory， attention and calculation， delayed memory， language， visuospatial scores of observation group were （8.97±0.59）， （8.39±1.14）， （2.93±0.82）， （4.45±0.64）， （2.26±0.14）， （8.83±1.26）， （2.62±0.34）， significantly higher than the control group， the difference was statistically significant （P
[Key words] Chronic heart failure； Cognition； Quality of life； Comprehensive nursing intervention
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征，是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，有反复发作、多次住院、病情不断恶化、死亡率高等特点，预后较差[1]。且随年龄增长其发病率和患病率较高，严重影响患者的生活质量。研究发现，心力衰竭患者认知功能降低，出现记忆功能损害、学习能力下降等临床症状，且随着心力衰竭程度的增加，其认知功能损害加重[2]。对慢性心力衰竭患者在积极治疗的同时实施综合性护理干预措施，尤其是心理干预，从而纠正患者不正确的认知，使其树立战胜疾病的信心，对提高慢性心力衰竭患者的生活质量及改善预后具有重要的临床意义[3]。本研究通过探讨综合性护理干预对提高心力衰竭患者认知程度及改善预后的作用，旨在为慢性心力衰竭的治疗及护理提供进一步的指导依据，从而促进病情稳定， 减少复发率和病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年6月～2014年6月收治的慢性心力衰竭患者60例，符合国际心脏学会及WHO临床诊断标准。其中男35例，女25例，年龄49～82岁，平均（68.1±10.2）岁。心功能依据美国纽约心脏病学会（NYHA）分级为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ级34例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级 6 例，Ⅳ级2 例；纳入标准：具有正常的理解能力和语言能力；患者或家属均知情同意，并签署知情同意书者；排除标准：排除妊娠期及哺乳期女性、恶性肿瘤者及排除精神病史或神经病史者、伴肢体运动障碍者。根据护理方法不同分为对照组和干预组，对照组中男19例，女11例，进行常规护理；干预组中男16例，女14例，在常规护理基础上实施综合性护理干预。两组慢性心力衰竭患者在性别和年龄、文化程度、基础疾病等临床方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组慢性心力衰竭患者的临床资料比较见表1。
1.2 护理方法
对照组进行常规护理，观察组在常规护理基础上应用综合性护理干预。①常规护理：保持病房环境整洁、干净，定期消毒，保持室内温度和湿度适宜，保持室内安静。②心理干预：根据患者的不同心理特点采取有针对性的心理干预，采用耐心倾听患者诉说各种不适症状，鼓励患者进行负性情感的充分表达、宣泄，采用认知疗法、支持疗法、放松疗法等行心理治疗，提高患者对自身疾病的认识，增强患者的自信心，从而使其积极配合治疗和护理。③运动干预：心功能Ⅱ、Ⅲ级的患者采用步行方式，以50～100 m距离开始，20～30 min，速率以患者能耐受的最大速度为准。运动频率从每周3次开始。当日运动后患者无不适症状、体征时，下次运动时增加50～100 m。第2周开始可根据情况每周增加1次，最多不超过5次。心功能Ⅳ级的患者在床上轮流作单肢体的运动训练，运动时如出现疲劳或心慌、气促，即降低运动量或停止运动[4]。④干预：护理人员协助患者行卧位或者半卧位，双足可下垂，以减少静脉回流量，减轻心脏负担，同时定期予以翻身，避免发生压疮。⑤用药干预：耐心指导患者了解用药方法、注意事项等，告知患者不要随便更改医嘱所给药物剂量，且不能自我更换药物，并在用药过程中注意观察血压的变化情况。⑥饮食干预：向家属说明饮食干预的重要性，针对患者不同的体质特点，在饮食方面给予指导。指导患者在饮食方面以高蛋白及易消化饮食为主，最主要的是注意摄入盐的量。⑦健康干预：利用宣传栏宣传、组织专题讲座和小组学习等方法向患者家属介绍心力衰竭发病的诱因、临床表现、并发症及治疗等相关知识，让患者充分认识到该疾病是可以控制的，告知坚持长期合理用药、保持健康的生活方式、改变不良的生活习惯和行为的有效性和必要性。
1.3 评价指标
1.3.1 认知功能评价[5] 采用MMSE量表，即简易智力状况检查法（mini-mental state examination，MMSE），包括以下7个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0～30分。对患者和家属所有调查采用不记名问卷调查，问卷由经培训后的护士进行调查及患者或家属独立完成问卷。
1.3.2 生活质量评价[6] 应用简明36项健康问卷（medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36），包括躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能几方面，每个维度均为0～100分，得分越高，生活质量越好[10]。SF-36是目前应用最广泛的QOL量表，具有良好的可信度、效度和反映度。发放问卷60份，回收有效问卷60份，有效问卷回收率100%。
1.4 观察指标
比较两组患者干预前后认知功能级生活质量各项评分，并对两组的预后（包括死亡、心衰恶化再住院率、因心衰至急诊就诊）进行比较。
1.5 统计学处理
采用SPSS 12.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组慢性心力衰竭患者干预前后认知功能各项评分比较
干预前，两组患者的时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间各项评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，干预组患者的时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间各项评分分别为（8.97±0.59）、（8.39±1.14）、（2.93±0.82）、（4.45±0.64）、（2.26±0.14）、（8.83±1.26）、（2.62±0.34），对照组患者的时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间各项评分分别为（7.86±0.75）、（7.07±1.23）、（1.82±0.73）、（3.13±0.48）、（1.72±0.34）、（7.13±1.12）、（1.82±0.13），两组干预后比较，差异均有统计学意义（P
2.2 两组慢性心力衰竭患者干预前后生活质量各项评分比较
干预前，两组患者的躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能、总体生活质量各项评分，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，干预组患者的躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能、总体生活质量各项评分分别为（95.37±3.62）、（91.40±3.97）、（89.42±4.13）、（81.33±4.64）、（59.01±3.92）、（89.47±4.18），对照组患者的躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能、总体生活质量各项评分分别为（88.44±2.86）、（86.81±4.38）、（80.69±4.20）、（77.52±4.38）、（48.73±3.86）、（79.83±3.91），两组干预后比较，差异有统计学意义（P
2.3 两组患者随访其预后比较
出院后随访6个月，其中对照组2例死亡，干预组心衰恶化再住院率、因心衰至急诊就诊比率显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P
3 讨论
慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，近年来，随着人们生活水平的提高及我国逐步进入老龄化社会，心力衰竭的发病率呈逐年上升的趋势。有资料显示，60岁以上老年人的患病率为6%～10%，占老年患者的80%以上[7]。近年来研究显示，老年CHF患者认知功能障碍发病率较高，且CHF可导致认知功能受损，且同时合并认知功能障碍的心力衰竭患者的住院率、病死率相对无认知障碍心力衰竭患者高、预后差。且CHF 的发病过程中，患者在生理、心理和社会层面上要遭遇许多困扰，身体活动受限、睡眠紊乱，对心衰诊断的困惑感、角色改变、社会生活受限、担心埋藏式心律转复除颤器及其他医疗技术设施等，在很大程度上降低了心衰患者的生活质量[8，9]。因而如何提高慢性心力衰竭患者的认知水平，改善其预后成为目前护理工作的重要组成部分之一。近年来国内外研究证实，对慢性心力衰竭患者实施综合性护理干预，有利于改善心力衰竭的症状，减轻心力衰竭的程度，降低病情的复发率，从而对提高慢性心力衰竭患者的生活质量和预后等起良好效果[10-13]。
